Manejo y abordaje del dolor en personas con heridas crónicas: una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado Manejo y abordaje del dolor en personas con heridas crónicas: una revisión sistemática. Sara Pérez Martín Tutora: María López Vallecillo RESUMEN Introducción: Las personas con heridas crónicas frecuentemente experimentan dolor, lo que tienen un impacto negativo en su calidad de vida y puede provocar un retraso en el proceso de cicatrización de las lesiones. Objetivo: Identificar la mayor evidencia sobre el uso de tratamiento farmacológico frente al tratamiento no farmacológico en el abordaje del dolor en heridas crónicas. Método: Se realizó una revisión sistemática de artículos publicados en los últimos 5 años en las bases de datos PubMed, CINAHL, Scielo y en los repositorios de las revistas de la editorial Wiley y Elsevier, en inglés y español. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos que presentan heridas crónicas como lesiones por presión, pie diabético, lesiones por humedad y úlceras en la extremidad inferior. La valoración de la calidad metodológica de los estudios seleccionados, se realizó de forma independiente utilizando el Clinical Appraisal Skills Programme en su versión española. Resultados: De 834 artículos se seleccionaron 8 artículos: 3 ensayos clínicos, 3 estudios de cohortes y 2 revisiones sistemáticas. Estudiaron el manejo y abordaje del dolor con intervenciones farmacológicas sistémicas, intervenciones farmacológicas tópicas e intervenciones no farmacológicas en pacientes con heridas crónicas. Conclusiones: La primera elección para el manejo y abordaje del dolor es el tratamiento farmacológico sistémico, usando como primera línea los AINES, seguidos de los opioides. El tratamiento farmacológico tópico es una alternativa analgésica eficaz. Las intervenciones no farmacológicas se usan de forma complementaria para reducir la intensidad del dolor. Palabras clave: dolor; manejo del dolor; heridas y lesiones; úlceras del pie; pie diabético; úlcera por presión. Índice 1. Introducción. ............................................................................................................. 1 2. Justificación. ............................................................................................................. 5 2.1. Objetivos ............................................................................................................... 6 3. Material y métodos ................................................................................................... 7 3.1. Diseño ................................................................................................................... 7 3.2. Criterios de inclusión ............................................................................................ 7 3.3. Criterios de exclusión ........................................................................................... 7 3.4. Búsqueda bibliográfica ......................................................................................... 7 3.5. Selección de estudios y extracción de datos ......................................................... 8 4. Resultados ................................................................................................................. 9 4.1. Calidad metodológica y características de los estudios. ..................................... 10 4.2. Características de la población. .......................................................................... 10 4.3. Análisis de los datos. .......................................................................................... 10 4.4. Exposición narrativa de resultados. .................................................................... 10 5. Discusión ................................................................................................................ 19 5.1. Limitaciones ....................................................................................................... 20 5.2. Implicaciones para la práctica clínica. ................................................................ 20 5.3. Futuras líneas de investigación. .......................................................................... 20 6. Conclusiones ........................................................................................................... 21 7. Bibliografía ............................................................................................................. 22 8. Anexos .................................................................................................................... 