Evolución de la composición corporal en pacientes sometidos a bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA)

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 Evolución de la composición corporal en pacientes sometidos a bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA) Alumna: Olaya García Fernández Tutora: María José Castro Cotutor: Jaime Ruiz Tovar Resumen Introducción: El número de personas que sufren obesidad se ha casi triplicado en las últimas décadas, siendo uno de los problemas de salud más importantes de la actualidad. En situaciones extremas, la única medida que ha demostrado ser eficaz es la cirugía bariátrica. Objetivo: Estudiar la evolución de la composición corporal tras BAGUA como procedimiento bariátrico, a los 6 y 12 meses de la intervención. Metodología: Estudio “analítico, longitudinal, retrospectivo y observacional” de las bioimpedancias de 151 pacientes sometidos a BAGUA entre los años 20132018. El trabajo se centrará en los cambios de la composición corporal de dichos pacientes 6 y 12 meses tras la operación. Resultados: Se analizaron 151 pacientes, un 76,2% de mujeres (115) y un 32,8% (36) hombres con una edad media de 43,7 años y un IMC preoperatorio medio de 41.6 kg/m2. A los 6 meses el IMC medio era de 26.5 Kg/m2 y a los 12 meses de 23.8 Kg/m2 con un porcentaje de exceso de peso perdido del 98% y 120%, respectivamente. Aparte de la pérdida de masa grasa, se observa una pérdida del 10.5% de masa ósea a los 6 meses y una pérdida del 13.8% de masa muscular, ambas se correlacionan de forma significativa. Conclusión: A los 6 y 12 meses del BAGUA se produce una pérdida de peso significativa, principalmente a expensas de disminución de la masa grasa, pero también se produce un descenso significativo de la masa ósea y muscular. La pérdida de masa ósea se correlaciona de forma significativa con la sarcopenia. Palabras clave: Obesidad, cirugía bariátrica, bypass gástrico, composición corporal Abstract Introduction: The number of people suffering from obesity has almost tripled in recent decades, making it one of the most important health problems today. In extreme situations, the only measure that has proven effective is bariatric surgery. Objective: To study the evolution of body composition after BAGUA as a bariatric procedure, 6 and 12 months after the intervention. Methodology: "Analytical, longitudinal, retrospective and observational" study of the bioimpedances of 151 patients undergoing BAGUA between 2013-2018. The work will focus on changes in the body composition of these patients 6 and 12 months after the operation. Results: The study sample was formed by 76.2% (115) of women and 32.8% (36) of men with an average age of 43.7 years and an average preoperative BMI of 41.6 kg/m2. At 6 months, the average BMI was 26.5 kg/m2 and at 12 months was 23.8 kg/m2 with a percentage of excess weight lost of 98% and 120%, respectively. Apart from the loss of fat mass, a loss of 10.5% of bone mass was observed at 6 months and a loss of 13.8% of muscle mass, both of which correlate significantly. Conclusion: At 6 and 12 months after BAGUA there is a significant weight loss, mainly at the expense of a decrease in fat mass, but also a significant decrease in bone and muscle mass. Loss of bone mass correlates significantly with sarcopenia. Key words: Obesity, bariatric surgery, gastric bypass, body composition. I ÍNDICE GENERAL I. ÍNDICE DE TABLAS, IMÁGENES Y FIGURAS.................................................................................. II II. ABREVIATURAS.......................................................................................................................... III 3. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 4 4. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................... 13 5. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 14 6. HIPÓTESIS ................................................................................................................................. 14 7. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................ 15 7.1 DISEÑO ................................................................................................................................. 