Sobrepeso y asma en población pediátrica

1 SOBREPESO Y ASMA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA. TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTOR: MARÍA GÓMEZ GONZÁLEZ. TUTOR: ANA MARÍA ALONSO RUBIO. 2 ÍNDICE: I. Resumen………………………………………………………………………………... II. Introducción………………………………………………………………………........ a. Asma pediátrico. Epidemiología. Diagnóstico y tratamiento. b. Obesidad pediátrica. Epidemiología. Diagnóstico. c. Asma y obesidad en pacientes pediátricos. i. Fenotipo asma-obesidad. ii. Etiopatogénesis. iii. Manejo terapéutico. iv. Estudios de prevalencia o función pulmonar en niños asmáticos con sobrepeso. III. Justificación…………………………………………………………………………… IV. Objetivos……………………………………………………………………………...... V. Materiales y métodos…………………………………………………………………. a. Tipo de estudio. b. Población de estudio. c. Método. Recogida de datos. d. Análisis estadístico. e. Aspectos bioéticos. VI. Resultados……………………………………………………………………………... VII. Discusión……………………………………………………………………………….. VIII. Conclusiones………………………………………………………………………….. IX. Bibliografía……………………………………………………………………………... 3 ABREVIATURAS: - IMC: Índice de Masa Corporal. - FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. - FVC: Volumen máximo espirado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo desde la capacidad pulmonar total. - FEV1/FVC: Porcentaje de la capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo. - FEF 25-75: Velocidad máxima del flujo mesoespiratorio. - ATS/ERS: American Thoracic Society / European Respiratory Society. - OMS: Organización Mundial de la Salud. - GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma. - Iniciativa COSI: Iniciativa Europea de Vigilancia de la Obesidad Infantil (COSI). - CDC: Centers for Disease Control and Prevention. 4 I. RESUMEN. Introducción: El asma y la obesidad son dos patologías crónicas inflamatorias que están incrementando su prevalencia en la población pediátrica por lo que parece interesante estudiar si existe una interrelación entre ellas. En la actualidad, no está probada la causalidad biológica entre ambas entidades, pero parece estar claro que intervienen numerosos factores (ambientales, genéticos, moleculares…). Objetivo: Describir la relación entre sobrepeso y obesidad y parámetros de función pulmonar de niños asmáticos. Material y métodos: Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo en 137 pacientes de entre 6-14 años con diagnóstico de asma establecido, a los que se les ha realizado una espirometría cuyos parámetros se comparan según grupo sobrepeso y normopeso según gráficas de Orbegozo 2009. Resultados: El 24.03% de los niños a estudio cumplían criterios de sobrepeso u obesidad. Las medias totales de los valores espirométricos estaban dentro de los rangos de normalidad – en el grupo de sobrepeso: FVC 98,12% ± 8,28, FEV1 90,38% ± 13,29, FEV1/FVC 91,63% ± 13,26 y FEF 25-75 77,36% ± 20,34 - así como en el grupo normopeso: FVC 96,48% ± 14,67, FEV1 91,01% ± 11,12, FEV1/FVC 93,06 ± 7,69, FEF 25-75 75,22% ± 21,09. Según el análisis bivariante, no existen diferencias significativas entre ambos grupos, aunque se aprecia un aumento de la FVC en el grupo sobrepesoobesidad (FVC: 101.8% ± 8,94) en varones con respecto a los que tienen normopeso (FVC:97.6% ± 11,10) y también podemos destacar una ligera disminución en el índice FEV1/FVC en el grupo de varones con sobrepeso-obesidad (FEV1/FVC: 90.7% ± 11,08) frente a los que tienen normopeso (FEV1/FVC: 91.62% ± 7,05). Conclusiones: No existen diferencias significativas entre las pruebas de función pulmonar del grupo de niños con sobrepeso y normopeso ni por grupos de sexo o edad, aunque parece que el grupo de varones con sobrepeso tienen mayor capacidad vital funcional y menor índice de Tiffenau respecto a niños con normopeso 5 II. INTRODUCCIÓN: El asma y la obesidad son dos enfermedades inflamatorias crónicas que se dan con alta frecuencia en la infancia y adolescencia, lo cual supone un gran impacto para la salud de la población pediátrica y para el sistema sanitario. Todo ello hace necesario un abordaje multidisciplinar para mejorar la calidad asistencial en estos pacientes, implementando medidas terapéuticas eficaces que puedan conseguir un buen control de la sintomatología del paciente. a. Asma pediátrico. Epidemiología. Diagnóstico y tratamiento: El asma es considerada como la enfermedad inflamatoria crónica más prevalente en la infancia [1]. Dicha inflamación en la vía respiratoria genera una hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo (total o parcial) que da lugar a episodios generalmente de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos episodios frecuentemente son reversibles de manera espontánea o mediante tratamiento. [2] Se estima que en 2019 a nivel mundial el asma afectó a 262 millones de personas y causó 455.000 muertes según un estudio de Global Burden of Disease 2019 [2]. Su prevalencia ha ido en aumento a lo largo de los años, pero sin embargo la tasa de mortalidad estandarizada por grupos de edad ha disminuido. En la Unión Europea según datos proporcionados por Eurostat, la prevalencia de asma en la población es de un 5.1% en Portugal, 4.7% en España, 6.5% Dinamarca o 8.9% Francia entre otros [3]. El asma es una de las patologías más frecuentes en la infancia y la prevalencia estimada en España según el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) es del 10%, siendo más frecuente en zonas costeras y en varones entre los 6-7 años. [1] El diagnóstico de sospecha de asma en un niño se basa en la detección de síntomas y signos clínicos, denominados “síntomas guía”, como son: sibilancias, disnea o dificultad respiratoria, tos y opresión torácica. Éstos van a tener un carácter variable en el tiempo e intensidad, normalmente con un predominio nocturno o de madrugada, desencadenados por diferentes factores (tabaco, infecciones, alérgenos, ejercicio…).[1] Tras identificar en la anamnesis y exploración física los síntomas guía, la espirometría con un patrón obstructivo apoya el diagnóstico de asma como prueba de función pulmonar. La espirometría valora la cantidad y velocidad de la salida del aire desde los pulmones. En esta prueba el sujeto debe expulsar todo el aire que sea capaz de retener en sus pulmones, con la mayor fuerza y velocidad posibles. Los parámetros más importantes 6 para para la práctica clínica se consiguen de dos curvas básicas obtenidas en esta prueba: - Curva volumen-tiempo: que representa el volumen en litros (eje ordenadas) y el tiempo transcurrido en segundos (eje abscisas). - Curva flujo-volumen: que representa el flujo de aire (eje ordenadas) y volumen de aire (eje abscisas) expulsado por el paciente. Los parámetros más usados en la práctica clínica son: la capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), cociente FEV1/FVC, el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% (FEF25-75), el flujo espiratorio pico (PEF) y el tiempo de espiración forzada (FET). Las alteraciones funcionales que podemos encontrar en un paciente asmático son: obstrucción del flujo aéreo, reversibilidad, variabilidad e hiperrespuesta bronquial. Según el algoritmo diagnóstico de la GEMA 5.2, diagnosticaremos a un paciente de asma siempre que presente: un patrón obstructivo (FEV1/FVC < 0.7, en niños < 0.85- 0.9), valores en margen de referencia o incluso con patrón no obstructivo (FEV1/FVC >0.8 o FVC <0.8) que tengan una respuesta positiva a la prueba broncodilatadora (administración de al menos 4 inhalaciones con salbutamol). Se considera una respuesta positiva si hay un aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al valor basal. [1] Además, el asma tiene otros parámetros importantes que apoyan el diagnóstico como la variabilidad o fluctuación de la función pulmonar, se mide mediante la amplitud del PEF siendo diagnóstico de asma una variabilidad del PEF ≥ 20% y reversibilidad de la obstrucción mediante tratamiento con glucocorticoides y agonistas B2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) durante 6-10 semanas.[1] El tratamiento del asma tiene como objetivo controlar los síntomas y reducir al máximo las exacerbaciones del asma, para ello se debe ir reajustando continuamente el tratamiento adaptándose a la situación clínica del paciente. Existen seis escalones terapéuticos, si el paciente percibe un descontrol sobre el asma deberá aumentar los escalones terapéuticos que fueran necesarios hasta adquirir un control óptimo. Los fármacos para tratar el asma se clasifican como [1]: - Medicamentos de control o mantenimiento, se administran durante largos periodos de tiempo y se incluyen: glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los receptores de leucotrienos, agonistas β2 adrenérgicos de 7 acción prolongada (LABA), tiotropio y anticuerpos monoclonales como Omalizumad o Mepolizumab entre otros [1]. - Medicamentos de rescate se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción en este grupo se incluyen: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados, bromuro