Utilidad de la Tomografía Computarizada con Energía Dual en el diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar

Utilidad de la Tomografía Computarizada con Energía Dual en el diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar Alumna: Paloma Pérez López Tutor: Francisco López-Lara Martín Cotutor: Israel Sánchez Lite Trabajo Fin de Grado. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Curso 2018-2019. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 1 Índice 1. RESUMEN ............................................................................................................. 2 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3 2. 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ........................................................... 3 2. 2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE DOBLE ENERGÍA ......................... 5 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ................................................................................... 8 4. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 9 4. 1. ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN RADIOLÓGICA ........................................ 9 4. 2. RECONSTRUCCIÓN Y POSTPROCESADO DE LA IMAGEN .................. 10 4. 3. PARÁMETROS A ESTUDIO ..................................................................... 10 4. 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ......................................................................... 12 5. RESULTADOS .................................................................................................... 12 6. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 15 7. CONCLUSIÓN..................................................................................................... 18 8. AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... 18 9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 19 ANEXO I ............................................................................................................................ 21 ANEXO II ........................................................................................................................... 25 ANEXO III .......................................................................................................................... 27 ANEXO IV: Póster ............................................................................................................. 333 2 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 1. RESUMEN El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología con gran prevalencia que afecta a uno de cada 1000 habitantes por año, aunque se estima que su incidencia real podría ser aún mayor. Esto se debe tanto a su gran variabilidad clínica como a las dificultades para su diagnóstico, en el que juega un papel fundamental la angiotomografía computarizada de arterias pulmonares (angio-TC). Con la aparición de los nuevos equipos de Tomografía Computarizada con Energía Dual (TCED), se ha incrementado la sensibilidad diagnóstica del TEP, puesto que permiten una mejor visualización de arterias segmentarias y subsegmentarias y permiten analizar la repercusión funcional en el parénquima pulmonar mediante los mapas de iodo, todo ello sin incrementar la dosis de radiación y contraste administrados al paciente. Su principal inconveniente es el sobrediagnóstico que puede generar al detectar trombos en arterias subsegmentarias con muy poca repercusión clínica y funcional. Debido a la reciente adquisición de un equipo de TCED en el servicio de Radiodiagnóstico del hospital Clínico Universitario de Valladolid, se decide realizar este estudio para evaluar si la energía dual aporta un valor añadido al diagnóstico del TEP. Para ello, se ha realizado un análisis descriptivo de pruebas realizadas en el nuevo equipo durante tres meses por sospecha de TEP estudiando tanto las imágenes obtenidas mediante los cortes axiales convencionales como los mapas de densidad de iodo. A continuación, se ha realizado un análisis estadístico comparativo entre los pacientes con estudio positivo y negativo para TEP según sus hallazgos radiológicos, criterios clínicos y de laboratorio, diagnóstico definitivo y mortalidad. También se han analizado las dosis de radiación y contraste empleadas en el nuevo equipo. Se han estudiado un total de 127 peticiones de las cuales 29 fueron positivas para TEP (22,7%). La calidad de los estudios fue excelente en el 81,9% de los casos, con dosis de contraste administrado de 44,4 ml de media (DS: 5,44) y de radiación recibida de 3,31 mSv de media (Intervalo de confianza al 95%: 3,14-3,48 mSv). El TEP aislado en arterias segmentarias y subsegmentarias supuso un total de 15 casos (51,7%). Los mapas de iodo fueron normales en el 20% de los casos con TEP, con signos focales de hipoperfusión en el 29% y difusos en el 41%. Según la escala de Wells, un 54% de los pacientes presentaban riesgo bajo, un 34,6% intermedio y un 11% alto de TEP. Hubo un total de 13 fallecimientos (10,3%), 3 en pacientes con TEP (23%) y 10 con estudio de imagen negativo para TEP. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 3 La TCED es una buena herramienta para el diagnóstico del TEP ya que permite disminuir la dosis de radiación y contraste empleados para las pruebas, incrementando el número de estudios con diagnóstico de TEP en arterias segmentarias y subsegmentarias. Los mapas de iodo ayudan relativamente al diagnóstico, puesto que no siempre se correlaciona la hipoperfusión pulmonar con los defectos de repleción en las arterias pulmonares, hecho que podría ser relevante en el pronóstico de los pacientes. Estudios comparativos con muestras más grandes deben ser realizados. 2. INTRODUCCIÓN 2. 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El tromboembolismo pulmonar se define como el enclavamiento en la circulación pulmonar de un trombo desprendido (émbolo) procedente de la circulación venosa. Aunque el origen del émbolo puede ser diverso (venas prostáticas, uterinas, renales, de las extremidades superiores o de cavidades cardiacas derechas) en un 90-95% de los casos proviene de venas situadas en los miembros inferiores, lo que se conoce como trombosis venosa profunda [1]. Se calcula que el TEP afecta en España a uno de cada 1.000 habitantes al año, aunque la incidencia real podría ser superior. Extrapolando los datos obtenidos en estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, en España se pueden producir alrededor de 80.000 -100.000 TEP al año. Sin embargo, en el año 2010, se reportaron tan solo 22.250 casos de TEP en nuestro país [1-2]. Estos datos se explican tanto por la gran variabilidad clínica de esta patología, pudiendo producirse con frecuencia pequeñas embolias con escasa o nula repercusión clínica, como por las dificultades que entraña su diagnóstico, que ha mejorado en las últimas décadas gracias a la aparición de la tomografía computarizada y la determinación sérica del dímero D [2]. Los factores de riesgo para la aparición de TEP están relacionados con uno o varios elementos de la triada clásica de Virchow: estasis vascular, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Entre los factores de riesgo hereditarios más prevalentes, destacan el factor V de Leiden y las mutaciones en el gen de la protrombina. Sin embargo, estos solo justifican una quinta parte de los casos de TEP. Los factores de riesgo adquiridos son los más relevantes, y entre ellos destacan la historia de enfermedad tromboembólica previa, la inmovilización prolongada, intervención quirúrgica o traumatismo reciente, neoplasias o enfermedades hematológicas activas y su tratamiento. Otros factores de riesgo reseñables son la obesidad, el tabaquismo, la toma de anticonceptivos orales, el embarazo o el síndrome antifosfolípido. Por último, en torno al 20 % de los casos de TEP aparecen en pacientes sin factores de riesgo identificables [1]. 4 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Una vez originado, el trombo migra desde su lugar de formación hasta alcanzar la circulación pulmonar, produciendo una alteración del intercambio gaseoso, aumento de la resistencia al flujo aéreo, hiperventilación alveolar y aumento de las resistencias vasculares pulmonares. Este aumento en las resistencias vasculares pulmonares aumenta a su vez la tensión en el ventrículo derecho provocando la dilatación del mismo. Esta dilatación, por medio del abombamiento del septo interventricular, compromete el llenado en la arteria coronaria derecha y el llenado ventricular izquierdo con aparición de síntomas de bajo gasto. Por ello, el fracaso ventricular derecho es la principal causa de muerte en pacientes con TEP [1-3]. En cuanto a la clínica, el TEP debe considerarse ante la aparición de disnea súbita, síncope o hipotensión brusca de causas no aclaradas. La disnea, en primer lugar, seguida del dolor pleurítico, son los síntomas más frecuentes. Otros menos frecuentes son la opresión torácica, la hemoptisis, tos o broncoespasmo. La taquicardia y la taquipnea son los signos más constantes, junto con signos de TVP (calor, rubefacción, dolor en la pantorrilla). Generalmente, la presencia de disnea grave, hipotensión, síncope o cianosis indican un TEP masivo, mientras que la presencia de dolor pleurítico, tos o hemoptisis sugieren embolismo periférico que se acompaña de infarto pulmonar. Debido a que la clínica y las causas predisponentes difieren tanto entre unos pacientes y otros, se han creado las Escalas Wells y Ginebra para evaluar la probabilidad clínica de presentar TEP [1-2]. Para el diagnóstico, en primer lugar, debemos dividir a los pacientes según su estabilidad hemodinámica. En aquellos que presenten signos de inestabilidad hemodinámica la ecocardiografía torácica es la primera prueba a realizar. Esta permitirá la identificación de hipertensión pulmonar aguda y disfunción del ventrículo derecho, que en este contexto confirmará el diagnóstico de TEP y permitirá la indicación de reperfusión inmediata. En los pacientes hemodinámicamente estables, la estrategia diagnóstica consiste en la valoración de la probabilidad clínica, el valor del dímero D y la angio-TC de arterias pulmonares [2,4]. Para valorar la probabilidad clínica pretest de TEP utilizaremos la escala de Wells. Esta establece grados de probabilidad de TEP baja (<2 puntos), intermedia (2-6) o alta (>6). Además, como pruebas básicas podemos realizar una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una gasometría que permitirán un primer diagnóstico diferencial con otras patologías cardiopulmonares. Estas pruebas pueden presentar alteraciones específicas del TEP, pero un resultado normal no excluye el diagnóstico. En función de la probabilidad en la escala de Wells indicaremos las pruebas complementarias [2]. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 5 La determinación sérica del dímero D debe indicarse en pacientes con baja probabilidad de TEP, y permite descartarlo si su valor es inferior a 500 µg/l. La angiografía con tomografía computarizada (angio-TC) de arterias pulmonares es la prueba de elección ante una sospecha de TEP alta, o probabilidad baja o intermedia con dímero D elevado. Si esta es positiva, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante. La gammagrafía ventilación-perfusión pulmonar se considera de segunda elección tras el angio-TC por el gran número de estudios no diagnósticos. La angiografía pulmonar es una prueba invasiva no exenta de riesgos, por lo que solo se recomienda en última instancia. Por último, la ecografía doppler venosa de miembros inferiores permite el diagnóstico de TVP, y queda reservada para el estudio etiológico posterior tras la imagen torácica [2-4]. En pacientes con inestabilidad hemodinámica o factores de alto riesgo el tratamiento consiste en la disolución del coágulo, ya sea mediante trombolisis o embolectomía. En pacientes estables hemodinámicamente y sin disfunción cardiaca la heparina es el tratamiento de elección. Suelen emplearse heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea, dado que su vida media plasmática es más larga, no precisan monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada y el ajuste de dosis no suele ser necesario. La heparina no fraccionada se reserva para los TEP con compromiso hemodinámico junto con los fibrinolíticos. En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, el tratamiento de elección es el filtro de vena cava. Las guías actuales no recomiendan seguimiento por imagen post-TEP [1-4]. Por último, es importante destacar que la mortalidad en el TEP difiere entre los pacientes tratados (y por tanto, diagnosticados) y los no tratados, y ha disminuido en los últimos años debido a un incremento de los primeros. Es por eso que la sospecha clínica y el diagnóstico precoz mediante las pruebas de imagen suponen un pilar fundamental en el manejo esta patología [2-3]. 2.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE DOBLE ENERGÍA La adquisición de imágenes de tomografía computarizada (TC) mediante exposiciones de dos kilovoltajes diferentes fue explorada por primera vez en la década de 1970. Sin embargo, no fue hasta 2006 cuando se introdujo por primera vez una fuente dual en un sistema de TC [5-6]. Hasta entonces, el desarrollo de los equipos de TC había proporcionado una mejora en el diagnóstico, pero siempre en el contexto de análisis morfológico de las imágenes. Desde la aparición de los nuevos equipos, la TC ofrece la posibilidad de adquirir datos con distintos espectros de rayos X, lo que se conoce como tomografía computarizada con energía dual (TCED) [5]. 6 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La TCED supone un cambio sustancial en el diagnóstico, puesto que permite caracterizar y diferenciar determinados elementos químicos y, con ello, detectar alteraciones en ausencia de anomalías morfológicas o densitométricas [6]. La TCED se basa en que la absorción de rayos X depende de la energía del haz y en que los elementos tienen una atenuación diferente a 80 que a 140 kilovoltios (kV). El aire, el agua y la grasa tienen un coeficiente de atenuación similar a distintos kilovoltajes, y no son susceptibles de ser diferenciadas con energía dual (ED). Sin embargo, el iodo, el calcio, el ácido úrico, el xenón y el gadolinio sí que presentan una marcada diferencia de atenuación a distintos voltajes y son los que dan lugar a las principales aplicaciones de esta técnica radiológica. Para diferenciar estos elementos, existen tres modalidades de ED [7-8]:  Tomografía computarizada de doble fuente: consiste en dos tubos de rayos X, cada uno con sus respectivos detectores, colocados de forma perpendicular en el gantry. Esto permite que la corriente del tubo (miliamperios) se pueda ajustar por separado, lo que implica un nivel de ruido similar en los dos conjuntos de datos. El tubo de 80 kV utiliza una corriente 4-5 veces mayor que el tubo de 140 kV. Los equipos incorporan un filtro de estaño en el tubo de alta energía que permite eliminar los fotones de baja energía del haz de rayos X, así se reduce la radiación y se consigue un mejor análisis espectral.  Conmutación rápida de kilovoltaje: emplea un solo tubo y una fila de detectores. Durante el giro, el tubo va modulando rápidamente la energía, produciendo de forma alternativa espectros de bajo y alto kilovoltaje. La ventaja de estos equipos es que pueden fabricarse con menor coste, ya que solo necesitan un tubo. Además, teóricamente la descomposición del material es más segura y con menos artefactos. Como desventaja, la separación espectral es peor y puede dar lugar a un alto nivel de ruido en las imágenes de baja energía.  