15 7.2 MUESTRA.............................................................................................................................. 15 7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 15 7.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................................... 16 7.5 MÉTODO............................................................................................................................... 16 7.6 MATERIAL UTILIZADO .............................................................................................................. 16 7.7 VARIABLES A RECOGER Y ANALIZAR ............................................................................................ 16 7.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................................. 16 7.9 CONSIDERACIONES ÉTICO LEGALES ............................................................................................. 17 8. RESULTADOS ............................................................................................................................ 18 9. DISCUSIÓN................................................................................................................................ 21 9.1 LIMITACIONES ........................................................................................................................ 24 9.2 FORTALEZAS .......................................................................................................................... 25 10. CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 26 11. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 27 12. ANEXO .................................................................................................................................... 30 12.1 AUTORIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA ......... 30 II I. ÍNDICE DE TABLAS, IMÁGENES Y FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. Clasificación IMC ............................................................................................... 6 TABLA 2. Tasa de pacientes diferenciados por sexos ..................................................... 18 TABLA 3. Estadística de muestras emparejadas a los 6 meses tras la cirugía ................ 18 TABLA 4. Estadística de muestras emparejadas a los 12 meses tras la cirugía .............. 20 ÍNDICE DE IMÁGENES IMAGEN 1. Estadística sobre la evolución de la obesidad en el mundo .......................... 4 IMAGEN 2. Bypass gástrico en Y de Roux ....................................................................... 11 IMAGEN 3. Bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA) ............................................ 12 IMAGEN 4. Diferencias entre BAGUA y bypass gástrico en Y de Roux ........................... 12 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1. Muestras emparejadas a los 6 y 12 meses tras la cirugía ............................. 19 III II. Abreviaturas - OMS: Organización Mundial de la Salud - SEEDO: Sociedad Española para Estudio de la Obesidad - IMC: Índice de Masa Corporal - SAOS: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño - Kcal: Kilocalorías - BPG: Bypass gástrico - TEP: Tromboembolia pulmonar - BAGUA: Bypass Gástrico de Una Anastomosis - BIA: Bioimpedancia eléctrica - HTA: Hipertensión arterial - PRE: Prequirúrgico - POST: Postquirúrgico - Kg: Kilogramo - ACT: Agua corporal total - MLG: Masa libre de grasa - MG: Masa grasa - SIS: Tensión arterial sistólica - DIAS: Tensión arterial diastólica - cm: centímetro - cc: centímetro cúbico - m: metros 4 3. Introducción La obesidad se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. Desde 1975, el número de personas que sufren obesidad casi se ha triplicado en todo el mundo, convirtiéndose así en uno de los problemas más frecuentes de la actualidad. La obesidad está catalogada actualmente como pandemia y tiene consecuencias fatídicas para la salud (1). En 2016, el 39% de la población adulta mundial tenía sobrepeso, mientras que el 13% eran obesas (2). Se estima que en la actualidad son más de 300 millones de personas las que sufren de obesidad en todo el mundo. (1) IMAGEN 1. Estadística