Beneficio de la actividad física en pacientes oncológicos: impacto en el cáncer de mama. Revisión sistemática

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS: IMPACTO EN EL CÁNCER DE MAMA. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Presentado por Carmen García Mulas Tutor: Dr Diego Fernández Lázaro Soria, a 12 de Junio de 2019 ÍNDICE ÍNDICE DE TABLAS ÍNDICE DE FIGURAS GLOSARIO DE ABREVIATURAS RESUMEN 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1 1.1. Mecanismos fisiológicos del Cáncer ............................................................. 1 1.2. Carcinogénesis ................................................................................................ 1 1.3. Etiología del cáncer ........................................................................................ 2 1.4. Epidemiologia ................................................................................................ 3 1.4.1. Epidemiologia del cáncer a nivel mundial ........................................ 3 1.4.2. Epidemiologia del cáncer en España ................................................. 4 1.5. Prevención del cáncer .................................................................................. 5 1.5.1. Prevención primaria ............................................................................ 5 1.5.2. Prevención secundaria ...................................................................... 6 1.6. La actividad física ......................................................................................... 6 1.6.1. Mecanismos que modifican el riesgo de cáncer por efecto de la actividad física ..................................................................................... 7 1.6.2. Actividad física como estrategia de soporte: Antes, durante o post tratamiento oncológico ....................................................................... 8 1.7. Contraindicaciones de la actividad física ................................................... 10 1.8. Cáncer de mama y actividad física ............................................................. 11 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 14 3. OBJETIVOS............................................................................................................... 14 4. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................... 15 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................... 20 6. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 30 7. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 31 ANEXOS ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Incidencia de los tumores más frecuentes a nivel mundial ...................................... 4 Figura 2: Incidencia de los tumores más frecuentes a en España ........................................... 5 Figura 3: Papel potencial de los marcadores inflamatorios inducidos por el ejercicio en sobrevivientes de cáncer de mama ......................................................................................... 13 Figura 4: Selección de estudio. Elaboración propia ................................................................. 18 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Base de datos y palabras clave empleadas para cada una de las búsquedas ...... 16 Tabla 2: Artículos seleccionados de las diferentes bases de datos ....................................... 17 Tabla 3: Resumen de los estudios incluidos en la revisión que investigan el impacto de la actividad física en pacientes con cáncer de mama. ............................................................... 20 Tabla 4: Abreviaturas correspondientes a las tablas (3a, 3b, 3c, 3d, 3e). ........................... 25 GLOSARIO DE ABREVIATURAS ACS American cancer society AF Actividad física AVDs Actividades de la vida diaria CF Capacidad funcional CM Cáncer de mama CV Calidad de vida EA Entrenamiento/s aeróbicos EFL Entrenamiento/ s de flexibilidad EF Entrenamiento / s de fuerza IPAQ International Physical Activity Questionnaire MMII Miembro inferior MMSS Miembro superior MN Marcha nórdica ME Músculo – esquelético NCI National cancer institute NK Natural killer OMS Organización mundial de la salud REDECAN Red española de registros del cáncer SEOM Sociedad Española de oncología médica VPH Virus del papiloma humano RESUMEN Introducción. El cáncer de mama es el más común entre las mujeres, con un porcentaje de supervivencia elevado, pero sin estar exentas de efectos secundarios tras recibir tratamiento, afectando a la salud y a la calidad de vida de las mujeres. La actividad física es una terapia para pacientes con cáncer de mama durante y después del tratamiento con antineoplásicos debido a que el entrenamiento con ejercicios revierte algunos de los síntomas asociados a estos tratamientos como la fatiga, depresión, fuerza muscular y composición corporal, sin efectos secundarios adversos (29) y ayudando a mejorar el estado de los pacientes. Objetivo. Analizar y describir el impacto de la actividad física en mujeres con cáncer de mama. Material y Métodos. Se incluyen aquellos textos relacionados con la actividad física y el cáncer de mama, empleando varios artículos para obtener los mecanismos generales de la actividad física, fisiología, bioquímica, histología del cáncer de mama para un total de 40 referencias que conforman esta revisión narrativa a partir de la búsqueda realizada en las bases de datos Medline, SciELO y Cochrane Library Plus. Resultados y discusión. A partir de los 10 artículos de la discusión se han descrito los beneficios de la actividad física en los que destacan la mejora física en general, la mejora de la autoestima y de la calidad de vida, cuyos protocolos de actividad física destacan los de componente aeróbico y aeróbico junto a la fuerza. Conclusión. La actividad física aeróbica y el trabajo de fuerza son capaces de producir beneficios sobre los pacientes con cáncer de mama. La aplicación de los protocolos de la actividad física se produce mayoritariamente posttratamiento farmacológico y/ o cirugía. Palabras clave. Cáncer de mama, Actividad física, Fisioterapia, Calidad de Vida. 1. INTRODUCCIÓN El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo (1). Definiciones como la del National Cancer Institute (NCI), institución norteamericana puntera en la investigación sobre las causas del cáncer, prefieren enfatizar la cuestión del fenómeno molecular desordenado y su expansión corporal incontrolada para conceptualizar la carcinogénesis (2). A veces este proceso ordenado de división y muerte celular se descontrola. El material genético de una célula puede ser dañado o alterado, produciendo mutaciones que afectan el crecimiento y división celular normal. Cuando esto sucede, las células no mueren cuando deberían, y las nuevas células se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las células adicionales pueden formar una masa de tejido llamada tumor (1). Sin embargo, el origen de la palabra cáncer nace de la mano de Hipócrates, un médico griego considerado el padre de la medicina, el cual nombraba en sus escritos los tumores como carcinos (3). Del griego la palabra paso al latín y del latín se difundió hasta llegar a nuestros días. En griego esta palabra significaba cangrejo, aplicada por la semejanza de las proyecciones vasculares (venas entumecidas) que se remarcan sobre la piel cercana a los órganos atacados por tumores, recordando a las extremidades del cangrejo (3). 