Revisión y análisis de aplicaciones de triaje en urgencias y emergencias

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIEROS DE TELECOMUNICACIÓN TRABAJO FIN DE MÁSTER MÁSTER UNIVERSITARIO EN INGENIERÍA DE TELECOMUNICACIÓN Revisión y Análisis de Aplicaciones de Triaje en Urgencias y Emergencias. Autor: Dña. Raquel Pereira Puerto Tutor: Dña. Isabel de la Torre Díez Valladolid, 17 de marzo de 2021 Universidad de Valladolid 2 TÍTULO: Revisión y Análisis de Aplicaciones de Triaje en Urgencias y Emergencias AUTOR: Dña. Raquel Pereira Puerto TUTOR: Dña. Isabel de la Torre Díez DEPARTAMENTO: Teoría de la Señal y Comunicaciones e Ingeniería Telemática TRIBUNAL PRESIDENTE: D. Miguel López Coronado VOCAL: Dña. Beatriz Sainz de Abajo SECRETARIO: D. David González Ortega SUPLENTE 1: D. Jesús Poza Crespo SUPLENTE 2: Dña. María García Gadañón FECHA: 17 de marzo de 2021 CALIFICACIÓN: Universidad de Valladolid 3 Universidad de Valladolid 4 Abstract Desde la creación de Internet, el uso de dispositivos con acceso a la red ha crecido notablemente cada año, generando nuevas formas de tecnología en numerosos ámbitos de la vida. El ámbito entorno al que se centra este Trabajo Fin de Máster es la salud, más concretamente, la salud electrónica (del inglés, e-health), que nos deriva a aplicaciones de salud en dispositivos móviles, y en donde nos centramos exclusivamente en las aplicaciones de triaje. Existen diferentes clases de triaje que dependen del lugar, momento y situación en el que se lleva a cabo, diferenciándose el triaje de urgencias y triaje en emergenciascatástrofes. A través de las Nuevas Tecnologías se pueden desarrollar sistemas de triaje que ayuden en esas situaciones tan críticas de emergencias y urgencias, en donde es necesario racionar los recursos y personal disponible de una forma lo más eficiente posible, para tratar de frenar los riesgos y disminuir los daños que se puedan producir, tanto a las personas como al entorno en el que sucede. En este Trabajo, en primer lugar y a modo de introducción, se describe el estado actual de la tecnología móvil y se define la salud electrónica, también conocida como salud móvil, así como las aplicaciones móviles de ésta. Además, se define el triaje, y se diferencia entre el triaje en urgencias y el triaje en emergencias-catástrofes. Para comprender mejor el triaje en urgencias, se revisa, analiza y compara los dos grandes tipos de triaje en urgencias que se utilizan en la actualidad en España: el Manchester Triage System (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET). Por otro lado, también se revisa el triaje en el caso de que se dé una catástrofe, y se define el triaje Simple Triage And Rapid Treatment (START), actual algoritmo de clasificación de víctimas en masa más utilizado en los Estados Unidos. A continuación, se expone la metodología utilizada para seleccionar las aplicaciones a analizar. La metodología se divide en dos bloques: en el primer bloque se seleccionan aplicaciones encontradas en la bibliografía utilizada para este Trabajo, siguiendo unos criterios para cribar los resultados encontrados en unas bases de datos proporcionadas por la Universidad de Valladolid; y en el segundo bloque se seleccionan aplicaciones comerciales encontradas en la Play Store de Android, y siguiendo unos nuevos criterios. Universidad de Valladolid 5 Siguiendo la metodología, se presentan, describen y analizan los resultados encontrados gracias a la metodología del Capítulo 3, tanto para el primer bloque como para el segundo. En este último, se descargan las aplicaciones en un smartphone con el fin de poder probarlas y analizarlas. Finalmente, se realiza la discusión de los resultados obtenidos. Se recogen las ventajas y las desventajas que se obtienen de la implementación de las aplicaciones de triaje. Además, se revisa el trabajo realizado y se exponen una serie de conclusiones obtenidas como consecuencia de la realización de este Trabajo de Fin de Máster; así como unas posibles líneas futuras de trabajo. Objetivos y métodos En este Trabajo Fin de Máster se lleva a cabo una revisión sistemática de aplicaciones de triaje en emergencias y urgencias sanitarias. Para cumplir dicho objetivo, se realiza una búsqueda rigurosa en bases de datos a las que la Universidad de Valladolid proporciona acceso gratuito a los alumnos. Las bases de datos utilizadas son IEEE Xplore, PubMed, Scopus y Web of Knowledge. Para la obtención de resultados útiles para el caso de estudio en las bases de datos anteriormente mencionadas, se seleccionaron varios términos relevantes tras escribir el asbstract y el título del Trabajo. Dichos términos fueron combinados entre sí y haciendo uso de los conectores AND y OR de la siguiente manera: triage AND (urgenc* OR emergenc*) AND (mobile OR mobile pone OR smartphone) AND (application* OR app*) AND m-health. Los asteriscos representan las diferentes variantes del término escrito, por ejemplo, urgenc* busca resultados que contienen las palabras urgency y urgencies. Universidad de Valladolid 6 Resultados Tras la búsqueda de aplicaciones en la bibliografía y en la Play Store según la metodología anteriormente explicada, se seleccionan cuatro resultados de la bibliografía: CrowdHelp, DIORAMA, SmartER y e-Triaje; y cinco aplicaciones Android para analizar: Triage, Triage Facile, Triage Master, Triagem START y Fast Triage App. Se extraen varios resultados del análisis en profundidad: a mayoría de las aplicaciones encontradas implementan el protocolo START y están diseñadas para que el triaje sea rápido, sencillo y estándar con el fin de salvar el mayor número de víctimas con dichos recursos disponibles. Por lo general, no se requiere una conexión a Internet, y la mayoría de las aplicaciones están destinadas al público en general y para uso no clínico. Conclusiones Las aplicaciones de triaje poseen numerosas ventajas tanto para el paciente como para la organización sanitaria y el servicio de urgencia. Pueden mejorar la calidad de la atención médica, optimizando los recursos disponibles para atender al mayor número de víctimas posibles; así como la calidad de vida de los pacientes, personalizando y optimizando su atención. Por otro lado, la desventaja a destacar deriva de las cuestiones éticas relacionadas con estos servicios de salud móviles. Existe la posibilidad de que se surjan problemas de seguridad y privacidad para los pacientes, violando la privacidad e información confidencial de dichos pacientes. No obstante, después de la búsqueda y revisión de aplicaciones de triaje, se puede concluir que, aunque el triaje es una parte fundamental en urgencias y emergencias, no se han desarrollado muchos softwares de ayuda a dicho triaje. La mayoría de las aplicaciones encontradas