sobre la evolución de la obesidad en el mundo En España en el año 2017, según el Instituto Nacional de Estadística (INE) el 44,3% de los hombres y el 30% de las mujeres en edad adulta padecían sobrepeso, de los cuales el 18,2% de los hombres y el 16,7% de las mujeres padecía obesidad. (3) La obesidad se ve favorecida por diversos factores, entre ellos se encuentran factores económicos, sociales y genéticos, el sedentarismo, un ambiente 5 obesogénico, alteraciones endocrinas, el sistema circadiano, hábitos alimentarios… En los factores sociales se observa la mayor predisposición a la obesidad en personas viudas o que hayan tenido una maternidad temprana. Respecto a los factores económicos hay una mayor prevalencia en las clases sociales más bajas de los países desarrollados. En los cambios ambientales destacan la menopausia en las mujeres y el aumento de la edad. Importante destacar el ambiente obesogénico que pueden sufrir los menores en casa, donde sus padres pueden influir en unos malos hábitos como el sedentarismo y una alimentación incorrecta. (4) La teoría del genotipo ahorrador se basa en que durante la evolución del ser humano fueron seleccionadas, de forma natural, variantes genéticas que permitían almacenar más energía en el tejido adiposo y tener un bajo gasto energético ante condiciones de escasez o de hambruna. Esta carga genética no se ha modificado, por lo tanto, ante el estilo de vida sedentario y la alta ingesta de calorías es actualmente un gran factor de riesgo. (5) Es sabido que la obesidad representa un peligro para la salud, ya que está relacionado con la aparición de dislipemia, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, algunas formas de cáncer, síndrome metabólico, trastornos hepáticos y biliares, SAOS, enfermedades cardiovasculares, artropatías, varices, gastritis y hemorroides, entre otros (6) (7). Esta enfermedad reduce de forma considerable la esperanza de vida de aquellos que la sufren, ya sea de manera directa o indirecta debido a las enfermedades que se le asocian. La obesidad multiplica por dos el riesgo de sufrir cáncer de riñón y de mama en las mujeres con menopausia, así mismo el riesgo de muerte súbita es tres veces mayor. Además, el riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular es el doble. El riesgo de desarrollar diabetes mellitus es 93 veces más una vez superado el IMC de 35,13 (8). 6 Es importante saber que sufrir esta enfermedad también afecta a nivel psicológico. Es frecuente que las personas con esta patología presenten depresión, aislamiento, disminución de la autoestima y trastornos en la conducta alimentaria, así como son propensos a caer en conductas adictivas. Esto supone un problema a nivel familiar, académico y en su vida social (9). La forma más utilizada para clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC). Es un cálculo común, para hombres y mujeres, se calcula con la fórmula: 𝐼𝑀𝐶 = 𝑃𝐸𝑆𝑂 (𝐾𝑔) 𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴2(𝑚) La obesidad según la Sociedad Española para Estudio de la Obesidad (SEEDO) según el IMC se puede clasificar en (tabla número 1) (10): TABLA 1. Clasificación IMC Clasificación IMC Peso insuficiente < 18,5 Normopeso 18,5 – 24,9 Sobrepeso grado I 25 – 26,9 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 – 29,9 Obesidad de tipo I 30 – 34,9 Obesidad de tipo II 35 – 39,9 Obesidad de tipo III (mórbida) 40 – 49,9 Obesidad de tipo IV (extrema) > 50 Actualmente se está llevando a cabo una estrategia a nivel mundial para prevenir la obesidad, luchar contra ella desde la infancia. Según la OMS, la prevención en la etapa infantil es la mejor opción para frenar esta epidemia y su objetivo consiste en lograr un equilibrio calórico y unos hábitos saludables que se mantengan toda la vida (11). La obesidad es producida por un balance calórico positivo mantenido a lo largo de los años. Se puede producir por ingerir más calorías de las necesarias, por 13 4. Justificación Debido a la creciente incidencia de la obesidad a nivel mundial y del uso de la cirugía bariátrica como única solución definitiva para esta enfermedad, es de interés y gran importancia la realización de estudios descriptivos sobre los efectos a corto y largo plazo de la intervención. Así mismo, el estudio de la evolución de la composición corporal para poder seguir mejorando las técnicas y así poder ofrecer mejores resultados y menos efectos adversos a los pacientes que se sometan a la intervención. 