Cuidados de enfermería para la reducción de la ansiedad en pacientes en edad escolar hospitalizados

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado Cuidados de enfermería para la reducción de la ansiedad en pacientes en edad escolar hospitalizados SANDRA MARTÍNEZ GUTIÉRREZ Tutor/a: Rafael Martín Sánchez RESUMEN La hospitalización y la estancia en el ámbito clínico es un evento estresante para los pacientes en edad pediátrica que produce un gran número de emociones y sentimientos negativos, entre ellos, la ansiedad. Los profesionales de enfermería son piezas fundamentales e imprescindibles con su participación e intervención para la reducción de este efecto, ya que están en contacto continuo con los pacientes. Mediante una búsqueda bibliográfica se seleccionaron 17 artículos con el objetivo de analizarlos y responder a la pregunta: ¿Qué intervenciones de enfermería sirven para disminuir la ansiedad en niños hospitalizados? Los textos seleccionados tratan diversas intervenciones destinadas a la reducción de la ansiedad como, por ejemplo, el juego terapéutico, la musicoterapia y la comunicación, entre otras. Estas actividades podemos dividirlas en instructivas y lúdicas y de entretenimiento. Otros autores también coinciden en la importancia de la comunicación y la educación. Por tanto, es necesario introducir en los planes de cuidados de enfermería intervenciones que han demostrado ser efectivas en la reducción de la ansiedad, destacando la importancia de utilizar el juego terapéutico instructivo para informar a los pacientes, así como, la inclusión de actividades lúdicas y de entretenimiento para los tiempos libres. Palabras clave: ansiedad, paciente pediátrico, hospitalización, intervenciones enfermeras. ABSTRACT The process of hospitalization and stay in a clinical setting may be a stressful event for pediatric patients that produces a large amount of negative emotions and feelings, including anxiety. Both, nursing professionals and their participation and intervention are core and essential pieces to reduce these factors since they are in continuous contact with pediatric patients. Seventeen articles were selected through a bibliographic research in order to analyze them and answer the question: Which nursing interventions help to reduce anxiety in hospitalized children? The selected texts deal with various interventions aimed to the goal of reducing anxiety, such as therapeutic play, therapy with music and communication among others. These activities can be sorted into instructive or playful and entertaining. Other authors also agree on the importance of cummunication and education. Therefore, it is necessary to introduce interventions in nursing care plans that have proven to ve effective in reducing anxiety, highlighting the importance of using the therapeutic instructive game to inform patients, as well as the inclusión of recreational activities during their free time. Keywords: anxiety, pediatric patient, hospitalization, nursing interventions I ÍNDICE Índice de abreviaturas ..................................................................................... II Introducción ..................................................................................................... 1 Justificación ..................................................................................................... 5 Objetivos .......................................................................................................... 6 Metodología ...................................................................................................... 6 Resultados ........................................................................................................ 8 Discusión ........................................................................................................ 18 Conclusiones .................................................................................................. 21 Bibliografía ...................................................................................................... 22 Anexos ............................................................................................................ 27 Anexo I .......................................................................................................... 27 Anexo II ......................................................................................................... 28 Anexo III ........................................................................................................ 30 Anexo IV ....................................................................................................... 