El impacto de la macrobiota en las enfermedades cardiovasculares

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 EL IMPACTO DE LA MICROBIOTA EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Alumno: Daniel Martín Frutos Tutora: Mª José Castro Alija Cotutora: Ana García del Río RESUMEN Introducción. La composición de la microbiota aparece ligada a la salud y a la enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares son de especial relevancia por la elevada prevalencia y mortalidad existente en todo el mundo. Hallando la relación que existe entre ambas, se podrán proponer los hábitos alimentarios que modifiquen la microbiota y mejoren la salud cardiovascular. Objetivos. Identificar la relación entre la microbiota y las enfermedades cardiovasculares. Material y métodos. Se realizó una revisión bibliográfica a través de las estrategias de búsqueda en español e inglés, utilizando las bases de datos: Pubmed, Google Académico, Science Direct y Dialnet, desde febrero hasta mayo del año 2019. Tras la búsqueda, se obtuvieron un total de 75 estudios para la elaboración del trabajo, aplicándose los criterios de inclusión y exclusión. Resultados. La composición de la microbiota determina la producción de unos metabolitos determinados, siendo los más beneficiosos, los ácidos grasos de cadena corta, y el más problemático a nivel cardiovascular, la trimetilamina. Diferentes nutrientes y tipos de dieta pueden producir cambios en la microbiota, favoreciendo o protegiendo de la aparición de enfermedades cardiovasculares. Discusión. N-óxido de trimetilamina es el compuesto que aparece más íntimamente ligado a la enfermedad cardiovascular. Por ello, se deberían realizar intervenciones, dirigidas a detectar el riesgo cardiovascular incluyendo N-óxido de trimetilamina, y reducir este compuesto en el caso de que fuese problemático. Conclusión. Entre los distintos tipos de enfermedades cardiovasculares tratadas en el trabajo, se observan diferencias en la composición de la microbiota intestinal en humanos en comparación con grupos sanos. La intervención dietética se plantea como una alternativa terapéutica efectiva para mejorar la salud cardiovascular y la microbiota. Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares; microbiota; factor de riesgo; salud cardiovascular; composición bacteriana. ABSTRACT Introduction. Microbiota´s composition is linked to health and disease. Cardiovascular diseases are relevant due to high prevalence and mortality in the world. If it were known the relationship between microbiota and cardiovascular diseases, it would be able to suggest dietary habits, changing microbiota and improving cardiovascular health. Objective. To identify the relationship between microbiota and cardiovascular diseases. Materials and methods. It was carried out a literature review through search strategies in Spanish and English, using databases: Pubmed, Google Academic, Scientific Direct and Dialnet, from February to May of 2019. It was obtained 75 scientific articles in total, applying inclusion and exclusion criteria. Results. Microbiota´s composition determines some metabolites production, the most beneficial metabolite is short-chain fatty acids, and the most problematic for cardiovascular system is trimethylamine. Some nutrients and diets would be able to produce changes in microbiota, promoting or protecting to suffer cardiovascular diseases. Discusion. Trimethylamine-N-oxide is a compound that is linked to cardiovascular diseases. Because of that, it would be recommended to perform interventions that include trimethylamine-N-oxide to estimate cardiovascular risk and to reduce this compound, if the quantity were problematic. Conclusion. There are significant differences between microbiota of patients with cardiovascular diseases compared to healthy individuals. Dietary intervention appears as an effective therapeutic alternative to improve microbiota and cardiovascular health. Keywords: cardiovascular diseases; microbiota; risk factor; cardiovascular health; bacterial composition. ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS: ..................................................................................... I 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 2 1.1. Las enfermedades cardiovasculares ............................................................. 2 1.1.1. Factores de riesgo cardiovascular ......................................................... 2 1.1.2. Marcadores de riesgo cardiovascular .................................................... 4 1.2. La microbiota ................................................................................................... 5 1.3. Justificación ..................................................................................................... 9 2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 10 3. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 11 4. RESULTADOS ..................................................................................................... 13 4.1. La interacción entre la microbiota intestinal y las enfermedades cardiovasculares ................................................................................................... 13 4.1.1. La composición de la microbiota en función de la enfermedad cardiovascular. .................................................................................................. 13 4.1.2. Los metabolitos producidos por la microbiota vinculados a las enfermedades cardiovasculares. .................................................................... 15 4.2. La intervención dietética y la microbiota intestinal, implicación en la enfermedad cardiovascular. ................................................................................ 19 4.2.1. Los nutrientes y los cambios en la microbiota. ................................... 19 4.2.2. Algunos tipos de dieta y las modificaciones en la microbiota ........... 23 5. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 24 6. CONCLUSIONES ................................................................................................ 29 7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 30 I LISTA DE ABREVIATURAS: DM: diabetes mellitus. ECV: enfermedad cardiovascular. ERC: enfermedad renal crónica. FR: factor de riesgo. HS-PCR: proteína C reactiva de alta sensibilidad. HTA: hipertensión arterial. DeCS: descriptores en ciencias de la salud. MeSH: Búsquedas de palabras clave. RAPG: receptores acoplados a proteínas G. RCV: riesgo cardiovascular. SCFA: ácidos grasos de cadena corta. SCV: salud cardiovascular. TMA/TMAO: la trimetilamina/N-óxido de trimetilamina. UA: Unidad/es Agatston. 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Las enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de patologías que tienen lugar en el corazón y en los vasos sanguíneos. Este tipo de enfermedades, se encuentran dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), teniendo una estrecha relación con la aterosclerosis, que es la que provoca el desarrollo y sintomatología de la ECV1,2. Se pueden distinguir varias patologías dentro de este grupo: cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatías periféricas, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profundas (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP)2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que la ECV es la primera causa de mortalidad a nivel mundial, representando aproximadamente un 30% del total de muertes producidas en todo el mundo. El 75% de estas muertes por ECV se llevan a cabo en países con un presupuesto moderado-bajo1-3. De hecho, se cuantifica que las ECV ocasionan más de 17 millones de muertes al año en todo el mundo, que serían equivalentes a las muertes causadas por SIDA, malaria, tuberculosis, diabetes mellitus (DM), cáncer y enfermedades respiratorias crónicas cada año. Además, se calcula que su relación con respecto al cáncer es de 20 a 1, por cada veinte muertes provocadas por ECV, ocurre una muerte causada por algún tipo de cáncer3. Dentro de las ECV, la más prevalente y causante de mayor morbimortalidad es la cardiopatía isquémica, cada año se estima que mueren 7,5 millones de personas en el mundo4,5. 