25 1 1. INTRODUCCIÓN. Una herida crónica se define como aquella lesión en la piel que por diferentes etiologías requiere un mayor tiempo de cicatrización, el cual supera las 6 semanas (1). Estas lesiones cicatrizan por segunda intención, un proceso complejo que implica la eliminación y reemplazo del tejido dañado (2). La clasificación más común es la siguiente: 1.1. Lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD) Lesión por presión Según el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), se define úlcera por presión como: “lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos” (3). La presión es el resultado directo del aplastamiento del tejido entre dos superficies, una perteneciente al paciente que puede ser tejido óseo o blando y otra externa (cama, silla, sonda nasogástrica, gafas nasales…). Estas lesiones se originan de fuera a adentro y se caracterizan por tener forma redondeada u ovalada (3). Cuando intervienen las fuerzas de cizalla se produce una fuerza tangencial que une los efectos de la presión y la fricción. Estas lesiones suceden cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie y la piel, mientras que la fascia superficial se mantiene fija causando compresión vascular. Ésta se origina de dentro a fuera y de forma irregular (4). Lesión por fricción Fuerza mecánica que se ejerce sobre la piel alterando la unión dermoepidérmica, provocando la formación de flictenas y erosiones superficiales. Una de las causas más comunes de este factor es el roce con las sábanas (5). Lesión cutánea asociada a la humedad La exposición prolongada de la piel ante orina y materia fecal provoca cambios en su 2 estructura y funciones, alterando la barrera cutánea y provocando su rotura, lo que produce inflamación, eritemas y erosiones. Estas lesiones suelen aparecer en las zonas expuestas a la humedad, como en los pliegues cutáneos y no sobre las prominencias óseas, como ocurre en otros tipos de heridas crónicas (2). 1.2. Úlcera de la extremidad inferior (UEI) Lesión que se produce en la extremidad inferior, ya sea de forma espontánea o accidental. Su etiología suele relacionarse con un proceso patológico sistémico en el miembro inferior, produciendo como consecuencia la alteración de las diferentes fases de la cicatrización, así como la prolongación del tiempo de curación de la herida (4). La etiología venosa, arterial y pie diabético representan el 95% de todas las úlceras de la extremidad inferior (4): - Etiología venosa: se ocasiona una pérdida de la integridad cutánea debido a una incompetencia venosa que afecta al retorno venoso de las extremidades inferiores, formando así una úlcera venosa. Es la causa más frecuente de las UEI. - Etiología arterial: lesión que se produce como resultado de una mala perfusión sanguínea, provocando una isquemia grave y prolongada en él. La causa más común es la formación de placas de ateroma que bloquean la luz arterial, causando una reducción del flujo sanguíneo en los tejidos distales. - Pie diabético: condición clínica de origen neuropático, causado por niveles elevados de glucosa en sangre de forma mantenida, en la cual, con o sin presencia de isquemia y de un previo desencadenante traumático, se produce una herida y/o úlcera en el pie (6). 1.3. Prevalencia La prevalencia de las LCRD en España, según el estudio realizado en el año 2017 por la 5ª edición de la GNEAUPP en los hospitales públicos fue del 8’7%, siendo las lesiones por presión la causa más frecuente (7%). La mayoría de estas lesiones se originaron dentro del hospital o institución. Las lesiones fueron predominantes en los hombres en relación con las mujeres, cuya edad media era de 74’7 años (7). La prevalencia de LCRD en pacientes atendidos en centros de atención primaria fue del 6’11%, siendo de nuevo las lesiones por presión la causa más frecuente (4’79%). Estas 3 lesiones se produjeron principalmente en el domicilio y fueron predominantes en las mujeres cuya edad media era de 82’7 años (8). En las residencias de mayores y los centros sociosanitarios, los resultados fueron similares a los de los centros de atención primaria. El origen se dio en la misma residencia donde la persona estaba institucionalizada (9). La prevalencia de las UEI fue de alrededor del 3-5% siendo más frecuente las de etiología venosa. La aparición de estas úlceras fue predominante en la población mayor de 65 años, siendo más comunes en mujeres que en hombres. Fue una patología que aumentó con la edad (5). Los factores predisponentes que favorecen la aparición de estas lesiones o el retraso en la cicatrización incluyen edad avanzada, obesidad, embarazo, factores genéticos y enfermedades subyacentes, entre otras cosas (5). Estas lesiones no solo afectan la salud del paciente, sino que también provocan importantes costes económicos para el sistema sanitario debido al elevado número de individuos afectados, el costo de las consultas, el tratamiento (materiales de cura y medicación) y el manejo del dolor. Además, el deterioro de la calidad de vida debido a situaciones incapacitantes genera un elevado número de bajas laborales (5). 1.4. Abordaje del dolor Un aspecto importante en el tratamiento de paciente con heridas crónicas es el alivio del dolor, ya que es uno de los principales síntomas que experimentan. Éste se define según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrito en términos de dicho daño” (10). Según esta definición el dolor puede surgir de diferentes formas y causas. Para poder desarrollar estrategias de tratamiento efectivas e individualizadas, se tiene en cuenta la siguiente clasificación: Según la patogenia (11) - Dolor Nociceptivo: indicador de daño tisular asociado con la respuesta fisiológica del organismo ante un estímulo doloroso externo provocando la activación de receptores periféricos del dolor o nociceptores. 4 - Dolor Neuropático o Patológico: es el resultado de un daño directo al sistema nervioso, por lo que el dolor se produce con una estimulación mínima o nula y suele ser un dolor constante junto con escozor y/o quemazón. - Dolor Psicógeno: el estado emocional del paciente influye significativamente en cómo experimenta el dolor, independientemente de la magnitud de la lesión que padece. Según su temporalidad (10) - Dolor agudo: generalmente de inicio brusco y de corta duración. Está asociado con la aparición de una lesión física la cual el organismo a través de los estímulos nociceptivos, detecta una situación de alarma. - Dolor crónico: dolor que perdura tiempo después de la remisión de la lesión que lo provocó. Según el curso (11) - De fondo: se presenta de forma constante o intermitente sin realizar ningún tipo de manipulación sobre la lesión. Suele estar asociado a la propia herida, a factores locales y otras condiciones patológicas. - Irruptivo: surge repentinamente durante las actividades cotidianas realizadas por el paciente o ante cualquier estímulo. Independientemente de su presentación, el dolor puede aumentar a causa de factores relacionados con el manejo de la lesión, desde el lavado, el desbridamiento del tejido, la sobrecarga bacteriana, el cambio de apósito o el uso de apósitos inadecuados (11). Esto provoca un deterioro en la calidad de vida de quienes lo sufren, a causa de limitaciones, dependencia, estrés, sufrimiento, alteración de la autoestima, temor, angustia, depresión y aislamiento entre otras cosas (12). 5 2. JUSTIFICACIÓN. El dolor en personas con heridas crónicas, especialmente en aquellas con lesiones de difícil cicatrización, puede retrasar el proceso de cicatrización. Además de sus efectos físicos, este dolor produce un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, provocando temor, ansiedad, angustia, limitaciones, dependencia y alteraciones en la autoestima (13). Los tratamientos actualmente disponibles para el abordaje del dolor suelen administrarse como analgésicos sistémicos, los cuales se clasifican según la intensidad del dolor informado por el paciente (14). Sin embargo, en muchas ocasiones, este tratamiento es inadecuado o ineficaz al mal uso de estos fármacos, lo que puede generar adicción y dependencia, además de presentar numerosas reacciones adversas como acidez, disfunciones renales, estreñimiento y somnolencia entre otras (15). Por ello, la evaluación, intervención y seguimiento del dolor deben ser una de las principales prioridades de los profesionales sanitarios para ajustar el tratamiento farmacológico, independientemente del diagnóstico o tipo de dolor (10). En el caso de las enfermeras, desempeñan un papel crucial en la identificación y gestión del dolor, ya que tienen un mayor contacto con los pacientes que otros profesionales sanitarios. Esta posición permite realizar una evaluación integral de la experiencia del dolor en el individuo (16). La evaluación integral del dolor debe considerar a la persona de manera multidimensional, ya que existen numerosos factores psicológicos y físicos que pueden cambiar la percepción sensorial del dolor, a veces aumentándola y otras reduciéndola. Entre estos factores se encuentran el estado de ánimo, las expectativas, la ansiedad, el miedo, la ira y la frustración, los