Actualización del Tratamiento de Fisioterapia en el Síndrome de Dolor Regional Complejo. Revisión bibliográfica.

1 FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en Fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO Actualización del Tratamiento de Fisioterapia en el Síndrome de Dolor Regional Complejo. Revisión bibliográfica. Alumno: Andrea Moñux Bartolomé Tutor: Erica Riesgo Álvarez Soria, 10 de Junio de 2019 2 GLOSARIO DE ABREVIATURAS ACV. Accidente Cerebro Vascular CRPS. Complex Regional Pain Syndrome DLM. Drenaje Linfático Manual DRS. Distrofia Simpático Refleja GMI. Graded Motor Imagery IASP. International Association for the Study of Pain ME. Médula espinal MS. Miembro superior NINDS. National Institute of Neurological Disorders and Stroke PEPT. Pain – exposure Physical Therapy RMN. Resonancia Magnética Nuclear SDR. Síndrome de Dolor Regional SDRC. Síndrome de Dolor Regional Complejo SNC. Sistema Nervioso Central SNS. Sistema Nervioso Simpático TENS. Transcutaneous electrical nerve stimulation TNF - . Factor de Necrosis Tumoral alfa VC. Vasoconstricción VD. Vasodilatación 3 INDICE Glosario de Abreviaturas.............................................................................................................. 2 1. Resumen .................................................................................................................................. 5 2. Justificación .............................................................................................................................. 5 3. El Síndrome de Dolor Regional Complejo: .............................................................................. 6 Introducción .................................................................................................................................. 6 3.1. Historia .............................................................................................................................. 6 3.2. Epidemiología ................................................................................................................... 7 3.3. Etiología y fisiopatología ................................................................................................... 7 3.4. Manifestaciones clínicas ................................................................................................11 3.5. Diagnóstico .....................................................................................................................13 3.6. Pronóstico y complicaciones ..........................................................................................15 3.7. Profilaxis ..........................................................................................................................15 3.8. Tratamiento .....................................................................................................................16 3.8.1. Tratamiento farmacológico .....................................................................................16 3.8.2. Tratamiento en fisioterapia.....................................................................................17 3.8.3. Tratamiento intervencionista ..................................................................................19 3.8.4. Tratamiento psicológico ..........................................................................................19 4. Objetivos .................................................................................................................................20 4.1. Principal ..........................................................................................................................20 4.2. Secundarios ....................................................................................................................20 5. Material y métodos ................................................................................................................20 5. 1. Resultados de la búsqueda. .........................................................................................22 6. Resultados y discusión ..........................................................................................................23 6.1. Técnicas fisioterapéuticas específicas en el SDRC. .....................................................23 6.2. Terapia del espejo ..........................................................................................................25 6.3. Graded motor imagery (GMI) .........................................................................................26 6.4 Stress loading ..................................................................................................................26 6.5. Educación al paciente ....................................................................................................27 4 6.6. Limitaciones de los estudios .........................................................................................27 7. Conclusiones ..........................................................................................................................28 8. Bibliografía .............................................................................................................................30 9. Anexos ....................................................................................................................................35 9.1. Anexo I .............................................................................................................................35 9.2. Anexo II. Etapas del programa de Ingeniería motora Graduada (GMI) I ......................41 9.3. Anexo III. Niveles de evidencia propuestos por el Centre for Evidence – Based Medicine (CEBM) ....................................................................................................................42 INDICE DE FIGURAS Y TABLAS Figura 1. Mecanismo fisiopatológico del SDRC ......................................................................... 9 Figura 2. Varón con SDRC tipo I en fase aguda inflamatoria en ES izquierda. ......................13 Figura 3. Mujer con SDRC tipo I en fase distrófica en ES derecha……………………………..