32 II ÍNDICE DE ABREVIATURAS ACTH adrenocorticotrópica CRH hormona liberadora de la corticotropina HADS Hospital Anxiety and Depression Scale m-YPAS Escala de Yale modificada SCARED Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders SCAS Spence Children’s Anxiety Scale 1 Introducción: El desarrollo de trastornos de ansiedad es un problema muy habitual durante los periodos de hospitalización en cualquier persona o paciente. En la adecuada adaptación del paciente a este nuevo entorno es imprescindible la colaboración de todos profesionales de enfermería que intervienen durante todo este proceso, siendo una pieza clave debido a su contacto continuo con el paciente. Entendemos como “ansiedad aquella respuesta que se produce en el organismo como consecuencia a situaciones que, consciente o inconscientemente, son consideradas como amenazantes”(1). La ansiedad se considera una respuesta adaptativa que permite prepararnos para responder más efectivamente a estas situaciones. Sin embargo, cuando existe un mal funcionamiento de esta y su intensidad excede la normalidad y/o se extiende demasiado en el tiempo pasa a considerarse patológica, pudiendo afectar negativamente al estado de salud de la persona(2). Al ponerse en marcha este mecanismo de respuesta, se activan en el organismo diferentes sistemas: el sistema nervioso central, cardiovascular, endocrino y sistema nervioso autónomo. Ante esta activación y, en respuesta a una mayor liberación de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) y de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) a nivel del hipotálamo e hipófisis respectivamente, se produce un aumento de la producción de la hormona cortisol y de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) por la glándula suprarrenal. La liberación de CRH aumenta, así mismo, el tono simpático(3). La ansiedad como patología se manifiesta de forma multidimensional a través de un amplio abanico de signos y síntomas tanto físicos como psíquicos y del comportamiento que varían de una persona a otra. Entre ellos nos encontramos(2): 2  Síntomas físicos: taquicardia, taquipnea, sudoración, trastornos gastrointestinales, dolor torácico, temblores, mareo, alteración del patrón del sueño, dolor de cabeza, náuseas, dificultad respiratoria y palidez.  Síntomas psíquicos: preocupación excesiva, sensación de peligro, confusión, dificultad para concentrarse, miedo a perder el control, nerviosismo y miedo a morir.  Síntomas del comportamiento: inmovilización, evitación de determinadas situaciones, necesidad de escapar de la situación en la que se encuentran, movimientos repetitivos, dificultades en la comunicación y llanto(3). Aunque estos síntomas son los más habituales, no tienen por qué aparecer todos de forma conjunta. Algunos de ellos son más prevalentes durante las crisis agudas como, por ejemplo, la taquicardia, taquipnea, dolor torácico y dificultad para respirar. Entre las crisis de ansiedad agudas la persona afectada mantiene un nivel de ansiedad basal. Si persiste en el tiempo puede dar lugar a la aparición de otras alteraciones psicofisiológicas como las contracturas musculares, dolores de origen muscular, las alteraciones gastrointestinales y del patrón del sueño y mareos(3). Los trastornos de ansiedad se pueden clasificar en función del tipo de situación que los desencadena. Entre ellos están, por ejemplo, el trastorno de ansiedad por separación, la ansiedad social y el trastorno de ansiedad generalizada(1). La incidencia de los trastornos de la ansiedad no se limita únicamente a los adultos, sino que también son habituales en niños y adolescentes y, en muchas ocasiones estas patologías inician en la infancia. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes se encuentra entre un 4% y un 25%, pudiendo deberse este rango tan amplio al escaso número de estudios realizados en este sentido(4). Sin embargo, este porcentaje aumenta hasta el 30% en los niños y adolescentes hospitalizados ya que la situación de enfermedad, junto con la hospitalización, la separación del núcleo familiar y del entorno escolar, él cambio en su rutina y la realización de posibles procedimientos invasivos y dolorosos, aumentan la probabilidad de desencadenar una respuesta ansiosa desadaptativa(5). 3 La detección y tratamiento de este tipo de ansiedad patológica es de gran importancia debido a los efectos adversos de la misma. La ansiedad hospitalaria aumenta el riesgo de comorbilidad con otras patologías psiquiátricas y, además, cuando se encuentra presente durante el período preoperatorio, puede aumentar la intensidad del dolor durante el postoperatorio, así como su duración, puede producir alteraciones del patrón de sueño normal y aumentar el tiempo de estancia en el hospital(6,7). Estas alteraciones pueden permanecer durante semanas o incluso meses después de haber finalizado el periodo de hospitalización. En algunas ocasiones los niños y adolescentes que sufren esta patología presentan una sintomatología específica que difiere ligeramente de la desarrollada en adultos como las conductas de agresión, cambios de actitud y comportamiento, enuresis, tics y regresiones a estadios de desarrollo previos ya superados(4). Algunos estudios han demostrado que los niveles de intensidad de la ansiedad en niños y adolescentes hospitalizados, también pueden variar en función de diversos factores(5):  Momento y duración de la hospitalización: durante el ingreso y el inicio de la hospitalización el nivel de ansiedad tiende a ser mayor que pasado un tiempo y que en el momento del alta. Así mismo, cuanto mayor sea la duración del ingreso mayor será esta.  