1.1. Mecanismos fisiológicos del Cáncer. Nuestro organismo está compuesto por cien billones de células, estas cumplen funciones específicas; deben reproducirse, llegar a la madurez o diferenciarse y deben morir. Todas estas células, llevan a cabo divisiones de forma regular, con el fin de reemplazar a las envejecidas o muertas y así mantener el correcto funcionamiento de los órganos (3). Este proceso, está regulado por una serie de mecanismos, pero en el momento que se ven alterados provoca una división incontrolada, produciendo las células cancerosas y con el tiempo el tumor (3). Los tejidos normales controlan cuidadosamente la producción y liberación de señales que promueven el crecimiento y la división celular, asegurando así la función del tejido normal. Las células cancerosas, al desregular estas señales, se convierten en dueños de sus propios destinos (2). 1.2 Carcinogénesis El proceso por el cual las células normales se transforman en cancerosas se denomina carcinogénesis (2). La carcinogénesis dura años y pasa por diferentes fases: 1 La primera fase o fase de iniciación tiene lugar cuando hay afectación del material genético de la célula (mutación), es decir los agentes actúan sobre este material genético transformándolo en dañino. El cáncer, no se genera únicamente con una mutación, pero si es considerado como el inicio del proceso. La condición indispensable es que la célula alterada sea capaz de dividirse. El resultado de este proceso, es la multiplicación de las células dañadas a una velocidad mayor a la normal, transmitiendo la mutación a las células descendientes. La alteración producida es irreversible, pero insuficiente para desarrollar el cáncer. En esta fase las células afectadas son conocidas como células iniciadas (3). Si los agentes carcinógenos actúan sobre las células iniciadas de nuevo y de forma repetida, la multiplicación celular comienza a ser más rápida, aumentando la probabilidad de que se produzcan nuevas mutaciones. Se conoce como segunda fase o fase de promoción y las células en esta fase se denominan células promocionadas (3). Y por último esta la tercera fase o fase de progresión, donde las células de la primera y segunda fase van a sufrir de nuevo más mutaciones. Todas ellas cada vez tendrán un crecimiento más anómalo y además afectará también su comportamiento. Estas células, van a adquirir la capacidad de invasión, no solo a nivel local sino también a todo lo de alrededor, siendo estas las que originan las metástasis (3). Los carcinógenos, son los agentes productores del cáncer y se clasifican según la afectación o no al material genético entre agentes genotóxicos y no genotóxicos o epigenéticos. 1.3. Etiología del cáncer Las causas del cáncer son muy variadas. En la actualidad se han encontrado una serie de factores que predisponen a enfermedades oncológicas. El inicio del proceso tiene relación con mediadores de la división celular, causadas por mutaciones genéticas heredadas, inducidas por factores ambientales, o resultado de errores en la replicación del material genético (4). Las causas pueden ser de origen endógeno y origen exógeno: Origen endógeno: podemos encontrar los factores genéticos y hormonales. Estas alteraciones predisponen al desarrollo tumoral afectando las regiones cromosómicas, produciendo mutaciones puntuales, errores en la replicación, amplificaciones genéticas o translocaciones cromosómicas (4). En la actualidad tras varias investigaciones, dos tercios del total de los casos de cáncer son causados por los errores en el proceso de replicación, acentuando la importancia de la detección e intervención tempranas para reducir las muertes causadas por los cánceres que surgen de los errores inevitables en la replicación del material genético (5). 2 Origen exógeno: los carcinógenos pueden ser físicos, en el que destaca el tabaco y las sustancias que lo forman. El tabaco es el responsable del 96% de los canceres de pulmón y el humo del cigarro el responsable del 25% de los cánceres de los humanos. Por otro lado los carcinógenos físicos (radiación ultravioleta, radiación ionizante) y los biológicos (bacterias, virus) (4). La valoración de la susceptibilidad del cáncer de origen endógeno, se ha llevado a cabo en los últimos años mediante una serie de test genéticos. La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) integra la evaluación y el manejo del riesgo de cáncer, incluyendo el análisis molecular de aquellos genes con predisposición al cáncer, en la práctica y prevención oncológica. El objetivo principal es la detección de los genes con predisposición hereditaria, además de poder ofrecer a las familias avances en la atención médica, para poder disminuir la mortalidad (6). Robson ME et al. (6), verifican que estas pruebas buscan cambios hereditarios específicos (por ejemplo las mutaciones) en los cromosomas, en los genes o incluso en las proteínas de una persona. Son recomendables sobre todo en las personas con una susceptibilidad al cáncer genético, usando esos resultados para la mejora del diagnóstico médico tanto para el paciente como para los miembros de la familia en riesgo de heredar el cáncer (6). Existen más de 50 síndromes hereditarios de cáncer. Muchos de ellos tienen la causa en mutaciones, heredadas de manera dominante (6). 