14 5. Objetivos Objetivo general: - Evaluar la composición corporal tras la cirugía bariátrica, en función de los meses que hayan transcurrido. Objetivos específicos: - Analizar la pérdida de peso obtenida a los 6 y 12 meses de la cirugía - Estudiar la relación entre los distintos componentes corporales tras la cirugía bariátrica 6. Hipótesis Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica bajarán de peso, principalmente a expensas de pérdida de masa grasa, sin gran afectación en la composición del resto de elementos del organismo. 15 7. Material y métodos 7.1 Diseño El diseño de este estudio se clasifica como analítico, longitudinal, retrospectivo y observacional. Es diseño es analítico ya estudia los efectos que ha tenido la cirugía bariátrica sobre la composición corporal de los sujetos estudiados. Es longitudinal ya que se han estudiado una serie de variables a lo largo de un periodo de tiempo, en este caso a los 6 y a los 12 meses tras realizarse la cirugía. El estudio es retrospectivo ya que las cirugías se han realizado entre los años 2013 y 2018, al igual que el estudio de las bioimpedancias. Se considera observacional ya que no se ha ejercido control directo de intervención, sino que solamente se han observado, medido y analizado variables. 7.2 Muestra Durante el periodo comprendido entre 2013-2018 se intervinieron mediante bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA) en el “Centro de Excelencia para el estudio y tratamiento de la obesidad y la diabetes”, un total de 405 pacientes. Sin embargo, sólo se disponía de datos de bioimpedancia preoperatoria y postoperatoria a los 6 y 12 meses de la intervención en 151 pacientes. 7.3 Criterios de inclusión - Pacientes con IMC>40 Kg/m2 - Pacientes con IMC >35 Kg/m2, asociado a comorbilidades (Diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, SAOS…) - Fracaso al tratamiento dietético durante al menos 2 años - Haberse sometido a cirugía bariátrica mediante bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA) - Disponibilidad de información clínica y datos de bioimpedancia pre y postoperatorios completos 16 7.4 Criterios de exclusión - Pacientes sometidos a BAGUA como procedimiento de revisión - Pacientes sometidos a otras técnicas quirúrgicas bariátricas diferentes de BAGUA - Pacientes con procedimientos quirúrgicos añadidos a la cirugía bariátrica (hiatoplastia, colecistectomía…) - Pérdida de seguimiento 7.5 Método La información ha sido obtenida a través de las historias clínicas de los pacientes y la base de datos con la fecha de cirugía. Se ha realizado una base de datos en Excel con la información de todos los pacientes, la cual ha permitido realizar el estudio estadístico a través del programa informático IBM SPSS Statistics 22.0. 7.6 Material utilizado Las bioimpedancias fueron realizadas con la báscula de precisión TANITA MC-780U. 7.7 Variables a recoger y analizar Las variables recogidas para la realización del estudio fueron: edad, sexo, altura, peso, IMC, porcentaje de grasa, kilogramos libres de grasa, porcentaje de agua, kilogramos de agua, kilogramos de músculo y kilogramos de hueso. Las variables antropométricas y los datos obtenidos mediante bioimpedancia fueron recogidos antes de la intervención y a los 6 y 12 meses de la misma. 7.8 Análisis estadístico Los datos se analizaron utilizando el programa estadístico IBM SPSS Statistics 22.0. Las variables cuantitativas, se definieron mediante media y desviación típica. Para determinar si las muestras se correspondían con una distribución normal, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, observándose que si había una distribución normal en todos los casos. 17 En el estudio se analizaron los valores prequirúrgicos y postquirúrgicos, comparándolos entre sí. Para ello se utilizó el test de t de Student para datos pareados. Para medir el grado de relación entre las variables estudiadas se empleó el coeficiente de correlación de Pearson. Los intervalos de confianza empleados fueron al 95% y la significación estadística tuvo un valor de [p<0.05]. 