Revisión de la práctica avanzada enfermera a nivel prehospitalario en España

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado REVISIÓN DE LA PRÁCTICA AVANZADA ENFERMERA A NIVEL PREHOSPITALARIO EN ESPAÑA Carlos Olivas del Saz Tutor: Luis Carlos Ramón Carreira RESUMEN Introducción: La enfermera de práctica avanzada es aquella que ha adquirido, mediante formación de posgrado, la base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas propias de esta figura. Este rol surge en los años 60 en EEUU. En Castilla y León la figura de la EPA empieza a considerarse una opción para la atención extrahospitalaria con el funcionamiento de 5 SVAE a lo largo de este año 2022, más concretamente, a partir de Julio. Objetivos: Describir el impacto positivo de la EPA en la práctica clínica y los beneficios que brinda al paciente a nivel extrahospitalario. Material y métodos: Se ha realizado una revisión sistemática comprendida entre los meses de enero de 2022 y mayo de 2022, utilizando las bases de datos de Pubmed, Scopus, Dialnet y Scielo. Han sido seleccionados artículos en inglés y español que cumplían los criterios de inclusión. Resultados y discusión: Los artículos demostraron que la EPA supone un impacto positivo en la práctica clínica y calidad de cuidados en el paciente con unos porcentajes de resolución in situ en torno al 92%, prescripción enfermera acertada en el 87’5% de los casos y un 82% de los pacientes calificaron los cuidados recibidos como “excelentes”. Conclusiones: la EPA ofrece un nivel de confianza muy elevado en la atención extrahospitalaria convirtiéndose en la profesional de elección para los cuidados de estos pacientes debido a su gran capacidad de resolución in situ, seguridad del paciente y un elevado grado de satisfacción. Palabras clave: “Enfermera de Práctica avanzada”, “Atención prehospitalaria”, “Soporte Vital Avanzado de Enfermería”. ABSTRACT Background: The APN is a nurse who has acquired, through postgraduate training, the expert knowledge base, skill for complex decisión-making and clinical competencies typical of this figure. This role emerged in the 60s in the US. In Castilla y León, the APN begins to be considered an option for emergency care with the operation of 5 ANLS throughout 2022, more specifically, from July onwards. Objetives: To describe the positive impact of APN in clinical practice and the benefits it brings to the emergency patients. Methods: A systematic review was carried out between January 2022 and May 2022, using the Pubmed, Scopus, Dialnet and Scielo databases. Articles in English and Spanish that met the inclusion criteria were selected. Results and discussion: The articles demonstrated that the APN has a positive impact on clinical practice and quality of patient care, with on-site resolution rates of around 92%, correct nursing prescriptions in 87.5% of cases, and 82% of patients rated the care received as "excellent". Conclusions: The APN offers a very high level of confidence in emergency care, making it the professional of choice for the care of these patients due to its high capacity for on-site resolution, patient safety and a high degree of satisfaction. Keywords: “Advanced Practice Nurse”, “Emergency care”, “Advanced Nursing Life Support”. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1 1.1 Justificación............................................................................................... 4 1.2 Hipótesis. .................................................................................................. 5 2. OBJETIVOS ................................................................................................... 5 3. MATERIAL Y METODOS ............................................................................... 5 3.1 Estrategia de búsqueda. ........................................................................... 5 3.2 Herramientas para evaluar la calidad metodológica. ................................ 7 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ....................................................................... 9 4.1 Síntesis y características metodológicas de los artículos. ...................... 