El efecto de la música como terapia en los niños prematuros. Introducción de la musicoterapia en los cuidados enfermeros. Revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado EL EFECTO DE LA MÚSICA COMO TERAPIA EN LOS NIÑOS PREMATUROS. INTRODUCCIÓN DE LA MUSICOTERAPIA EN LOS CUIDADOS ENFERMEROS. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Lorena Muñoz Sáez Tutor/a: Manuela del Caño Espinel Cotutor/a: Raquel Vidal Briones RESUMEN Introducción: Son muchos los estudios que demuestran la capacidad de la musicoterapia para influir positivamente sobre el recién nacido prematuro. Así pues, la inclusión de la musicoterapia en el plan de abordaje de los bebés prematuros dentro de las UCIN podría servir de apoyo en el fomento de una evolución terapéutica positiva. Justificación: Dados los efectos positivos de la música sobre la salud, es importante considerar los beneficios que puede aportar la musicoterapia como técnica complementaria del cuidado en las UCIN. El papel fundamental de las enfermeras en el cuidado continuado del bebé prematuro hace de este equipo el sector clave para la implementación de la musicoterapia, incluyéndose dentro de sus planes de cuidados. Objetivos: Estudiar y evaluar la efectividad de la música como terapia en el recién nacido prematuro; así como fomentar la inclusión de la musicoterapia como actuación enfermera dentro de los planes de cuidados de los recién nacidos prematuros en las UCIN. Metodología: Se llevó a cabo una revisión sistemática a partir de las bases de datos Pubmed, Scopus, CINAHL y Dialnet, obteniéndose 23 artículos, cuya calidad metodológica fue analizada a través de las herramientas CASPe y TREND. Resultados y discusión: Los 23 artículos encontrados, evidencian las numerosas ventajas de las diferentes técnicas de musicoterapia, como son la musicoterapia creativa y la centrada en la familia, sobre las diferentes esferas del recién nacido prematuro, además de la importancia del papel de Enfermería, concibiéndose como una terapia complementaria a sus cuidados. La falta de formación enfermera hace retroceder a muchos profesionales a la hora de su aplicación, siendo necesaria una mayor promoción y educación en este tipo de cuidado. Conclusiones: La musicoterapia produce numerosos beneficios para la salud del bebé prematuro, pero sigue manteniéndose parcialmente oculta a los ojos de los profesionales, siendo esta marginación incentivada por el desconocimiento de sus efectos y su aplicación. Se anima a la utilización de la musicoterapia como un recurso enriquecedor que ayuda a al recién nacido prematuro a alcanzar la homeostasis en lo máximo posible Palabras clave: Enfermería, musicoterapia, recién nacidos prematuros, UCIN, beneficios. ABREVIATURAS NIC: Nursing Interventions Clasification. OMS: Organización Mundial de la Salud WFMT: World Federation of Music Therapy AMTA: American Music Therapy Association INE: Instituto Nacional de Estadística UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales MeSH: medical subject headings DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud CASPe: Critical Appraisal Skills Programme Español TREND: Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs PRAM: Pictorial Representation of Attachment Measure SNG: sonda nasogástrica FC: frecuencia cardiaca SatO2: saturación de oxígeno FR: frecuencia respiratoria MUSIP: Music Therapy Intervention for the Mother-Preterm Infant Dyad I ÍNDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 4 OBJETIVOS ................................................................................................................... 5 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 5 DISEÑO DE TRABAJO ....................................................................................................... 5 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ............................................................................................. 6 ESTRATEGIA DE SELECCIÓN ............................................................................................. 7 RESULTADOS ............................................................................................................... 9 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 21 LIMITACIONES Y FORTALEZAS ........................................................................................ 26 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 27 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 28 ANEXOS. ...................................................................................................................... 31 ANEXO I. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ARTÍCULOS. ..................................... 31 ANEXO II. RESUMEN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. ........................................................................................................... 41 INDICE DE TABLAS TABLA 1: ESQUEMA PICO .............................................................................................. 