Tratamiento fisioterápico en pacientes con artropatía hemofílica. Revisión bibliográfica narrativa

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en Fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN PACIENTES CON ARTROPATÍA HEMOFÍLICA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA NARRATIVA. Autor: YAIZA PÉREZ ALONSO Tutor: FRANCISCO J. NAVAS CÁMARA Soria, 12 de Junio de 2019 ÍNDICE GLOSARIO DE ABREVIATURAS ...................................................................................... 1 RESUMEN ...................................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3 1.1 Concepto de hemofilia ................................................................................... 3 1.2 Clasificación .................................................................................................... 3 1.3 Epidemiología ................................................................................................. 4 1.4 Manifestaciones clínicas y zonas más frecuentes de hemorragias ............. 4 1.5 Tratamiento..................................................................................................... 5 1.5.1 Tratamiento profiláctico ........................................................................... 5 1.5.2 Analgésicos y antiinflamatorios ............................................................... 6 1.5.3 Método RICE ............................................................................................. 6 1.5.4 Fisioterapia ............................................................................................... 7 1.5.5 Tratamiento quirúrgico ............................................................................. 7 1.6 La artropatía hemofílica .................................................................................... 8 1.6.1 Concepto .................................................................................................... 8 1.6.2 La articulación sinovial normal ................................................................. 8 1.6.3 Fisiopatología ............................................................................................. 9 1.6.4 Diagnóstico por imagen........................................................................... 11 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 13 3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 13 4. MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................... 14 5. RESULTADOS .................................................................................................... 16 5.1 La terapia manual y la fisioterapia educacional junto con ejercicios domiciliarios ......................................................................................................................... 17 5.2 La terapia miofascial ...................................................................................... 19 5.3 La terapia con láser de alta intensidad ......................................................... 20 5.4 La electroestimulación ................................................................................... 21 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 21 6.1 El rango de movimiento articular ................................................................... 21 6.2 La percepción del dolor articular ................................................................... 21 6.3 El perímetro/diámetro muscular y la fuerza .................................................. 22 6.4 La calidad de vida ........................................................................................... 22 6.5 La condición clínica de la articulación ........................................................... 23 6.6 Los tipos de hemofilia .................................................................................... 23 6.7 El diseño de los estudios ................................................................................ 23 6.8 Seguridad de los tratamientos utilizados ...................................................... 24 6.9 Limitaciones de la revisión ............................................................................. 24 7. CONCLUSIONES ................................................................................................ 24 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 26 9. ANEXOS ............................................................................................................. 28 1 GLOSARIO DE ABREVIATURAS AH. Artropatía hemofílica CCPa. Complejo de protrombina activado FNT . Factor de necrosis tumoral alfa FTP. Fisioterapia HILT. Terapia con láser de alta intensidad, del inglés High Intensity Laser Therapy Hz. Hertzios IFNγ. Interferón gamma IL. Interleucina ISTH. Comité Científico de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis NF-kb. Receptor del factor nuclear kappa B PNF. Facilitación neuromuscular propioceptiva, del inglés Propioceptive Neuromuscular Facilitation rFVIIa. Factor VII a recombinante RICE. Reposo, Hielo, Compresión, Elevación, del inglés Rest, Ice, Compressiom, Elevation RM. Resonancia magnética ROM. Rango de movimiento articular, del inglés Range Of Motion TM. Terapia manual US. Ultrasonido VAS. Escala analógica visual, del inglés Visual Analogue Scale 6MWT. Test de 6 minutos marcha, del inglés 6 Minute Walking Test 2 RESUMEN Introducción. La hemofilia es una enfermedad hereditaria que va asociada al cromosoma X, y su prevalencia a nivel mundial es muy pequeña. El principal objetivo en los pacientes que padecen hemofilia es prevenir la aparición de hematomas y hemartrosis, por lo que el tratamiento profiláctico mediante la administración vía intravenosa de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B) resulta el más efectivo. Cuando las hemartrosis se producen de forma repetida en el tiempo, y la sangre de la articulación no se reabsorbe totalmente, aparece la artropatía hemofílica, afectando principalmente a la articulación del tobillo, del codo y de la rodilla y produciendo síntomas como la impotencia funcional, el dolor crónico y la disminución de la calidad de vida. Por ello, la fisioterapia juega un papel muy importante a la hora de mejorar estos síntomas, mediante diferentes tratamientos. Se ha decidido realizar este trabajo debido a la poca información que existe acerca del papel que juega el fisioterapeuta en el tratamiento de la artropatía hemofílica. Objetivos. Revisar en la literatura científica la eficacia de las distintas técnicas fisioterapéuticas empleadas en el tratamiento de la artropatía hemofílica, así como analizar los resultados obtenidos por los diferentes autores. Material y métodos. