Administración de cuidados enfermeros en la gestión de la demanda urgente en atención primaria: propuesta de plan estandarizado en triaje

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 ADMINISTRACIÓN DE CUIDADOS ENFERMEROS EN LA GESTIÓN DE LA DEMANDA URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA: PROPUESTA DE PLAN ESTANDARIZADO EN TRIAJE Alumna: Mariela Ivanilova Mileva Tutora: Teodora Encinas Martín Cotutora: Luisa Martín Repiso RESUMEN Introducción: La creciente demanda de servicios de urgencias y la alta presión asistencial, consecuencia del envejecimiento de la población y el aumento de patologías crónicas, han motivado la implantación y el desarrollo de un nuevo modelo organizativo, la Gestión Enfermera de la Demanda Urgente en el ámbito de AP. La actividad enfermera está apoyada en la HCI que integra el registro de los cuidados, garantizando la continuidad y la calidad de estos mediante la elaboración de Planes de Cuidados. El Módulo de Cuidados incluye PCE para problemas de salud crónicos más prevalentes, pero no incluye PCE para la atención de la demanda urgente. Objetivo: Diseñar Planes de Cuidados Estandarizados para los problemas de salud más prevalentes en la Atención Enfermera de la Demanda Urgente en Atención Primaria. Metodología: Revisión bibliográfica y análisis de la actividad de la GEDU en CS Circular durante 1 año. Elaboración de PCE utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Resultados: Se analizaron cuatro estudios primarios. Los motivos de consulta más frecuente fueron traumatismos, heridas, quemaduras, síntomas respiratorios y digestivos, para los que se diseñaron PCE. Se analizaron 2948 consultas del CS Circular, de las cuales la enfermera resolvió un 69,4 % de los casos. Conclusiones: La enfermera es altamente eficaz en la resolución de patologías agudas leves. La implantación de PCE en el Triaje servirá de referencia a los profesionales de enfermería en el desarrollo de la asistencia sanitaria, aumentando la calidad de atención. Palabras clave: Triaje, Gestión de la demanda, Enfermera, Atención Primaria. ÍNDICE ABREVIATURAS ............................................................................................................... IV 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5 2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 9 3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 11 3. 1. Objetivo general ............................................................................................ 11 3. 2. Objetivos específicos .................................................................................. 11 4. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 12 5. DESARROLLO DEL TEMA ................................................................................. 15 5.1. MARCO LEGISLATIVO .................................................................................... 15 5.2. ENFERMERA DE PRÁCTICA AVANZADA .................................................. 16 5.3. GESTIÓN DE LA DEMANDA URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA .... 17 5.4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA - PAE ................................ 19 6. RESULTADOS ....................................................................................................... 20 7. DISCUSIONES E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA .......................... 22 7.1. FORTALEZAS Y LIMITACIONES................................................................... 23 7.2. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ....................................................... 24 7.3. FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 24 8. CONCLUSIONES ................................................................................................... 26 9. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 27 10. ANEXOS .................................................................................................................. 30 ANEXO I. Cambios en la pirámide poblacional en los últimos 40 años ....... 30 ANEXO II. Síntesis y evaluación de estudios seleccionados .......................... 31 ANEXO III. Motivos de demanda urgente en AP.................................................. 32 III ANEXO IV. Motivos más prevalentes de demanda urgente ............................. 33 ANEXO V. GEDU en CS Circular .............................................................................. 34 ANEXO VI. PCE de Triaje: Cuadro catarral ........................................................... 