¿Es la dieta baja en proteínas un factor protector en la progresión de la ERC?

1 TRABAJO FIN DE GRADO MEDICINA Revisión sistemática ¿ES LA DIETA BAJA EN PROTEÍNAS UN FACTOR PROTECTOR EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC? Autor: Pablo Delgado Gómez Tutora: Verónica Casado Vicente. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Valladolid, 11 de Mayo de 2023 2 3 RESÚMEN Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial, asociada a elevada comorbilidad, mal pronóstico y muerte prematura, además de un gran consumo de recursos del sistema sanitario. Objetivos: Determinar si una dieta baja en proteínas puede ser un factor protector en la progresión de la enfermedad renal crónica Material y métodos: Se analizaron revisiones sistemáitcas y guías clínicas en las que comparaban dietas bajas en proteínas y dieta normal en pacientes con ERC. Resultados: Dos revisiones sistemáticas, con un total de 4996 pacientes con ERC no diabética en estadios 3, 4 y 5, mostraron que las dietas hipoprotéicas fueron un factor protector en la progresión de la enfermedad. En cuanto a mortalidad no se observaron diferencias. Dos revisiones sistemáticas estudiaron la influencia de la dieta baja en proteínas en pacientes con ERC diabética en la progresión de la enfermedad. En una revisión de 8 estudios con un total de 486 participantes no consiguieron datos estadísticamente significativos. En el otro estudio, analizaron 12 estudios con un total de 845 participantes, la dieta baja en proteínas mostró ser un factor protector tanto en términos de mortalidad como de progresión de la enfermedad. Una guía clínica analizó dos metaanálisis y una revisión sistemática incluyendo participantes con ERC tanto diabéticos como no diabéticos en estadios 3 y 4. Las dietas hipoproteicas fueron un factor protector en la progresión de la enfermedad. Conclusión: Las dietas con un bajo aporte proteico y con un suficiente aporte calórico parecen ser un efecto protector frente a la progresión de la ERC, principalmente en estadios avanzados. Son necesarios estudios a gran escala para poder confirmar estos resultados PALABRAS CLAVE: ERC, dieta baja en proteínas, proteinuria, filtrado glomerular. 4 Contenido RESÚMEN ...................................................................................................................................... 3 Introducción: ............................................................................................................................. 3 Objetivos ................................................................................................................................... 3 Material y métodos ................................................................................................................... 3 Resultados: ................................................................................................................................ 3 Conclusión: ................................................................................................................................ 3 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 5 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................................................ 6 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................ 6 ENFOQUE DEL TRABAJO: “EVIDENCE BASED MEDICINE” ......................................................... 6 LA REVISIÓN SISTEMÁTICA ........................................................................................................ 7 OBJETIVOS DEL TRABAJO .............................................................................................................. 7 DESARROLLO DEL TRABAJO........................................................................................................... 8 MÉTODO .................................................................................................................................... 8 PREGUNTA PICO .................................................................................................................... 8 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .................................................................................................. 8 BASES DE DATOS CONSULTADAS .......................................................................................... 8 RESULTADOS DEL TRABAJO ........................................................................................................... 