implementan el protocolo START y han sido creadas en otros países. Además, en gran medida solamente proporcionan prácticas y simulaciones de lo que podrían ser casos reales para poder poner en práctica los conocimientos sobre el protocolo de triaje. Universidad de Valladolid 7 Universidad de Valladolid 8 Índices Índice general Abstract 4 Objetivos y métodos 5 Resultados 6 Conclusiones 6 Índices 8 Índice general 8 Índice de tablas 9 Índice de figuras 10 Acrónimos 12 Capítulo 1 Introducción 14 1.1. El triaje 15 1.2. El triaje en urgencias 16 1.2.1. Sistema Español de Triaje (SET) 16 1.2.2. Sistema Manchester (MTS) 17 1.2.3. Comparativa SET vs. MTS 18 1.3. Triaje en catástrofes 19 1.3.1. Sistema de Triaje Simple y Tratamiento Rápido (START) 20 Capítulo 2 Metodología 23 3.1. Aplicaciones en la bibliografía 23 3.2. Aplicaciones en la Play Store 25 Capítulo 3 Resultados 28 3.1. Aplicaciones en la bibliografía 30 3.2.1. CrowdHelp 35 3.2.2. DIORAMA 40 3.2.3. SmartER 46 3.2.4. e-Triaje 48 Universidad de Valladolid 9 3.2. Aplicaciones en la Play Store 54 3.2.1. Triage 55 3.2.2. Triage Facile 59 3.2.3. Triage Master 61 3.2.4. Triagem START 65 3.2.5. Fast Triage App 66 Capítulo 4 Discusión 70 4.1. Ventajas y desventajas de las aplicaciones de triaje 70 4.2. Conclusiones y líneas futuras 72 Bibliografía 77 Índice de tablas Tabla 1. Relación entre escalas y niveles de gravedad en el SET. Fuente: propia. Tabla 2. Relación entre escalas y niveles de gravedad en el MTS. Fuente: propia. Tabla 3. Comparativa de las escalas SET y MTS. Fuente: propia. Tabla 4. Características artículos seleccionados. Fuente: propia. Tabla 5. Resultados de la búsqueda de apps en la bibliografía. Fuente: propia. Tabla 6. Resultados de la búsqueda de apps en la Play Store. Fuente: propia. Tabla 7. Comparativa de las apps en la Play Store. Fuente: propia. Tabla 8. Resultados de la revisión de artículos. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 16 1.2. El triaje en urgencias Existen cinco sistemas de triaje estructurado en la actualidad, aunque nos centramos en los que se llevan a cabo en España: el Manchester Triage System (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET). Todas las escalas coinciden en estos cinco niveles de priorización [4]: • Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora de asistencia médica. • Nivel II: situaciones muy urgentes, de riesgo vital. Demora de hasta 15 minutos. • Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente (funcionalismo cardiovascular estable), con potencial riesgo vital. Demora máxima 60 minutos. • Nivel IV: urgencia menor. Demora máxima 120 minutos. • Nivel V: no urgente. Demora de hasta 240 minutos. A continuación, y para comprender mejor el funcionamiento del triaje, se explican brevemente los dos modelos de triaje que se llevan a cabo actualmente en España. 1.2.1. Sistema Español de Triaje (SET) A mediados del 2000, Gómez Jiménez y colaboradores desarrollan en un hospital de Andorra un sistema de triaje nuevo conocido como Model Andorrá de Triatje (MAT). Sus principales características son [6]: − Se compone de cinco niveles, con un programa informático de gestión del triaje y otro de ayuda a la decisión clínica en el triaje (PAT). − Prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento: modelo de triaje de enfermería no excluyente. − Se encuentra integrado en un sistema de mejoría continua de la calidad. Universidad de Valladolid 17 Tres años más tarde, en 2003, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) lo asume como el modelo estándar de triaje para todo el territorio nacional. Se denominó, entonces, Sistema Español de Triaje (SET). En la Tabla 1 se muestran las relaciones entre las escalas, nivel de gravedad y tiempo de atención asociados a cada nivel establecido por el SET [7]. Nivel Color Categoría Tiempo atención I Azul Reanimación Inmediato II Rojo Emergencia Inmediato enfermería/7 min médico III Naranja Urgencia 30 min IV Verde Menos urgente 45 min V Negro No urgente 60 min Tabla 1. Relación entre escalas y niveles de gravedad en el SET. Fuente: propia. Para diferenciar el grado de urgencia entre los niveles de triaje, se utilizan los factores conocidos como discriminantes. El SET utiliza como discriminantes [6]: − Constantes: temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca... − Signos vitales anormales: estado de la piel, frecuencia y profundidad respiratoria, somnolencia, confusión... − Dolor 1.2.2. Sistema Manchester (MTS) A finales del 1994 nace el Manchester Triage Group (MTS) y sus esfuerzos se centraron en 5 objetivos [6]: 1. Elaborar una nomenclatura común. 2. Usar definiciones comunes. 3. Desarrollar una metodología sólida de triaje. 4. Implantar un modelo global de formación. 5. Permitir y facilitar la auditoria del método de triaje desarrollado. Universidad de Valladolid 18 Para cumplir estos objetivos, se estableció un sistema de clasificación de cinco niveles y a cada uno de ellos se le atribuyó un número, un color y una categoría, similar a las asociaciones hechas en el SET. En la Tabla 2 se muestran dichas relaciones en el MTS [8]. Nivel Color Categoría Tiempo atención I Rojo Atención inmediata Inmediato II Naranja Muy urgente 10 min III Amarillo Urgente 60 min IV Verde Normal 120 min V Azul No urgente 240 min Tabla 2. Relación entre escalas y niveles de gravedad en el MTS. Fuente: propia. Por su parte, para diferenciar el grado de urgencia entre los niveles de triaje, el MTS también utiliza discriminantes [6]: - Riesgo vital - Dolor - Hemorragia - Nivel de conciencia - Temperatura - Agudeza (tiempo de evolución) 1.2.3. Comparativa SET vs. MTS Para comparar visualmente ambos métodos, se crea la Tabla 3 que muestra una comparativa entre las dos escalas utilizadas nacionalmente, la escala SET y MTS. SET MTS Nivel Categoría Color Tiempo atención Color Tiempo atención I Reanimación Azul Inmediato Rojo Inmediato II Emergencia Rojo Inmediato enfermería/7 min médico Naranja 10 min III Urgencia Naranja 30 min Amarillo 60 min IV Menos urgente Verde 45 min Verde 120 min V No urgente Negro 60 min Azul 240 min Tabla 3. Comparativa de las escalas SET y MTS. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 19 El MTS es el sistema más utilizado en los hospitales de Europa. Además, en España es actualmente el sistema elegido por los servicios de salud de Asturias, Galicia, Madrid y Comunidad Valenciana para sus hospitales públicos, 65 en total [6]. 