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline (Pubmed) y PEdro, y como palabras clave se han utilizado: hemofilia, artropatía, fisioterapia, terapia física, ejercicio, eficacia y efectividad y sus correspondientes términos en inglés. Las búsquedas se limitaron mediante unos criterios de inclusión y exclusión y finalmente se obtuvieron un total de 23 publicaciones para la realización de este trabajo. Resultados y discusión. Con el objetivo de mejorar los síntomas principales de la artropatía, se han aplicado varios métodos de tratamiento fisioterápico, que son: terapia manual, terapia miofascial, ejercicios domiciliarios combinados con sesiones educacionales, terapia con láser de alta intensidad (HILT) y la electroestimulación superficial. Conclusiones. La terapia manual combinada con estiramientos, ejercicios de propiocepción y ejercicios de fuerza muscular mejora el ROM, el dolor y el perímetro muscular. La terapia miofascial mejora el ROM, el dolor y la condición clínica articular, mientras que la fisioterapia educacional combinada con ejercicios domiciliarios mejora la calidad de vida y el dolor. La terapia HILT mejora el dolor, la capacidad funcional y la marcha, mientras que la electroestimulación superficial mejora la fuerza y el diámetro muscular. 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto de hemofilia La hemofilia es una enfermedad hereditaria autoinmune de carácter recesivo que va asociada al cromosoma X, por lo que solo la pueden padecer los hombres, siendo las mujeres portadoras1. Las alteraciones en el cromosoma suelen ser en un 46 % de los casos producto de mutaciones puntuales, en el 42 % por delecciones y en el 4 % por mutaciones que no se han identificado2. Esta enfermedad es debida a una deficiencia del factor de coagulación VIII (hemofilia tipo A), o del factor IX (hemofilia tipo B)1. La hemofilia A se conoce comúnmente como la “clásica”, mientras que la B se suele denominar la “enfermedad de Christmas”, dándose esta última hasta 5 veces menos. Existe la posibilidad de que esta enfermedad sea adquirida, pero resulta mucho más raro, con una incidencia de 0,2 a 1 caso por millón y año3. A principios del siglo XX, la esperanza de vida en una persona con hemofilia estaba en torno a los 11,3 años. Actualmente, y gracias a la administración de los tratamientos profilácticos, la esperanza de vida ha aumentado significativamente, estando en torno a los 60-70 años1. 1.2 Clasificación La hemofilia se puede clasificar en cuanto al grado de severidad, dependiendo del porcentaje del factor de coagulación. Así, se distinguen 3 estadios1,4:  Hemofilia leve: el factor de coagulación se encuentra entre el 5 y 40 %. Las hemorragias solo se producen a consecuencia de un trauma severo o de procedimientos invasivos. La aparición de hemartrosis es rara.  Hemofilia moderada: el factor de coagulación se encuentra entre el 1 y el 5 %. Tanto las hemorragias espontáneas como la aparición de hemartrosis son poco frecuentes.  Hemofilia severa: el factor de coagulación es < al 1 %. Las hemorragias son espontáneas, después de un pequeño trauma o incluso sin haberlo sufrido. La aparición de hemartrosis es muy frecuente. 4 1.3 Epidemiología La prevalencia mundial de la hemofilia de tipo A es de 1 caso por 5000 varones recién nacidos, mientras que la tipo B es de 1 caso por 30 000 varones5. Se calcula que hay aproximadamente 400 000 personas con hemofilia en el mundo2. 1.4 Manifestaciones clínicas y zonas más frecuentes de hemorragias Dentro de las manifestaciones clínicas de esta patología, se pueden encontrar1: - Aumento de la temperatura corporal - Dolor - Atrofia muscular - Trastornos de la marcha - Debilidad muscular - Hemartrosis (hemorragia articular) - Disminución del rango del movimiento - Alteraciones degenerativas articulares Los pacientes con hemofilia están expuestos de manera fenotípica a la aparición de hemartrosis (en especial en las rodillas, los tobillos y los codos), hematomas en el tejido blando, hemorragias retroperitoneales, hemorragias cerebrales y post-quirúrgicas4. Normalmente, y aunque puede variar, la mayor parte de los pacientes hemofílicos suele tener entre 10 y 15 hemartrosis al año2. Estas corresponden al tipo más común de hemorragias que padecen las personas con hemofilia. Si las hemartrosis se dan de forma repetitiva en el tiempo, es muy probable que se desencadene la artropatía hemofílica. Se sabe que en torno al 85 % de los pacientes que tienen hemofilia severa tipo A, padecen alteraciones en las articulaciones6. El Comité Científico de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH)7, sugiere la siguiente definición de hemorragia articular: “una sensación inusual (“aura”) en la articulación, en combinación con cualquiera de los siguientes: a) aumento de la inflamación o el calor de la piel sobre la articulación; b) aumento del dolor o c) pérdida progresiva del rango de movimiento o dificultad para usar la extremidad en comparación con la base de referencia”. Las hemorragias en estos pacientes, después de haber sufrido un traumatismo, no se manifiestan de manera inmediata, sino que suelen tardar unos minutos en aparecer. Esto es debido a que la hemostasia primaria se mantiene intacta2. Los sangrados mayores son definidos como aquellos en los que los síntomas perduran durante un tiempo superior a las 24 horas. Estos síntomas son dolor significativo, 5 derrame y disminución del rango de movimiento. Por otro lado, los sangrados menores son aquellos que se resuelven en las primeras 24 horas8. Las zonas más peligrosas del cuerpo expuestas a las hemorragias y que requieren un tratamiento inmediato son la cabeza, el cuello y el sistema digestivo. Por suerte, estas zonas son las más infrecuentes (< 10 % de hemorragias). Las zonas que con mayor frecuencia sufren una hemorragia son las articulaciones (70-80 %) y los músculos (10-20 %)5. Las articulaciones que suelen presentar un mayor número de sangrados son los tobillos, las rodillas y los codos. Estas se denominan “articulaciones diana”, y son aquellas que presentan 3 o más sangrados espontáneos en una sola articulación en un periodo de 6 meses. Si la frecuencia del sangrado se reduce a dos o menos en un periodo de 12 meses, no se considerará una articulación diana8. En el estadio más severo de la enfermedad, se van a producir episodios crónicos y repetitivos de hemorragias, que provocarán dolores articulares y deformidades1. En los pacientes que tienen hemofilia severa, la primera aparición de una hemartrosis suele ser en torno a los 2 años de edad. Si este paciente no recibe un tratamiento adecuado, es posible que desarrolle una artropatía hemofílica hacia los 20 años4. 