Calidad de vida de los pacientes Covid-19 a los dos años

FACULTAD DE MEDICINA GRADO EN MEDICINA Alumno: Héctor Heraclio González Lavín Tutores: Dr. Eduardo Tamayo Gómez. HCUV Dra. Laura Sánchez de Prada. HCUV CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES COVID-19 A LOS DOS AÑOS Contenido Introducción .................................................................................................................................. 1 Materiales y métodos ................................................................................................................... 4 Diseño del estudio ..................................................................................................................... 4 Variables del estudio ................................................................................................................. 5 Cuestionario SF-36 .................................................................................................................... 5 Análisis estadístico ........................................................................................................................ 6 Resultados ..................................................................................................................................... 6 Características de los pacientes ................................................................................................ 6 Seguimiento a los dos años ..................................................................................................... 11 Discusión ..................................................................................................................................... 11 Conclusiones ............................................................................................................................... 14 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 15 RESUMEN Introducción. La pandemia del SARS-CoV-2 ha causado estragos en la sociedad, con más de 800 millones de casos en el mundo, desde sus inicios en diciembre de 2019. A medida que ha ido pasando el tiempo, se han detectado más y más casos de lo que hoy se conoce como Long COVID o COVID persistente, que no guarda relación con la gravedad del cuadro. Se estima que el 10% de los infectados por COVID-19 padecerá esta patología. El Long COVID o COVID persistente es una afectación multisistémica, que se establece más allá de las 4 semanas de la resolución del cuadro agudo, y que ha sido asociada a un estado de hiperinflamación crónica, unida a una atrofia de fibras musculares que afecta a múltiples órganos y sistemas, cuya sintomatología más común incluye fatiga, problemas cardiorrespiratorios y problemas neurológicos. Objetivos. En este contexto, hemos querido evaluar la calidad de vida de los pacientes COVID-19 que fueron hospitalizados a los dos años de su ingreso, y buscar diferencias en función del sexo. Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo, en el que se reclutaron los pacientes hospitalizados con un diagnóstico primario de COVID-19, durante la primera ola de la pandemia, entre marzo y mayo de 2020 , y de los que se realizó una evaluación en julio de 2022. Inicialmente se incluyeron 375 pacientes sintomáticos, de los cuales se recogieron desde las historias clínicas de los pacientes, datos clínicos y analíticos del episodio de ingreso. Para el seguimiento a los dos años, solo 134 pacientes finalizaron el estudio, 53 mujeres y 81 hombres. Su calidad de vida se evaluó por medio del cuestionario SF-36. Se compararon las variables evaluadas durante el ingreso y a los dos años en función del sexo, considerando la significación con p<0.05. Resultados. En el análisis de los datos de ingreso no se encontraron diferencias significativas en la gravedad de los ingresos en función del sexo. Sin embargo, en la evaluación de la calidad de vida a los dos años, por medio del cuestionario SF-36 , se hallaron diferencias significativas en los roles de función física, rol físico, dolor corporal, vitalidad y salud mental, siendo en todos los casos al menos 10 puntos superior en varones que en mujeres. Conclusión. Ambos sexos parecen haber sufrido un deterioro en su calidad de