1.3. Triaje en catástrofes Cuando la emergencia a la que el servicio se enfrenta es una catástrofe, la situación se vuelve mucho más compleja. Los recursos disponibles son insuficientes y es necesaria la activación de los planes territoriales de emergencias que cada comunidad autónoma haya acordado. La atención sanitaria en estos casos precisa un proceso complejo y la coordinación de todos los equipos disponibles [9]. Ante este hecho, se debe determinar el tipo de riesgo y la fase en que se encuentra. Las actuaciones, los procesos y las acciones coordinadoras que se deben llevar a cabo para tratar de frenar los posibles riesgos y disminuir los daños que se puedan producir, tanto a las personas como al entorno en el que sucede. Por otro lado, cuando ocurre una catástrofe, el pensamiento normal y los procedimientos de rutina ya no se aplican. Una catástrofe interrumpe el sistema de clasificación que se utiliza en el departamento de emergencias, afectando tanto a los procedimientos clínicos como a la base ética de dichos procedimientos. El conjunto de enfermeros, encargados de llevar a cabo el triaje en urgencias, ejercen utilizando tradicionalmente cuatro principios éticos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia; así como con las reglas morales correspondientes de fidelidad y veracidad. Pero la clasificación de desastres opera de acuerdo con un enfoque ético diferente: la teoría ética utilitaria. Es necesario ser capaz de tomar la decisión de pasar al nivel de paciente muerto en el caso de un paciente que consumirá demasiados recursos. Esto va en contra de la intuición moral de la mayoría de las personas, así como también contra los principios éticos típicos que normalmente se rigen en la enfermería. Así como el instinto de un enfermero es ayudar y cuidar al paciente, ignorar este instinto llega a causar una gran consternación a todo el equipo de enfermería [10]. Universidad de Valladolid 20 1.3.1. Sistema de Triaje Simple y Tratamiento Rápido (START) En 1983 en California, se desarrolla el triaje START, siglas del inglés Simple Triage And Rapid Treatment, que se traducen a Triaje Simple y Tratamiento Rápido. Actualmente, START es el algoritmo de clasificación de víctimas en masa más utilizado en los Estados Unidos [11]. El protocolo START clasifica a las víctimas en función de tres signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y estado mental. De acuerdo con la situación de estos signos vitales, las víctimas se clasifican en cuatro grupos de colores que indican las prioridades de tratamiento de las víctimas de la siguiente manera [12]: • VERDE: víctima con heridas leves que no necesita tratamiento médico inmediato. • AMARILLO: víctima con lesiones importantes, pero el tratamiento puede retrasarse por un período corto de tiempo. • ROJO: víctima con lesiones graves y necesidad de tratamiento médico inmediato. • NEGRO: víctima fallecida. El START tiene un estándar de procedimientos para tratar a las víctimas en el escenario del desastre [12]: 1. En primer lugar, el equipo médico traslada a todas las víctimas que son capaces de caminar a un área de tratamiento y las marca con color VERDE. 2. En segundo lugar, el equipo médico evalúa la respiración del herido. a. Si la respiración de la víctima es inferior a 30 respiraciones por minuto, el equipo médico evalúa el llenado capilar/pulso radial; de lo contrario, se marca como ROJO. b. La víctima que no respira se etiqueta como NEGRA. 3. Después el equipo médico evalúa el llenado capilar/pulso radial. a. Si la recarga de heridos es inferior a 2 segundos o el pulso radial está presente, el equipo médico evalúa el estado mental. b. De lo contrario, etiquetado como ROJO. 4. Finalmente, el equipo médico evalúa el estado mental de la víctima dando una simple orden. Si el herido puede seguir el comando, entonces etiquetado como VERDE, de lo contrario, etiquetado como ROJO. Universidad de Valladolid 21 En el diagrama de la Figura 1. Esquema del protocolo START.Figura 1 se muestra el funcionamiento del protocolo START en forma de esquema muy visual [11]. Figura 1. Esquema del protocolo START. Fuente: [11]. Universidad de Valladolid 22 Universidad de Valladolid 23 Capítulo 2 Metodología La revisión de aplicaciones de triaje se ha realizado diferenciando dichas aplicaciones en dos grandes bloques. En primer lugar, se realiza una revisión de aplicaciones encontradas en la bibliografía utilizada para este Trabajo. Y, a continuación, se realiza una revisión de aplicaciones comerciales encontradas en una app store según varios criterios. A continuación, se explican las metodologías empleadas para encontrar las aplicaciones en cada uno de estos dos bloques. 3.1. Aplicaciones en la bibliografía La búsqueda en este caso se ha realizado mediante una revisión bibliográfica en ciertas bases de datos a las que la Universidad de Valladolid proporciona a sus estudiantes acceso gratuito. Dichas bases de datos son IEEE Xplore, PubMed, Scopus y Web of Science. Para la obtención de resultados útiles para el caso de estudio en las bases de datos anteriormente mencionadas, se seleccionaron varios términos relevantes tras escribir el asbstract y el título del Trabajo. Dichos términos fueron combinados entre sí y haciendo uso de los conectores AND y OR de la siguiente manera: triage AND (urgenc* OR emergenc*) AND (mobile OR mobile pone OR smartphone) AND (application* OR app*) AND m-health. Los asteriscos representan las diferentes variantes del término escrito, por ejemplo, urgenc* busca resultados que contienen las palabras urgency y urgencies. Además, para reducir los resultados, se realizó una criba mediante filtros. Se seleccionaron solamente resultados en inglés o español y con una fecha de antigüedad máxima de 10 años (2010-actualidad), tratando así de obtener la información lo más actualizada posible. Universidad de Valladolid 24 Para mayor claridad sobre el método utilizado para búsqueda de bibliografía, se ha realizado el diagrama PRISMA [13] de la Figura 2. Figura 2. Diagrama seguido para la búsqueda de bibliografía. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 25 3.2. Aplicaciones en la Play Store Para realizar la revisión en este caso, se ha optado por elegir todas las apps de la Play Store, tienda disponible en los dispositivos Android, ya que este es el software más extendido para smartphones. En un primer lugar, se ha optado por buscar aplicaciones gratuitas con una calificación, por usuarios, de 3 o más estrellas. No obstante, los resultados no han sido satisfactorios, por lo que se ha eliminado la restricción de calificación de 3 o más estrellas. Nuevamente, para mayor claridad sobre el método utilizado para búsqueda de las aplicaciones, se ha realizado el diagrama PRISMA [13] de la Figura 3. Figura 3. Diagrama seguido para la búsqueda de apps. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 32 CrowdHelp: A Crowdsourcing Application for Improving Disaster Management L. I. Besaleva y A. C. Weaver 2013 IEEE 2013 Global Humanitarian Technology Conference Aplicación de triaje A Web Technology Based Smart Emergency Room System Recommendation: SmartER C. Toremis y E. Karaarslan 2017 2nd International Conference on Computer Science and Engineering (UBMK) Aplicación de triaje The Design of Wearable Medical Device for Triaging Disaster Casualties in Developing Countries M. Niswar, A. S. Wijaya, M. Ridwan, A. Ilham, R. Sadjad y A. Vogel 2015 Fifth International Conference on Digital Information Processing and Communications (ICDIPC) Aplicación de triaje Autonomous Mobile Platform for Enhanced Situational Awareness D. Yang, J. Schafer, S. Wang y A. Ganz 2014 36th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Aplicación de triaje Tabla 4. Características artículos seleccionados. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 33 De estos resultados se seleccionan aquellos artículos que presentan un modelo de aplicación de triaje desarrollado. Así, en la Tabla 5, se presenta el título del artículo de la bibliografía y el nombre de la aplicación desarrollada, así como una breve descripción. Nombre del artículo / app Descripción CrowdHelp: A Crowdsourcing Application for Improving Disaster Management [14] Este artículo proporciona información sobre las tendencias, las innovaciones y los desafíos de las aplicaciones actuales de crowdsourcing e-Health orientadas a la preparación y respuesta ante emergencias. CrowdHelp [14] Es un sistema para la evaluación de pacientes en tiempo real que utiliza la clasificación electrónica móvil realizada a través de información de fuentes colaborativas. Así, los profesionales de emergencias reciben la mayor parte de la información que necesitan para prepararse para proporcionar los tratamientos necesarios a sus pacientes, incluso antes de enviar un equipo de respuesta al lugar de la catástrofe. A Web Technology Based Smart Emergency Room System Recommendation: SmartER [16] En este artículo, se realiza una investigación en la que se demuestra existen grandes problemas y deficiencias en el sector de la salud causados por la inadecuación y el mal uso de la tecnología. Además, destaca la lentitud y la presencia de errores en el departamento de emergencias, los cuales pueden afectar gravemente a los pacientes. SmartER Es un sistema que permite al personal médico realizar los procedimientos relacionados con el paciente de manera lo más rápida y fluida posible. Se diseña una pulsera con códigos QR o RFID para cada paciente con su información. Además, el personal de salud se apoya en un software de IA, para minimizar los errores de diagnóstico y tratamiento, así como brindar opinión y apoyo a los médicos. Universidad de Valladolid 34 The Design of Wearable Medical Device for Triaging Disaster Casualties in Developing Countries [12] En este artículo se explica que, una vez completada la clasificación inicial del modelo START, es necesario volver a clasificar a las víctimas, ya que su estado de salud puede cambiar en cualquier momento. Por tanto, el uso de una etiqueta de clasificación de papel es ineficaz al no poder proporcionar un estado actualizado de la salud de las víctimas. Para solucionar esto, se explica y desarrolla un triaje electrónico. e-Triage Es un sistema que monitorea continuamente los signos vitales de las víctimas necesarios para llevar a cabo el protocolo START. Se ha construido utilizando la tecnología al alcance de los países en vías de desarrollo, ya que la mayoría de los dispositivos médicos de los países desarrollados son caros y demasiado difíciles de reparar en países en vías de desarrollo. Autonomous Mobile Platform for Enhanced Situational Awareness [15] En este artículo se presenta una plataforma móvil de bajo coste para mejorar la eficiencia del proceso de búsqueda y rescate de un incidente con múltiples víctimas. Para ello, se construye una plataforma móvil controlada por un teléfono inteligente Android montado en un robot, que captura imágenes y video para mejorar el proceso de búsqueda y rescate de las víctimas; así como lectores RFID activos que también mejoran la precisión de localización de las víctimas. DIORAMA Es un sistema de recopilación de información dinámica y de seguimiento de recursos para gestión de desastres que proporciona información de la situación en el lugar en el que se ha producido dicho desastre. Proporciona la ubicación y el nivel de lesión de cada paciente en el lugar del desastre, así como la ubicación de los equipos de emergencia más cercanos. Tabla 5. Resultados de la búsqueda de apps en la bibliografía. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 35 Ahora, se procede a una revisión y explicación más detallada de cada una de las aplicaciones encontradas en la bibliografía. 3.2.1. CrowdHelp Como se ha comentado anteriormente, los recursos de emergencia son muchas veces insuficientes para satisfacer plenamente las demandas de ayuda y suministros profesionales después de una catástrofe. Además, en una situación que presenta víctimas masivas, el énfasis pasa de garantizar el mejor resultado posible para cada paciente individual a garantizar el mejor resultado posible para el mayor número de pacientes. A raíz de esto nace CrowdHelp, que fue desarrollada en colaboración con especialistas médicos y de respuesta a emergencias con experiencia en grandes desastres naturales. Esta aplicación se presenta, pues, como un sistema para la evaluación de pacientes en tiempo real que utiliza el triaje de la electrónica móvil ejecutado a través de información de crowdsourcing. Con el uso de este sistema, los profesionales de emergencias reciben la mayor parte de la información que necesitan para prepararse para proporcionar los tratamientos necesarios a sus pacientes, incluso antes de enviar un equipo de respuesta al lugar de la catástrofe [14]. CrowdHelp es una aplicación versátil, accesible en teléfonos inteligentes, tabletas y ordenadores por igual, que recopila feedback directo de los usuarios sobre su condición médica actual, en combinación con datos recopilados de sensores en dispositivos inteligentes. Se basa directamente en la idea de las redes sociales y su funcionalidad depende de reunir la "sabiduría de la multitud" [14]. Funcionamiento y diseño del sistema El sistema CrowdHelp está creado mediante una combinación de técnicas de recopilación, preprocesamiento y análisis de datos. En la Figura 8 se aprecia cómo combina los dos componentes principales en su flujo de trabajo: Universidad de Valladolid 36 − una aplicación que sirve como puerta de entrada a las funcionalidades de CrowdHelp para usuarios comunes y víctimas, − una capa de servidor que proporciona las funciones de backend del sistema que se utilizarán por profesionales de gestión de desastres. Figura 8. Presentación esquemática del