Factores predisponentes en el desarrollo de insuficiencia renal aguda en pacientes postoperados de cirugía cardiaca

GRADO EN MEDICINA TRABAJO FIN DE GRADO FACTORES PREDISPONENTES EN EL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTES POSTOPERADOS DE CIRUGÍA CARDIACA AUTORA María del Mar Gómez de Juan TUTORES Dra. Esther Gómez Sánchez Dr. Álvaro Tamayo Velasco CURSO 2022-2023 1 ÍNDICE RESUMEN ...................................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 4 2. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 6 2.1 SELECCIÓN DE PACIENTES ....................................................................................... 6 2.2 INSUFICIENCIA RENAL .............................................................................................. 7 2.3 FACTORES PREDISPONENTES DE IRA ....................................................................... 7 2.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................. 7 2.5 COMITÉ ÉTICO .......................................................................................................... 8 3. RESULTADOS ......................................................................................................... 8 3.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS .................................................................................... 8 3.2 ANÁLISIS MULTIVARIANTE ...................................................................................... 10 3.3 KAPLAN-MEIER Y REGRESIÓN DE COX .................................................................... 11 4. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 12 5. CONCLUSIONES .................................................................................................. 15 6. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 15 2 RESUMEN Introducción La cirugía cardiaca engloba múltiples procedimientos de elevada complejidad y, en consecuencia, puede asociar múltiples complicaciones en el postoperatorio, entre las que destaca la insuficiencia renal aguda. Numerosos estudios han documentado su alta prevalencia y su asociación con una importante comorbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a este tipo de cirugía. Por ello, resulta fundamental conocer los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de esta patología. Por tanto, el objetivo principal de este estudio será analizar diferentes características clínicas y demográficas en pacientes que desarrollan IRA en el postoperatorio de cirugía cardíaca mediante un estudio observacional retrospectivo. De esta forma, se pretende identificar aquellos factores que predispongan al desarrollo de esta complicación o sean sugestivos de mala evolución. Materiales y Métodos En este estudio observacional retrospectivo se contó con 801 pacientes intervenidos de cirugía valvular o coronaria en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016. Dicha muestra se dividió en dos grupos, según los pacientes que habían desarrollado IR (n=237) y los pacientes control, que no la desarrollaron (n=564). Las variables analíticas y parámetros clínicos fueron recogidos de cada paciente en nuestra base de datos. Sobre ellos, se realizaron análisis descriptivos, de regresión logística binaria, univariante y multivariante, y análisis de supervivencia. Resultados Los principales hallazgos del estudio mostraron la influencia de variables como la HTA, ACV previo, Arteriopatía periférica, la edad, el Tº de isquemia y el Tº CEC como factores de riesgo de IRA-ACC en el análisis de descriptivos. Entre ellas, sólo el tiempo de CEC (OR= 1,022; IC 95% 1,009 – 1,036, p=0,001) y la edad (OR=1,059; IC 95% 1,039 – 1,081, p<0,001) demostraron ser factores de riesgo independientes para el riesgo de desarrollar IRA-ACC. No existieron diferencias en cuanto al sexo. A su vez, el análisis de supervivencia permitió demostrar que el tiempo de CEC mayor a 90 minutos en los pacientes que habían desarrollado IR conlleva una mayor mortalidad a 90 días (Log Rank con p=0,002). 3 Conclusiones Nuestro estudio revela que, factores de riesgo tales como la edad y el Tiempo de CEC, han demostrado ser variables independientes en el desarrollo de IRA-ACC. Del mismo modo, observamos como Tiempos de CEC mayores de 90 minutos conllevan un incremento de la mortalidad, asociando diferencias estadísticamente significativas, frente a los pacientes con IRA-ACC que habían sido sometidos a tiempos inferiores de CEC. 4 1. INTRODUCCIÓN La cirugía cardíaca incluye múltiples procedimientos quirúrgicos centrados en el corazón o en los grandes vasos. Se lleva a cabo frecuentemente para tratar problemas como las cardiopatías isquémicas, cardiopatías congénitas o disfunción valvular, entre otros, de elevada complejidad (1). Por ese motivo, las complicaciones postoperatorias después de la cirugía cardíaca son comunes, elevando la mortalidad operatoria y comorbilidad, así como aumentando la duración de la estancia en el hospital (fundamentalmente en la unidad de cuidados intensivos) y, por ende, aumentando los costes de atención médica (2). Dentro de estas complicaciones se incluye la