Efectividad de la reanimación cardiopulmonar con ECMO a nivel extrahospitalario

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado EFECTIVIDAD DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR CON ECMO A NIVEL EXTRAHOSPITALARO Carlos Prieto Gil Tutor/a: Luis Carlos Ramón Carreira RESUMEN Introducción. La PCEH es un grave problema de salud pública, causa más de tres millones de muertes anuales a nivel mundial, incluyendo 62.4708 en Europa y 52.300 en España. La PCR, generalmente por cardiopatía isquémica, requiere RCP inmediata, aunque su éxito es variable y enfrenta complicaciones. La eficacia de la RCP depende de la calidad de las compresiones torácicas y el uso de desfibriladores, aunque la fatiga del proveedor es un desafío. La FV es un buen pronóstico, pero la mitad de los pacientes no responden al tratamiento estándar. La ECPR ha demostrado mejorar la supervivencia en casos de RCA, pero su implementación oportuna es crucial para evitar el daño cerebral irreversible. Estrategias para realizar ECPR en el lugar del paro están siendo exploradas para mejorar las tasas de supervivencia y reducir el tiempo de isquemia. Objetivos. Contrastar, a través de una revisión sistemática, la efectividad del uso de ECMO en situaciones de parada cardíaca extrahospitalaria. Metodología. Se realizó una revisión sistemática en PubMed hasta abril de 2024 usando el lenguaje MeSH y palabras clave combinadas con el operador booleano AND. Resultados. Se seleccionaron 17 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Se clasificaron en evidencia de los efectos de la ECPR prehospitalaria, indicaciones, criterios de selección, predictores de supervivencia y ensayos clínicos en curso. Conclusiones. ECPR tiene un gran potencial para transformar el tratamiento de pacientes con PCEH refractario, mejorando la supervivencia y los resultados neurológicos. Sin embargo, su implementación es compleja y requiere planificación y capacitación. En el futuro, la investigación, los avances tecnológicos y la colaboración entre profesionales de la salud pueden aumentar su efectividad y sostenibilidad. Palabras clave. Prehospitalaria, ECMO, ECPR, paro cardiaco extrahospitalario, reanimación cardiopulmonar. ABSTRACT Introduction. OHCA is a serious public health issue, causing more than three million annual deaths worldwide, including 624,708 in Europe and 52,300 in Spain. Cardiac arrest, generally due to ischemic heart disease, requires immediate CPR, although its success is variable and faces complications. The effectiveness of CPR depends on the quality of chest compressions and the use of defibrillators, although provider fatigue is a challenge. VF has a good prognosis, but half of the patients do not respond to standard treatment. ECPR has been shown to improve survival in cases of cardiac arrest, but timely implementation is crucial to avoid irreversible brain damage. Strategies for performing ECPR at the site of arrest are being explored to improve survival rates and reduce ischemic time. Objectives. To contrast, through a systematic review, the effectiveness of using ECMO in out-of-hospital cardiac arrest situations. Methodology. A systematic review was conducted on PubMed until April 2024 using MeSH language and keywords combined with the Boolean operator AND. Results. Seventeen articles that met the inclusion criteria were selected. They were classified into: evidence of the effects of prehospital ECPR, indications, selection criteria and survival predictors, and ongoing clinical trials. Conclusions. ECPR has great potential to transform the treatment of patients with refractory cardiac arrest, improving survival and neurological outcomes. However, its implementation is complex and requires careful planning and training. In the future, research, technological advances, and collaboration among healthcare professionals may increase its effectiveness and sustainability. Keywords: Prehospital, ECMO, ECPR, out-of-hospital cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation. I ABREVIATURAS AESP: Actividad eléctrica sin pulso. CPC: Categoría de rendimiento cerebral (Cerebral Performance Category). CERP: Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. DESA: Desfibrilador externo semiautomático. ECG: Electrocardiograma. ERC: Consejo Europeo de Resucitación. ECMO: Oxigenación por membrana extracorpórea. ECPR: Resucitación cardiopulmonar extracorpórea. ELSO: Organización de soporte vital extracorpóreo. ECMO-VA: ECMO veno-arterial. FV: Fibrilación ventricular. HEMS: Servicios de emergencias médicas en helicóptero. IC: Insuficiencia cardíaca. JBI: Instituto de Joanna Briggs. MIC: Equipo de intervención médica. PCR: Parada cardiorrespiratoria. PCEH: Parada cardiaca extrahospitalaria. RCA: Paro cardíaco refractario (Refractory cardiac arrest). RCP: Reanimación cardiopulmonar. RCP-C: Reanimación cardiopulmonar convencional. RSCE: Retorno sostenido de la circulación espontánea. SEM: Servicios de emergencias médicas. SVB: Soporte vital básico. SVAC: Soporte vital cardiaco avanzado. SACYL: Servicio de Salud de Castilla y León. TV: Taquicardia ventricular. TAC: Tomografía axial computarizada. TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso. UCIM: Unidad móvil de cuidados intensivos. II ÍNDICE DE CONTENIDO INDICE DE FIGURAS Y TABLAS ................................................................... III 1. INTRODUCCIÓN: .................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 4 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 6 4. ESQUEMA PICOT ................................................................................... 6 5. OBJETIVOS ............................................................................................ 6 6. METODOLOGÍA ......................................................................................... 7 6.1 Diseño ................................................................................................... 7 6.2 Fuentes de datos y estrategia de búsqueda ......................................... 7 6.3 Criterios de elegibilidad y síntesis de datos ........................................ 11 6.4 Recopilación y extracción de datos ..................................................... 11 6.5 Evaluación de la evidencia .................................................................. 11 7. RESULTADOS .......................................................................................... 12 7.1 Proceso de selección de estudios ....................................................... 12 7.2 Resultados de los artículos ................................................................. 13 8. DISCUSIÓN .............................................................................................. 