Abordaje de la hemorragia obstétrica desde el punto de vista de enfermería. Protocolo de actuación

RESUMEN Introducción: La protocolización nacional de un método de actuación para tratar la hemorragia obstétrica (HO), considerada como la principal causa de muerte materna en países desarrollados, podría llegar a ser clave en el aumento de la supervivencia de las mujeres que sufren o tienen riesgo de sufrir esta complicación durante la gestación o el puerperio. Objetivo: Elaborar un protocolo que estandarice el plan de actuación ofrecido por el equipo de enfermería ante un diagnóstico clínico de hemorragia obstétrica. Material y metodología: El presente trabajo se trata de una revisión sistemática de estudios relacionados con el abordaje de la HO, recabando dicha información en las siguientes bases de datos: PubMed, Dialnet, Biblioteca Cochrane y SciELO. Resultados: Se incluyeron 15 estudios que coincidían y confirmaban la importancia de cumplir con un manejo adecuado y eficaz ante un caso clínico de hemorragia obstétrica, se debe realizar una valoración, seguimiento e intervención iniciales de los principales factores de riesgo, se debe continuar impartiendo un conjunto de medidas preventivas que eviten la aparición de esta complicación obstétrica y se debe mantener una vigilancia exhaustiva de las mujeres para garantizar una actuación rápida, coordinada y efectiva. Conclusión: Existe evidencia para indicar que la estandarización de un plan de acción que guíe la actuación sanitaria ante un caso de HO se traduciría en la idónea resolución clínica de este diagnóstico, pudiendo llegar a ofertar a las pacientes cuidados y tratamientos de calidad a nivel nacional, luchando por combatir contra la mortalidad que produce este problema actualmente. Palabras clave: hemorragia posparto, manejo, riesgo, tratamiento, hemorragia obstétrica y hemorragia puerperal. ABSTRACT Introduction: The national protocolisation of a method of action to treat obstetric hemorrhage (OH), considered to be the main cause of maternal death in developed countries, could be key to increasing the survival of women who suffer or are at risk of suffering this complication during pregnancy or the puerperium. Objective: To draw up a protocol that standardizes the action plan offered by the nursing team when faced with a clinical diagnosis of obstetric hemorrhage. Material and methodology: This paper is a systematic review of studies related to the approach to HO, collecting this information in the following databases: PubMed, Dialnet, Cochrane Library and SciELO. Results: Fifteen studies were included that agreed and confirmed the importance of adequate and effective management of a clinical case of obstetric hemorrhage, initial assessment, follow-up and intervention of the main risk factors, continued preventive measures to avoid the occurrence of this obstetric complication, and comprehensive surveillance of women to ensure rapid, coordinated and effective action. Conclusion: There is evidence to indicate that the standardization of a plan of action to guide healthcare action in the case of HO would result in the ideal clinical resolution of this diagnosis, offering patients quality care and treatment at a national level, fighting against the mortality that this problem currently produces. Keywords: postpartum hemorrhage, management, risk, treatment, obstetric hemorrhage and puerperal hemorrhage. I ÍNDICES Índice de contenidos: 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1. Justificación. .......................................................................................... 5 2. HIPÓTESIS .................................................................................................. 6 3. OBJETIVOS ................................................................................................. 6 4. METODOLOGÍA .......................................................................................... 6 4.1. Diseño: .................................................................................................. 6 4.2. Estrategia de búsqueda: ....................................................................... 7 4.3. Estrategia de selección: ........................................................................ 8 4.4. Herramientas para la evaluación de la evidencia: ................................. 9 5. RESULTADOS ............................................................................................ 9 5.1. Diagrama de flujo ................................................................................ 11 6. DISCUSIÓN ............................................................................................... 12 6.1. Comparación de los estudios .............................................................. 12 6.2. Limitaciones ........................................................................................ 17 6.3. Fortalezas............................................................................................ 18 6.4. Aplicación a la práctica clínica............................................................. 19 6.5. Futuras líneas de investigación ........................................................... 20 7. PROTOCOLO DE CREACIÓN PROPIA .................................................... 21 8. CONCLUSIONES ...................................................................................... 22 9. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 23 10. ANEXOS................................................................................................. 27 II Índice de tablas: Tabla 1. Diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería asociados a la HO posparto. Fuente: elaboración propia........................................................... 4 Tabla 2. Componentes del esquema PICOT de esta revisión sistemática. Fuente: elaboración propia. ................................................................................ 7 Tabla 3. Bases de datos, palabras clave y operador booleano empleados en la búsqueda bibliográfica de esta revisión sistemática. Fuente: elaboración propia. ................................................................................ 8 Tabla 4. Criterios de inclusión y de exclusión empleados en la búsqueda bibliográfica. Fuente: elaboración propia. .................................................. 8 Tabla 5. Resumen de los estudios analizados para elaborar esta revisión sistemática I. Fuente: elaboración propia. ........................................................................................... 27 Tabla 6. Resumen de los estudios analizados para elaborar esta revisión sistemática II. Fuente: elaboración propia. .............................................................................. 43 Tabla 7. Lista de verificación PRISMA 2020 (19). ............................................ 44 Tabla 8. Lista de verificación PRISMA 2020 para resúmenes estructurados (19). ......................................................................................................................... 50 Índice de ilustraciones: Ilustración 1. Diagrama de flujo de elaboración propia. .................................... 11 Ilustración 2. Análisis DAFO de elaboración propia. ........................................ 