7 TABLA 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE ARTÍCULOS EN LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA...................................................................................................................8 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1: DIAGRAMA DE FLUJO: PROCESO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA.......................9 1 INTRODUCCIÓN La música ha constituido una parte fundamental del ser humano desde sus inicios, convirtiéndose en un reflejo de sus creencias, su cultura y evolución a través de los tiempos. Ha experimentado innumerables cambios a la largo de la historia, de forma que el hombre ha ido modulando su forma de interpretación y expresión en función del pensamiento y las necesidades de cada época y cultura. Así, Marius Schneider nos explica en su teoría cómo el hombre primitivo interpretaba los sonidos más primarios (truenos, suspiros, gritos...etc.) como manifestaciones de los dioses y sus deseos, llegando a entender las composiciones de estos sonidos como el origen del mundo y la humanidad. En consecuencia, la naturaleza del hombre se entendía como puramente sonora, de modo que en muchas tribus a cada persona le era asignada una canción a la hora del nacimiento como forma identificativa. (1) El hombre prehistórico fue convirtiendo los sonidos en una forma de relación con los dioses en el cielo, y comenzó a utilizar estos rituales sonoros en otros momentos importantes de la vida: fallecimiento, inicio de la vida, épocas de cosecha y enfermedad. (2) Este último ejemplo es de especial importancia para la comprensión de los inicios de la musicoterapia y de cómo ya en los pueblos primitivos se curaba al enfermo por medio de rituales en los que la canción era primordial para espantar al alma maligna (causante de la enfermedad). (3) Poco a poco, las diferentes civilizaciones fueron empleando la música como medio para alcanzar una finalidad, la cual estaba muy unida con los valores de su cultura. De esta forma, la cultura india buscaba el conocimiento a través de la contemplación y la espiritualidad, para la cual crearon unos cantos, los mantras, caracterizados por su suavidad y sutilidad; mientras que en Egipto emplearon la música como terapia emocional y relajante; y el pueblo romano, de carácter guerrero, buscaba impartir valentía y fuerza a través de música vivaz e intensa. (1) El pueblo griego es de especial importancia para la musicoterapia actual, puesto que fue gracias a su conocida como “Teoría del Ethos” (2) que la música comenzó a adquirir un fundamento científico y encontrar un lugar dentro de la medicina actual, tanto con un carácter preventivo, como curativo. 2 Para comprender esta teoría es preciso apuntar que, en su cultura, los griegos entendían la enfermedad como una disonancia entre el aspecto físico y el psíquico del individuo. Así, la Teoría del Ethos defiende una relación estrecha entre música y la porción psíquica del hombre, pudiendo modular con ello la enfermedad. (1) A partir del concepto griego, la aplicación de la música como terapia científica ha ido evolucionando a través de los años conformando el concepto de “musicoterapia” tal y como lo conocemos hoy en día. En este concepto actual tuvo un papel fundamental Florence Nightingale, pionera de la Enfermería moderna, quien empleó la música como terapia para los enfermos en la guerra de Crimea, como bien redacta en su obra “Notas de Enfermería”, lo cual ha permitido en la actualidad el reconocimiento de la musicoterapia como intervención enfermera dentro de la Nursing Interventions Clasification (NIC). (4) Es a raíz de la inclusión de la musicoterapia como terapia complementaria a las diversas prácticas médico-clínicas dentro de la estrategia mundial de la OMS “Salud para todos” en el año 2000, cuando la terapia musical consolida su concepto y papel dentro del ámbito científico. (4) Así pues, a día de hoy la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT) nos explica la musicoterapia actual como “el uso profesional de la música y sus elementos como una intervención en entornos médicos, educacionales y cotidianos con individuos, grupos, familias o comunidades que buscan optimizar su calidad de vida y mejorar su salud y bienestar físico, social, comunicativo, emocional, intelectual y espiritual”, añadiendo que “la investigación, la práctica, la educación y el entrenamiento clínico en musicoterapia están basados en estándares profesionales acordes a contextos culturales, sociales y políticos”.(5) Una definición similar nos aporta la American Music Therapy Association (AMTA), explicándonos el concepto de musicoterapia como “el uso clínico y basado en evidencia de intervenciones musicales para lograr objetivos individualizados dentro de una relación terapéutica, pudiendo abordar una variedad de objetivos educativos y de salud”. (6) A partir de ambas definiciones se puede deducir el carácter flexible de la musicoterapia, pudiendo esta misma tratar desde una esfera biopsicosocial a los individuos y abarcar 3 múltiples áreas de la medicina actual gracias a unas bases científicas consolidadas. De esta manera, la terapia musical posee la capacidad de influir en la rehabilitación y respuesta terapéutica de los pacientes de cualquier rango de edad y con diversos tipos de patología o condición, desde pacientes con patología cardiaca o neurológica, pasando por pacientes pediátricos y enfermos oncológicos, hasta aquellos que requieren de cuidados paliativos. (7) Pero sin duda, actualmente uno de los ámbitos indiscutibles de aplicación de la musicoterapia es el de la Ginecoobstetricia y Neonatología. (7) En las unidades neonatales encontramos el abordaje del recién nacido tras el parto, así como la atención a aquellos recién nacidos que por su condición precisen de cuidados más específicos, como es el caso de los recién nacidos prematuros. Entendemos como recién nacido prematuro a aquel que en el momento del nacimiento no haya superado las 37 semanas gestacionales. (8) En la actualidad, la prevalencia de la prematuridad se encuentra en aumento, siendo alrededor de 15 millones de prematuros los nacidos al año a nivel mundial según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). (8) España no queda al margen de esta creciente incidencia, como bien indican los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en