1.1.1 Factores de riesgo cardiovascular Los factores de riesgo (FR) cardiovascular son definidos por Lobos y Castellanos1 como “una característica biológica o hábito de vida que aumenta la probabilidad o el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular mortal en aquellos individuos que lo presentan”. Los principales FR se detallan a continuación: 3  Hipertensión arterial (HTA): el aumento de la presión arterial está relacionado con un riesgo cardiovascular (RCV) y probabilidad de muerte más alto. Presiones no consideradas como HTA como 130-39/85-89 mmHg tienen el doble de riesgo relativo de ECV que presiones por debajo de 120/80 mmHg6.  Hábito tabáquico: depende directamente del número de cigarrillos fumados al día y el tiempo que se lleva fumando. Ser fumador pasivo también parece ser un problema. En hombres, cerca del 34% de las cardiopatías isquémicas se deben a este factor6.  Dislipemia: el nivel de colesterol en plasma, de forma logarítmica lineal, predice un evento cardiovascular, así como las cifras de HDL al aumentar, disminuyen el riesgo6.  DM tipo 2: la mayoría de muertes por DM, la causa acaba siendo finalmente una enfermedad cardiovascular. Solo por el hecho de padecer esta enfermedad, se tiene el doble de riesgo de padecer cardiopatía isquémica, ayudando el adecuado control glucémico y de la enfermedad1,6.  Obesidad abdominal: determinada mediante el índice cintura-cadera. Suele aparecer como el primer FR a partir del cual se desarrollan otras alteraciones cardiometabólicas1,6.  La incorrecta alimentación y el sedentarismo: este cambio de hábitos en las últimas décadas, ha ocasionado que se incremente la prevalencia y la incidencia de las ECV1,6.  Sexo, edad, raza y antecedentes familiares1,6. El RCV surge al valorar el conjunto de FR que tiene un individuo de padecer una ECV, obteniéndose una probabilidad en un tiempo fijado aproximado de sufrir un evento cardiovascular arterioesclerótico6. A continuación, se describen los dos modelos más estudiados que valoran el RCV de una persona:  Modelo Framingham: es un modelo norteamericano, que valora el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte coronaria en los 10 años 4 posteriores, en función de la asignación de una importancia determinada a cada uno de los FR, como los hábitos dietéticos, tabaquismo, tensión arterial y colesterol. Pudiendo clasificarse los individuos en: alto riesgo entre 5% y 9%, riesgo incrementado de 10% a 19% y riesgo muy alto más de 20%1,6.  Modelo SCORE (Evaluación sistemática del riesgo coronario): es un modelo europeo en el que, además de valorar el riesgo de IAM y muerte coronaria, aporta más información sobre otro tipo de fenómenos ateroscleróticos, sin embargo, solo tienen en cuenta el riesgo cuando hay complicaciones que pueden provocar muerte. Por encima del 5% se considera riesgo aumentado, sin distinguir riesgos intermedios1,6. 1.1.2. Marcadores de riesgo cardiovascular Los marcadores de RCV son unas herramientas que aportan información adicional respecto al RCV, sobre todo, en aquellos individuos a los que se les ha clasificado como riesgo intermedio mediante tablas. Fueron elaboradas para poblaciones específicas y valoran el RCV a partir de los FR detallados. Realmente, estos sujetos tienen altas o bajas probabilidades de presentar en unos años una ECV y, en función de estos marcadores, se les reclasifica7. Para que un marcador cardiaco sea válido, se deben evaluar una serie de requisitos impuestos por la Asociación Americana del Corazón (AHA), se destaca: la aplicación en la práctica clínica, el cumplimiento de los estándares aprobados internacionalmente, la interpretación sencilla pudiendo utilizarse en atención primaria (AP) y un gasto sanitario no excesivo7. Dentro de los marcadores de RCV se especifican los siguientes:  Proteína C reactiva de alta sensibilidad (HS-PCR): existe una gran relación entre esta proteína y la ECV. Tanto PCR como HS-PCR son la misma proteína y se miden de forma sencilla. Ambas se sintetizan en el hígado con la llegada de ciertas citoquinas proinflamatorias, pero se diferencian en que la PCR puede aumentar hasta 1000 veces más de los valores fisiológicos, en cambio, la HS-PCR tiene un rango más acotado entre 0,5mg/dl y 10 mg/dl y, según la AHA, se divide en tres grupos para valorar el RCV: valores normales 5 (<1.0mg/dl), valores intermedios (1.0-3.0 mg/dl) y valores de alto riesgo (>3 mg/dl). Estos valores, de forma general, se encuentran más elevados en las mujeres y más si están en tratamiento hormonal7. No existe evidencia científica sobre la efectividad del tratamiento farmacológico, con objeto de reducir los valores plasmáticos de la HS-PCR, y la prevención de la ECV7.  