vida a los dos años tras el ingreso por COVID-19, con un deterioro mayor observado en ciertas esferas para las mujeres Palabras clave. COVID persistente, calidad de vida, SF-36, sexo, COVID-19 P á g i n a 1 | 17 INTRODUCCIÓN El SARS-CoV-2 aparece inicialmente en la ciudad de Wuhan, China, a finales de 2019. Es un virus miembro del género Coronaviridae que es un grupo heterogéneo de virus RNA espiculados. Es filogenéticamente similar en un 80% al SARS-CoV y un 50% al MERS-CoV (1). A fecha 31 de marzo de 2023, se han notificado 761.402.282 casos y 6.887.000 fallecidos a nivel mundial, siendo Europa el continente más afectado con cerca de 275 millones de casos diagnosticados. En España, se han alcanzado unas cifras de 13.798.747 casos confirmados y de 120.426 fallecidos (2). La infección provoca una hiperactivación inmunológica, con aumento de macrófagos y granulocitos generando un estado inflamatorio debido a sus liberación de citoquinas (3). Es probable que la gravedad de la patología aguda esté en relación con mayor proporción de linfocitos T CD4+ (debido a la producción inicial de IL-6 y GM-CSF, , por parte de los macrófagos. Posteriormente serán secretadas también por los T CD4+). Además, la linfopenia e hiperferritinemia, también se relacionan con un mayor daño tisular (4). Se puede observar los mecanismos fisiopatológicos en la figura 1. Figura 1. Fisiopatología descrita en pacientes con Covid-19 persistente. Adaptado de López-Sampalo et al. 2022 (5) P á g i n a 2 | 17 La sintomatología más frecuente en la enfermedad aguda es fiebre (30-90%), siendo más frecuente en pacientes hospitalizados de menor edad. En pacientes ambulatorios, la sintomatología más común es adinamia, cefaleas y mialgias. Sin embargo en los pacientes hospitalizados se ve con más frecuencia: tos, dolor de garganta y sintomatología digestiva. Además, en los casos graves se ha descrito aumento de fiebre, tos y una disnea extenuante, desembocados por una neumonía bilateral, de predominio basal que se hace panlobulillar, siendo observable mediante una radiografía de tórax (6). Esta clínica, se denomina , según el “National Institute for Health and Care Excellence” como “Covid-19 agudo (7) Pasadas cuatros semanas, tendríamos un COVID post agudo, que engloba el COVID- 19 persistente (o Long COVID) y secuelas post-COVID 19. Se describe COVID-19 persistente como el estado clínico pasadas esta cuatro semanas, en el que sin infección aparente, subyace sintomatología, pero sin daño irreversible de órganos. Esto permite una diferenciación de las secuelas post Covid-19, en los que se ha observado ese daño irreversible. Esta diferenciación es importante, puesto que las secuelas predominan en varones en torno a los 70 años de edad, asociado a factores de riesgo, el Long COVID, se presenta en mujeres sanas de mediana edad, en torno a los 40 años (5) . En cuanto a sintomatología el COVID persistente tiene un impacto multisistémico con una gran heterogeneidad en los órganos implicados que se describen en la figura 2. A nivel sistémico, los síntomas más comunes son: fatiga (52%), cardiorrespiratorios (30- 42%) y neurológicos (40%), Incluidos cuadros de disautonomía (5). Generales Respiratorios Cardiacos/SNA Neurológicos Astenia Disnea Palpitaciones Cefalea Fatiga Tos seca Dolor torácico Parestesias Febrícula Hemoptisis Hipotensión ortostática Anosmia/cacosmia Escalofríos Opresión torácica Síncope Disgeusia Anorexia Expectoración Taqui/bradicardia Inestabilidad Malestar general Desaturación Mio/pericarditis Niebla cerebral Sudoración Odinofagia Vértigo Pérdida de peso Laringoespasmos Disestesias Hipotermia Temblores Coagulación Psicológicos Otorrinológicos Dermatológicos Hematomas Ansiedad Acúfenos Urticaria Petequias Apatía Vértigos Alopecia P á g i n a 3 | 17 Figura 2. Sintomatología por órgano descrita en pacientes con Covid-19 persistente. Adaptado de López-Sampalo et al. – 2022 (5) Hasta ahora se han realizado diversos estudios de Covid persistente (8-10) con la intención de dilucidar las causas que llevan a esta disregulación y permanencia de sintomatología en el tiempo y describir la prevalencia de la enferemedad (2). Esto ha permitido que se haya estimado que al menos un 10% de la