de ipratropio o combinaciones como formoterol/budesónida [1]. b. Obesidad pediátrica. Epidemiología. Diagnóstico: La obesidad es una enfermedad crónica inflamatoria sistémica con orígenes multifactoriales que cursa con la acumulación anormal y excesiva de grasa corporal que puede generar graves problemas de salud [4]. Se estima que hay 124 millones de niños afectados en todo el mundo [5]. En la Unión Europea gracias a la iniciativa COSI conocemos las tasas comparadas de obesidad y sobrepeso infantil en niño de entre 6 a 9 años, algunos ejemplos son: Dinamarca con un porcentaje en niños del 18% y en niñas del 20%, Portugal ambos sexos con un porcentaje cercano al 30% y Francia con un porcentaje en niños del 27% y en niñas del 23%. En España el último dato aportado es del estudio Alimentación, Actividad física, Desarrollo Infantil y Obesidad (ALADINO 3) de la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), en el marco de la iniciativa COSI, 4 de cada 10 niños tienen exceso de peso —23,3% sobrepeso y 17,3% obesidad—, siendo la obesidad más frecuente entre los niños y el sobrepeso entre las niñas [6]. En población pediátrica para poder valorar la obesidad y sobrepeso se utiliza fundamentalmente el índice de masa corporal (IMC: peso en kg/talla en m2 ). El principal inconveniente es su variabilidad con la edad, por lo que debe realizarse una valoración mediante curvas de percentiles o con el cálculo de percentiles siguiendo la puntuación z. Se define obesidad cuando el IMC es ≥ P95 o puntuación z ≥ 1.65; IMC comprendidos entre P85 y P95 tienen riesgo de obesidad e indican sobrepeso; un peso saludable correspondería a un IMC entre el P5 y P85 y un IMC por debajo del P5 refleja un bajo peso. [7][8] c. Asma y obesidad en población pediátrica: i. Fenotipo asma-obesidad: El fenotipo asma-obesidad puede tratarse de un complejo proceso de retroalimentación: el asma limita la actividad física dando lugar a un aumento de peso en el paciente generando obesidad y la obesidad por todos los cambios a nivel fisiológico que se dan en el organismo parece estar asociada con el desarrollo de asma. Por tanto, la obesidad 8 puede llegar a ser tanto un factor de riesgo como un factor agravante en la enfermedad asmática. ii. Etiopatogénesis: Algunos de los factores que pueden contribuir en la patogénesis del asma en niños obesos son: 1. Factor genético: Existen estudios de asociación de genoma completo donde investigaron las interrelaciones genéticas entre obesidad y asma, los resultados confirmaron los efectos causales del IMC sobre el asma de aparición tardía, atópica y no atópica e identificaron 32 loci compartidos independientes entre estos rasgos y la región HLA (antígeno leucocitario humano), ERBB3 (regulación de la reparación y remodelación del epitelio bronquial) y genes SMAD3 (regulación de la respuesta inflamatoria)[9][10]. Otro estudio señala la importancia que tienen los polimorfismos del receptor β3 adrenérgico, localizado en el tejido adiposo, asociados con un incremento de peso, así como con el fenotipo de asma grave caracterizado por una deficiente respuesta al β-agonista [5][11]. También se han realizado estudios en ratones y seres humanos donde se observó que la dieta rica en grasas puede inducir la expresión del gen CHI3L1 y la proteína generada por su activación (Quinasa 3-like 1) contribuyendo tanto al desarrollo del asma como de la obesidad [9][12]. 2. Factor mecánico: La acumulación excesiva de grasa en tórax y abdomen puede condicionar la movilidad del diafragma, aumentando la presión pleural, disminuyendo la distensibilidad pulmonar y provocando una mayor resistencia en las vías respiratorias [5]. Un factor que reduce el flujo aéreo en asmáticos obesos es la disanapsis pulmonar, es decir, la afectación causada por un crecimiento anormal del parénquima pulmonar y del calibre de las vías aéreas. Este fenómeno puede dar lugar a un mayor FEV1 e incluso mayor FVC, pero una reducción de FEV1/FVC con obstrucción de flujo aéreo [13]. 