35 ANEXO VII. PCE de Triaje: Gastroenteritis ........................................................... 36 ANEXO VIII. PCE de Triaje: Traumatismos ........................................................... 37 ANEXO IX. PCE de Triaje: Heridas .......................................................................... 38 ANEXO X. PCE de Triaje: Quemaduras ................................................................. 39 IV ABREVIATURAS AP Atención Primaria INE Instituto Nacional de Estadística GEDU Gestión Enfermera de la Demanda Urgente MTS Manchester Triage Scale SET Sistema Español de Triaje MAP Médico de Atención Primaria CCAA Comunidades Autónomas HCI Historia Clínica Informatizada PCE Plan de Cuidados Estandarizado NANDA North American Nursing Diagnosis Association NOC Nursing Outcomes Classification NIC Nursing Interventions Classification TFG Trabajo de Fin de Grado PAE Proceso de Atención Enfermera DeSC Descriptores en Ciencias de la Salud MeSH Medical Subject Headings CS Centro de Salud N Nivel de evidencia GR Grado de recomendación EPA Enfermera de Práctica Avanzada 5 1. INTRODUCCIÓN La Gestión de la Demanda Urgente liderada por profesionales de enfermería es una iniciativa relativamente joven, en España surge en 2005 en Castelldefels, Barcelona1. Se implanta en el marco de Atención Primaria (AP), motivada por la creciente demanda de servicios de urgencias, alta presión asistencial, la necesidad de reorganización del flujo y la exploración de un modelo más eficiente y sostenible de atención. El envejecimiento de la población, reflejado en las pirámides del Instituto Nacional de Estadística (INE), Imagen 1 (Anexo I), conlleva un aumento de las patologías crónicas y también un aumento de las necesidades asistenciales de AP y Urgencias. Por ello, en las últimas décadas la presión asistencial se ha visto incrementada llegando a la media de 10 frecuentaciones anuales en la consulta médica2 y, por otra parte, la demanda a los servicios de urgencias ha sufrido un aumento aproximadamente de un 40%, debido, en parte, a la utilización de estos hasta 70% para necesidades no urgentes3. Comúnmente en los Centros de AP para referirse al lugar donde se realiza la Gestión Enfermera de la Demanda Urgente (GEDU) se utiliza la palabra “Triage” o “Triaje”, pero cabe puntualizar que existen notorias diferencias con el Triaje hospitalario tanto desde punto de vista estructural, como funcional. El Triage es un término de origen francés que traducido significa separar, clasificar, ordenar. Se introduce en el ámbito hospitalario y extrahospitalario en referencia a la clasificación o priorización a la atención urgente en base de una valoración rápida, “es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos” 3. 6 Existen tres modelos de Triaje: 1. Triaje estructurado: Es aquel que se lleva a cabo a partir de escalas válidas, útiles, relevantes y reproducibles. En la actualidad existen cinco modelos de Triaje estructurado: ATS (Australian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency Severity Index) y MAT (Model Andorrà de Triatge)4, 5. 2. Triaje avanzado: A partir del Triaje estructurado se considera la posibilidad de realizar determinadas pruebas complementarias y/o acciones terapéuticas por personal de enfermería en base a protocolos específicos y consensuados, antes de la atención médica4, 5. 3. Triaje multidisciplinar: Realizado por un equipo en el cual participan como mínimo un médico y una enfermera, optativamente puede colaborar personal administrativo y auxiliar sanitario. En este modelo la valoración inicial es realizada por médico e implica la realización de pruebas básicas (hemograma, bioquímica y radiología simple). Este tipo de Triaje posibilita la resolución de determinados problemas sin necesidad de pasar a otra consulta4, 5. En España existe una gran diversidad entre los hospitales en la utilización de los sistemas de Triaje, siendo los más extendidos, el SET (Sistema Español de Triaje) (37,3%) y MTS (23,9%)6. El objetivo principal del Triaje es priorizar la asistencia y dirigir los flujos de los pacientes en función del grado de urgencia3, basándose en una valoración inicial de los signos y síntomas, (Tabla 1). El Triaje se realiza en cuatro etapas: 1. Recepción y acogida 2. Valoración 3. Clasificación 4. Distribución En 77,6% de los casos el Triaje es realizado por personal de enfermería6. 7 Tabla 1: Niveles de priorización del SET Nivel Tiempo de atención Nivel I – reanimación Situaciones de riesgo vital Inmediato Nivel II – emergencia Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible Inmediato. Enfermería / médicos 7 minutos Nivel III – urgencia Situaciones de urgencia de potencial riesgo vital 30 minutos Nivel IV – menos urgente Situaciones de menor urgencia, sin riesgo vital potencial 45 minutos Nivel V – no urgente Situaciones no urgentes sin riesgo para el paciente 60 minutos Fuente: Elaboración propia La GEDU es un modelo de acceso avanzado que tiene por objetivo facilitar a los usuarios la accesibilidad al Sistema Sanitario y dar cobertura a problemas de salud que requieren una atención preferente. “Es un programa liderado por la enfermera de Atención Primaria para atender a personas con enfermedades agudas leves. La enfermera, bajo un protocolo consensuado y dentro de su ámbito competencial, puede ser autónoma en la atención al paciente y en la resolución de problemas agudos leves” 7. El Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, en un acuerdo de 2016 define la Gestión Enfermera de la Demanda como “la respuesta que da la enfermera desde su ámbito competencial a una persona que plantea una demanda relacionada con la salud, la cual requiere una resolución inmediata y preferente” 8. Por lo tanto, a diferencia del Triaje hospitalario, donde el objetivo principal es clasificar la urgencia, la GEDU recibe a los pacientes por orden de llegada y además pretende, si así está consensuado y las competencias lo permiten, dar solución al problema de salud planteado sin necesidad de derivación médica, y ser finalista del proceso. Por ello, las unidades han sido dotadas de Guías y protocolos de actuación, previamente consensuados con los Médicos de Atención Primaria (MAP) 8 y la Gerencia del Área de Salud, dando una cobertura legal a estas actuaciones, quedando así definidas las competencias y actuaciones enfermeras. En la gestión de la demanda urgente, la enfermera, cuenta con juicio clínico suficiente para valorar, diagnosticar y analizar el caso clínico, recibe al paciente en la mayor brevedad posible y una vez determinado el motivo de consulta, aplica el protocolo respectivo. Si sus competencias lo permiten, procede a la resolución del problema, y si no fuera así, en caso de que el protocolo indique la necesidad de derivación médica, o en cualquier otro supuesto en el cual la enfermera crea necesaria la intervención médica, gestiona una cita urgente en la agenda del médico para la valoración del caso. 15 5. DESARROLLO DEL TEMA 5.1. MARCO LEGISLATIVO La Constitución Española del año 1978 en el artículo 43 del Capítulo III reconoce el derecho a la protección de la salud y compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, permitiendo a las CCAA asumir las competencias en materias de salud e higiene25. En el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud, se establecen los principios normativos sobre la creación y funcionamiento de Zonas de Salud, se define el Equipo de Atención Primaria y sus funciones, entre ellas “Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los Equipos en coordinación con el siguiente nivel asistencial” 26. A partir de aquí, mediante la reforma llegada con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y más tarde con la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la Atención Primaria se desarrolla y convierte en una parte esencial del Sistema Sanitario, en “nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos...” 27. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica en su artículo 15 establece que “la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella”, y además, establece varios ítems de contenido mínimo de ésta, entre cuales “la evolución y planificación de cuidados de enfermería” y “la aplicación terapéutica de enfermería”, por lo que obliga a los profesionales de enfermería cumplimentar debidamente los registros de la historia clínica28. 