Score de calcio coronario: aporta información sobre la cantidad de placa aterosclerótica en las arterias coronarias correlacionándose la presencia de la misma, en un plazo de tiempo, con una estenosis. Se utiliza el Score de Agatston, utilizando la Unidad de Agatston (UA), para la medición de calcio y el correspondiente RCV en las arterias coronarias. Los diferentes valores establecidos son: normal (0 UA), leve (1-100 UA), moderado (101-400 UA), severo (400-1000 UA) y muy severo (>1000 UA)7.  Péptido Natriurético: es una hormona peptídica que se secreta en forma de prohormona en los ventrículos del corazón cuando se detecta una presión sanguínea alta, la parte activa de esta prohormona (BNP) favorece la diuresis y disminución de la presión arterial. Se ha estudiado esta hormona en numerosos estudios y aunque se ha visto que valores más altos en sangre se asocian con riesgo más elevado de padecer una ECV, no hay evidencia sobre la utilidad de este marcador para la predicción de una ECV7.  Troponina ultrasensible: las troponinas cardiacas cuando aparecen en sangre indican la presencia de necrosis de los miocitos cardiacos7. Saunders et al.8 realizaron un ensayo altamente sensible para la determinación de las troponinas cardiacas a 9698 participantes de una edad comprendida entre 54 y 74 años, sin evidencia de padecer una patología coronaria, y aquellos que obtuvieron valores mayores de 0,014 microgramos por litro tuvieron un riesgo más elevado de patología coronaria, insuficiencia cardiaca y mortalidad. 1.2. La microbiota La microbiota es el conjunto de microorganismos (bacterias, virus, arqueas, unicelulares eucariontes) que habitan principalmente en el tracto gastrointestinal de forma coexistente con un huésped al que han colonizado9. 12 Tabla 2. Estrategias de búsqueda en las diferentes bases de datos bibliográficas. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA RESULTADOS SELECCIONADOS BASE DE DATOS Microbiota [MeSH] AND Cardiovascular disease [MeSH] 1297 18 Pubmed 26 1 Dialnet 83100 3 Google Académico 6751 1 Science Direct Composition of microbiota [MeSH] AND cardiovascular disease [MeSH] 298 11 Pubmed Marcador de riesgo [DeCS] AND cardiovascular [DeCS] 3239 1 Science Direct Cardiac valve [MeSH] AND microbiota [MeSH] 435 1 Science Direct Enfermedad cardiovascular [DeCS] AND mortalidad [DeCS] 52700 1 Google Académico Factores de riesgo [DeCS] AND enfermedad cardiovascular [DeCS] 1654 2 Google Académico Microbiota [DeCS] AND Enfermedad cardiovascular [DeCS] 4800 1 Google Académico 8 2 Dialnet Diet [MeSH] AND microbiota [MeSH] AND cardiovascular disease [MeSH] 406 11 Pubmed Diet [MeSH] AND microbiota [MeSH] 7344 17 Pubmed Troponin [MeSH] AND microbiota [MeSH] 2 1 Pubmed TMAO [MeSH] AND cardiovascular disease [MeSH] 307 3 Pubmed TMAO [MeSH] AND thromboembolism [MeSH] 2 1 Pubmed TOTAL 75 artículos seleccionados 13 4. RESULTADOS 4.1. La interacción entre la microbiota intestinal y las enfermedades cardiovasculares Para comprender lo que ocurre en la microbiota de un sujeto que padece una ECV, se deben tener en cuenta unos aspectos concretos, como el tipo de microorganismos que la componen y los metabolitos que se producen, que actúan como biomarcadores, correlacionándose en ocasiones con otras patologías. 4.1.1. La composición de la microbiota en función de la enfermedad cardiovascular. En la siguiente tabla (Tabla 3) se recogen los resultados obtenidos sobre el aumento y disminución de cada especie bacteriana de la microbiota intestinal, en función de la patología cardiovascular. 