3. Factor metabólico: En la obesidad los niveles séricos de adiponectina están disminuidos, estudios recientes han explicado como esta adipocina es una hormona sensibilizadora de la insulina que desempeña un papel antiinflamatorio en el organismo y se asocia con una elevación de citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNF-α [9][13]. Tanto en el asma como en la obesidad existen niveles séricos de leptina aumentados. Estudios transversales han informado de asociaciones positivas entre la concentración de leptina con la gravedad del asma, su control y la 9 función pulmonar [9][14]. Se ha relacionado valores más elevados de leptina en niños asmáticos obesos que en niños asmáticos no obesos [15]. La leptina actúa como mediador proinflamatorio teniendo un importante papel en la constricción de los capilares que induce muerte celular hipóxica y reclutamiento de macrófagos, así como una sobreproducción de IL-6, TNF-α e IL-1B, siendo todas estas citocinas comunes en asma y obesidad. [5] 4. Factor hormonal: Existen teorías que hablan de la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa como sustrato fundamental en la relación asma y obesidad. La resistencia a la insulina tiende a desencadenar la síntesis de Th1, promoviendo la inflamación debido a la creación de moléculas proinflamatorias como IL-6 o TNF-α. Además, esta resistencia a la insulina genera hiperinsulinismo, responsable de la inhibición de receptores muscarínicos M2 que promueven la hiperreactividad bronquial. [13][16] iii. Manejo terapéutico. El asma asociado a obesidad requiere un abordaje multidisciplinar. En pacientes asmáticos obesos, los corticoides tienen por lo general menor eficacia que en pacientes con normopeso, por lo que existe un mayor descontrol del asma. Una de las primeras medidas para tratar el asma relacionado con la obesidad es la pérdida de peso, se debe realizar una intervención familiar que consiste en: cambiar el estilo de vida, reducir la ingesta energética de forma moderada, aumentar la actividad física de forma individualizada y reducir de actividades sedentarias [13]. Esta reducción de peso puede mejorar el pronóstico del asma proporcionando un mayor control de éste y una mejora de la función pulmonar, así como de la calidad de vida del niño.[17] No se recomiendan fármacos específicos para la obesidad en niños con asma. Tan solo se suelen administrar en casos con complicaciones graves relacionadas directamente con la obesidad. Es necesario evaluar comorbilidades asociadas como puede ser el reflujo gastroesofágico (RGE) o la apnea obstructiva del sueño (AOS) debido a su alta prevalencia en pacientes pediátricos con fenotipo asma-obesidad para mejorar el control y el manejo de la enfermedad.[13] iv. Estudios de prevalencia o función pulmonar en niños asmáticos con sobrepeso: En la literatura encontramos estudios transversales realizados en España que estiman la prevalencia de asma en la población pediátrica en torno al 5-7%, siendo el porcentaje de asma mayor en varones (7,1%) que en mujeres (5,07%) [18]. Suárez et al. No pueden afirmar que la obesidad en niños implique un mayor riesgo de sufrir asma, pero sí que 16 Tabla 6. Prueba T de Student para muestras independientes: Parámetros espirométricos según sexo y estado nutricional Tabla 7. Prueba T de Student para muestras independientes: parámetros espirométricos según grupos etarios divididos por estado nutricional. 17 Tampoco existen diferencias significativas entre las medias de los parámetros espirométricos según estado nutricional, pero en este caso diferenciando sobrepeso y obesidad, el Tiffenau de la población con normopeso (93,06% ± 7,6) es mayor que en sobrepeso (91,6% ± 13,2) y obesidad (92,5% ± 10,2). Esto mismo se observa en las tablas previas en menores de 10 años y en el varón, aunque no sea significativo. Tabla 8. ANOVA de parámetros espirométricos entre grupos de estado nutricional. VII. DISCUSIÓN. No hemos encontrado diferencias entre las pruebas de función pulmonar y estado nutricional, sexo o edad en los niños de nuestra población a estudio. Al contrario de lo que sería esperable en cuanto a que los niños con sobrepeso pudiesen estar peor controlados porque el aumento del índice de masa corporal esté relacionado con el estrechamiento de las vías respiratorias y por tanto con el empeoramiento del asma. Sin embargo, tampoco los estudios publicados describen una correlación entre los parámetros espirométricos y el sobrepeso ambas variables y aún se desconoce la influencia o retroalimentación que tiene el asma con respecto al sobrepeso-obesidad y viceversa. 