el año 2020, que apuntan a 22.146 el número de prematuros nacidos en España en ese año, de entre los 336.741 partos totales que acontecieron. (9) Un nacimiento prematuro constituye la primera causa de mortalidad en niños con edad inferior a cinco años, y supone para el recién nacido una falta de madurez cerebral que puede desencadenar problemas de desarrollo y futuras deficiencias. (8) (10) Si bien estas complicaciones son derivadas principalmente del propio nacimiento precoz, las condiciones postparto en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) pueden influir en cierta medida en su aparición y gravedad. (11) No es desconocido el enorme cambio que supone pasar de la vida intrauterina a la extrauterina y el estrés que este provoca en el recién nacido. En los prematuros, este estrés es aún más notable. Las luces, sonidos, pitidos de máquinas...etc. que encontramos en las UCIN constituyen una sobreestimulación para el bebé prematuro, acostumbrado al 4 silencio y la calma del nido materno. (11) Esta sobreestimulación unida a la desvinculación maternofilial acontecida en estas Unidades conlleva en el prematuro un incremento adicional del estrés neonatal considerado normal, promoviendo la aparición de complicaciones. (11) (10) Son muchos los estudios que ponen de manifiesto la capacidad que la musicoterapia posee para disminuir este tipo de estrés, contrarrestando los efectos nocivos de las unidades intensivas neonatales e influyendo positivamente en el recién nacido prematuro, tanto en el aspecto fisiológico como en el cognoscitivo. (11) (12) Por tanto, la inclusión de la musicoterapia en el plan de abordaje de los recién nacidos prematuros dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales podría servir de apoyo en el fomento de una evolución terapéutica positiva. Dada la dificultad de un contacto ininterrumpido de los padres con su recién nacido en las UCIN, sería fundamental que el principal encargado de poner en marcha las diferentes técnicas de musicoterapia con el prematuro fuese el personal sanitario de estas Unidades, y en especial el personal de Enfermería, el cual mantiene un vínculo especial con el bebé y su proceso terapéutico, aportándole los cuidados necesarios desde su llegada hasta el momento del alta. JUSTIFICACIÓN Las terapias farmacológicas, técnicas médicas, procedimientos invasivos, etc. constituyen la primera línea de actuación hospitalaria en el manejo del recién nacido prematuro. Sin embargo, el ambiente hostil de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, junto con estos procedimientos invasivos, provocan niveles de malestar y estrés en el prematuro que, en muchas ocasiones es enmascarado por el malestar propio de la condición de prematuridad, con los perjuicios que esto conlleva de manera directa sobre su salud. Pese a los esfuerzos de las UCIN para paliar los efectos de estos estímulos nocivos (reducción de la intensidad luminosa, protocolos de reducción del ruido, fomento del método canguro...), vale la pena considerar los beneficios adicionales que puede suponer la inclusión de la musicoterapia como técnica complementaria del cuidado en estas Unidades. Debido al papel fundamental que adoptan las enfermeras en el cuidado continuado del 5 bebé prematuro, desde esta revisión sistemática se propone a este equipo como sector clave en la implementación de la musicoterapia en las UCIN, incluyéndose esta dentro de los planes de cuidados enfermeros en los recién nacidos prematuros. OBJETIVOS Los objetivos planteados para la elaboración de la presente revisión son los siguientes: Objetivo general: Estudiar y evaluar a través de una revisión sistemática la efectividad de la música como terapia en el recién nacido prematuro. - Objetivos secundarios: o Estudiar los efectos de la musicoterapia en la hemodinámica, el estado sueño-vigilia, el nivel de dolor y el desarrollo fisiológico del bebé prematuro. o Investigar sobre la posible influencia de la música en el refuerzo del vínculo maternofilial y el apego dentro de las UCIN. o Evaluar el papel de la musicoterapia en la mejora del desarrollo y funcionalidad cerebral del recién nacido prematuro. Objetivo general: Fomentar la inclusión de la musicoterapia como actuación enfermera dentro de los planes de cuidados de los recién nacidos prematuros en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. - Objetivo secundario: buscar diferentes técnicas de musicoterapia en bebés prematuros y explorar el rol de enfermería dentro de la terapia musical. METODOLOGÍA Diseño de trabajo Se ha realizado una revisión sistemática con el propósito de investigar acerca de la musicoterapia y los efectos positivos que esta produce sobre los recién nacidos prematuros, a modo de justificación de la inclusión de dicha terapia como intervención enfermera dentro de los planes de cuidados de los prematuros en las UCIN. 12 cerebro es aún muy inmaduro para el procesamiento de una excesiva estimulación y cuyas condiciones fisiológicas los vuelven más predisponentes al sufrimiento de problemas cognitivos y psicosociales a largo plazo, en comparación con los recién nacidos a término. (19–24) Una revisión realizada en 2018 evidencia cómo, si bien existe un condicionamiento de base, el medio ambiente tiene un cierto control sobre el desarrollo neuronal, específicamente en el número de conexiones particulares retenidas y los últimos pasos de la mielinización. Siguiendo esta línea, las UCIN serían uno de los desencadenantes de las respuestas de estrés en los recién nacidos, con la consiguiente producción excesiva y prolongada de cortisol y adrenalina. (19) Estos dos elementos producen un exceso de energía, muy útil en