población que ha sido infectada por el SARS-CoV-2 padece Long COVID (5). Según los estudios realizados el COVID-19 persistente es predominante en la 5º década de la vida, sin patologías graves (9). Sin embargo, se ha observado una mayor incidencia en personas no vacunadas y que han sido hospitalizadas por la enfermedad (9). Otros factores que han sido descritos como posibles factores de riesgo incluyen: sexo femenino, Diabetes Mellitus tipo 2, reactivación de virus de Epstein-Barr con anticuerpos detectables, conectivopatías, TDAH, urticaria crónica o rinitis alérgica, en Hispanos y relacionado con nivel socioeconómico bajo (9). Además, se ha considerado la existencia de 3 fenotipos en relación con el COVID persistente: permanente (sin cambios durante todo el seguimiento), recurrente (que presenta un curso paroxístico y episódico, con intervalos de exacerbación y otros sin clínica) y otro con mejora lenta progresiva (5) A pesar de que se ha descrito que el COVID-19 agudo afecta por igual a hombres y mujeres, ciertos estudios atribuyen mayor vulnerabilidad y mortalidad al sexo masculino. Estos resultados se han reportado tanto en España como en otros países ((1)En este contexto, el objetivo de nuestro estudio es evaluar si existen diferencias entre hombres y mujeres en la calidad de vida de los pacientes dos años después de que hayan sufrido un ingreso por COVID-19 Microtrombosis Distimia Hipoacusia Prurito Depresión Caída de uñas Insomnio Rash Fobias Úlceras Trastorno de estrés postraumático Digestivos Oftalmológicos Endocrinos Diarrea Diplopía Hiperglucemias Dolor abdominal Nistagmus Alteraciones tiroideas Náuseas/vómitos Fotofobia Dispepsia Visión borrosa Pirosis ocular Flatulencias Ojo seco P á g i n a 4 | 17 MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio Se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid entre el 7 de marzo y el 3 de mayo de 2020 con el objetivo de hacer un seguimiento en la evolución de los pacientes afectados por COVID-19 al inicio de la pandemia. Para ello, inicialmente, se reclutaron 375 pacientes sintomáticos COVID-19 ingresados y como criterios de exclusión se rechazaron los pacientes asintomáticos. Para el seguimiento a 2 años se mantuvieron en el estudio 134 pacientes que no habían sufrido reinfección por COVID-19, 81 hombres y 53 mujeres (Figura 3). Este estudio fue aprobado por el comité ético del área Este de Valladolid con el código PI 22-2785. Figura 3. Diagrama de flujo de la selección de pacientes. Se incluyeron pacientes diagnosticados por técnicas moleculares (reacción en cadena de la polimerasa (PCR)), serológicas (detección de anticuerpos anti-proteína N) y Ingresos HCUV 1º ola Muestra inicial n=375 No continuaron por decisión propia n=181 Fallecidos n=60 Finalización del estudio n=134 No finalización del estudio n=241 Mujeres n=53 Hombres n=81 P á g i n a 5 | 17 criterios clínico-radiológicos. Se incluyeron 116 (86,6%) pacientes diagnosticados por PCR, 9 (6,7%) por serología y 9 (6.7%) por criterios clínicos. Variables del estudio Se recogieron datos clínicos y analíticos del episodio de ingreso de las historias clínicas de los pacientes. Los datos recogidos incluyen aquellos relacionados con el ingreso y sus características como duración, estancia en UCI y necesidad de ventilación mecánica. También se recogieron las comorbilidades del paciente al ingreso, así como los síntomas, datos radiológicos y analíticos al ingreso y la escala de gravedad. Dado que son pacientes que requirieron hospitalización durante la primera ola las categorías abarcan moderado, grave y crítico y no hubo casos leves ni asintomáticos. Además, se recogieron los tratamientos que recibieron los pacientes durante el ingreso. Cuestionario SF-36 Para la evaluación de la calidad de vida del paciente transcurridos 24 meses, se empleó el cuestionario SF-36 en los 134 pacientes que permanecieron en el estudio. El cuestionario SF-36, es una escala que resulta de utilidad para evaluar la calidad de vida y poder comparar la carga sobre esta de diferentes factores, como patologías o ámbitos de vida. Está compuesto por 36 preguntas que valoran los estados positivos y negativos de la salud en distintas esferas: rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental; además hay una pregunta en la que se indaga sobre la variación de esta calidad de vida en función de la situación basal. Esta última esfera la adaptamos a una evaluación en comparación con su estado 2 años antes, previo a la enfermedad. La puntuación de la escala va de 0 a 100, siendo 0 la peor valoración y 100 la mayor puntuación, siendo necesario que estén más del 50% de los ítems contestados (tabla 1). Tabla 1. Valores y variables del cuestionario SF-36 adaptados al estudio Contenido de las escalas del SF-36 Significado de las puntuaciones de 0 a 100 Dimensión Nº de ítems Peor puntuación (0) Mejor puntuación (100) Función física 10 Muy limitado para llevar a cabo todas las actividades físicas, incluido bañarse o ducharse, debido a la salud Lleva a cabo todo tipo de actividades físicas, incluidas las más vigorosas sin ninguna limitación debido a la salud P á g i n a 6 | 17 Rol físico 4 Problemas con el trabajo u otras actividades diarias debido a la salud física Ningún problema con el trabajo u otras actividades diarias debido a la salud física Dolor corporal 2 Dolor muy intenso y extremadamente limitante Ningún dolor ni limitaciones debidas a él Salud general 5 Evalúa como mala la propia salud y cree que empeorará Evalúa la propia salud como excelente Vitalidad 4 Se siente cansado y exhausto todo el tiempo Se siente muy dinámico y lleno de salud de energía todo el tiempo Función social 2 Interferencia extrema y muy frecuente con las actividades diarias debido a problemas emocionales Lleva a cabo actividades sociales normales sin ninguna interferencia debido a problemas físicos o emocionales Rol emocional 3 Problemas con el trabajo y otras actividades diarias debido a problemas emocionales Ningún problema con el trabajo ni otras actividades diarias debido a problemas emocionales Salud mental 5 Sentimiento de angustia y depresión durante todo el tiempo Sentimiento de felicidad, tranquilidad y calma durante todo el tiempo Ítem de transición de salud 1 Cree que su salud es mucho peor ahora que hace 2 años Cree que su salud general es mucho mejor ahora que hace 2 años ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para las variables continuas o cuantitativas se calcularon las medias con su desviación estándar y para las variables categóricas o cualitativas los resultados se expresaron en forma de frecuencias y sus porcentajes correspondientes. Las diferencias entre los grupos fueron computadas por medio de la T de Student y la prueba de chi cuadrado para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el SPSS versión 26 (IBM, Armonk, NY, USA) y se consideró como significativo un p-valor <0,05. Los gráficos se realizaron con GraphPad Prism versión 9 (GraphPad, San Diego, CA, USA). RESULTADOS Características de los pacientes Se reclutaron 134 pacientes durante el inicio de la pandemia de SARS-CoV-2 que fueron ingresados por COVID-19 y en los que se ha realizado un seguimiento a dos años. De estos pacientes 53 (39,55%) eran mujeres y 81 (60,45%) eran hombres. La edad media no presentó diferencias y se situó en 62,9 y 62,7 años, en mujeres y hombres respectivamente. P á g i n a 13 | 17 activador tanto de la inmunidad innata como adaptativa (11). Adicionalmente, estas diferencias se encuentran también asociadas a diferencias de expresión génica del gen X, que mantienen la homeostasis inmunológica, por lo que hay podríamos entender que en el sexo femenino los desórdenes inmunológicos se encuentran asociados a este cromosoma (19). En consonancia con esta respuesta inmune aumentada en mujeres, las citoquinas inflamatorias (como IFN-β, IFN-γ, and TNF-α) estarán aumentadas, por lo que la activación de la inmunidad adaptativa también (19). Esto provoca que las mujeres pueden mantener respuestas inmunológicas elevadas, lo que resulta en un mayor riesgo de desarrollar inmuno-patología (es decir, daño tisular causado por una activación inmunológica excesivamente alta o prolongada) en comparación con los hombres. En el caso concreto del COVID-19, los hombres, al tener respuestas inmunológicas antivirales más bajas pueden dar lugar a un mayor riesgo de persistencia viral en comparación con las mujeres, lo cual