cuales juegan un papel importante en el umbral del dolor. Además, el momento vital en el que se produce, las relaciones sociales, la red de apoyo, el género, la edad, el nivel cognitivo, la resiliencia y el nivel intelectual, cultural y educativo también inciden significativamente en el manejo y abordaje del dolor (10). Una estrategia útil para realizar un adecuado seguimiento del dolor es monitorizarlo junto con el resto de signos vitales. La detección y evaluación del dolor aportan información tanto subjetiva como objetiva, derivada de la propia expresión del dolor y de los instrumentos de valoración (16). Esta información debe registrarse y compartirse con todos 6 los involucrados en la atención del paciente, ya que puede ayudar al equipo a realizar evaluaciones clínicas efectivas del estado del dolor de la persona y a elaborar un plan de cuidados individualizado para prevenir o minimizar el dolor (10). Por tanto, es necesario reconsiderar el concepto de manejo del dolor, adoptando enfoques multimodales que incluyan tanto tratamiento farmacológico como no farmacológico y que tengan en cuenta la intensidad, la fisiopatología, la complejidad de los síntomas, la presencia de comorbilidad, el contexto social y la prolongación de la enfermedad (14): Por todo lo anteriormente expuesto, en esta revisión sistemática se busca identificar la mayor evidencia sobre la eficacia de las intervenciones farmacológicas frente a las no farmacológicas en el abordaje del dolor. 2.1. OBJETIVOS Como objetivo general: identificar la mayor evidencia sobre el uso de tratamiento farmacológico frente al tratamiento no farmacológico en el abordaje del dolor en heridas crónicas. Como objetivos específicos: - Analizar la efectividad del tratamiento farmacológico sistémico. - Estudiar la efectividad del tratamiento farmacológico tópico. - Identificar las intervenciones no farmacológicas para el manejo y abordaje del dolor. 13 intervenciones tópicas para el tratamiento del dolor en personas con heridas crónicas. Se observó que el uso de tratamientos farmacológicos tópicos resulta efectivo en el alivio del dolor. Entre las diferentes intervenciones estudiadas, los apósitos de ibuprofeno destacaron por su efectividad, mostrando una significativa reducción del dolor en comparación con otros agentes. También se evaluaron otros agentes como la morfina tópica y la crema EMLA, aunque la evidencia fue menos concluyente para estos tratamientos (17). Purcell et al., incluyeron 23 artículos con el objetivo de evaluar la eficacia de los analgésicos tópicos y anestésicos tópicos en el tratamiento del dolor en pacientes con úlceras crónicas en las piernas, siendo las úlceras venosas las más prevalentes entre los casos estudiados. Se utilizador diversas escalas para evaluar el dolor, entre ellas la escala de calificación numérica y la escala analógica visual entre otras. Una de las intervenciones que se estudió fue la espuma de ibuprofeno, donde se observó una reducción significativa del dolor en comparación con el tratamiento estándar. En el caso del gel de morfina no se evidenció de forma concluyente la eficacia de esta para la reducción del dolor, además se registraron efectos adversos. La crema lidocaína/prilocaína (EMLA) redujo eficazmente la intensidad del dolor durante el desbridamiento de la herida. Aunque se observaron reacciones adversas, estas fueron menos frecuentes en comparación con otras intervenciones (18). Uso de intervenciones no farmacológicas en el abordaje del dolor Chattinnakorn et al., realizaron un ensayo clínico para evaluar el efecto del agua fría sobre el dolor durante el cambio de apósito en pacientes con heridas sometidos a terapia por presión negativa tópica (NPWT). Diez minutos antes del cambio de apósito, se instiló aleatoriamente en el tubo del sistema NPWT una de las siguientes intervenciones: agua fría esterilizada (5’74 ºC), agua esterilizada a temperatura ambiente (26’89 ºC) o ninguna intervención. La intensidad del dolor se midió mediante una escala numérica de 0 a 10. Los resultados mostraron que la puntuación del dolor en el grupo que recibió agua fría esterilizada fue de 4 (DE ±2’8) en comparación con 5’67 (DE ±3’01) en el grupo que recibió agua esterilizada a temperatura ambiente y 6’59 (DE ± 3’21) en el grupo sin intervención (20). Cheng et al. evaluaron el efecto de la música sobre los niveles de ansiedad y la presión 14 arterial en pacientes con heridas crónicas. Se asignaron de forma aleatoria a los pacientes en 2 grupos. El grupo de intervención, que escucho música clásica durante el tratamiento y el grupo de