situaciones de alerta, pero a la vez muy poco eficaces en los recién nacidos, donde esta energía no puede ser canalizada y, además, puede provocar un extravío de la energía destinada al desarrollo cerebral temprano. Por consiguiente, los autores enfocan la musicoterapia como un recurso alternativo para desviar esta sobrecarga. (19) El apoyo que brindan los artículos encontrados a la aplicación de terapias musicales con el recién nacido para su mejoría a nivel cerebral es justificado muy claramente por varios de los autores eludiendo a la capacidad de procesamiento musical en estos bebés. Así, uno de artículos de revisión encontrados explica cómo inmediatamente tras el nacimiento los recién nacidos se guían hacia las voces humanas, pudiendo procesar diferentes aspectos del habla e incluso diferenciando la voz de su madre del resto de voces. Es por esto que los autores ven este periodo de vulnerabilidad como una oportunidad en la que el prematuro se muestra más dispuesto al aprendizaje y la estimulación, de modo que sería el momento ideal para la aplicación de intervenciones que promuevan su desarrollo. (20) Complementando la información anterior, otra de las revisiones recogidas en la metodología de este trabajo marca el periodo de la semana 27 a 29 de gestación como el comienzo de experimentación de respuestas auditivas evocadas en el prematuro, y la semana 33 como el periodo en que la función biomecánica coclear está en el culmen de su maduración. (21) Los estudios incluidos en esta revisión demuestran que los bebés prematuros sometidos a 13 música y otros estímulos auditivos, alcanzan una corteza auditiva mayor bilateralmente, y, además, cuando la escuchan nuevamente, aparece una mayor conectividad funcional entre esta y el tálamo, la corteza cingulada media y el cuerpo estriado. (21) Haslbeck el al. quiso comprobar si la musicoterapia sería capaz de promover el desarrollo cerebral del prematuro, lo que le llevó a la realización de un estudio en el que se aplicaron nueve sesiones de musicoterapia a un grupo de 40 bebés prematuros y se evaluaron los efectos mediante una resonancia magnética. Las imágenes obtenidas reflejaron una disminución del retraso en la conexión talamocortical, característico de este tipo de bebés. Lo cual implica una mejor conectividad y rapidez de procesamiento de la información. (22) Además, la actividad ocurrió de forma predominante en el área cerebral izquierda, cuya activación se relaciona con estímulos positivos. Esta actividad irradió también hacia la región orbitofrontal y partes del área motora suplementaria, de manera que los autores sugieren que la música podría influir tanto en el comportamiento gestual y respiratorio del bebé, como en el desarrollo lenguaje; y hacia regiones frontales de ambas mitades, indicando que la música sería capaz de tener un efecto bilateral a nivel cerebral. (22) El hipocampo, región relacionada con el procesamiento y las relaciones emocionales, se vio también beneficiado de las terapias musicales. (22) Siguiendo esta línea de investigación, otro estudio realizado en Shanghái quiso comprobar el carácter multisectorial del procesamiento musical a nivel cerebral en los recién nacidos prematuros, comprobando los efectos de tres días de terapias musicales a través de espectroscopia funcional de infrarrojo cercano. (23) Los resultados de la espectroscopía demostraron cómo los componentes musicales tímbricos, dinámicos y rítmicos activan tanto la corteza auditiva, como la somatosensorial, además de otras áreas que abarcan redes cognitivas superiores, corteza motora y regiones del lenguaje. Además, entre los resultados destacó la sincronicidad de activación de la corteza auditiva y la región motora y del lenguaje, lo cual presupone una mayor disposición para la sincronización a nivel neural de la respiración y gesticulación de los bebés. (23) Otro estudio se sustenta en la interrupción de la maduración cerebral usual ocurrente en el bebé tras un embarazo prematuro, para comprobar a través de un estudio con imágenes 14 de tensor de difusión, si la musicoterapia comprende una herramienta facilitadora de este desarrollo. Tras su ensayo, vislumbraron efectos positivos sobre el crecimiento de la materia blanca del cerebro (24), en contraposición al ensayo de Haslbeck et al., donde no hubo cambios significativos en esta. Como se puede observar, todos los estudios recogidos coinciden entre sí en sus resultados, probando con evidencias el impacto de la música sobre el cerebro de los bebés prematuros y sustentando la aplicación de musicoterapia en este tipo de pacientes. EL DOLOR EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS. El dolor es una constante dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales debido a la larga lista de procedimientos invasivos a los que se someten allí a los recién nacidos. Un estudio llevado a cabo en 2019 explica cómo estas situaciones dolorosas durante la estancia en las UCIN podrían aumentar las posibilidades de desencadenar retrasos en el crecimiento y un desarrollo cerebral inadecuado. (25) Así pues, los investigadores de este estudio buscaron técnicas de disminución del dolor diferentes a la administración de sacarosa, cuyo mal uso podría tener efectos nocivos en el desarrollo neuroconductual. (25) Por su carácter no farmacológico y no intrusivo, eligieron la musicoterapia como una posible terapia alternativa que, junto con la técnica de succión no nutritiva, podría disminuir los niveles de dolor de estos bebés. (25) Así pues, pusieron en marcha unas sesiones musicales durante la técnica de punción del talón, en las que al prematuro se le facilitó un chupete. Los autores ponen de manifiesto en sus resultados