insuficiencia renal aguda (IRA). La IRA resulta un problema médico de primer nivel, cada vez más frecuente. Constituye una complicación, de diversas etiologías y se asocia a una elevada mortalidad, en especial en pacientes vulnerables o críticos, con fallo multiorgánico y/o los que requerirán un tratamiento renal sustitutivo (3). Asimismo, la IRA constituye, por sí misma, un factor de mal pronóstico, capaz no solo de aumentar la morbilidad del paciente, sino también de prolongar la estancia hospitalaria y los requerimientos de recursos y tratamientos de elevado coste. De esta situación se deriva la necesidad y el creciente interés por realizar un diagnóstico precoz de la IRA (asumiendo que el tratamiento será más efectivo cuanto más precoz sea su diagnóstico) (3). Para poder hablar de una función renal adecuada, debemos tener en cuenta tres factores fundamentales: una perfusión sanguínea adecuada, la integridad del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras. Estos factores nos permitirán clasificar la IRA según donde se encuentre la alteración, y hablaremos entonces de IRA prerrenal, renal y postrenal (3). Por otra parte, trataremos la diuresis como un parámetro independiente al depender, a su vez, de otras variables ajenas al daño renal como: la ingesta y perdida de líquidos, cambios hormonales (como la ADH) e incluso cambios osmóticos, como vemos en las hipoglucemias (3). Por todo ello, normalmente definimos la insuficiencia renal como una disminución en el filtrado glomerular (FG), lo que supone la acumulación de productos de degradación nitrogenada (azoemia) e incapacidad de mantener la homeostasis hidroelectrolítica. Un 5,3% de los pacientes ingresados en un hospital, presentaran fallo renal agudo y de 5 ellos, las causas más habituales serán la isquemia renal y la nefrotoxicidad por fármacos o contrastes radiológicos (3). La IRA posoperatoria supone hoy en día una complicación de alta prevalencia y de gran importancia. En el caso de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, se estima que más del 30% de los pacientes desarrolla insuficiencia renal postoperatoria (IRA asociada a la cirugía cardíaca, IRA-ACC), clínicamente importante (4,5). Cada vez son más los estudios dirigidos a determinar la incidencia de la IR posoperatoria y describir los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios asociados a su aparición y de esta manera poder identificarlos y planear estrategias y estudios para intervenir de forma precoz. En el caso de las variables preoperatorias, los principales factores de riesgo son la edad, diabetes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva crónica, hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, se ha demostrado que pacientes de sexo masculino, con hematocrito alto (punto de corte 33%), fracción de eyección alta (punto de corte 55%) y/o uso de arteria mamaria interna tienen un riesgo menor de sufrir IRA-ACC (6). Además, el evitar el uso de fármacos nefrotóxicos, garantizar una hidratación adecuada, y optimizar el estado hemodinámico del paciente permiten mantener una perfusión renal adecuada y disminuir el riesgo de IRA-ACC (7). En cuanto a factores intraoperatorios existen diferentes variables que permiten disminuir el riesgo de IRA-ACC. Entre ellos están la realización de procedimientos sin bomba cuando sea posible, minimizar el sangrado, reducir los tiempos de circulación extracorpórea cardiopulmonar y mantener presiones de perfusión adecuadas (>75mmHg a 80mmHg) (8). Estos factores, de no controlarse, comprometen la hemodinámica renal y causan daño tubular, lo que conduce a la reducción de la tasa de filtración glomerular y a trastornos hidroelectrolíticos característicos de IRA (9). Aunque el control de dichos factores pueden reducir el riesgo de desarrollar IRA-ACC, todavía se ha logrado poco en cuanto a su prevención temprana (7). Debido a los factores de riesgo, tanto preoperatorios como intra y postoperatorios, mencionados anteriormente, la cirugía cardíaca conlleva un riesgo bien establecido de disfunción renal (10). Existen biomarcadores potenciales que son insuficientes para su uso en detección y prevención temprana de la IRA-ACC. Por ejemplo, los niveles de creatinina sérica (SCr) están influenciados por otros factores además de la función renal, como son la edad, sexo, masa muscular, entre otros (11). Sin embargo, la monitorización intraoperatoria de la oxigenación renal brinda información para predecir 6 el riesgo de IRA-ACC e incluso puede ser utilizado efectivamente para guiar la terapia de una manera más temprana que la SCr (12). Por otra parte, en pacientes que han sufrido cirugía mayor (como es el caso de la cirugía cardiaca), se ha descrito que la función renal influye en otros biomarcadores, como la procalcitonina (PCT) (13). Además, se ha demostrado que, tras este tipo de cirugía, se produce la elevación de otros biomarcadores, como la proteína C-reactiva (CRP) y los leucocitos, debido a una respuesta inflamatoria aguda (14). Además, la cuenta de leucocitos está relacionada con IRA en pacientes que se sometieron a un bypass aórtico coronario aislado con