BACS y signos neurológicos blandos en esquizofrenia

BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA Autor: Escudero Madrid, Juan Tutor: Molina Rodriguez, Vicente Departamento de Psiquiatría - HCUV 1 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA ÍNDICE RESUMEN …………………………………………………………………….3 INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………..4 MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………7 1. MUESTRA ……………………………………………………….7 2. INFORMACIÓN RECOGIDA ………………………………….7 3. TÉCNICA DE ANÁLISIS ……………………………………..10 RESULTADOS ………………………………………………………………11 DISCUSIÓN …………………………………………………………….……14 ALGUNAS LIMITACIONES ...……………………………………………..14 CONCLUSIONES …………………………………………………………..15 BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………..16 2 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA RESUMEN Objetivo: El objetivo de este estudio es buscar una posible relación entre los resultados obtenidos en las evaluaciones BACS ( Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia ) y la presencia de signos neurológicos blandos en pacientes con esquizofrenia. Métodos: Para realizar este estudio hemos diseñado una muestra que incluye a 11 individuos con esquizofrenia, a los que se les ha realizado una serie de evaluaciones, para objetivar presencia de signos neurológicos menores, mediante la Escala de Evaluación Neurológica ( NES ), así como una batería de evaluaciones utilizando el instrumento BACS ( Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia ). Para ello se utilizaron algunos ítems como edad, sexo, y nivel alcanzado en formación reglada académica. Todos estos datos fueron volcados posteriormente en el software estadístico SPSS Statistics v. 26. 0. Y a través de este instrumento de análisis de datos se obtuvieron una serie de medias y desviaciones estándar de las puntuaciones obtenidas. Para establecer una posible correlación, utilizamos la estadística no paramétrica de Spearman. Resultados: Las pruebas de correlación no paramétricas no han encontrado asociaciones significativas entre los datos obtenidos en las variables de las escalas de evaluación de la presencia de signos neurológicos menores (NES) y los datos de las variables de la escala de daño neurológico BACS. Conclusiones: No se han encontrado datos que sugieren una asociación fuerte entre los datos de la Escala de Evaluación Neurológica y los datos obtenidos a través de las evaluaciones BACS. Palabras clave: BACS, signos neurológicos blandos, esquizofrenia, estadística no paramétrica. 3 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA INTRODUCCIÓN La denominada Evaluación breve de la cognición en la esquizofrenia ( BACS ) es un instrumento de evaluación que ha florecido en los últimos años, creado por Keefe et al. en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en la Universidad de Duke (1). Su función es medir aquellos aspectos cognitivos más dañados en pacientes con esquizofrenia, como memoria verbal, memoria de trabajo, atención, fluidez verbal, función motora y funciones ejecutivas. Es importante señalar que no existe una batería de pruebas estándar y fácil de administrar que nos permita evaluar de forma específica los déficits cognitivos más importantes en pacientes con esquizofrenia (2). Otro de los mayores inconvenientes a la hora de evaluar dichos déficits en estos pacientes es que la mayoría de las evaluaciones de la actualidad son largas y complejas. Cabe señalar además que requieren ser repetidas en cierto número de ocasiones. El BACS requiere algo menos de 35 minutos para su completa elaboración (3), tan solo se necesita papel bolígrafo y un cronómetro. Y, al ser su tasa de finalización en este tipo de pacientes tan elevada, le confiere una gran utilidad práctica. Los Signos Neurológicos Menores ( soft, del inglés ) o blandos, son diversas alteraciones neurológicas que no se corresponden a lesiones focales, que reflejan disfunciones o anormalidades en el desarrollo de las funciones sensitiva, motora y de asociación, exploradas clínicamente. Se denominan menores oblandos, contrapuestos al término duros, que sí refiere focalidad neurológica (4). No solo se encuentran en pacientes con esquizofrenia, sino también en pacientes con alteraciones no psicóticas. Algunos de ellos están presentes también en la población general durante las fases más primitivas del neurodesarrollo. Se ha intentado utilizar estos SNM tanto como una herramienta que permita diagnosticar la enfermedad en fases primitivas, así como para facilitar el diagnóstico diferencial entre patologías similares y como herramienta de pronóstico. No habiendo un consenso claro entre diferentes autores. Para evaluar los SNM en los pacientes afectados por esquizofrenia se han llevado a cabo diferentes herramientas, aunque las dos principales son el Inventario Neurológico de 4 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA Cambridge y la Neurological Evaluation Scale (NES). Hemos escogido esta última para llevar a cabo las exploraciones. La NES se ha diseñado para estandarizar la estimación del menoscabo neurológico en pacientes con esquizofrenia (5). Entre los