unos niveles de dolor significativamente más bajos en aquellos prematuros que fueron sometidos a la terapia musical, con una bajada importante de los valores de la frecuencia cardiaca. (25) Otro estudio sustenta los resultados conseguidos en el anterior artículo, en el cual los investigadores evaluaron el nivel de dolor de los prematuros al aplicar técnicas musicales en prematuros con soporte ventilatorio. A diferencia del anterior estudio, no se aplicó musicoterapia durante un proceso doloroso. En sus resultados, los bebés prematuros pasaron de tener “dolor leve” a ser calificados como “sin dolor”. (26) 15 De esta manera, se puede evidenciar la eficacia de la musicoterapia frente al dolor en los recién nacidos prematuros, pudiendo esta técnica potenciar su eficacia cuando es combinada con otras herramientas, como es el caso de la succión no nutritiva. DESARROLLO FISIOLÓGICO, HEMODINÁMICA Y ESTADO SUEÑO-VIGILIA EN EL PREMATURO Que la música sea capaz de influir sobre la hemodinamia del recién nacido prematuro y su desarrollo fisiológico, es una premisa muy común a la hora de reflexionar sobre los posibles ámbitos de influencia de la musicoterapia. Con esta línea de pensamiento, 4 de los documentos recopilados en este trabajo abarcan la inestabilidad del recién nacido prematuro hospitalizado y el desarrollo inadecuado vinculado a su condición de prematuridad. Dentro del desarrollo fisiológico, una de las revisiones recopiladas apunta al ambiente de las UCIN como el principal desencadenante de las respuestas de estrés del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal en el recién nacido prematuro, e introduce el término de “respuesta alostática” para hablar de los procesos de adaptación que deben emprender los prematuros para alcanzar el equilibrio dentro de ambientes estresantes. (16) En los recién nacidos prematuros es significativa la inmadurez del eje hipotalámicopituitario-suprarrenal, conocida como “insuficiencia adrenocortical transitoria de la prematuridad”, impidiendo la producción hormonal en cantidades necesarias para llevar a cabo correctamente las respuestas alostáticas, de modo que estas se acumulan y resultan en una “carga” excesiva para los bebés prematuros, con las repercusiones en su desarrollo que esto conlleva. (16) Los autores de este documento defienden los beneficios que la musicoterapia podría tener sobre la disminución de este estrés y que la comprensión de estos mecanismos biológicos provocados en los prematuros por un entorno nocivo debe ser tomados en cuenta para la aplicación de una correcta terapia musical. (16) Siguiendo la temática de los mecanismos biológicos desencadenados frente al estrés provocado en las UCIN, Almeida et al. comentan la dificultad del bebé prematuro para alcanzar el llamado “estado de vigilia tranquila”, identificado mediante la apertura ocular y la ausencia de actividad, dentro del ambiente hospitalario. Mencionan también la 16 sonrisa social como uno de los signos cuya manifestación se ve atrasada a causa de la prematuridad. (27) Así pues, la finalidad del estudio de Almeida et al. fue examinar la apertura ocular y la sonrisa social durante la aplicación de musicoterapia, con la finalidad de observar alguna mejoría en estos signos considerados “signos de compromiso”. Como resultado, aquellos bebés que recibieron una terapia musical aumentaron la frecuencia y duración de la apertura ocular, así como la frecuencia de la sonrisa. (27) Por otro lado, Menke et al. se propusieron analizar la importancia de la musicoterapia sobre el desarrollo fisiológico del prematuro ingresado en UCIN, observando los posibles cambios en el peso y el perímetro cefálico del bebé; además de la duración de las diferentes terapias a las que son sometidos (alimentación por SNG y de terapia con cafeína). (17) Pese a que dentro del peso, talla y perímetro cefálico no hubo un gran cambio entre ambos grupos, los bebés que se incluyeron en el grupo de tratamiento con musicoterapia, obtuvieron una reducción remarcable de la duración de todas las terapias en comparación con el grupo de comparación: de media, la terapia con cafeína se redujo 11,1 días, la alimentación por sonda nasogástrica 12,1 días. (17) Una reducción de la duración de la terapia con cafeína, destinada a la reducción de las apneas del prematuro, es un indicador de la mejora en la ventilación que provoca la música. Además, la disminución de la duración de la alimentación por sonda nasogástrica es la consecuencia indirecta de una mejora en el ritmo de succión y deglución causada a raíz del equilibrio ventilatorio proporcionado por la musicoterapia. (17) Menke et al. observaron una disminución de la estancia hospitalaria de 15,5 días, lo cual les hizo suponer que la musicoterapia es capaz de mejorar el estado del recién nacido prematuro y promover su desarrollo fisiológico, hasta el punto de reducir su tiempo de hospitalización. (17) Más centrado en el aspecto hemodinámico, la musicoterapia sería capaz de influir en la frecuencia cardiaca y respiratoria, y la saturación de oxígeno de los recién nacidos prematuros. Esta suposición es confirmada por un estudio cuasiexperimental llevado a cabo en 2021, 17 en el que se evaluaron los signos vitales de prematuros con ventilación mecánica no invasiva durante unas sesiones de musicoterapia. Los investigadores demuestran en este estudio la disminución, a los 20 minutos de las sesiones, de 4rpm en la frecuencia respiratoria, una reducción de la frecuencia cardiaca de 4 lpm tras acabar la terapia y un aumento de la saturación de oxígeno del 2%. (26) Además, se demostró que estos valores se mantuvieron tras 30 minutos de finalizar la musicoterapia, por lo que los