circulación extracorpórea cardiopulmonar (15) y la cuenta de neutrófilos se ha descrito como un marcador de IRA en diferentes enfermedades (15– 18). Todo lo anterior, dificulta el diagnóstico precoz de infecciones y otras alteraciones postoperatorias que pueden elevar significativamente la morbilidad y mortalidad del paciente. En consecuencia, con esto, surge la necesidad de utilizar diferentes umbrales en función de la presencia o ausencia de insuficiencia renal, a partir de distintos marcadores (19). Por tanto, el objetivo principal de este estudio será identificar y evaluar diferentes características clínicas y demográficas en pacientes que desarrollan IRA, en el postoperatorio de cirugía cardíaca, con el fin de poder identificar, cuáles pueden ser los factores determinantes que predispongan al desarrollo de esta complicación, la IRAACC o sean sugestivos de mala evolución. De esta manera, podremos conocer mejor los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes en el desarrollo de IRA, en este grupo de pacientes postquirúrgicos cardíacos, pudiendo emplear esos conocimientos para el desarrollo de nuevas estrategias preventivas y terapéuticas más eficaces y específicas para el postoperatorio de las intervenciones de cirugía cardiaca. 2. MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Selección de pacientes En este estudio observacional retrospectivo se contó con 801 pacientes intervenidos de cirugía valvular o coronaria en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016. En relación con las variables de exclusión de nuestro estudio, es importante destacar que se excluyeron pacientes menores de 18 años que hubieran experimentado recientemente enfermedad arterial coronaria y/o que 7 hubieran sido sometidos previamente a cirugía de bypass coronario, trasplante cardíaco o implantación de marcapasos. Además, todos los pacientes incluidos en el estudio ingresaron en la Unidad de Reanimación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid inmediatamente después de la cirugía, y recibieron el mismo tratamiento que los pacientes no incluidos en el estudio. 2.2 Insuficiencia renal El objetivo principal del estudio trata de identificar factores relacionados con el desarrollo de IRA y por ello la muestra se dividió según la presencia o no de esta característica en el posoperatorio inmediato. 2.3 Factores predisponentes de IRA Se caracterizaron o incluyeron como posibles factores relacionados con el desarrollo de IRA las siguientes variables: • Variables demográficas: sexo y edad. • Variables clínicas: HTA, ACV, Arteriopatía periférica, dislipemia, DM (Diabetes Mellitus), Fumador, Enf. Respiratoria crónica (EPOC), IRC (Enfermedad renal crónica), Cardiopatía isquémica, Insuficiencia valvular previa, Fibrilación auricular, Desfibrilación, sepsis, FEVI, Tiempo de Circulación extracorpórea (Tº CEC), el Tiempo de isquemia, los valores de Troponina precirugía. • Marcadores hospitalarios: la estancia en REA, la estancia hospitalaria y los Exitus. 2.4 Análisis estadístico El análisis de los factores predisponentes al desarrollo de IR se realizó dependiendo del tipo de variable considerada. Por un lado, las variables dicotómicas o categóricas se expresaron como número absoluto y porcentaje [n, (%)], y su nivel de significancia estadística se obtuvo mediante el test Chi-cuadrado. Por otro lado, las variables continuas se expresaron mediante la mediana y rango intercuartílico [Mediana, (IQR)] y su nivel de significancia estadística se obtuvo mediante la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. A su vez, se realizó un análisis de regresión logística binaria, con análisis multivariante y univariante para la identificación de los factores predisponentes al desarrollo de IRA en el postoperatorio. Por último, se realizó un análisis de supervivencia mediante la curva de Kaplan-Meier y mediante regresión de Cox en función del tiempo de CEC, fijado en 90 minutos, según el punto de mejor S y E en la curva ROC. En todos los casos 14 tiempos similares o mayores (>103 ± 42 min) a los presentados en nuestro estudio. Por ello, se insta a tratar de reducir, en la medida de lo posible, el tiempo de circulación extracorpórea. Por ejemplo, en pacientes con bombas de balón intraaórticas, a veces es posible retrasar la cirugía hasta después de que se retire la bomba, y en pacientes de alto riesgo que se espera que requieran soporte prolongado de circulación extracorpórea, es posible realizar una cirugía menos extensa para reducir su la duración. Por todo ello, la insuficiencia renal constituye una de las complicaciones más prevalentes en el postoperatorio de una cirugía cardiaca. Por otra parte, como hemos visto en nuestro análisis, el tiempo de circulación extracorpórea es uno de los factores más predisponentes al desarrollo de la insuficiencia renal. Aunque las medidas de protección de órganos y los avances en las técnicas de CEC han mejorado, hay un límite para el tiempo de isquemia en la reparación de defectos congénitos del corazón. Conocemos por la literatura que tanto la disfunción miocárdica, como su repercusión sistémica en los demás órganos, está