Edad del paciente pediátrico: la ansiedad suele ser mayor cuanto menor es la edad de estos.  Nivel de información: la desinformación causa una sensación de pérdida de control que aumenta los niveles de ansiedad.  Entorno hospitalario: la ausencia de formas de ocio y entretenimiento suponen un aumento de los sentimientos de angustia.  Características de la patología: la naturaleza de la enfermedad, los síntomas que produce, si desemboca en algún tipo de discapacidad, duración y tiempo de evolución y si el tratamiento produce efectos adversos.(4,5) 4 Con el fin de poner en marcha estrategias para tratar la ansiedad hospitalaria, es imprescindible una detección precoz de la misma. Para ello existen diferentes métodos de detección o screening de procesos ansiosos en niños y adolescentes como el Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED)(ANEXO I) y el Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) o Esacala de ansiedad infantil de Spence(ANEXO II). La prueba SCARED adaptada a la población española está compuesto por 41 ítems que deben ser valorados de un 0 a un 2 siendo, 0 nunca o casi nunca y 2 frecuentemente o casi siempre. Por otro lado, el método de screening SCAS es más amplio que el método SCARED estando conformado por 44 ítems con 4 opciones de respuesta puntuadas del 0 al 3, siendo 0 casi nunca y 3 casi siempre. Ambos métodos valoran la presencia de distintos tipos de ansiedad en niños y adolescentes como la ansiedad por separación, ansiedad generalizada, fobia social, miedo al daño físico, obsesiones-compulsiones y agorafobia(1). Sin embargo, se ha desarrollado una herramienta como método de detección de la ansiedad hospitalaria de forma específica: la Escala de Ansiedad y Depresión hospitalaria o HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)(ANEXO III). Esta escala se compone de 14 afirmaciones que a su vez se dividen en dos grupos: aquellas que hacen referencia a la ansiedad o subescala de ansiedad y las que corresponden con la depresión o subescala de depresión. Cada afirmación se puntúa del 0 al 3 siendo la máxima puntuación posible 21 y los resultados ≥ 9 considerados positivos(8). Por último, para valorar los niveles de ansiedad preoperatoria en niños de 2-12 años se puede utilizar la escala de Yale modificada (m-YPAS)(ANEXO IV)(6). Cada prueba tiene ventajas e inconvenientes en cuanto a su uso. Las escalas SCARED y SCAS son específicas para evaluar la ansiedad en niños y adolescentes y existen versiones adaptadas a la población española. En cuanto a la HADS valora la ansiedad hospitalaria pero no es específica para este rango de edad, aunque sí existen propuestas de adaptaciones. 11 sometidos a procedimientos invasivos: un estudio de casos García Pérez, L. et al (2017) El contexto hospitalario infantil: el efecto de los payasos de hospital y otras intervenciones Revisión sistemática Nivel 1 Grado A Payasos de hospital Terapia con animales Musicoterapia Sí 12 Seguidamente, se expondrán los resultados obtenidos a través del análisis de los textos seleccionados para la realización de esta revisión sistemática. Las intervenciones estudiadas por los artículos elegidos son variadas. La mayoría de ellos se centran en el estudio de la utilidad de distintos tipos de juego terapéutico. Así mismo, resaltan la importancia de instruir al paciente sobre todos aquellos procedimientos médicos o enfermeros que se van a realizar, ya que en muchas ocasiones la ansiedad es producida y/o se ve favorecida por el factor del miedo a lo desconocido que aparece al tomar contacto con el ámbito hospitalario (Figura 2). Figura 2. Distribución de las intervenciones tratadas. Elaboración propia Masaje y técnicas de relajación El masaje y las técnicas de relajación pueden ser consideradas como actividades lúdicas y de distracción(9). Se ha comparado su aplicación con otras intervenciones con las cuales comparten el mismo objetivo como, por ejemplo, la lectura. Ambas actividades han demostrado reducir el nivel de ansiedad con 0 1 2 3 4 5 6 7 Textos 13 resultados similares a corto plazo, sin embargo, las técnicas de relajación pueden aumentar la reducción de esta a largo plazo durante la hospitalización hasta el momento del alta. Por ello se puede considerar que su puesta en marcha tiene efectos positivos sobre las emociones negativas de los pacientes pediátricos. Aunque los efectos serían mayores al combinar estas técnicas con otras actividades lúdicas(10). Dibujo El dibujo