14 Tabla 3. Interacción de las especies bacterianas con diversos tipos de ECV/FR en humanos13,14,16,19. Tipo de ECV/FR Especies aumentadas Especies disminuidas Estudios Enfermedad aterosclerótica vascular Ruminococos gnavus Faecalibacterium prausnitzii Jie et al.14 Lactobacillus salivaricus Roseburia intestinalis Jie et al.14 Eggerthella lenta Bacteroides spp Jie et al.14 Lachnospiraceae bacterium Alistipes shahii Jie et al.14 Enterobacteria aerogenes Clostridiales Jie et al.14 E. coli Prevotella copri Jie et al.14 Klebsiella Eubacteria eligens Jie, et al.14 Fallo/insuficiencia cardiaca crónica Ruminococcus gnavus Faecalibacterium prausnitzii Cui et al.13 Estreptocococo pyogenes Cui et al.13 Acinetobacter Alistipes Cui et al.13 Sutterella wadsworthensis Cui et al.13 Veillonella Oscillibacteria Cui et al.13 Valvulopatía Veillonella dispar Collinsella aerofaciens Liu et al.16 Bacteroides plebeius Megamonas Liu et al.16 Fusobacterias Enterococcus Liu et al.16 HTA Klebsiella Faecalibacterium prausnitzii Yan et al.19 Estreptococos Roseburia Yan et al.19 Clostridium Bifidobacterium Yan et al.19 En el estudio de Cui, et al.20 se ha observado que en la enfermedad coronaria predominan los filos bacterianos Firmicutes y Fusobacterias, mientras que disminuyen los filos (phylum) bacterianos Bacteroidetes y Proteobacterias. En los estudios de Qin et al.21 y Yang et al.22 en la HTA, DM tipo 2 y la obesidad, se encontraron elevados los filos (phylum) Firmicutes y disminuidos los Bacteroidetes. 15 4.1.2. Los metabolitos producidos por la microbiota vinculados a las enfermedades cardiovasculares. La microbiota intestinal es capaz de producir una serie de metabolitos bioactivos que interaccionan con el huésped y que pueden llegar a realizar su efecto de forma directa o indirecta en distintos órganos4. Los metabolitos que tienen mayor relevancia e interés, desde el punto de vista cardiovascular, según los estudios, son los siguientes: la trimetilamina (TMA)/Nóxido de trimetilamina (TMAO) y los SCFA4. 1) TMA es un compuesto proaterogénico producto del metabolismo de ciertos nutrientes (colina, fosfatidilcolina, L-carnitina, betaína y γ-butirobetaína) por parte de los microorganismos intestinales, que poseen una gran variedad de enzimas, destacando las TMA liasas. Esta TMA llega a circulación sanguínea y al llegar al hígado es procesada y oxidada mediante unas enzimas llamadas flavinmonoxigenasas (FMO), convirtiéndose en TMAO, principalmente por la FMO34,15,23,24. Entre los alimentos que pueden ser sustrato de TMA y TMAO destacan: la carne roja, el pescado, el marisco, el huevo y el queso15,23,24. Existen diferencias entre los hombres, debido a la mayor cantidad de testosterona, y mujeres, por la mayor cantidad de estrógenos. Las FMO3 es, en parte, estimulada en presencia de estrógenos, participando indirectamente en el metabolismo y control de la TMAO, e inhibida en presencia de testosterona24. Además de su asociación con la aterosclerosis, TMAO también se relaciona en diversos estudios con un efecto protrombótico, a través de la hiperestimulación de las plaquetas produciéndose agregación plaquetaria en el endotelio15,25,26. Numerosos estudios relacionan las ECV con la presencia en sangre elevada de TMAO. En la siguiente tabla (Tabla 4), se describen los resultados de los artículos más destacados encontrados, sobre TMAO y ECV. 16 Tabla 4. Relación entre TMAO, el RCV y la ECV27-33. Autor Tipo de estudio Resultados Li et al.27 Cohorte Se incluyeron 530 pacientes con enfermedad coronaria aguda y, tras analizar TMAO, los valores del cuarto cuartil presentaron un riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave 6,3 veces más elevado en los 30 días posteriores, y 1,8 en siete años. Li et al.27 Cohorte Participaron 530 individuos con dolor pectoral al acudir al servicio de urgencias, se analizaron TMAO y troponina cardiaca T. Al evaluar el RCV en 30 días, en 6 meses y 7 años, se observa que los individuos con troponina negativa que tenían mayor riesgo de padecer infarto de miocardio y muerte, se corresponde con los valores de TMAO más altos (Q4). Wang et al.28 Cohorte Se estudió a más de 1800 pacientes con una alteración cardiaca estable, mediante una angiografía coronaria electiva, y se encontró una relación positiva entre los sustratos precursores de TMAO y la ECV. Tang et al.29 Cohorte Se