………13 Tabla 1. Criterios diagnósticos del SDRC de la IASP (Budapest, 2007)………………………………14 Tabla 2. Búsquedas realizadas en las distintas bases de datos ............................................21 5 1. Resumen Introducción: El Síndrome de Dolor Regional Complejo es una patología que se caracteriza por un dolor regional, generalmente en una extremidad, desproporcionado y no relacionado con un desencadenante concreto; que cursa, además, con manifestaciones sensoriales, motoras y tróficas, entre otras. Como consecuencia se produce una alteración del esquema corporal y cambios que deben normalizarse con un tratamiento multidisciplinario adecuado. La realización de este trabajo se debe a la falta de consenso de un tratamiento claro para este síndrome, y a la necesidad de investigar más acerca de las alternativas fisioterapéuticas que pueden emplearse para mejorar la vida de estos pacientes. Material y métodos: Se ha realizado una búsqueda de toda la bibliografía existente desde 2009, en bases de datos como PubMed, PEDro o la biblioteca Cochrane, y utilizando diferentes términos MeSH (Medical Subjects Headings). Se seleccionaron finalmente un total de 38 artículos para la realización del trabajo. Resultados y discusión: A pesar de que los artículos encontrados presentaban bastantes limitaciones, podemos considerar la fisioterapia como una de las mejores alternativas de tratamiento. La elección de una u otra técnica dependerá del estado en el que se encuentre el paciente y de su evolución, teniendo siempre presente evitar aspectos como por ejemplo la inmovilización. Conclusiones: La fisioterapia es la principal opción de tratamiento para el SDRC. Dentro de la misma destacamos la cinesiterapia activa, el ejercicio, la terapia espejo o el Graded Motor Imagery (GMI) como técnicas que ofrecen beneficios con un alto nivel de evidencia. Sin embargo, existen otras opciones como el drenaje linfático, la termoterapia o diferentes corrientes como las interferenciales o el TENS, que pueden resultar también eficaces en algunos pacientes. 2. Justificación El dolor es una señal de alarma necesaria del sistema nervioso que nos indica que algo no va bien. Es algo esencial y efectivo para nosotros. El problema surge cuando esta sensación de dolor continúa y se hace crónica aunque la lesión del tejido ya no esté o se desarrolla de manera desproporcionada, afectando directamente a la vida cotidiana de quien lo padece.1 6 El síndrome de dolor regional complejo representa una respuesta anormal y excesiva a un desencadenante, frecuentemente a una fractura, que en otras personas no causa un problema añadido (de manera parecida a lo que se observa en personas que tienen alergias a algún alimento). Aparece como consecuencia un dolor muy intenso y cambios a nivel del mapa cortical, lo que dificulta en gran medida la recuperación del paciente.2 Dado el escaso número de estudios realizados en relación con dicha patología y la complejidad de la misma, se considera necesaria la investigación de la bibliografía existente relacionada, con el objetivo de establecer la mejor estrategia de tratamiento fisioterapéutico de cara a mejorar esta patología asociada de la manera más efectiva posible. 3. El Síndrome de Dolor Regional Complejo: Introducción El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) se define por la International Association for the Study of Pain (IASP) como una situación clínica caracterizada por un dolor regional, no específico de un territorio neurológico, continuo y desproporcionado en cuanto a tiempo o intensidad respecto a la evolución normal del traumatismo o lesión que lo desencadena.3 Generalmente se trata de un dolor incapacitante de predominio distal, aunque puede extenderse a otras partes del cuerpo, que cursa con manifestaciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. La evolución es muy variable y no suele responder a un tratamiento analgésico convencional.3, 4 Es actualmente gran objeto de estudio por su compleja forma de aparición y desarrollo. 3.1. Historia Paget fue el primero en describir, durante la Guerra Civil Americana, lo que sería el SDRC tipo II. Silas Weir Mitchell en 1864 denominó bajo el término “causalgia” al dolor que sufrían algunos soldados después de heridas por disparos con sensación de tipo quemazón. En 1877 Wolf y en 1895 Kumell describieron lo que sería el Síndrome de Dolor 7 Regional Complejo en aquellos pacientes que presentaban dolor crónico con alteraciones vasomotoras asociadas.5 Paul Sudeck describió en 1900 la “atrofia inflamatoria aguda” como un síndrome en el que aparecían cambios tróficos en las extremidades, generalmente tras fracturas de huesos distales en las que no existía daño neural. Estos pacientes presentaban dolor que se aliviaba con un bloqueo simpático. En 1946 Evans, continuando con la investigación de Sudeck, fue el primero que empleó el nombre de “Distrofia simpático refleja” (DSR) para dar más énfasis a que el sistema simpático estaba involucrado en la fisiopatología.5 La Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP) desarrolló un consenso en 1994, renombrando el síndrome, y denominándolo finalmente como Síndrome de Dolor Regional Complejo, diferenciando también según la existencia o no de lesión nerviosa en: SDRC tipo I, que reemplazaba a lo que se llamaba DSR; y SDRC tipo II, que implicaba daño neural y que hacía referencia al término “causalgia”.6 3.2. Epidemiología Los datos epidemiológicos son muy variables, entre otras causas por la dificultad de diagnóstico y los escasos datos acerca de los factores desencadenantes. La edad media de aparición ronda los 45 años12, 16 y los niños y adolescentes lo padecen rara vez pero de manera muy grave.17 En un estudio de Kirapl et al., se demostró que los miembros superiores se afectan más que los inferiores, en un 61,3% y 38,7% de los casos, respectivamente, siendo la mano la extremidad afectada en aproximadamente la mitad de los pacientes con SDRC18. Además, es más frecuente la aparición en las personas fumadoras y de dos a cuatro veces más común en mujeres, sobre todo en su etapa post – menopáusica.12, 16 En cuanto a la lateralidad, no hay datos concluyentes con respecto al lado predominante, pero sí podría existir una relación directa con una mayor incidencia en el lado derecho.18 < 3.3. Etiología y fisiopatología El SDRC tiene una fisiopatología compleja y poco conocida; difiere de unos individuos a otros e incluso puede ser diferente en un mismo individuo en función del desencadenante o del momento en el que lo desarrolla.10 8 Algunos estudios defienden causas generales entre las que se encuentran la diabetes, el