puede ser utilizada como intervención reductora de la ansiedad gracias a que permite la distracción, principalmente en el tiempo libre del paciente(11). Organizar actividades grupales dirigidas por el personal de enfermería relacionadas con el dibujo, han demostrado tener un efecto reductor en los niveles de ansiedad de los pacientes en edad escolar(9). Lectura La lectura ha demostrado reducir los niveles de ansiedad a corto plazo al igual que otras intervenciones, como el masaje y las técnicas de relajación. Sin embargo, sus efectos a largo plazo durante el desarrollo de la hospitalización han resultado ser menores. Por ello, esta sería una actividad con utilidad para la reducción de la ansiedad y de las emociones negativas, pero debería utilizarse junto con otras técnicas(10). Musicoterapia Tres de los estudios hablan sobre la utilización de la musicoterapia en las plantas de hospitalización pediátrica(11, 12, 13). Uno de ellos se centra en observar los resultados obtenidos después de desarrollar esta actividad con un grupo de pacientes en comparación con otro grupo que además de musicoterapia desarrollaron otras actividades como el dibujo de forma simultánea. Se llegó a la conclusión de que el uso de la música en niños tenía resultados favorables en la disminución de la ansiedad y que esta disminución era mayor cuando se combinaba con otras actividades como el dibujo(11). 14 El desarrollo de la musicoterapia también ha demostrado aumentar la relajación y disminuir el dolor al favorecer un estado de ánimo positivo en los niños después de su puesta en marcha(13), además de reducir el tiempo de recuperación postoperatorio(12). Por otro lado, la música en directo podría tener un mayor efecto en la reducción de la ansiedad, sin embargo, esta es una medida que requiere de más recursos y por tanto es más compleja de poner llevar a cabo(12). Terapia con animales Dos de los artículos seleccionados incluyen la terapia con animales como intervención reductora de ansiedad ya que puede tener efectos positivos en la adaptación de los pacientes a la nueva situación hospitalaria en la que se encuentran(9). Sin embargo, presenta limitaciones debido a la incompatibilidad de la presencia de animales en un ámbito sanitario(13). Durante la búsqueda bibliográfica no se han encontrado textos que se centraran exclusivamente en el estudio de los beneficios de la terapia con animales en la reducción de la ansiedad en pacientes en edad escolar hospitalizados. Esto supone un obstáculo a la hora de determinar su utilidad para dicho objetivo. Juguetes propios Varios de los estudios mencionan como actividad lúdica el facilitar que los pacientes pediátricos puedan tener con ellos algún juguete y objetos propios, lo cual no solo permite que el infante juegue y se distraiga(14) durante los tiempos libres, sino que también supone tener presente un objeto vínculo con su círculo doméstico que hace que el ambiente hospitalario comparta mayores similitudes con el de su casa(9). Como ventaja destaca ser una actividad sencilla sin coste económico. Juego terapéutico instructivo Un 37% de los textos elegidos tratan el juego terapéutico instructivo. Es una de la intervenciones más estudiadas. El juego terapéutico instructivo tiene como fin enseñar al niño las técnicas e intervenciones que se van a realizar mediante 15 un lenguaje y actividades adaptados a su etapa de crecimiento y capacidad de comprensión. Este se puede desarrollar de diferentes formas(14):  Juego de preparación: consiste en la demostración práctica de las técnicas que se van a realizar  Juego médico: consiste en permitir que los niños jueguen con el material hospitalario en la medida de lo posible, y siempre bajo medidas de seguridad y protección. Permite que los pacientes se familiaricen con material y el ámbito hospitalario y facilita que los niños expresen sus sentimiento con respecto a la situación de hospitalización y las intervenciones, al facilitar un ambiente de aprendizaje.  Juego de distracción: se lleva a cabo al mismo tiempo que se realizan las técnicas y procedimientos médicos, consiste en facilitar al paciente juegos y juguetes para distraerle de la intervención que se está llevando a cabo. También se utiliza como acción en el juego de distracción la comunicación, ya que al conversar damos pie a que el paciente a pensar en respuestas.  