puede explicar, en conjunto y añadiendo que los estrógenos, parecen disminuir la expresión de proteína ACE2 (12), la mayor susceptibilidad a la infección por parte de los varones, llegando a ser hasta un 70% de la incidencia en Italia en abril del 2020 (11). Sin embargo , según el estudio de Bai et al. (10), se ha observado en que de los pacientes COVID-19 hospitalizados en el Hospital de Milán el 38% eran mujeres. El 69% del total, presentaron Long COVID en el seguimiento, de los cuales el 81% eran mujeres. Estos resultados se alinean con los encontrados en nuestro estudio en cuanto al seguimiento a los dos años. Las mujeres con su mayor respuesta inflamatoria (19) se encuentran en la línea de las hipótesis actuales de los motivos por los que los pacientes desarrollan Long COVID. Estos pacientes, presentan una respuesta inmunitaria con activación de diferentes líneas celulares, que provocan secuelas por esta inflamación excesiva y reclutamiento de células T desreguladas (17,20). Cabe destacar, que en el estudio italiano, no se encontró una relación entre gravedad de la enfermedad aguda y el tiempo de positividad en pruebas diagnósticas con el desarrollo del Long COVID. Hay que destacar que las manifestaciones físicas y psicológicas dentro de los pacientes Long COVID, fueron parecidas en ambos sexos (10). Por el contrario, en nuestro estudio, no hemos podido definir cuantos pacientes son Long COVID, dado que la gran variedad de sintomatología que presentan estos pacientes hace difícil su categorización como tal (6). No obstante, hemos querido evaluar la calidad de vida de los que pasaron el COVID-19 moderado o grave con ingreso hospitalario. El uso del cuestionario SF-36 nos refleja cómo las mujeres se ven más afectadas por esta entidad y en qué esferas de la vida se observa más afectación lo que concuerda con los hallazgos encontrados hasta ahora P á g i n a 14 | 17 (9, 21, 22). Aunque es difícil poner un valor límite entre lo que es buena y mala calidad de vida (23), hay estudios que sugieren que valores por debajo de un valor de 50 se asocian a baja calidad de vida (24). Los valores de los datos recogidos están en la línea de lo publicado en otros estudios (25), encontrando en nuestra muestra, un menor impacto en esferas de salud mental y función social. Los aspectos que peor puntuación mostraron han sido valor general de calidad de vida (57 en mujeres y 62 en hombres) y la vitalidad (45 en mujeres y 61 en hombres), siendo lo que más ha empeorado el valor de evolución declarada de la salud, puesto que en ambos sexos es menor de 50 (mujeres 33 y hombres 42), dándonos a entender, que la calidad de vida ha empeorado con respecto a su estado previo a esta enfermedad. Nuestro trabajo tiene limitaciones. La principal es la evaluación en todos los pacientes sin tener en cuenta si se habían diagnosticado de Long COVID o no, pero como hemos mencionado hay dificultades para diagnosticarlo con certeza. El uso del cuestionario SF- 36 nos ha parecido la herramienta más adecuada para hacer un seguimiento. Esta herramienta , aunque tiene una serie de limitaciones como son la falta de representación de ciertas áreas , baja sensibilidad a cambios sutiles y tener las respuestas limitadas; es una herramienta de amplia utilización por su versatilidad, brevedad, fiabilidad y ampliamente validada (23, 24, 26). CONCLUSIONES Como conclusiones decir que aunque los hombres se ven más afectados por COVID- 19 agudo, las mujeres son las que sufren más Long-COVID. Probablemente, una de las causas de esta diferencia entre sexos se deba a las diferencias del sistema inmunológico, excesivamente activado en las mujeres en comparación con los hombres; aunque aún hay que desentrañar cómo evitar el desarrollo de esta entidad. Por ello en la evaluación a dos años se ha observado un mayor deterioro en la calidad de vida de las mujeres en diferentes esferas en comparación con los hombres. P á g i n a 15 | 17 BIBLIOGRAFIA 1. Muralidar S, Ambi SV, Sekaran S, Krishnan UM. 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P á g i n a 18 | 17 In esos C o a uest a inicia n No continua on o decisi n o ia n Fa ecidos n Fina i aci n de estudio n No ina i aci n de estudio n u e es n om es n