9 DISCUSIÓN ................................................................................................................................... 17 CONCLUSIÓN ............................................................................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 19 ANEXOS ....................................................................................................................................... 20 5 INTRODUCCIÓN La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial. Está asociado a elevada comorbilidad, con mal pronóstico y muerte prematura, además de un gran consumo de recursos en el sistema sanitario. Por lo tanto la ERC es una patología con implicaciones significativas tanto sociales como económicas. La organización internacional KDIGO(3) definió en 2012 la ERC como anomalías de la estructura o función renal, presentes durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Para ello, debe cumplirse como mínimo una de las siguientes condiciones: - Niveles de filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73m². - Alteración estructural del riñón: albuminuria ≥ 30 mg/g, presencia de sedimentos urinarios, alteraciones tubulorrenales, alteraciones histológicas detectadas por biopsia, alteraciones estructurales detectadas por pruebas de imagen o pacientes con historia de trasplante renal. La ERC se clasifica según el FG y la albuminuria tal y como se muestra en la tabla 1 en Anexo El FG corresponde a la capacidad que tienen los riñones para eliminar una sustancia de la sangre. El valor del FG varía en función de la edad, sexo y masa corporal, situándose alrededor de 125 ml/min/1,73m². También hay otros marcadores para estimar el funcionamiento del riñón, como la creatinina o la cistatina C. La tasa de progresión renal normal es un descenso de 0.7-1 mL/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años. Se puede considerar patológico cuando se produce una disminución del FG> 5 mL/min/1,73 m2/año o >10 mL/min/1,73 m² en 5 años. En cuanto a las medidas higienicodietéticas, en estos pacientes los cambios alimentarios se recomiendan de forma sistemática porque pueden prevenir eventos cardiovasculares y disminuir la mortalidad. Desde hace décadas, se han propuesto dietas con un menor contenido en proteínas para retrasar o enlentecer la progresión de la enfermedad a estadios finales y retrasar el inicio de diálisis. Aun así, siguen sin estar claros los beneficios y perjuicios de esta restricción proteica. 6 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En España, se realizaron diferentes estudios para investigar la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC). El estudio ENRICA, publicado en 2018, reveló una prevalencia del 15,1% en la población general, mientras que el estudio IBERICAN encontró una prevalencia del 14,4% en la población atendida en asistencia primaria. Ambos estudios indicaron un aumento de la prevalencia de la ERC con la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular. Es importante destacar que estos datos difieren del 9,24% obtenido en el estudio EPIRCE. Los resultados obtenidos se muestran en tabla 2 en el Anexo (4) Según el estudio Global Burden of Disease de 2017, se estima una prevalencia mundial en la población adulta de 9,1%. De esto, la ERC G1 y G2 representó un 5%, G3 el 3,9%, G4 el 0,16% y G5 el 0,07%, diálisis 0,04% y trasplantados de riñón el 0,01%. Las variaciones estimadas de un año a otro en la prevalencia de la ERC entre 1990 y 2017 fueron pequeñas, con un cambio de 1.2% por año, aumentando un 29,3% en este periodo. La mortalidad por ERC ha aumentado en un 41,5% durante este periodo.(5) FACTORES DE RIESGO La ERC tiene diversos factores de riesgo para cada una de sus fases y están clasificados en factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión o de estadio final. Algunos de ellos pueden pertenecer a varios grupos como la HTA o la DM tal y como muestra la tabla 3 en Anexo. Tienen especial importancia los factores de riesgo cardiovasculares en la práctica clínica hay que enfatizar en identificar los factores de riesgo modificables, como son: la HTA, proteinuria, dislipemia, tabaquismo, obesidad e hiperglucemia ENFOQUE DEL TRABAJO: “EVIDENCE BASED MEDICINE” La Medicina basada en la Evidencia se refiere a un enfoque que busca obtener y aplicar la mejor evidencia científica disponible en la práctica médica diaria. Su objetivo es utilizar de manera consciente, juiciosa y explícita las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria de los pacientes.