flujo de trabajo de la plataforma CrowdHelp. Fuente: [14]. Punto de vista del usuario Desde el punto de vista del usuario, CrowdHelp es una aplicación descargable a la que también se puede acceder como un sitio web en línea. Cuando se utiliza para informes de emergencia, la aplicación tiene varias características principales [14]: − permite a sus usuarios enviar información relevante para el evento − proporciona a los usuarios información sobre su posible condición, así como las posibles causas de sus síntomas − rellena dinámicamente una lista de lugares capaces de atender a las víctimas − mantiene un perfil de usuario con información sobre la ubicación del usuario y los síntomas notificados Universidad de Valladolid 37 El envío de datos se realiza a través de una interfaz de usuario intuitiva que utiliza una técnica de presentación de informes visual simplista tal y como la que se muestra en la Figura 9. La información sobre los posibles síntomas y sus causas se genera en función del informe del usuario sobre sus áreas corporales lesionadas y sexo [14]. Como resultado, se muestran una serie de imágenes y videos relacionados que describen los síntomas, además de una lista de centros de tratamiento médico de emergencia (que pueden ordenarse según sus características o ubicación), como se puede ver en la Figura 10 [14]. Figura 9. Interfaz de CrowdHelp con la selección de partes del cuerpo que indica el área lesionada y los síntomas más probables. Fuente: [14]. Universidad de Valladolid 38 Figura 10. Listas de síntomas y centros médicos. Fuente: [14]. Punto de vista de los profesionales de emergencias Desde el punto de vista de los profesionales de emergencias que tienen acceso al servidor, CrowdHelp es un servicio de análisis de datos que trabaja junto con el software de aprendizaje automático WEKA. Proporciona una serie de algoritmos de aprendizaje automático y fórmulas computacionales para aclarar, descifrar, resumir y agrupar todas las entradas en imágenes visuales fácilmente comprensibles que representan la ubicación geográfica, la urgencia y la asociación de cada entrada a un grupo específico, como se puede apreciar en la Figura 11 [14]. Universidad de Valladolid 39 Figura 11. Clúster de ejemplo basado en urgencia médica. Fuente: [14]. La capa del servidor está diseñada con un módulo de gestión de usuarios que proporciona a sus usuarios un sistema jerárquico de permisos de acceso y una interfaz fácil de operar para realizar tareas como la manipulación de datos y la personalización de la configuración del análisis. Además, por motivos de seguridad y para la optimización del rendimiento, el sistema de gestión de usuarios incluye diferentes roles [14]: − Usuario invitado: solo puede ver las configuraciones del servidor y del grupo, y supervisar dicho grupo. − Operador: puede ver las configuraciones del servidor y del grupo, y realizar tareas administrativas básicas. − Administrador: puede ver las configuraciones del servidor y del grupo, realizar tareas administrativas (por ejemplo, cambiar a operaciones, congelar operaciones, operaciones fuera de línea), modificar la configuración (por ejemplo, crear nuevos grupos, agregar recursos, eliminar recursos o grupos) ... Universidad de Valladolid 40 Inicialmente, todos comienzan como usuarios invitados con la opción de ser promovidos a operador o usuario administrador por otro administrador. Para terminar con CrowdHelp, cabe destacar que esta aplicación podría ser la solución para la batería baja o la señal de servicio débil para solicitar ayuda desde el epicentro de una catástrofe, puesto que para utilizarla no se necesita prácticamente nada más que un smartphone. Tiene un diseño fácil de usar e intuitivo, utiliza fundamentos de crowdsourcing y posee capacidad analítica para realizar un aprendizaje automático. Por todo ello, CrowdHelp podría considerarse, a mayores de una herramienta de recopilación de datos, una herramienta para proporcionar un modelo más rápido y preciso del estado actual de una situación de emergencia. 3.2.2. DIORAMA Siguiendo en la línea de los incidentes con víctimas en masa (del inglés, Mass Casualty Incident, MCI), el manejo de estas situaciones de manera efectiva continúa siendo uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta la comunidad médica de emergencia. Dado el proceso actual de triaje en papel, la persona encargada en una catástrofe (commander) no tiene una interfaz visual que proporcione la ubicación o el nivel de triaje en el que se encuentra cada paciente en el área del desastre. Dicha falta de dicha información ralentiza el proceso de triaje y evacuación en la etapa crítica de la recuperación ante desastres. Por ello, se crea DIORAMA, un sistema de recopilación de información dinámica y de seguimiento de recursos para gestión de desastres que proporciona información de la situación en el lugar en el que se ha producido dicho desastre. Este sistema proporciona la ubicación y el nivel de lesión de cada paciente en el lugar del desastre, así como la ubicación de los equipos de emergencia (responders) [15]. En este sistema, la localización de los pacientes se obtiene etiquetando a cada paciente con una etiqueta activa de identificación por radiofrecuencia (del inglés, RadioFrecuency IDentification, RFID). Cada técnico de emergencias lleva un smartphone Universidad de Valladolid 41 Android y un lector RFID activo, que recopila las lecturas de intensidad de señal de las etiquetas activas. Estas lecturas junto con las coordenadas GPS del responder se envían a través de la red 4G del teléfono al servidor DIORAMA, que calcula la ubicación de cada respondedor [15]. Para mejorar la gestión de desastres, se crea una plataforma móvil con las siguientes funcionalidades [15]: − Tanto las funciones de movilidad y los sensores de la plataforma móvil como la comunicación entre la plataforma y el sitio remoto están controlados por un smartphone Android − La plataforma se puede mover autónomamente hasta una localización designada − El commander y los responders pueden controlar de forma remota el movimiento de la plataforma móvil y determinar su destino − La plataforma lleva un lector RFID activo que permite aumentar la cobertura de localización en áreas remotas − La cámara del teléfono Android puede hacer fotos y videos, y transmitirlos al servidor, lo que ayuda a mejorar el conocimiento de la situación Arquitectura del sistema La arquitectura general del sistema integrado de gestión de desastres del robot se muestra en la Figura 12. Como se puede ver, la plataforma móvil DIORAMA incluye un chasis de robot, un microcontrolador que controla los movimientos del chasis, un smartphone Android que ejecuta la aplicación DIORAMA y un lector RFID activo acoplado