Uso de historias: consiste en utilizar cuentos o historias para explicar los procedimientos que se van a llevar a cabo a los niños. Este tipo de juego disminuye la ansiedad y el miedo y mejora la participación de los pacientes(15). Todos los textos que se centran en el estudio del juego terapéutico concluyen con la eficacia de estas técnicas para la reducción de la ansiedad(16,17,18,19). Además, este tipo de intervenciones también pueden ser útiles a la hora de permitir que los pacientes socialicen entre sí(14). Sin embargo, esta conclusión fue obtenida sin tener en cuenta la situación actual, en la cual existen dificultades para juntar grupos de pacientes por el riesgo de propagación de enfermedades infecciosas. Comunicación Gran parte de los textos hacen referencia a la necesidad de instruir y distraer al paciente. Para poder cumplir con este objetivo es esencial la comunicación con este. La comunicación tiene como ventaja la de ser una herramienta de fácil acceso. Como inconveniente nos encontramos que depende de las habilidades 16 comunicativas del profesional(9). Es una intervención de especial importancia ya que se debe combinar con cualquiera del resto de técnicas estudiadas en este apartado(20). Dentro de la comunicación con el paciente pediátrico destacamos la necesidad de usar el humor y utilizar como temas de conversación cosas de interés para el niño, además de la utilización de un lenguaje adaptado en función su capacidad de comprensión. Gracias a ello favoreceremos su participación y la distracción del infante(9). La comunicación también es imprescindible para favorecer la relación terapéutica tanto con el paciente como con la familia, lo cual mejora la predisposición. El desarrollo de esta relación terapéutica, al mismo tiempo, aumenta la confianza en los profesionales de enfermería y, tiene como consecuencia, la disminución de la ansiedad al disminuir la desconfianza(20). Realidad virtual Esta intervención consiste en la aplicación de la realidad virtual para instruir a los pacientes sobre las técnicas y cirugías que se van a llevar a cabo. Los resultados de la aplicación de esta actividad no han sido estudiados en profundidad. Solo dos de los textos seleccionados se centran en su aplicación para la reducción de la ansiedad de los niños hospitalizados y los resultados obtenidos por ambos textos fueron contrarios, siendo neutrales en uno de ellos(21) y positivos en el otro(22). El primero no ha conseguido resultados favorables demostrables siendo los niveles de ansiedad de los dos grupos participantes similares(21). En el segundo texto que trata la realidad virtual se realizó un estudio de casos en el cual se obtuvo como resultado una disminución de la ansiedad en el paciente con él cual se incorporó dicha actividad(22). Por otro lado, para poder incorporar este tipo de intervenciones a un protocolo sería necesario una inversión económica considerable sin estar totalmente demostrada su eficacia. Terapia de grupo La terapia de grupo junto con el uso de experiencias de otros pacientes que han pasado por una situación de hospitalización similar permite no solo que los 17 niños hospitalizados socialicen entre sí, si no que al interactuar con personas en su misma situación sus sentimientos y preocupaciones se vean validadas. Además, mejora la adaptación al ámbito hospitalario. Con todo ello se pueden modificar algunos de los factores que contribuyen al aumento de la ansiedad(9). Payasos de hospital Los payasos de hospital son figuras cuyo fin es el de entretener y distraer a los pacientes pediátricos hospitalizados. Existen estudios que demuestran su efectividad en la reducción de la ansiedad y los sentimientos negativos de los niños, aunque algunos de ellos determinan que los resultados pueden verse influidos por factores como el sexo de los pacientes, beneficiándose de estos efectos positivos únicamente las niñas cuando el payaso de hospital es una mujer, frente a los niños que pueden recibir incluso resultados negativos. La edad es otro factor a tener en cuenta siendo más efectivos en niños más pequeños(13). Preparación preoperatoria La preparación preoperatoria consiste en dar información al paciente y a su familia en un lenguaje adaptado a su madurez y capacidad de comprensión, de forma previa a una intervención quirúrgica sobre la misma, de diferentes formas, mediante entrevistas, videos, libros, entre otros. La puesta en marcha de estos programas han demostrado disminuir la ansiedad preoperatoria y, por tanto, mejorar la recuperación en el periodo postoperatorio en tres de los textos seleccionados(16,23,24). Apoyo e implicación de la familia En muchas de las intervenciones estudiadas anteriormente se pueden incluir a los padres ya que su participación, su estado emocional y nivel de ansiedad, repercuten en los niveles de ansiedad de los hijos(25). 