1.4. Epidemiologia 1.4.1 Epidemiologia del cáncer a nivel mundial La incidencia del cáncer, con el paso de los años va aumentando y es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Actualmente, según los últimos datos disponibles de la Sociedad Española del Cáncer (SEOM), el número de tumores ha aumentado desde los 14 millones de casos en el mundo estimados en el año 2012, a los 18,1 millones en 2018. Se estima, que el número de casos nuevos aumentará, alcanzando los 29,5 millones en el año 2040. Estas cifras se registraron en países desarrollados de ingresos bajos y medianos, en los que el cáncer es considerado como uno de los principales problemas de salud (7). Uno de los factores más importantes y más característicos que se asocia al cáncer, y por ello es una de las enfermedades más comunes es el envejecimiento. Cuando la edad supera los 65 años, la probabilidad de desarrollar cáncer es mayor, siendo esta en mujeres del 30% y en hombres del 43% (8). Pero no solo las cifras negativas aumentan sino que también la supervivencia en los últimos años ha aumentado, debido a los nuevos métodos de detección temprana y a los tratamientos disponibles (8). 3 Actividad física posttratamiento El post-tratamiento comienza cuando los efectos de los tratamientos médicos se han disipado y dura hasta que la persona ha recuperado las pérdidas importantes en su funcionalidad (23). El diagnóstico de cáncer en los adultos, tiene importantes influencias negativas en cuanto a la práctica de AF, que va disminuyendo según va avanzando la enfermedad y se mantiene en las fases de tratamiento quedando completamente habituado en la mayor parte de los supervivientes de cáncer, siendo una tarea difícil de recuperar. Por ello, la adherencia al tratamiento de la actividad física en los supervivientes de cáncer es muy importante, a la vez que beneficioso tanto en la calidad de vida como en la disminución de síntomas causados por la quimioterapia (23). Hay que motivarles, comunicarles la certeza de que la actividad física es segura y beneficiosa para los supervivientes de cáncer. Una vez motivados, el proceso debe estar supervisado por un equipo multidisciplinar, que sean los que planee, ejecuten y controlen el tratamiento (25). En estos programas de tratamiento, lo que hay que tener en cuenta es que una vez que los propios pacientes han decidido adherirse al tratamiento, hay que hacer una prescripción individualizada, conociendo toda la información del paciente y su enfermedad. Al finalizar el tratamiento por cáncer, el 95% de pacientes tienen adhesión al tratamiento frente a un 72% en la fase de tratamiento activo (21). 1.7 Contraindicación de la actividad física Antes de la realización de los programas de actividad física en pacientes oncológicos en cualquiera de los estadios del cáncer, hay que realizar un estudio del riesgo de padecer y /o son portadores de algunas de estas enfermedades (9):  Insuficiencia cardiovascular sobretodo en pacientes con programas de ejercicios aeróbicos.  Enfermedades infecciosas agudas, metabólicas  Trastornos mentales  Quimioterapia endovenosa en las 24 horas previa al ejercicio  Anemia no corregida de menos de 8 g de hemoglobina /dL  Neutrofilia de menos de 0,5 de neutrófilos x 109 μL  Plaquetopenia de menos de 50 plaquetas x 103 μL  Inicio súbito de vómitos con el ejercicio  Fatigabilidad inusual  Visión borrosa, desorientación  Dolor (no asociado con su patología)  Inmunodeprimidos con menos de 500 mm3 glóbulos blancos 10 1.8 Cáncer de mama y actividad física El cáncer de mama (CM) es el cáncer más común entre las mujeres, con casi 1,4 millones de casos en todo el mundo anualmente y 27.000 en España. Aproximadamente entre el 6-10% de estos cánceres son de estadio IV ( enfermedad metastasica de novo) y el número de recidivas metástasicos oscilan entre el 20-30% de todos los casos de tumores de mama existentes (26). Es necesario reseñar que el CM no es exclusivo de la población femenina ya que el 1% de estos cánceres ocurren en hombres (26). Los tumores primarios de seno no son mortales, esto ocurre como resultado de la diseminación/metástasis del cáncer a sitios secundarios en el cuerpo. De hecho, las tasas de supervivencia a 5 años son del 99% para el CM localizado, 84% para el estadio regional (ganglios linfáticos cercanos) y 23% para las metástasis (órganos distantes) y ganglios linfáticos (26). Debido al comportamiento agresivo de algunas variedades y dado que la mama es un órgano accesible para el diagnóstico temprano, el CM es objeto permanente de estudios en relación con los métodos de diagnóstico y tratamiento (26). El CM una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico, por ello generalmente se administra quimioterapia y terapia hormonal para erradicar cualquier posible presencia de micro-metástasis ocultas después de la cirugía radical, reduciendo de esta manera el riesgo de recaída y además mejorando la supervivencia general, tal y como establecen los factores pronósticos clínicamente validados (27). A pesar del tratamiento local, regional y sistémico implementados, entre 30% y el 50% de los pacientes con ganglios linfáticos axilares negativos y positivos, respectivamente, recaen después de cinco años de cirugía (27). Son varios los mecanismos con respecto a la etiología y progresión del CM. Entre estos, se reconoce que la inflamación crónica desempeña un papel crucial en el desarrollo, la progresión y el riesgo de recurrencia del cáncer debido a sus efectos sobre la carcinogénesis y el entorno del tumor (29). El crecimiento de las citoquinas y el estrés oxidativo también provocan daños en el material genético y cambios genómicos, mejorando la progresión tumoral, la angiogénesis, la proliferación celular, la metástasis y la resistencia de las células tumorales frente a varios tratamientos anticancerosos (28). Además, los mediadores de la inflamación se asocian con una reducción de la supervivencia general en mujeres con CM, incluso después de los ajustes por edad, estadio del tumor, raza e índice de masa corporal (26). 