1.5 Tratamiento 1.5.1 Tratamiento profiláctico Con el objetivo de reducir la frecuencia y la severidad de las hemorragias en las personas con hemofilia, el tratamiento profiláctico mediante la administración del factor de coagulación es lo más efectivo, particularmente para los estadios moderado y severo de la enfermedad1,4. Si el paciente tiene una hemorragia o sospecha que puede tenerla, el tratamiento se tiene que realizar. El tratamiento profiláctico consiste en la administración por vía intravenosa del concentrado del factor de coagulación que está deficitario (factor VIII para hemofilia A y IX para hemofilia B). Esta administración intravenosa puede ser de dos tipos: a intervalos regulares, cuya función sería prevenir los sangrados, o después de un episodio de hemorragia agudo (tratamiento a demanda)4. Actualmente, existen 4 modelos de profilaxis4: 1. Profilaxis primaria basada en la edad: se trata de un tratamiento a largo plazo y continuo, que se comienza a administrar en niños menores de 2 años y que no han presentado ningún episodio de sangrado articular. 6 2. Profilaxis primaria basada en el primer sangrado: es un tratamiento continuo y a largo plazo, que se inicia previo a la aparición del daño articular, y es independiente de la edad que tenga el paciente. 3. Profilaxis secundaria: es un tratamiento continuo a largo plazo que no cumple los criterios de la profilaxis primaria. 4. Profilaxis a corto plazo: se utiliza tanto como anticipación al sangrado como tratamiento post-sangrado. Desafortunadamente, el 20-30 % de personas con hemofilia A, y el 5 % de personas con hemofilia B desarrollan los inhibidores. Estos son unos anticuerpos que se generan contra los factores VIII y IX de la coagulación y que neutralizan la función de los concentrados de factor de coagulación, lo que reduce en gran medida la eficacia del tratamiento profiláctico y, por lo tanto, la calidad de vida del paciente se deteriora, así como el pronóstico de la enfermedad5. Actualmente, existen tratamientos muy seguros y eficaces para abordar las hemorragias que aparecen en este tipo de pacientes, como por ejemplo los agentes “bypass” o de puente, como son el factor VIIa recombinante (rFVIIa) y el concentrado de complejo de protrombina activado (CCPa), los cuales se encargan de producir trombina en ausencia de los factores VIII y IX en el lugar de la hemorragia2,9. 1.5.2 Analgésicos y antiinflamatorios Los analgésicos se utilizan para aliviar el dolor cuando se produce el sangrado articular. Hay que tener en cuenta que algunos componentes de la aspirina pueden ser perjudiciales, por lo que se recomienda tomar analgésicos como el paracetamol o algunos opioides suaves4. En cuanto al tratamiento antiinflamatorio, se suele utilizar cuando hay procesos de carácter inflamatorio como la aparición de sinovitis. En casos específicos en los que hay inflamación severa, se suelen emplear los corticoesteroides vía intraarticular, aunque esto puede ocasionar efectos secundarios por lo que se debe utilizar con moderación5. Asimismo, se ha demostrado que la inyección intraarticular de las citokinas IL-4 e IL-10 tiene un efecto inhibidor en la producción de las citokinas pro-inflamatorias, protegiendo al cartílago articular y ejerciendo un efecto analgésico10. 1.5.3 Método RICE El método RICE corresponde a las iniciales de los términos Reposo, Hielo, Compresión y Elevación (del inglés Rest, Ice, Compression, Elevation). Este método se utiliza como complemento para el alivio del dolor. El hielo se puede aplicar en forma de bolsas de frío, cada 4-6 horas y durante 20 minutos como máximo. Asimismo, el uso de cabestrillos, vendajes compresivos o férulas puede ser de ayuda para proporcionar protección a la 13 puntos respectivamente, aunque resultaba insuficiente para discriminar entre un grado moderado y severo de la enfermedad13. En 2012 se publicó una nueva escala (The Additive IPSG MRI Scale for Hemophilic Arthropathy), la cual permitía diferenciar mejor la artropatía y se centraba más en los cambios moderados y estadios iniciales de la enfermedad, evaluando por separado los cambios del tejido blando y del tejido óseo5. 2. JUSTIFICACIÓN Aunque la hemofilia es una de las enfermedades que se dan con menor prevalencia a nivel mundial, debido a las repercusiones y secuelas físicas que pueden quedar en estos pacientes si no se interviene a tiempo, esta enfermedad es objeto de mucho interés en el campo de la fisioterapia. A día de hoy, el tratamiento profiláctico es la base para prevenir la aparición de hemorragias y de estadios más severos de la enfermedad como la artropatía hemofílica, pero en muchos casos este tratamiento no es suficiente para prevenir de forma absoluta las hemartrosis, y por ello es necesaria la intervención del fisioterapeuta en el proceso de recuperación de estas patologías de forma óptima e individualizada. Por otro lado, la fisioterapia ayuda a prevenir cualquier tipo de lesión, ya que el ejercicio físico es muy importante para mantener el balance muscular y contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente. Debido a la poca información y conocimiento que se tiene de esta enfermedad desde el marco de la fisioterapia, y el papel crucial que tiene el fisioterapeuta en este aspecto, creo conveniente la realización de una revisión bibliográfica con los estudios más recientes sobre la fisioterapia en pacientes que padecen de artropatía hemofílica. 3. OBJETIVOS  Objetivo general:  Revisar la bibliografía existente acerca de la enfermedad de la hemofilia y su tratamiento fisioterápico.  