19 Ilustración 3. Protocolo de actuación ante la hemorragia posparto de elaboración propia. .............................................................................................................. 21 III Índice de abreviaturas: HO: Hemorragia obstétrica. DeCS: Descriptores de Ciencias de la Salud. MeSH: Medical Subject Headings (Encabezamientos de Materias Médicas). OH: Obstetric hemorrhage (hemorragia obstétrica). SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. HPP: Hemorragia posparto precoz. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association (Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería). NOC: Nursing Outcomes Classification (Clasificación de los Resultados de Enfermería). NIC: Nursing Interventions Classification (Clasificación de las Intervenciones de Enfermería). JBI: Joanna Briggs Institute (Instituto Joanna Briggs). PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Elementos de Notificación Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis). IV: Intravenoso/a. ATX: Ácido tranexámico. WOMAN: World Maternal Antifibrinoolytic (Antifibrinoolítico Materno Mundial). RFVIIa: Factor VII activado recombinante. ETA: Embolización transarterial. 1 1. INTRODUCCIÓN La hemorragia obstétrica (HO) se describe como la pérdida hemática masiva que puede aparecer durante el embarazo, el parto, o, incluso, en el periodo puerperal (1). De hecho, la hemorragia obstétrica posparto se considera una emergencia, la presentan anualmente 14 millones de mujeres (2), constituyendo la primera causa de muerte materna en países en vías de desarrollo, y uno de los principales sucesos que provoca el fallecimiento de la mujer tras dar a luz en países desarrollados (1). La mayoría de las situaciones en las que se diagnostica la complicación de la hemorragia obstétrica se producen de forma repentina e impredecible, aunque se cree que existen factores predisponentes y potenciales identificables en el periodo anterior al nacimiento del bebé, que, conocidos y tratados adecuadamente en su momento, podrían prevenir la aparición de este intenso sangrado durante el periodo gestacional, trabajo de parto o puerperio (3). A pesar de que la hemorragia obstétrica puede manifestarse en los tres periodos de tiempo mencionados anteriormente, la hemorragia obstétrica posparto es la complicación más temida y letal que puede desarrollarse tras el nacimiento del bebé (4). Además de la hemorragia obstétrica anteparto (sangrado que procede del tracto genital femenino previo al parto), la hemorragia obstétrica posparto puede clasificarse en función de su momento de aparición: hemorragia posparto precoz o primaria y hemorragia posparto tardía o secundaria y según la cantidad estimada de pérdida hemática: hemorragia obstétrica menor y hemorragia obstétrica mayor (1). De hecho, la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) clasifica la hemorragia obstétrica posparto dependiendo de su repercusión hemodinámica: hemorragia posparto sin repercusión, hemorragia posparto leve, hemorragia posparto moderada y hemorragia posparto grave (5). 2 En gran parte de los casos clínicos de hemorragia obstétrica posparto no es posible detectar cuáles son los factores predictivos, que, manejados cuando son localizados, podrían llegar a evitar el desarrollo de esta complicación, proporcionando una protección materno-fetal ante uno de los riesgos más comunes y potencialmente mortales de los embarazos actuales. La mejor manera de prevenir la hemorragia obstétrica posparto es a través de la búsqueda, conocimiento y estudio del manejo de los principales factores desencadenantes que podrían propiciar esta hemorragia para lograr actuar idóneamente ante éstos durante la atención al parto y el periodo puerperal (6). Los factores de riesgo que provocan la hemorragia posparto son los que responden a la regla nemotécnica de las 4 “T”: tono (atonía uterina), tejido (retención de productos de la concepción), trauma (en el tracto genital) y trombina (en relación con las alteraciones del proceso de la coagulación) (3, 7). De todos ellos, la atonía uterina es la causa más frecuente de desarrollo de hemorragia posparto precoz (HPP), dado que está implicada en más de la mitad de los casos y causa el 4% de las muertes maternas (4, 5, 7, 8, 9, 10). La placenta adherente (situación en la que una totalidad o una parte de la placenta permanece profundamente unida a la pared uterina, conocida como acretismo placentario), cuyos principales factores de riesgo identificados son haber sido intervenida quirúrgicamente del útero, presencia de placenta previa durante el embarazo actual, partos previos por cesárea, edad materna superior a los 35 años, multiparidad, miomas submucosos o existencia de lesiones endometriales (11), se presenta en 1/2.500 partos. Sin embargo, merece una mención especial por su gravedad y la tendencia ascendente de su frecuencia (9). En mujeres con placenta previa (problema del embarazo en el que la placenta crece en la parte más baja de la matriz y cubre toda o una parte de la abertura que comunica con el cuello uterino) y útero con una o más cicatrices, el riesgo de placenta accreta puede llegar a ser ≥ 25% (5). Existen una serie de medidas de actuación que reducen el riesgo de aparición de hemorragia obstétrica en personas con y sin factores de riesgo, aunque no comprende una base científica que asegure su efectividad y calidad cada vez que se manifieste. Algunas de ellas son el uso profiláctico apropiado de agentes uterotónicos, la tracción controlada de cordón y el masaje uterino en el manejo 3 activo del tercer estadio del parto (alumbramiento), teniendo en cuenta que el empleo de oxitocina y de carbetocina (fármacos uterotónicos) y la tracción controlada de cordón para la extracción placentaria también previenen la aparición de sangrado por encima del límite fisiológico en el manejo del parto por cesárea (1, 8). Durante el periodo de tiempo posterior al parto, es responsabilidad de enfermería la adecuada monitorización de las constantes vitales y la evaluación y control de la pérdida hemática de la puérpera. En caso de diagnóstico de esta complicación posparto por parte del equipo multidisciplinar de personal sanitario, se procederá a la activación de un protocolo, perteneciente a cada centro hospitalario, previamente establecido y conocido por todos los miembros del equipo sanitario, que tratará de ofrecer a la mujer una atención urgente (4, 7, 12, 13). Tras un diagnóstico inicial de hemorragia obstétrica posparto, se debe actuar de manera rápida y secuencial, realizando, inicialmente, un soporte vital de la paciente, a la vez que se intenta frenar la hemorragia, tratándola en función de la causa que la originó, prestando una gran variedad de cuidados y medidas terapéuticas dependiendo de la etiología hemorrágica (7). Posteriormente, según el estadio de gravedad de la pérdida hemática y según la opinión clínica de considerar esta urgencia obstétrica como resuelta, se podrá plantear el tratamiento del sangrado de forma progresiva, atendiendo a cómo evolucione, hasta la posibilidad de alcanzar un manejo y control más avanzados del diagnóstico, considerando el tratamiento quirúrgico radical, la histerectomía, como la última opción. Una