11 La combinación de entrenamiento aeróbico y de resistencia estimula la producción, la secreción y la expresión de marcadores inflamatorios u otros péptidos derivados de la fibra muscular, es decir, mioquinas (IL-6, IL-2, IL-8, IL-10 y CRP), que posteriormente ejercen sus efectos localmente dentro del musculo o sus órganos diana. El hecho de que las citoquinas proinflamatorias clásicas, el TNF y la IL-1, en general no aumenten con el ejercicio, indica que la cascada de citoquinas inducida por el ejercicio difiere notablemente de la cascada de citoquinas inducida por las infecciones. Estos efectos reducen la probabilidad de reactivación y progresión tumoral (29). La evidencia revisada apoya la AF como una terapia para pacientes con CM durante y después del tratamiento (29) ya que el entrenamiento con ejercicios revierte algunos de los daños que causa el cáncer como la fatiga, depresión, fuerza muscular y composición corporal, sin efectos secundarios adversos (28). La mayoría de los datos que se obtuvieron nos mostraron el beneficio que causa el ejercicio en IL6, enzima asociada con la fatiga, queja más común y devastadora entre los supervivientes del CM y del cáncer en general. El ejercicio mejora la fatiga al contrarrestar los mediadores clave de la inflamación de bajo grado en mujeres con CM (29). Sin embargo, la exposición aguda al entrenamiento con ejercicios y su efecto sobre el perfil inflamatorio son de corta duración, y es poco probable que un solo ejercicio de ejercicio cause cambios adaptativos; la repetición del ejercicio parece ser necesaria por sus beneficios para la salud a largo plazo (28). Varios de estos signos y síntomas que ocurren comúnmente en el cáncer se han asociado estadísticamente y se han relacionado etiológicamente con las citoquinas proinflamatorias (26). 12 Figura 3: Papel potencial de los marcadores inflamatorios inducidos por el ejercicio en supervivientes de CM. Extraída con permiso de Meneses-Echávez et al. (28). Anexo I. Por lo tanto, la capacidad que tiene la AF de reducir la inflamación crónica de bajo grado y ejercer efectos favorables para la salud, hace que se convierta en un mecanismo crucial para los supervivientes del CM, como se muestra en la figura 3. 13 2. JUSTIFICACIÓN La elección de este tema se debe principalmente al aumento de casos de cáncer la en la población mundial y especialmente en España, siendo el cáncer la segunda causa de muerte en la actualidad. Aunque las estrategias de prevención y los mejorados métodos diagnósticos permiten la detección precoz de la enfermedad, se estima un aumento de casos en los próximos 10 años, debido principalmente a la influencia de los factores extrínsecos en la vida de las personas. Por ello, es interesante analizar y conocer, el proceso de la enfermedad del cáncer y el deterioro fisiológico que sufre el paciente. En este proceso de carcinogénesis, la realización de actividad física juega un papel importante retrasando el impacto que la enfermedad y sus tratamientos tienen sobre las personas. En este sentido, el fisioterapeuta, como profesional de la salud, podría jugar un papel importante como prescriptor y ejecutor de diferentes protocolos de ejercicio físico, adaptados a las características de cada paciente. Por esta razón, en mi opinión, resulta necesario revisar e investigar sobre el impacto de la actividad física en los pacientes diagnosticados de cáncer y muy especialmente en las mujeres con cáncer de mama, para conocer el tipo de ejercicio que podría implementarse, así como las potenciales dianas sobre las que actúa la actividad física. 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GENERAL Revisar la bibliografía publicada sobre los beneficios de la actividad física y el cáncer de mama. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Para alcanzar dicho objetivo general se detallan los siguientes objetivos específicos que facilitan su consecución: Conocer los beneficios de la actividad física en cánceres más comunes; principalmente en el cáncer de mama. Establecer las modificaciones de carácter físico, psicológico, muscular y biológico que la actividad física produce en pacientes con cáncer de mama. Identificar el componente de la actividad física más adecuado para pacientes con cáncer de mama. 14 4. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este Trabajo de Fin de Grado se realizó una revisión bibliográfica entre los meses de diciembre y junio de 2019, con el objetivo de analizar, contrastar y comparar los beneficios de la actividad física aplicada a la fisioterapia en pacientes con CM. La revisión se realizó siguiendo las pautas metodológicas específicas de los lineamientos de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (McMaster) (30) y el modelo de preguntas PICOS para la definición de los criterios de inclusión: P (población): “personas con cáncer de mama”, I (intervención): “impacto de la actividad física en pacientes con cáncer de mama, cambios físicos, psicológicos y musculares”, C (comparación): “mismas condiciones con/ sin actividad física”, O (outcomes): “modificaciones inducidas por la actividad física, biomarcadores de los test de valoración de fuerza y resistencia, test de valoración de la calidad de vida y autoestima”, S (diseño de estudio) : “diseño aleatorio sin placebo”. Estrategia de búsqueda: Las búsquedas se realizaron en las bases de datos electrónicas: MEDLINE, SciELO y Cochrane Library Plus. Además, se consultó algún libro (13) y páginas web (9) de diferentes instituciones. Se utilizaron varios términos y el operador boleano “AND” como nexo de búsqueda. Como palabras clave se utilizaron términos Mesh con diferentes combinaciones: Physical activity (actividad física), neoplasms (cáncer), breast cancer (cáncer de mama), excercise (Ejercicio físico), benefits (beneficios), prescription (prescripción), physiotherapy (Fisioterapia) y rehabilitation (rehabilitación) tal como muestra la tabla 1. Con el objetivo de reducir el número de artículos se aplicaron los siguientes filtros: Realizados en humanos, estudios de artículos científicos publicados en los últimos 5 años, Review y most recent A partir de aquí se aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión y se procedió a leer el título de cada artículo. Criterios de inclusión: 1. Documentos relacionados con el cáncer y la actividad física 2. Documentos cuya fecha de publicación fuera menos de 10 años de antigüedad 3. Publicaciones en todos los idiomas 4. Publicaciones cuyos sujetos de estudio fueran humanos sin importar el sexo 5. Guías, libros o artículos publicados en cualquier país 15 Criterios de exclusión: 1. Publicaciones no relacionadas con la fisioterapia 2. Documentos que estuvieran duplicados 3. Estudios sobre animales 4. Estudios con más de 10 años de antigüedad 5. No posibilidad de recuperar el artículo a texto completo. Tabla1: Base de datos y palabras clave empleadas para cada una de las búsquedas. Nº de búsqueda Base de datos Término de búsqueda 1 PubMed Physical activity AND cancer 2 PubMed Physical activity AND breast cancer 3 PubMed Physical activity AND breast cancer AND benefits 4 PubMed Physical activity AND breast cancer AND physiotherapy 5 PubMed Physical activity AND breast cancer AND prescription 6 PubMed Physical activity AND cancer AND prescription 7 Cochrane library plus Cancer and physical activity 8 Cochrane library plus Breast cancer AND physical activity 9 Cochrane library plus Breast cancer AND physiotherapy 10 SciELO Cáncer AND actividad física 11 SciELO Cáncer de mama AND actividad física Tras realizar la pertinente búsqueda, en las diferentes bases de datos, con las palabras clave seleccionadas, se obtuvieron un total de 339 artículos. Tras leer el artículo, se procedió a leer el abstract con el fin de reducir más la búsqueda y seleccionar los artículos válidos, siendo estos al final un total de 40 (Tabla 2). 