7.9 Consideraciones ético legales Este estudio forma parte de un proyecto de investigación más amplio para el que se recogieron los consentimientos informados y documentos correspondientes de todos los pacientes que han intervenido. De acuerdo a la Ley Orgánica de Protección de datos (LOPD) 15/1999 se entregó un consentimiento informado a los pacientes con el fin de obtener su autorización para el tratamiento de sus datos con fines de investigación y docencia. Este estudio está autorizado por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería 18 8. Resultados De los 405 pacientes intervenidos durante el periodo de estudio, sólo 151 sujetos (37,1%) disponían de datos de bioimpedancia pre y postoperatoria, por lo que fueron éstos los que conformaron la muestra final para el análisis. En la tabla número 2 se muestra la participación según el sexo. TABLA 2. Tasa de pacientes diferenciados por sexos Sexo Frecuencia Porcentaje Hombre 36 32,8% Mujer 115 76,2% La media de edad fue 43,7±11,41, siendo el mínimo 19 años y el máximo 70. Las medias obtenidas de las variables analizadas pre y postquirúrgicamente a los 6 meses se muestran en la tabla número 3 y en la figura número 1. TABLA 3. Estadística de muestras emparejadas a los 6 meses tras la cirugía Preoperatorio 6 meses postoperatorio p Peso (Kg) 114.9 + 19.5 72.8 + 10.3 0.000 IMC (Kg/m2) 41.6 + 6.3 26.5 + 3.4 0.000 Masa grasa (%) 46,9 + 5,3 25,5 ± 8,1 0.000 Masa grasa (Kg) 54,1 ± 12,1 18,6 ± 6,7 0.000 Masa magra (%) 60,8 ± 10,9 62,1 ± 62,8 0.000 Agua (%) 39,3 ± 4,1 52,5 ± 5,8 0.000 Agua (Kg) 44,9 ± 9,3 38,2 ± 6,9 0.000 Músculo (Kg) 57,7 ± 10,4 57,8 ± 52,3 0.000 Hueso (Kg) 3,1 ± 0,5 2,7 ± 0,4 0.000 19 En la figura número 1 mostrado a continuación se reflejan los cambios en las medias de las variables obtenidas pre y postquirúrgicamente a los 6 y 12 meses. FIGURA 1. Muestras emparejadas a los 6 y 12 meses tras la cirugía Aparte del esperado descenso significativo de peso e IMC a expensas de la pérdida de masa grasa, se observa también una pérdida del 10.5% de masa ósea y un descenso de 6.8 Kg de agua, a pesar del aumento en proporción respecto al peso total. Las medias obtenidas de las variables analizadas pre y postquirúrgicamente a los 12 meses se muestran en la tabla número 4 y en la figura número 1. Peso (Kg) IMC (Kg/m2) Masa grasa (%) Masa grasa (Kg) Masa magra (%) Agua (%) Agua (Kg) Músculo (Kg) Hueso (Kg) Preoperatorio 114.9 41.6 46.9 54.1 60.8 39.3 44.9 57.7 3.1 6 meses postoperatorio 72.8 26.5 25.5 18.6 62.1 52.5 38.2 57.8 2.7 12 meses postoperatorio 67.4 23.8 20.5 14.1 69.5 55.9 36.3 50.7 2.7 0 20 40 60 80 100 120 140 20 TABLA 4. Estadística de muestras emparejadas a los 12 meses tras la cirugía Preoperatorio 12 meses postoperatorio p Peso (Kg) 114.9 + 19.5 67,4 + 14,9 0.000 IMC (Kg/m2) 41.6 + 6.3 23,8 + 3,9 0.000 Masa grasa (%) 46,9 + 5,3 20,5 ± 7,8 0.000 Masa grasa (Kg) 54,1 ± 12,1 14,1 ± 6,3 0.000 Masa magra (%) 60,8 ± 10,9 69,5 ± 93,3 0.000 Agua (%) 39,3 ± 4,1 55,9 ± 6,7 0.000 Agua (Kg) 44,9 ± 9,3 36,3 ± 9,9 0.000 Músculo (Kg) 57,7 ± 10,4 50,7 ± 11,7 0.000 Hueso (Kg) 3,1 ± 0,5 2,7 ± 0,6 0.000 A los 12 meses se puede observar una importante pérdida de masa muscular. El IMC preoperatorio medio fue 41.6 kg/m2. A los 6 meses el IMC medio era de 26.5 Kg/m2 y a los 12 meses de 23.8 Kg/m2. Respecto al porcentaje del IMC perdido, a los 6 meses fue de 97,98 ± 29,59% y a los 12 meses de 119,96 ± 35,47%. Realizar la correlación de Pearson permitió analizar el grado de relación entre las variables analizadas. En los resultados se observó que cuanto la pérdida de hueso y músculo está relacionada. La correlación de Pearson entre ambos es de 0,98, siendo p=0,000. 