(1) La MBE comienza con una pregunta clínica estructurada en formato PICO (pacientes, intervención, comparación, resultados) sobre la que se desarrollará el trabajo de investigación. 7 Para la búsqueda de información debemos guiarnos por el modelo de la pirámide de las 6”S” de Haynes, un método de clasificación jerárquica de las fuentes de información según su evidencia científica. Está compuesta por seis peldaños donde los recursos están ordenados por grado de procesamiento de la información, desde la base de la pirámide, con la información más en bruto, hasta el quinto y sexto peldaño, donde hayamos bancos de preguntas y respuestas clínicas, guías de práctica clínica y herramientas de ayuda para la toma de decisiones clínicas como “Uptodate”. Una vez formulada se busca la evidencia científica pertinente, teniendo siempre presente que no todos los datos tienen la misma fuerza. Las recomendaciones de un experto no son tan sólidas como los resultados de un estudio bien realizado, que no es tan bueno como los resultados de un conjunto de estudios bien realizados. Por lo tanto, en la medicina basada en la evidencia, los niveles de evidencia o datos deben graduarse de acuerdo con su fuerza relativa. Se debe dar más peso a la evidencia más sólida al tomar decisiones clínicas.(2) LA REVISIÓN SISTEMÁTICA Una revisión sistemática es un enfoque de investigación que tiene como objetivo recopilar de manera exhaustiva toda la información sobre un tema o pregunta específica. Su propósito fundamental es proporcionar una síntesis completa e imparcial de múltiples estudios relevantes en un solo documento, utilizando métodos rigurosos y transparentes. Estas revisiones se basan en métodos sistemáticos y explícitos, para minimizar cualquier tipo de sesgo, lo que conduce a resultados más confiables. Han adquirido un valor cada vez mayor, ya que sintetizan la evidencia disponible en relación a una pregunta de investigación específica. Dado el constante aumento de la información disponible, resulta casi imposible mantenerse al día con todos los avances en un campo determinado. Por lo tanto, las revisiones sistemáticas facilitan la actualización de conocimientos, ayudan en la toma de decisiones y sirven como punto de partida para la elaboración de recomendaciones y guías clínicas. OBJETIVOS DEL TRABAJO Este trabajo se plantea un doble objetivo, un objetivo docente y un objetivo de investigación. 8 DESARROLLO DEL TRABAJO MÉTODO PREGUNTA PICO A la hora de hacer una revisión sistemática, al igual que para cualquier otro tipo de trabajo de investigación basado en la evidencia, es necesario hacer la pregunta PICO. Esta pregunta debe plantearse al comienzo, y todo el trabajo se planteará y se estructurará en función a ella. Los elementos que forman el sistema PICO son: Pacientes, Intervención, Comparación y Resultados. La pregunta PICO para la realización de este TFG fue: “¿Es la dieta baja en proteínas un factor protector en la progresión de la ERC?” - P: Pacientes con enfermedad renal crónica - I: Dietas bajas en proteínas - C: No realizar cambios en la dieta - O: Frenar o enlentecer el progreso de la enfermedad renal ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para hacer la revisión sistemática de la manera más rigurosa posible, realicé una búsqueda avanzada en diferentes bases de datos usando palabras clave, basándome en el sistema PICO. A continuación dejo indicadas las palabras clave que he utilizado para hacer la búsqueda sistemática en las diferentes bases de datos: PACIENTES INTERVENCIÓN COMPARACIÓN RESULTADOS - Chronic Kidney Disease - Kidney disease - Renal failure - Renal dialysis - Therapeutic diet - Diet education - Low protein diet - Special diet education - Dietary interventions - Renal diet - Non intervention diet - Glomerular Filtration Rate - Microalbuminuria - Glomerular Filtration Rate Decreased BASES DE DATOS CONSULTADAS Las bases de datos utilizadas para la búsqueda sistemática fueron “Cochrane Library” y “Trip Database”. 9 RESULTADOS DEL TRABAJO A continuación se muestras los diferentes documentos estudiados, sus resultados y las conclusiones. En la siguiente tabla se resumen de una manera más visual los resultados obtenidos en los diferentes estudios: NOMBRE DE ESTUDIO Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease Protein restriction for diabetic kidney disease Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease in primary care Protein restriction for diabetic renal disease Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults AUTOR Y AÑO Deirdre Hahn, Elisabeth M Hodson, Denis Fouque. 