alcoholismo, las neoplasias o el hipertiroidismo; otros se fundamentan en causas locales como fracturas, traumatismos, lesión de nervios periféricos, ACV o inmovilizaciones8; mientras que un 10% de los casos, aproximadamente, ocurre de manera idiopática9. La mayoría de los estudios coincide en que los traumatismos, concretamente las fracturas, son el comienzo en el 46% de los casos aproximadamente, siendo las más comunes las fracturas distales de radio.11 Una teoría relacionada con la etiología, defiende que se trata de una inflamación local exagerada que ocurre como respuesta a dicho traumatismo.12 De manera extraordinaria otros estudios relacionan la aparición de la patología con aspectos psicológicos; sin embargo, es una idea que presenta mucha controversia, pues, aunque por ejemplo Geertzen sí que observó que el 80% de los pacientes diagnosticados de esta patología en la extremidad superior habían sufrido momentos de estrés dos meses antes o un mes después de que comenzaran los síntomas9, otros estudios, en cambio, no han identificado a los factores psicológicos y de personalidad como predisponentes del síndrome.10 Se relaciona con una función excesiva del sistema nervioso simpático dadas las manifestaciones clínicas que presenta, entre las que aparecen edema, cambios locales en la temperatura y coloración de la piel o trastornos sudomotores. Sin embargo, también se piensa en otros mecanismos de provocación como la sensibilización del sistema nervioso central y periférico, mediadores de la inflamación o procesos de autoinmunidad frente a antígenos neurógenos.3 En fases iniciales se observa una respuesta inflamatoria exagerada debida a la liberación de citocinas proinflamatorias y neuropéptidos, seguida de una vasodilatación y un aumento de la extravasación del plasma para conseguir la reparación del tejido. Esto da lugar a la aparición de edema, eritema, aumento de temperatura local, pérdida de función o aparición del dolor, que a su vez causará una nueva respuesta simpática, estableciéndose así un círculo vicioso.3, 19 Por tanto, cuando la actividad del SNS se incrementa, las fibras nociceptivas de la zona afectada desencadenan mayores estímulos nociceptivos, a la vez que hay un aumento de la expresión de receptores de catecolaminas. Estos hallazgos apoyan la idea de que, como se ha mencionado anteriormente, el sistema nervioso simpático puede aumentar, de manera directa o indirecta, los estímulos nerviosos dolorosos.3 9 Figura 1. Mecanismo fisiopatológico del SDRC. Fuente: Fundación Internacional para la investigación del SDRC. Por otro lado, la inmovilización de la parte del cuerpo afectada es un factor predisponente en más de la mitad de los pacientes5 pues contribuye a la aparición de cambios dentro del homúnculo, habiendo muchos pacientes que no reconocen dicha parte del cuerpo.13 Esta nueva reorganización cortical, basada en la fusión de diferentes áreas en el interior de la corteza cerebral, puede explicar en parte la aparición del SDRC.12 Un diagnóstico tardío, un tratamiento incorrecto o un fracaso a la hora de considerar los factores que pueden derivar en una complicación, pueden desembocar en un SDRC crónico, con serios problemas de discapacidad y consecuencias sociomédicas y de calidad de vida.14 16 3.8. Tratamiento 3.8.1. Tratamiento farmacológico Los medicamentos orales constituyen la primera línea de tratamiento, teniendo siempre especial cuidado en las interacciones medicamentosas e individualizando la administración según cada paciente.17, 26 Destacan principalmente los corticoesteroides orales, por tener, según algunos estudios, un efecto antiinflamatorio directo en el SDRC, con un nivel 1 de evidencia. No se sabe sin embargo, si ofrecen los mismos beneficios en estadios agudos que en crónicos, donde los niveles de citocinas inflamatorias son más bajos12, 26. Por otro lado, se ha demostrado que los glucocorticoides orales si que disminuyen la inflamación en estadios agudos (aunque no se ha determinado en qué dosis son efectivos), reducen el dolor y mejoran la movilidad a corto plazo; sin embargo provocan muchas complicaciones si se ingieren durante un largo periodo 5, 10, 11, 24; actúan inhibiendo las citocinas proinflamatorias (Interleucina I beta o TNF -), disminuyendo así la cantidad de mediadores inflamatorios y reduciendo la presencia de neuropéptidos en las neuronas aferentes.9 El SDRC a menudo está asociado a osteoporosis/osteopenia, lo que desemboca en un dolor óseo5. Para solucionarlo, se utilizan biofosfonatos, que inhiben la resorción ósea y que, como consecuencia, han demostrado mejorar la movilidad y los signos inflamatorios y disminuir el dolor. 6, 9 - 11, 22, 24, 26, 27 La calcitonina, sin embargo, aunque es parecida, presenta mucha controversia en cuento a su efectividad en el SDRC 9, 22. Se utiliza ocasionalmente porque evita la reabsorción ósea y tiene propiedades anestésicas por mediación de las B – endorfinas, sin embargo, no se han concluido sus beneficios terapéuticos.27 Para las manifestaciones psicológicas asociadas, se utilizan sedantes o antidepresivos con el objetivo de mejorar la clínica en la depresión, la ansiedad o el insomnio. Los anticonvulsionantes, por su parte, se emplean en casos en los que exista una alodinia o hiperalgesia importante26. Sin embargo, no hay una evidencia clara de que estos fármacos disminuyan el dolor característico de estos pacientes, existiendo de nuevo controversia en cuanto a su eficacia 6, 10, 11. Lo mismo ocurre con los antiepilépticos como la gabapentina. Los opioides se utilizan en ocasiones, pero dentro de la segunda o tercera línea de tratamiento puesto que su eficacia continúa en controversia. 17 Por otro lado, la inyección de toxina botulínica no parece mostrar ningún beneficio con respecto al grupo placebo en cuanto al alivio del dolor. 