Objetivos específicos:  Identificar las diferentes estrategias de tratamiento fisioterápico en la artropatía hemofílica. 14  Analizar las distintas técnicas fisioterapéuticas utilizadas para el tratamiento de la artropatía hemofílica y los resultados obtenidos por los diferentes autores. 4. MATERIAL Y MÉTODOS A la hora de realizar la búsqueda bibliográfica lo primero que se planteó fue la pregunta PICO, acrónimo que corresponde a las iniciales en inglés de los términos “patient”, “intervention”, “comparison” y “outcomes”: - P: pacientes con artropatía hemofílica - I: fisioterapia, terapia física, ejercicio - C: no se establece comparación con otros tratamientos - O: eficacia y efectividad de los diferentes tratamientos Se ha realizado una búsqueda bibliográfica entre los meses de enero y febrero de 2019. Las bases de datos utilizadas han sido Medline (Pubmed) y PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Las palabras clave (keywords) empleadas a la hora de realizar las diferentes búsquedas bibliográficas son las siguientes: “hemophilia” (hemofilia), “arthropathy” (artropatía), “physiotherapy” (fisioterapia), “physical therapy” (terapia física), “exercise” (ejercicio), “efficacy” (eficacia), “effective” (efectividad). Asimismo, los operadores booleanos que se utilizaron para la búsqueda han sido “OR” y “AND”. A la hora de escoger los artículos más relevantes para elaborar la revisión bibliográfica, se seleccionaron aquellos que cumplían los siguientes criterios: - Independencia del idioma - Trabajos presentados en forma de ensayos clínicos que se centraban en el tratamiento fisioterápico encaminado a tratar la artropatía hemofílica mediante diferentes tipos de tratamiento, con antigüedad máxima de 10 años. - Revisiones bibliográficas en las que se incluía la explicación de la enfermedad de la hemofilia, así como la fisiopatología de la misma, con antigüedad máxima de 10 años. Se excluyeron aquellos artículos que se centraban únicamente en la rehabilitación a través de medios que no eran fisioterápicos, como por ej. el tratamiento quirúrgico, y aquellos artículos en los que los pacientes presentaban otros trastornos de la coagulación 15 que no fueran la hemofilia. Asimismo, se excluyeron aquellos artículos con antigüedad mayor de 10 años. A continuación en la tabla 1 se indican las búsquedas realizadas en las distintas bases de datos. Tabla 1. Estrategia de búsqueda desarrollada (Elaboración propia). BASE DE DATOS PALABRAS CLAVE (KEYWORDS) FILTROS Nº ARTÍCULOS ENCONTRADOS Nº ARTÍCULOS SELECCIONADOS Medline (Pubmed) “hemophilia” AND “arthropathy” “Review” “10 years” “Humans” 251 9 Medline (Pubmed) “hemophilic arthropathy” AND “physical therapy” “ Clinical trial” “10 years” “Humans” 10 2 Medline (Pubmed) “hemophilia” AND “arthropathy” AND (“physiotherapy” OR “physical therapy” OR “exercise”) “5 years” “Humans” 90 3 Medline (Pubmed) “hemophilia” AND “arthropathy” AND (“physiotherapy” OR “physical therapy” OR “exercise”) AND (“efficacy” OR “effective”) “5 years” “Humans” 23 0 PEdro “hemophilic arthropathy” AND “physiotherapy” 3 2 PEdro “haemophilic arthropathy” AND “physiotherapy” 1 1 Una vez realizada la búsqueda bibliográfica, se obtuvieron un total de 378 artículos. Después de descartar artículos por el título y la lectura del resumen, y aplicando los criterios de inclusión y exclusión, además de descartar aquellos artículos que estaban repetidos en las diferentes búsquedas, se seleccionaron un total de 17 artículos. Asimismo, por otras vías, se han considerado 4 documentos más que resultaron de interés y relevancia para la presente revisión y que se localizaron a partir de diversas búsquedas en Google durante la realización de la introducción y 2 documentos más que fueron extraídos de la bibliografía de otros artículos para la redacción del apartado de discusión, siendo uno de ellos de 16 antigüedad de 11 años pero escogido por su relevancia para el tema. Por lo tanto, un total de 23 artículos han sido empleados para realizar el trabajo. De los 23 artículos, se han empleado 10 de ellos para el apartado de la discusión, mientras que los 13 restantes se han escogido para la realización del apartado de introducción. En la figura 3 se describe de manera esquemática la búsqueda bibliográfica realizada. Nº total de artículos encontrados aplicando los diferentes filtros de búsqueda: 378 Medline: 364 5. RESULTADOS Después de realizar la búsqueda bibliográfica según los criterios de inclusión y exclusión establecidos, se han seleccionado un total de 10 ensayos clínicos, cuyo resumen se puede encontrar en el anexo 5. Los ensayos clínicos se basan en el tratamiento fisioterápico de la artropatía hemofílica en las articulaciones que más afectación suelen tener (tobillos, rodillas y codos) mediante la aplicación de 2 técnicas de terapia física, la terapia manual y la terapia PEdro: 4 Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, la lectura del resumen y título y el descarte de los artículos repetidos se seleccionaron: 17 PEdro: 3 Medline: 14 Nº artículos empleados para la realización del trabajo: 17 + 6 artículos aparte = 23 artículos Figura 3. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica (Elaboración propia). 17 miofascial, tratamientos educacionales junto con ejercicios domiciliarios, terapia con láser de alta intensidad y electroestimulación superficial. 