control, que no escuchó música. La ansiedad se midió utilizando el “State Trait Anxiety Inventory” (STAI). En el grupo de intervención, los niveles de ansiedad disminuyeron significativamente de 45’94 (DE ±6’4) a 40’83 (DE ±6’5). En comparación, el grupo de control no mostró cambios significativos en los niveles de ansiedad. También, se observaron disminuciones significativas en la presión arterial en el grupo de intervención. La presión sistólica disminuyó de 141’94 mmHg (DE ±20’24) a 135’72 mmHg (DE ±18’24) y la presión arterial diastólica disminuyo de 70’93 mmHg (DE ±11’46) a 66’23 mmHg (DE ±10’24). En el grupo de control, no se observaron cambios significativos en las mediciones de presión arterial (21). 15 Tabla 2: Extracción de datos. Pain reduction of topical sevoflurane vs intravenous opioids in pressure ulcers. España. Tipo de estudio Estudio observacional prospectivo. Muestra 112 pacientes ingresados en la UCI entre octubre de 2013 y octubre de 2016. Criterios de inclusión: edad >18 años y estancia >96 horas en la UCI. Criterios de exclusión: malignidad conocida o sospechada de la úlcera actual y UPP en estadios I y IV. Resultados del tratamiento El sevoflurano tópico logro un mayor alivio del dolor en relación con los opioides en dosis estándar, además de tener un rápido inicio de acción y prolongada en el tiempo. Comentarios Se necesitan más estudios multicéntricos de gran tamaño para valorar el mecanismo de acción y la eficacia del sevoflurano tópico solo o en combinación con otros agentes para el tratamiento de UPP. The effect of cold water on pain evaluation during negative pressure wound therapy dressing changes. Tailandia. Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorizado controlado. Muestra 27 pacientes hospitalizados desde octubre de 2016 hasta septiembre 2017. Criterios de inclusión: edades entre 18 y 70 años. Criterios de exclusión: pacientes con alteraciones sensitivas (pie diabético), pacientes que no están completamente conscientes y pacientes que se negaron a participar. Resultados del tratamiento Se observó una diferencia significativa de la reducción del dolor en aquellos pacientes en los que se ha realizado el cambio de apósito con agua fría en relación con los otros dos grupos a los que se les aplicó agua esterilizada a temperatura ambiente y nada. Comentarios Es una técnica económica, sencilla y fácil de usar. 16 Music in the wound care center: effects on anxiety levels and blood Pressure measurements in patients receiving standard care. Estados Unidos. Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorizado. Muestra 222 pacientes con heridas crónicas. Criterios de inclusión: pacientes con heridas crónicas atendidos en el “centro de cuidado de heridas”, conscientes, orientados y sin problemas de audición. Criterios de exclusión: déficits cognitivos, trastornos psiquiátricos y uso de analgésicos y/o ansiolíticos antes de acudir al centro. Resultados del tratamiento Se observó una disminución significativa de la ansiedad y de la presión arterial tras el uso de la música durante el manejo de la herida. Comentarios La musicoterapia es un método no invasivo, no farmacológico y fácil de usar. Existen pocos estudios centrados en el uso de la musicoterapia en pacientes con heridas crónicas. El estudio se realizó en un único centro médico. Analgesic effectiveness of topical sevoflurane to perform Sharp debridement of painful wounds. España. Tipo de estudio Estudio observacional retrospectivo. Muestra 152 pacientes ingresados en cirugía vascular durante 2012. Criterios de inclusión: todos los pacientes con heridas crónicas que aceptaron ser tratados con sevoflurano tópico durante 2012. No se han considerado criterios de exclusión. Resultados del tratamiento La aplicación de sevoflurano tópico antes de realizar el desbridamiento de la herida, permitió una reducción del dolor gracias a su rápido efecto analgésico. Comentarios La aplicación de sevoflurano tópico podría permitir la reducción del uso de analgésicos sistémicos. Se necesitan más estudios para la evaluación de este agente y comparación con otros. 17 Topical Morphine Gel as a Systemic Opioid Sparing Technique. Estados Unidos. Tipo de estudio Estudio observacional retrospectivo. Muestra 23 pacientes adultos hospitalizados con heridas crónicas dolorosas. Se incluyeron en el estudio a todos aquellos que recibieron al menos una dosis de gel de morfina tópica durante el periodo de análisis. Resultados del tratamiento El uso del gel de morfina tópica permitió reducir el uso de opioides sistémicos, pero no se observó una reducción significativa de la intensidad del dolor. Comentarios La evaluación de este agente se realizó en una única institución con un tamaño muestral pequeño. Se necesita más estudios sobre el control de opioides sistémicos y evaluación del dolor. Epithelializing and analgesic effect of topical sevoflurane in the treatment by pressure of uninfected grade I-III ulcers. Bolivia. Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorizado. Muestra 16 pacientes internados en la Unidad de Cuidados Especiales (UCE) del Hospital Obrero Nº1 Los criterios de inclusión: ambos sexos, sin rango de edad, con diagnóstico de úlceras por presión grado I-III no infectadas y cualquier patología de base, que acepten (paciente o familiares) ingresar al estudio previo consentimiento informado. Criterios de exclusión: pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión. Resultados del tratamiento Se observó que la aplicación del sevoflurano tópico sobre la UPP permitió reducir el dolor durante la limpieza y el desbridamiento de ésta en relación con aquellos a los que no se les aplicó. Comentarios El tamaño muestral es pequeño además de que el estudio se realizó en un único hospital. 18 Systematic review of topical interventions for the management of pain in chronic wounds. Irlanda. Tipo de estudio Revisión sistemática. Muestra 1323 participantes de ECA. Criterios de inclusión: >18 años con heridas crónicas. Criterios de exclusión: heridas quirúrgicas, agudas, por quemaduras o atípicas. Resultados del tratamiento El uso de intervenciones farmacológicas tópicas proporciona alivio en el dolor , destacando la efectividad de los apósitos de ibuprofeno. Comentarios Destaca la necesidad de más estudios que logren un consenso sobre el momento de evaluación del dolor, incluyendo la opinión del paciente. Topical Analgesic and Local Anesthetic Agents for Pain Associated with Chronic Leg Ulcers: A Systematic Review. Australia. Tipo de estudio Revisión sistemática. Muestra 23 estudios: 19 ECA, 1 cuasi experimental, 2 cruzados y 1 retrospectivo. Criterios de inclusión: investigación de la lidocaína o prilocaína anestésica tópica local y agentes analgésicos tópicos en pacientes con úlceras crónicas en la pierna. Dolor relacionado con la herida. Estudios en los que los agentes anestésicos tópicos locales y los analgésicos tópicos fueran la intervención o el control. Estudios en humanos adultos. Criterios de exclusión: series de casos e informes de casos. Tetracaína 0’5%/adrenalina 0’05%/cocaína 11’8% y lidocaína/epinefrina 0’1%/tetracaína 0’1%. Resultados del tratamiento El uso de agentes tópicos como la espuma de ibuprofeno y la crema con lidocaína/prilocaína resultan eficaces en la disminución del dolor asociado con la herida. Sin embargo, no hay suficientes datos para valorar esta eficacia con el gel de morfina. Comentarios Se necesita más evidencia sobre el uso de analgésicos tópicos y anestésicos locales tópicos en el tratamiento de úlceras crónicas dolorosa, así como una mayor calidad metodológica. Fuente: elaboración propia. 19 5. DISCUSIÓN Tras el análisis de los estudios, se observaron diferentes enfoques de tratamiento para el manejo y abordaje del dolor en personas con heridas crónicas. Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del dolor asociado con las heridas crónicas tienen sus ventajas y limitaciones. Las intervenciones farmacológicas resultan ser efectivas, pero pueden presentar complicaciones debido a reacciones adversas, además del riesgo de adicción y dependencia, especialmente con el uso prolongado de opioides (14,19,22,23). Por otro lado, las intervenciones no farmacológicas, aunque en ocasiones son menos efectivas para el alivio inmediato del dolor, ofrecen métodos adicionales que pueden combinarse con el tratamiento farmacológico para un mayor control del dolor y para reducir el uso de fármacos (14, 20, 21). El tratamiento del dolor incluye intervenciones farmacológicas que pueden administrarse de forma sistémica o tópica. En el caso de las intervenciones farmacológicas sistémicas, suele ser la primera elección en el abordaje del dolor. La primera línea de fármacos para tratar el dolor leve o moderado son los antiinflamatorios no esteroideos. En el caso de dolor intenso, se recurre a opioides como el sulfato de morfina. A pesar de su eficacia, en muchas ocasiones no son suficientes tras intervenciones dolorosas como la limpieza y el desbridamiento de las heridas. En estas ocasiones, se hace un uso de altas dosis de opioides, sin lograr el alivio esperado. Por ello, se evidencia la necesidad de un mayor