autores sugieren un efecto a corto y medio plazo de la música sobre la hemodinámica del recién nacido prematuro. Siguiendo la línea de los efectos de la musicoterapia en la hemodinamia, Kobus et al. pusieron en marcha un ensayo clínico para evaluar las constantes vitales en los recién nacidos prematuros mientras recibían musicoterapia. (28) Sin embargo, estos investigadores cambiaron la dinámica de acción, evaluando estos parámetros durante la fase de sueño de los bebés y empleando como argumento la gran cantidad de horas diarias que los prematuros dedican al descanso. (28) Como resultado, obtuvieron, de media, una disminución de 4,9lpm en la frecuencia cardiaca y 7 rpm en la frecuencia respiratoria, y un aumento del 1,5% en las saturaciones de oxígeno. (28) Mejorías similares se observan en otro estudio de 2021, donde se aplica la musicoterapia durante el método canguro, obteniendo una disminución de la FC en aproximadamente 7lpm, un aumento de la SatO2 y una ligera disminución de la FR. (29) Así pues, todos estos artículos demuestran una mejora a nivel fisiológico cuando se aplica musicoterapia en los recién nacidos prematuros, facilitando su desarrollo fisiológico y mejorando sus signos vitales. TÉCNICAS DE MUSICOTERAPIA EN PREMATUROS Y EL PAPEL DE ENFERMERÍA Las técnicas de musicoterapia son muy variadas en función de la población de estudio. Dentro de los recién nacidos, las formas de aplicación son muy específicas. Todas las técnicas a recién nacidos en los estudios obtenidos en la metodología se centran en dos tipos de prácticas principales, muy vinculadas entre sí: musicoterapia creativa (18,22) y musicoterapia centrada en la familia (17). 18 La musicoterapia creativa se centra en el refuerzo de la vinculación entre los progenitores y sus bebés, enfocándose tanto en los bebés como en los padres: por un lado, identifica las necesidades del prematuro durante la sesión de musicoterapia, y por otro lado, anima a los padres a la participación activa mediante el uso de su voz. (18) Por su parte, la musicoterapia centrada en la familia defiende la importancia de la inclusión de los padres dentro de las sesiones de musicoterapia, teniendo estos un papel significativo para lograr la co-regulación junto con sus bebés y pudiendo así romper la barrera física generada por las UCIN. (17) De esta manera, los diferentes estudios y ensayos encontrados realizan una práctica combinada entre musicoterapia creativa y centrada en la familia, para lograr los mejores resultados. La presencia de los padres durante las sesiones se traduce en una disminución del estrés en el prematuro, que, unido al efecto relajante de la musicoterapia en sí, resulta en la promoción y fomento del bienestar del niño. Al mismo tiempo, la participación de los padres les ayuda a conocer mejor a su recién nacido, aprendiendo a identificar más fácilmente sus necesidades y proporcionándole unos mejores cuidados. De esta forma, los padres se sienten fortalecidos en su papel de cuidadores, y facilitan el establecimiento del apego por parte del bebé. (15,17,18). Una de las acciones principales observadas en las sesiones de los diferentes ensayos, fue la aplicación de la técnica “Rhythm, Breath, Lullaby” (15,17,18,22,28,29). Esta técnica consiste en ajustar el canto y las diferentes canciones y melodías al ritmo respiratorio y la mímica del bebé, siguiendo la música empleada el estilo de las canciones de cuna. De esta manera, las necesidades del prematuro se ven cubiertas en cada momento. En muchas ocasiones, a los padres se les preguntaba acerca de sus preferencias musicales, escogiendo diversas canciones que posteriormente eran modificadas en tempo y ritmo para asemejarlas a una canción de cuna que fuese asimilada beneficiosamente por el bebé. (22) Siguiendo esta práctica, uno de los estudios empleó un método conocido como “MUSIP”, en el que se incluyen canciones de parentesco (o canciones familiares) dentro de las sesiones, además de fomentar a los padres a cantarle activamente a su bebé y a escribir sus propias canciones. (27) 19 Como acción complementaria, en muchas ocasiones se incluyeron diferentes instrumentos musicales, como el monocordio vibroacústico (18,22), la sansula (28), el Remo Lullaby Ocean Disc y la guitarra (29). Los tres primeros instrumentos presentan características especiales y muy beneficiosas en las terapias musicales, puesto que no solo el sonido es el protagonista, sino que producen vibraciones que son transmitidas por contacto tanto a la madre como al bebé, aumentando el efecto relajante y reforzando el vínculo maternofilial, puesto que ambos están compartiendo una experiencia única. (18,22,28,29) Cuando los padres no pueden estar presentes, se puede llevar a cabo el llamado “toque terapéutico”, donde el profesional que realiza la sesión aplica las manos suavemente sobre el bebé para acompañarlo en la experiencia, además de poder detectar así los cambios en la respiración. (18) Existen otros recursos y dispositivos que pueden utilizarse en aquellos momentos en los que los padres no puedan estar con sus hijos. Un artículo describe varios de estos artilugios (30): - Los implantes de conducción ósea: imitan el mecanismo y percepción auditiva del feto, de modo que el bebé prematuro, forzado a salir al exterior antes de tiempo puede experimentar de nuevo la calma y resonancia del útero materno, estimulando adecuadamente su desarrollo. - El sistema de canción de cuna activada por chupete: consistente en un reproductor musical conectado al chupete del bebé con un sistema especial, de modo que cuando el prematuro succiona adecuadamente, el reproductor se activa, sonando una canción de cuna, la voz de la madre...etc. Este sistema