24 9. CONCLUSIONES ..................................................................................... 27 10. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 28 III INDICE DE TABLAS Tabla 1. Esquema PICOT. ............................................................................. 6 Tabla 2. Palabras clave. Términos DeCS y MeSH. ........................................ 7 Tabla 3. Construcción de las estrategias de búsqueda:.................................. 8 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Volumen de artículos anual ........................................................ 10 Figura 2. Diagrama de flujo de selección de los artículos según el proceso de búsqueda de PRISMA 2024 ........................................................................ 12 1 1. INTRODUCCIÓN: Las paradas cardiacas tienen unas consecuencias devastadoras. La “Global Resuscitation Alliance” estima que en el mundo las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) ocasionan más de tres millones de muertes anuales. En Europa se estima que en el medio extrahospitalario se producen cada año 624.708 paradas cardiacas. En España, como en el resto del mundo, no se conoce con exactitud su incidencia; pero se estima que anualmente se producen 52.300 paradas cardiacas, de las cuales 30.000 se producen fuera del hospital (1). La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la emergencia vital por excelencia, caracterizada por la pérdida repentina y potencialmente reversible de la respiración y la circulación espontáneas. Se manifiesta clínicamente con pérdida de conciencia, ausencia de pulso central, apnea o gasping. La cardiopatía isquémica es la causa más común de PCR en adultos en países occidentales, mientras que otras causas incluyen accidentes cerebrovasculares y enfermedades respiratorias. (2) Para revertir la PCR, se utiliza la resucitación cardiopulmonar (RCP), que consiste en una serie de maniobras estandarizadas dentro de la cadena de supervivencia. Su objetivo es restaurar la respiración y la circulación espontáneas para evitar la muerte por lesión irreversible de órganos vitales, especialmente el cerebro. Aunque la tasa de RCP realizada por testigos presenciales varía entre países (58% en promedio, con un rango del 13% al 83%), el uso de desfibriladores externos semiautomáticos (DESA) sigue siendo bajo en Europa (28% en promedio, con un rango del 3.8% al 59%). (2,3) Un aspecto crucial de la RCP es la aplicación de compresiones torácicas para mejorar la presión intratorácica, aumentando así la presión arterial media y el flujo sanguíneo. La calidad de la RCP se evalúa mediante indicadores fisiológicos que siguen la evolución del paciente, y mediante indicadores de rendimiento que reflejan la actuación de los reanimadores. Sin embargo, la calidad de las compresiones puede variar según las capacidades físicas del proveedor. La fatiga es una limitación en la RCP manual, pero puede mitigarse alternando frecuentemente los reanimadores o utilizando dispositivos 2 automatizados para garantizar compresiones más consistentes. (4) Más allá de los enfoques mecánicos, los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado (SVAC) incorporan compresiones torácicas tempranas y de alta calidad, desfibrilación rápida y medicamentos vasoactivos para mantener la perfusión del corazón y el cerebro mientras se aborda la causa del paro cardíaco. A pesar de los avances, la RCP tiene una tasa de éxito general de entre el 10% y el 20% y puede provocar complicaciones como edema pulmonar, fracturas costales, dilatación gástrica y fractura esternal. Además, el PCEH no solo causa un alto número de muertes con una epidemiología particular, sino que también conlleva graves secuelas neurológicas en muchos supervivientes. (3,4,5) La presencia de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) es un indicador positivo en el pronóstico del PCEH. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes que lo experimentan no responden al tratamiento estándar y no logran un retorno sostenido de la circulación espontánea (RSCE). Se considera que la FV/TV es refractaria cuando persiste después de tres intentos de desfibrilación, administración de 3 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona, y cuando no se logra el RSCE después de la RCP durante más de 10 minutos (6). La muerte por paro cardíaco ocurre cuando se alcanza un nivel crítico de isquemia en órganos y tejidos, y la circulación no se restaura a tiempo. El proceso de deterioro es rápido, comenzando con un colapso circulatorio que desencadena una serie de eventos fisiopatológicos, finalizando en un daño orgánico irreversible. La lesión se inicia con la isquemia y continúa con la reperfusión, dando lugar a una respuesta inflamatoria sistémica que forma parte del síndrome post paro cardíaco. Aunque la mayoría de los órganos pueden regenerarse o ser parcialmente reemplazados, el daño cerebral severo es generalmente irreversible, afectando la calidad de vida y la supervivencia. (7,8) El flujo sanguíneo hacia el cerebro y los órganos es esencial para prevenir lesiones isquémicas irreversibles y está determinado por el gasto cardíaco e influenciado por factores como la calidad de las compresiones torácicas, la postura del cuerpo, la patología previa y la causa subyacente del paro cardíaco. Durante la reanimación cardiopulmonar convencional (RCP-C), el flujo sanguíneo alcanza solo una fracción del nivel normal, conocido como "flujo bajo". 3 Un estado prolongado de flujo sanguíneo bajo aumenta el riesgo de daño cerebral hipóxico e insuficiencia multiorgánica tras lograr RSCE, generando interés en la búsqueda de métodos para mejorar la supervivencia de los pacientes con PCEH. (9) Para optimizar el resultado neurológico, es fundamental limitar el tiempo sin flujo sanguíneo y con flujo bajo, minimizando así la devastadora lesión cerebral. La aplicación de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) durante la RCP puede restaurar el flujo sanguíneo al cerebro, siendo una modalidad de apoyo prometedora en este contexto. Existe interés creciente en el uso de la ECMO venoarterial (ECMO-VA) prehospitalaria para estabilizar a pacientes en paro cardíaco refractario (RCA). ECMO-VA implica drenar sangre a través de una cánula ubicada en una vena grande y pasarla a través de una bomba y un oxigenador de membrana antes de devolverla bajo presión a través de otra cánula ubicada en una arteria grande. Esto puede restaurar el flujo sanguíneo y la presión arterial, limitando la isquemia cerebral, y brindando tiempo para tratar la causa del paro cardíaco. Cuando se usa para controlar el RCA, se llama reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR). (7,10) El