5.1 La terapia manual y la fisioterapia educacional junto con ejercicios domiciliarios Cuesta Barriuso et al.14 realizaron un estudio en el que se comparaba la efectividad de la terapia manual con un tratamiento educacional basado en sesiones teóricas y ejercicios domiciliarios, en pacientes diagnosticados de artropatía hemofílica de tobillo para mejorar el rango de movimiento (ROM), la fuerza muscular y la percepción del dolor articular. En el tratamiento con terapia manual se incluían técnicas de tracción articular de grados I y II, estiramientos pasivos de los gastrocnemios, ejercicios isométricos y resistidos en rangos submáximos para trabajar la flexión dorsal y plantar de tobillo, y ejercicios de propiocepción con apoyo monopodal (primero con ojos abiertos y luego cerrados) y con posterior desestabilización por parte del fisioterapeuta. En el tratamiento educacional se proporcionaron un total de 6 sesiones, en las que se incluía una explicación teórica y la realización de ejercicios: isométricos e isotónicos de tobillo, ejercicios de propiocepción, natación y ciclismo. Las variables medidas fueron el rango de movimiento (ROM) mediante un goniómetro, el perímetro de los gastrocnemios mediante una cinta métrica, la fuerza muscular de los gastrocnemios mediante una escala adaptada a personas con hemofilia que va del 0 al 5, indicando el 0 que el músculo tiene una fuerza normal y el 5 la ausencia de contracción, la percepción del dolor mediante la escala visual analógica (VAS) y el grado radiológico de deterioro articular mediante la escala Petterson. Se consiguieron mejoras significativas (p<0,05) en el grupo de terapia manual, en lo referente al perímetro muscular de los gastrocnemios y la percepción del dolor, además de una mejora menos evidente en la fuerza muscular de los gastrocnemios (p=0,083). En el grupo educacional con ejercicios domiciliarios se destacó la mejora marginal en el perímetro muscular de los gastrocnemios (p=0.07). Durante los 6 meses de seguimiento posttratamiento, ambos grupos mantuvieron las mejoras, incluso se observó un incremento casi significativo en la flexión dorsal del tobillo en el grupo de terapia manual (p=0.083). En otro estudio de Cuesta-Barriuso et al.15, se propone evaluar la eficacia de un programa de fisioterapia educacional junto con un programa de ejercicios domiciliarios en pacientes con artropatía hemofílica en al menos una de las articulaciones (codo, rodilla o tobillo) con el objetivo de mejorar la condición física, la percepción del dolor y la calidad de vida, así como el comportamiento frente a la enfermedad. El programa educacional incluía explicaciones sobre la fisiopatología de la hemofilia, las manifestaciones clínicas, prevención de hemorragias, etc. El programa de ejercicios incluía estiramientos de miembros superiores 18 e inferiores, ejercicios isométricos, ejercicios propioceptivos monopodales (primero con soporte visual y luego sin él) y un ejercicio de marcha. Las variables medidas fueron el grado de deterioro articular mediante una radiografía utilizando la escala Petterson; la condición física de la articulación mediante la escala Gilbert, que consta de 7 ítems (la inflamación, la atrofia muscular, la crepitación articular, el rango de movimiento, la deformidad axial y la inestabilidad) y cuya puntuación va del 0 al 12, siendo el 12 el mayor grado de deterioro articular; el dolor articular mediante la VAS, la cual puntúa desde el 0 (nada de dolor), hasta el 10 (el peor dolor imaginable); la percepción de la calidad de vida mediante el cuestionario Haemophilia A-36, que consta de 36 ítems que evalúan 9 apartados (la salud física, las actividades diarias, el dolor y daño articular, la satisfacción del tratamiento, las dificultades del tratamiento, el funcionamiento emocional, la salud mental y las relaciones sociales); y por último el comportamiento frente a la enfermedad, evaluado con el cuestionario IBQ (Ilness Behaviour Questionaire), que consta de 62 ítems y 8 apartados (hipocondriasis, trastorno de convicción, percepción psicológica vs. somática de la enfermedad, inhibición afectiva, disturbio afectivo, negación e irritabilidad). La percepción de la calidad de vida mejoró en 6 de los apartados (p<0,05), así como el comportamiento frente a la enfermedad en los apartados de hipocondriasis (p=0,038) y en la percepción psicológica vs. somática de la enfermedad (p=0,007). También mejoró la percepción del dolor en los tobillos (p=0,007). En el grupo control no se encontraron diferencias significativas al terminar el tratamiento. En un estudio en pacientes con artropatía de tobillo, Cuesta-Barriuso et al.16 evaluaron la efectividad de 2 intervenciones de fisioterapia en dos grupos de pacientes: una intervención basada en movilizaciones pasivas de tobillo en el máximo ROM, ejercicios resistidos de los músculos tibiales (anterior y posterior), peroneos, gastrocnemios y sóleo, estiramientos activos y ejercicios de propiocepción con apoyo monopodal, primero con soporte visual y luego sin él, aportando desestabilizaciones posteriores. La otra intervención se basaba en la aplicación de la terapia manual con técnicas de tracción grado I y II, estiramientos pasivos de la musculatura del tobillo (técnica de compresión-contracciónrelajación), ejercicios de propiocepción con apoyo monopodal y ejercicios de estabilización articular. Las variables medidas fueron el ROM (con goniómetro universal), la percepción del dolor (mediante la VAS), la propiocepción (con el test de Romberg) y la percepción de la calidad de vida (cuestionario Haemophilia A-36). Se obtuvieron mejoras significativas en el ROM de tobillo (flexión dorsal y plantar, eversión e inversión) en ambos grupos. En el grupo de movilizaciones se mejoró la percepción del dolor y la percepción de la calidad de vida (p<0,05). A los 6 meses post- 19 tratamiento, las mejoras conseguidas se mantuvieron, e incluso la percepción del dolor se mejoró en ambos grupos (p<0,05). Con el objetivo de evaluar el ROM del codo, el perímetro muscular del brazo, la fuerza muscular del bíceps y la percepción del dolor en el codo, Cuesta-Barriuso et al.17 desarrollaron un estudio con la aplicación de técnicas de terapia manual en un grupo y un tratamiento educacional con ejercicios domiciliarios en otro de los grupos. En el grupo de terapia manual, se emplearon técnicas de tracción grado I y II, estiramientos musculares y técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) para el codo. Los ejercicios domiciliarios del otro grupo incluían ejercicios isométricos e isotónicos de codo, ejercicios activos para mejorar el dolor y la movilidad, ejercicios propioceptivos y natación. Al finalizar el tratamiento se observaron cambios significativos únicamente en el grupo de terapia manual, en las variables de percepción del dolor (p=0,006), en la flexión del codo (p=0,022) y del perímetro muscular del brazo (p=0,05). Después de 6 meses post-tratamiento, las mejoras observadas en el grupo de terapia manual se mantuvieron en la flexión de codo y percepción del dolor, sin observarse cambios en los otros grupos. 