Detectores sándwich o multicapa: utilizan dos capas de detectores superpuestas y un único haz de rayos X a la energía habitual. Los fotones de baja energía se absorben en la hoja superior del detector, mientras que los fotones de alta energía se recogen en la capa inferior del detector. La ventaja es que solo necesita el tubo estándar; la desventaja es que la diferencia entre los espectros de rayos X es menor. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 7 Los mapas de iodo se obtienen mediante el post-procesado de la descomposición de materiales realizada mediante la TCED, que permite obtener imágenes de vóxeles que solo contengan el material que nos interesa, que en el caso del estudio del TEP es el iodo. Por otro lado, la TCED permite prescindir del estudio inicial basal sin contraste, sustrayéndolo digitalmente, empleando así menor dosis de radiación. Algunos estudios establecen que se puede llegar a reducir la dosis entre un 30 y un 60%, dependiendo del protocolo empleado [7,9]. Hoy en día, las aplicaciones clínicas desarrolladas son aquellas que derivan de la caracterización de los elementos que la ED puede determinar. Se puede extraer el iodo de una TC generando mapas que nos dan idea de la perfusión en tejidos como el pulmonar o el miocárdico. Esto se puede aplicar en patologías tan relevantes como el cáncer de pulmón, el infarto de miocardio o el TEP. También es posible caracterizar el calcio, lo que permite eliminar el hueso y las placas de ateroma calcificadas en los estudios vasculares, o el ácido úrico, para diferenciar las litiasis urológicas cálcicas de las de ácido úrico, o valorar los depósitos de uratos en enfermedades como la gota. El xenón es un elemento cuyo uso para la práctica clínica no está aprobado en España, y el gadolinio no tiene utilidad práctica porque se necesitan grandes concentraciones para poder diferenciarlo [10,11,23]. En cuanto a la aplicación de la TCED para el estudio del TEP, que es lo que trataremos en nuestro estudio, es fundamental conocer las imágenes que podemos encontrarnos tanto en los cortes axiales de TC como en los mapas de iodo (Anexo I). El mapa de iodo normal es una imagen con un color homogéneo en todo el parénquima pulmonar. En el TEP, los defectos de perfusión aparecen como áreas de color diferente al resto del parénquima, de morfología triangular y base periférica, que afectan a un territorio vascular cuyo tamaño depende del calibre del vaso implicado. Sin embargo, también pueden aparecer como áreas de hipoperfusión difusas, o como un mapa de iodo sin alteraciones debido al desarrollo de circulación pulmonar colateral. Además, existen defectos de perfusión que no son debidos a TEP, como los generados por las enfermedades fibrosantes, el enfisema, el cáncer de pulmón o los artefactos. Por ello es preciso diferenciarlos semiológicamente y correlacionarlos con las imágenes de representación multiplanar de la angio-TC [9-11]. Para la energía dual se han descrito una serie de ventajas y limitaciones. Como ventajas principales se encuentran una mejor visualización de arterias segmentarias y subsegmentarias que con los equipos convencionales y la posibilidad de obtener mapas de iodo, que dan una idea de la funcionalidad del parénquima pulmonar. 8 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Estos permiten determinar si el trombo tiene repercusión clínica en la perfusión pulmonar, y a su vez detectar trombos que pueden pasar desapercibidos en el estudio convencional. Los defectos de perfusión podrían tener además un valor pronóstico e influir en el futuro en la necesidad de instauración y mantenimiento de tratamiento. Además, la energía dual en el angio-TC no expone al paciente a radiación adicional significativa comparada con el angio-TC standard, y permite la utilización de menores dosis de contraste que las técnicas convencionales [12-15]. En cuanto a las limitaciones de la energía dual, los individuos con IMC elevado no son buenos candidatos a la ED, puesto que el ruido de la imagen puede ser tan alto que dificulte la identificación y caracterización de las lesiones. Además, el número de imágenes generadas triplica las de un estudio convencional, lo que genera la necesidad de sistemas de almacenamiento de mayor capacidad y una mayor carga de trabajo para los radiólogos para analizar todas las imágenes se generan. Por último, pueden generar un sobrediagnóstico de TEP al detectar trombos en pequeñas arterias con muy poca repercusión clínica y funcional [12-15]. 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS La hipótesis de este estudio es que la TCED permite incrementar la sensibilidad diagnóstica del TEP, puesto que permite una mejor visualización de arterias segmentarias y subsegmentarias, una mayor detección de defectos de repleción en las arterias pulmonares y una valoración de la repercusión funcional del TEP en el parénquima pulmonar. Además, todo es llevado a cabo sin incrementar la dosis de radiación y de contraste empleados durante la prueba con respecto a los equipos convencionales [12]. Por ello, y debido a la reciente adquisición de un equipo de TCED en el servicio de Radiodiagnóstico del hospital Clínico Universitario de Valladolid, se decide realizar este estudio para evaluar si la energía dual aporta un valor añadido al diagnóstico del TEP. El objetivo principal del estudio es realizar un análisis cualitativo y cuantitativo de las imágenes de angio-TC de arterias pulmonares y los mapas de iodo obtenidos con este nuevo equipo por sospecha de TEP, para evaluar si se cumple lo descrito en la bibliografía. Los objetivos secundarios del trabajo son valorar la adecuación de las peticiones por sospecha de TEP, en función de las características epidemiológicas de los pacientes y el grado de sospecha previo a la realización de la prueba, valorar los criterios clínicos y analíticos más frecuentes en los pacientes con estudio radiológico positivo para TEP, y conocer las patologías que más frecuentemente pueden simular TEP. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 15 En cuanto a los signos acompañantes al TEP, el derrame pleural fue el más frecuente. Este estaba presente en un 27,6% de los pacientes con TEP, sin embargo, también en un 28,6% de los pacientes sin TEP. Otros signos muy sugestivos de TEP como el patrón en mosaico y el infarto pulmonar fueron informados por los radiólogos en un 3,4 y un 17,2% respectivamente de los pacientes positivos para TEP. En cuanto a los signos de disfunción ventricular derecha (abombamiento del tabique interventricular, dilatación del ventrículo derecho), estos fueron positivos en 11 pacientes con TEP. La medida del tronco de la arteria pulmonar, que se relaciona con el grado de hipertensión pulmonar fue ligeramente superior en los pacientes con TEP (26,38 mm de media), frente a aquellos con ausencia de TEP (25,94 mm). Respecto a los mapas de iodo, se identificaron cuatro tipos de patrones en los pacientes con TEP: defectos de perfusión triangulares y periféricos, en 7 pacientes, defectos de perfusión irregulares y difusos, en 14 pacientes, defectos de perfusión causados por artefactos, en 2 casos, y ausencia de defectos de perfusión, en 6 pacientes. Además del TEP, el angio-TC de arterias pulmonares permitió el diagnóstico de otras patologías. El diagnóstico alternativo al TEP más frecuente fueron las infecciones, con 22 casos, seguidas de insuficiencia cardiaca descompensada (14 casos), dolor neuromuscular (5), disnea no filiada (5), ansiedad (4) y derrame pleural masivo (2), entre otros. En cuanto a la mortalidad a los 30 días en nuestra serie de casos, hubo un total de 13 fallecimientos (10,3%), 3 en pacientes con TEP (23%) y 10 con estudio de imagen negativo para TEP. La causa más frecuente de fallecimiento fue la insuficiencia cardiaca refractaria (28,6%) seguida de las infecciones respiratorias (21,4%) y la progresión tumoral (14,3%). Por último, para el estudio etiológico del tromboembolismo pulmonar, se realizó una ecografía doppler de miembros inferiores en 24 de los 29 casos de TEP (82,8%), de los cuales, se constató TVP en un 75% de los casos. 6. DISCUSIÓN Este estudio sobre la utilidad de la TCED en el diagnóstico del TEP ha permitido conocer el impacto real que tiene el uso de estos nuevos equipos en la población del área este de Valladolid. Nuestro trabajo viene precedido por otro estudio llevado a cabo en el mismo Servicio en 2013 por el doctor Ruiz García [20], que en este caso analizó los datos de 250 peticiones de angio-TC por sospecha de TEP realizadas con uno de los equipos convencionales del Servicio. En otro estudio, Bogot et al [12] compararon la TCED con los equipos estándar y Geyer et al [18] y Delesalle et al [19] estudiaron los resultados en los equipos de TCED para el diagnóstico de TEP y otras patologías. 16 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR En este trabajo hemos obtenido un total de 29 casos positivos para TEP, lo que supone un 22,7% de los estudios realizados. Este dato resulta similar respecto al estudio de Ruiz García [20] en el cual hubo un 24% de positividad y al estudio de Geyer [18] (19%). Este bajo índice de positividad para TEP en los diversos estudios puede explicarse debido a la alta disponibilidad del angio-TC, ya que se trata de una técnica de imagen de fácil acceso con pocas contraindicaciones. Esto hace que sea solicitada con frecuencia por múltiples especialidades, destacando en nuestro trabajo el Servicio de Urgencias, que realizó un 75,4% de las peticiones. Por otro lado, debemos tener en cuenta los resultados del cálculo de la escala de Wells, que es considerada la principal forma de estimar la probabilidad clínica de padecer TEP antes de realizar el angio-TC [2,21,22]. En nuestro estudio, el 54,3% de los pacientes presentaban riesgo bajo de padecer TEP, y todos ellos fueron negativos para TEP en el estudio de imagen. En el lado opuesto, el 11% de los pacientes presentaba riesgo elevado según Wells, y de estos, todos menos uno obtuvieron un estudio de imagen positivo para TEP. De los pacientes con riesgo moderado, 34,6%, aproximadamente un tercio obtuvieron estudio positivo. Por lo tanto, los resultados en la escala de Wells sí se han correlacionado adecuadamente en nuestro estudio con los resultados en la prueba de imagen. Dado que más de la mitad de los angio-TC se solicitaron con una probabilidad baja de presentar TEP, hemos obtenido en consecuencia un gran número de estudios negativos. De esto podemos concluir que realizar una correcta sospecha clínica y el cálculo de la escala de Wells son piezas clave para el diagnóstico del TEP y pueden evitar someter a los pacientes a pruebas con radiación ionizante de forma innecesaria. En cuanto al dímero