vez resuelta la hemorragia obstétrica posparto, se diseñará y se llevará a cabo un plan de cuidados específicos para la mujer, como el control de la anemia puerperal y la indicación de tromboprofilaxis (1). En la siguiente tabla, podemos identificar algunos diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) en relación con la hemorragia obstétrica posparto, cada uno de ellos asociado a resultados de enfermería (Nursing Outcomes Classification) (NOC) y a intervenciones de enfermería (Nursing Interventions Classification) (NIC): 10 conjunto de medidas preventivas que eviten la aparición de esta complicación obstétrica, se debe mantener una vigilancia exhaustiva de las mujeres en periodo de gestación, durante el trabajo de parto y cuando las pacientes se conviertan en puérperas para garantizar una actuación rápida, coordinada y efectiva en caso de que se produzca una situación de sangrado anormal y patológico, teniendo en cuenta el entrenamiento a través de la simulación de los profesionales sanitarios acerca de los principales signos y sintomatología indicativos de hemorragia excesiva, que trate de asegurar un plan de acción idóneo que resuelva progresiva y etiológicamente este sangrado tras su diagnóstico precoz. Finalmente, los estudios incluidos en la revisión sistemática fueron 15, de los cuales, 3 se catalogaron como revisiones bibliográficas, con menor nivel de evidencia que los demás, pero que no fueron desechados por reunir información relevante y muy útil para la elaboración de este trabajo. Se diseñaron dos tablas para resumir los apartados esenciales de cada estudio, la primera se compone de los artículos con mayor evidencia científica y la segunda está formada por las revisiones bibliográficas anteriormente mencionadas. A continuación, se presenta una figura que representa gráficamente el diagrama de flujo del proceso de selección de artículos (Ilustración 1). 11 5.1. Diagrama de flujo Ilustración 1. Diagrama de flujo de elaboración propia. 12 6. DISCUSIÓN 6.1. Comparación de los estudios El análisis de estudios que se llevó a cabo tras realizar la búsqueda bibliográfica de este Trabajo de Fin de Grado demostró la importante cantidad de proyectos de investigación diseñados durante las últimas décadas que han abordado como tema principal la hemorragia obstétrica, llegando éste a ser uno de los diagnósticos clínicos más estudiados en profundidad, de tal manera que el conocimiento sobre la definición, la clasificación, la etiología, así como sobre la prevención, el diagnóstico precoz y, por último, el manejo inicial y posterior de este sangrado son aspectos sobre los que ya se ha experimentado y estudiado lo suficiente como para obtener conclusiones comunes bastante acertadas y eficaces que los equipos sanitarios ya tienen integradas desde hace tiempo para poder ponerlas en práctica en caso de que llegue a activarse en algún momento un protocolo para el abordaje de la hemorragia obstétrica para tratar a una mujer que sufra de esta complicación urgente (8). Después de la lectura y la comparación de los artículos seleccionados, concluimos que todos ellos tienen puntos de vista similares en la mayoría de los aspectos mencionados previamente sobre el tema principal de este proyecto. La hemorragia obstétrica posparto es la principal causa de mortalidad materna y representa aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes de puérperas a nivel mundial (3). Además, el sangrado obstétrico dentro de parámetros de anormalidad, describiéndolo como patológico, puede manifestarse en uno o más de los tres intervalos de tiempo siguientes: durante el periodo anteparto, en el parto, o, incluso, durante el puerperio (3). No obstante, la hemorragia obstétrica posparto es la complicación más preocupante y mortal que puede desarrollarse después del nacimiento del bebé (4). Tal y como se ha comentado, este diagnóstico puede dividirse en función del momento de su aparición, pero también según su definición de gravedad, haciendo referencia al grado de repercusión hemodinámica que provoca esta pérdida de sangre en la mujer (4, 5). 13 La etiología de la hemorragia posparto se puede resumir en las cuatro "T": tono (atonía uterina), traumatismo (laceraciones o ruptura uterina), tejido (placenta retenida o coágulos) y trombina (deficiencia del factor de coagulación) (7). Se requiere un enfoque coordinado sanitario en busca de la prevención óptima, el reconocimiento temprano idóneo y la intervención eficaz por parte de un equipo multidisciplinar entrenado. Aunque algunas mujeres tienen factores de riesgo de hemorragia posparto que se pueden identificar durante el embarazo o durante el trabajo de parto o el parto, en la gran parte de las mujeres que padecen de hemorragia posparto con carácter de gravedad, no se han identificado factores predecibles ni predisponentes. Por lo tanto, se debe considerar que todas las mujeres embarazadas están en riesgo de hemorragia obstétrica posparto precoz (3, 4, 6-10, 12, 13, 20-23). La estrategia más eficaz para prevenir la hemorragia posparto es el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: la administración de oxitocina en el momento o poco después de la salida de la parte anterior del hombro (el riesgo de hemorragia posparto también se reduce si se administra oxitocina después del parto placentario, en lugar de en el momento de parto del hombro anterior), tracción controlada del cordón umbilical (maniobra de Brandt-Andrews) para expulsar la placenta y masaje uterino después de la expulsión de la placenta, proceso conocido como alumbramiento (8). Podemos destacar la atonía uterina como factor principal causante de la hemorragia obstétrica posparto al conseguir reunir los resultados finales para la elaboración de nuestra revisión sistemática (3, 4, 6-9, 12, 13, 23). En los diversos estudios, se considera a la atonía uterina como la razón principal causante de hemorragia posparto, llegando a cuantificarlo en que el 70% de los casos de pérdida hemorrágica posparto se originan por dicho problema potencial, seguida de las laceraciones obstétricas (trauma) en aproximadamente el 20%, el tejido placentario retenido (tejido) en aproximadamente el 10% y las deficiencias de factores de coagulación (trombina) en menos del 1% de los casos (7). 