16 5.2. ENFERMERA DE PRÁCTICA AVANZADA La evolución del Sistema Sanitario y los cambios sociodemográficos de las últimas décadas han motivado la búsqueda de nuevas estrategias para mejorar la sostenibilidad del sistema y afrontar la creciente demanda de asistencia sanitaria. La necesidad de satisfacer los requerimientos de salud demandados por la población ha fomentado la definición de nuevos roles profesionales, y entre ellos la implementación de nuevos perfiles de enfermería que incluyen nuevas competencias. Así, a principios de 2000 surge la figura de Enfermera Especialista y se introduce en España la figura de Enfermera de Práctica Avanzada (EPA), ya conocida en contexto internacional desde 196029, 30. La EPA, queda definida por el Consejo Internacional de Enfermería como “una enfermera titulada que ha adquirido la base de conocimientos de experto, habilidades para la adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para desarrollar un ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de acceso se recomienda un título universitario de posgrado de nivel máster” 30. El modelo de EPA está introducido también en los servicios de urgencias tanto en el ámbito hospitalario, como en el ámbito de AP en otros países, y las funciones que desempeña son la evaluación física del paciente, curas y suturas en heridas menores, petición de pruebas complementarias como: analíticas, cultivos y radiografías, manejo de la historia clínica y elaboración de planes de tratamiento30. Aunque algunas CCAA ya están introduciendo enfermeras con competencias similares a las de EPA en su sistema de salud autonómico, el pleno desarrollo de este se ve limitado en España al no existir una legislación al respecto. 17 5.3. GESTIÓN DE LA DEMANDA URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Actualmente en España, la atención urgente se proporciona a tres niveles: Urgencias hospitalarias, Emergencias extra - hospitalarias y Urgencias de AP31, de forma que cualquier persona que requiere una atención urgente puede acceder a ella por distintas vías. En algunos Centros de AP se está incorporando una consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente, el llamado Triaje de Enfermería. Con este cambio organizativo se amplía el ámbito competencial de los profesionales de enfermería, avalado por la capacidad de actuar tanto con funciones propias como de colaboración, y que brinda la posibilidad de afianzarse como la puerta de entrada al sistema sanitario. En el CS Circular, la atención en la consulta de Triaje se desarrolla en la sala de urgencias, en horario de mañana de 8:00 a 15:00 horas de días laborables. La persona que demanda atención urgente solicita la cita a través del Área de Admisión del centro, donde se gestiona la cita para el Triaje de Enfermería. A continuación, el paciente se deriva a la sala de Triaje, donde le atenderá la enfermera responsable en ese momento. El Procedimiento específico de Triaje de Enfermería en AP que regula las acciones de los profesionales que intervienen en el proceso, establece que en caso de que se trate de una emergencia (alteración del nivel de conciencia, hemorragia u otros signos de gravedad), desde el Área de Admisión avisan en primer lugar a la enfermera de Triaje y al MAP32. La enfermera responsable de la sala de Triaje recibe al paciente en la mayor brevedad posible y abre la cita en la agenda de “Triaje” de MedoraCyL, registrando de este modo la hora de inicio de la atención. En el proceso de acogida la enfermera informa al paciente que está siendo atendido por personal de enfermería. Durante la siguiente fase de atención se determina el motivo de la demanda, se toman las constantes vitales si fuera necesario, y se actúa según el protocolo correspondiente, pudiendo la enfermera realizar otras pruebas complementarias. Una vez valorado el paciente, se procede a la resolución de la demanda, si está dentro de las 18 competencias enfermeras, o en caso contrario, si el protocolo determina la necesidad de valoración por MAP, o no existe protocolo para dicha demanda, la enfermera deriva al paciente al MAP, gestionando una cita como demanda urgente en su agenda. Dependiendo de la prioridad de la atención se gestiona una cita tipo “T1”, preferiblemente en la agenda de su MAP, para ser visto en el día, o una cita “T2” si la atención de la demanda puede ser demorada hasta los dos días siguientes. En cualquier caso, si la enfermera según juicio propio determina posibles signos de gravedad o que la demanda requiere una valoración médica inmediata, ésta alerta al médico requiriendo su colaboración sin abandonar la sala del Triaje32. Por otra parte, el MAP puede volver a derivar al paciente a la enfermera de Triaje para administración de cuidados, pruebas diagnósticas o aplicación de tratamientos, Figura 1. Figura 1. Flujograma del proceso de atención de la demanda urgente Fuente: Elaboración propia ÁREA ADMINISTRATIVA Información verbal y gestión de cita TRIAJE DE ENFERMERÍA Valoración, diagnósticos enfermeros e intervenciones MAP Si tiene citas disponibles Deriva a MAP Toma de decisión clínica Resuelve Resuelve 19 Actualmente se dispone de 11 protocolos para el abordaje de enfermería de la demanda urgente: cuadro catarral, epistaxis, síntomas urinarios, gastroenteritis, ansiedad, dolor torácico, mareo, quemaduras, heridas, traumatismos, trámites administrativos burocráticos (partes de incapacidad transitoria, recetas, cargos a terceros/ partes judiciales). 5.4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA - PAE El PAE se define como “un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados” (Alfaro)33. La enfermera aplica el método científico a la práctica asistencial, que permite prestar cuidados de una forma lógica, racional y sistemática. El PAE consta de cinco etapas sistematizadas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación. En estas etapas se realiza una valoración clínica que incluye la recogida de datos tanto objetivos como subjetivos mediante la entrevista clínica, observación y exploración, se formulan diagnósticos enfermeros a partir de los problemas detectados, se establecen prioridades y objetivos a lograr, se fija el plan de intervención y, por último, se realiza la evaluación de los resultados conseguidos. Las actuaciones en cada una de las etapas están apoyadas en el lenguaje enfermero internacional estandarizado: las taxonomías NANDA, NOC y NIC. 20 6. RESULTADOS Para determinar los problemas de salud más prevalentes se analizaron 4 estudios primarios13,19-21. En la Tabla 5 (Anexo III) se compararon los resultados de éstos y los motivos más frecuentes de demanda urgente en AP que resuelve personal de enfermería basándose en guías y protocolos de actuación. Los resultados de los estudios analizados reflejan la existencia de 13 motivos de demanda comunes a los distintos centros, Tabla 5 (Anexo III). Ordenados por porcentaje relativo decreciente, en el séptimo de ellos se cumple el criterio de superar el 70% acumulado del total. A partir de los datos obtenidos, se determina que los motivos de consulta más prevalentes son: traumatismo/contusión (14,07%), heridas/quemaduras (12,93%), síntomas respiratorios de vías altas/aparato respiratorio (12,93%), diarrea/vómitos/aparato digestivo (10,41%), anticoncepción de urgencia (9,13%), odinofagia (8,98%), aparato locomotor/dolor de espalda/dolor mecánico lumbar/dolor osteomuscular (8,60%), Tabla 6 (Anexo IV). El análisis de los datos recogidos por el CS Circular*, correspondientes al periodo de diciembre de 2017 a diciembre de 2018 muestra que en este periodo se han atendido un total de 2948 (n = 2948) pacientes en el Triaje de Enfermería, de los cuales solo un 30,6 % (n = 904) se han calificado como urgentes y han sido derivados con cita “T1” para atención médica para ese mismo día. De los 2948 pacientes atendidos el 34,8% (n = 1028) han sido hombres y 65,2% (n = 1920) mujeres. Por rango de edad, 40% (n = 1178) corresponde a mayores de 65 años y 60% (n = 1770) a menores de 65 años, incluyendo en ellos 0,9% (n = 27) de población infantil. Si consideramos que la resolución enfermera del problema de salud comprende todas aquellas demandas que no han precisado una derivación urgente al MAP (T1) podemos concluir que la resolución enfermera es de 69,4% (Anexo V). _________________________________ *Datos facilitados por la enfermera responsable de GEDU del equipo de AP de CS Circular 21 Comparados los motivos de consulta más prevalentes con los protocolos disponibles para la GEDU en el Área de Salud Valladolid Este, se lleva a cabo el diseño de PCE para los siguientes motivos de demanda urgente: Cuadro catarral, Gastroenteritis, Quemaduras, Heridas, Traumatismos, (Anexos VI-X). 22 7. DISCUSIONES E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Los resultados obtenidos de la atención enfermera de la demanda urgente en el CS Circular con el objeto de evaluar la eficacia de la atención prestada en la GEDU son similares a los obtenidos en otros centros en los que se ha constatado que la enfermera resuelve entre 62,5% y 86% de las demandas urgentes1,19-21,34, a excepción de dos estudios que señalan porcentajes más bajos de resolución enfermera: 42%35 y 25,42%13. Esta variabilidad probablemente se deba a factores internos como la disponibilidad de protocolos de actuación, experiencia previa, formación complementaria, y grado de implicación enfermera. En cuanto a Protocolos implementados para la gestión enfermera de la demanda, no hay unanimidad entre los centros de salud a nivel nacional, y tampoco a nivel autonómico: en la bibliografía revisada se han encontrado 19 Protocolos del Servicio Vasco de Salud, Osakidetza36, 8 Protocolos del Servicio Andaluz de Salud (SAS)37, 23 Protocolos elaborados por Castelldefels Agents de Salud d’Atenció Primària (CASAP)38, 16 Protocolos para pacientes adultos y 7 para niños, comunes para los centros de AP del Institut Català de la Salut, 15 Protocolos del Consorcio Sanitario de Terrassa, y 12 Protocolos elaborados por Badalona Servicios Asistenciales1, frente a los 11 disponibles en el Área de Valladolid Este, Castilla y León32. Por otra parte, todos los estudios coinciden en que la enfermera en GEDU muestra alto grado de resolución, obteniendo mejores resultados en resolución de motivos de urgencia protocolizados respecto aquellos que no lo son. Tampoco hay un acuerdo en la terminología empleada: Gestión de la Demanda Urgente (GED) en Cataluña, Gestión de la demanda no demorable (Triaje) en Cantabria, Gestión compartida de la demanda aguda no demorable en Andalucía, Gestión de la Demanda Indemorable en la Consulta de Enfermería de Alta Resolución (CEAR) en País Vasco y Gestión Enfermera de la Demanda Urgente (GEDU) en Castilla y León. En cuanto a resultados de salud y grado de satisfacción de los usuarios atendidos por enfermeras, se ha visto que son bastante equiparables a los 23 obtenidos por los médicos12,39. Por tanto, con las unidades de Gestión de la demanda urgente se potencia las competencias y se dota a la enfermera de AP de un nuevo rol. 7.1. FORTALEZAS Y LIMITACIONES La principal fortaleza de este TFG es el diseño de una herramienta útil y sencilla que pretende agilizar el proceso asistencial, facilitando el uso de la metodología enfermera, evitando la variabilidad de la asistencia y proporcionando mayor calidad de atención. Con la implantación de los PCE en el Triaje se pretende conseguir una mayor implicación del personal de enfermería y un mejor desarrollo de la asistencia sanitaria. La principal ventaja de la introducción de estos PCE en la HCI es la mejora de la práctica enfermera facilitando la determinación de las intervenciones más adecuadas en cada caso, lo que por otra parte permite mayor inversión del tiempo en la atención del usuario. Una limitación importante en la elaboración de este trabajo fue la dificultad para la búsqueda bibliográfica, principalmente debida a la inexistencia del término “Gestión de la demanda” en los tesauros DeCS y MeSH. Además de eso, la mayor parte de la literatura hallada proviene de estudios del Servicio Catalán de Salud, y son pocos referidos a Centros de AP de otras CCAA, siendo escasos los estudios cualitativos y los que tratan sobre los motivos de demanda urgente más frecuente. La información utilizada para el análisis del desarrollo de la GEDU en el CS Circular podría estar sesgada debido a la falta de conocimiento y habilidades enfermeras en el manejo de los algoritmos de actuación y de la gestión de la demanda urgente. Otra limitación para reseñar es la imposibilidad de obtener datos de si el paciente ha solicitado una nueva asistencia en el trascurso de las siguientes 48 horas. Por otra parte, la disponibilidad de pocos protocolos para la actuación enfermera en Triaje y el desconocimiento de motivos de demanda urgente en nuestro medio puede llevar a que los PCE propuestos no se ajusten completamente 24 a las necesidades del centro de AP, y también cabe destacar la necesidad de reforzar los conceptos teóricos y el manejo de taxonomías al personal enfermero para su adecuada utilización. 7.2. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA La intención de este TFG tiene como objetivos la difusión y conocimiento de la práctica enfermera de la GEDU en AP, así como la propuesta de PCE de Triaje en la HCI en los Centros de AP de Castilla y León y en otros centros con el mismo modelo de gestión. La elaboración de los PCE permite facilitar el desarrollo de la práctica enfermera e implica que los profesionales de enfermería se consoliden como puerta de entrada en el sistema de salud, por lo que valoramos esta intención como positiva y creemos que puede ser considerado por otros centros de AP. Igualmente se sugiere el diseño de un programa formativo destinado a los profesionales de enfermería que realicen la actividad del Triaje para poder ejecutar los protocolos adecuadamente, con el fin de mejorar la calidad de atención enfermera. El alto porcentaje de resolución enfermera en la atención de patologías banales apunta a la continuidad de la implantación de GEDU en los centros de AP, por lo que se debe elevar la propuesta a la Unidad Docente para incluir talleres de GEDU en el programa de formación de los alumnos de enfermería en prácticas para que puedan adquirir conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo el Triaje Enfermero. 