D, en 5 pacientes de nuestro estudio se realizó el angio-TC con dímero D negativo y en 25 pacientes (19,7%) se realizó la prueba de imagen sin haberlo determinado previamente. Puesto que el dímero D tiene un altísimo valor predictivo negativo y las guías recomiendan su cálculo en pacientes con bajo o moderado riesgo de TEP según Wells [2], no calcularlo solo habría estado justificado en el 11% de pacientes con elevada probabilidad clínica de TEP. En cuanto a la radiografía de tórax, fue normal en la mitad de casos en los que se realizó (105), lo cual refuerza la sospecha de TEP. En los casos restantes permitió observar hallazgos asociados al TEP o diagnósticos alternativos (cardiomegalia, consolidaciones alveolares, etcétera) que limitan la probabilidad de encontrar TEP en el angio-TC. Estos resultados son similares al estudio de Ruiz García [20]. En cuanto a la eco-doppler de miembros inferiores, se solicitó en un porcentaje muy alto de los casos (82,8%) si comparamos con su estudio, en el que solo se realizó en un 60% y la mitad de ellos fueron negativos [20]. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 17 Sobre la distribución anatómica del TEP, los estudios de Bogot [12], Coupal [16] y Geyer [18] afirman que la TCED permite un mayor diagnóstico de TEP en arterias segmentarias y subsegmentarias debido a una mejor calidad de las imágenes. En nuestro estudio supusieron el 51,7% de los diagnósticos de TEP de forma aislada, aunque la cifra asciende a 93,1% para los casos en los que las segmentarias se vieron afectadas junto con otras arterias. El TEP exclusivamente subsegmentario supuso un 10,3% de los casos positivos para TEP. Todos estos datos son superiores a los obtenidos por Ruiz García [20], en el que el TEP subsegmentario aislado fue de un 6,6% y en todos los casos el diagnóstico fue dudoso, y solo obtuvo 7 casos de TEP exclusivo en arterias segmentarias (11,6%). En el trabajo de Bogot et al [12] demostraron una mejor visualización de estos vasos con los equipos de TCED que con los convencionales. Este aumento en la detección de TEP aislado en arterias segmentarias y subsegmentarias genera algunos interrogantes, puesto que no está demostrado que el tratamiento en estos pacientes implique un cambio en la supervivencia [1-3]. Actualmente no hay recomendaciones claras sobre si tratar o no a los pacientes con TEP subsegmentario aislado, por lo que hay que individualizar [2]. Por tanto, vemos como el aumento en la sensibilidad diagnóstica que permiten los nuevos equipos puede dar lugar a un sobrediagnóstico y sobretratamiento de los pacientes sin una repercusión real sobre la supervivencia. En cuanto a los mapas de iodo, gran novedad con respecto a los equipos convencionales, estos han resultado solo de relativa utilidad, puesto que pueden alterarse por motivos diferentes al TEP, y pueden resultar normales en estudios de imagen positivos para TEP [5,9]. A pesar de ello, en nuestro estudio hemos observado que defectos de perfusión en los mapas han permitido a los radiólogos revisar con más detenimiento esa parte del árbol vascular pulmonar en busca de TEP. En el estudio de Geyer et al [18] los defectos de perfusión triangulares sí se correlacionaron con la presencia de TEP. Sin embargo, el resto de patrones (irregulares, difusos, bilaterales, normales) no permitieron descartar ni confirmar presencia de TEP, y deben ser correlacionados con los cortes axiales convencionales según los autores del estudio. Por otro lado, esta falta de correlación entre los defectos de perfusión pulmonares y de repleción en las arterias podría servir en el futuro como marcador pronóstico de la enfermedad, puesto que aquellos pacientes con mapa de iodo normal (y por tanto una perfusión adecuada del pulmón) podrían haber desarrollado circulación colateral para reperfundir tejidos distales a la obstrucción, lo que podría concederles un mejor pronóstico a largo plazo [6,18,19]. A día de hoy, tan solo son considerados de mal pronóstico en el TEP los signos de insuficiencia cardiaca derecha [3,23]. 18 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR En cuanto a la mortalidad en nuestra serie de casos, esta fue algo mayor para los pacientes con TEP que en el estudio de Ruiz García [22]. De los tres pacientes fallecidos, dos presentaban mapas de iodo con sendas alteraciones de la perfusión, y el último falleció por causas ajenas al TEP presentando solo TEP subsegmentario y un mapa con pocas alteraciones. Por último, en cuanto a la dosis de radiación empleada en las pruebas, de 3,31 mSv de media, esta ha resultado ser mucho más baja que la empleada en los equipos convencionales del Servicio (Anexo III), lo que coincide con la bibliografía existente [6,7,18]. Las dosis de contraste empleadas, de 50 ml, son entre un 8 y un 50% más bajas respecto a las que se emplean en los equipos convencionales del Servicio (60-90 ml) lo cual es importante de cara al alto número de pacientes con insuficiencia renal que pueden requerir estos estudios. Además, la calidad de los estudios no se ha visto disminuida con respecto al estudio de Geyer [18] en el que se utilizaba un equipo de TCED similares al nuestro. 