control sobre el uso de estos (14, 15, 17, 19, 23). Las intervenciones farmacológicas tópicas resultan una alternativa eficaz para el abordaje del dolor. En el caso del sevoflurano tópico, proporciona un inicio de acción más rápido y un efecto analgésico más prolongado en comparación con los opioides sistémicos, además de reducir el uso de estos. La aplicación de otros agentes como el gel de morfina tópica, los apósitos de ibuprofeno y la crema EMLA también redujo la necesidad del uso de opioides sistémicos y disminuyó la intensidad del dolor. Sin embargo, estos agentes también presentaron reacciones adversas, aunque en menor medida que los analgésicos sistémicos. Por tanto, resultan una alternativa menos invasiva para el abordaje del dolor en pacientes con heridas crónicas (14, 17, 18, 19, 22, 23, 24). Las intervenciones no farmacológicas incluyen varias técnicas que no implican el uso de 20 fármacos para aliviar el dolor. Una de estas técnicas es el uso de agua fría, es una forma sencilla y eficaz para reducir el dolor durante el cambio de apósito (20). También se ha evidenciado que la implementación de la musicoterapia resulta beneficiosa para reducir el dolor y la ansiedad en pacientes con heridas crónicas, mejorando así la experiencia general durante el tratamiento (21). Estas terapias resultan eficaces, ya que no son invasivas y permiten mejor el bienestar físico y emocional del paciente. La combinación de ambos tipos de intervenciones puede proporcionar un enfoque multimodal además de ser una estrategia eficaz para el tratamiento del dolor y optimiza el cuidado de pacientes con heridas crónicas (14). 5.1. Limitaciones Las limitaciones de la revisión sistemática se sitúan en que no hay suficientes estudios que comparen los diferentes tipos de intervenciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas. Además, la variabilidad entre los estudios analizados dificulta la homogeneización de la información. La mayoría de estos estudios tienen un tamaño muestral pequeño, y la falta de doble ciego podría conllevar a posibles sesgos, complicando la aplicación de los resultados. 5.2. Implicaciones para la práctica clínica. Se evidencia la necesidad de desarrollar estrategias que combinen el tratamiento farmacológico y el no farmacológico para optimizar el manejo y abordaje del dolor en personas con heridas crónicas. Las enfermeras deben priorizar la evaluación del dolor durante el tratamiento de la herida, valorar la eficacia de este y registrar los resultados. De esta manera, se puede ajustar en cada paciente el tratamiento más adecuado, incluyendo tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas. 5.3. Futuras líneas de investigación. El abordaje del dolor en personas con heridas crónicas continúa siendo un desafío, por lo que se necesita una serie de investigaciones futuras: - Ensayos clínicos de mayor escala donde se compare la intensidad de dolor en pacientes con heridas crónicas que estén recibiendo tratamiento farmacológico frente al no farmacológico. 21 - Mayor formación en las prácticas clínicas de enfermería para abordar el dolor de manera adecuada y eficaz. - Investigación de intervenciones y métodos no farmacológicos sencillos y fáciles de aplicar en el manejo de la herida y control del dolor. 6. CONCLUSIONES El tratamiento farmacológico resulta de primera elección para el manejo y abordaje del dolor en personas con heridas crónicas, en comparación con las intervenciones no farmacológicas. Los antiinflamatorios no esteroideos y los opioides son las intervenciones farmacológicas sistémicas más efectivas y comúnmente utilizadas para tratar el dolor. Existen varias intervenciones farmacológicas tópicas, como el sevoflurano tópico, que destacan por su eficacia analgésica y su rápido inicio de acción en el manejo del dolor. Las intervenciones no farmacológicas, como el uso de agua fría esterilizada y la musicoterapia, son estrategias efectivas para reducir la intensidad del dolor y la ansiedad. Estas alternativas complementan el tratamiento farmacológico. 22 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Probst S, Holloway S, Rowan S, Pokornà A. Wound curriculum for nurses: post-registration qualification wound management - European Qualification Framework level 6. J. GNEAUPP [Internet]. 2019 [Citado el 2 de abril de 2024]. Recuperado a partir de: https://gneaupp.info/programa-formativo-sobre-heridas-para-enfermeria-2/ 2. Paniagua M. Lesiones relacionadas con la dependencia: prevención, clasificación y categorización documento clínico. 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