uso de ECPR en el RCA ha aumentado significativamente y demostrado mejorar la supervivencia comparado con la RCP-C en programas bien desarrollados. Un factor clave para el éxito clínico es el intervalo entre el colapso y el inicio de la ECPR, dividido en "tiempo sin flujo" (colapso a inicio de compresiones torácicas) y "tiempo de flujo bajo" (compresiones torácicas a inicio de ECPR). La ECPR es beneficiosa si se administra antes de que se produzca la isquemia irreversible, por lo que las pautas actuales recomiendan que se establezca dentro de los 60 minutos posteriores al paro cardíaco. (9,11,12) En la actualidad, la implementación de ECPR para la PCEH suele hacerse en hospitales con capacidad para ECPR intrahospitalaria. Sin embargo, la demora en la llegada de los servicios de emergencias médicas (SEM), la gestión del RCA y el traslado al hospital adecuado limitan el número de pacientes que pueden recibir ECPR dentro de los 60 minutos recomendados. Por ello, se han explorado estrategias alternativas, como enviar un equipo de ECPR al servicio de emergencias hospitalarias más cercano (estrategia de encuentro) o realizar 10 artículo nuevo, haciendo un total de 39 artículos seleccionados entre todas las búsquedas. Así mismo, han sido revisadas las últimas guías actualizadas del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) (2021) (3) y las del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERP) (2019) (1), así como el manual terapéutico 4.ª Ed. corregida y ampliada: mayo, 2019, edición Universidad de Salamanca (2). Por último, se incluyó un artículo del periódico de tirada nacional “El Mundo” publicado en octubre de 2022 (16), y un artículo publicado en 2020 de la Sociedad Española de Cardiología con el fin de completar y reforzar información relevante para este TFG (29). Teniendo en cuenta el año de publicación de los artículos seleccionados, encontramos que un 11,7% (2 artículos) se publicaron entre 2018-2019; un 23,5% (4 artículos) se publicaron en 2020; un 11,7% (2 artículos) se publicaron entre los años 2021-2022; un 35,3% (6 artículos) se publicaron en 2023 y por último un 17,6% (3 artículos) se publicaron en 2024 (Figura I). Dada la estabilidad en la producción de artículos en referencia a este tema, podría sugerirnos que existe un continuo interés por parte de la comunidad académica y científica en explorar y comprender los diversos aspectos relacionados con el tema en cuestión. Figura 1. Volumen de artículos anual 0 1 2 3 4 5 6 7 201 8 201 9 202 0 202 1 202 2 202 3 202 4 11 6.3 Criterios de elegibilidad y síntesis de datos Los criterios de inclusión establecidos fueron aquellos artículos con información relevante en relación con los objetivos planteados, el idioma inglés y español, aquellos artículos publicados en los últimos 10 años y que el acceso a los textos fuera completos y gratuito. La verificación de las referencias de todos los estudios incluidos fue realizada para no desestimar ningún artículo relevante que no hubiera sido recuperado con la estrategia de búsqueda inicial. Los criterios de exclusión fueron aquella documentación que no estuviera relacionada directamente con el tema objeto de esta revisión, aquellos artículos que no incluían las palabras claves empleadas para su búsqueda, documentos con antigüedad superior a 10 años, así como aquellos artículos repetidos. 6.4 Recopilación y extracción de datos El proceso de selección consistió en la lectura de los títulos y resúmenes. Tras ello, se examinaron los artículos seleccionados a texto completo extrayendo y filtrando la información útil. La extracción de datos fue realizada por un solo revisor, mediante un protocolo estandarizado predefinido. Los datos que se han extraído de los artículos seleccionados fueron información sobre la ECMO prehospitalaria, parada cardiorrespiratoria y resucitación cardiopulmonar. Los datos que se han extraído de los artículos seleccionados fueron apellidos y nombre del autor, año, diseño y principales resultados. 6.5 Evaluación de la evidencia De acuerdo con los niveles de evidencia del Instituto de Joanna Briggs, se procedió a la evaluación de la certeza científica de nuestros artículos. El Instituto de Joanna Briggs (JBI) es un centro internacional de investigación y desarrollo en materia de cuidados de salud basados en la evidencia, que tiene como objetivo proporcionar las mejores evidencias para informar las decisiones clínicas en el punto de cuidados. En el contexto de este trabajo, los anexos 2 y 3 resumen los niveles de evidencia y los grados de recomendación del JBI, respectivamente. 12 7. RESULTADOS 7.1 Proceso de selección de estudios La estrategia de búsqueda recuperó un total de 744 artículos. Dichos artículos fueron sometidos a un primer cribado leyendo los títulos y resúmenes, quedando el número reducido a 39. Finalmente, se leyeron los artículos por completo y se descartaron 22 por no centrarse en los objetivos establecidos en la presente revisión sistemática, quedando un total de 17 artículos seleccionados. La figura 2 plasma el diagrama de flujo que se siguió para la criba de artículos, empleando la metodología PRISMA. Figura 2. Diagrama de flujo de selección de los artículos según el proceso de búsqueda de PRISMA 2024 13 7.2 Resultados de los artículos Tras analizar los artículos, han sido agrupados en 3 epígrafes de la siguiente manera:  Evidencia de los efectos de la ECPR prehospitalaria.  Indicaciones, criterios de selección y predictores que afectan a la supervivencia.  Ensayos clínicos en curso, futuro de la ECPR prehospitalaria. En el anexo 7 se muestran las principales características de los artículos seleccionados como resultados en esta revisión sistemática. EVIDENCIA SOBRE LOS EFECTOS DE ECPR PREHOSPITALARIA En este apartado se han encontrado artículos sobre la evidencia actual de ECPR prehospitalaria (5,7,8,9,12,17,18,19,20,21,22,23,24) En sus revisiones, Kalra, Rajat et al. (5) y Leivaditis, Vasileios et al. (17) indican que la utilización de la ECPR como parte del tratamiento del PCEH se remonta a la década de 1980, inicialmente en el contexto postoperatorio. Sin embargo, con la introducción de la ECMO-VA en la última década, su aplicación se ha extendido a situaciones agudas, mejorando la portabilidad y la rapidez de implementación. La terapia con ECMO-VA busca proporcionar soporte hemodinámico y respiratorio continuo mientras se abordan las causas subyacentes del paro cardíaco. En Minnesota, el Minnesota Mobile Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Consortium marcó el inicio del primer programa comunitario de reanimación asistida por ECMO en los Estados Unidos, logrando una tasa de éxito del 100% en la canulación y tasas de supervivencia