ítems observados ( 26 en total ) por la escala se encuentran la integración sensorial ( extinción bilateral, grafestesia, estereognosia, confusión izquierda-derecha e integración audiovisual ), la coordinación motora ( marcha en tándem, dedo-nariz, oposición dedo-pulgar y diadococinesia ), actos motores complejos ( Ozeretski, puño-canto-palma y puño-aro ), y movimientos oculares, de memoria y de liberación frontal. La esquizofrenia hace referencia a una alteración o trastorno del cerebro, que se caracteriza por la presencia de signos positivos ( delirios y alucinaciones ), negativos, cognitivos y afectivos (6). El curso de la misma es a menudo crónico y variable, heterogéneo, que causa una pérdida de calidad de vida significativa. Actualmente se considera un trastorno heterogéneo con afectación de múltiples sistemas desde el inicio de su curso, además de las alteraciones psicopatológicas. Es una enfermedad de alta prevalencia con una incidencia anual estimada en 20-40 / 100.000 / año, que representa en torno al 0,8 % de la población general, siendo algo mayor en varones. Suele asociarse a una mayor incidencia en zonas urbanas, bajo nivel socioeconómico e inmigración. Iniciando su curso en torno a los 15-30 años de edad. Esta patología responde a una etiopatogenia variada, entre la que existe un claro componente de genética, neuroquímica y neuropsicología. La hipótesis de un desequilibrio de las vías dopaminérgicas resulta ser la hipótesis principal (7). Un exceso de actividad dopaminérgica en los receptores D2 de la zona subcortical es la responsable de los estados psicóticos. La disminución de actividad en la corteza prefrontal iría a contribuir a los llamados síntomas negativos o de déficit. Otros neurotransmisores implicados son la serotonina y el glutamato. Las alteraciones neuropsicológicas de esta patología incluyen trastornos en la atención, la memoria de trabajo, funciones ejecutivas, flexibilidad de pensamiento y cognición social. 5 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA Dentro del campo de la neuroimagen, encontramos el llamado patrón de hipofrontalidad, una disminución relativa del flujo sanguíneo y metabolismo del córtex prefrontal. Si bien no es un hallazgo patognomónico, si representa el más significativo y replicado de los signos de imagen hallados en la esquizofrenia. Dentro de la clasificación de la esquizofrenia encontramos diferencias y similitudes a la hora de subdividir esta enfermedad, pues el CIE-10 la clasifica en nueve subtipos: paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simple, depresión postesquizofrenica, sin especificar y otra esquizofrenia, mientras que, el DSM-IV 4 ed la subdivide en 6 grupos. Vemos por tanto, que es un conjunto de entidades con gran variabilidad en su expresión y gran heterogeneidad. Los signos y síntomas de la esquizofrenia van desde las alucinaciones, ideas delirantes, catatonia, hasta la apatía, anhedonia y abulia. El diagnóstico de esta enfermedad sigue siendo en la actualidad un diagnóstico por exclusión. La clínica no es patognomónica, las pruebas complementarias, bioquímicas, de imagen, y funcionales carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad. Es por ello, que los signos neurológicos menores y las evaluaciones del BACS pueden jugar un rol importante, aportando más información relevante al facultativo. La mortalidad y comorbilidad con patologías médicas y psiquiátricas es muy elevada, todo ello añadido al ya estigma social que representa en la actualidad el ser diagnosticado de esta enfermedad. Es por ello, que han surgido nuevas denominaciones como síndrome de desregulación de la saliencia, otrastorno por disregulación dopaminérgica (8)(9). Nuestra hipótesis es que existe una relación entre la presencia de los signos neurológicos menores y el daño neurológico sobrevenido por la propia enfermedad en pacientes con esquizofrenia. A mayor presencia de signos neurológicos menores, mayor daño neurológico en estos pacientes. Y para ello estableceremos una correlación entre datos obtenidos de variables de NES y de BACS. Cada una de esas correlaciones nos informa acerca de un dominio cognitivo. 6 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA MATERIALES Y MÉTODOS Para la confección de nuestro Trabajo de Fin de Grado en primera instancia, envíamos la documentación necesaria al Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud Este de Valladolid, aquella que corresponde a la realización de nuestro proyecto de recogida de datos e investigación, en la que mostramos nuestros objetivos y pasos a seguir. Nuestro ejercicio ha consistido básicamente en la exploración neurológica y psicológica de los pacientes seleccionados, la toma de datos, su volcado en el sistema informático de análisis y por último redactar estas memorias y el póster locutado. 1. MUESTRA: La muestra de trabajo se ha conformado con 11 individuos preseleccionados. Todos ellos son pacientes que padecen esquizofrenia. Han sido seleccionados del Hospital Clínica Universitario de Valladolid, en el Servicio de Psiquiatría, tanto en el Hospital de Día como en el Área de Hospitalización de Adultos del hospital. Los criterios de selección de estos pacientes han sido tomados a través del DSM-IV, por parte de los facultativos que trabajan en las áreas anteriormente citadas. 