10 4.2 Descubrimientos acerca de la EPA a nivel internacional ........................ 20 4.3 Descubrimientos acerca de la EPA en España ....................................... 20 4.4 Discusión ................................................................................................ 22 5. CONCLUSIONES ......................................................................................... 24 6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 24 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1: Estrategia de búsqueda: sistema PICOT…………………………………6 Tabla 2: Resultados de la búsqueda bibliográfica en cada base de datos……...6 Tabla 3: Dominios críticos de AMSTAR-2………………..…………..…………….8 Tabla 4: Nivel de confianza en los resultados de la revisión……………………..8 Tabla 5: Grado de recomendación…………………………………………………..9 Tabla 6: Niveles de evidencia JBI……………………………………………………9 Tabla 7: Características y síntesis de los estudios…………………………….…10 Figura 1. Diagrama de flujo sobre la selección e inclusión de artículos en la narrativa de la revisión……………………………………………………………....11 ABREVIATURAS EPA: Enfermera de Práctica Avanzada TES: Técnico en Emergencias Sanitarias EMCA: Equipo Móvil de Cuidados Avanzados CCUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias EGC: Enfermera Gestora de Casos UME: Unidad Móvil de Emergencias HS: Helicóptero Sanitario USVB: Unidad de Soporte Vital Básico SVAE: Soporte Vital Avanzado de Enfermería SNS: Sistema Nacional de Salud DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud MeSH: Medical Subject Headings AMSTAR 2: A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews JBI: Joanna Briggs Institute RS: Revisión Sistemática HTA: Hipertensión Arterial DE: Desviación Estándar PCA: Práctica Clínica Avanzada OR: Razón de Probabilidad (Odds Ratio) IC: Intervalo de Confianza ATS: Australasian Triage Scale UCI: Unidad de Cuidados Intensivos 1 1. INTRODUCCIÓN La definición de la Enfermera de Prácticas Avanzadas (EPA) según el Consejo Internacional de Enfermería es la siguiente, "una enfermera titulada que ha adquirido los conocimientos profesionales, la capacidad de tomar decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para desarrollar una práctica profesional avanzada, cuyas características vienen dictadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Se recomienda un título universitario de postgrado a nivel de máster como nivel de entrada"(1). Esta figura se introdujo en los años 60 en Estados Unidos como solución a la escasez de médicos de atención primaria para satisfacer las necesidades de atención sanitaria de las poblaciones rurales. Con la llegada de la enfermería de práctica avanzada a la atención primaria, esta función se ha ampliado a otros entornos sanitarios, como los cuidados agudos. Los cuidados agudos proporcionan una estabilización reparadora a corto plazo a pacientes con condiciones crónicas inestables y enfermedades críticas complejas. Los cuidados agudos incluyen la enfermería de urgencias y de cuidados críticos. La enfermería de urgencias de práctica avanzada y la enfermería de atención primaria comparten aspectos comunes, como el acceso a la atención. A diferencia de la de atención primaria, la de urgencias se especializa en el tratamiento de pacientes con enfermedades agudas que ponen en peligro su vida. A lo largo de la última década, las EPA de urgencias y cuidados intensivos han ganado mayor autonomía en la práctica. Esto permite a las enfermeras realizar determinadas tareas médicas con el objetivo no sólo de mejorar el acceso a la atención y la eficiencia de los servicios, sino también de reducir los costes sanitarios(2). Volviendo al territorio nacional, los pacientes extrahospitalarios han sido atendidos tradicionalmente mediante un equipo sanitario formado por un médico, una enfermera y un Técnico en Emergencias Sanitarias (TES). Aun así, actualmente, la implementación de unidades de soporte vital avanzado formadas por una enfermera y un TES, es una realidad. En el estudio transversal de López Alonso(3) se destaca como causas responsables de esta nueva situación “la escasez de médicos, la reducción