18 Jones et al. [20], encuentra relación entre el aumento de la FVC y niños con sobrepeso asmáticos. También en nuestro estudio observamos que algunos parámetros espirométricos como la capacidad vital forzada (FVC) estaban aumentados en determinados grupo con sobrepeso-obesidad con respecto al grupo de normopeso; en concreto en el grupo de hombres con respecto al de mujeres. Esto podría deberse posiblemente a lo que señala en su estudio Jones [20], que un IMC elevado durante la infancia se asocia a una mayor capacidad inspiratoria y mayor presión inspiratoria máxima lo que puede promover aumentos desproporcionados de la FVC que no se acaban observando en la etapa adulta. La prevalencia de sobrepeso (11%) y obesidad (13%) obtenida en nuestra población de niños asmáticos es similar a estudios como el de Muiño [21] que estudiaron a pacientes de entre 6-14 años con diagnóstico de asma y obtuvo una prevalencia de sobrepeso del 17% y obesidad del 13,2% (percentiles del IMC según gráficas CDC 2000). En este estudio concluyeron que no existían diferencias estadísticamente significativas entre los niños con normopeso y aquellos que tenían sobrepeso-obesidad, pero al realizar el modelo de regresión lineal encontraron que cuando el IMC aumentaba en una unidad esto determinaba el descenso significativo del índice de Tiffenau (-0,51%), lo que también hemos observado al estudiar por separado sobrepeso y obesidad en niños de 6-10 años.[21] García et al. obtuvieron el doble de porcentaje (48%) de prevalencia de sobrepesoobesidad (percentiles del IMC según tablas de la OMS), pero al igual que en nuestro estudio obtienen promedios más bajos en el índice de Tiffenau en individuos con sobrepeso-obesidad.[22] Otros estudios descriptivos que sería interesante señalar tienen un diseño diferente al nuestro en tanto que se escogieron pacientes sin diagnóstico de asma para determinar en primer lugar su IMC y después proceder a medir la función pulmonar de los pacientes, con el objetivo de ver si el estado nutricional de los niños influye sobre la capacidad respiratoria de tal manera que suponga un mayor riesgo de padecer un patrón obstructivo. Así, Lang et al. en su estudio de cohortes retrospectivo observan tras el análisis de datos de una muestra de 507496 pacientes (no diagnosticados en un principio de asma) que el porcentaje de asma confirmada mediante espirometría atribuible a la obesidad fue del 13%. El riesgo de diagnóstico de asma incidente entre los niños con obesidad aumentó entre un 26% y un 38% en comparación con niños que tenían un percentil de IMC en rango normal. [23] 19 Debemos destacar que una de las dificultades observadas durante nuestro estudio podría ser el hecho de que hemos seleccionado a pacientes en consulta con diagnóstico de asma y que se encuentran en tratamiento de mantenimiento o rescate, por tanto, en el momento en el que se realizan las espirometrías, es muy probable que el asma esté bien controlada ya que la gran mayoría de parámetros espirométricos obtenidos están dentro de la normalidad. Por tanto, sería interesante en un futuro realizar un estudio con niños que tengan una sospecha de hiperreactividad bronquial, que no tengan realizadas pruebas de espirometría previamente y pacientes sin diagnóstico de asma, para poder valorar en una muestra mucho más amplia si el valor del IMC influye sobre la capacidad pulmonar de estos pacientes. Es importante poner en relieve el auge de enfermedades crónicas en la infancia como son el asma y la obesidad, planteando así posibles relaciones que se podrían dar entre ambas patologías convirtiéndose en un círculo vicioso que empeoraría la calidad de vida del niño y de su familia e incrementado el gasto en el sistema sanitario. VIII. CONCLUSIONES. - No se han encontrado diferencias en la función pulmonar entre el grupo de pacientes con sobrepeso-obesidad y el grupo de pacientes con normopeso. - Tampoco existían diferencias entre ambas variables según sexo y edad. Aunque se observó un aumento de índice de Tiffenau en el grupo de mujeres con sobrepeso-obesidad no significativo y un aumento de FVC en el grupo de varones con sobrepeso-obesidad tampoco significativo - Encontramos un porcentaje del 24,03% de niños con sobrepeso-obesidad entre los asmáticos, con predominio masculino (%) y menores de 10 años (25,6%) 20 IX. BIBLIOGRAFÍA: 1. Española G, El P, Del M. GEMA 5.2. Guía española para el manejo del asma. 2. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Asma. 2022 [citada 26 febrero 2023] Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/asthma 3. Eurostat [Internet]. Person reporting a chronic disease, by disease, sex, age and broad group of citizenship. 2022 [citada 26 febrero 2023] Disponible en: https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/hlth_ehis_cd1c/default/bar?lang=en 4. Organización Mundial de la Salud [Internet]. 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