14 En relación con el tratamiento y manejo de la hemorragia obstétrica, los textos coinciden en que se debe realizar un manejo inicial que incluya monitorización y reanimación inmediatas en cuanto se verifique el diagnóstico clínico (7). Tras un diagnóstico de hemorragia posparto precoz, reconocido apropiadamente a través de la utilización de formas de medida lo más objetivas posibles, tratando de evitar la subestimación visual de la cantidad de sangre perdida (4, 12), se debe actuar de manera rápida y secuencial, siguiendo normalmente un plan previamente establecido y que resulte conocido por los integrantes del equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios que vayan a enfrentarse ante esta situación de urgencia obstétrica. Inicialmente, se debe realizar un soporte vital de la paciente, a la vez que se intenta frenar la hemorragia, tratándola en función de la causa que la originó (6, 8). Para tratar etiológicamente la hemorragia obstétrica posparto precoz, el algoritmo terapéutico deberá de orientarse desde el principio según la causa. Reconociendo la atonía uterina como agente causante de la hemorragia, mayoritariamente se recurre al uso profiláctico de agentes uterotónicos, al masaje uterino externo o a la compresión uterina bimanual como intervención inicial y primer paso, como tratamiento de primera línea, el cual es utilizado para inducir contracciones uterinas y disminuir el riesgo de sangrado, en algunos casos precedido también de la tracción controlada del cordón umbilical (3, 4, 7, 8). La profilaxis farmacológica se emplea en la mayoría de los casos, ya que ha probado ser una medida de fácil y rápido acceso, catalogándose como la más efectiva al emplear agentes uterotónicos como tratamiento de elección (3, 4, 6- 8, 10, 12-14, 20-22). La evidencia disponible indica que la oxitocina administrada como tratamiento de primera línea de la hemorragia posparto precoz, sobre todo cuando ésta es originada debido a la atonía uterina, probablemente es el método que más éxito ha demostrado tener en la resolución de este tipo de situaciones (3, 4, 7-10, 12, 13). Múltiples investigaciones concluyen que la administración intravenosa (IV) de oxitocina demostró ser más efectiva (debido a la HPP grave, la transfusión sanguínea y el ingreso en una unidad de alta dependencia) que la administración intramuscular en la tercera etapa del trabajo de parto (4, 10). Sin 15 embargo, entendiendo que existen diferentes vías de administración de esta medida terapéutica, es fundamental dar el tratamiento oportuno en función de la paciente, dependiendo además de la fase de trabajo de parto en la que nos encontremos (también se puede valorar su administración en bolo intravenoso) (10). A su vez, se ha experimentado con otro medicamento uterotónico como es el de la carbetocina, el que ha llegado a demostrar ser más eficaz que la oxitocina en algún caso (4), aunque existan estudios que no estén de acuerdo con esta idea (13). El maleato de metilergonovina se considera a menudo el siguiente agente a administrar después de la oxitocina, pero se describe como un fármaco peligroso en caso de pacientes hipertensas, con enfermedad cardiovascular y en ciertas etnias porque puede provocar vasoespasmos (6, 7, 13). Otros artículos definen al misoprostol como el fármaco uterotónico más asequible y utilizable en entornos de bajos ingresos y, por tanto, refuerzan la idea de que es importante que los esfuerzos se dirijan a la capacitación regular de las parteras en el uso del misoprostol, en el manejo y el tratamiento de la hemorragia posparto precoz (20), aunque otros estudios recomienden el uso del misoprostol solo en consonancia con recomendaciones y protocolos escritos (13). Por último, el ácido tranexámico (ATX), un agente antifibrinolítico, se ha investigado en multitud de trabajos como un complemento potencialmente útil de los uterotónicos para la prevención, ya que se ha demostrado que reduce la pérdida de sangre en la cirugía electiva, el sangrado en pacientes con traumatismos y la pérdida de sangre menstrual (4, 6, 8, 9, 12, 14, 21, 22). Reconociendo el tejido como agente causante de la hemorragia, se realiza una primera revisión intrauterina. La placenta retenida es la segunda causa que puede llegar a provocar hemorragia obstétrica después de la atonía uterina (4, 9). Ante la sospecha de retención de restos posparto, puede realizarse una revisión manual de la cavidad uterina y se puede utilizar un soporte ecográfico. En caso de localizar restos intraútero, el tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado, seguido de la administración posterior de fármacos uterotónicos. En aquellos casos en los que se obtenga la placenta con dificultad y se sospeche que existen zonas con acretismo placentario parcial, puede considerarse como tratamiento inicial el legrado uterino ecoguiado y la administración de fármacos uterotónicos. Otros estudios defienden la idea de 16 realizar tracción controlada del cordón umbilical, la maniobra Credé y la extracción manual de la placenta para resolver el problema de placenta accreta (4). La colocación de un balón intrauterino, la realización de suturas de compresión uterina o la embolización pueden ser también estrategias útiles (manejo avanzado de la hemorragia posparto precoz) (6). En caso de manipulación intrauterina (extracción manual de placenta o legrado por restos placentarios) o desgarros vaginales, se realizará profilaxis antibiótica. Reconociendo el trauma como agente causante de la hemorragia, se realiza una primera revisión del canal del parto, priorizando el mantenimiento de esterilidad en el campo de exploración y el uso apropiado de instrumentos adecuados, tras haber administrado analgesia a la puérpera. Hay que sospechar de la existencia de un desgarro ante una hemorragia con el útero contraído una vez producido el alumbramiento y con una revisión correcta de la placenta. La identificación de una laceración vulvar, vaginal y/o cervical requerirá de un tratamiento quirúrgico como 1ª elección. La embolización puede aplicarse en algunos casos de lesiones cervico-vaginales y hematomas disecantes de difícil acceso (6). En pacientes con factores de riesgo (cirugía uterina previa), es necesario tener en cuenta la posibilidad de que se haya producido una rotura uterina, lo que requerirá una cirugía por reparación de la zona de dehiscencia o sutura, o bien histerectomía. Reconociendo la trombina como agente causante de la hemorragia, se requerirá un tratamiento específico en función del factor causal (transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados). La OMS recomienda el uso temprano de ácido tranexámico por vía I.V. (en un plazo de 3 horas después del parto) junto con la atención habitual para mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia puerperal después de un parto vaginal o por cesárea. Aparentemente se puede prever la alteración de coagulopatía de manera precoz mediante la observancia de los resultados de pruebas viscoelásticas realizadas, que servirán para guiar el abordaje posterior de la hemorragia obstétrica posparto (3). Si se prevé que es necesario llevar a cabo un manejo avanzado de la hemorragia posparto precoz, se podrían aplicar las siguientes técnicas: un tratamiento conservador no farmacológico: balón intrauterino, suturas de compresión 17 intrauterina, embolización o ligadura de vasos pélvicos, o, como tratamiento de última elección, la histerectomía (6, 13). Finalmente, en caso de lograr poner solución y completar adecuadamente el diagnóstico clínico principal de hemorragia obstétrica, se podrá establecer un manejo posterior de la hemorragia, en el que, aparte de las medidas generales puerperales, habrá que tener algunos aspectos específicos en cuenta, como el control de la anemia puerperal, descarte de una insuficiencia suprarrenal secundaria a un cuadro clínico de síndrome de Sheehan y la realización de tromboprofilaxis a través de la administración de heparina de bajo peso molecular (12). 