14, 27 3.8.2. Tratamiento en fisioterapia La rehabilitación fisioterapéutica constituye una de las mejores opciones dentro del tratamiento del SDRC. En un estudio de Porro et. al8, más del 60% de los pacientes mejoraron después de seis meses de dicho tratamiento, en el que se incluían, entre otras, técnicas de kinesiotape o de magnetoterapia. - Tratamiento para recuperación de la funcionalidad Destacan la cinesiterapia activa, el ejercicio aeróbico, la terapia del espejo y el Graded Motor Imagery (GMI), como técnicas más eficaces en cuanto al aumento de la funcionalidad de la extremidad o de la disminución de los síntomas, para evitar discapacidades, cambios en el trabajo y la ocupación, y trastornos psicológicos24, 28, pues consiguen una reorganización a nivel cortical a través de las neuronas espejo, influyendo principalmente en el alivio del dolor. Serán, por tanto, técnicas utilizadas sobre todo en estadios agudos. Un estudio realizado por el Zayas Alonso et. al16 en 2016, demostró la eficacia de la corrección postural y del ejercicio o la cinesiterapia, principalmente activa, en pacientes diagnosticados del SDRC. Importante evitar la cinesiterapia pasiva, ya que puede influir negativamente en el paciente, provocando o aumentando su dolor.11, 22 También podemos incluir dentro del plan de tratamiento el stress loading, que se trata de un programa basado en ejercicios activos de tracción y compresión de la articulación sin provocar movimiento38 y que, según algunos estudios, mejora el dolor en pacientes con SDRC. Sin embargo, no existe actualmente ningún artículo con suficiente evidencia que garantice que se trata de una terapia eficaz. 6, 11, 12 - Tratamiento para la analgesia Otras terapias que en ocasiones resultan efectivas en cuanto al alivio del dolor principalmente, incluyen corrientes como el TENS6 o las interferenciales29, los ultrasonidos28 o la magnetoterapia. Sin embargo, algunas como el TENS o los ultrasonidos son muy específicas en función del tipo de paciente, ya que aquellos que por ejemplo presentan alodinia o hiperalgesia a veces no pueden tolerar este tipo de técnicas.9 18 La terapia de exposición al dolor, que incluye ejercicios de desensibilización del mismo, también es de especial importancia, ya que actúa a nivel cortical, modulando y minimizando la respuesta dolorosa que llega al cerebro4, 6, 11, 22. Meent et al.33, llevó a cabo un estudio con 20 pacientes para comprobar su efectividad y demostró que se trata de una terapia segura y eficaz, que disminuye el dolor y mejora la funcionalidad, evitando así el uso de medicación específica. - Tratamiento para reducir el edema Para reducción del edema se emplea sobre todo el láser de intensidad baja29, la masoterapia y el drenaje linfático manual (DLM), aunque solo en etapas subagudas en las que el paciente ya no presente un dolor excesivo6, 9, 11. Un estudio de Duman et. al30, investigó en concreto la eficacia del DLM en un total de 34 pacientes asignados al azar en dos grupos; la conclusión a la que se llegó es que se trata de una técnica efectiva para disminución del edema pero sólo a corto plazo, ya que a largo plazo, los resultados de ambos grupos fueron similares. Por su parte la termoterapia, dentro de la que incluimos la crioterapia o los baños de contraste 26, favorece la perfusión de la zona afectada, empleándose en estadios agudos como tratamiento del dolor y del edema. También será eficaz la terapia acuática, sobre todo en aquellos pacientes que presenten un SDRC en el miembro inferior.6, 26 - Tratamiento con otras terapias no conservadoras En cuanto a las terapias alternativas como la acupuntura, revisiones sistemáticas como la de Lu et. al7, relativamente recientes, parecen demostrar que añade beneficios a los obtenidos por la fisioterapia; además de existir publicaciones que indican su utilización en niños37. Sin embargo, se trata de estudios que presentan muy poca evidencia, por lo que su eficacia se mantiene en controversia. Por último, destacar que tanto el tratamiento postural como la educación al paciente, son pilares básicos que deben incluirse en combinación con algunas de las técnicas ya descritas y junto con otras terapias, para garantizar una recuperación óptima del paciente17, a quien incluiremos dentro de un tratamiento activo, en el que le enseñaremos a controlar los síntomas con los baños de contraste, por ejemplo, o el uso de férulas, tanto estáticas como dinámicas, y ayudas para la marcha.22 19 3.8.3. Tratamiento intervencionista Cuando han fallado las terapias no invasivas, una buena alternativa de tratamiento sobre todo en casos de afectación de la extremidad inferior, es la estimulación de la médula espinal (ME). Recomendada sobre todo para mejorar el dolor (evidencia 1B+ (anexo III)) y, por tanto, la calidad de vida y satisfacción de los pacientes, con menor evidencia en su efecto para la mejora del rango de movimiento o los aspectos psicológicos (nivel 2B+) y ningún tipo de evidencia demostrada en relación a la mejora de los signos y síntomas5, 9. Así, la estimulación de la ME actúa reduciendo la sensibilización a nivel central y evita alcanzar estados crónicos de la patología10. Sin embargo, a pesar de los efectos que produce, también se ha demostrado que provoca complicaciones en, aproximadamente, un 42% de los pacientes4, 11. Los resultados parecen ser más positivos cuando se emplea en combinación con la fisioterapia.11 Otra de las terapias invasivas utilizadas es el bloqueo del sistema nervioso simpático (SNS), que, aunque no es la primera opción de terapia y sus efectos están en controversia, sí que parece tener algún beneficio14y engloba una inyección de anestésico local en la zona lumbar para extremidades inferiores o en el ganglio estrellado para extremidades superiores, que produce una disminución del dolor, de la alodinia y una mejora del rango de movimiento5, facilitando la acción de los fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales10. Otros estudios, en cambio, defienden que el bloqueo del SNS no es efectivo para aliviar el dolor en el SDRC.4 La simpatectomía por su parte es, junto con la neuroestimulación del córtex, uno de los últimos recursos utilizados11. Las revisiones acerca de esta alternativa de tratamiento, tanto quirúrgica como farmacológica, no muestran demasiada evidencia, por lo que se utilizan con mucho cuidado y solo cuando fracasan el resto de opciones mencionadas.46 Las amputaciones se consideran en casos extremos, cuando el paciente no mejora bajo ningún concepto.5 3.8.4. Tratamiento psicológico A pesar de que no hay una evidencia clara de que los factores psicológicos estén relacionados directamente con el comienzo del SDRC crónico, si que se ha demostrado que en algunos casos afectan al desarrollo del mismo26. 