18 Por ello no debemos olvidar instruir a los padres junto con los hijos y favorecer que participen en la aplicación de cuidados en la medida de lo posible, mejorando así adaptación de ambos a la situación de hospitalización(9,16,20). A la hora de hacer la preparación preoperatoria, también se informa a los padres y se resuelven todas sus dudas. Además, una preparación preoperatoria que incluye al niño como sujeto activo, enseñándole sobre la intervención quirúrgica de forma adecuada a su edad, también ha demostrado disminuir los niveles de ansiedad de los padres, con respecto a aquellos que reciben la preparación estándar(23,24). Discusión Las intervenciones tratadas en esta revisión sistemática se han centrado en aquellas que pueden ser realizadas por el personal de enfermería y que tienen como objetivo la reducción de la ansiedad en pacientes en edad escolar hospitalizados, así como, la mejora de aquellos factores que han demostrado aumentar la ansiedad. Para un mejor entendimiento de las distintas intervenciones enfermeras tratadas, podemos dividirlas en dos grupos diferentes en función del objetivo que pretenden conseguir: actividades lúdicas o recreativas y actividades educativas (Tabla 2). Actividades lúdicas o recreativas: Dentro las actividades lúdicas o recreativas incluimos aquellas actividades cuyo fin es el de entretener o distraer al paciente. Son capaces de disminuir la ansiedad al permitir al paciente pediátrico participar en juegos y actividades dinámicas. Cuando los niños son hospitalizados son apartados de su núcleo familiar y escolar y su comportamiento y acciones se ven limitadas por la naturaleza del ámbito hospitalario. Darles espacio y tiempo para jugar dentro de un ambiente controlado puede paliar esta situación. No solo eso, si no que estas actividades permiten su realización en grupos con otros niños en situaciones similares lo 19 que posibilita mejorar la adaptación y el afrontamiento al interactuar con sus grupos de iguales convirtiendo el hospital en un entorno seguro. Como inconveniente nos encontramos la necesidad de recursos humanos y materiales siendo estos primeros más complejos de obtener debido a la falta de tiempo y el alto número de pacientes de los que cada enfermera es responsable. Actividades educativas: Están enfocadas a la educación del paciente pediátrico sobre las actividades que se llevan a cabo durante la hospitalización y el material utilizado en ellas. Puesto que la ansiedad aumenta cuando existe miedo ante lo desconocido, que puede aparecer consecuencia de la falta de conocimiento. Llevar a cabo estas actividades ayudan a familiarizar al niño con el ambiente y técnicas hospitalarias, reduciendo al mismo tiempo el miedo, factor desencadenante de ansiedad. Las actividades educativas deben adaptarse a la edad y nivel de madurez de cada paciente para asegurar la comprensión de lo que se está explicando, de otra manera, no se alcanzaran los resultados que se pretenden conseguir. Así mismo favorecen la formación y mejora de una relación terapéutica entre la enfermera y el paciente pediátrico y permiten aumentar la confianza depositada en la enfermera. Su base se sustenta en que permiten la comunicación con el paciente y el trato de los niños hospitalizados como sujeto activo dentro de este proceso. Por ello también incluimos en este grupo aquellas actividades que permiten la comunicación dentro del binomio enfermera-paciente. 20 Tabla 2. Clasificación de actividades. Elaboración propia Actividades educativas Actividades lúdicas o recreativas Dibujo Juego terapéutico instructivo Lectura Realidad virtual Musicoterapia Preparación preoperatoria Masaje Terapia grupal Juego Payasos de hospital Durante el proceso de documentación para este trabajo se encontraron otros autores que proponer intervenciones relacionadas con el juego terapéutico concretas como Teddy Bear Hospital, que consiste en que cada niño elija una mascota con una enfermedad concreta a la que poder realizar procedimientos médicos, y Let’s Be Doctors, en la cual aprenden sobre el funcionamiento de las agujas, ya que son uno de los principales miedos de los niños(26). Otros autores, como Lerwick, han creado protocolos para poner remedio a los sentimientos negativos que despiertan en los niños al ponerse en contacto con el entorno clínico. El protocolo creado por Lerwick incluye cuatro fases(27):  Choices o decisiones que consiste en dejar que el paciente pueda tomar decisiones dentro del desarrollo de los procedimientos médicos y enfermeros como, por ejemplo, decidir en qué brazo quiere que le tomemos la tensión. Estas decisiones ayudan a aumentar las sensación de control del niño.  La segunda fase es Agenda u orden del día que trata de explicar las intervenciones que se van a llevar a cabo. Este aspecto también lo han recalcado los autores que se han incluido en este estudio. 27 Anexos Anexo I: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) Figura 3: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) página 1(29) 28 Figura 4: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) página 2(29) 29 AnexoII: Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) Figura 5 Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) página 1(30) 30 Figura 6 Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) página 2(30) 31 Anexo III: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Figura 7 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)(31) 32 Anexo IV: Escala de Yale modificada (m-YPAS) Figura 8 Escala de Yale modificada (m-YPAS)(32)