21 9. Discusión El estudio de la composición corporal permite valorar el estado nutricional de una persona, pudiendo así detectar y corregir problemas a nivel nutricional, como es en este caso la obesidad. A través de este estudio se puede inferir la ingesta nutricional o la actividad física, permitiendo ajustar las necesidades nutricionales de cada persona en un momento determinado (27). El agua es el componente mayoritario de nuestro organismo, suponiendo más de la mitad del peso del cuerpo. La cantidad de agua varía en función de la composición corporal, de la edad y del sexo (es menor en las mujeres y disminuye con el aumento de la edad). Además, el tejido magro o masa libre de grasa y el tejido adiposo o grasa de almacenamiento son otros dos componentes fundamentales del organismo. En el tejido magro se incluyen huesos, músculos, agua extracelular, tejido nervioso y todas aquellas células que no sean adipocitos (células grasas). En el tejido adiposo se incluyen los adipocitos, dicha grasa puede ser esencial y de almacenamiento (28). La cantidad de dichos componentes varía en función de ciertos factores como pueden ser el sexo y la edad entre otros. La masa libre de grasa es mayor en los varones, aumentando hasta los 20 años y disminuyendo en la edad adulta. Sin embargo, la grasa es mayor en mujeres y aumenta en relación con la edad. Una mujer adulta tiene aproximadamente un 25% de grasa mientras que en un hombre adulto la grasa supone un 15% o menos (27). Respecto a la distribución de la grasa, en los hombres tiende a depositarse en el abdomen y la espalda, es decir, en las zonas centrales del cuerpo. Por el contrario, en las mujeres se almacena en caderas y muslos, es decir, en las zonas periféricas. Debido a las diferencias en la distribución de esta grasa se distinguen dos somatotipos; el androide y el ginoide. Androide o forma de manzana en los hombres, ginoide o forma de pera en las mujeres (29). 22 La antropometría es utilizada para evaluar la composición corporal. Hay múltiples técnicas para determinar dicha composición (28): - Peso y talla: son medidas de fácil obtención usadas para valorar la composición corporal. Se usan de manera rutinaria para evaluar el crecimiento en niños y adultos. - Pliegues cutáneos: se usan para determinar el volumen graso corporal. Es un método sencillo, no invasivo y de coste reducido. Posee ciertas limitaciones, como que son necesarios grandes cambios para que puedan reflejarse en las medidas, los edemas pueden falsear las mediciones, se necesita un examinador con experiencia para minimizar los errores… Aun así, está considerada una técnica de gran validez para determinar el porcentaje total de grasa corporal. Los pliegues que se valoran son el tricipital, bicipital, subescapular, pliegue del muslo y pantorrilla y supraílico. Para su medición se utiliza el lipocalibre o plicómetro. - IMC: peso (Kg) / talla2 (m). Sus parámetros han sido descritos anteriormente en la tabla número 1. - Perímetros corporales: los más usados son el perímetro del muslo, brazo, cintura y cadera. El índice cintura-cadera es de gran interés en los sujetos con sobrepeso u obesidad, permite estimar la cantidad de grasa visceral. El índice cintura-cadera se calcula con la ecuación: 𝐼𝐶𝐶 = 𝐶𝐼𝑁𝑇𝑈𝑅𝐴 (𝑐𝑚) 𝐶𝐴𝐷𝐸𝑅𝐴 (𝑐𝑚) Se establecen los valores normales de dicho índice en 0,71-0,85 para mujeres y 0,78-0,94 para hombres. Valores superiores indican obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a riesgo cardiovascular aumentado e incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como diabetes mellitus e HTA. Esta medida es complementaria al IMC, ya que el IMC no distingue si el sobrepeso se debe a hipertrofia muscular fisiológica, como puede ser en el caso de los deportistas o un aumento de la grasa corporal patológica. 29 29. eat&diet: centro de dietética. eat&diet: centro de dietética. 2016 https://www.eatandiet.com/apps/blog/show/44166757-obesidad-androide-y-ginoide [consultado 1 de abril de 2019]. 30. Alvero-Cruz J, Correas Gómez L, Ronconi M, Fernández Vázquez R, Porta i Manzañido J. La bioimpedancia eléctrica como método de estimación corporal, normas prácticas de utilización. Revista Andaluza de Medicina del Deporte. 2011;4(4):129-177. 31. Blancas-Flores Gerardo, Almanza-Pérez Julio César, López-Roa Rocío Ivette, AlarcónAguilar Francisco Javier, García-Macedo Rebeca, Cruz Miguel. La obesidad como un proceso inflamatorio. Bol. Med. Hosp. Infant. Me. 2010; 67(2): 88-97. 32. Garciacaballero M, Reyes-Ortiz A, García M, Martínez-Moreno J, Toval J, García A et al. 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