7. CONCLUSIÓN La TCED es una buena herramienta para el diagnóstico del TEP ya que permite disminuir la dosis de radiación y contraste empleados para las pruebas, incrementando el número de estudios con diagnóstico de TEP en arterias segmentarias y subsegmentarias. Los mapas de iodo ayudan relativamente al diagnóstico, puesto que no siempre se correlaciona la hipoperfusión pulmonar con los defectos de repleción en las arterias pulmonares, hecho que podría ser relevante en el pronóstico de los pacientes. Por último, es necesario realizar una correcta sospecha clínica de los casos de TEP mediante predictores como la escala de Wells, y el dímero D, para evitar estudios innecesarios. Estudios comparativos con muestras más grandes deben ser realizados. 8. AGRADECIMIENTOS A mis tutores, los doctores López-Lara y Sánchez Lite, por brindarme la oportunidad de realizar este trabajo y su valiosa orientación. Al doctor Ruiz García de Radiodiagnóstico y a M Fe Muñoz del departamento de Apoyo a la Investigación, por su aportación desinteresada a este proyecto, y a todo el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico de Valladolid, por su disponibilidad y ayuda siempre que lo he necesitado. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 19 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Uresandi F, Monreal M, García-Bragado F et al. Normativa SEPAR: Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación del riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013; 49(12) 534-547. 2. Calvillo Batllés P. Algoritmo para el diagnóstico y el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Radiología. 2017; 59(1):75-87. 3. Plasencia-Martínez J, Carmona-Bayonas A, Calvo-Temprano D, Jiménez-Fonseca P. Valor pronóstico de la tomografía computarizada en la tromboembolia pulmonar aguda. Radiología. 2016; 58(5):391-403. 4. Martínez Montesinos L, Plasencia Martínez J, García Santos J. ¿Está indicada la angiografía por tomografía computarizada de las arterias pulmonares en pacientes con alta probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar? Radiología. 2018; 60(2):152-155. 5. Albrecht M, Bickford M, Nance J. State-of-the-Art Pulmonary CT Angiography for Acute Pulmonary Embolism: American Journal of Roentgenology: AJR 2017; 208 (3):495-504. 6. Hoey E, Gopalan D, Screaton N. Dual-Energy CT Pulmonary Angiography: A New Horizon in the Imaging of Acute Pulmonary Thromboembolism. American Journal of Roentgenology. 2009; 192(6):W341-W342. 7. Delgado Sánchez-Gracián C, Martínez Rodríguez C, Trinidad López C. La tomografía computarizada de doble energía: ¿para qué la quiero? Radiología. 2013; 55(4):346-352. 8. Roibás Urraca M. Energía dual TC: Fundamentos técnicos y aplicaciones clínicas. CONGRESO SERAM 2012. Póster DOI: 10.1594/seram2012/S-1323. 9. Bustos Fiore A, González Vázquez M, Trinidad López C, Mera Fernández D. Defectos de perfusión en el mapa de iodo pulmonar: causas y semiología. Radiología. 2018; 60(4):303-311. 10. Kang M, Park C, Lee C, Goo J, Lee H. Dual-Energy CT: Clinical Applications in Various Pulmonary Diseases. RadioGraphics. 2010; 30(3):685-698. 11. Otrakji A, Digumarthy S, Lo Gullo R, Flores E. Dual-Energy CT: Spectrum of Thoracic Abnormalities. RadioGraphics. 2016; 36(1):38-52. 20 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 12. Bogot N, Fingerle A, Shaham D, Nissenbaum I. Image Quality of Low-Energy Pulmonary CT Angiography: Comparison With Standard CT. American Journal of Roentgenology. 2011; 197(2):273-278. 13. Sista A, Kuo W, Schiebler M, Madoff D. Stratification, Imaging, and Management of Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism. Radiology. 2017; 284(1):524. 14. Lu G, Wu S, Yeh B, Zhang L. Dual-energy computed tomography in pulmonary embolism. The British Journal of Radiology. 2010; 83(992):707-718. 15. Tilve-Gómez A, Rodríguez-Fernández P, Trillo-Fandiño L, Plasencia-Martínez J. Técnicas de imagen diagnósticas empleadas en la presentación aguda de la enfermedad tromboembólica venosa. Radiología. 2017; 59(4):329-342. 16. Coupal T, Mallinson P, Gershony S, McLaughlin P. Getting the Most From Your DualEnergy Scanner: Recognizing, Reducing, and Eliminating Artifacts. American Journal of Roentgenology. 2016; 206(1):119-128. 17. Rassouli N, Etesami M, Dhanantwari A, Rajiah P. Detector-based spectral CT with a novel dual-layer technology: principles and applications. Insights Imagine 2017 8:589-598. 18. Geyer L, Scherr M, Körner M, Wirth S. Imaging of acute pulmonary embolism using a dual energy CT system with rapid kVp switching: Initial results. European Journal of Radiology. 2012; 81(12):3711-3718. 19. Delesalle M, Pontana F, Duhamel A, Faivre J. Spectral Optimization of Chest CT Angiography with Reduced Iodine Load: Experience in 80 Patients Evaluated with Dual-Source, Dual-Energy CT. Radiology. 2013; 267(1):256-266. 20. Ruiz García Jl, Gómez Mora RD, López Pedreira MR, Jiménez Cuenca M, Casadiego Matarranz L, Petruzzella Lacave R. Sospecha de Tromboembolismo pulmonar. Estudio de 250 peticiones. Póster del VII Congreso de la Sociedad Centro-Norte de Radiología (CENORA) 2013. 21. Wittram C, Maher M, Yoo A. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. RadioGraphics. 2004; 24(5):1219-1238. 22. Motta-Ramírez GA, Diagnóstico de tromboembolia pulmonar mediante angiotomografía computada. Anales de Radiología México 2017; 16(3):227-250. 