16 Tabla 2: Artículos seleccionados de las diferentes bases de datos. TÉRMINO DE BÚSQUEDA Nº DE ARTÍCULOS TRAS APLICAR FILTROS Nº DE ARTÍCULOS TRAS LEER TÍTULO Nº DE ARTÍCULOS TRAS LEER EL ABSTRACT Nº DE ARTÍCULOS ESCOGIDOS Physical activity AND cancer 77 25 11 8 Physical activity AND breast cancer 63 52 25 10 Physical activity AND breast cancer AND benefits 57 40 22 4 Physical activity AND breast cancer AND physiotherapy 20 5 2 4 Physical activity AND breast cancer AND prescription 23 15 8 4 Cancer AND physical activity 11 9 7 3 Breast cancer AND physical activity 25 20 7 4 Breast cancer AND physiotherapy 30 19 12 2 Cáncer AND actividad física 6 3 1 1 Cáncer de mama AND actividad física 27 6 3 0 17 Selección de estudios La búsqueda proporcionó 389 artículos, de los cuales 339 fueron publicados después del 2010. Luego de la eliminación de los artículos duplicados (n = 32), se seleccionaron 307 artículos para ser examinados por título y resumen, de los cuales de excluyeron 195 por ser estudios sin intervención y 94 por no estar relacionados al tema de búsqueda. Los textos completos de las 18 publicaciones restantes fueron evaluados según los criterios de inclusión, a partir de los cuales se eliminaron 3 estudios por realizarse en población animal, 4 por utilizar sujetos no sanos, y 1 por no medir ninguna de las variables incluidas en este estudio. De este modo se obtuvieron los 10 artículos incluidos en esta revisión sistemática (Figura 4). Figura 4. Selección de estudios. Elaboración propia. La calidad metodológica de los estudios seleccionados se evaluó mediante el Formulario de Revisión Crítica de McMaster para Estudios Cuantitativos (30), como se muestra en el anexo IIa. Se llevó a cabo la evaluación con el objetivo de determinar las limitaciones metodológicas que puedan existir en cada uno de los estudios revisados y permitir comparar la calidad de los resultados entre los diferentes diseños de estudio. La evaluación se lleva a cabo mediante un formulario (Anexo IIb) que consta de 16 ítems que evalúan criterios clave como el propósito del estudio (ítem 1), la relevancia de la literatura de fondo (ítem 2), la aptitud del diseño de estudio (ítem 3), la muestra (ítem 4 y 5), la Estudios identificados a través de búsqueda en la bases de datos (n = 339) Estudios adicionales identificados en otras fuentes (n = 0) Estudios tras la eliminación de duplicados (n = 307) Estudios seleccionados (n = 307) Estudios excluidos (n = 289) Tipo de documento (n =195) No relacionado a actividad física ni cáncer de mama (n = 94) Estudios evaluados a texto completo (n = 18) Estudios excluidos con razones tras el análisis a texto completo (n =8) Estudios en animales (n = 3) Sujetos no acordes (n = 4) Medidas de resultados inadecuadas (n=1) Estudios incluidos en la revisión sistemática (n = 10) Identificación Screening Elegibilidad Inclusión 18 utilización de un consentimiento informado (ítem 6), las medidas de resultado (ítem 7 y 8), descripción de métodos (ítem 9), significado de los resultados (ítem 10), análisis (ítem 11), importancia práctica (ítem 12), informe de abandonos (ítem 13), conclusiones (ítem 14), implicaciones prácticas (ítem 15) y limitaciones (ítem 16). Los 16 criterios admiten una respuesta “SI=1 punto” o “NO=0 puntos”, a excepción de los ítems 6 y 13 que presentan la opción “Si no es aplicable, suponga 3”, introducida con el fin de eliminar el efecto negativo de asumir el valor ‘0’ en una escala binaria, cuando ese ítem en concreto no era aplicable a ese estudio. La escala de puntuación se divide en 5 categorías de calidad: calidad metodológica pobre (≤8 puntos); calidad metodológica aceptable (de 9 a 10 puntos); calidad metodológica buena (de 11 a 12 puntos); calidad metodológica muy buena (de 13 a 14 puntos) y calidad metodológica excelente (≥15 puntos). La calidad metodológica de los artículos evaluados mediante el Formulario de Revisión Crítica de McMaster (30) obtuvo puntuaciones que variaron entre 11 y 15 puntos, representando una calidad metodológica mínima del 68.8% y máxima del 93,8% (Anexo IIa). De los 10 estudios, 5 alcanzaron una calidad “Muy Buena”, 4 una calidad “Buena” y 1 estudio una calidad “excelente”. Ningún estudio fue excluido por no alcanzar el umbral de calidad mínimo. En la Tabla 3 se detallan los resultados de los criterios evaluados, donde las principales deficiencias encontradas en la calidad metodológica se asocian a los ítems 5, 12 y 13 del cuestionario, que comprenden una justificación detallada del tamaño de la muestra, una discusión de relevancia de los resultados para la práctica clínica respectivamente y el informe de los abandonos. 19 incluso algunos de ellos compaginaron el tratamiento oncológico con los programas de entrenamiento (36). Los criterios excluyentes destacables en la mayoría de los programas son principalmente no tener comorbilidades asociadas al cáncer, como problemas cardiovasculares, problemas respiratorios y diabetes (33, 38, 40) además de no encontrarse en estadio IV metastásico durante la realización de los programas, ni tener ningún tipo de impedimento intrínseco en realizar AF. Sobre la prescripción del ejercicio físico en el cáncer de mama existen controversias en la planificación del tipo de entrenamiento que sea potencialmente más beneficioso para el paciente. Según los estudios incluidos en esta revisión los tipos de entrenamiento más utilizados son: los entrenamientos aeróbicos (EA) (34, 35, 39, 40), los de flexibilidad (EFL) (37,) y los entrenamientos de fuerza (EF) (38). El entrenamiento de estas capacidades físicas se aplica en monoterapia (34, 35, 37, 38, 39, 40) o en combinación (31,32, 33,36). En este sentido, el entrenamiento de forma combinada cabe destacar el entrenamiento concurrente, el cual combina el trabajo de fuerza conjuntamente con el desarrollo de la capacidad aeróbica (31, 32, 33,36). Con respecto al tipo de entrenamiento que más se prescribe para el