en el robot. El teléfono Android de la plataforma móvil tiene las siguientes funciones [15]: − comunicarse entre el servidor web DIORAMA y la plataforma móvil mediante 4G o WiFi − recopilar toda la información necesaria del lector de RF y los sensores internos del teléfono (por ejemplo, GPS, brújula, acelerómetro, cámara...) − controlar el microcontrolador Universidad de Valladolid 48 Además, el sistema enviará una notificación a los dispositivos móviles del médico cuando los resultados estén listos. Los médicos podrán ver los resultados desde sus dispositivos móviles en cualquier lugar y esto proporcionará datos instantáneos y una respuesta rápida. Para concluir, es necesario recordar que los médicos generales que trabajan en los departamentos de emergencia no son especialistas en todos los problemas de salud, por lo que pueden necesitar la consulta de otros médicos. El sistema SmartER proporciona una solución a este problema ya que los médicos generales obtendrán una consulta instantánea en sus dispositivos móviles de los médicos especialistas para ese caso específico. En caso de no haber ningún médico disponible para la consulta, el sistema de predicción inteligente ayudará a los médicos en el diagnóstico y el tratamiento. Actualmente, este sistema sigue siendo un prototipo y están previstas pruebas en un entorno real [16]. 3.2.4. e-Triaje Una vez completada la clasificación inicial del modelo START explicada en el Capítulo 2, es necesario volver a clasificar a las víctimas, ya que su estado de salud puede cambiar en cualquier momento. Por tanto, el uso de una etiqueta de clasificación de papel es ineficaz al no poder proporcionar un estado actualizado de la salud de las víctimas. Para ello, en [12] se explica el diseño de un triaje electrónico (e-Triaje) para monitorear continuamente los signos vitales de las víctimas (frecuencia respiratoria, pulso y SpO2), parámetros necesarios para llevar a cabo el protocolo START. Este triaje se ha construido utilizando la tecnología al alcance de los países en vías de desarrollo, ya que la mayoría de los dispositivos médicos de los países desarrollados son caros y demasiado difíciles de reparar en los países en vías de desarrollo. Universidad de Valladolid 49 Diseño del sistema En la Figura 16 se muestra el diagrama de bloques del triaje electrónico. Consiste principalmente en unidades de sensores biomédicos (sensor de respiración con termopar y oximetría de pulso con sonda digital), un microcontrolador, una unidad de salida (una pantalla LCD y tres indicadores LED), una unidad de RF (Bluetooth y ZigBee) y una fuente de alimentación [12]. Figura 16. Diagrama de bloques del sistema. Fuente: [12]. En la Figura 17 se muestra cómo es el dispositivo físico: pequeño y liviano. El triaje electrónico se conecta a la muñeca de la víctima, el sensor de respiración de termopar a su nariz para monitorear la frecuencia respiratoria, y la oximetría de pulso de la sonda digital a su dedo para monitorear la frecuencia del pulso y el nivel de SpO2. A partir de esto, el microcontrolador lee la frecuencia respiratoria de la víctima del sensor de respiración termopar y la frecuencia del pulso/SpO2 de la oximetría de pulso de la sonda digital [12]. Universidad de Valladolid 50 Figura 17. Triaje electrónico. Fuente: [12]. Para la aplicación de triaje, se ha incorporado un algoritmo de clasificación de prioridad basado en los signos vitales de los sensores en el microcontrolador, tal y como se muestra en la Figura 18. En este algoritmo, los signos vitales de las víctimas se clasifican en tres categorías de niveles de gravedad [12]: − Major: las víctimas tienen lesiones graves y necesitan tratamiento médico inmediato. − Delayed: las víctimas tienen lesiones importantes, pero el tratamiento puede retrasarse un período corto de tiempo. − Minor: las víctimas tienen heridas leves que no necesitan tratamiento urgentemente. Figura 18. Algoritmo de clasificación de prioridad. Fuente: [12]. Universidad de Valladolid 51 Además, estos tres niveles de gravedad están asociados a tres colores de LED en el dispositivo. El LED rojo indica el estado major, el LED amarillo indica el estado delayed y el LED verde indica el estado minor. Arquitectura de la red inalámbrica La arquitectura de red inalámbrica para este triaje se muestra en la Figura 19. El triaje electrónico actúa como nodo sensor para recolectar y procesar los signos vitales de las víctimas para clasificarlas según el nivel de gravedad. El e-Triaje proporciona dos protocolos de comunicación alternativos: Bluetooth y Zigbee, para satisfacer la necesidad de comunicación ad-hoc con un teléfono inteligente y una red de malla para escenarios de desastres a gran escala, respectivamente [12]. Por un lado, el Bluetooth vincula el triaje electrónico con el smartphone para la adquisición, clasificación, almacenamiento y transferencia de datos al servidor de registros médicos en el hospital. Por otro lado, el Zigbee proporciona un modo de comunicación de malla que permite que el triaje electrónico actúe como un router y retransmita paquetes en nombre de cualquier otro triaje electrónico. Esta comunicación en malla proporciona una capacidad de múltiples saltos adecuada para escenarios de desastres a gran escala dentro de grandes edificios. Universidad de Valladolid 52 Figura 19. Arquitectura de red. Fuente: [12]. Aplicación móvil Para la aplicación móvil, se crea un diseño basado en Android para la adquisición de datos a través de la interfaz Bluetooth y para clasificar a las víctimas en cuatro categorías de triaje. Esta aplicación móvil puede transferir los datos de prioridad de la víctima al servidor de registros médicos en el hospital a través de una conexión inalámbrica disponible, como conexiones Wi-Fi y 3G [12]. En la Figura 20 se muestran cuatro interfaces de usuario de la aplicación que describen los pasos para clasificar al herido según el método START. En primer lugar, la aplicación permite al usuario introducir las características de identidad de la víctima: el nombre, el sexo, la edad y una fotografía. A continuación, el usuario empareja el smartphone con el triaje electrónico a través de la interfaz Bluetooth para captar los signos vitales de la víctima. Después de obtener los signos vitales, el usuario evalúa el estado mental de la víctima dándole un comando simple e ingresa el estado mental de la víctima marcando la casilla de verificación manualmente en la interfaz de usuario de la aplicación. Finalmente, la aplicación clasifica a la víctima según los cuatro grupos de niveles de gravedad que propone el método START [12]. Universidad de Valladolid 53 Una vez evaluada la víctima, toda la información se almacena en el teléfono y se envía al servidor de