incluyeron 720 pacientes con fallo/insuficiencia cardiaca estable a los que se analizó una TMAO elevada, se relacionó con un 3,4 veces más de riesgo de mortalidad en 5 años. Reiner et al.30 Cohorte En un total de 859 pacientes, se relacionaron niveles elevados de TMAO con mayor riesgo de mortalidad, pero no de padecer TVP o TEP. Svingen et al.31 Cohorte Los niveles de TMAO pueden predecir el riesgo de padecer fibrilación atrial de un sujeto. Chen et al.32 Ensayo clínico Niveles altos de TMAO se relacionan con el empeoramiento de la fibrosis miocárdica en ratones. Tang et al.33 Ensayo clínico En 4007 individuos (con alteración cardiaca estable) se realiza la misma prueba que en el estudio Wang et al.28 Los niveles elevados de TMAO se asociaron a un aumento del RCV, muerte e infarto en 3 años. Los individuos del tercer cuartil tenían más de 2,5 veces más de RCV, comparados con el primero. 17 2) SCFA son ácidos grasos de cadena corta que producen ciertos microorganismos intestinales, la mayor parte producida a partir de la fibra fermentable ingerida4,23. Los más importantes son los siguientes:  Acetato: precursor de la formación de colesterol23.  Propionato: es procesado por el hígado, mediante gluconeogénesis, aporta glucosa como fuente de energía al huésped y generando respuesta insulínica23.  Butirato: el principal encargado de proporcionar energía al epitelio intestinal23. La relación entre SCFA y la ECV continúa en estudio, apareciendo una interacción, a través de los receptores acoplados a proteínas G (RAPG), expresados principalmente en células del tejido adiposo, inmunitarias e intestinales. La activación del RAPG-41 regula la activación del sistema nervioso simpático y reduce la presión arterial, al contrario que el receptor olfatorio 78, que la aumenta. En cambio, la activación del receptor RAPG-43 regula la inflamación sistémica y la aterosclerosis10,15,23. La mayor producción de SCFA se relaciona, en la mayoría de los estudios, con beneficios en la salud general al huésped y la SCV, principalmente reduciendo la presión arterial y una regulación del apetito11,15,23. En la siguiente tabla (Tabla 5) se describen los resultados de los artículos más destacados encontrados, sobre SCFA y ECV. 18 Tabla 5. La relación entre SCFA, ECV y FR34-39. Autor Tipo de estudio Resultados Chambers et al.34 Cohorte Individuos con sobrepeso tratados con propionato producía una mejor ingesta energética, menor tejido adiposo y un aumento en sangre de péptido YY y péptido similar al glucagón tipo 1. Canfora et al.35 Ensayo clínico aleatorizado Se muestra que administrando vía rectal SCFA estaba asociado a un aumento en la oxidación de ácidos grasos en ayunas y mayor gasto energético, disminuyendo la oxidación de glucosa. Kimura et al.36 Ensayo clínico Se observa que la activación del RAPG-43 producía en ratones una inhibición de la insulina y una disminución de la acumulación de grasa en el tejido adiposo. Khalesi et al.37 Metaanálisis Se relaciona la administración de probióticos en la dieta con una disminución de la presión arterial en los individuos hipertensos y el aumento de producción de SCFA intestinales. Li et al.38 Cohorte La escasa biodiversidad bacteriana y deficiente producción de SCFA está relacionada con padecer HTA. Gómez-Arango et al.39 Ensayo clínico aleatorizado La escasa producción de butirato en mujeres embarazadas obesas se vincula con el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica. El uso de probióticos permite el mantenimiento de la tensión arterial. 19 4.2. La intervención dietética y la microbiota intestinal, implicación en la enfermedad cardiovascular. Dependiendo del tipo de alimentos que se ingiera, se promoverá el crecimiento y desarrollo de una serie de bacterias intestinales, capaces de sintetizar una serie de sustancias determinadas (metabolitos), beneficiosas o perjudiciales. 4.2.1. Los nutrientes y los cambios en la microbiota. Los hidratos de carbono se dividen en digeribles y no digeribles.  