2020 Shimin Jiang, Jinying Fang, Wenge Li. 2023 Department of Veterans Affairs, Department of Defense of United States of America. 2014 Robertson LM, Waugh N, Robertson A. 2007 Denis FouqueMaurice Laville. 2009 PROBLEMA DE SALUD ANALIZADO Prevención de progresión hacia ERT y retrasar el tratamiento con diálisis ERC estadios 3-4-5 Mortalidad y progresión de la nefropatía diabética Progresión en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 Progresión de la enfermedad en nefropatía diabética Progresión a fracaso renal con inicio de diálisis y mortalidad por todas las causas en pacientes con ERC no diabética severa MÉTODO DE ESTUDIO Comparación de dieta muy baja en proteínas (0.30.4g/kg/día) con dieta baja en proteínas (0.5-0.6 g/kg/día) con dietas normales (≥0.8 g/kg/día) durante 12 meses o más Comparar datos entre dietas con 0.6-0.8 g/kg/día y ≥1 g/kg/día Compara datos con dietas bajas en proteínas (0.6-0.8 g/kg/día) Comparar datos con dietas bajas en proteínas Comparar datos sobre progresión con dietas hiperprotéicas y dietas bajas en proteínas TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados o ensayos controlados cuasialeatorizados Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados Guía de práctica clínica Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados Revisión sistemática Cochrane de estudios aleatorizados LUGAR DEL ESTUDIO Department of Nephrology, Nutrition and Dialysis Université de Lyon, UCBL, CARMEN, Centre Hospitalier Lyon Sud Department of Nephrology, ChinaJapan Friendship Hospital, Beijing, China Department of Veterans Affairs, Department of Defense of United States of America Department of Public Health, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Dietetic Dept, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, UK Département de Néphrologie, Université Claude Bernard Lyon TAMAÑO MUESTRAL 17 estudios con 2996 participantes. 8 estudios en los que participaron 486 participantes Dos metanálisis y una revisión sistemática 12 estudios con un total de 322 DM1 y 263 DM2 7 estudios con un total de 222 participantes estudian la progresión de la ERC 10 ensayos controlados aleatorizados con 1002 pacientes en grupo de prueba y 998 pacientes en grupo control POBLACIÓN A ESTUDIO Adultos con ERC no diabética en estadios 3, 4 y 5 Nefropatía diabética en diferentes estadios de la enfermedad renal crónica ERC diabética y no diabética en estadios 3 y 4 Nefropatía diabética en DM1 y 2 ERC avanzada no diabética. Estadios 3, 4 y 5 sin diálisis 16 pequeña diferencia entre las dietas bajas y muy bajas, porque la muy baja disminuía un poco la disminución del filtrado, pero no fue significativo. Más adelante se hizo un seguimiento de los pacientes del grupo B de 10 años. La media de seguimiento de los pacientes hasta fallo renal muerte o cese administrativo era de 3.2 años y se estima que la media de años hasta morir fueron 10,6 años. Los autores concluyeron que la dieta baja en proteínas no tenía repercusión en el avance de la enfermedad al fallo renal, pero parecía aumentar el riesgo de muerte a largo plazo. El principal limitante del seguimiento de este estudio fue la falta de medidas de la dieta baja en proteínas y de las medidas nutricionales a largo plazo, por lo que no se sabe cuántos mantuvieron estas dietas después del estudio. - En un estudio de 1624 mujeres inscritas en el Estudio de Salud de Enfermeras elaborado por Knight et al. describen el efecto de la ingesta de proteínas durante unos 11 años en mujeres con un FGe ≥ 80 ml/min/1.73m² comparándolo con mujeres con un FGe entre 55-80 ml/min/1.73m². La ingesta de proteínas se midió dos veces durante el estudio en intervalos de 4 años usando un cuestionario semicuantitativo sobre el promedio de comidas y bebidas especificadas durante el año anterior. En las mujeres con función renal normal la alta ingesta de proteínas no estuvo asociada a cambios del FG. En el otro grupo la ingesta de proteínas se asoció con una disminución del FG de 1.69 ml/min/1.73m² con un intervalo de confianza del 95% entre 2.93 y 0.45. Con este intervalo de confianza no podemos decir que haya una disminución del filtrado glomerular. La restricción de proteínas de 0.8 g/kg/día pareció no ofrecer ninguna ventaja, y cualquier restricción proteica