tratamiento del cáncer de mama es el EA, que puede ser elegido de forma aislada como base del entrenamiento (34, 35) o compartirlo con el EF y EFL (31, 32, 33). Existen estudios (34, 35, 39, 40) los que optan por un entrenamiento exclusivo solo de EA, por la posibilidad de complicaciones asociadas a la aparición del linfedema secundario por la incorporación del MMSS en los entrenamientos de fuerza. Sin embargo, Speck et al. (38), con su estudio basado en los entrenamientos exclusivos de fuerza de miembro superior y miembro inferior desmiente lo que se había expuesto hasta la actualidad. Todas las mujeres de su estudio estaban diagnosticadas con cáncer de mama y además tenían Linfedema de brazo, que tras doce meses de intervención basados en la fuerza los síntomas y las exacerbaciones del Linfedema desaparecen, mejorando la imagen corporal de las sobrevivientes, mejorando la autoestima y mejoraron de manera global la calidad de vida (38). Los entrenamientos aeróbicos, se prescriben con el objetivo de aumentar la capacidad aeróbica y funcional que suele estar disminuida en los sobrevivientes de cáncer de mama, generalmente tras recibir tratamiento oncológico. Existen muchas variedades de EA, que establecen algunas rutinas específicas: Actividades de impacto: las cuales además de servir como calentamiento previo a los entrenamientos, son muy utilizadas por que favorecen la regeneración ósea y previenen la osteoporosis (32). A la hora de prescribir este tipo de ejercicio, todos los autores están de acuerdo en hacerlo con cambios de intensidad, de más a menos (32-37). 26 Bicicleta estática: es una modalidad de ejercicio muy utilizada en la actualidad por qué se puede combinar con ejercicios respiratorios e incluso con ejercicios de fortalecimiento tanto de MMSS como MMII (32). Marcha nórdica (MN): forma de caminata que utiliza bastones para ayudarse al caminar, involucrando el tronco y las extremidades superiores durante la caminata (35). La MN tiene múltiples beneficios, entre ellos es considerada una disciplina eficaz contra el Linfedema, debido al ciclo de apertura y cierre de manos creando un efecto de bombeo, que favorece la circulación sanguínea y linfática mediante la contracción de las extremidades superiores. En muchas ocasiones NW es acompañado del método ISA (específico para sobrevivientes de cáncer de mama) usado con el objetivo de calentar las articulaciones de manera suave, disminuir la tensión y además ayuda a disminuir el lnfedema. En este sentido, Di Blasio et al. (34) llevo a cabo un estudio con pacientes de cáncer de mama, las cuales unas fueron entrenadas solo con Walking, otras con NW y otras combinaron NW + método ISA. Los mejores resultados se obtuvieron con la combinación de ambos métodos, que se tradujo en algunos beneficios como la disminución del perímetro del brazo afectado, así como la reducción del Linfedema y aumentando la fuerza del MMSS afecto, mejorando la imagen corporal y con ello teniendo una mejor calidad de vida. El objetivo de los entrenamientos de fuerza es proporcionar una mejora de manera general en los pacientes, trabajando los grupos musculares principales de los MMSS y MMII. Se pretende evitar la pérdida de masa muscular producida por los tratamientos médicos oncológicos, que cuando son de larga duración y de alta intensidad producen pérdida de masa muscular y de fuerza en general, además la desnutrición, con problemas de anorexia o caquexia, puede incrementarlas (29). Speck et al. (38) son los únicos autores que optan por un entrenamiento exclusivo de fuerza, obteniendo beneficios a nivel muscular esquelético y sobre todo a nivel de imagen corporal siendo está muy importante en la lucha de superación de la enfermedad del cáncer de mama. Sin embargo, otros autores (31, 32, 33, 34, 38, 39) combinan el entrenamiento aeróbico y la fuerza para mejorar la calidad de vida de estos supervivientes, reducir el dolor y el insomnio (32), o incluso la disminución del Linfedema (38, 34). Es posible que la combinación de entrenamientos sea favorable para obtener mejores resultados e importantes beneficios para las sobrevivientes del cáncer de mama al trabajar las diferentes cualidades físicas. 27 Sin embargo, los entrenamientos de flexibilidad no son prescritos de manera individual si no que son añadidos a otros entrenamientos para aumentar la movilidad articular, sobre todo en aquellas pacientes que han sido intervenidas y la zona está bastante retraída por la musculatura (32). Con esto se mejora no solo la movilidad si no también la capacidad funcional de la zona afecta. Beneficios de la actividad física Se han descrito algunos de los principales beneficios asociados con la práctica de actividades físicas relacionados con la mejora de los parámetros físicos de los pacientes. . Adicionalmente, la práctica de ejercicio físico terapéutico en pacientes de cáncer de mama también tiene componente de mejora a nivel psicológico e histológico en el ME estriado. Los beneficios a nivel del musculo tras los entrenamientos aparecen asociados principalmente a la inflamación crónica, la cual es evaluada mediante las citoquinas pro inflamatorias como factor de necrosis tumoral (TNF-) y/o la interleucina-6 (IL-6), además del reactante de fase aguada como es la proteína C reactiva (PCR). Estos marcadores se han asociado a resultados de salud pobre en las supervivientes de cáncer (36). Por ello la práctica de AF, actúa como efecto protector frente a la inflamación crónica (36), disminuyendo las comorbilidades a las que se le asocia en el músculo como es la sarcopenia, lo que proporciona una mejora de la CV. Algunos autores prescriben la AF por que se ha demostrado la disminución de los niveles de PCR en las mujeres con cáncer de mama, siendo esta práctica regular como mínimo de tres veces a la semana (36, 35) los pacientes presentaron una disminución de la inflación crónica aunque sin cambios significativos en IL-6. La importancia del control de la Intensidad de la AF, permiten aumenta la actividad citotóxica de las células natural Killer (NK). Este fenómeno inmunológico mimetiza las terapias de inmunomodulación, debido a que las NK es la primera línea de defensa que además permite reconocer cambios aberrantes primarios en las células tumorales. Otro de los beneficios es el disminución de las proteínas MURF1, ATROGIN-1, las cuales se ven aumentadas durante la quimioterapia / radioterapia (36). Atrogin-1 y MuRF-1 se han identificado como enzimas importantes en la proteólisis mediada por ubiquitina lo que