del presupuesto sanitario y el avance 2 competencial de enfermería”, ayudando a la consolidación de la EPA. En cuanto a las competencias que puede abarcar, la EPA ha demostrado atender las necesidades de patologías tiempo-dependientes como infartos de miocardio y otras patologías leves agudas o crónicas con éxito. Siendo posible, el uso de soporte vital avanzado(3). Estas patologías dependientes del tiempo son aquellas en las que el retraso diagnóstico o terapéutico repercute negativamente en el desarrollo y pronóstico de la enfermedad. Se consideran críticas en las urgencias porque su morbilidad y mortalidad están directamente relacionadas con el retraso en el inicio del tratamiento(4). Asimismo, la adopción de este modelo de atención también fue impulsada por un aumento sostenido de la demanda de atención domiciliaria de urgencia, que osciló entre el 7% y el 25%. Además, un estudio sobre las causas de utilización de la atención urgente ha demostrado que entre el 40% y el 50% de estas causas están relacionadas con una demanda insuficiente o con patologías menores no urgentes, siendo los factores socioeconómicos los desencadenantes de esta demanda. Entre estos factores se encuentran la edad avanzada, los cambios en las estructuras familiares y la distancia entre el domicilio y el lugar fijo de atención urgente(5). Por lo tanto, para dar respuesta a estas necesidades de atención urgente, la Consejería de Salud (Junta de Andalucía) implantó en 2011 el Equipo Móvil de Cuidados Avanzados (EMCA), formado por un EPA y un TES, para atender a domicilio las necesidades de cuidados urgentes clasificadas como de baja prioridad. Además, el equipo se complementa con un médico del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) por teléfono(6). Sin embargo, la ausencia de una definición centralizada sobre el campo de acción de las EPAs supone un problema para el desarrollo de esta figura. A su vez, las diferentes Consejerías de Sanidad han propuesto nuevas funciones de enfermería con diferentes perfiles y competencias ampliadas. Estas funciones de enfermería se pueden considerar como prácticas avanzadas, y responden a las demandas de los pacientes en situaciones complejas derivadas de la cronicidad, comorbilidad y envejecimiento(7). 3 Por ejemplo, en Canarias se ha desarrollado el papel de la enfermera comunitaria de enlace desde el año 2000 cuyas competencias se basan en la continuidad de cuidados a personas dependientes en sus domicilios. En el País Vasco existe la función de enfermera gestora de enlace hospitalario, enfermera gestora de continuidad y la enfermera gestora de competencias avanzadas. Estas tres nuevas figuras de la enfermera gestora tienen como objetivo asegurar la continuidad de la atención de los pacientes crónicos complejos. En Andalucía, la figura de la Enfermera Gestora de Casos (EGC) fue implementada para ayudar a las familias a abordar situaciones sanitarias complejas, incorporando dos funciones específicas: una EGC comunitaria y una EGC hospitalaria. Este modelo de enfermera fue implementado también en Catalunya, Valencia, Navarra, Madrid, Murcia y Aragón. En conclusión, podemos considerar a la EGC como una EPA, ya que sus competencias y funciones son similares a las mencionadas anteriormente(7–9). Por otro lado, en la actualidad, la comunidad autónoma de Castilla y León dispone de varios recursos móviles para la asistencia sanitaria urgente en el ámbito extrahospitalario como 23 Unidades Móviles de Emergencias (UMEs), 3 Helicópteros Sanitarios (HS) y 109 Unidades de Soporte Vital Básico (USVB), entre otros. Todos ellos coordinados por el Centro Coordinador de Urgencias (CCU-Sacyl)(10). Si bien es cierto que la figura de la EPA no está desarrollada en el servicio de Urgencias y Emergencias, la comunidad de Castilla y León avanza considerablemente en la implantación de los dispositivos de Soporte Vital Avanzado de Enfermería (SVAE) ya que se ha realizado un pilotaje durante 6 meses en el año 2021 y se prevé que se ponga en funcionamiento 5 SVAE a lo largo de 2022 (11). En resumen, la enfermera aporta un enfoque integral a los cuidados que permite apreciar el sufrimiento del paciente más allá de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que la urgencia puede complicarse por factores culturales, emocionales o sociales, ya que el sufrimiento engloba aspectos importantes como la necesidad de ayuda, el miedo o el dolor. La eficacia de este modelo de urgencia resulta satisfactoria, especialmente en poblaciones vulnerables(12). 