Digeribles: las enzimas digestivas logran degradarlos y formar compuestos asimilables que pasan a la sangre (en forma de glucosa). Se incluyen almidones y azúcares (sacarosa, lactosa...)11. En la tabla 6 se describen los estudios principales sobre los hidratos de carbono digeribles y la microbiota. Tabla 6. Estudios sobre la ingesta de hidratos de carbono digeribles y los cambios en la microbiota40-44. Estudio Resultados Parvin et al.40 Eid et al.41 Los sujetos que ingirieron altos niveles de azúcares procedentes de la fruta, aumentó la especie Bifidobacteria y disminuyó en Bacteroides. Jeffery et al.42 Francavilla et al.43 El consumo de lactosa se relaciona con el aumento de la especie bacteriana Bifidobacteria, aumentando la producción de SCFA, y se redujeron Bacteroides y Clostridium. Suez et al.44 Estudios en animales relacionan el consumo de edulcorantes con la disbiosis, aumentando Bacteroides y disminuyendo Lactobacillus.  No digeribles (prebióticos): los más destacados son la fibra y el almidón resistente. Forman parte de los llamados MACs (carbohidratos accesibles por la microbiota), ya que las enzimas digestivas propias del huésped no pueden degradar estos MACs, pero sí que pueden realizarlo ciertas bacterias intestinales, que son capaces de transformarlos en compuestos asimilables por el intestino, aportando beneficios al huésped (por ejemplo, produciendo SCFA)11. En la tabla 7 se describen los estudios encontrados sobre los prebióticos y la microbiota. 20 Tabla 7. Estudios sobre la ingesta de hidratos de carbono no digeribles (prebióticos) y los cambios en la microbiota45-50. Estudio/s Resultados Keim et al.45 Walker et al.46 El consumo de salvado de trigo y almidón resistente se relaciona con el aumento de Ruminococos, Roseburia y Eubacteria rectale. Cotillard et al.47 En un grupo de obesos la dieta que incluyó prebióticos se asoció a un aumento en la riqueza del microbioma Keim et al.45 Martínez et al.48 Las dietas que incluían cereales de grano entero se vinculó con la reducción del peso, los triglicéridos, colesterol LDL y total, la resistencia a la insulina y la IL-6. Tandon et al.49 El consumo de prebióticos (fructooligosacáridos) se asocia con el aumento de la biodiversidad microbiana y de las especies Lactobacillus y Bifidobacterias. Marques et al.50 Dietas altas en prebióticos en ratones redujeron la presión arterial y mejoraron la salud y función cardiaca. Las grasas saturadas y trans típicas de la dieta occidental son capaces de producir graves problemas de salud a largo plazo, más aún si además se reducen los alimentos ricos en grasas insaturadas11. En la tabla 8 se describen los principales estudios sobre el consumo de grasas y los cambios en la microbiota. 21 Tabla 8. Estudios sobre la ingesta de grasas y los cambios en la microbiota51-53. Estudio Resultados Fava et al.51 Se analizaron las heces de 88 sujetos con alto riesgo de síndrome metabólico, aquellos que llevaron a cabo una dieta baja en grasa, obtuvieron niveles elevados de Bifidobacterias y los que siguieron una dieta rica en grasas saturadas, se redujo el número total de bacterias. Los sujetos con dieta alta en grasas monoinsaturadas, disminuyó la carga bacteriana en sangre y el colesterol LDL. Urwin et al.52 Se analizaron las heces de 123 embarazadas, tras la ingesta de 150 gramos de salmón a lo largo del embarazo (alimento rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas), y no se observaron cambios significativos en la microbiota intestinal. Caesar et al.53 La dieta rica en manteca de cerdo en ratones se asoció al aumento de las especies Bilophila y Bacteroides, aumentando la endotoxemia, la inflamación sistémica y la respuesta inmune. Mientras que la dieta con aceite de pescado, se vinculó con el aumento de las especies de Lactobacillus, Bifidobacterias y Akkermansia. El consumo de proteínas y los cambios producidos en la microbiota se detallan a continuación (Tabla 9). Tabla 9. Estudios sobre la ingesta de proteína y los cambios en la microbiota47,54-57. Estudio Resultados Cotillard et al.47 David et al.54 Se observa que dieta rica en proteína animal, produce una disminución de las especies bacterianas que sintetizan SCFA (Roseburia y Eubacterium rectale), al analizarse en heces. Se produjo un aumento de Bacteroides, Alistipes y Bilophila. Kim et al.55 La ingesta de proteína de guisante se relaciona con el aumento de los niveles de SCFA (efecto antiinflamatorio y regulador de la barrera intestinal). Swiatecka et al.56 El consumo de proteína de guisante se relacionó con el aumento de las especies bacterianas Bifidobacterias, Lactobacillus, y la disminución de Clostridium y Bacteroides. Russell et al.57 Dietas altas en proteínas y bajas en hidratos de carbonos se asocian a cambios perjudiciales en la microbiota, al compararlo con dieta alta en proteína y moderada en hidratos de carbono. 