relacionada con el tiempo de pinzamiento aórtico y el tiempo de CEC. En general, se considera que un tiempo de paro inferior a los 60 minutos y un tiempo de CEC menor de 90 minutos son seguros en la mayoría de los casos, con una baja incidencia de complicaciones. Si se prolonga este tiempo, aumenta la morbilidad y mortalidad postoperatoria (21), hecho que concuerda con nuestros resultados. En la Revista española de perfusión, encontramos un artículo donde confirmaron también que entre los factores de riesgo asociados con la aparición de IRA (insuficiencia renal aguda) relacionados con la CEC (circulación extracorpórea), se encuentran principalmente el tiempo de CEC, el tiempo de pinzamiento y el bajo gasto cardiaco (22), aunque en su caso, el tiempo de CEC y el tiempo de pinzamiento fueron 102±38 y 73±31 min respectivamente. Por todo ello, tanto en la literatura como en nuestro estudio, vemos como el tiempo de circulación extracorpórea influye tanto en el posible desarrollo de IRA como en el aumento de la mortalidad. En nuestro análisis, se observó ese aumento en tiempos mayores de 90 minutos y en estudios similares, se datan tiempos similares, aunque ligeramente superiores. A la hora de interpretar todos los resultados, debemos también considerar las limitaciones de nuestro estudio. Aunque partimos de un tamaño muestral elevado y con una exhaustiva recogida de los datos, se trata de un estudio unicéntrico, y retrospectivo. Existen múltiples variables y factores que podemos considerar y estudiar para valorar el desarrollo de la insuficiencia renal en pacientes postoperados en cirugía cardiaca, y es 15 posible que puedan existir más variables o factores que desconocemos y de las que no tenemos información alguna en nuestra base de datos, al ser retrospectivo. Sin embargo, de los resultados y los nuevos hallazgos obtenidos en nuestro estudio podremos extraer nuevas hipótesis sobre distintas variables, que se podrán valorar para incluir variables a incluir en futuros estudios. 5. CONCLUSIONES Entre los factores predisponentes en el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes postoperados de cirugía cardiaca, los más importantes fueron la edad y el tiempo de circulación extracorpórea. Asimismo, en los pacientes que desarrollaron IR, se ha observado que tiempos de CEC mayores a 90 minutos asocian hasta casi seis veces más riesgo de mortalidad en los primeros 90 días del postoperatorio. Por último, se ha demostrado que variables tales como la HTA, ACV previo, arteriopatía periférica y el Tº de isquemia son factores confusores. Serían necesarios nuevos estudios multicéntricos de carácter prospectivos que confirmaran estos resultados. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Senst B, Kumar A, Diaz RR. Cardiac Surgery. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. 2. Pahwa S, Bernabei A, Schaff H, Stulak J, Greason K, Pochettino A, et al. Impact of postoperative complications after cardiac surgery on long-term survival. J Card Surg. junio de 2021;36(6):2045-52. 3. 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FACTORES PREDISPONENTES EN EL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTES POSTOPERADOS DE CIRUGÍA CARDÍACA La cirugía cardíaca engloba procedimientos de elevada complejidad, lo que puede asociarse con el desarrollo de complicaciones postoperatorias, especialmente la insuficiencia renal aguda (1). Numerosos estudios han documentado su alta prevalencia y su asociación con una importante comorbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a este tipo de cirugía (2). El objetivo de este estudio es identificar los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de esta complicación mediante el análisis de diferentes características clínicas y demográficas en pacientes con IRA postoperatoria. RESULTADOS MATERIALES Y MÉTODOS Autor: María del Mar Gómez de Juan Tutores: Dra. Esther Gómez Sánchez, Dr. Álvaro Tamayo Velasco Análisis univariante: Chi-cuadrado y U Mann-Whitney. Análisis multivariante: regresión logística, análisis de supervivencia (Kaplan-Meier y regresión de Cox) INTRODUCCIÓN TABLA 2. ANÁLISIS MULTIVARIANTE TABLA 1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO (PACIENTES CON IR VS PACIENTES SIN IR) FIGURA 1. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN – MEIER Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, Callum JL, Cheng DC, Crowther M, et al. Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery. Circulation. 3 de febrero de 2009;119(4):495-502. Thakar CV, Yared JP, Worley S, Cotman K, Paganini EP. Renal dysfunction and serious infections after open-heart surgery. Kidney Int. 1 de julio de 2003;64(1):239-46. 1. 2. Nuestro estudio revela que factores de riesgo tales como la edad y el Tiempo de CEC, son variables independientes en el desarrollo de IRA-ACC. Del mismo modo, observamos como Tiempos de CEC mayores de 90 minutos conllevan un incremento de la mortalidad, asociando diferencias estadísticamente significativas, frente a los pacientes con IRA-ACC que habían sido sometidos a tiempos inferiores de CEC. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA