Infección por virus del papiloma humano y genotipos predominantes en mujeres pertenecientes al Área de Salud Oeste de Valladolid

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y GENOTIPOS PREDOMINANTES EN MUJERES PERTENECIENTES AL ÁREA DE SALUD OESTE DE VALLADOLID Alumno(a): Beatriz Calle González Tutor(a): Marta Domínguez-Gil González RESUMEN Introducción: El virus del papiloma humano es responsable de la infecciones de transmisión sexual más frecuentes a nivel mundial y la causa de más del 99% de casos de cáncer de cérvix. La mayoría de los hombres y mujeres sexualmente activos contraerá la infección al menos una vez a lo largo de la vida. Aunque un 90% de las infecciones se resuelven de forma espontánea, el cáncer de cérvix es el segundo tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres en el mundo. Objetivo: Analizar la infección por VPH en mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid e identificar los genotipos más frecuentes detectados en las muestras recogidas. Metodología: Las muestras han sido analizadas por el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Rio Hortega mediante la técnica molecular basada en la reacción en cadena de polimerasa (PCR), CLART® HPV2, plataforma de diagnóstico molecular comercializada por GENOMICA S.A.U. que realiza la detección de 35 genotipos de VPH de alto y bajo riesgo oncogénico. Resultados: Los resultados obtenidos muestran que la demanda de detección precoz del papiloma es muy elevada entre la población. La prevalencia más alta en la infección es en mujeres menores de 34 años. En cambio, las mujeres mayores de 54 años presentan prevalencias más altas para genotipos de alto riesgo. Los genotipos más frecuentes son VPH-AR 16 y 51, y es destacable que el doble de las muestras del estudio presenta coinfecciones por más de un genotipo que infecciones simples. Conclusión: El elevado número de infecciones por genotipos incluidos en las vacunas y otros genotipos no incluidos puede ser debido a un programa de vacunación ineficaz y una desinformación poblacional de la enfermedad. La prevención primaria a través de una correcta vacunación y la educación de la población de sobre los métodos de detección precoz de la infección por papiloma es uno de los pilares básicos de la profesión de enfermería. Palabras clave: Papilomavirus, cáncer de cérvix, infección, genotipos, enfermería I ÍNDICE GENERAL RESUMEN ...................................................................................................................................................... Palabras clave ............................................................................................................................................... ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................................................ I ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................................................. III ÍNDICE DE TABLAS E IMÁGENES ............................................................................................................ III ÍNDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................................................... IV 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 5 1.1. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) ...................................................... 5 1.2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE VPH ................................................................................................. 5 1.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VPH ............................................................................ 6 1.3.1. Modos de transmisión del VPH .............................................................................................. 6 1.3.2. Prevalencia, Incidencia y Mortalidad ..................................................................................... 6 1.3.3 Factores de riesgo.................................................................................................................... 7 1.4. VPH Y CÁNCER DE CÉRVIX ........................................................................................................... 8 1.4.1 Historia Natural de la Infección ............................................................................................... 8 1.4.2 Formas anatomoclínicas de la infección por VPH en cuello de útero ................................. 8 1.5 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VPH .................................................................................... 10 1.5.1 Técnicas para la detección de lesiones cervicales ............................................................. 10 1.5.2 Técnicas de biología molecular para la detección y genotipado de VPH ......................... 10 1.6 TRATAMIENTO DE LESIONES PRODUCIDAS POR VPH ............................................................ 11 1.7 PREVENCIÓN DEL VPH ................................................................................................................. 12 1.6.1 Prevención Primaria ............................................................................................................... 12 1.6.2 Prevención secundaria .......................................................................................................... 13 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 14 3. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 14 3.1 Objetivo Principal ........................................................................................................................... 14 3.2 Objetivos Específicos .................................................................................................................... 14 4. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 15 4.1 Diseño del estudio ......................................................................................................................... 15 4.2 Área del estudio ............................................................................................................................. 15 4.3 Periodo del estudio ........................................................................................................................ 15 4.4 Muestra ........................................................................................................................................... 15 4.5 Criterios de inclusión..................................................................................................................... 15 4.6 Criterios de exclusión .................................................................................................................... 16 4.7 Procedimiento y material utilizado ............................................................................................... 16 4.8 Variables del estudio ..................................................................................................................... 17 4.9 Análisis estadístico de datos ........................................................................................................ 17 4.10 Consideraciones Ético-Legales .................................................................................................. 17 5. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 19 5.1 Muestras para detección y evolución de la solicitud de estudio de VPH ................................. 19 5.2 Variables de persona de las mujeres incluidas en el estudio .................................................... 19 5.3 Detección de VPH en las muestras estudiadas durante los años que abarca el estudio ........ 20 II 5.4 Detección de VPH según grupo etario ......................................................................................... 21 5.5 Prevalencia del VPH en la muestra analizada .............................................................................. 22 5.6 Genotipos de VPH según el riesgo de transformación celular .................................................. 23 5.7 Genotipos de VPH más frecuentes en la muestra y vacuna nonavalente ................................. 25 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................ 29 6.1 Comparación con resultados publicados .................................................................................... 29 6.2 Fortalezas del estudio.................................................................................................................... 31 6.3 Limitaciones del estudio ............................................................................................................... 31 6.4 Aplicación a la práctica clínica y futuras líneas de investigación ............................................. 32 7. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 33 8. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 35 9. ANEXOS ................................................................................................................................................. 39 ANEXO I. Proteínas del VPH y funciones asociadas ........................................................................ 39 ANEXO II. Cofactores asociados al contagio del VPH y desarrollo de lesiones intraepiteliales malignas................................................................................................................................................ 40 ANEXO III. Sistemas de clasificación de lesiones escamosas cervicales ...................................... 41 ANEXO IV. Vacunas frente al VPH comercializadas. Características diferenciales en cuanto a composición, posología e indicaciones en España .......................................................................... 42 ANEXO V. Guía de actuación en el programa de detección y prevención precoz del cáncer de cérvix ..................................................................................................................................................... 43 ANEXO VI. Informe del Comité de Ética de la investigación con medicamentos del Área Oeste de Valladolid .............................................................................................................................................. 44 ANEXO VII. Informe del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de Valladolid ............................................................................................................................................................... 45 III ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1:Número de peticiones solicitadas para la detección del VPH. ..................................................... 19 Figura 2: Distribución etaria de peticiones para la detección del VPH ...................................................... 20 Figura 3: Número de muestras analizadas y resultados de muestras positivas y negativas para VPH .... 20 Figura 4: Número de peticiones según grupos etarios ............................................................................... 21 Figura 5: Número de muestras analizadas y resultados según grupos etarios ......................................... 22 Figura 6: Representación gráfica de la prevalencia del VPH por grupos etarios ....................................... 23 Figura 7: Porcentaje de genotipos de VPH clasificados según riesgo oncogénico. .................................. 23 Figura 8: Prevalencia de genotipos de VPH .............................................................................................. 24 Figura 9: Número de muestras positivas para VPH clasificadas según riesgo de transformación celular, grupos etarios y genotipos predominantes ................................................................................................ 24 Figura 10: Genotipos de VPH-AR detectados en las muestras analizadas ............................................... 27 Figura 11: Genotipos de VPH-BR detectados en las muestras analizadas. .............................................. 28 Figura 12: Representación gráfica del porcentaje de genotipos VPH incluidos en la vacuna nonavalente en la muestra analizada . ................................................................................................................................. 28 ÍNDICE DE TABLAS E IMÁGENES Tabla 1: Porcentaje de positividad en muestras clínicas analizadas para VPH ......................................... 21 Tabla 2: Prevalencia del VPH en la muestra analizada por grupos etarios ............................................... 22 Tabla 3: Muestras positivas para VPH y porcentaje de genotipos VPH-AR, VPH-BR y VPH AR+BR según grupos etarios ............................................................................................................................................. 25 Tabla 4: Genotipos de VPH más frecuentes en infecciones simples y coinfecciones ............................... 26 Tabla 5: Porcentaje de infecciones simples y coinfecciones de VPH ........................................................ 27 Tabla 6: Proteínas del virus del papiloma humano y funciones asociadas.. .............................................. 39 Tabla 7: Cofactores asociados al contagio del VPH y desarrollo de lesiones intraepiteliales malignas.. ... 40 Tabla 8: Sistemas de clasificación de lesiones escamosas cervicales. .................................................... 41 Tabla 9: Vacunas frente al VPH comercializadas. Características diferenciales en cuanto a composición, posología e indicaciones en España. .......................................................................................................... 42 Imagen 1: Guía de actuación en el programa de detección y prevención precoz del cáncer de cérvix ..... 43 IV ÍNDICE DE ABREVIATURAS ASCUS: Atipias de células escamosas de significado indeterminado CC: Cáncer de Cérvix CCU: Cáncer de Cuello Uterino CEIm: Comité de Ética de la Investigación con medicamentos CIN: Neoplasia cervical Intraepitelial (Cervical Intraepitelial Neoplasia) CYL: Castilla y León DE: Desviación estándar EMA: Agencia Europea del Medicamento H-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion) IC: Intervalo de Confianza ICTV: Comité Internacional de Taxonomía ITS: Infección de Transmisión Sexual LCR: Long Control Region LEEP: Procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa (loop electrosurgical excision procedure) L-SIL: Lesión Escamosa intraepithelial de bajo grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion). PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa SIL: Lesión Escamosa Intraepitelial (Squamous Intraepithelial Lesion) VPH: Virus del Papiloma Humano VPH-AR: Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo VPH AR-BR: Virus del Papiloma Humano de Alto y Bajo Riesgo VPH-BR: Virus del Papiloma Humano de Bajo Riesgo 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Los VPH son virus ADN de doble cadena circular con alrededor de 8.000 pares de bases de longitud, con una cápside viral formada por 72 capsómeros en forma de icosaedro y un diámetro de unos 55-60 nm. Las partículas víricas son de origen proteico y carecen de envoltura, lo que las confiere gran resistencia a diferentes agentes terapéuticos como a ácidos, éter o calor (50º en una hora) y capacidad de infección duradera1,2. El genoma se divide en tres regiones principales según el momento de expresión viral. Las proteínas expresadas en etapas tempranas, denominadas E (del inglés Early), son las responsables de la regulación, replicación del virus y de las características de patogenicidad (E1-E7), mientras que las proteínas expresadas en etapas tardías, denominadas L (del inglés Late), tienen funciones estructurales (L1-L2). La región larga de control denominada LCR (del inglés Long Control Región), no codifica proteínas, pero es importante para la replicación del genoma viral, su ensamblaje y la regulación de la expresión de genes3. Las proteínas del virus del papiloma humano y sus funciones asociadas se describen en Anexo I. 1.2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE VPH Según la clasificación del Comité Internacional de Taxonomía Viral (ICTV)4 el virus del papiloma humano (VPH) pertenece a la familia de virus Papillomaviridae, con capacidad para infectar mamíferos y otros animales vertebrados, nombrados con una palabra griega como prefijo y con la terminación Papillomavirus. Están descritos más de 200 genotipos diferentes de VPH, clasificados en dos grupos: cutaneotrópicos y mucosotrópicos o mucosales. Los genotipos cutaneotrópicos, causan lesiones en la piel y los genotipos mucosales tienen capacidad para infectar las mucosas del huésped, como la del tracto genital. La identificación de un nuevo genotipo VPH está basada en las diferentes secuencias del ADN. La más utilizada es la del gen L1, 6 considerado altamente conservado, que identifica un nuevo genotipo viral si la secuencia difiere en más de un 10% respecto a otros tipos virales2. Los VPH más importantes desde el punto clínico son los del género Alphapapilomavirus, ya que poseen capacidad para infectar las mucosas en la especie humana. Están clasificados en dos grupos según su capacidad oncogénica: de alto riesgo (VPH-AR), vinculados con lesiones intraepiteliales invasivas del epitelio glandular y escamoso y cáncer (VPH 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82) y bajo riesgo (VPH-BR), que pueden llegar a producir condilomas acuminados o verrugas genitales y lesiones intraepiteliales de bajo grado (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 62, 70, 71, 72, 81, 83, 84 y 89) 2,5,6. 1.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VPH 1.3.1. Modos de transmisión del VPH El virus se transmite por contacto directo de piel o mucosas de personas previamente infectadas con personas sanas. La vía sexual con penetración anal y/o vaginal es la principal vía de contagio. Para ello, es necesario un área de transición del epitelio o la microabrasión de los tejidos que existen en el cuello del útero, ano y mucosa oral. El riesgo de infección está relacionado con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida, la introducción de una nueva pareja sexual o la práctica de relaciones sexuales sin protección, como el sexo oral o el uso inadecuado del preservativo. También se han descrito casos de contagio de madre a hijo durante el parto natural causando en el recién nacido papilomas laríngeos7. 1.3.2. Prevalencia, Incidencia y Mortalidad La infección por VPH es tan frecuente que se calcula que alrededor del 80% de las mujeres puede haber estado en contacto con ella en algún momento 13 porcentaje supera la media nacional con un porcentaje del 91% de niñas vacunadas19. En Anexo IV se muestran las diferentes vacunas frente al VPH comercializadas y las características diferenciales en cuanto a composición, posología e indicaciones en España. 1.6.2 Prevención secundaria El objetivo es detectar las lesiones precursoras y el cáncer de cuello de útero de forma precoz. Se utiliza el cribado de cáncer de cuello de útero. En la actualidad existen dos estrategias de cribado: poblacional y oportunista. El programa de cribado poblacional está dirigido a toda la población diana de manera sistemática y protocolizada, desarrollada en un marco reglado de política sanitaria de salud pública, con una evaluación de resultados. El programa de cribado oportunista se realiza de forma no sistemática, a petición del paciente o por una captación médica, de manera que en materia de prevención no ofrece los beneficios de el cribado poblacional. En CYL, el programa de prevención y diagnóstico precoz de cáncer de cuello de útero realiza un cribado poblacional con el objetivo de disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero y la detección precoz de lesiones preinvasivas. La población diana de este programa son todas las mujeres de entre 25-64 años con relaciones sexuales residentes en la comunidad con la exclusión de mujeres con histerectomía19. (Anexo V) 14 2. JUSTIFICACIÓN La investigación junto con la práctica, la gestión y la educación es uno de los pilares en que se basa la profesión de Enfermería. Se ha elegido realizar este trabajo con la finalidad de identificar a la población de una de las dos áreas de salud de Valladolid, con infección por el virus del papiloma humano, mediante una muestra recogida durante un periodo de tres años, para valorar las acciones necesarias a realizar en nuestro ámbito, con el fin de disminuir la morbimortalidad de la misma, a través de competencias propias, como la educación para la salud desde edades tempranas para favorecer una cobertura total de vacunación y en personas de edades más avanzadas de ambos sexos, para mejorar conocimientos sobre prevención y métodos de diagnóstico precoz. 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Principal - Analizar la infección por VPH en mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid e identificar los genotipos más frecuentes detectados en las muestras recogidas. 3.2 Objetivos Específicos - Conocer la evolución de la solicitud clínica de detección de VPH a lo largo de los tres años de estudio. - Identificar los genotipos de VPH más frecuentes y las coinfecciones entre los mismos en mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid. - Relacionar los genotipos más frecuentes detectados en mujeres con los genotipos incluidos en las vacunas comercializadas actualmente. 15 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 Diseño del estudio Se ha realizado un estudio clínico epidemiológico, cuantitativo observacional descriptivo transversal, retrospectivo. 4.2 Área del estudio La Comunidad Autónoma de Castilla y León está dividida en 11 áreas de salud, una por cada provincia a excepción de León y Valladolid que se dividen en dos áreas. La población del estudio pertenece al Área de Salud Oeste de Valladolid, que está formado por el Hospital Universitario Río Hortega como referencia y por 17 Zonas Básicas de Salud, con una población total de 257.940 personas, de las cuales 125.913 son hombres y 132.027 mujeres, siendo la razón de sexos de 0,95. (Datos obtenidos de la Pirámide Poblacional del Hospital Universitario Rio Hortega a fecha 04/04/2016)21. 4.3 Periodo del estudio El estudio se ha realizado durante un periodo de tres años, desde el día 1 de enero del año 2016 hasta el día 31 de diciembre del año 2018. 4.4 Muestra Durante el periodo del estudio, entre los años 2016 al 2018, se han recogido un total de 3.197 muestras de mujeres pertenecientes al Área de Salud Oeste de Valladolid para la detección de VPH. Después de realizar una selección según criterios de inclusión y exclusión, se han considerado para realizar el estudio un total de 2.251 muestras de frotis de cérvix uterino. 4.5 Criterios de inclusión Se han incluido en el estudio todas las muestras recogidas a mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid que se han realizado una toma de muestra 16 para el estudio del VPH, de todas las edades, durante el periodo de tiempo desde el año 2016 al 2018. 4.6 Criterios de exclusión Se ha excluido para el estudio todas las muestras duplicadas en los años que abarcaba el estudio, muestras que no eran frotis cervicouterinos y muestras recogidas a hombres. 4.7 Procedimiento y material utilizado Las muestras han sido analizadas por el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Rio Hortega mediante la técnica molecular basada en la reacción en cadena de polimerasa (PCR), CLART® HPV2, plataforma de diagnóstico molecular comercializada por GENOMICA S.A.U. que incluye 35 genotipos de VPH de alto y bajo riesgo oncogénico (VPH 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 62, 66, 68, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, 85, y 89). Clart® HPV2 es sistema rápido y económico para la detección de VPH y capaz de detectar virus en diferentes muestras celulares o de tejidos, incluso los fijados en formol o en parafinas. Mediante esta técnica se alcanza una sensibilidad del 99% y una especificidad diagnóstica del 100%. El lector Clinical Arrays-Papilomavirus, es capaz de interpretar y genotipar VPH en muestras con infecciones simples o coinfecciones de forma automática. Para la toma de muestras se ha de frotar el tejido a analizar suavemente con un escobillón o torunda estéril, sin que se llegue a producir sangrado para no alterar los resultados. Una vez obtenida la muestra se debe de introducir en su tubo, agitar y conservar a temperatura ambiente22. 17 4.8 Variables del estudio Periodo de recogida de la muestra • Años 2016, 2017 y 2018. Edad • Expresada en años en el momento de la recogida de la muestra. Grupos de edad • La muestra se ha dividido en cinco grupos etarios: Menores de 25 años, 25-34 años, 35-44 años, 45-54 años y mayores de 54 años. Determinación de VPH • Mediante la plataforma Clart® HPV2, se realiza el análisis y genotipado Genotipos VPH • Los genotipos se han dividido VPH-AR y VPH-BR según su capacidad oncogénica. Genotipos incluidos en la vacuna nonavalente • Se ha realizado una clasificación de los genotipos VPH según su inclusión o no, en la vacuna nonavalente. 4.9 Análisis estadístico de datos Para el almacenamiento de los datos y el cálculo de frecuencias de las distintas variables se confeccionará una hoja de cálculo con el programa Microsoft Excell Microsoft office 365 y se utilizará el programa estadístico STATGRAFICS Centurion. Versión 17.2.07. Para el cálculo prevalencias se utilizará la calculadora epidemiológica SVSMT (versión 1), con denominador común el número de mujeres incluidas y los grupos de edades en los que se ha dividido la muestra. Las variables cualitativas serán descritas con tablas de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), calculando el Intervalo de Confianza al 95% (IC95%). 4.10 Consideraciones Ético-Legales El Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud Valladolid Oeste y el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de 18 Enfermería de Valladolid, han autorizado la realización de este estudio. Anexo VI y VII. 19 5. RESULTADOS 5.1 Muestras para detección y evolución de la solicitud de estudio de VPH Durante el periodo de estudio, entre los años 2016 y 2018, se han recogido 3.197 muestras para la detección de VPH. El número (n) de muestras descartadas según criterios de exclusión han sido un 29,60% (n=946). Para el estudio se han considerado 2.251 muestras de frotis de cérvix de mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid, estudiadas en el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Rio Hortega que suponen una media de 750 determinaciones por año, 62 determinaciones mensuales y 2 determinaciones por día. En el año 2016 se recogieron 860 muestras (38,20%), en el año 2017 se recogieron 707 muestras (31,41%) y en 2018 se recogieron 684 muestras (30,39%). En la Figura 1 están representados el número de peticiones para la detección de VPH durante el periodo de años del estudio. Figura 1:Número de peticiones solicitadas para la detección del VPH durante los años 2016, 2017 y 2018. 5.2 Variables de persona de las mujeres incluidas en el estudio La edad media del grupo de mujeres que pertenece al estudio es de 43,57 años, con una mediana de 43 años, un percentil 25 de 36 años, un percentil 75 de 51 años y una desviación estándar (DE:11,59). En la Figura 2 están representadas la distribución de las pacientes por edad. 860 707 684 0 200 400 600 800 1000 2016 2017 2018 Número de Peticiones Año 20 Figura 2: Distribución etaria de peticiones para la detección del VPH durante el periodo de años del 2016 al 2018. 5.3 Detección de VPH en las muestras estudiadas durante los años que abarca el estudio De las 2.251 muestras analizadas durante el periodo de estudio, un total de 924 (41, 05%) muestras resultaron positivas para algún VPH y 1.327 (58,95%) muestras resultaron negativas. En la Figura 3 se puede observar el descenso lineal de número de peticiones para la detección de VPH durante los tres años. Figura 3: Número de muestras analizadas de frotis de cuello de útero y resultados de muestras positivas y negativas para VPH según años 2016, 2017 y 2018. En la Tabla 1 se describe el número de muestras recogidas durante el periodo de estudio y el porcentaje de positivos y negativos para VPH. Se puede observar que el mayor porcentaje de muestras positivas para VPH se obtuvo en el año 2017 (45,12%) y el mayor porcentaje de muestras negativas en el año 2018 (61,40%). 0 4 812162024283236404448525660646872768084889296100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 04812162024283236404448525660646872768084889296 100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 0 4 812162024283236404448525660646872768084889296100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 04812162024283236404448525660646872768084889296 100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 04 8 12162024283236404448525660646872768084889296100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 0 4 812162024283236404448525660646872768084889296 100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 04 8 12162024283236404448525660646872768084889296 100 edad 0 20 40 60 80 100 frecuencia 21 Tabla 1: Porcentaje de positividad en muestras clínicas analizadas para VPH entre 2016 y 2018 Año Total Positivos % Negativos % 2016 860 341 39,65 519 60,35 2017 707 319 45,12 388 54,88 2018 684 264 38,60 420 61,40 Total 2.251 924 41,05 1.327 58,95 La muestra se ha dividido en cinco grupos etarios: menores de 25 años, 25-34 años, 35-44 años, 45-54 años y mayores de 54 años. En la Figura 4 se muestra el número de peticiones obtenidas por grupo etario, siendo las mujeres de entre 35-44 años con 773 determinaciones (34,34%) las de mayor número de peticiones, después el grupo de entre 45-54 años con 592 determinaciones (26,30%) y mujeres entre 25-34 años con 401 determinaciones (17,81%). Las mujeres de más de 64 años con 396 muestras (17,59%) y menores de 25 años con 89 muestras (3,96%) fueron las menos representadas. Figura 4: Número de peticiones según grupos etarios durante el periodo de años del 2016 al 2018. 5.4 Detección de VPH según grupo etario En la Figura 5 se observan los resultados de muestras que han resultado positivas o negativas para VPH según grupos etario. Los grupos etarios de mujeres entre 25-34 años y menores de 25 años tienen mayor número de muestras positivas que negativas y en el resto de los grupos etarios las muestras 89 401 773 592 396 0 200 400 600 800 1000 < 25 años 25-34 años 35-44 años 45-54 años > 54 años Número de Peticiones Edad (años) 22 negativas son más numerosas. Destaca el grupo de mujeres de 25-34 años con más del doble de muestras positivas (n= 273) que negativas (n=128). Figura 5: Número de muestras analizadas y resultados según grupos etarios del VPH en el Área de Salud Oeste de Valladolid. 5.5 Prevalencia del VPH en la muestra analizada La prevalencia de VPH en las muestras recogidas es del 41.05% (IC95% 39,03-43,09), mayor en mujeres de entre 25-34 años con 68,08% (IC95% 63,3672,45), < 25 años con 52,80% (IC95% 42,54-62,85), de 35-44 años con 42,95% (IC95% 39,50-46,47). Las prevalencias más bajas son los grupos etarios de mujeres > 54 años con 29,54% (IC95% 25,27-34,22) y entre 45-54 años con 33,44% (IC95% 29,76-37,34). Tabla 2 y Figura 6. Tabla 2: Prevalencia del VPH en la muestra analizada por grupos etarios durante los años 2016, 2017 y 2018. Edad (años) Número de muestras Número muestras positivas VPH Prevalencia % IC95% < 25 años 89 47 52,81 42,54-62,85 25-34 años 401 273 68,08 63,36-72,45 35-44 años 773 332 42,95 39,50-46,47 45-54 años 592 198 33,45 29,76-37,34 > 54 años 396 117 29,55 25,27-34,22 < 25 25-34 35-44 45-54 > 54 Total 89 401 773 592 396 Positivos 47 273 332 198 117 Negativos 42 128 441 394 279 0 200 400 600 800 1000 29 6. DISCUSIÓN 6.1 Comparación con resultados publicados Muestras para detección y evolución de la solicitud de estudio de VPH y variables de persona de las mujeres incluidas en el estudio Durante el estudio realizado en el periodo 2016 al 2018, se han considerado 2.251 muestras de frotis de cérvix de mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid. Las características de la muestra nos permiten confirmar, que puede ser representativa de la población de mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid, ya que se han utilizado muestras de mujeres de todas las edades, clases sociales y nivel económico. De las 2.251 muestras recogidas durante los 3 años del estudio, suponen una media de 750 determinaciones por año, 62 determinaciones mensuales y 2 determinaciones por día. El año 2016 fue el de mayor número de determinaciones, con 860 muestras (38,20%), con un descenso del número en los años posteriores, en 2017 con 707 muestras (31,41%) y en 2018 con 684 muestras (30,39%), que puede estar motivado por el descenso de la población de mujeres en Valladolid durante el periodo del estudio.23 La media de edad de mujeres del estudio es de 43,57 años (DE:11,59). El porcentaje mayor de muestras recogidas ha sido a mujeres de grupos etarios de entre 35-44 años (34,34%), 45-54 años (26,30%) y de 25-24 años (17,81%). En otros estudios similares publicados anteriormente, las mujeres con edades comprendidas entre 35-54 años fueron también los más representativos24,25,26. 30 Prevalencia de VPH en las muestras estudiadas durante los años que abarca el estudio La prevalencia de VPH en la muestra obtenida es del 41,05% (IC95% 39,03-43,09). Al analizar la tabla de prevalencias de muestras positivas para VPH obtenidas en nuestro estudio por grupos etarios, se observa que las prevalencias más altas fueron para mujeres de entre 25-34 años con 68,08% (IC95% 63,36-72,45) y menores de 25 años con 52,80% (IC95% 42,54-62,85), con un descenso progresivo en grupos de mujeres de más edad. Los resultados obtenidos de prevalencia por grupos de edad en estudios publicados por Roura E. et al27 y M.Paz-Zulueta et al26 son similares al nuestro, no observando repunte de prevalencia en mujeres mayores de 54 años como en otros estudios28,29. En genotipos VPH-AR la prevalencia más alta fue en mujeres mayores de 54 años con un 72,65% y mujeres de 25-44 años con porcentajes alrededor del 67%. Un dato interesante obtenido es que el grupo de mujeres mayores de 54 años es el que presenta menor prevalencia entre las muestras analizadas de VPH, pero es el de mayor prevalencia en VPH-AR. En un estudio realizado en Navarra30, la prevalencia de VPH-AR fue mayor en mujeres menores de 35 años (64,6%). En otro estudio realizado en País Vasco31 la prevalencia una muestra de estudio, la prevalencia de VPH-AR alcanzó cifras del 94,3%, lo que demuestra que hay variaciones entre las prevalencias según áreas geográficas dentro del territorio español. Genotipos de VPH más frecuentes en la muestra y vacuna nonavalente Los genotipos más frecuentes en la muestra analizada han sido por orden decreciente VPH 16, 51, 31, 52, 53, 58, 66, 42, 59, 54 y 56. En un meta-análisis realizado Bruni L24 en todo el mundo los genotipos más frecuentes fueron 16, 18, 52, 31, 