del 43% al alta hospitalaria y a los tres meses, demostrando su seguridad y eficacia. En las revisiones de Ali, Samir et al. (7) y Leivaditis, Vasileios et al. (17), así como en la revisión sistemática de Holmberg, Mathias J et al. (18) se describen los resultados de varios ensayos clínicos aleatorios que abordan la eficacia y efectividad de ECPR en el PCEH. El ensayo ARREST, liderado por Yannopoulos et al., fue el primer ensayo clínico que comparó ECPR con SVAC estándar en 14 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Tras incluir a 30 pacientes, se detuvo prematuramente debido a la superioridad demostrada de ECPR. La tasa de supervivencia al alta fue del 43% con ECPR y solo del 7% con SVAC estándar, con supervivencia neurológica favorable del 43% frente al 0%, respectivamente. Sin embargo, el pequeño tamaño muestral y el diseño de un único centro limitan la generalización de los resultados. El estudio OHCA de Praga, liderado por Belohlavek et al., no encontró una mejora sustancial en la supervivencia con un pronóstico neurológicamente favorable a los 180 días para pacientes con PCEH refractario tratados con transporte temprano durante el paro, ECPR y evaluación y tratamiento invasivos, en comparación con las prácticas estándar de reanimación. Es relevante señalar que el estudio puede haber carecido del poder estadístico necesario para detectar una diferencia clínicamente significativa. Sin embargo, un análisis secundario realizado por Rob, Daniel et al. (19) indicó que la ECPR se asoció con una mayor supervivencia a los 180 días entre los pacientes que no experimentaron un cese de circulación espontánea prehospitalaria. Ciullo, Anna L, and Joseph E Tonna. (20) en su revisión, informaron sobre los resultados del ensayo INCEPTION, realizado por Suverein MM et al., en 10 centros cardioquirúrgicos holandeses. Este ensayo fue un estudio clínico aleatorizado y controlado multicéntrico en los Países Bajos, que incluyó a 134 pacientes con ritmo cardiaco mayormente desfibrilable que no lograron RSCE dentro de los 15 minutos posteriores a la PCEH. De estos pacientes, 29 fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 a ECPR versus RCP-C. Los resultados mostraron que la supervivencia neurológicamente intacta (medida por la escala CPC 1-2) no mostró diferencias significativas entre los grupos (14 pacientes en ECPR versus 10 en RCP-C; p = 0.518). La escala CPC (escala de rendimiento cerebral), detallada en el anexo 4, es el patrón de oro para la evaluación de la recuperación neurológica después del PCR y establece 5 categorías CPC 1: función cerebral normal, CPC 2: discapacidad moderada pero independiente para la vida diaria, CPC 3: discapacidad grave, CPC 4: estado de coma, CPC 5: muerte, considerando mal resultado neurológico un CPC 3-5. (29) 15 La revisión sistemática llevada a cabo por Jones, Dominic et al. (12) abarcó 270 casos de ECPR prehospitalaria. De estos, un total de 54 pacientes (20%) lograron sobrevivir hasta recibir el alta hospitalaria. La variable de resultado primaria más relevante reportada en los estudios fue la supervivencia con un resultado neurológico favorable, la cual se definió utilizando CPC de 1 o 2 al momento del alta hospitalaria. Jones, Dominic et al. (12) y Ali, Samir et al. (7) en sus revisiones sistemáticas informaron sobre el mayor estudio de ECPR prehospitalario para paro cardiaco extrahospitalario realizado por Bougouin et al. Este estudio se inició en París en los SEM y se expandió a otras ciudades. Se basó en datos retrospectivos recopilados entre 2011 y 2018. Este servicio prehospitalario francés utiliza la unidad móvil de cuidados intensivos (UCIM), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que se despliega en todos los casos de paro cardíaco presenciado, junto con una unidad de soporte vital básico (SVB). El objetivo principal es iniciar a los pacientes en un circuito de ECMO dentro de los 60 minutos siguientes al paro cardíaco presenciado y trasladarlos al hospital para recibir atención adicional. De casi 13.000 pacientes en PCEH, 525 y 136 recibieron ECPR en entornos intrahospitalarios y prehospitalarios, respectivamente. Aunque la ECPR no mostró un beneficio general de supervivencia, su aplicación específica en el entorno prehospitalario se asoció con una mejor supervivencia (OR 2.9; p = 0.002). El estudio de Lamhaut et al. analizado por Singer, Ben et al. (9), compara dos períodos de la estrategia ECPR antes y después. En el primer período, se requería un intervalo de 30 minutos de RCP-C antes del transporte al hospital o del inicio de ECPR prehospitalaria, resultando en un flujo bajo de hasta 90 minutos y una supervivencia del 8% con buenos resultados neurológicos. En el segundo período, se inició la ECPR dentro de los 20 minutos posteriores a la RCP-C, lo que aumentó la supervivencia con buenos resultados neurológicos al 29% y redujo el intervalo medio de flujo bajo en 20 minutos. La ECPR prehospitalaria mostró intervalos de flujo bajo más cortos y tasas más altas de RSCE en comparación con la ECPR intrahospitalaria en el análisis de propensión emparejada. Aunque no hubo diferencias en la supervivencia, se señala el riesgo 16 de sesgo en el tiempo de supervivencia en los pacientes con ECPR intrahospitalaria, debido a períodos adicionales de flujo bajo durante el transporte al hospital. La revisión sistemática Petermichl et al. (8) realizaron un análisis retrospectivo de 69 casos de ECPR prehospitalaria en Ratisbona, Alemania, evaluando la confiabilidad de los biomarcadores de pronóstico. Veintiún (30,4%) pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, y diecisiete (24,6%) sobrevivieron con un resultado neurológico favorable. Los autores encontraron que el tiempo hasta la ECPR fue significativamente más corto para los grupos CPC 1-2 en comparación con los no supervivientes (40 min frente a 47 min, p = 0,010). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo transcurrido hasta la ECPR entre los supervivientes con un resultado neurológico favorable y los que no. La revisión de Marinaro, Jon et al. (21) presenta el primer caso de ECPR en América del Norte para FV refractaria, en un paciente varón de 65 años canulado en el campo, dentro de los 60 minutos recomendados. Después fue trasladado a la unidad de hemodinámica donde se le implantó un stent coronario. El servicio ECPR prehospitalario en Albuquerque se estableció en 2019 por el Hospital de la Universidad de Nuevo México, en colaboración con el servicio de bomberos y rescate. En el caso reportado, el paciente recibió ECMO 59 minutos después del colapso inicial, 40 minutos después del paro secundario y 15 minutos después de que ECMO-1 (servicio de bomberos) llegara. El tiempo total en la escena del SEM fue de 72 minutos, mientras que para ECMO-1 fue de 37 minutos. Al ingresar en el hospital, la TAC (Tomografía Axial Computarizada) cerebral y torácica no reveló hallazgos significativos. El paciente volvió a tener taquicardia sinusal y el ECG mostró un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Fue trasladado a la Unidad de cateterismo hemodinámico para colocación de endoprótesis vascular (stent) y, posteriormente, a la unidad de cuidados intensivos. Después de 24 horas, se retiraron la sedación y el protocolo de enfriamiento, pero se observaron pupilas fijas y dilatadas, confirmándose la muerte encefálica mediante una segunda TAC cerebral. El informe de caso de Leivaditis, Vasileios et al. (17) describe la implementación de ECPR prehospitalaria en una mujer de 66 años que sufrió un paro cardíaco 17 repentino en un supermercado. Tras RCP inmediata, se diagnosticó FV y se llamó al equipo de intervención médica (MIC). Llegaron en 18 minutos, realizaron una canulación arteriovenosa percutánea y trasladaron a la paciente al hospital en 21 minutos. Se identificó enfermedad coronaria severa de tres vasos e isquemia en la pierna izquierda por la ECMO. Recibió levosimendán, un agente inotrópico relativamente nuevo que se emplea en casos de insuficiencia cardíaca descompensada, para estabilizar la función cardíaca. Tras siete días, retiraron la ECMO, pero debido a su patología base de EPOC grave, fue reintubada y se le practicó una traqueostomía. Tras un exitoso destete de la ventilación mecánica, recibió tratamiento antibioterápico para una neumonía yatrogénica y se abordó su situación de insuficiencia cardíaca, desnutrición y se realizó fisioterapia con movilización temprana. Finalmente fue trasladada a una clínica de rehabilitación para continuar tratamiento. La revisión de Okada, Yohei et al. (22) describe un sistema de ambulancia en Utsunomiya, Japón, que ofrece ECPR prehospitalario. Este sistema, lanzado en 2016, es el primero en Japón y único en Asia hasta la fecha. El hospital en Utsunomiya realiza alrededor de 100 casos de ECPR al año, cubriendo una población de aproximadamente 600.000 habitantes. La ambulancia de ECPR, llamada "UCI móvil", cuenta con suministros espaciosos y un equipo médico especializado, incluyendo dos médicos de urgencias, una enfermera y dos paramédicos. Este equipo es coordinado por los departamentos de emergencia locales cuando se identifica un candidato adecuado para ECPR. Los autores también destacan las ventajas significativas que ofrece el sistema ECPR prehospitalario, como la reducción del tiempo para iniciar la ECPR y la garantía de una RCP de alta calidad en el lugar. Aunque el sistema en Utsunomiya tiene una cobertura limitada en comparación con otros programas en París y Minneapolis-Saint Paul, representa un avance importante en la atención prehospitalaria de emergencia en Japón. Fujita, Kensuke et al. (23) informan sobre dos casos de pacientes que sobrevivieron tras recibir ECPR prehospitalaria en zonas rurales y fueron dados de alta. En uno de los casos, un paciente con PCR debido a hipotermia accidental por ahogamiento, sobrevivió con buenos resultados neurológicos 18 después de recibir ECPR inmediatamente después del rescate. En el otro caso, un paciente que sufrió una PCR en su lugar de trabajo, a unos 90 minutos del centro médico, se benefició de la ECPR prehospitalaria, lo que redujo el tiempo de paro cardiopulmonar en aproximadamente 30 minutos y permitió su supervivencia hasta llegar al hospital. Los autores reconocen que la ECPR prehospitalaria tiene el potencial de salvar vidas en áreas rurales al reducir el tiempo de bajo flujo. Por último, Mommers, Lars et al. (24) presentan los dos primeros casos de canulación prehospitalaria de ECPR en niños realizada por equipos médicos de emergencia en helicóptero (HEMS) con tripulaciones pequeñas (piloto, médico y enfermera de vuelo). Concluyen que la ECPR prehospitalaria en niños por equipos HEMS parece factible, con tiempos de canulación cortos. Esta intervención podría reducir los tiempos de flujo bajo y brindar acceso a una población más amplia a esta terapia de rescate, aunque sea necesaria más investigación para establecer su seguridad y beneficios en la población pediátrica. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES En este apartado se han encontrado artículos sobre los criterios a emplear, para identificar a aquellos pacientes que puedan tener un beneficio mayor en la aplicación de ECPR según la evidencia actual. (5,9,12,14,20,25,26,27,28) En el estudio sistemático realizado por Jones, Dominic et al. (12), se detalla que, en el año 2021, la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO), organización sin ánimo de lucro que apoya a los profesionales de la salud y a los científicos que participan en la oxigenación por membrana extracorpórea, emitió una declaración de consenso, la cual incluye los criterios sugeridos para la inclusión de pacientes en protocolos de ECPR. Estos criterios están detallados en el anexo 5. La revisión sistemática realizada por Singer, Ben et al. (9) señala que la probabilidad de supervivencia o de un buen resultado neurológico disminuye con la edad, especialmente después de los 64 años. No hay una asociación clara 19 entre la edad y un resultado favorable en estudios observacionales de ECPR para PCEH, y evaluar la edad con precisión en estos casos es difícil. Por lo tanto, sugieren que los 65 años podrían ser un límite razonable para aplicar ECPR prehospitalaria, considerando tanto la edad "cronológica" como la "fisiológica" del paciente. Los autores reconocen que algunos pacientes mayores de 65 años podrían beneficiarse de la ECPR prehospitalaria. Koen et al. (14) revisaron los protocolos de ECPR de 2009 a 2019 para mejorar la estandarización y optimizar la supervivencia del paciente. Encontraron controversia sobre cómo la edad afecta los resultados de la ECPR y no establecieron una relación directa entre edad y supervivencia. Factores como el estado funcional inicial y enfermedades concomitantes son cruciales para el pronóstico. En el entorno prehospitalario, se usa la edad avanzada como criterio de exclusión debido a la limitada información, pero los autores sugieren que esto puede no ser apropiado. Jeung, Kyung Woon et al. (25) señalan que, aunque la edad avanzada excluye en muchos protocolos, los límites varían. Algunos estudios encuentran asociaciones entre edad avanzada y malos resultados en pacientes con ECPR, mientras que otros no. Destacaron un estudio reciente que sugiere que muchos pacientes mayores de 75 años sobreviven con buenos resultados neurológicos después de la ECPR. Por lo tanto, la edad avanzada no debería ser una exclusión absoluta para la ECPR. Singer, Ben et al. (9) destacan la importancia del ritmo cardíaco inicial en los casos de PCEH, indicando que la FV o la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) son factores pronósticos significativos. Este ritmo se utiliza como criterio de inclusión para la ECPR, mientras que la asistolia, por otro lado, se considera un indicador negativo y a menudo excluyente. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) plantea un desafío clínico, ya que suele agruparse con la asistolia y se considera un factor pronóstico negativo. Sin embargo, ciertas causas de AESP, como la embolia pulmonar o la hipotermia, son reversibles y tienen un buen pronóstico con ECPR. Además, los pacientes con signos de vida, como esfuerzos respiratorios o reactividad pupilar, podrían ser considerados candidatos para ECPR, independientemente del ritmo cardíaco inicial. 26 experiencia en ECMO e intervenciones de cuidados críticos relacionadas. Con la investigación en curso y la acumulación de más experiencias clínicas, es probable que la aplicación de ECMO prehospitalaria se vuelva más refinada y accesible, salvando potencialmente más vidas en situaciones donde el tiempo es esencial. En resumen, la evidencia sugiere que la ECPR prehospitalaria puede mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos en pacientes con PCEH, aunque la efectividad varía según el contexto y los criterios de selección. La investigación en curso y los ensayos clínicos futuros serán cruciales para definir protocolos y optimizar su implementación. Este trabajo presenta las siguientes fortalezas: Entre los aspectos destacados de este trabajo se encuentra el hecho de que se trata de una revisión sistemática, lo que ha permitido obtener una visión general exhaustiva del tema. Se ha empleado una metodología sistemática para identificar artículos relevantes sobre la ECPR prehospitalaria. Además, la estrategia de búsqueda utilizada es reproducible y se han seguido las recomendaciones PRISMA para informar sobre los principales resultados, adaptándolas al diseño específico de la presente revisión. Es importante también destacar algunas de las limitaciones: En primer lugar, la disponibilidad de estudios de alta calidad que puedan ofrecer pruebas concluyentes sobre la ECPR prehospitalaria es limitada. La evidencia actual se sustenta mayormente en estudios observacionales, los cuales enfrentan un mayor riesgo de sesgo y factores de confusión, en comparación con los ensayos controlados aleatorizados. Asimismo, la diversidad en los diseños y resultados de los estudios dificulta la comparación entre ellos, añadiendo complejidad en su análisis. En segundo lugar, este trabajo no sigue todas las directrices PRISMA, lo cual implica que no cumple con todos los requisitos establecidos para la realización estricta de una revisión sistemática. Solo un autor se encargó de realizar el cribado de los resultados. De igual manera, la búsqueda de resultados solo se realizó en una base de datos. Otra limitación es la elegibilidad de los artículos incluidos y los idiomas, ya que solo se incluyeron aquellos artículos a los que se pudo acceder de manera gratuita y que estuvieran redactados en español o inglés. Sería beneficioso intentar replicar los resultados de esta revisión utilizando 27 estudios de mayor calidad, con un nivel de evidencia mayor, además de homogenizar el diseño de todos estos estudios para una mejor interpretación. Las futuras investigaciones en este ámbito deberían priorizar el perfeccionamiento de los criterios para la selección de pacientes, la optimización del momento de las intervenciones y la evaluación de los resultados a largo plazo. Se deben establecer protocolos y directrices estandarizados mediante esfuerzos colaborativos, garantizando la coherencia y la reproducibilidad en diversos entornos sanitarios. Además, la integración de tecnologías innovadoras y programas de capacitación continua serán fundamentales para mejorar la competencia de la implementación de ECMO prehospitalaria. La colaboración continua entre equipos multidisciplinares, junto con el compromiso con las prácticas basadas en evidencia, contribuirán al avance continuo de la ECMO prehospitalaria, como una intervención que salva vidas en escenarios de cuidados críticos. 9. CONCLUSIONES Esta revisión exhaustiva de la literatura ofrece una visión completa de la evidencia actual sobre la ECPR prehospitalaria y los criterios para identificar a los pacientes que más se podrían beneficiarse de su uso, basándose en la evidencia científica disponible. También se han analizado los ensayos clínicos en curso, que evalúan la eficacia de la ECPR en el entorno prehospitalario. A continuación, se presentan las conclusiones basadas en los objetivos planteados:  La evidencia recopilada demuestra que la implementación de la ECPR en entornos prehospitalarios puede mejorar las tasas de supervivencia y los resultados neurológicos en ciertos grupos de pacientes. Sin embargo, la aplicación generalizada aún enfrenta desafíos logísticos y de recursos. La formación especializada del personal y la disponibilidad de equipos adecuados son cruciales para el éxito de esta intervención.  Los estudios revisados sugieren que los pacientes más propensos a beneficiarse del ECPR son aquellos que experimentan una parada 28 cardíaca presenciada, con maniobras de reanimación iniciadas de inmediato y sin retrasos significativos en el transporte al hospital. La rapidez en la implementación de la ECPR y la reducción del tiempo de flujo bajo son factores cruciales para mejorar los resultados neurológicos y la supervivencia. Las revisiones sistemáticas destacan la importancia de iniciar la ECPR dentro de los primeros 60 minutos tras el paro cardíaco.  Implementar la ECPR de manera efectiva requiere considerar cuidadosamente múltiples factores para maximizar las posibilidades de supervivencia y recuperación neurológica en pacientes con PCEH. Aunque existen desafíos y variabilidad en los estudios revisados, seguir evolucionando en la investigación y la práctica clínica, puede ayudar a refinar los criterios de selección y mejorar los resultados de esta intervención.  La revisión de los ensayos clínicos en curso muestra un interés creciente en evaluar la eficacia de la ECPR en entornos prehospitalarios. Estos estudios están diseñados para abordar lagunas críticas en el conocimiento y proporcionar datos robustos que puedan guiar futuras prácticas clínicas. Los resultados preliminares son alentadores, aunque es necesario esperar a los resultados finales para obtener conclusiones definitivas sobre la viabilidad y efectividad del ECPR en estas circunstancias. Es crucial seguir investigando, para establecer protocolos efectivos, optimizar tiempos de respuesta y mejorar las tasas de éxito de ECPR prehospitalario. Además, se debe evaluar rigurosamente las complicaciones asociadas y el impacto a largo plazo en los pacientes 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Publicaciones. (2022, mayo 24). Recuperado el 26 de mayo de 2024, de CERCP website: https://www.cercp.org/publicaciones-cercp/ 2. (S/f). Recuperado el 26 de mayo de 2024, de Eusal.es website: https://eusal.es/eusal/catalog/view/978-84-9012-989-0/4382/21-1 3. Perkins, G. D., Graesner, J.