20 Consideraremos la posibilidad de una comorbilidad psiquiátrica cuando el paciente no responde al tratamiento después de varios meses. Trataremos la ansiedad o depresión e identificaremos factores psicológicos relacionados con el dolor. Aunque no hay evidencias sobre su efectividad en el SDRC, el tratamiento cognitivo conductual y psicosocial si que ha demostrado su eficacia en otros problemas crónicos.3 Utilizaremos la terapia psicológica sobre todo para ayudar al paciente a controlar las emociones negativas y para concienciarle de que el dolor ocasionado por el movimiento en realidad no supone un daño tisular, permitiendo que pueda realizar el tratamiento físico y aumentando con ello la funcionalidad del miembro6, 10. Entre estas intervenciones psicológicas podemos destacar el biofeedback junto con ejercicios de relajación y respiración.26 4. Objetivos Se han planteado los siguientes objetivos como guía para el desarrollo de esta revisión bibliográfica: 4.1. Principal Revisar, investigar y recoger la evidencia científica disponible acerca de la eficacia de las diferentes técnicas fisioterapéuticas para el tratamiento del SDRC. 4.2. Secundarios - Determinar las probabilidades de mejora y los efectos a corto y largo plazo que producen las diferentes técnicas fisioterapéuticas. - Conocer los beneficios de la fisioterapia y su implicación en el tratamiento del SDRC. 5. Material y métodos La metodología de este trabajo se ha basado en una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como son PubMed, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), Biblioteca Cochrane, Google académico, MedLine y SciELO. 21 Entre los criterios de inclusión aplicados para la elección de artículos se encuentran: - Artículos relacionados con el SDRC, que incluyeran algo de información sobre el tratamiento en fisioterapia. - Revisiones sistemáticas de los últimos 10 años. - Artículos en inglés o español. - Artículos antiguos que contengan protocolos de tratamiento del síndrome. Criterios de exclusión: - Estudios sin evidencia científica o no reconocidos. - Artículos de los que sólo se pueda extraer el resumen. - Artículos relacionados con el SDRC pero que se centren únicamente en el tratamiento farmacológico o quirúrgico. En esta búsqueda se han empleado diferentes términos MeSH (Medical Subjects Headings) relacionados con el tema del proyecto y entre sí a través del operador boleano AND: Complex regional pain syndrome (síndrome de dolor regional complejo), reflex sympathetic dystrophy (distrofia simpática refleja), treatment (tratamiento), physiotherapy (fisioterapia). Todas las búsquedas realizadas en las diferentes bases de datos han sido simples; y, además, se han aplicado filtros adicionales en algunas de ellas con el objetivo de hacer la búsqueda todavía más específica (tabla 2). Tabla 2. Búsquedas realizadas en las distintas bases de datos. Base de datos Nº de búsqueda Estrategia de búsqueda Filtros utilizados AE AV AR AS PubMed 1 (Complex regional pain sindrome) AND (treatment) AND (physiotherapy) Review Publication dates: 10 years Species: Humans 79 19 - 15 2 (Reflex sympathetic dystrophy) AND (physiotherapy treatment) Review Publication dates: 10 years Species: Humans 22 9 9 0 22 Google académico 1 Síndrome de dolor regional complejo 2009 – 2019 15200 * 3 0 3 2 SDRC tratamiento fisioterapéutico 2014 - 2019 80 6 1 2 MedLine 1 SDRC - 4 2 0 2 SciELO 1 SDRC tratamiento fisioterápico - 5 1 1 0 2 Physiotherapy and reflex sympathetic dystrophy - 2 0 3 Physiotherapy and complex regional pain syndrome - 3 0 PEDro 1 Complex regional pain síndrome (simple search) - 57 12 7 2 Cochrane library 1 Complex regional pain síndrome - 10 2 2 0 AE: Artículos encontrados; AV: Artículos válidos; AR: Artículos repetidos; AS: Artículos seleccionados. * Dado el exceso número de artículos, después de observar la primera página y validar tres artículos, se cambió la estrategia de búsqueda a “SDRC tratamiento fisioterapéutico” y se redujo el rango de años a artículos publicados desde el 2014, es decir, en los últimos cinco años. < 5. 1. Resultados de la búsqueda. Una vez realizada la búsqueda en las diferentes bases de datos, nos encontramos con un total de 34 artículos válidos, no repetidos, y que cumplen con todos los criterios de inclusión preestablecidos. De éstos, se seleccionaron un total de 24 artículos, que se detallan en las tablas 3 - 6 (anexo I). Además, se han considerado otros 14 artículos más (tabla 7 del anexo I), que contienen información relevante para la realización del trabajo. Finalmente, la suma total de artículos empleados es de 38 artículos. 23 6. Resultados y discusión A pesar de que se ha demostrado que la fisioterapia es efectiva para aliviar el dolor y prevenir alteraciones como atrofias o contracturas, todavía no está confirmado cuál de todos los métodos y técnicas terapéuticas resulta más eficaz como tratamiento al SDRC24. Lo que sí es seguro es que debemos evitar la inmovilización tras una lesión estimulando la extremidad afectada, e individualizar el tratamiento en función de las características de cada paciente.24, 26 Sin embargo, terapias muy intensas pueden ir en contra de la evolución de la enfermedad14, así una fisioterapia excesiva o inapropiada puede aumentar el dolor, el edema y la fatiga y exacerbar la inflamación y resto de síntomas simpáticos.26 Según Porro et. al8 la fisioterapia desempeña un papel fundamental, pero debe complementarse con otras modalidades de tratamiento, como la farmacología y la terapia ocupacional y psicológica para ofrecer un resultado todavía más satisfactorio.16, 19 La terapia ocupacional tendrá un papel primordial también en el SDRC, pues se encargará de integrar más el miembro afectado en las actividades de la vida diaria del paciente, obteniendo efectos positivos en cuanto a funcionalidad y a nivel de actividad del mismo.22 Centrándonos en la fisioterapia, el principal objetivo en un primer estadio agudo será restaurar el proceso sensitivo normal, con ejercicios de movilización y desensibilizacion del dolor. Una vez conseguido, nos centraremos en mejorar la movilidad con ejercicios activos y funcionales.26 6.1. Técnicas fisioterapéuticas específicas en el SDRC. Múltiples técnicas serán útiles en el tratamiento del SDRC: Terapia manual, con  Cinesiterapia activa y activo – asistida en fases más agudas: con movimientos suaves y graduales para prevención del edema y contracturas; y con ejercicios isotónicos y contra – resistidos en fases más avanzadas, siempre que el dolor lo permita. Será importante evitar realizar ejercicios pasivos, ya que pueden provocar o aumentar el dolor. 