23. Kevin Kalisz, Sandra Halliburton, Suhny Abbara, Jonathon A. Leipsic. Update on Cardiovascular Applications of Multienergy CT. RadioGraphics 2017; 37:1955-1974. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 21 ANEXO I Hallazgos radiológicos del TEP A continuación haremos un breve repaso de los principales hallazgos que pueden encontrarse al realizar un angio-TC de arterias pulmonares a un paciente con TEP. CRITERIOS TEP AGUDO: 1Oclusión arterial total por un defecto de repleción. 2Defecto de repleción parcial produciendo el signo de la rosquilla “polo mint” en cortes perpendiculares y el signo del rail de tren en imágenes longitudinales. 3Defecto de repleción parcial que forma ángulos agudos con la pared arterial. SIGNOS INDIRECTOS: - Infartos pulmonares. - Bandas lineales. - Oligoemia focal. - Derrame pleural. - Patrón en mosaico (más en TEP crónico). Figura 1. Ejemplos de TEP en diferentes pacientes: A) y B) defectos de repleción centrales endoluminales, con signo de la rosquilla o del “polo mint”; C) TEP bilateral oclusivo en lado derecho y signo de “rail de tren” en lado izquierdo; D) TEP con defecto de repleción con ángulos agudos: imagen en “pata de cangrejo”; E) TEP subsegmentario en plano sagital; F) TEP subsegmentario en plano axial. 22 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ALTERACIONES CARDIACAS:  Aumento en el volumen del ventrículo derecho.  Desviación del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo.  Dilatación del tronco de la arteria pulmonar principal. La aparición de signos de alteración cardiaca es indicador de HTP y disfunción del ventrículo derecho, lo cual conlleva mayor inestabilidad hemodinámica y peor pronóstico. Son hasta la actualidad los únicos signos considerados pronósticos en pacientes con TEP. Figura 2: Paciente con TEP múltiple bilateral con infarto pulmonar en lóbulo inferior derecho. A) y B) Múltiples defectos de repleción en arterias pulmonares. C) ventana pulmonar, D) ventana mediastino: Opacidad periférica posterobasal con pequeña cavitación central que corresponde a un infarto pulmonar. E) mapa de iodo donde también se identifica. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 23 Mapas de iodo: El mapa de iodo normal es una imagen con un color homogéneo en todo el parénquima pulmonar. En el TEP, los defectos de perfusión aparecen como áreas de color diferente al resto del parénquima, de morfología triangular y base periférica, que afectan a un territorio vascular cuyo tamaño depende del calibre del vaso implicado. Figura 3. Paciente con TEP masivo y signos de gravedad: A) TEP acabalgado en las arterias principales y en la arteria lobar inferior izquierda. Derrame pleural bilateral. B) Dilatación de ventrículo derecho. C) Reflujo de contraste a venas suprahepáticas. D) Otro paciente con dilatación de la arteria pulmonar principal. A B Figura 4. A-Mapa de iodo normal; B-TEP en arteria pulmonar principal izquierda con alteración del mapa de iodo en ambos campos pulmonares. A B 24 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Además, los mapas de iodo pueden alterarse por otros motivos, como enfermedades fibrosantes, enfisema, cáncer de pulmón o artefactos. Figura 6. Fibrosis pulmonar con patrón en panal difuso visto con ventana mediastínica (A), ventana de pulmón (B), mapa de iodo (C) y serie monocromática (D). A B C C A B C Figura 5. A y B-Correlación entre TEP en arterias lobares derechas y Cdefectos de perfusión en el parénquima pulmonar. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 31 TEP Ausencia Presencia Recuento % del N de la columna Recuento % del N de la columna Dilatación ventrículo derecho NO 91 92,9% 22 75,9% SI 7 7,1% 7 24,1% Abombamiento tabique interventricular NO 91 92,9% 22 75,9% SI 7 7,1% 7 24,1% Reflujo de contraste a venas suprahepáticas NO 90 91,8% 25 86,2% SI 8 8,2% 4 13,8% Figura 17. Calidad y dosis de contraste: ejemplo de estudio de calidad excelente realizado con solo 30 cc de contraste y dosis de radiación baja. Este caso fue negativo para TEP con diagnóstico alternativo de neumonía. (Opacidades alveolares en pulmón izquierdo). Obsérvese en los mapas de iodo áreas de hipoperfusión en pulmón izquierdo que no son secundarias a TEP sino a la consolidación pulmonar. Tabla 4. Signos de insuficiencia cardiaca derecha en pacientes con ausencia y presencia de TEP. Como podemos observar, en todos los casos fueron proporcionalmente más frecuentes en los pacientes con presencia de TEP. 32 UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON ENERGÍA DUAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TEP Ausencia Presencia Recuento % Recuento % Disnea SI 74 75,5% 17 58,6% Dolor torácico SI 33 33,7% 6 20,7% Tos SI 27 27,6% 4 13,8% Hemoptisis SI 5 5,1% 1 3,4% Síncope SI 20 20,4% 4 13,8% Taquicardia SI 41 41,8% 13 44,8% Taquipnea SI 22 22,4% 5 17,2% Cirugías previas SI 8 8,2% 6 20,7% Inmovilizaciones previas SI 14 14,3% 11 37,9% Antecedentes oncohematológicos SI 18 18,4% 4 13,8% Antecedentes de TEP o TVP SI 16 16,3% 6 20,7% Ingesta de anovulatorios SI 3 3,1% 1 3,4% Derrame pleural SI 28 28,6% 8 27,6% Tabla 5. Síntomas, signos, antecedentes y hallazgos radiológicos comparados en pacientes con ausencia y presencia de TEP. Paloma Pérez López | UNIVERSIDAD DE VALLADOLID 33 ANEXO IV: Miniatura del póster