6.2. Limitaciones En relación a las principales limitaciones que han surgido durante el desarrollo de la revisión sistemática, podemos hacer hincapié en que el uso de los criterios de inclusión como filtro de la gran diversidad de estudios que resultaban al hacer la búsqueda bibliográfica inicial ha podido terminar limitando y acotando los enlaces que podían ser designados como válidos para este proyecto, además de destacar que se invirtió bastante tiempo en la identificación de textos que tuviesen un alto nivel de evidencia científica según el JBI (18). De esta manera, existe la posibilidad de haber excluido artículos que podrían haber aportado información y conocimientos de calidad a este Trabajo de Fin de Grado. A su vez, las posibles limitaciones que provocan las diferencias y las desigualdades en las muestras de estudio y los frecuentes sesgos que se manifiestan en cada uno de los artículos seleccionados dificultan el cumplimiento de los objetivos principal y específicos de nuestro trabajo, debido a la complejidad que se produce al no conseguir obtener conclusiones claras y comunes en el momento en el que se comparan y evalúan los resultados finales de los estudios planteados en los enlaces. Por una parte, cabe resaltar que existe una diferencia significativa entre el número de artículos que abordan el tema de la hemorragia obstétrica durante el periodo de tiempo anterior al parto, el momento del parto y los que lo hacen durante la fase puerperal. Se ha investigado mucho más sobre el sangrado 18 patológico que puede producirse en las semanas siguientes al nacimiento del bebé, recordamos que la hemorragia obstétrica posparto es la más frecuente y una de las causas principales y potencialmente letales en relación con las puérperas, la que aún seguimos combatiendo en el presente (1). Por otra parte, también ha sido difícil acceder a los protocolos que tratan el abordaje de la hemorragia obstétrica, ya no solo a nivel nacional, sino también a nivel provincial, haciendo que la elaboración de un método estandarizado de actuación de creación propia ante el diagnóstico de la hemorragia obstétrica en base al conocimiento de la disponibilidad de recursos de distinta clase y al grado de entrenamiento del equipo sanitario de cada centro hospitalario haya sido una misión difícil de lograr. 6.3. Fortalezas Después de realizar una búsqueda bibliográfica exhaustiva para el proyecto, incluyendo la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, el descarte de los artículos con un título y/o resumen que no es de interés para este estudio, la eliminación de las citas duplicadas y la lectura en profundidad de los textos restantes, nos decantamos por 15 estudios definitivos. La mayoría de los artículos seleccionados son de publicación actual, siendo de los últimos diez años, lo que permite intuir que continua vigente un alto grado de interés en lo que compete a la investigación y al avance del afrontamiento de la urgencia obstétrica de la hemorragia materna anormal durante la gestación, el trabajo de parto y el puerperio. Incluso, alguno de estos estudios ya trataba la necesidad inminente de estandarizar el método de actuación mediante el que el equipo de profesionales sanitarios podría llegar a formarse, a instruirse y a entrenarse en caso de enfrentar esta situación de emergencia clínica, resaltando el trabajo de la profesión enfermera en la estabilización y el tratamiento iniciales, secundarios y posteriores que tienen como fin frenar el sangrado poniendo solución a la causa que lo originó, tratándolo de modo etiológico. 19 6.4. Aplicación a la práctica clínica Tras la elaboración de esta revisión sistemática cuyo principal fin era demostrar la importante necesidad de protocolizar la estrategia de actuación ante un diagnóstico clínico de hemorragia obstétrica en una mujer embaraza y/o en periodo puerperal, se ha confirmado que resulta completamente esencial elaborar un plan de actuación común y estandarizado para garantizar un rápido, coordinado y adecuado abordaje de esta urgencia de carácter obstétrico por parte del equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios, quienes habrán sido formados y entrenados con anterioridad (7, 12, 14). Es imprescindible destacar el papel del equipo de enfermería tanto en la promoción de la salud que se imparte a las pacientes y a sus familiares sobre el posible sangrado excesivo y anormal que puede surgir a lo largo de la gestación, durante el parto, pero, sobre todo, el sangrado abundante y de riesgo que puede aparecer en el puerperio, cuáles son sus causas, cómo reconocer sus principales signos y síntomas para facilitar su diagnóstico precoz, así como la forma en la que debe tratarse como el modo en el que se realiza prevención frente a esta situación clínica de urgencia. Ilustración 2. Análisis DAFO de elaboración propia. 26 21. Sentilhes L, Daniel V, Darsonval A, Deruelle P, Vardon D, Perrotin F, et al. Study protocol. TRAAP - TRAnexamic Acid for Preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2015 [citado el 12 de mayo de 2024];15(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26071040/ 22. Igboke FN, Obi VO, Dimejesi BI, Lawani LO. Tranexamic acid for reducing blood loss following vaginal delivery: a double-blind randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2022 [citado el 12 de mayo de 2024];22(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35241023/ 23. Liu C-N, Yu F-B, Xu Y-Z, Li J-S, Guan Z-H, Sun M-N, et al. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2021 [citado el 12 de mayo de 2024];21(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33902475/ 24. Yildirim D, Ozyurek SE, Ekiz A, Eren EC, Hendem DU, Bafali O, et al. Comparison of active vs. expectant management of the third stage of labor in women with low risk of postpartum hemorrhage: a randomized controlled trial. Ginekol Pol [Internet]. 2016 [citado el 12 de mayo de 2024];87(5):399-404. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27304659/ 27 10. ANEXOS ANEXO I. Tabla 5. Resumen de los estudios analizados para elaborar esta revisión sistemática I. Fuente: elaboración propia. Autor y año Diseño del estudio Muestra Intervención Principales resultados Nivel de evidencia Grado de recomendación Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, Wielgos M; 2020p Revisión sistemática Los autores buscaron en la base de datos PubMed artículos sobre hemorragia posparto publicados entre junio de 2014 y abril de 2019. La búsqueda con la consulta "hemorragia posparto" reveló 186 estudios originales. Se realizó un análisis y comparación completos de los artículos en busca de concluir las ideas principales sobre la frecuencia de aparición, la prevención, la etiología y el tratamiento de la hemorragia obstétrica posparto. Según la OMS, la hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad posparto, en los países en desarrollo de Asia (30,8%) y África (33,9%). Por el contrario, en los países desarrollados la tasa media de mortalidad se estimó en 13,4% de todos los HPP. La principal causa de HPP es la atonía uterina, que contribuye entre el 60 y el 80% de esas 1 A 28 complicaciones y entre el 20 y el 30% de las muertes de las madres. Existen factores de riesgo no modificables y modificables que influyen en la incidencia de aparición de HPP, pero la HPP ocurre en dos tercios de las mujeres sin ningún factor de riesgo. El tratamiento ante un caso de HPP debe ser acorde a la causa que la originó, recordando la regla de las 4 “T” Aparte de la profilaxis farmacológica precoz en cualquier caso de HPP, si es grave, se debe introducir un tratamiento quirúrgico. Aun así, la intervención farmacológica parece ser superior a la quirúrgica. 