pretende fomentar la coordinación oromotora y ayudar al aprendizaje de succión, habilidades aún inmaduras en un bebé prematuro. - El Babybe system: envía la voz, la respiración y los latidos cardiacos maternos al colchón del bebé, que lo filtra a través vibraciones. Consiste en una manera de estimulación sensorial que rompe la barrera física ante la ausencia de los progenitores. - El sistema de voz MAMI: reproduce con sonido y vibraciones la voz materna y la transmite a la incubadora del bebé. 20 Todos estos aparatos han sido probados en diversos estudios, con resultados significativamente beneficiosos para el recién nacido prematuro. Son varios los estudios en los que, además de las técnicas anteriormente descritas, han querido comprobar la eficacia de la musicoterapia cuando se combina con otras técnicas de estimulación, el método canguro (22,29) y la succión no nutritiva (25) entre ellas. En estos estudios, los resultados han sido altamente beneficiosos para el recién nacido prematuro, y, en comparación con la aplicación de la otra técnica alternativa por sí sola, los beneficios se potencian enormemente cuando se realizan en combinación con la música. (25,29) En cuanto a la toma de estas técnicas por parte de Enfermería, son numerosos los artículos en los que las enfermeras han tomado un papel activo dentro de la musicoterapia, incluso en otros ámbitos diversos de trabajo. Tras la búsqueda bibliográfica, los documentos encontrados indican que los ámbitos donde Enfermería más frecuentemente aplica la musicoterapia son las Unidades de Cuidados Intensivos (31) y Oncología (especialmente pediátrica) (31,32). En esta última la terapia musical se centra en los cuidados paliativos. En estos casos, la enfermera emplea la música como forma de alivio de la ansiedad y los miedos de los pacientes, además de una manera de reducir el dolor de una manera menos invasiva. (32) En los artículos sobre esta temática, se destaca el fortalecimiento del vínculo enfermerapaciente gracias a la música, lo cual también forma parte de las labores de la enfermera para lograr una escucha activa y proporcionar la mejor atención a sus pacientes. (32) Otros ámbitos de aplicación son las mujeres embarazadas y en el momento del parto, donde la musicoterapia se entiende como una alternativa no farmacológica e incluso terapéutica para el feto (33); y las personas con demencia, como forma de mejora cognitiva y funcional a nivel cerebral (34) y otros pacientes de salud mental (35). En este sentido, se defiende el deber de la enfermera de buscar terapias alternativas para sus pacientes, intentando mejorar su calidad de vida aportándoles los máximos recursos. (33) También es destacada la aplicación enfermera de la musicoterapia a través de su función educativa, de modo que se encontraron diversos Programas de Educación para la Salud, 21 cuya temática y población diana era muy variada, yendo desde niños con Trastorno del Espectro Autista (36), hasta enfermos de Párkinson (37). Todos estos artículos defienden el papel de Enfermería en la aplicación de técnicas de musicoterapia, basándose en la inclusión de la misma en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería; y proponen una mayor formación enfermera en esta técnica complementaria, alegando que la falta de formación provoca su escaso uso y con ello el incumplimiento del deber de Enfermería en la facilitación de diferentes recursos y alternativas. (31–37) Además, uno de los estudios incluidos, cuenta la perspectiva de las enfermeras acerca de este tema, de forma que se manifiesta la disposición por parte del personal enfermero de incluir dicha terapia en sus cuidados, siendo esta una manera de abordar íntegramente al paciente y continuar con el concepto de humanización de cuidados que tanto caracteriza a la profesión. (35) DISCUSIÓN La casi madurez de la audición en el neonato se sitúa antes del nacimiento, próxima a la semana 25 de gestación, estando demostrada su respuesta fisiológica ante diferentes estímulos auditivos ya dentro del vientre materno, pudiendo incluso aumentar o disminuir su frecuencia cardiaca dependiendo de la intensidad de estos estímulos. (21) De esta forma, cuanto mayor contacto establezcan los fetos con la música al final del embarazo, más fuerte será su capacidad de procesamiento musical, con el consecuente efecto que esto produce en el desarrollo postnatal. (21) En los recién nacidos prematuros, este desarrollo auditivo intrauterino se ve interrumpido, y su desarrollo en el exterior se ve dificultado por el significante cambio ambiental y las sobrecargas estresantes de las Unidades de Cuidados Neonatales. (16,19) Sin embargo, está demostrado que los recién nacidos prematuros comienzan a experimentar respuestas auditivas evocadas, es decir, impulsos eléctricos ante estímulos auditivos, a las 27/29 semanas de gestación y ya en la semana 33 la función biomecánica coclear se encuentra en el culmen de su maduración. (19,21) La habilidad de procesamiento musical es también demostrada a nivel cerebral, donde la música genera estímulos de activación de la corteza auditiva y la somatosensorial, además 28 BIBLIOGRAFÍA 1. Poch Blasco S. Compendio de Musicoterapia. Vol. Volumen II. Barcelona: Herder; 1999. 683 p. 2. Palacios Sanz J ignacio. EL CONCEPTO DE LA MUSICOTERAPIA A TRAVÉS DE LA HISTORIA [Internet]. Revista Interuniversitaria de Formación del Profesorado; 2001. Disponible en: https://dialnet-unirioja-es.ponton.uva.es/servlet/articulo?codigo=233594 3. Velasco Conde S. MUSICOTERAPIA CON NEONATOS PREMATUROS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES [Internet]. Universidad de Valladolid. 