7.3. FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN Este proyecto plantea la necesidad de futuras investigaciones para determinar los motivos de demanda urgente más prevalentes en nuestro medio, así como ampliar la cartera de protocolos disponibles y analizar el grado de resolución enfermera y la satisfacción del usuario. Igualmente será interesante conocer la 31 ANEXO II. Síntesis y evaluación de estudios seleccionados Tabla 4. Síntesis y evaluación de estudios seleccionados ESTUDIOS SELECCIONADOS Autor, nombre del estudio, año, tipo de estudio Población Intervención Resultados Calidad N GR Brugués et al., Evaluación de la gestión enfermera de la demanda en atención primaria, 2015, estudio descriptivo transversal.19 558 pacientes que demandaron consulta el mismo día entre 1 de mayo de 2011 y el 31 de enero de 2012. Evaluar los resultados de la gestión enfermera de la demanda de pacientes no programados en el centro de AP, siguiendo un circuito y una guía clínica diseñada y consensuada Motivos de consulta más frecuentes: síntomas respiratorios de vías altas, diarreas/vómitos, heridas/quemaduras. Resolución enfermera de 73,3%. Calidad alta N – 4b GR – B Evangelista F. et al., Implantación de una consulta de enfermería para la gestión de la demanda urgente en un centro de atención primaria, 2015, estudio descriptivo transversal.13 1200 demandas de consulta para el mismo día, percibidas por el usuario como urgentes entre septiembre y noviembre de 2013. Valorar la utilidad de la gestión enfermera de la demanda urgente en el Centro de Salud “Tortola” de Valladolid. Principales motivos de consulta: patologías respiratorias, digestivas y musculoesqueléticas. Resolución enfermera de 25,42%. Calidad alta N – 4b GR – B Pascual M. et al, Evaluación de la eficacia de enfermería en la resolución de las consultas urgentes en AP, 2011, estudio descriptivo transversal.20 296 demandas de consulta urgente para el mismo día entre el 15 de marzo y 15 de abril de 2010. Evaluar la eficacia de enfermería en la resolución de las consultas urgente en AP mediante la aplicación de los protocolos incorporados a la historia clínica informatizada. Principal motivo de consulta: heridas. Resolución enfermera: 80,5% de motivos protocolizados; 73,2% motivos no protocolizados. Calidad alta N – 4b GR – B Brugués et al, Abordaje de la demanda de visitas espontaneas de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de enfermería, 2008, estudio descriptivo transversal.21 202 pacientes que solicitan visita espontanea para el mismo día en el Centro de AP. Evaluar los resultados de salud de los pacientes atendidos por profesionales de enfermería en la demanda de visitas espontáneas en un equipo de AP, aplicando una guía de intervención de enfermería. Problemas de salud más consultados: sistema musculoesquelético, piel, sistema digestivo. Resolución enfermera de 63,9%. Calidad alta N – 4b GR - B Fuente: elaboración propia 32 ANEXO III. Motivos de demanda urgente en AP Tabla 5. Motivos de demanda urgente en AP Fuente: elaboración propia Estudio Brugués A. et al. (14) Evangeli sta F. et al. (20) Pascual M. et al. (12) protocolizado s Pascual M. et al. (12) no protocoliza dos Brugué s A. et al. (15) Media Enfermería resuelve 73,3% 25,42% 80,5% 73,2% 63,9% 1 Síntomas respiratorios de vías altas 19,4% 10,7% 18,70 % Aparato respiratorio 26,0% 2 Diarrea/vómitos 16,5% 7,7% 22,3% 15,07 % Aparato digestivo 13,8% Estreñimiento 2,4%* 3 Heridas/quemaduras 12,5% 24,9% 18,70 % 4 Dolor de garganta/Odinofagia 11,8% 14,2% 13,00 % 5 Dolor de espalda 11,6% 12,45 % Aparato locomotor 14,4% Dolor mecánico lumbar 11,2% Dolor osteomuscular 12,60 % 6 Traumatismo/contusión 7,9% 20,5% 32,7% 20,36 % 7 Molestias al orinar 5,9% 5,9% 7,42 % Aparato urinario 6,0% 11,9% 8 Crisis de ansiedad 3,9% 4,1% 4,00 % 9 Dolor de muelas 3,8% 5,9% 4,85 % 10 Reacción alérgica 2,5% 2,50 % 11 Elevación de la PA 2,3% 2,4% 2,35 % 12 Anticoncepción de urgencia 1,1% 1,2% 10,9% 13,20 % 13 Piel, faneras 8,9% 0,6% 22,3% 10,60 % 14 Administrativo 5,4% 5,40 % 15 Sistema nervioso 5,1% 5,10 % 16 Problemas generales inespecíficos 4,6% 29,9% 17,25 %* 17 Ojos y anejos 3,9% 4,1% 4,00% 18 Epistaxis 0,0% 0,00 % 19 Torcedura de tobillo 5,3% 5,30 % 20 Dolor abdominal 9,4% 9,40 % 21 Fiebre 7,8% 7,80 % 22 Rash cutáneo 6,2% 6,20 % 23 Mareo 5,4% 5,40 % 24 Disnea 3,1% 3,10 % 25 Dolor torácico 2,4% 2,40 % 