10 Figura 1. Diagrama de flujo sobre la selección e inclusión de artículos en la narrativa de la revisión. 4.1 Síntesis y características metodológicas de los artículos. Una vez seleccionados los artículos que serán empleados en esta revisión sistemática, se ha realizado una tabla donde se analiza la evidencia y calidad metodológica de estos estudios, y se lleva a cabo una síntesis de los resultados. Total de artículos encontrados en bases de datos n= 229 Artículos tras aplicación de filtros n= 59 Artículos preseleccionados n= 12 Artículos seleccionados n= 8 Duplicados n= 7 Título y resumen irrelevante n= 40 Tras lectura completa no se ajusta a los objetivos n= 4 Excluidos por filtros n= 170 11 Tabla 7. Características y síntesis de los estudios(1–3,6,18–21). AUTOR / AÑO / DISEÑO / PAÍS INTERVENCIÓN ESCALA PUNTUACIÓN RESULTADOS Cabrera C et al. 2021. Descriptivo observacional transversal. España. Examinar los cuidados prestados en la hipertensión arterial (HTA) por la enfermera de atención extrahospitalaria en el domicilio del paciente. STROBE Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación 19 ítems de 22 Nivel 4 Grado B Número total pacientes atendidos: 2253. Número de pacientes tratados por síntomas relacionados con la hipertensión arterial: 186, de los cuales 51 fueron aleatorios. La edad media fue de 76,70 años y el 78% eran mujeres. Los 135 pacientes con hipertensión como diagnóstico principal fueron asignados a las siguientes prioridades: 2 (51,90%), 3 (38,8%) y 4 (9,3%). El fármaco más utilizado: captopril 25 mg (36,25%). Los diagnósticos más frecuentes fueron: el desconocimiento (83,62%) y el dolor (35,08%). Entre las intervenciones de enfermería destacaron: la administración de la medicación y el asesoramiento. La capacidad resolutiva en el campo fue del 92,47%. Por lo que la 12 enfermera del EMCA está capacitada para resolver las peticiones de enfermería sobre la HTA, siendo una figura clave ante la creciente prevalencia de HTA debido al envejecimiento de la población. Alonso S et al. 2019. Descriptivo observacional transversal. España. Analizar la labor asistencial de la enfermera de atención extrahospitalaria, concretamente el domicilio, ante problemas de salud crónicos STROBE Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación 20 ítems de 22 Nivel 4 Grado A Número total de pacientes atendidos: 2.253. Avisos por problemas crónicos de salud 957 (42,5%). Edad media: 74,56 años y 13,69 de desviación estándar (DE). Mujeres: 550 (57,5%). Los motivos de visita fueron: hipertensión/hipertensión (14,94%), patología no urgente (13,79%), problemas urinarios (12,53%) y dolor oncológico/pacientes terminales (10,44%). La resolución in situ por parte de la enfermera fue del 93,5%. Administrar medicación fue necesario en el 53,7% de los pacientes. Las necesidades de enfermería más frecuentes fueron: desconocimiento (64,05%), dolor (26,33%) y 13 ansiedad (20,06%). Las intervenciones fueron la monitorización de las constantes vitales (87,77%), la derivación a atención primaria (66,56%) y el asesoramiento (57,26%). El manejo del equipo médico fue la necesidad de tratamiento más frecuentemente asociada a los motivos de asistencia. Debido a la alta capacidad de resolución in situ, el profesional de enfermería se considera el profesional de elección para la atención domiciliaria urgente de problemas de salud crónicos. Evans C et al. 2021 Revisión de alcance. Reino Unido. Establecer una base de evidencia sobre las funciones de práctica clínica avanzada (PCA) no médica y sus resultados, impactos y desafíos de AMSTAR 2 Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación Confianza: Media Nivel 2 Grado B 191 trabajos cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los artículos eran estudios descriptivos