29 Federspiel JJ, Eke AC, Eppes CS; 2023 Ensayo clínico Se tienen en cuenta grupos muestrales que pertenecen a cada estudio mencionado: Estudio 1: gran cohorte canadiense de partos vaginales. Estudio 2: cohorte francesa. Estudio 3: cohorte conjunta de Benín y Malí. Estudio 4: ensayo WOMAN (World Maternal Antifibrinoolytic). Estudio 5: California comparó las tasas de morbilidad relacionada con hemorragias graves entre los partos en hospitales antes y después de la implementación de sistemas hospitalarios y las colaboraciones Estudio 1: cada retraso adicional de 5 minutos en la administración de un segundo uterotónico (después de Pitocin) en relación con variaciones en los valores de tensión arterial y necesidad de transfusión de sangre. Estudio 2: cada retraso en la administración de oxitocina y el examen manual de la cavidad uterina en relación a tasas de hemorragia posparto precoz grave. Estudio 3: fluctuaciones de tasas de hemorragia posparto precoz grave dependiendo de los tiempos de administración de oxitocina. Estudio 4: administración del ácido tranexámico al La hemorragia posparto precoz sigue siendo una etiología importante de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. El reconocimiento de que se está produciendo una hemorragia es esencial para llevar a cabo su tratamiento a través de protocolos basados en etapas. Recomendamos que estos protocolos incluyan un enfoque en el uso temprano del uso de uterotónicos, ácido tranexámico y taponamiento con balón intrauterino. Por último, la formación del equipo, la simulación y la auditoría del cumplimiento son características esenciales para garantizar que los 2 A 30 estatales de calidad perinatal. Estudio 6: gran sistema de salud con sede en California. Estudio 7: 2 centros que participaron en un ensayo aleatorizado por conglomerados de un paquete de hemorragia posparto precoz continuaron con las revisiones continuas de los casos de hemorragia posparto precoz. principio del curso de la hemorragia posparto con la intención de reducir el riesgo de morbilidad o mortalidad materna. Estudio 5: fomento de implementación de PQC con el objetivo de disminuir la morbilidad relacionada con la hemorragia. Estudio 6: aplicación de un paquete de hemorragias, que incluía auditorías específicas para el cumplimiento, incluida la evaluación del riesgo de HPP, la evaluación cruzada de productos sanguíneos de acuerdo con el riesgo de HPP, la evaluación de QBL (pérdida de sangre no cualitativa), resultados de laboratorio obtenidos en protocolos conduzcan a una reducción de la gestión de las hemorragias. 31 hemorragias en estadios 2 y 3, permiso para administrar >2 uterotónicos sin la presencia de un médico cuando sea necesario y administración de hemoderivados según protocolo. Estudio 7: auditoría de los casos de hemorragia para garantizar la provisión de una "atención óptima", que incluyó el examen de la cavidad uterina y/o la extracción manual de la placenta dentro de los 15 minutos posteriores al diagnóstico, requerir personal adicional, examen instrumental de la vagina y el cuello uterino, administración intravenosa de oxitocina y administración 32 intravenosa de sulfirona dentro de los 30 minutos posteriores al diagnóstico inicial si la hemorragia posparto persistió y debido a atonía. McLintock C; 2020 Revisión que incluye un caso clínico Paciente mujer negra de 29 años en su primer embarazo. Su índice de masa corporal era de 33 kg/m2. No tenía ningún otro historial médico digno de mención y la atención prenatal había sido sencilla, aparte de la deficiencia de hierro tratada con suplementos orales de hierro a partir de las 28 semanas de gestación. La paciente tuvo un parto espontáneo a término. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto parecía completo y la pérdida de sangre posparto inmediata se estimó en 1200 mL y fue en aumento. El útero de la paciente permaneció atónico, pero respondió bien al "frotamiento" y se inició la infusión de oxitocina por vía intravenosa. El equipo acordó trasladarla a un quirófano para examinarla bajo Los únicos factores de riesgo prenatal identificables para la HPP fueron el aumento del índice de masa corporal y la macrosomía fetal. La paciente no estaba anémica. Sin embargo, durante el trabajo de parto necesitó aumento con oxitocina y tuvo una primera y segunda etapa prolongadas del trabajo de parto, con un parto asistido. La pérdida de sangre posparto estimada inmediata fue alta, lo que 2 A 33 anestesia y determinar la causa que originó el sangrado. La pérdida de sangre vaginal continuó, con una pérdida de sangre estimada de 400 ml. La analítica de sangre mostró una Hb de 8,2 g/dL. Se ordenaron dos unidades de glóbulos rojos empaquetados al banco de sangre. El útero permanecía atónico, y había algunas abrasiones de la pared vaginal y sangrado de la episiotomía. Se observó una pérdida de 1600 mL. La atonía uterina persistió y se administraron más uterotónicos. confirmó una HPP y el sangrado no se detuvo después de las intervenciones iniciales de masaje uterino y uterotónicos terapéuticos. Es probable, dada la caída de la Hb, que la mujer haya perdido >1600 ml de sangre. Se debió realizar una prueba de coagulación precoz, el sangrado posparto significativo en curso en una mujer con un útero bien contraído sin evidencia de traumatismo del tracto genital o placenta retenida debe alertar a los médicos sobre la posible presencia de coagulopatía. Colucci G, Helsing K, Biasiutti FD, Ensayo clínico Se incluyeron prospectivamente todas las pacientes de un Las pacientes con HPS tratadas con un protocolo de manejo El protocolo de manejo se utilizó durante 33 meses. La cohorte del estudio 2 A 34 Raio L, Schmid P, Tsakiris DA et al; 2018 hospital suizo de 18 años o más que desarrollaron hemorragia posparto severa después de un parto vaginal o una cesárea entre el 1 de abril de 2010 y el 31 de diciembre de 2012 (n=27). Este grupo se comparó con pacientes tratadas con diferentes estrategias durante los 2 períodos anteriores: una guía interna que regulaba la administración de factor VII activado recombinante (rFVIIa) (n=20) y ninguna guía específica (n=27). estandarizado que prescribía la administración secuencial de fármacos uterotónicos, cristaloides, ATX, hemoderivados lábiles, fibrinógeno en dosis bajas y rFVIIa (cohorte de estudio) se compararon con pacientes tratadas previamente con una guía interna para el rFVIIa en hemorragia masiva y con pacientes tratadas sin guía específica. La estimación de la pérdida de sangre se verificó de manera estándar pesando todas las gasas, esponjas y sangre obtenidas en los sistemas de recolección. tuvo una pérdida de sangre estimada más baja y requirió menos concentrados de glóbulos rojos, unidades de plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas en comparación con las cohortes históricas incluidas. La necesidad de histerectomía posparto de emergencia fue menor en el grupo de estudio. 