debería incluir una cuidadosa monitorización y seguimiento clínico y con marcadores bioquímicos de deficiencias nutricionales. Una gran ingesta de proteínas, principalmente cuando es ocasional o con proteínas animales, puede acelerar la progresión de la ERC en personas enfermas y debe ser evitada. (3) Con estos resultados, la guía KDIGO concluye que no se ha estudiado a gran escala en diferentes etnias y culturas, por lo que la aplicabilidad de estas medidas es limitada. En caso de que se recomiende una dieta con una reducción de la ingesta proteica es necesario controlar la ingesta calórica por el riesgo de desnutrición. A pesar de no haber unos datos claros a favor de esta medida, se consideraron suficientes para respaldar una reducción en la cantidad de proteínas de la dieta de estos individuos, siempre que no haya riesgo de desnutrición. 17 DISCUSIÓN Una vez que hemos analizado los datos obtenidos por los diferentes documentos, volvemos a repetir la pregunta PICO con la que comenzamos la revisión sistemática: “¿Es la dieta baja en proteínas un factor protector en la progresión de la ERC?” Los resultados obtenidos por los últimos estudios publicados al respecto no muestran unos resultados muy esclarecedores, ya que la mayoría no llegan a plasmar resultados fiables. Para los estadios iniciales de la enfermedad, los estudios son escasos. La guía KDIGO (3) concluye con sus datos que las dietas bajas en proteínas para pacientes con un filtrado glomerular conservado no parecen mostrar un papel protector. Para la ERC más avanzadas encontramos mayor número de estudios, pero no todas las conclusiones que obtienen son de suficiente peso como para poder sacar conclusiones, además de que hay cierta discordancia entre sus resultados (6,7,9–11). El estudio de Hanh et al. (6) concluye que en su estudio no hay relación con la dieta baja en proteínas (0.5-0.6 g/kg/día), la mortalidad ni la progresión de la enfermedad, pero que en las dietas con muy bajo aporte de proteínas 0,3-0,4 g/kg/día frena la progresión de la enfermedad en su estudio. Además expresa que estos resultados sugieren que el beneficio de la restricción no se debe al efecto directo sobre la función renal, sino a través de su papel en el mantenimiento de la nutrición y la salud en los participantes con ERC, particularmente en la corrección de la acidosis metabólica y la reducción de los efectos adversos asociados con el fosfato y retención de sodio. En contraposición, la guía de práctica clínica americana (11) y las revisiones sistemáticas de Robertson et al. y Fouque et al. (9,10) alegan que las dietas bajas en proteínas ayudan a preservar el FG en sus estudios, siendo considerados estos datos de evidencia moderada. Por otro lado el estudio de Jiang et al.(7) no obtuvo datos interpretables, ya que se consideraron de baja evidencia. 18 CONCLUSIÓN No hay datos claros respecto a los resultados de estas dietas, sin embargo la guía KDIGO lo considera suficiente como para respaldar la reducción de proteínas, siempre que no haya riesgo de desnutrición. Los estudios que hay hasta ahora refieren que sus muestras son insuficientes como para obtener resultados veraces. La dificultad del control, seguimiento y cumplimiento de estas dietas tan estrictas por parte de los pacientes, hacen necesario muestras mayores y seguimientos durante un periodo más prolongado. Por lo tanto, consideran necesario que estas recomendaciones sean investigadas en estudios a gran escala para poder obtener unos datos más certeros Con los datos obtenidos podemos ver que en cierto modo parece que las dietas bajas en proteínas pueden ser beneficiosas para controlar la progresión de la ERC en estadios avanzados, pero no hay un consenso absoluto a la hora de plasmar los resultados. No hay datos suficientes sobre los efectos de la dieta baja en proteínas en estadios iniciales de la enfermedad. Es necesario que se hagan estudios a gran escala. Otro punto sobre el que se hace hincapié es el riesgo que tienen estas medidas de provocar desnutrición en estos pacientes. Por ello en caso de tomarse estas medidas es necesario hacer un control exhaustivo de la ingesta de calorías totales que consumen estos pacientes. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Junquera LM, Baladrón J, Albertos JM, Olay S. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. octubre de 2003;25(5):265-72. 2. Gorroñogoita Iturbe A, Alcorta Michelena I, Rotaeche del Campo R. ¿Cómo estar al día? AMF 2016;12(1):15-25. 