28 APLICACIÓN CLÍNICA La aplicaciones a la práctica clínica podrían ser las siguientes: 1. Una clasificación más precisa del RCV, al incorporar y adaptar a los modelos tradicionales de evaluación del RCV los valores del análisis de TMAO en sangre o en orina del individuo. 2. La intervención dietética personalizada enfocada en la mejora de la composición de la microbiota intestinal que forme parte de la prevención y tratamiento de ECV. 3. Un abordaje de las ECV más completo, a través del análisis de la microbiota de forma individualizada mediante la secuenciación genómica (conociendo phylum y especies bacterianas, metabolitos que producen…). IMPLICACIONES FUTURAS Las futuras líneas de investigación encontradas podrían ser las siguientes: 1. El desarrollo del 3,3-dimetil-butanol (DMB) con aplicación en humanos, este compuesto es un análogo estructural de la colina que bloquea la formación de TMA y que en roedores ha mostrado un efecto terapéutico positivo, al seguir una dieta alta en colina e incorporar DMB10,74. 2. La arqueobacteria Methanomassiliicocos luminyensis B10, una cepa bacteriana presente en la microbiota vinculada con la transformación del TMA producido a metano (un gas inerte que no produce olor), podría ser una alternativa terapéutica futura, ya que imposibilitaría la formación posterior de TMAO12. 3. El hongo Mucor Racemosus (en la microbiota) puede ser un biomarcador cardiovascular interesante, asociado negativamente en la escala de Framingham y con el engrosamiento de las capas íntima y media de la carótida. Iguales proporciones de Mucor, cuantificaron un RCV similar en obesos y no obesos75. 29 6. CONCLUSIONES Tras la elaboración de esta revisión de la bibliografía actual y el estudio de los diferentes artículos que la componen, se pueden extraer varias conclusiones de interés: 1. Determinadas especies bacterianas aparecen alteradas en la enfermedad aterosclerótica vascular, el fallo cardiaco crónico, la valvulopatía y la HTA. 2. En los desequilibrios bacterianos a nivel intestinal con una elevación de especies perjudiciales, aumenta la producción de TMA y disminuye la producción de SCFA favoreciendo la aterosclerosis y aumentando el RCV. 3. El análisis de TMAO parece ser una herramienta útil en la evaluación del RCV, que aporta información diferente, respecto a otros marcadores, destacando a la hora de clasificar adecuadamente a un individuo, según el riesgo que tenga de padecer una ECV. 4. La intervención dietética, a través de la dieta Mediterránea, es una propuesta recomendable, que mejora la SCV y previene la aparición de la ECV. 5. Los probióticos y prebióticos están aconsejados para la prevención y el tratamiento de la ECV, mejorando el perfil microbiano. 30 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Gualan APM, Muñoz G. Cuantificación del riesgo de enfermedad cardiovascular, según el score Framingham, en el personal militar durante el año 2015. Rev Ecuat Med Cienc Biológicas REMCB. 2018;39(1):31-7. 2. Sánchez-Arias AG, Bobadilla-Serrano ME, Dimas-Altamirano B, Gómez-Ortega M, González-González G. Enfermedad cardiovascular: primera causa de morbilidad en un hospital de tercer nivel. Rev Mex Cardiol. 2016; 27 Suppl 3: S98-102. 3. Gómez JE. Cardiovascular morbidity and mortality in the world. Rev Colomb Cardiol. 2012;19(6):298-9. 4. Tang WHW, Kitai T, Hazen SL. Gut Microbiota in Cardiovascular Health and Disease. Circ Res. 2017;120(7):1183-96. 5. Herrera C, Arcos J. Relación entre la Enfermedad Periodontal (EP) y la Enfermedad Cardiovascular (ECV): Una revisión de tema. 2012;20(2):45-52. 6. Silva PS. 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