ocasiona atrofia muscular. Es posible la modulación de su expresión a través de la AF de forma directa o indirecta a través de las citoquinas y los factores de crecimiento que regulan su expresión, por tanto, la AF tiene el potencial de prevenir o revertir la atrofia muscular derivada del tratamiento. Además, otra consecuencia de la quimioterapia y/o radioterapia es la pérdida 28 de fibras musculares rápidas tipo II, probablemente derivadas de la pérdida de motoneuronas α del asta posterior de la médula, que es una consecuencia de la caquexia neoplásica de los enfermos oncológicos, sin embargo la práctica de AF produce recuperación en forma de aumento de este tipo de fibras tipo II proporcionado una mejora en la actividad y velocidad contráctil del músculo (35, 36, 38). El impacto que la enfermedad del cáncer tiene en la mayoría de las supervivientes de cáncer de mama, en algún momento del transcurso de la enfermedad, tendrá efectos secundarios a nivel psicológico relacionados con el cáncer o los tratamientos de oncología médica que el paciente recibe. Muchos estudios relacionan la depresión y la baja autoestima por un lado por los cambios físicos por los que la mujer pasa durante la enfermedad (34) y por otro lado se relacionan con la soledad (34, 35). Este estado es negativo durante y después del tratamiento, sin embargo estos estudios (31, 35, 37) se apoyan en la AF para la mejora de estos factores psicológicos, siendo beneficiosos tanto para las supervivientes como para los familiares, mejorando la autoestima, el estado de ánimo, afectando de manera muy beneficiosa a su salud y a la calidad de vida. La AF, realizada de manera personalizada y a una intensidad moderada tiene muchos beneficios entre los que destacan los físicos. Muchos son los efectos secundarios que mitiga la AF, entre los que destaca la disminución de la caquexia neoplásica, producida por la destrucción de las células del musculo y de las proteínas, sin embargo la realización de la AF hace que se produzca un aumento importante de la fuerza muscular en general y en particular sobre todo del MMSS, en aquellas mujeres que han sido intervenidas 31, 34, 38, 40), si la debilidad es menor la fatiga disminuirá también además de producir un aumento de la capacidad funcional que se ve afectada en los primeros meses de tratamiento (32). Algunos de los más relevantes estudios (35, 37, 40) han demostrado que el consumo máximo de oxígeno (VO2max) es el predictor más potente de riesgo de muerte, suele valorarse con pruebas de esfuerzo, y hay que tenerlo muy en cuenta en todos los protocolos de entrenamiento. La AF produce un aumento del VO2 max, produciendo mejoras de la capacidad respiratoria y la función pulmonar (35, 37, 39) lo que redunda en la mejora de la condición física general del paciente oncológico. Papel del fisioterapeuta en la prescripción de actividad física El fisioterapeuta es el profesional sanitario adecuado para desarrollar una terapia individualizada de AF para los pacientes de cáncer de mama, ya que tiene conocimientos en bioquímica, histología, fisiología, farmacología y además conocimientos de las limitaciones osteomusculares y osteoarticulares al igual de las capacidades físicas de estas supervivientes. Como futuro profesional de la fisioterapia y tras la realización de este 29 trabajo, podría establecer que el protocolo más completo y que más beneficios potenciales aportaría al paciente con cáncer de mama, es aquella basada en la actividad aeróbica como base de tratamiento completada con actividades de fuerza. Un ejemplo de protocolo para un paciente de CM podría ser:  Calentamiento cuya duración adecuada son 10 minutos, con el objetivo de poner en marcha los diferentes grupos musculares.  Parte principal 45 minutos, los cuales están distribuidos en:  Actividad aeróbica ( bicicleta estática, caminar, NW)  Fuerza, tanto de miembro inferior como de miembro inferior ( pesas)  Vuelta a la calma, relajación, estiramientos durante 5 minutos. Los beneficios que se obtienen llevando a cabo estos protocolos durante/ posterior a la quimioterapia son tanto físicos como psicológicos, proporcionando una mejor calidad de vida de los pacientes. 6. CONCLUSIONES  La actividad física es capaz de producir múltiples beneficios sobre los pacientes con cáncer de mama.  La aplicación de los protocolos de la actividad física se produce mayoritariamente posttratamiento farmacológico y/ o cirugía.  El componente aeróbico de la actividad física es el mayoritario en los protocolos que se aplican a los pacientes con cáncer de mama, siendo adicionalmente el trabajo de la fuerza la otra cualidad física trabajada.  Los cambios físicos en pacientes con cáncer de mama son: aumento de la fuerza muscular, aumento de la resistencia muscular, aumento del VO2 max.  Las mejoras de carácter psicológico de los pacientes con cáncer de mama fueron fundamentalmente: aumento de la calidad de vida, mejora de la capacidad funcional, mejora de la autoestima y disminución de la depresión.  A nivel del músculo aumenta la estimulación de la proliferación de las células satélite, las fibras de tipo II y la producción de proteínas como la MURF1, ATROGIN-1.  El fisioterapeuta es el profesional sanitario adecuado para diseñar los protocolos de actividad física que complemente el tratamiento habitual de los pacientes con cáncer de mama. 30 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Hanahan D, Weinberg R. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646-74. 2. NCI (National Cancer Institute): Directory of Cancer Terms, Bethesda, MD, National Cancer Institute, 2006. Disponible : http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrlD=441257. [Consultada el 14 de marzo de 2019]. 3. Colotta F, Allavena P, Sica A, Garlanda C, Mantovani A. Cancer-related inflammation, the seventh hallmark of cancer: links to genetic instability. Carcinogenesis. 2009;30(7):1073-81. 4. Calzone MSN, Kathleen A, Soballe MD, Peter W. Genetic testing for cancer susceptibility. Surgical Clinics of North America. 2008;88(4):705-21. 5. Tomasetti C, Li L, Vogelstein B. Stem cell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention. Science. 2017;355(6331):1330-34. 6. Robson ME, Storm CD, Weitzel J, Wollins DS, Offit K. American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. Journal of Clinical Oncology. 2010;28(5):893-901. 7. Sociedad Española de Oncología Médica. Las Cifras del Cáncer en España 2018. Disponible: https://seom.org/es/noticias/106525-las-cifras-del-cancer-en-espana2018. [Consultada el 10 de marzo de 2019]. 8. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2018;68(6):394-424. 9. Rede Española de Registros de Cáncer (RREdRd). Registros de Cáncer 2018. Disponible en: http://redecan.org/es/index.cfm. [Consultada el 13 de marzo de 2019]. 10. Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, BartoloméMoreno C, Melús-Palazón E. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización 2016. Atención Primaria. 2016;48:39-59. 11. Schüz J, Espina C, Villain P, Herrero R, Leon ME, Minozzi S et al. Working Groups of Scientific Experts. European Code against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemiol. 2015;39 (1):1-10. 12. Sanders HR, Albitar M. Somatic mutations of signaling genes in non-small-cell lung cancer. Cancer Genet Cytogenet 2010;203:7-15. 13. Marquez S, Garatache N. Actividad física y salud. Ed Díaz de Santos; 2010. P 9-11. 31 14. Courneya KS, Rogers LQ, Campbell KL, Vallance JK, Friedenreich CM. Top 10 research questions related to physical activity and cancer survivorship. Research quarterly for exercise and sport. 2015;86(2):107-16. 15. López-Köstner F, Zarate AJ. El deporte y la actividad física en la prevención del cáncer. Revista Médica Clínica Las Condes.2012;23(3):262-5. 16. Bouillet T, Bigard X, Brami C, Chouahnia K, Copel L, Dauchy S. Role of physical activity and sport in oncology: scientific commission of the National Federation Sport and Cancer CAMI. Critical reviews in oncology/hematology. 2015;94(1):74-86. 17. Lee J, Alfano C. Exercise-oncology research: past, present, and future. Acta oncológica. 2013;52(2):195-215. 18. Buffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: an individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer treatment reviews. 2017;52:91-104. 19. Idorn M, Hojman P. Exercise-dependent regulation of NK cells in cancer protection. Trends in molecular medicine. 2016;22(7):565-77. 20. Li Y, Yin J, Huang S, Yan H, Leavenworth JM, Wan X. NK Cell-Based Cancer Immunotherapy: From Basic Biology to Clinical Application. Science China Life Sciences. 2015;58(12): 1233–45. 21. Azevedo MJ, Viamonte S, Castro, A. Exercise prescription in oncology patients: General principles. Rehabilitación. 2013;47(3):170-78. 22. Burke SM, West MA, Grocott MPW, Brunet J, Jack S. Exploring the experience of adhering to a prescribed pre-surgical exercise program for patients with advanced rectal cancer: a phenomenological study. Psychology of Sport and Exercise. 2015;16:88-95. 23. Maltser S, Cristian A, Silver JK, Morris GS, Stout NL. A focused review of safety considerations in cancer rehabilitation. PM&R. 2017;9(9):415-28. 24. Barreiro E. Skeletal Muscle Dysfunction in COPD: Novelties in The Last Decade. Archivos de bronconeumologia. 2017;53(2):43. 25. Berger AM, Gerber LH, Mayer DK. Cancer‐related fatigue: implications for breast cancer survivors. Cancer. 2012;118(8):2261-2269. 26. O’Shaughnessy J. Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. The oncologist. 2005;10(3):20-29. 27. Wang J, Chang S, Li G, Sun Y. Application of liquid biopsy in precision medicine: opportunities and challenges. Frontiers of medicine. 2017;11(4):522-527. 32 28. Meneses-Echavez JF, Correa-Bautista JE, González-Jiménez E, Rio-Valle JS, Elkins MR, Lobelo F et al. The effect of exercise training on mediators of inflammation in breast cancer survivors: a systematic review with meta-analysis. Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers. 2016;25(7):1009-17. 29. Buffart LM, Galvão DA, Brug J, Chinapaw MJ, Newton RU. Evidence-based physical activity guidelines for cancer survivors: current guidelines, knowledge gaps and future research directions. Cancer Treat Rev2014;40:327–40. 30. Law M, Stewart D, Pollock N, Letts L, Bosch J W. Guidelines for Critical Review FormQuantitative Studies. Hamilton, McMaster Univ [Internet]. 2018. Disponible: https://srsmcmaster.ca/research/evidence-based-practice-research-group. [Consultada el 14 de marzo de 2019]. 31. S. Casla Barrio, J. Sampedro Molinuelo, A. López Díaz de Durana, F.J. Coterón López y R.O. Barakat Carballo. Cáncer de mama y ejercicio físico: estudio piloto. Rev Andal Med Deporte. 2012;5(4):134-9. 32. Moros MT , Ruidiaz M, Caballero A, Serrano E, Martinez V, Tres A. Effects of an exercise training program on the quality of life of women with breast cancer on chemotherapy. Revista Médica de Chile. 01 Jun 2010;138(6):715-22. 33. Dieli-Conwright CM, Courneya KS, Demark-Wahnefried W, Sami N, Lee K, Sweeney FC. Aerobic and resistance exercise improves physical fitness, bone health, and quality of life in overweight and obese breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res. 2018;20(1):124. 34. Di blasio A, Morano T, Bucci I, Di Santo S, D`Arielli A, Gonzalez C. Physical exercises for breast cancer survivors: effects of 10 weeks of training on upper limb circumferences. Journal of physical therapy science. 2016;28(10):2778-84. 35. Patsou ED, Alexias GT, Anagnostopoulos FG, Karamouzis M.Physical activity and sociodemographic variables related to global health, quality of life, and psychological factors in breast cancer survivors. Psychology Research and Behavior Management. 2018;11:371–81. 36. Moller AB, Lonbro S, Farup J, Voss TS, Rittig N, Wang J et al. Molecular and cellular adaptations to exercise training in skeletal muscle from cancer patients treated with chemotherapy. Journal of cancer research and clinical oncology. 2019:1-12. 37. Musanti R. A study of exercise modality and physical self-esteem in breast cancer survivors. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2012;44(2):352-61. 38. Speck RM, Gross CR, Hormes JM, Ahmed RL, Leslie A, Hwang WT. Changes in the Body Image and Relationship Scale following a one-year strength training trial for breast cancer survivors with or at risk for lymphedema. Breast cancer research and treatment. 2010;121(2):421–30. 33 39. Rogers LQ, Courneya KS, Anton PM, Hopkins-Price P, Verhulst S, Vicari SK. Effects of the BEAT Cancer physical activity behavior change intervention on physical activity, aerobic fitness, and quality of life in breast cancer survivors: a multicenter randomized controlled trial. Breast cancer research and treatment. 2014;149(1):109–19. 40. Saarto T, Penttinen HM, Sievanen H, Kellokumpu PL, Hakamies-Blomqvist L, Nikander R. Effectiveness of a 12-month exercise program on physical performance and quality of life of breast cancer survivors. Anticancer. Res 2012;32:3875-84. 34 ANEXOS ANEXO I: Permiso de reproducción figura 3.