3. KDIGO_2012_CKD_GL.pdf [Internet]. [citado 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf 4. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada del Hoyo J, Escalada San Martín J, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 1 de mayo de 2022;42(3):233-64. 5. Gregory T, Curhan G, Tonelli M, Taylor E. Epidemiología de la enfermedad renal crónica. UpToDate 24 de junio de 2022: 1-26. 6. Dietas con bajo contenido proteico para adultos no diabéticos con insuficiencia renal crónica - Hahn, D - 2020 | Cochrane Library [Internet]. [citado 12 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001892.pub5/full ?highlightAbstract=renal%7Ccronic%7C*enfermedad%7Ccronica%7Cdiet%7Co 7. Jiang S, Fang J, Li W. Protein restriction for diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2023 [citado 12 de marzo de 2023];(1). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014906.pub2/full 8. VADoDCKDCPG2014.pdf [Internet]. [citado 26 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/VADoDCKDCPG2014.pdf 9. Robertson LM, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2007 [citado 24 de marzo de 2023];(4). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002181.pub2/full 10. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009 [citado 24 de marzo de 2023];(3). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001892.pub3/full 11. Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease in primary care [Internet]. [citado 12 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/VADoDCKDCPG2014.pdf 20 ANEXOS KDIGO 2012 ALBUMINURIA A1 A2 A3 FILTRADO GLOMERULAR Normal a ligeramente elevada Moderadamente elevada Gravemente elevada Categorías, descripción y rangos (ml/min/1,73²) <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g G1 Normal o elevado ≥90 G2 Ligeramente disminuido 60-89 G3a Ligera a moderadamente disminuído 45-59 G3b Moderada a gravemente disminuído 30-44 G4 Gravemente disminuido 15-29 G5 Fallo renal <15 Tabla 1 EPIRCE ENRICA IBERICAN G1: >90 0,99% 1,5% 34,3% G2: 60-90 1,3% 1,8% 50,7% G3a: 45-60 5,4% 10% 9,8% G3b: 30-45 1,1% 1,6% 2,4% G4: 15-30 0,27% 0,2% 1,9% G5: <15 0,03% 0,0% 1% TOTAL 9,09% 15,1% 100% Tabla 2 21 Tabla 3 SUSCEPTIBILIDAD INICIADORES PROGRESIÓN ESTADIO FINAL Raza negra o asiática Enfermedades autoinmunes Raza negra o asiática Dosis baja de diálisis Obesidad Infecciones urinarias Obesidad Acceso vascular temporal para diálisis HTA HTA HTA mal control Anemia DM DM DM mal control Calcificación vascular Edad avanzada IRA Proteinuria persistente Derivación tardía a nefrología Historia familiar de ERC Fármacos nefrotóxicos Tratamiento crónico con AINES Hipoalbuminemia Bajo peso al nacer Obstrucción vías urinarias bajas Obstrucción tracto urinario Masa renal disminuida Infecciones sistémicas Enfermedad cardiovascular con tabaquismo Bajo nivel socioeconómico Litiasis renal Ingreso por IC Dislipemia Acidosis metabólica FRA y nefrotoxicidad 22 ¿Es la dieta baja en proteínas un factor protector en la progresión de la ERC? Trabajo Fin de Grado. Grado en Medicina. Universidad de Valladolid. Curso 2022/2023. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología. NOMBRE DE ESTUDIO Low protein diets for nondiabetic adults with chronic kidney disease Protein restriction for diabetic kidney disease Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease in primary care Protein restriction for diabetic renal disease Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults AUTOR Y AÑO Deirdre Hahn, Elisabeth M Hodson , Denis Fouque. 2020 Shimin Jiang, Jinying Fang, Wenge Li.2023 Department of Veterans Affairs, Department of Defense of United States of America. 2014 Robertson LM, Waugh N, Robertson A. 2007 Denis FouqueMaurice Laville. 2009 PROBLEMA DE SALUD ANALIZADO Prevención de progresión hacia ERT y retrasar el tratamiento con diálisis ERC estadios 3-4-5 Mortalidad y progresión de la nefropatía diabética Progresión en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 Progresión de la enfermedad en nefropatía diabética Progresión a fracaso renal con inicio de diálisis y mortalidad por todas las causas en pacientes con ERC no diabética severa MÉTODO DE ESTUDIO Comparación de dieta muy baja en proteínas (0.3-0.4g/kg/día) con dieta baja en proteínas (0.5-0.6 g/kg/día) con dietas normales (≥0.8 g/kg/día) durante 12 meses o más Comparar datos entre dietas con 0.6-0.8 g/kg/día y ≥1 g/kg/día Compara datos con dietas bajas en proteínas (0.6-0.8 g/kg/día) Comparar