35 Yildirim D, Ozyurek SE, Ekiz A, Eren EC, Hendem DU, Bafali O et al; 2016 Ensayo controlado aleatorizado Participaron 934 parturientas únicas de un hospital de Estambul; 654 fueron asignadas aleatoriamente a los grupos de manejo activo y mixto. El objetivo del estudio fue comparar el protocolo de manejo "estrictamente" activo en mujeres con bajo riesgo de hemorragia posparto utilizando el protocolo de manejo expectante con respecto a los cambios en los parámetros hematológicos, uterotónicos, transfusiones de sangre o intervenciones adicionales. Como resultados, la concentración media de hemoglobina posparto fue significativamente mayor en el grupo de manejo activo con una reducción significativamente menor. Las caídas de los niveles de hemoglobina de más de 3 g/dL fueron menos frecuentes en el grupo de manejo activo, aunque no significativamente. La duración media de la tercera etapa del trabajo de parto fue significativamente más corta en el grupo de manejo activo. 2 A Iwaola OM, Sowunmi CO, Olatubi MI, Ogbeye GB; 2021 Estudio cuasiexperimental La selección muestral se realizó aleatoriamente en grupos experimentales y controles de dos centros hospitalarios de Nigeria, utilizando el sistema de Se aplicó un cuestionario para obtener información sobre el conocimiento y uso del misoprostol por parte de las participantes en el manejo de la HPP. Las parteras del grupo Después de la intervención, hubo un aumento significativo en el conocimiento sobre el uso de misoprostol en el grupo de intervención en 3 A 42 Aunque la histerectomía periparto no se puede evitar por completo, un manejo bien planificado, que incluya radiología intervencionista, cirugía vascular, urología y hematología, puede hacer que la histerectomía periparto sea mucho más segura. Charles D, Anger H, Dabash R, Darwish E, Ramadan MC, Mansy A et al; 2019 Ensayo controlado aleatorizado El tamaño muestral requerido fue de 4900 mujeres que dieron a luz por vía vaginal sin exposición a uterotónicos antes del parto en dos hospitales egipcios de tercer nivel. Las mujeres fueron asignadas al azar para recibir 10 UI de oxitocina por inyección IM, infusión IV o bolo IV inmediatamente después del parto, en una proporción de 3:3:1 (2100 en cada uno de los grupos de inyección IM e infusión IV y 700 en el grupo de bolo IV). En comparación con la inyección IM, la pérdida media de sangre fue un 5,9% menor en el grupo de infusión IV y un 11,1% menor en el grupo de bolo IV. El riesgo de pérdida de sangre posparto ≥500 ml en el grupo de infusión IV fue significativamente menor en comparación con la inyección IM. La oxitocina IV es más efectiva que la inyección IM para la prevención de 2 A 43 la HPP en la tercera etapa del trabajo de parto. La oxitocina administrada en bolo IV no presenta problemas de seguridad después del parto vaginal y debe considerarse una opción segura para la profilaxis de la HPP. Tabla 6. Resumen de los estudios analizados para elaborar esta revisión sistemática II. Fuente: elaboración propia. Autor y año Diseño del estudio Intervención Principales resultados Nivel de evidencia Grado de recomendación Evensen A, Anderson JM, Fontaine P; 2017 Revisión bibliográfica Este estudio trató de aproximarse al conocimiento de la HO y es en sí la primera etapa del proceso de investigación porque nos ayuda a identificar qué se sabe y qué se desconoce sobre este tema. Esta revisión recopiló y comentó los aspectos más importantes sobre la epidemiología, la prevención, el diagnóstico y los factores desencadenantes en relación con la HO. 4 A Guasch E, Gilsanz F; 2016 Revisión bibliográfica Este estudio se puso en marcha para llevar a cabo una evaluación crítica de la literatura relacionada con el tema de la HO. Esta revisión recalcó los puntos clave y las principales recomendaciones para tener en cuenta en el abordaje y el tratamiento de la HO. 4 A 44 Bienstock JL, Eke AC, Hueppchen NA; 2021 Revisión bibliográfica Este estudio se elaboró a través de un análisis de documentos acerca del tema de la HO. Esta revisión destacó la importancia del conocimiento sobre la definición, las causas, los factores de riesgo predisponentes, el manejo primario y el secundario, las posibles complicaciones, la prevención y la predicción del diagnóstico clínico de la HO. 4 A ANEXO II (19) Tabla 7. Lista de verificación PRISMA 2020 (19). Sección/tema Ítem n.° Ítem de la lista de verificación Localización del ítem en la publicación TÍTULO Título 1 Identifique la publicación como una revisión sistemática. Portada RESUMEN Resumen estructurado 2 Vea la lista de verificación para resúmenes estructurados de la declaración PRISMA 2020. Hecho INTRODUCCIÓN Justificación 3 Describa la justificación de la revisión en el contexto del conocimiento existente. 5 Objetivos 4 Proporcione una declaración explícita de los objetivos o las preguntas que aborda la revisión. 6 45 MÉTODOS Criterios de elegibilidad 5 Especifique los criterios de inclusión y exclusión de la revisión y cómo se agruparon los estudios para la síntesis. 8 Fuentes de información 6 Especifique todas las bases de datos, registros, sitios web, organizaciones, listas de referencias y otros recursos de búsqueda o consulta para identificar los estudios. Especifique la fecha en la que cada recurso se buscó o consultó por última vez. 7 Estrategia de búsqueda 7 Presente las estrategias de búsqueda completas de todas las bases de datos, registros y sitios web, incluyendo cualquier filtro y los límites utilizados. 7 Proceso de selección de los estudios 8 Especifique los métodos utilizados para decidir si un estudio cumple con los criterios de inclusión de la revisión, incluyendo cuántos autores de la revisión cribaron cada registro y cada publicación recuperada, si trabajaron de manera independiente y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. 8 Proceso de extracción de los datos 9 Indique los métodos utilizados para extraer los datos de los informes o publicaciones, incluyendo cuántos revisores recopilaron datos de cada publicación, si trabajaron de manera independiente, los procesos para obtener o confirmar los datos por parte de los investigadores del estudio y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. No procede Lista de los datos 10a Enumere y defina todos los desenlaces para los que se buscaron los datos. Especifique si se buscaron todos los resultados compatibles con cada dominio del desenlace (por ejemplo, para todas las escalas de medida, puntos temporales, análisis) y, de no ser así, los métodos utilizados para decidir los resultados que se debían recoger. No procede 46 10b Enumere y defina todas las demás variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, características de los participantes y de la intervención, fuentes de financiación). Describa todos los supuestos formulados sobre cualquier información ausente (missing) o incierta. No procede Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios individuales 11 Especifique los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, incluyendo detalles de las herramientas utilizadas, cuántos autores de la revisión evaluaron cada estudio y si trabajaron de manera independiente y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. No se realizó Medidas del efecto 12 Especifique, para cada desenlace, las medidas del efecto (por ejemplo, razón de riesgos, diferencia de medias) utilizadas en la síntesis o presentación de los resultados. No procede Métodos de síntesis 13a Describa el proceso utilizado para decidir qué estudios eran elegibles para cada síntesis (por ejemplo, tabulando las características de los estudios de intervención y comparándolas con los grupos previstos para cada síntesis (ítem n.