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EVALUACION DE LA CALIDAD DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS CON CASPe (13) ARTÍCULO autor/año PREGUNTAS TOTAL ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? ¿Se mantuvo el cegamiento a los pacientes y/o personal del estudio. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? ¿Los desenlaces medidos son los del protocolo? ¿Cuál es la precisión de este efecto? ¿Cuáles son sus intervalos de confianza? ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local? ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Kehl et al. 2020 (18) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 8 Halsbech et al., 2020 (22) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 Menke et al., 2020 (17) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 Kobus et al., 2021 (28) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 32 Span et al., 2021 (29) SI SI SI NO SI SI NO No se SI SI SI 8 Ren et al., 2021 (23) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 Sa de Almeida et al., 2020 (24) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 Uematsu y Sobue, 2019 (25) SI SI SI NO SI SI SI No se SI SI SI 9 33 EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS REVISIONES CON LA HERRAMIENTA CASPe (13) ARTÍCULO autor/año PREGUNTAS TOTAL ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? ¿se ha hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? ¿Cuál es el resultado global de la revisión? ¿Son claros los resultados? ¿Cuál es la precisión del resultado/s? ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Chorna et al., 2019 (21) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Anderson y Patel, 2018 (19) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Ettenberger et al., 2021 (15) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Bielininik et al., 2021 (16) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 34 Vitale et al., 2021 (30) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Filippa et al., 2020 (20) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Escolá-Escartín et al., 2020 (32) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Pietro Bocanegra et al., 2020. (33) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Buera et al., 2021. (34) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 León et al., 2021 (31) SI SI SI SI SI SI No se SI SI SI 9 Gómez, 2021 (36) SI SI SI SI SI SI No se SI SI No se 8 Botran y Gimeno, 2021 (37) SI SI SI SI SI SI No se SI SI No se 8 35 EVALUACION DE LA CALIDAD DE ESTUDIOS CUALITATIVOS CON LA HERRAMIENTA CASPe (13) ARTÍCULO autor/año PREGUNTAS TOTAL ¿Se definieron de forma clara los objetivos de la investigación? ¿Es congruente la metodología cualitativa? ¿El método de investigación es adecuado para alcanzar los objetivos? ¿La estrategia de selección de participantes es congruente con la pregunta de investigación y el método utilizado? ¿Las técnicas de recogida de datos utilizados son congruentes con la pregunta de investigación y el método utilizado? ¿Se ha reflexionado sobre la relación entre el investigador y el objeto de investigación (reflexividad)? ¿Se han tenido en cuenta los aspectos éticos? ¿Fue el análisis de datos suficientemente riguroso? ¿Es clara la exposición de los resultados? ¿Son aplicables los resultados de la investigación? Altivo Marques et al., 2020 (35) SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 9 36 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIZADOS CON LA HERRAMIENTA TREND (14) ÍTEMS DEL CHECKLIST Palazzi et al., 2021. (27) Barcellos et al., 2021. (26) ¿Cumple el ítem? ¿Cumple el ítem? Título y resumen Título y resumen 1 Información sobre cómo se asignaron las unidades a las intervenciones Resumen estructurado recomendado Información sobre la población objetivo o la muestra del estudio Introducción Fondo 2 Antecedentes científicos y explicación de la justificación Teorías utilizadas en el diseño de intervenciones conductuales Métodos Participantes 3 • Criterios de elegibilidad para los participantes, incluidos los criterios en diferentes niveles en el plan de reclutamiento / muestreo (por ejemplo, ciudades, clínicas, sujetos) • Método de reclutamiento (por ejemplo, derivación, autoselección), incluido el método de muestreo si se implementó un plan de muestreo sistemático • Entorno de reclutamiento • Configuración y ubicaciones donde se recopilaron los datos 37 Intervenciones 4 Detalles de las intervenciones destinadas a cada afección del estudio y cómo y cuándo se administraron realmente, incluyendo específicamente: - Contenido: ¿qué se dio? - Método de entrega: ¿cómo se dio el contenido? - Unidad de entrega: ¿cómo se agruparon los sujetos durante la intervención? - ¿quién entregó la intervención? - Entorno: ¿dónde se realizó la intervención? - Cantidad y duración de la exposición: ¿cuántas sesiones, episodios o eventos se pretendían entregar? ¿Cuánto tiempo estuvieron destinadas a durar? - Lapso de tiempo: ¿cuánto tiempo se pretendía tardar en entregar la intervención a cada unidad? - Actividades para aumentar el cumplimiento o la adherencia (por ejemplo, incentivos) Objetivos 5 Objetivos e hipótesis específicos Resultados 6 Medidas de resultado primarias y secundarias claramente definidas Métodos utilizados para recopilar datos y cualquier método utilizado para mejorar la calidad de las mediciones Información sobre instrumentos validados como propiedades psicométricas y biométricas Tamaño de la muestra 7 Cómo se determinó el tamaño de la muestra y, cuando corresponda, explicación de los análisis intermedios y las reglas de detención Método de 8 • Unidad de asignación (la unidad que se asigna a la condición de estudio, por ejemplo, individuo, grupo, comunidad)