-T., Semeraro, F., Olasveengen, T., Soar, J., Lott, C., … Nolan, 29 J. P. (s/f). European Resuscitation Council Guidelines 2021 Resumen ejecutivo. 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GRADO A GRADO B Recomendación “fuerte”:  Los efectos deseables superan a los indeseables.  Hay evidencia de calidad adecuada que apoye su uso.  Hay un beneficio con impacto en el uso de recursos.  Se tuvieron en cuenta los valores, las preferencias y la experiencia del paciente. Recomendación “débil”:  Los efectos deseables parecen superar a los indeseables, pero no está claro.  No hay evidencia de calidad adecuada.  Hay un beneficio sin impacto o con uno mínimo sobre el uso de recursos.  Los valores, preferencias y la experiencia en los pacientes pueden o no se han tenido en cuenta. Fuente: Elaboración propia 37 Anexo 4. Escala de rendimiento cerebral (Cerebral Performance Category) Fuente: Elaboración propia CPC 1 Recuperación total o discapacidad leve. CPC 2 Discapacidad moderada pero independiente de las actividades de la vida diaria (AVD). CPC 3 Discapacidad severa y dependencia de otros para las AVD. CPC 4 Coma o estado vegetativo. CPC 5 Muerte cerebral. 42 Ben Singer, Joshua C Reynolds, David J Lockey, Ben O'Brien (9) Revisión de literatura 2018 Los resultados exitosos del ECPR dependen de la selección adecuada de candidatos, considerando edad, ritmo cardíaco, presencia en la parada y RCP realizada por transeúntes o duración del flujo bajo. La ECPR prehospitalaria busca reducir el tiempo de flujo bajo para mejorar la supervivencia y el resultado funcional post-PCEH. Los ensayos prospectivos como APACAR 2 ayudarán a refinar criterios de selección y a identificar que pacientes podrían beneficiarse de la ECPR prehospitalaria. VI B Walter Petermichl, Alois Philipp, Karl-Anton Hiller, Maik Foltan, Bernhard Floerchinger, Bernhard Graf, and Dirk Lunz (8) Revisión sistemática 2021 El origen no hipóxico del paro cardíaco, la compresión torácica manual hasta la ECPR, un tiempo corto de flujo bajo hasta el inicio de la ECPR, un índice de masa corporal (IMC) bajo y solo una necesidad mínima de soporte de oxigenación por membrana extracorpórea se asociaron con un buen resultado neurológico. después del ECPR. Los pacientes ECPR con un IMC elevado a menudo tuvieron un resultado neurológico deficiente en comparación con los pacientes con un IMC normal. I A 43 Esto se debe a que la obesidad dificulta la compresión y ventilación torácicas suficientes durante la reanimación. Una duración más corta de la RCP antes del inicio de la ECPR se asoció con una tasa de supervivencia significativamente mayor combinada con un buen resultado neurológico. Jon Marinaro, Sundeep Guliani, Todd Dettmer, Kimberly Pruett, Doug Dixon, Darren Braude (21) Estudio transversal descriptivo 2020 Primer procedimiento ECPR en América del Norte para FV refractaria que involucró a un paciente masculino de 65 años que fue canulado en el campo dentro de la ventana de flujo bajo recomendada de 60 minutos y transportado a nuestra institución donde se sometió a stent coronario. VI A 44 Yohei Okada, Kensuke Fujita, Takayuki Ogura, Tomokazu Motomura, Yuita Fukuyama, Yuki Banshotani, Rina Tokuda, Shinichi Ijuin, Akihiko Inoue, Haruka Takahashi, Shoji Yokobori (22) Revisión de literatura 2023 Descripción general del sistema de ambulancias atendido por médicos que proporciona ECPR prehospitalario en la ciudad de Utsunomiya, lo que facilita la ECPR prehospitalaria. Ventajas del sistema ECPR prehospitalario como su potencial para acortar el tiempo necesario para iniciar la ECPR y al mismo tiempo garantizar una RCP de alta calidad en el lugar al eliminar la necesidad de traslado al hospital, así como su capacidad para mejorar la accesibilidad para un mayor número de personas. VI B Kensuke Fujita, Akihide Konn, Takayuki Ogura, Yuri Kon, Eiji Kondo, Shingo Konno, Tatsuya Nodagashira (23) Estudio transversal descriptivo 2020 Reporte de dos pacientes que sobrevivieron después de recibir ECPR prehospitalaria y fueron dados de alta en áreas rurales. El pronóstico del PCEH sigue siendo malo, especialmente para los pacientes con PCR en áreas rurales con una mayor duración del transporte a los hospitales. La ECPR prehospitalaria tiene el potencial de salvar vidas en zonas rurales al reducir el tiempo de bajo flujo. VI B 45 Lars Mommers, Cornelis Slagt, Freek Coumou Rn, Ruben van der Crabben, Xavier Moors, Dinis Dos Reis Miranda (24) Estudio transversal descriptivo 2023 La canulación prehospitalaria de ECPR de niños (mayores) por parte de equipos regulares de HEMS parece factible con tiempos de canulación cortos. Esto puede reducir los tiempos de flujo bajo y proporcionar a una población potencialmente más amplia acceso a esta terapia de rescate. Se necesita más investigación para establecer la seguridad y los beneficios de esta intervención en la población pediátrica. VI B Kyung Woon Jeung, Yong Hun Jung, Jorge Antonio Gumucio, David D Salcido, James J Menegazzi (25) Revisión de literatura 2023 Unos criterios de selección de candidatos claramente definidos en un protocolo ECPR permitirían un rápido reconocimiento de los candidatos potenciales para ECPR. Varios factores, incluido el paro presenciado, el ritmo de presentación y la duración de la RCP, se han asociado con los resultados después de la ECPR La eficacia de ECPR sobre el tratamiento convencional en pacientes con PCEH refractario aún no está clara. ECPR puede ofrecer beneficios de supervivencia sobre RCP-C en pacientes VI B 46 seleccionados, siempre que se realice con estricto cumplimiento del protocolo en un sistema experimentado y con alta colaboración entre centros EMS y ECMO. ECPR es parte del sistema de atención para reanimación de paro cardíaco. Optimizar la cadena de supervivencia es esencial para mejorar los resultados. Mark Dennis, Sean Lal, Paul Forrest, Alistair Nichol, Lionel Lamhaut, Richard J Totaro, Brian Burns, Claudio Sandroni (26) Revisión de literatura 2020 Hasta la fecha, no existen indicaciones unánimemente aceptadas para la ECPR. Las directrices del Ministerio de Salud francés sugieren considerarla en casos de PCEH con: causa reversible conocida, signos de vida