° 5). 8 13b Describa cualquier método requerido para preparar los datos para su presentación o síntesis, tales como el manejo de los datos perdidos en los estadísticos de resumen o las conversiones de datos. No procede 13c Describa los métodos utilizados para tabular o presentar visualmente los resultados de los estudios individuales y su síntesis. 7 13d Describa los métodos utilizados para sintetizar los resultados y justifique sus elecciones. Si se ha realizado un metaanálisis, describa los modelos, los métodos para identificar la presencia y el alcance de la heterogeneidad estadística, y los programas informáticos utilizados. No se realizó 47 13e Describa los métodos utilizados para explorar las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios (por ejemplo, análisis de subgrupos, metarregresión). No procede 13f Describa los análisis de sensibilidad que se hayan realizado para evaluar la robustez de los resultados de la síntesis. No procede Evaluación del sesgo en la publicación 14 Describa los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo debido a resultados faltantes en una síntesis (derivados de los sesgos en las publicaciones). No se realizó Evaluación de la certeza de la evidencia 15 Describa los métodos utilizados para evaluar la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace. No procede RESULTADOS Selección de los estudios 16a Describa los resultados de los procesos de búsqueda y selección, desde el número de registros identificados en la búsqueda hasta el número de estudios incluidos en la revisión, idealmente utilizando un diagrama de flujo (ver figura 1). 11 16b Cite los estudios que aparentemente cumplían con los criterios de inclusión, pero que fueron excluidos, y explique por qué fueron excluidos. No se realizó Características de los estudios 17 Cite cada estudio incluido y presente sus características. 27 Riesgo de sesgo de los estudios individuales 18 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo para cada uno de los estudios incluidos. No se realizó 48 Resultados de los estudios individuales 19 Presente, para todos los desenlaces y para cada estudio: a) los estadísticos de resumen para cada grupo (si procede) y b) la estimación del efecto y su precisión (por ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza), idealmente utilizando tablas estructuradas o gráficos. Tabla 5 y tabla 6 Resultados de la síntesis 20a Para cada síntesis, resuma brevemente las características y el riesgo de sesgo entre los estudios contribuyentes. No se realizó 20b Presente los resultados de todas las síntesis estadísticas realizadas. Si se ha realizado un metaanálisis, presente para cada uno de ellos el estimador de resumen y su precisión (por ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza) y las medidas de heterogeneidad estadística. Si se comparan grupos, describa la dirección del efecto. Tabla 5 y tabla 6 20c Presente los resultados de todas las investigaciones sobre las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios. 9 20d Presente los resultados de todos los análisis de sensibilidad realizados para evaluar la robustez de los resultados sintetizados. No se realizó Sesgos en la publicación 21 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo debido a resultados faltantes (derivados de los sesgos de en las publicaciones) para cada síntesis evaluada. No se realizó Certeza de la evidencia 22 Presente las evaluaciones de la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace evaluado. Tabla 5 y tabla 6 DISCUSIÓN Discusión 23a Proporcione una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias. 12 49 23b Argumente las limitaciones de la evidencia incluida en la revisión. No se realizó 23c Argumente las limitaciones de los procesos de revisión utilizados. 17 23d Argumente las implicaciones de los resultados para la práctica, las políticas y las futuras investigaciones. 19 OTRA INFORMACIÓN Registro y protocolo 24a Proporcione la información del registro de la revisión, incluyendo el nombre y el número de registro, o declare que la revisión no ha sido registrada. No procede 24b Indique dónde se puede acceder al protocolo, o declare que no se ha redactado ningún protocolo. No procede 24c Describa y explique cualquier enmienda a la información proporcionada en el registro o en el protocolo. 21 Financiación 25 Describa las fuentes de apoyo financiero o no financiero para la revisión y el papel de los financiadores o patrocinadores en la revisión. No procede Conflicto de intereses 26 Declare los conflictos de intereses de los autores de la revisión. No procede Disponibilidad de datos, códigos y otros materiales 27 Especifique qué elementos de los que se indican a continuación están disponibles al público y dónde se pueden encontrar: plantillas de formularios de extracción de datos, datos extraídos de los estudios incluidos, datos utilizados para todos los análisis, código de análisis, cualquier otro material utilizado en la revisión. No procede 50 Tabla 8. Lista de verificación PRISMA 2020 para resúmenes estructurados (19). Sección/tema Ítem n.° Ítem de la lista de verificación TÍTULO Título 1 Identifique el informe o publicación como una revisión sistemática. ANTECEDENTES Objetivos 2 Proporcione una declaración explícita de los principales objetivos o preguntas que aborda la revisión. MÉTODOS Criterios de elegibilidad 3 Especifique los criterios de inclusión y exclusión de la revisión. Fuentes de información 4 Especifique las fuentes de información (por ejemplo, bases de datos, registros) utilizadas para identificar los estudios y la fecha de la última búsqueda en cada una de estas fuentes. Riesgo de sesgo de los estudios individuales 5 Especifique los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios individuales incluidos. Síntesis de los resultados 6 Especifique los métodos utilizados para presentar y sintetizar los resultados. RESULTADOS Estudios incluidos 7 Proporcione el número total de estudios incluidos y de participantes y resuma las características relevantes de los estudios. 51 Sección/tema Ítem n.° Ítem de la lista de verificación Síntesis de los resultados 8 Presente los resultados de los desenlaces principales e indique, preferiblemente, el número de estudios incluidos y los participantes en cada uno de ellos. Si se ha realizado un metaanálisis, indique el estimador de resumen y el intervalo de confianza o de credibilidad. Si se comparan grupos, describa la dirección del efecto (por ejemplo, qué grupo se ha visto favorecido). DISCUSIÓN Limitaciones de la evidencia 9 Proporcione un breve resumen de las limitaciones de la evidencia incluida en la revisión (por ejemplo, riesgo de sesgo, inconsistencia –heterogeneidad– e imprecisión). Interpretación 10 Proporcione una interpretación general de los resultados y sus implicaciones importantes. OTROS Financiación 11 Especifique la fuente principal de financiación de la revisión. Registro 12 Proporcione el nombre y el número de registro.