5.2 La terapia miofascial Para evaluar la efectividad de la aplicación de la terapia miofascial en pacientes con artropatía hemofílica de tobillo y rodilla, y siendo esta terapia una de las más utilizadas a día de hoy para mejorar las disfunciones articulares y el dolor crónico, Donoso-Úbeda et al.18 llevaron a cabo un estudio en el que se aplicaron dos tipos de tratamiento a un grupo experimental, uno con técnicas superficiales de terapia miofascial (deslizamientos superficiales tanto en la región de la pierna como en el muslo) y otro con técnicas profundas, que incluían la técnica de manos cruzadas en el compartimento anterior de la rodilla y en la región toracolumbar, y la técnica telescópica del miembro inferior. Las variables medidas fueron: la condición clínica de la articulación mediante el Hemophilia Joint Health Score 2.1 (HJHS) que consta de 8 ítems (inflamación articular, duración de la inflamación, atrofia y fuerza muscular, crepitación articular, pérdida de flexión y extensión y dolor articular) que puntúan del 0 al 20, siendo el 20 el mayor grado de deterioro articular; la flexibilidad de los isquiotibiales mediante el fingertip-to-floor test (FTF); la movilidad lumbar mediante el test de Schober; el ROM mediante un goniómetro universal y la percepción del dolor mediante la VAS. Se obtuvieron mejoras significativas en ambos miembros en la flexión de rodilla, flexión plantar de tobillo, condición clínica del tobillo y movilidad lumbar tanto a la extensión como a la flexión (p<0,05). También mejoró la extensión de la rodilla derecha (p=0,041), y el dolor a la carga del tobillo izquierdo (p=0,044). Después del periodo de seguimiento, se 20 vieron mantenidas todas las mejoras conseguidas, excepto en la flexión plantar del tobillo derecho, que disminuyó un poco (de 43,75º a 40,25º). En otro estudio sobre la terapia miofascial, Donoso-Úbeda et al.19 emplearon esta técnica para tratar la artropatía hemofílica de tobillo, mediante técnicas superficiales y profundas. Las técnicas superficiales se basaron en la realización de deslizamientos superficiales en la fascia plantar y en la parte anterolateral de la pierna, deslizamientos con presiones en la región posterior de la pierna y la liberación de la fascia poplítea. Las técnicas profundas incluían la inducción de la fascia plantar, del compartimento anterior del tobillo, del músculo tríceps sural (superando 3 barreras de restricción) y la maniobra telescópica del miembro inferior. Las variables medidas fueron la condición clínica de la articulación mediante el cuestionario HJHS), la percepción del dolor mediante la VAS y el ROM mediante el goniómetro universal. Después del tratamiento, se observaron cambios significativos bilaterales en la flexión plantar de tobillo, en el dolor a la carga y la condición clínica del tobillo (p<0,01). Asimismo, también mejoró significativamente el dolor del tobillo derecho en descarga (p=0,031) y la flexión dorsal del tobillo izquierdo (p=0,007). 5.3 La terapia con láser de alta intensidad La terapia con láser de alta intensidad (HILT), resulta como una alternativa de tratamiento en pacientes con artropatía, siendo un tratamiento seguro y no invasivo que tiene la habilidad de penetrar en los tejidos profundos mediante la transferencia de radiación de alta energía20. En un estudio realizado por El-Shamy y Abdelaal20 sobre 30 niños divididos en dos grupos (grupo del láser activo y grupo placebo), se aplicó durante 3 meses una terapia de láser junto con un programa de terapia física que incluye estiramientos musculares, ejercicios de propiocepción, balance y marcha. El láser (aparato HIRO 3) se aplicaba sobre las rodillas afectas en 3 fases, con un total de 750 julios de energía sobre cada rodilla (400 julios en la primera fase, 150 en la segunda y 200 en la tercera). El tiempo de aplicación total era de 8 minutos. Las variables medidas fueron el dolor mediante la VAS, la capacidad funcional mediante el test 6 minutos marcha (6MWT) y los parámetros de marcha (longitud de paso, velocidad y cadencia) mediante el sistema GAITRite. Las mejoras en todos los parámetros fueron significativas con p<0,003. La efectividad del HILT en la disminución del dolor se puede verificar mediante otro estudio realizado por Demartis et al.21 en 11 pacientes con artropatía crónica a los que se les aplicó la terapia con láser (aparato ASA-SH1) durante 3 semanas. La energía total del láser comprendía entre 500 y 1.500 julios, con un tiempo total de 6 a 11 minutos de 21 aplicación. Las variables medidas fueron el dolor subjetivo mediante la VAS y la escala Nieschl’s, y la condición clínica articular mediante el HJHS. Mejoras significativas se observaron en la percepción del dolor tanto con la escala Nieschl’s como con la VAS (P<0,05) al terminar el tratamiento. 5.4 La electroestimulación La aplicación de un programa de electroestimulación superficial fue realizada por Gomis et al.22 en un estudio sobre 30 pacientes con artropatía de codo asignados en 2 grupos (grupo hemofílico y grupo control). En el grupo hemofílico se llevó a cabo un programa de electroestimulación superficial en modo isométrico sobre el bíceps braquial de ambos miembros con frecuencia de 45 Hz, impulso de 20 microsegundos, 10 segundos activo / 10 segundos inactivo durante 8 semanas. Las variables medidas fueron la contracción isométrica voluntaria máxima, la actividad electromiográfica durante la contracción y el diámetro del bíceps braquial. El diámetro del bíceps aumentó significativamente (p<0,001), así como la contracción isométrica voluntaria máxima y la actividad electromiográfica (p<0,05). 6. DISCUSIÓN 6.1 El rango de movimiento articular En cuanto a la variable del ROM, varios estudios14,16-19 demuestran que tanto la aplicación de la terapia manual y la terapia miofascial son efectivas y se obtienen mejoras significativas tanto en el ROM del tobillo, de la rodilla y del codo. De los 4 estudios que demuestran la mejora del rango de movimiento en el tobillo, en el de Cuesta-Barriuso et al.16 se consiguen mejoras significativas tanto a la flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión en ambos grupos, siendo más significativas en el grupo de terapia manual que en el de las movilizaciones. En el estudio de Cuesta-Barriuso et al.17, solo se consigue mejorar la flexión de codo, que pasa de 141º al comenzar el estudio a 143º al terminar el tratamiento (p=0,022), manteniéndose en el periodo de seguimiento de 6 meses después del tratamiento. Por otro lado, la aplicación por parte de Gurcay et al.23 de un programa de rehabilitación de terapia física en niños durante 4 semanas que incluía ejercicios pasivos, isométricos, isotónicos, estiramientos, propiocepción y flexibilidad (cada ejercicio dependiendo de la fase de hemartrosis del paciente), mejoró significativamente el ROM del tobillo (p<0,007), de la rodilla (p<0,001) y del codo (p<0,015). 