2. INFORMACIÓN RECOGIDA A todos aquellas personas que participaron en el estudio, se le ha informado de las características del trabajo, y para ello también se les ha solicitado su propio consentimiento de forma verbal, antes de explorarlos y realizar la recogida de datos. Cuando nos prestaron su autorización se comenzó la cosecha de información. ● DATOS ACUMULADOS: La información recogida de los participantes ha sido la concerniente a su edad, sexo, enfermedad y nivel de formación académica. Tabla 1: Media de Edad, Nivel de Formación Académica y Sexo. EDAD SEXO Media Masculino Femenino Total Formación académica ESCOLAR 33 1 0 1 ESTUDIOS SECUNDARIOS 39 3 1 4 BACHILLER 39 2 0 2 FP 36 1 1 2 LICENCIATURA 50 2 0 2 7 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA ●EVALUACIÓN BREVE DE LA COGNICIÓN EN LA ESQUIZOFRENIA (BACS): Instrumento de evaluación para medir aquellos aspectos cognitivos más dañados en pacientes con esquizofrenia. Sus elementos son clasificados en 5 bloques: Tabla 2: Elementos que se analizan en la escala BACS. Memoria Verbal y Aprendizaje Memoria de Trabajo Función Motora Fluidez Verbal Función Ejecutiva Tarea de Memoria Verbal Tarea de Secuencia de Dígitos Tarea de fichas plásticas Fluidez Semántica Torre de Londres Tarea de codificación de símbolos En la Tarea de Memoria Verbal se leen al paciente 15 palabras que debe repetir de memoria al final de su exposición, en 4 tandas sucesivas, anotando el número de aciertos. En la Secuencia de Dígitos se leen al paciente números aleatorios, y éste debe ordenarlos de menor a mayor. En la Tarea de Fichas Plásticas, se le dan 100 fichas al paciente y debe ponerlas tán rápidamente como le sea posible en un recipiente. Tiene para ello 60 segundos, después se anotan el número de fichas depositadas. Para la Tarea de Codificación de Símbolos, se le pide al participante que rellene con el número correspondiente al símbolo unas casillas, en un tiempo limitado a 90 segundos. En la prueba de Fluidez Verbal, se le demanda al paciente que genere palabras tán rápido como le sea posible. Por último en la Función Ejecutiva, utilizamos la Torre de Londres, con dos cuadros. Cada cuadro muestra 3 bolas de colores diferentes, estando en arreglos diferentes en cada cuadro. El paciente debe colocarlas de forma adecuada. 8 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA ● ESCALA NES DE SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES: Es la denominada Escala de Buchanan. Se ha utilizado para la determinación de las puntuaciones obtenidas de signos neurológicos menores o blandos. Esta, ha sido creada para objetivar los SNM en pacientes con esquizofrenia. Clasificaremos sus diferentes elementos en la siguiente tabla: Tabla 3: Ítems analizados en la Escala Evaluación Neurológica. Bloque Sensorial Bloque Coordinación Motora Bloque Actos Motores Complejos Miscelánea Estereognosia Tandem Test Puño-Aro Romberg Grafestesia Oposición Pulgar Test Ozeretski Memoria Confusión Izquierda-Derecha Test Dedo-Nariz Test Puño-Canto-Palma Movimiento Espejo Extinción Movimientos Alternantes Rápidos Test Golpeteo Rítmico Test Golpeteo Rítmico (2) Integración Auditiva-Visual Sinquinesia Convergencia Ocular No Persistencia Mirada Reflejo Hociqueo Reflejo Prensor Reflejo Glabelar Reflejo Succión Temblor Desbordamiento Adventicio ( Cada ítem puede recibir una calificación numérica, dentro de 3 categorías según el resultado que hayamos obtenido en la evaluación: 0: Rango Normal, 1: Alguna Alteración, 2: Alteración Mayor. ) 9 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA BIBLIOGRAFÍA 1. Bralet MC, Navarre M, Eskenazi AM, Lucas-Ross M, Falissard B. Interest of a new instrument to assess cognition in schizophrenia: The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS). L'encephale. 2008; 34(6):557-62. Available from: https://europepmc.org/article/med/19081451 2. Keefe RS, Goldberg TE, Harvey PD, Gold JM, Poe MP, Coughenour L. The Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia: reliability, sensitivity, and comparison with a standard neurocognitive battery. Schizophrenia research. 2004; 68(2-3):283-97. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0920996403002809 3. Keefe RS, Poe M, Walker TM, Harvey PD. The relationship of the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) to functional capacity and real-world functional outcome. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2006;28(2):260-9. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13803390500360539 4. Revista Argentina de Psiquiatría Nº 53. 2003. Pag 206-213. Available from: http://www.polemos.com.ar/docs/vertex/vertex53.pdf 5. Buchanan RW, Heinrichs DW. 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Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1472254/ 10. Fernandez Liria A, Jiménez-Arriero MA, Palomo T,. Manual de Psiquiatría. 1a ed; 2009. 16 BACS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA 17