11, 22 Por otro lado, con el ejercicio aeróbico general se ha demostrado que se reduce la hiperalgesia y se alivia el dolor en combinación con el tratamiento convencional, que incluye baños de contrastes, masaje, analgésicos y packs de frio, entre otras terapias.27 24  Masoterapia: se emplea tanto en fases iniciales como en etapas más tardías para aliviar el dolor y reducir el edema.6, 11  DLM: aunque la evidencia es bastante pobre, si que existen estudios que sostienen que resulta efectivo a corto plazo en cuanto a reducción del edema y alivio del dolor, a pesar de que a largo plazo no ofrece beneficio añadido a los buenos resultados que aporta el ejercicio.4, 9, 30  Pain – exposure Physical Therapy (PEPT) = “Terapia de exposición al dolor”: Es un programa de ejercicio físico progresivo y de manejo del dolor, en el que hay que ir eliminando los miedos relacionados con la enfermedad, como el hecho, por ejemplo, de que el movimiento empeore los síntomas14. La terapia, fue descrita por van de Meent et al33., e incluye técnicas como movilizaciones pasivas y activas para las articulaciones y aumento de la fuerza muscular26. También podemos conseguir una desensibilización del dolor con ejercicios que incrementen progresivamente los estímulos sensoriales, con objetos de diferentes texturas, presiones o temperatura sobre el área afectada y durante cortos periodos de tiempo. Esto ofrece información al cerebro para modular la sensación, minimizando así la respuesta dolorosa.4, 6, 11, 22 Electroterapia, con  Corrientes tipo TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): hay estudios que argumentan que puede estimular la reorganización cortical y modificar los umbrales del dolor31. Se utiliza, por tanto, más en estadios iniciales como analgésico y para disminuir el edema.6 En un estudio realizado en 2016 por Bilgili et al32., se demostró que el TENS combinado con el tratamiento estándar, en el que se incluían los baños de contraste o programas de ejercicio, disminuía el dolor y el edema en comparación con el tratamiento estándar aislado. No se observaron, sin embargo, diferencias en cuanto a la mejora de la función 27. Por otro lado, es una terapia muy específica en función del tipo de paciente, pues aquellos que presentan, por ejemplo, alodinia e hiperalgesia a veces no pueden tolerar este tipo de corriente.9  Corrientes Interferenciales: presentan acción analgésica a través de los mediadores inflamatorios, que producen una reducción de prostaglandinas E–2 e inhiben los efectos de la ciclooxigenasa 2.29 25  Láser: el láser de intensidad baja tiene efectos terapéuticos como disminuir el edema y la inflamación o mejorar las habilidades regenerativas. Además influye en la normalización del tono del sistema nervioso simpático, lo que justifica su aplicación como tratamiento para esta patología.29 En un estudio de 2014, se compara la efectividad de las corrientes interferenciales con el láser de baja intensidad en 45 pacientes. Se valoró la intensidad del dolor, la medición del edema y el rango de movimiento de la extremidad afectada al comenzar el tratamiento y al finalizar las sesiones totales. Los resultados mostraron mejoras similares en ambos grupos, por lo que no podemos concluir qué alternativa de tratamiento resulta más efectiva29.  Ultrasonidos: algunos estudios sostienen que puede utilizarse en fases iniciales como tratamiento para el dolor, siempre que no haya rechazo del paciente al contacto; mientras que otros argumentan que no es efectivo en el SDRC, ya que no muestra diferencias en comparación con el grupo placebo.28  Magnetoterapia: a pesar de que no se han realizado muchos estudios relacionados con la efectividad de esta técnica, una revisión sistemática realizada en 2016, defiende que no ofrece beneficios como tratamiento para el SDRC.28 Terapia con agentes físicos, con  Crioterapia: utilizada en fases iniciales como tratamiento para el dolor y el edema.3, 22  Hidroterapia: los baños de contraste frio – calor, mejoran la circulación, al alternar vasodilatación y vasoconstricción de manera continua, reduciendo así el dolor y el edema. Sin embargo, en casos de SDRC avanzado, el agua fría puede exacerbar los síntomas, por lo que solo se utiliza en estadios agudos.11, 22, 26 Además, la natación u otras modalidades de terapia acuática se usan sobre todo cuando hay afectación del miembro inferior, ya que añade resistencia sin aumentar el peso que soportan las articulaciones. 6, 26 << 6.2. Terapia del espejo Terapia desarrollada por Ramachandran en la que los pacientes visualizan el movimiento en su mano afecta, que en realidad es la sana reflejada en el espejo, estimulando así y fomentando que la muevan en realidad, al activarse las neuronas espejo de la corteza frontal 9, 12. Hay mucha evidencia y artículos que defienden que reduce el 32 18. Kiralp ZM, Dinçer Ü, Çakar E, Dursun H. Complex regional pain syndrome: epidemiologic features, treatment approaches, workday loss and return to work/disability rations. Turk J Rheumatol. [Internet]. 2009 [citado 23 May 2019]; 24: 1-5. 19. Vega Sarraulte G. Síndrome regional complejo: revisión bibliográfica. Medicina Legal de Costa Rica [Internet]. 2015 [citado 23 May 2019]; 32 (2). Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152015000200007 20. Harden, R. N. et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for complex regional pain syndrome. Pain [Internet]. 2010 [citado 24 Enero 2019]; 150 (2): 268–274. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2914601/ 21. Gierthmühlen J, Binder A, Baron R. Mechanism – based treatment in complex regional pain syndromes. Nat . Rev. Neurol [Internet]. 2014 [citado 27 Enero 2019]; 10(9):518-28. Disponible en: https://www.nature.com/articles/nrneurol.2014.140 22. Cuenca Gonzalez C, Flores Torres MI, Méndez Saavedra KV, Barca Fernández I, Alcina Navarro A, Villena Ferrer A. Síndrome doloroso regional complejo. Rev. Clin. Med. Fam [Internet]. Abr 2012 [citado 24 Enero 2019]; 5(2):120 – 129. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2012000200007 23. MedLine [Internet]. Bethesda; [actualizado 30 Abr 2019; citado 1 Mayo 2019]. Síndrome de dolor regional complejo. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007184.htm 24. Won Lee J, Ki Lee S, Sik Choy W. Complex Regional Pain Syndrome Type 1: Diagnosis and Management. The Journal of Hand Surgery [Internet]. Mar 2018 [citado 22 Enero 2019]; 23(1):1 – 10. Disponible en: https://www.worldscientific.com/doi/abs/10.1142/S2424835518300013 25. Márquez Martinez E, Mesas Ibáñez A, Medel Rebollo J, Martinez Ripol P. Síndrome de dolor regional complejo. Elsevier [Internet]. 2012 [citado 26 Enero 2019]; 13(1): 1-38. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanolareumatologia-274-articulo-sindrome-dolor-regional-complejo-S1577356611001011 26. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Pérez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J. Complex Regional Pain Syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. [Internet]. Feb 2013 [citado 26 Enero 2019]; 14(2):180-229. Disponible en: https://academic.oup.com/painmedicine/article/14/2/180/1824419 33 27. Duong S, Bravo D, Todd JK, Finlayson JR. Treatment of complex regional pain síndrome: an updated systematic review and narrative synthesis. Can J Anaesth. [Internet]. Jun 2018 [citado 22 Enero 2019]; 65(6):658 – 684. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12630-018-1091-5 28. Smart KM, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Sys Rev. [Internet]. Feb 2016 [citado 25 Enero 2019]; (2). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010853.pub2/full 29. Dimitrijevic IM, Lazovic MP, Kocic MN, Dimitrijevic LR, D. Mancic D, Stankovic AM. 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Disponible en: https://research.birmingham.ac.uk/portal/files/32983343/Punt_TENS_using_LTP_li ke_repetitive_stimulation_protocol_Journal_Hand_Therapy_2016.pdf 32. Bilgili A, Cakır T, Dogan SK, Erçalık T, Filiz MB, Toraman F. The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: a randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. J Back Musculoskelet Rehabil [Internet]. Nov 2016 [citado 12 Mar 2019]; 29(4): 661-671. Disponible en: https://content.iospress.com/articles/journal-of-back-and-musculoskeletalrehabilitation/bmr667 33. van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R. Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain [Internet]. Jun 2011 [citado 25 Enero 2019]; 152(6): 1431–38. Disponible en: https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=21474244 34 34. Wittkopf PG, Johnson MI. Mirror therapy: A potential intervention for pain management. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2017 [citado 22 Enero 2019]; 63(11):1000–5. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302017001101000 35. Walz AD, Usichenko T, Moseley GL and Lotze M. Graded motor imagery and the impact on pain processing in a case of CRPS. Clin J Pain [Internet]. 2013 [citado 12 Mar 2019]; 29(3): 276–279. Disponible en: https://bodyinmind.org/wp-content/uploads/PDF.pdf 36. Méndez-Rebolledo G, Gatica-Rojas V, Torres-Cueco R, Albornoz-Verdugo M, GuzmánMuñoz E. Update on the effects of graded motor imagery and mirror therapy on complex regional pain syndrome type 1: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil [Internet]. May 2017 [citado 22 Enero 2019]; 30(3):441–449. Disponible en: http://www.medra.org/servlet/aliasResolver?alias=iospress&doi=10.3233/BMR150500 37. Diaz – Delgado Peñas R. Síndrome de dolor regional complejo. Protoc diagn ter pediatr. [Internet]. 2014 [citado 11 Mar 2019]; 1:189–95. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_sindrome_regional_complejo.pdf 38. Watson K, Carlson L. Treatment of reflex sympathetic dystrophy of the hand with an active “stress lodading” program. Journal of hand surgery. 1987: 12 (5): 779-785. 35 9. Anexos 9.1. Anexo I Tabla 3: Artículos seleccionados a partir de la primera búsqueda realizada en la base de datos PubMed. Artículos seleccionados Tipo de estudio Año de publicación 1. Field J. Complex Regional Pain Syndrome: a review. J Hand Surg (European Vol). Jul 2013; 38(6):616–26 Journal Article , Review 2013 2. Birklein F, O’Neill D, Schlereth T. Complex regional pain syndrome: An optimistic perspective. Neurology. 2014; 84(1):89–96 Journal Article , Review 2014 3. Patterson RW, Li Z, Smith BP, Smith TL, Koman LA. Complex Regional Pain Syndrome of the Upper Extremity. J Hand Surg Am. 2011; 36(9):1553–62. Journal Article , Review 2011 4. Won Lee J, Ki Lee S, Sik Choy W. Complex Regional Pain Syndrome Type 1: Diagnosis and Management. The Journal of Hand Surgery. Mar 2018; 23(1):1 – 10 Journal Article , Review 2018 5. Bussa M, Guttilla D, Lucia M, Mascaro A, Rinaldi S. Complex regional pain syndrome type I: a comprehensive review. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59(6):685–97 Journal Article , Review 2015 6. Maihöfner C, Seifert F, Markovic K. Complex regional pain syndromes: new pathophysiological concepts and therapies. Eur J Neurol. 2010; 17(5):649–60. Journal Article , Review 2010 36 7. Freedman M, Greis CA, Marino L, Sinha NA, Henstenburg J. Complex regional pain síndrome. Diagnosis and treatment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014; 25(2): 291 – 303 Journal Article , Review 2014 8. Veizi IE, Chelimsky TC, Janata JW. Chronic Regional Pain Syndrome: What Specialized Rehabilitation Services Do Patients Require? Curr Pain Headache Rep. 2012; 16(2):139–46 Journal Article , Review 2012 9. Shah A, Kirchner SJ. Complex regional pain síndrome. Foot Ankle Clin. Jun 2011; 16 (2): 351–66 Journal Article , Review 2011 10. O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain síndrome - an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Rev. 2013; (4). Journal Article , Systematic Review 2013 11. Gierthmühlen J, Binder A, Baron R. Mechanism – based treatment in complex regional pain syndromes. Nat . Rev. Neurol. 2014; 10(9):518-28. Journal Article , Review 2014 12. Wittkopf PG, Johnson MI. Mirror therapy: A potential intervention for pain management. Rev Assoc Med Bras. 2017;63(11):1000–5. Journal Article , Review 2017 13. Smart KM, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Sys Rev. Feb 2016; (2). Journal Article , Review 2016 37 14. Duong S, Bravo D, Todd JK, Finlayson JR. Treatment of complex regional pain síndrome: an updated systematic review and narrative synthesis. Can J Anaesth. Jun 2018; 65(6):658 – 84 Journal Article , Review 2018 15. Méndez-Rebolledo G, Gatica-Rojas V, TorresCueco R, Albornoz-Verdugo M, Guzmán-Muñoz E. Update on the effects of graded motor imagery and mirror therapy on complex regional pain syndrome type 1: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. May 2017; 30(3):441–9 Journal Article , Review 2017 Journal Article: Artículo de revista; Review: Revisión; Systematic Review: Revisión sistemática. Tabla 4: Artículos seleccionados a partir de las búsquedas realizadas en Google Académico. Nº de búsqueda Artículos seleccionados Tipo de artículo Año de publicación 1 16. Pérez-Garrido L, Gómez-Lechón L, Manzano-Canabal G, González OM, Nieves AT, del Pino-Montes J. Síndrome de dolor regional complejo. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado. 2018;12(60):3524–32. Journal Article, Review 2018 17. Cuenca Gonzalez C, Flores Torres MI, Méndez Saavedra KV, Barca Fernández I, Alcina Navarro A, Villena Ferrer A. Síndrome doloroso regional complejo. Rev. Clin. Med. Fam. Abr 2012; 5(2):120 – 129. Journal Article, Review 2012 38 18. Porro NJ, Estévez PA, Garrido SB, Rodríguez GA. Enfoque rehabilitador del síndrome de dolor regional complejo tipo I. Rev Cubana de Reumatología. 2012; 16(20). Journal Article, Comparative Study 2012 2 19. Zayas Alfonso JB. Aspectos clínicos, radiográficos y rehabilitadores en pacientes con síndrome doloroso regional complejo. MEDISAN. 2018; 22 (2): 166. Descriptive and transversal study 2018 20. Dimitrijevic IM, Lazovic MP, Kocic MN, Dimitrijevic LR, D. Mancic D, Stankovic AM. Effects of Low-Level Laser Therapy and Interferential Current Therapy in the Treatment of Complex Regional Pain Syndrome. Turk J Phys Med Rehab. 2014; 60(2):98–105. Journal Article, Comparative Study 2014 Journal Article: Artículo de revista; Review: Revisión; Comparative Study: Estudio comparativo; Descriptive and transversal study: Estudio descriptivo y transversal. Tabla 5: Artículos seleccionados a partir de la búsqueda realizada en MedLine. Artículos seleccionados Tipo de artículo Año de publicación 21. NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Bethesda, Maryland: NIH; [act. 5 Dic 2017]. Síndrome de dolor regional complejo. Descriptive Article 2017 22. MedLine. Bethesda; [actualizado 30 Abr 2019]. Síndrome de dolor regional complejo. Descriptive Article 2019 Descriptive Article: Artículo descriptivo 39 Tabla 6: Resultados de las búsquedas realizadas en la base de datos PEDro. Artículos seleccionados Tipo de artículo Año de publicación 23. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Pérez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J. Complex Regional Pain Syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. 2013; 14(2):180-229. Journal Article, Review 2013 24. Al Sayegh S, Filén T, Johansson M, Sandström S, Stieve G, Butler S. Mirror therapy for complex regional pain syndrome (CRPS) - A literature review and an illustrative case report. Scand J Pain. 2013; 4(4):200–7. Journal Article, Review and Case Report 2013 Journal Article: Artículo de revista; Review: Revisión; Case Report: Reporte de un caso. Tabla 7: Artículos obtenidos a partir de referencias bibliográficas de otros artículos encontrados en las diferentes bases de datos consultadas. Artículos seleccionados Tipo de artículo Año de publicación 25. MedLine. Bethesda; [act. 11 Mar 2019]. Dolor. Descriptive Article 2019 26. Lu YM, Fu LX, Mu J, Xu HJ, Qi Y. Acupuncture for post stroke shoulder hand syndrome: A systematic review. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2009; 9 (9):976–8. Journal Article, Systematic review 2009 27. Cardemil, C. Síndrome de Dolor Regional Complejo. Rev El Dolor. 2014; 61: 36 – 44. Journal Article, Review 2014 40 28. Kiralp ZM, Dinçer Ü, Çakar E, Dursun H. Complex regional pain syndrome: epidemiologic features, treatment approaches, workday loss and return to work/disability rations. Turk J Rheumatol. 2009; 24:1-5. Journal Article, Bibliographic Review 2009 29. Vega Sarraulte G. Síndrome regional complejo: revisión bibliográfica. Medicina Legal de Costa Rica. 2015; 32 (2). Journal Article, Bibliographic review 2015 30. Harden, R. N. et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for complex regional pain syndrome. Pain. 2010; 150 (2): 268–274. Journal Article, Validation Study 2010 31. Márquez Martinez E, Mesas Ibáñez A, Medel Rebollo J, Martinez Ripol P. Síndrome de dolor regional complejo. Elsevier. 2012; 12(1): 1-38 Journal Article, Review 2012 32. Duman I, Ozdemir A, Tan AK, Dincer K. The efficacy of manual lympathic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy. Rheumatol Int. May 2009; 29 (7): 759 – 63 Journal Article, Controlled Trial 2009 33. Ryan CG, King R, Robinson V. Transcutaneous electrical nerve stimulation using an LTP-like repetitive stimulation protocol for patients with upper limb complex regional pain syndrome: a feasibility study. Hand Ther. 2017; 22(2):52-63. Journal Article, Investigation Article 2017 34. Bilgili A, Cakır T, Dogan SK, Erçalık T, Filiz MB, Toraman F. The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: a randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016; 29(4): 661-671. Journal Article, Randomized Clinical Trial 2016 41 35. van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R. Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain. Jun 2011; 152(6): 1431–8. Journal Article, Controlled Trial 2011 36. Walz AD, Usichenko T, Moseley GL and Lotze M. Graded motor imagery and the impact on pain processing in a case of CRPS. Clin J Pain. 2013; 29(3): 276–279.29. Journal Article, Case Report 2013 37. Diaz – Delgado Peñas R. Síndrome de dolor regional complejo. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1:189–95. Journal Article, Protocols 2014 38. Watson K, Carlson L. Treatment of reflex sympathetic dystrophy of the hand with an active “stress lodading” program. Journal of hand surgery. 1987:12 (5): 779-785. Journal Article, Protocols 1987 Descriptive Article: Artículo descriptivo; Journal Article: Artículo de revista; Systematic Review: Revisión sistemática; Review: Revisión; Bibliographic Review: Revisión bibliográfica; Validation Study: Estudio de validación; Investigation Article: Artículo de investigación; Randomized Clinical Trial: Ensayo clínico aleatorizado; Controlled Trial: Ensayo clínico; Case Report: Reporte de un caso; Protocols: Protocolos. 9.2. Anexo II. Etapas del programa de Ingeniería motora Graduada (GMI) I  Neuro Orthopaedic Institute. Graded Motor Imagery [Internet]. [citado 20 May 2019]. Disponible en: http://www.gradedmotorimagery.com 1. Discriminación derecha / izquierda 2. Imágenes motoras explícitas 3. Terapia espejo