6.2 La percepción del dolor articular En cuanto a la percepción del dolor articular, varios estudios14,,16-19 demuestran la efectividad de la terapia manual y de la terapia miofascial en la disminución del dolor en 22 todas las articulaciones. Un estudio15 demuestra la efectividad de la fisioterapia educacional junto con ejercicios domiciliarios en la disminución del dolor en el tobillo. En uno de los estudios de Cuesta-Barriuso et al.16 que evalúa la articulación del tobillo, se observan mejoras significativas (p<0,05) en el grupo de movilizaciones al terminar el tratamiento, y disminuye aún más el dolor en el periodo de seguimiento de 6 meses post-tratamiento16. Por otro lado, la terapia miofascial demuestra disminuir notablemente el dolor, como indica un estudio de Donoso-Úbeda et al.19 en el que sobre todo disminuye el dolor a la carga de ambos tobillos, pasando en el tobillo derecho de 3,09 a 1,26 y en el tobillo izquierdo de 3,13 a 1,3, ambos con p=0,000. Asimismo, como indican los estudios realizados por El-Shamy y Abdelaal20 y Demartis et al.21, la aplicación del HILT demuestra su efectividad en el tratamiento del dolor percibido por el paciente a las pocas sesiones, resultando una terapia segura y bien tolerada con el paciente. En el estudio realizado por Gurcay et al.23, la disminución del dolor (evaluado mediante una escala que va del 0 a 3 puntos) es significativa en el tobillo, en el codo y en la rodilla (p<0,001). 6.3 El perímetro/diámetro muscular y la fuerza En dos de los estudios que evalúan el perímetro muscular14,17, se observan mejoras significativas tanto en el perímetro de los gastrocnemios como en el perímetro del brazo después de aplicar las técnicas de terapia manual. En el estudio que evalúa los gastrocnemios14, se observa también una mejora en el grupo educacional, aunque menos significativa que en el grupo de terapia manual (en este último la p=0,00). Asimismo, en el grupo de terapia manual también se produce una mejora en la fuerza muscular del bíceps (pasa de 0,125 a 0,005 en la escala adaptada, con p=0,008). En un estudio realizado por Gomis et al.22, se demuestra la efectividad de la electroestimulación superficial en el aumento del diámetro del bíceps braquial, así como en la fuerza muscular (máxima contracción isométrica voluntaria) del mismo tras 24 sesiones. 6.4 La calidad de vida La percepción de la calidad de vida, evaluada mediante el cuestionario A36, es una variable que se tiene en cuenta en dos de los estudios realizados por Cuesta-Barriuso et al.15,16. En este caso, se demuestra que la terapia manual no resulta efectiva a la hora de mejorar la calidad de vida en uno de los estudios de Cuesta-Barriuso et al.16, mientras que en el grupo de movilizaciones se obtiene una mejora significativa al terminar el tratamiento, pasando de una puntuación de 102,2 a 121,6 (p=0,000). En el estudio de Cuesta-Barriuso et al.15 basado en la fisioterapia educacional con ejercicios domiciliarios, se obtiene una mejora significativa (p<0,05) en 6 de los apartados del cuestionario (salud física, actividades diarias, daño articular, dolor articular, funcionamiento emocional y calidad de vida general). 29 Anexo 3. Escala de Denver13. Anexo 4. Escala Europea13. 30 Anexo 5. Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos. (Elaboración propia, varias páginas). REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 14 CuestaBarriuso et al. Effectivenes s of two modalities of physiothera py in the treatment of haemophilic arthropathy of the ankle: a randomized pilot study Aleatorizado Evaluar la efectividad de la TM y la FTP educacional en el tratamiento de la AH del tobillo 31 pacientes con AH (edad media 35,2 años): - Grupo TM (10): tracción articular, estiramiento pasivo de los gastrocnemios y ejercicios de fortalecimiento y propiocepción - Grupo educacional (10): sesiones educativas y ejercicios domiciliarios - Grupo control (10) 12 semanas Grupo TM: 2 sesiones / semana. Grupo educacional: 1 sesión cada 15 días y ejercicios domiciliarios diarios ROM Fuerza muscular Perímetro gastrocnemios Percepción del dolor Evaluación radiológica Grupo TM: Cambios significativos (p<0,05) en perímetro de gastrocnemios y percepción del dolor Grupo E: mejora en perímetro gastrocnemios Tratamiento profiláctico o a demanda prescrito por el hematólogo 31 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 15 CuestaBarriuso et al. Effectivenes s of an educational physiothera py and therapeutic al exercise program in adult patients with hemophilia. A randomized clinical trial Simple ciego Aleatorizado Controlado Evaluar la eficacia de una intervención de FTP educativa con ejercicios domiciliarios sobre la mejora física, la percepción del dolor, la calidad de vida y el comportamie nto frente a la enfermedad 20 pacientes con AH (edad media 30,9 años): - Grupo experimental (10): sesiones educativas, estiramientos de MMSS y MMII, isométricos, propiocepción y andar. - Grupo control:10 15 semanas 1 sesión educativa cada 15 días + ejercicios domiciliarios 6 días/semana Condición física de la articulación Percepción del dolor Percepción de la calidad de vida Comportamiento frente a la enfermedad Diferencias significativas en la percepción de la calidad de vida, en el comportamiento frente a la enfermedad (p<0,05) y en la percepción del dolor en el tobillo (p<0,05) Tratamiento profiláctico o a demanda prescrito por el hematólogo Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 32 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 16 CuestaBarriuso et al. Manual therapy in the treatment of ankle hemophilic arthropathy. A randomized pilot study Aleatorizado Evaluar la efectividad de 2 intervencione s de FTP en pacientes con AH de tobillo que no han sido operados 9 pacientes (edad media 35,7): - Grupo de movilización (5): movilizaciones pasivas, ejercicios resistidos, estiramientos y propiocepción - Grupo de TM (4): tracción articular, estiramientos, propiocepción y ejercicios de estabilización de tobillo 6 semanas 2 sesiones/sema na Percepción del dolor ROM tobillo Propiocepción y balance Percepción de la calidad de vida Evaluación radiográfica del tobillo. Diferencias significativas en ambos grupos en el ROM de tobillo (p<0,05) A los 6 meses, diferencias significativas en la percepción del dolor (p<0,05) en ambos grupos Tratamiento profiláctico (2-3 veces/semana) Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 33 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 17 CuestaBarriuso et al. Manual and educational therapy in the treatment of hemophilic arthropathy of the elbow: a randomized pilot study Simple ciego Aleatorizado Evaluar la seguridad de dos terapias que combinan TM y ejercicios domiciliarios con sesiones educativas en pacientes con AH de codo 27 pacientes (edad media 34,4 años): - Grupo TM (9): tracción articular, estiramientos musculares y PNF - Grupo educacional (9): sesiones educacionales y ejercicios domiciliarios - Grupo control (9) 12 semanas Grupo TM: 2 sesiones/sema na Grupo educacional: 1 sesión cada 2 semanas y ejercicios domiciliarios diarios ROM Perímetro del brazo Fuerza muscular del bíceps Percepción del dolor de codo Diferencias significativas en el grupo TM en la percepción del dolor (p=0,006), en la flexión de codo (p=0,022) y en el perímetro del brazo (p=0,056) Tratamiento profiláctico o a demanda prescrito por el hematólogo Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 34 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 18 Donosoúbeda et al. Safety and effectivenes s of fascial therapy in adult patients with hemophilic arthropathy. A pilot study Ensayo clínico Controlado Evaluar la eficacia y seguridad de la terapia miofascial en pacientes con AH de tobillo y rodilla 16 pacientes (edad media 40,6 años): - Grupo experimental (8): aplicación de técnicas de terapia miofascial superficiales y técnicas profundas - Grupo control (8) 3 semanas 1 sesión/semana Condición clínica articular Flexibilidad de los isquiotibiales Movilidad lumbar Percepción del dolor ROM Mejoras significativas bilaterales en la flexión de rodilla, flexión plantar de tobillo, condición clínica del tobillo y test de Shober en flexión y en extensión Mejoras en extensión de rodilla derecha y en el dolor a la carga en el tobillo izquierdo Tratamiento profiláctico (2-3 veces/semana) Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 35 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 19 Donosoúbeda et al. Safety of fascial therapy in adult patients with hemophilic arthropathy of ankle. A cohort study Prospectivo Cohortes Evaluar la seguridad de un programa de FTP basado en terapia miofascial en pacientes con AH de tobillo 23 pacientes (edad media 40,8 años): aplicación de técnicas superficiales y profundas de terapia miofascial 3 semanas 1 sesión/semana Condición clínica articular Percepción del dolor de tobillo ROM Frecuencia de sangrados Cambios significativos bilaterales en flexión plantar, dolor de tobillo en carga y condición clínica articular (p<0,001); en dolor del tobillo derecho en descarga (p=0,03) y en flexión dorsal de tobillo izquierdo (p=0,007) Tratamiento profiláctico (2-3 veces/semana) Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 36 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 20 El-Shamy y Abdelaal. Efficacy of pulser highintensity laser therapy on pain, functional capacity, and gait in children with haemophilic arthropathy Simple ciego Aleatorizado Controladoplacebo Evaluar los efectos de la terapia con láser de alta intensidad (HILT) en la mejora del dolor, la capacidad funcional y la marcha en niños con AH bilateral de rodilla 30 pacientes entre 9 y 13 años: - Grupo del láser (15): terapia con láser + programa de terapia física - Grupo placebo (15): placebo del láser + programa de terapia física 3 meses 3 sesiones/sema na Percepción del dolor Capacidad funcional Parámetros de la marcha Mejoras significativas en el grupo del láser en todas las variables: dolor (p<0,001), parámetros de marcha (p<0,001) y capacidad funcional (p<0,003) Tratamiento profiláctico del factor VIII Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 37 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 21 Demartis et al. Analgesic effects of high intensity laser therpay (HILT) for chronic hemophilic arthropathy: a pilot study on safety, tolerability and clinical outcomes. Piloto Verificar los efectos analgésicos del HILT en el tratamiento de pacientes con AH crónica, así como evaluar la seguridad y tolerabilidad del tratamiento 11 pacientes con AH (edad media 41 años): aplicación del HILT en las articulaciones diana 3 semanas 3 sesiones/sema na Percepción del dolor Condición de la articulación Cambios significativos tanto en la percepción del dolor con la VAS y la escala de Nieschl’s. En la primera semana, cambios significativos en la VAS (p<0,001) Después de dos semanas de tratamiento, cambios significativos en ambas escalas (p<0,05) No hay datos Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación). 38 REF. AUTOR(ES) Y TÍTULO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO(S) PARTICIPANTES Y TRATAMIENTO DURACIÓN Y FRECUENCIA VARIABLES MEDIDAS RESULTADOS INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 1 22 Gomis et al. Effects of electrical stimulation on muscle trophism in patients with hemophilic arthropathy Controlado Evaluar la efectividad de un entrenamient o con estimulación eléctrica superficial en pacientes con AH sobre la actividad electromiográ fica, la fuerza del bíceps braquial y el área croseccional 30 pacientes: - Grupo hemofílico (15): aplicación de un programa de electro estimulación en el bíceps braquial de ambos miembros - Grupo control (15) 8 semanas 3 sesiones/sema na Máxima contracción isométrica voluntaria Actividad electromiográfica Diámetro del bíceps braquial Mejoras significativas en el diámetro del bíceps braquial (p<0,001), en la fuerza muscular del bíceps (p<0,05) y en la actividad electromiográfica del bíceps (p<0,05) Tratamiento a demanda del factor VIII Tabla 2. Tabla-resumen de los resultados escogidos (continuación).