datos con dietas bajas en proteínas Comparar datos sobre progresión con dietas hiperprotéicas y dietas bajas en proteínas TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados o ensayos controlados cuasialeatorizados Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados Guía de práctica clínica Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados Revisión sistemática Cochrane de estudios aleatorizados LUGAR DEL ESTUDIO Department of Nephrology, Nutrition and Dialysis Université de Lyon, UCBL, CARMEN, Centre Hospitalier Lyon Sud Department of Nephrology, ChinaJapan Friendship Hospital, Beijing, China Department of Veterans Affairs, Department of Defense of United States of America Department of Public Health, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Dietetic Dept , Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, UK Département de Néphrologie, Université Claude Bernard Lyon TAMAÑO MUESTRAL 17 estudios con 2996 participantes. 8 estudios en los que participaron 486 participantes Dos metanálisis y una revisión sistemática 12 estudios con un total de 322 DM1 y 263 DM2 7 estudios con un total de 222 participantes estudian la progresión de la ERC 10 ensayos controlados aleatorizados con 1002 pacientes en grupo de prueba y 998 pacientes en grupo control POBLACIÓN A ESTUDIO Adultos con ERC no diabética en estadios 3, 4 y 5 Nefropatía diabética en diferentes estadios de la enfermedad renal crónica ERC diabética y no diabética en estadios 3 y 4 Nefropatía diabética en DM1 y 2 ERC avanzada no diabética. Estadios 3, 4 y 5 sin diálisis RESULTADO Se concluyó con evidencia moderada que las dietas bajas en proteínas (0.5-0.6 g/kg/día) no mostraron diferencias respecto a la mortalidad. La dieta de 0.3 - 0.4 g/kg/día mostró una disminución de la progresión de la enfermedad y ninguna diferencia respecto a la mortalidad, evidencia moderada Datos de evidencia baja, no deben sacarse conclusiones.. Dentro del estudio, no hubo diferencias ni en mortalidad ni en progresión de la enfermedad Dietas bajas en proteínas (0.6-0.8 g/kg/día) preservan el FG y previenen la insuficiencia renal en ERC diabética y no diabética Datos de evidencia moderada muestran que en el estudio la dieta baja en proteínas fue un factor protector frente a la mortalidad y la progresión de la enfermedad Los datos obtenidos se consideraron estadísticamente significativos. La dieta baja en proteínas mostró una disminución de la progresión de al enfermedad. INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial, asociada a elevada comorbilidad, mal pronóstico y muerte prematura, además de un gran consumo de recursos del sistema sanitario. OBJETIVOS Determinar si una dieta baja en proteínas puede ser un factor protector en la progresión de la enfermedad renal crónica CONCLUSIONES Las dietas con un bajo aporte proteico parecen ser un efecto protector frente a la progresión de la ERC, principalmente en estadios avanzados. En estos pacientes es necesario llevar un estrecho seguimiento de su estado nutricional por riesgo de desnutrición. Son necesarios estudios a gran escala para poder confirmar estos resultados METODOLOGÍA Se analizaron revisiones sistemáticas y guías clínicas en las que comparaban dietas bajas en proteínas y dieta normal en pacientes con ERC. Referencias bibliográficas 1. Junquera LM, Baladrón J, Albertos JM, Olay S. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. octubre de 2003;25(5):265-72. 2. como estar al día.pdf. 3. KDIGO_2012_CKD_GL.pdf [Internet]. [citado 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://kdigo.org/wpcontent/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf 4. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada del Hoyo J, Escalada San Martín J, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 1 de mayo de 2022;42(3):233-64. 5. Obrador GT. Epidemiología de la enfermedad renal crónica. 6. Dietas con bajo contenido proteico para adultos no diabéticos con insuficiencia renal crónica - Hahn, D - 2020 | Cochrane Library [Internet]. [citado 12 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001892.pub5/full ?highlightAbstract=renal%7Ccronic%7C*enfermedad%7Ccronica%7Cdiet%7Co 7. Jiang S, Fang J, Li W. Protein restriction for diabetic kidney disease. 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Disponible en: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/VADoDCKDCPG2014.pdf RESULTADOS Autor: Pablo Delgado Gómez Tutora: Verónica Casado Vicente