a pequeña escala, evaluaciones de servicios o auditorías. Los estudios informaron principalmente sobre los aspectos clínicos de la función de PCA. La mayor parte de los artículos se referían a las funciones de enfermería, farmacia, 14 implementación en todo el Reino Unido. fisioterapia y radiografía. Las funciones de PCA estaban logrando efectos beneficiosos en toda una serie de resultados clínicos y del sistema sanitario. Aun así, faltan datos sobre la relación coste-eficacia. Los desafíos de la implementación incluyeron una falta de claridad en el rol y una identidad de rol ambivalente, falta de tutoría, falta de desarrollo profesional continuo y una trayectoria profesional poco clara. Galiana-Camacho et al. 2018. Revisión sistemática. España. Demostrar la certeza utilizable de los frutos que la EPA proporciona a la prestación de asistencia urgente para una próxima implantación del modelo en nuestro sistema sanitario. AMSTAR 2 Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación Confianza: Alta Nivel 2 Grado A Competencias profesionales: La mayoría de los diagnósticos fueron traumas como la pérdida de la integridad de la piel (35%) y fracturas óseas (11%). Según Black o Considine, el 84% de los pacientes fueron atendidos por la enfermera de forma independiente, frente al 27% del estudio de Sullivan. Según el estudio de Considine, el 72,5% de los casos requirieron cuidados sólo de la enfermera. En el estudio de 15 McDevitt, hubo resultados de educación sanitaria: El 98,6% de los pacientes recibió información sobre su tratamiento farmacológico; el 69,8% recibió educación sanitaria; al 90,1% se aclararon dudas sobre a quién dirigirse en caso de precisar asistencia. Resultados sobre la rentabilidad: el tiempo medio de espera fue de 53 minutos y el 8% de los pacientes tuvieron reingresos no planificados. Seguridad del paciente: el 97,4% completó el historial médico y de medicación habitual y el 87,5% de los pacientes no se vio involucrado en un accidente por interacción medicamentosa. Satisfacción del paciente: una media del 68% de los pacientes calificó de "excelente" la atención recibida. El 83,8% de los 16 pacientes volvería a la EPA por problemas similares, frente al 14,4% que no lo haría. Fukuda T et al. 2020. Estudio de cohorte retrospectivo. Japón. Este estudio evaluó el impacto de la presencia de enfermeras especialistas certificadas en atención crítica como enfermera jefe de la UCI en una UCI abierta en los resultados clínicos. STROBE Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación 19 ítems de 22 Nivel 3 Grado B El análisis de regresión logística multivariable reveló que la presencia de una enfermera especialista certificada como jefe de enfermería de la UCI se asoció con una menor mortalidad en la UCI [razón de probabilidad (OR): 0,52, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,36–0,73, p <,001] y menos pacientes que reciben ventilación mecánica en la UCI (OR: 0,20; IC del 95%: 0,15–0,26, p <,001). Woo B et al. 2017. Revisión sistemática. Singapur. Presentar, evaluar críticamente y resumir la mejor evidencia disponible sobre el impacto de la Enfermería de Práctica Avanzada en la calidad de los cuidados, los AMSTAR 2 Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación Confianza: Alta Nivel 2 Grado A Los resultados de cada estudio podemos dividirlos en resultados obtenidos por los cuidados dirigidos por una enfermera facultativa (nurse practitioner) y los resultados registrados por los cuidados colaborativos entre médico y enfermera facultativa. En el caso de los primeros resultados mencionados, se puede observar 17 resultados clínicos, la satisfacción del paciente y los costes en los cuidados de emergencia y críticos. como disminuye significativamente la estancia hospitalaria, el tiempo hasta el tratamiento, aumenta la satisfacción del paciente y disminuye, pero no de forma significativa, el tiempo de espera en el servicio de urgencias. En cuanto a la unidad de cuidados intensivos (UCI), disminuye la estancia hospitalaria pero no varía la mortalidad. A su vez, en los centros de accidentes cerebro vasculares, la mortalidad se mantiene parecida, pero