durante RCP, duraciones sin flujo y con flujo bajo de <5 y 100 minutos respectivamente, ritmo inicial desfibrilable, y etCO2 >10 mm Hg. Estas directrices aún no están validadas prospectivamente. Hay varios estudios prospectivos (en curso o planificados) para evaluar la viabilidad y eficacia de la E‐CPR prehospitalaria. Por ejemplo, el estudio London Sub 30 o el estudio APACAR 2. VI B 47 Callum J Twohig, Ben Singer, Gareth Grier, Simon J Finney (27) Revisión sistemática y metaanálisis 2019 La presencia de un ritmo cardíaco inicial desfibrilable en pacientes sometidos a ECPR predice la supervivencia. El tiempo de flujo bajo y el tiempo similar entre el paro y la ECPR son predictores clave de un buen resultado. La RCP-C solo genera el 25-30% del gasto cardíaco, mientras que la ECPR proporciona una perfusión coronaria y de órganos eficaz. I B Luisa Linde, Sivagowry Rasalingam Mørk, Emilie Gregers, Jo Bønding Andreasen, Jens Flensted Lassen, Hanne Berg Ravn, Henrik Schmidt, Lars Peter Riber, Anette Thomassen, Helle Laugesen, Hans Eiskjær, Christian Juhl Terkelsen, Steffen Christensen, Estudio de cohorte observacional retrospectivo 2023 El estudio destaca la heterogeneidad y complejidad a la hora de decidir si iniciar o no ECPR en pacientes con RCA. Las razones más frecuentes para abstenerse de ECPR fueron la larga duración del tratamiento prehospitalario, el trastorno metabólico y el nivel bajo de dióxido de carbono al final de la espiración. La reducción de los tiempos de flujo bajo y un mayor enfoque en la calidad de la compresión torácica puede aumentar la cantidad de pacientes elegibles para ECPR y potencialmente aumentar la cantidad de pacientes que sobreviven a un paro cardíaco refractario. V A 48 marian tang, Hasse Moeller-Soerensen, Lene Holmvang, Jesper Kjaergaard, Christian Hassager, Jacob Eifer Moller (28) 49 Anexo 8. Declaración PRISMA 2020. Sección/tema # ÍTEM Localización del ítem TÍTULO Título 1 Identificar la publicación como una revisión sistemática. Portada RESUMEN Resumen estructurado 2 Consultar la lista de verificación de PRISMA 2020 para resúmenes. Resumen INTRODUCCIÓN Justificación 3 Describir la justificación de la revisión en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema. 4 Objetivos 4 Proporcionar una declaración explícita de los objetivos o preguntas que aborda la revisión. 6 MÉTODOS Criterios de elegibilidad 5 Describir los criterios de inclusión y exclusión, y cómo se agrupan los estudios para la síntesis. 11 Fuentes de información 6 Especificar todas las bases de datos, registros, páginas web, organizaciones, listas de referencias y otras fuentes buscadas o consultadas para identificar los estudios. Especificar la fecha de la última búsqueda o consulta de cada fuente. 7 Estrategia de búsqueda 7 Presentar la estrategia completa de búsqueda para todas las bases de datos, registros y páginas web, incluyendo los filtros y límites utilizados. 8 50 Proceso de selección 8 Especificar los métodos utilizados para decidir si un estudio cumplió con los criterios de inclusión de la revisión, incluido cuántos revisores examinaron cada registro y cada informe recuperado, si trabajaron de forma independiente y, si corresponde, detalles de las herramientas informáticas utilizadas en el proceso. 7 Proceso de recopilación de datos 9 Especificar los métodos utilizados para recopilar datos de los informes, incluidos cuántos revisores recopilaron datos de cada informe, si trabajaron de forma independiente, cualquier proceso para obtener o confirmar los datos de los investigadores del estudio y, si corresponde, detalles de las herramientas informáticas utilizadas en el proceso. (--) Lista de datos 10a Enumerar y definir todos los resultados para los que se buscaron datos. Especificar si se buscaron todos los resultados que eran compatibles con cada dominio de resultado en cada estudio (por ejemplo, para todas las medidas, puntos temporales, análisis) y, en caso contrario, los métodos utilizados para decidir qué resultados recopilar. 9 10b Enumerar y definir todas las demás variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, características del participante y de la intervención, fuentes de financiación). Describir cualquier suposición hecha sobre cualquier información faltanteo poco clara. (--) Riesgo de sesgo en los estudios 11 Especificar los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios seleccionados, incluidos los detalles de las herramientas utilizadas, cuántos revisores evaluaron cada estudio y si trabajaron de forma independiente y, si corresponde, los detalles de las herramientas informáticas utilizadas en el proceso. Especificar las principales medidas de resumen (por ejemplo: razón de riesgos o diferencia de medias). (--) Medidas de resumen 12 Definir para cada resultado la(s) medida(s) del efecto (p. Ej., cociente de riesgos, diferencia de medias) utilizadas en la síntesis o presentación de los resultados. (--) Método de síntesis 13a Describir los procesos utilizados para decidir qué estudios fueron elegibles para cada síntesis (por ejemplo, tabulando las características de la intervención del estudio y comparándolas con los grupos planificados para cada síntesis (ítem # 5)). 9 51 13b Especificar los métodos necesarios para preparar los datos para su presentación o síntesis, como el manejo de las estadísticas resumidas que faltan o las conversiones de datos. (--) 13c Describir cualquier método utilizado para tabular o mostrar visualmente los resultados de estudios y síntesis individuales (--) 13d Describir cualquier método utilizado para sintetizar los resultados y proporcione una justificación para las opciones. Si se realizó un meta-análisis, describa los modelos, los métodos para identificar la presencia y el grado de heterogeneidad estadística y el software utilizado. (--) 13e Especificar cualquier método utilizado para explorar las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados del estudio (por ejemplo, análisis de subgrupos, metarregresión). (--) 13f Describir cualquier análisis de sensibilidad realizado para evaluar la solidez de los resultados sintetizados (--) Evaluación del sesgo entre los estudios 14 Especificar cualquier método utilizado para evaluar el riesgo de sesgo debido a resultados faltantes en una síntesis (quesurgen de sesgos de informe). (--) Evaluación de la certeza 15 Describir cualquier método empleado para evaluar la certeza (o confianza) en el conjunto de pruebas de un estudio (--) RESULTADOS Selección de estudios 16a Describir los resultados del proceso de búsqueda y selección, desde el número de registros identificados en la búsqueda hasta el número de estudios incluidos en la revisión, idealmente utilizando un diagrama de flujo. 12