registros médicos del hospital. Según esta información, el equipo médico podrá realizar más evaluaciones y tratamiento a los heridos una vez que han llegado al hospital. Figura 20. Captura de pantalla de la app de triaje electrónico. Fuente: [12]. Para concluir con el e-Triaje, cabe destacar que se basa en el protocolo START y está construido a partir de componentes electrónicos de bajo costo al alcance de países en desarrollo, lo que hace que se puede fabricar y mantener localmente. Además, la aplicación está desarrollada y disponible para smartphones Android. Con lo cual, se tiene un dispositivo y aplicación de triaje fácilmente accesibles en los países en vías de desarrollo. Universidad de Valladolid 54 3.2. Aplicaciones en la Play Store En primer lugar, se expone una tabla en la que se muestra, a modo de resumen, el nombre de la aplicación en dicho artículo y una breve descripción de ésta. Dicho resumen se muestra en la Tabla 6. Nombre de la app Descripción Triage Esta aplicación simula aproximadamente un caso real. Se presenta más bien como un juego, en el que se puede hablar con las víctimas y medir sus signos vitales a fin de clasificar su nivel de gravedad según el protocolo START. Triage Facile Esta aplicación permite al equipo de emergencias realizar fácilmente el triaje adulto y pediátrico. Implementa los métodos START y JumpSTART, y permite asignar fácilmente los códigos más adecuados y almacenar los resultados. Triage Master En esta aplicación se encuentra una copia del algoritmo START, una prueba básica de práctica de dicho algoritmo, consejos para lograr un triaje exitoso en situaciones de víctimas masivas. Además, también se incluye una prueba de triaje más avanzada para simular casos reales. Triagem START Con esta aplicación se puede llevar a cabo ensayos utilizando el método START. También, cuenta con un juego de simulación con el que es posible poner a prueba los conocimientos sobre víctimas implementando el método START. Fast Triage App Filia, clasifica y establece prioridades asistenciales en incidentes con múltiples lesionados y/o catástrofes. Realiza un triaje rápido y una estimación en porcentaje de la probabilidad de supervivencia. Asigna recursos en base a datos medibles. Tabla 6. Resultados de la búsqueda de apps en la Play Store. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 55 A continuación, se crea la Tabla 7, que muestra una comparativa de las aplicaciones encontradas en la Play Store. Se comparan por puntuación (sobre cinco estrellas), por número de descargas, por la necesidad de acceso a Internet para utilizar la app, por idioma, y en función de si es para uso clínico o no. Cabe destacar que todas estas aplicaciones son totalmente gratuitas y que todas implementan el método START para evaluar a sus pacientes. Nombre Estrellas Descargas Necesidad Internet Clínica/No Clínica Idioma Triage [17] 4,5 +1000 No No Clínica Inglés Triage Facile [18] 4,8 +500 No No Clínica Italiano Triage Master [19] 4,6 +500 No No Clínica Inglés Triagem START [20] 4,6 +1000 No No Clínica Portugués Fast Triage App [21] - +100 Sí Clínica Español Tabla 7. Comparativa de las apps en la Play Store. Fuente: propia. Ahora, se procede a una revisión y explicación más detallada de cada una de estas aplicaciones encontradas en la Play Store de Android. 3.2.1. Triage Esta aplicación es realmente interesante para simular aproximadamente un caso real. Se presenta más bien como un juego, en el que se puede hablar con las víctimas y medir sus signos vitales a fin de clasificar su nivel de gravedad según el protocolo START [17]. Universidad de Valladolid 56 Al abrir la aplicación, hay un apartado que da las instrucciones necesarias para realizar correctamente el triaje. Si abrimos ese tutorial, aparece la imagen de la Figura 21. Aquí se explica las opciones disponibles para examinar a cada víctima. En primer lugar, se puede hacer a la víctima tres preguntas: ¿puedes oírme?, ¿cuál es tu nombre? y ¿estás herido? Las respuestas de las víctimas a estas preguntas ayudarán a realizar el triaje más fácilmente. Pulsando sobre diferentes partes del cuerpo de la víctima se puede comprobar los signos vitales: - Manteniendo pulsado pecho de la víctima se comprueba su frecuencia respiratoria - Manteniendo pulsado el cuello o muñecas de la víctima se comprueba el pulso - Pulsando los dedos de cualquiera de las manos se puede ver la frecuencia de llenado capilar Además, si la víctima no está respirando, se puede pulsar el botón de la izquierda Adjust Airway que permite ajustar las vías respiratorias de la víctima. Figura 21. Instrucciones para la aplicación. Fuente: captura de pantalla de la app. Conocido esto, se procede a la simulación. Nada más comenzar aparece un mensaje informando de que ha habido un terremoto reportado en el centro de Los Angeles y pidiendo que todo el personal disponible se dirija al epicentro para ayudar con el triaje y cuidado de las víctimas. A continuación, se abre el mapa de la Figura 22, en donde se ve el tiempo que llevamos realizando el triaje arriba de la pantalla; la leyenda de colores del Universidad de Valladolid 57 protocolo START a la derecha; las opciones disponibles a la izquierda; varios puntos blancos que representan las víctimas; y un punto morado que nos representa a nosotros. Figura 22. Mapa de la simulación. Fuente: captura de pantalla de la app. Para interactuar con cada víctima, se pulsa sobre cualquiera de los puntos blancos y se abre la interfaz de la Figura 23. Aquí, siguiendo las instrucciones anteriormente explicadas, se puede hablar con la víctima y medir sus signos vitales. Para clasificar a la víctima según su condición, se pulsa sobre el color decidido en la parte derecha de la pantalla. Además, tenemos una cuenta atrás que indica el tiempo restante que tenemos para clasificar correctamente a la víctima. Cabe destacar que los signos vitales se muestran como una oscilación con diferentes velocidades para cada caso y víctima. Figura 23. Menú de cada víctima seleccionada. Fuente: captura de pantalla de la app. Universidad de Valladolid 64 Por otro lado, si se selecciona la opción Scenario Test se accede de nuevo a una serie de preguntas con las mismas cuatro opciones de respuesta de la Figura 31. En la Figura 33 se muestran varias preguntas que se proponen en este test. Figura 33. Preguntas del Scenario Test. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 65 3.2.4. Triagem START Esta aplicación portuguesa se basa también en el protocolo START. Al abrir la aplicación, se puede seleccionar un modo de prueba, en donde se practica el triaje respondiendo a unas preguntas de la misma forma que en la aplicación Triage Facile. Al terminar de clasificar a cada víctima, se muestra un recuento de las víctimas que se han clasificado en cada nivel de color, tal y como se muestra en la Figura 34 [20]. Figura 34. Recuento de víctimas en la aplicación Start. Fuente: captura de pantalla de la app. A mayores, se puede seleccionar un modo de simulación de un caso real. En este modo, nada más comenzar, aparece un mensaje informando de se ha solicitado la ayuda de nuestro equipo para clasificar a diez víctimas según su gravedad. En esta simulación, cuya interfaz se ve en la Figura 35, se explica la situación de cada víctima, su frecuencia respiratoria y la perfusión (circulación pulmonar), y según esos datos se asigna un nivel de prioridad. Universidad de Valladolid 66 Figura 35. Interfaz de simulación de la app Start. Fuente: captura de pantalla de la app. 3.2.5. Fast Triage App Por último, se presenta esta aplicación. Al iniciarla, proporciona dos opciones entre las que elegir. La primera opción es Escanear Pacientes / Triajes, en donde se activa un lector de código de barras para leer la información en las pulseras de los pacientes. La otra opción es Puesto de Control, en donde se abre un mapa como el que se muestra en la Figura 36. En la parte superior se muestra el número de pacientes por cada nivel de colores del protocolo START. En este caso, solamente hay un paciente de nivel rojo cerca de Toledo [21]. Universidad de Valladolid 67 Figura 36. Mapa del Puesto de Control. Fuente: captura de pantalla de la app. Por otro lado, si en este mapa se selecciona el icono de lista, aparece una lista con el ID de paciente y sus coordenadas. Esta lista se muestra en la Figura 37. Figura 37. Lista del Puesto de Control. Fuente: captura de pantalla de la app. Universidad de Valladolid 68 Por último, si se selecciona uno de los pacientes en la lista, se abre un informe como el de la Figura 38, en donde se muestran todas las características del paciente, así como el hospital más cercano en caso de necesitar evacuación. Figura 38. Informe de un paciente. Fuente: captura de pantalla de la app. Universidad de Valladolid 69 Universidad de Valladolid 70 Capítulo 4 Discusión En este último Capítulo se realiza la discusión de los resultados obtenidos en el Capítulo anterior. Se recogen las ventajas y las desventajas que se obtienen de la implementación de las aplicaciones de triaje. Además, se revisa el trabajo realizado y se exponen una serie de conclusiones obtenidas como consecuencia de la realización de este Trabajo de Fin de Máster; así como unas posibles líneas futuras de trabajo. 4.1. Ventajas y desventajas de las aplicaciones de triaje Una vez conocido el concepto de triaje, y tras haber llevado a cabo la revisión de aplicaciones de triaje, se plantean una serie de ventajas y desventajas obtenidas tras la recopilación de información. El triaje posee numerosas ventajas que se pueden dividir en tres grupos según a quién beneficien [23]: • Para los pacientes: − Proporciona información al paciente en cuanto a su estado y al tiempo de espera aproximado − Se prioriza al paciente que más lo necesite (lo urgente no siempre es grave, ni lo grave siempre urgente) − Garantía de seguridad y calidad de la atención − Mayor confianza en el servicio • Para la organización sanitaria: − Permite la optimización de los recursos disponibles en el servicio, su organización y su gestión Universidad de Valladolid 71 − Permite la realización de controles de calidad − Consigue una gestión más eficiente y eficaz − Facilita el análisis en tiempo real del nivel de ocupación y la generación de estadísticas de los tiempos de atención • Para el servicio de urgencias: − Proporciona rapidez en el servicio, disminuyendo la congestión en el sistema sanitario − Orienta y mejora los flujos de pacientes en función de la urgencia de atender a cada uno de ellos − Facilita la reordenación de los recursos disponibles en el área de urgencias en función de la demanda − Permite el aumento de la calidad del servicio Por otro lado, como aspecto negativo se pueden comentar las cuestiones éticas relacionadas con los servicios de salud móviles. Es cierto que los sistemas de salud móvil pueden mejorar la calidad de la atención médica, así como la calidad de vida de los pacientes. No obstante, también pueden generar nuevos problemas de seguridad y privacidad para dichos pacientes. Los teléfonos inteligentes almacenan los resultados de las pruebas en los registros médicos electrónicos del paciente, que se publicarán en un sitio con servicio basado en web. El médico del paciente recibirá una notificación para ver los resultados de la prueba y dar la retroalimentación inmediata al paciente. La violación de la privacidad e información confidencial puede ocurrir en cualquier etapa. Por ejemplo, sin ir más lejos, perder el teléfono móvil es muy sencillo, lo que pondría en peligro los datos de los pacientes [2]. Universidad de Valladolid 72 4.2. Conclusiones y líneas futuras De los resultados de la literatura y las revisiones comerciales se pueden sacar varias conclusiones interesantes. En primer lugar, la revisión de la literatura muestra que hay muy pocos resultados y que los resultados encontrados presentan modelos de apps en desarrollo. Se desarrollan los modelos teóricos con bastante detalle, pero no se lleva a cabo un desarrollo real, ni a su implementación en un centro de salud u hospital. Se examinaron un total de 202 artículos de unas bases de datos. La mayoría de los artículos fueron sacados de IEEE Xplore, seguido de PubMed, Scopus y Web of Science, en ese orden (ver Tabla 8). Además, se presentan Base de Datos IEEE Xplore PubMed Scopus Web of Science Número de Artículos 66 62 47 27 Tabla 8. Resultados de la revisión de artículos. Fuente: propia. De estos 202 artículos, se descartaron 192 por diferentes motivos, siendo el principal motivo que, tras leer su abstract, se ve que no corresponde con el tema de interés (ver Figura 39). Figura 39. Gráfico de motivo de descarte de los artículos. Fuente: propia. Universidad de Valladolid 73 Además, tras examinar las nacionalidades de cada uno de los artículos, se concluye que la mayoría de los artículos son de Estados Unidos, seguido de Japón, Reino Unido y China, tal y como se muestra en el mapa de la Figura 40. Figura 40. Gráfica del número de artículos por cada país. Fuente: propia. A mayores, se pueden clasificar el número de artículos cada uno de los años del rango seleccionado, de 2011 a 2021. Dicho recuento se puede apreciar en la Figura 41. Como se puede ver, la mayoría de los artículos revisados son del año 2020 (43), seguidos de los del año 2019 (34) y 2017 (28), lo que corresponde, respectivamente a un 21,29%, 16,83% y 13.86%. Es decir, más de la mitad (casi un 52%) de los artículos revisados fueron escritos en estos tres años.