disminuye el tiempo hasta el tratamiento. Por el otro lado, en los resultados de los cuidados colaborativos, no hay diferencia significativa en estancia hospitalaria, tiempo de espera o mortalidad. Pero si se observa un descenso significativo del coste. Por lo tanto, esta revisión demuestra que la participación de las enfermeras de práctica avanzada (ya sea de forma individual o 18 conjunta con un médico) en urgencias y cuidados críticos mejora la duración de la estancia, el tiempo de tratamiento, la mortalidad, la satisfacción y el coste. López S et al. 2020. Descriptivo observacional transversal. España. Investigar la situación de la atención prestada por el equipo móvil de cuidados avanzados y equiparar sus casos atendidos con los de las ambulancias dotadas de un médico in situ. STROBE Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación 20 ítems de 22 Nivel 4 Grado A Los profesionales de enfermería atendieron a 2253 pacientes. Los equipos con médicos atendieron a 21226, con un 34,8% de patologías similares. Motivos de tratamiento: cervicodorso-lumbociatalgia (12,6%), mareos (9,6%), ninguna patología urgente (9,2%), etc. El 63,9% de pacientes precisó medicación: diazepam (19,3%), metoclopramida (13,6%), metamizol (12,5%), etc. El 92% de avisos fueron resueltos in situ. Por lo tanto, se podría decir que la opción de la enfermera de práctica avanzada es muy eficaz para la atención extrahospitalaria, aunque está en trámite la legislación sobre prescripción de medicamentos. 19 Boman E et al. 2021. Cuasi-experimental de no inferioridad. Noruega. Evaluar la implementación de la enfermería de práctica avanzada para pacientes con lesiones ortopédicas menores. Nivel de evidencia JBI Grado de recomendación Nivel 2 Grado A En total, se incluyeron 335 casos, de los cuales 167 (49,9%) fueron evaluados y tratados en el modelo de enfermería. En general, se encontró un diagnóstico correcto en el 97,3% (n = 326) de los casos, y un tratamiento correcto en el 91,3% (n = 306) de los casos. En la comparación del diagnóstico erróneo entre la enfermera de práctica avanzada y el modelo de atención estándar (dirigido por el médico) se obtuvieron resultados no concluyentes (riesgo relativo: 0,29; IC del 95%: 0,061,36). En la comparación de los resultados del tratamiento, los resultados mostraron que el modelo de enfermería de práctica avanzada no era inferior (riesgo relativo: 0,45; IC del 95%: 0,21-0,97). 26 14. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. Declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Rev Esp Cardiol. 1 de septiembre de 2021;74(9):790-9. 15. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. Declaración de la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales. Rev Esp Salud Pública. junio de 2008;82(3):251-9. 16. Ciapponi A. AMSTAR-2: herramienta de evaluación crítica de revisiones sistemáticas de estudios de intervenciones de salud. Evid Actual En Práctica Ambulatoria [Internet]. 1 de abril de 2018 [citado 22 de abril de 2022];21(1). Disponible en: http://www.evidencia.org.ar/index.php/Evidencia/article/view/6834 17. JBI-Levels-of-evidence_2014_0.pdf [Internet]. [citado 22 de abril de 2022]. Disponible en: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-Levels-ofevidence_2014_0.pdf 18. Cabrera CR, Alonso SRL, Sánchez CR, Caravante SM, Rodríguez CL. Atención a personas con HTA por la enfermera de urgencias a domicilio. Enferm En Cardiol Rev Científica E Inf Asoc Esp Enferm En Cardiol. 2021;(83):16-21. 19. Evans C, Poku B, Pearce R, Eldridge J, Hendrick P, Knaggs R, et al. Characterising the outcomes, impacts and implementation challenges of advanced clinical practice roles in the UK: a scoping review. BMJ Open. 5 de agosto de 2021;11(8):e048171. 20. Fukuda T, Sakurai H, Kashiwagi M. Impact of having a certified nurse specialist in critical care nursing as head nurse on ICU patient outcomes. PloS One. 2020;15(2):e0228458. 21. Boman E, Duvaland E, Gaarde K, Leary A, Rauhala A, Fagerström L. Implementation of advanced practice nursing for minor orthopedic injuries in the emergency care context: A non-inferiority study. Int J Nurs Stud. 2021;118.