58, 39, 51, y 56, resultados similares a otros estudios a nivel mundial28,32. En estudios de nuestro país, los genotipos VPH 16, 51 y 31 son los más frecuentes con cifras similares a las nuestras26,27,30,31. El genotipo VPH-AR 18 en 31 nuestro país no está dentro de los 10 más frecuentes, como en otros estudios a nivel mundial, en cambio aparece el genotipo VPH-AR 53 como uno de los cinco más frecuentes. Coinfecciones de VPH De las muestras analizadas un 56,92% eran infecciones por un único genotipo de VPH, un 25% mostraron coinfecciones por 2 genotipos, un 9,85% fueron positivas para 3 genotipos, un 5,84% mostraron hasta 4 genotipos diferentes y un 1,30% resultaron positivas para cinco genotipos o más, valores similares a otros lugares de España como Cantabria26. Los genotipos de VPH más frecuentes en coinfecciones fueron VPH 16, 51, 31, 53 y 52. 6.2 Fortalezas del estudio El tamaño muestral del estudio es uno de los más importantes que se han utilizado para estudios similares, por lo que se puede afirmar que es representativo de la población de mujeres del Área de Salud Oeste de Valladolid. Los resultados obtenidos del estudio demuestran que a pesar del programa de cribado poblacional para la detección precoz de CCU que existe en nuestra comunidad, hay numerosas mujeres a las que se ha detectado el VPH. 6.3 Limitaciones del estudio La falta de secuencia temporal al ser un estudio limitado a tres años impide demostrar relaciones de causalidad de los resultados obtenidos. Tampoco se ha podido determinar el grado de lesión de las muestras recogidas ni otras variables, como la nacionalidad de las mujeres del estudio o factores y cofactores relacionados con la infección del VPH. 32 6.4 Aplicación a la práctica clínica y futuras líneas de investigación Según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud, en nuestro país un 24,70% de mujeres mayores de 15 años no se ha realizado nunca una citología y un 12,23% de mujeres hace más de 5 años que no se la realizan33. Se estima que más del 60% de las neoplasias de cérvix diagnosticadas recaen en mujeres sin cribado previo o con cribado inadecuado33. Los resultados obtenidos en el estudio muestran muestran altos porcentajes de positividad en las mujeres estudiadas. La infección por VPH sigue mostrando alta incidencia. Es importante realizar estudios epidemiológicos de la infección por VPH, para evaluar los genotipos más frecuentes en nuestra área y poder evaluar la eficacia de la vacuna del VPH en los próximos años. También es importante ver que genotipos más frecuentes se detectan para poder determinar si en un futuro es necesario incluir más genotipos en las vacunas y poder valorar la posibilidad de vacunar también a los varones para así disminuir la incidencia de infección por VPH. Uno de los resultados más destacables de nuestro estudio, es el alto porcentaje de muestras con infecciones simples y coinfecciones de los VPH-AR 51 y 53. En futuras líneas de planificación de estrategias en la vacunación puede ser un dato relevante en cuanto a distribución geográfica de genotipos VPH-AR ya que las inmunizaciones que cubren actualmente las vacunas son para los genotipos más frecuentes a nivel mundial. 33 7. CONCLUSIONES 1. La demanda de diagnóstico del VPH en el Área de Salud Oeste de Valladolid se cifra en torno 750 muestras anuales, siendo el perfil de mujer de 43 años de media de edad. 2. La prevalencia de VPH es mayor en mujeres de entre 25-34 años con un 68,08% (IC 95% 63,36-72,45) y menores de 25 años con 52,80% (IC95% 42,54-62,85), disminuyendo progresivamente en edades más avanzadas. 3. El porcentaje de VPH-AR es mayor en mujeres mayores de 54 años con un porcentaje del 72,65%. 4. El genotipo 16 es el más frecuente (12,49%) y aparece casi con la misma frecuencia en infecciones simples (n=97) que en coinfecciones (n=96) sin embargo el genotipo 18 no se encuentra entre los más frecuentes en nuestro estudio. 5. De los cinco genotipos más frecuentes (16, 51, 31, 52 y 53), tres están incluidos en la vacuna nonavalente; el 16, 31 y 52. 6. De los 5 genotipos más frecuentes en la muestra, el genotipo 51 es el segundo más frecuente (8,28%), con un mayor número de muestras en coinfecciones (n=81 que en infecciones simples (n=47) y el genotipo 53 34 es el quinto más frecuente (5,57%), con una frecuencia más alta en coinfecciones (n= 86) que en infecciones simples (n=58), ambos no incluidos en la vacuna nonavalente. 7. Los resultados globales del genotipado e identificación de VPH, demuestran que hay el doble de muestras positivas en coinfecciones (n= 1.020) que en infecciones simples (n=525). 35 8. BIBLIOGRAFÍA 1.Xue J, Vesper BJ, Radosevich JA. Human Papillomavirus: A Brief Overview. In: Radosevich JA, editor. HPV and Cancer [Internet]. Dordrecht: Springer Netherlands; 2012. p. 1–15. 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Available from: http://www.infocoponline.es/pdf/ENSE17.pdf 45 ANEXO VII. Informe del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de Valladolid