33 ANEXO IV. Motivos más prevalentes de demanda urgente Tabla 6. Motivos más prevalentes de demanda urgente Motivo de consulta % % Válido % Acumulado 1 Traumatismo / Contusión 20,36% 14,07% 14,07% 2 Heridas / Quemaduras 18,70% 12,93% 27,00% 3 Síntomas respiratorios de vías altas / Aparato respiratorio 18,70% 12,93% 39,93% 4 Diarrea/vómitos/ Aparato digestivo 15,07% 10,41% 50,34% 5 Anticoncepción de urgencia 13,20% 9,13% 59,47% 6 Dolor de garganta / Odinofágia 13,00% 8,98% 68,45% 7 Aparato locomotor / Dolor de espalda / Dolor mecánico lumbar / Dolor osteomuscular 12,45% 8,60% 77,05% 8 Piel, faneras 10,60% 7,33% 84,34% 9 Aparato urinario / molestias al orinar 7,42% 5,13% 89,51% 10 Dolor de muelas 4,85% 3,35% 92,86% 11 Ojos y anejos 4,00% 2,76% 95,62% 12 Crisis de ansiedad 4,00% 2,76% 98,38% 13 Elevación de la PA 2,35% 1,62% 100% Fuente: elaboración propia 34 ANEXO V. GEDU en CS Circular Figura 2. Características de los pacientes: Sexo. Fuente: Elaboración propia Figura 3. Características de los pacientes: Edad. Fuente: Elaboración propia Figura 4. Resolución enfermera. Fuente: Elaboración propia 35% 65% Sexo de los pacientes Hombres Mujeres > 65 años 40% < 65 años 59% < 14 años 1% Edad de los pacientes > 65 años < 65 años < 14 años 31% 69% Resolución enfermera T1 derivación urgente T2 consulta demorable 35 ANEXO VI. PCE de Triaje: Cuadro catarral Tabla 7. PCE CUADRO CATARRAL DIAGNOSTICOS NANDA [00007] Hipertermia [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas [00126] Conocimientos deficientes [00132] Dolor agudo NOC e Indicadores [0800] Termorregulación • [80018] Disminución de la temperatura cutánea [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias • [41012] Capacidad de eliminar secreciones [2102] Nivel del dolor • [210201] Dolor referido [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad • [180308] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad • [180310] Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad NIC y actividades [6680] Monitorización de los signos vitales • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. [3900] Regulación de la temperatura • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado [3250] Mejora de la tos • Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la espiración. [1400] Manejo del dolor • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes • Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada [5206] Enseñanza: proceso de enfermedad • Describir los signos y síntomas de la enfermedad, según corresponda • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [5510] Educación para la salud • Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios. [8100] Derivación • Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de derivación. Fuente: elaboración propia 36 ANEXO VII. PCE de Triaje: Gastroenteritis Tabla 8. PCE GASTROENTERITIS DIAGNOSTICOS NANDA [00013] Diarrea [00134] Náuseas [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos [00126] Conocimientos deficientes NOC e Indicadores [1015] Función gastrointestinal • [101501] Tolerancia alimentos/alimentación • [101503] Frecuencia de deposiciones [0602] Hidratación • [60202] Membranas mucosas húmedas • [60215] Ingesta de líquidos [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad • [180308] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad • [180310] Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad NIC y actividades [6680] Monitorización de los signos vitales • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. [0460] Manejo de la diarrea • Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir la existencia de la diarrea. • Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida). [1570] Manejo del vómito • Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente. [2080] Manejo de líquidos/electrolitos • Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del paciente por si hubiera indicios de alteración del equilibrio hidroelectrolítico (sequedad, cianosis e ictericia). • Administrar líquidos, si está indicado. [5206] Enseñanza: proceso de enfermedad • Describir los signos y síntomas de la enfermedad, según corresponda • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [5510] Educación para la salud • Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios. [8100] Derivación • Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de derivación. Fuente: elaboración propia 37 ANEXO VIII. PCE de Triaje: Traumatismos Tabla 9. PCE TRAUMATISMOS DIAGNOSTICOS NANDA [00132] Dolor agudo [00085] Deterioro de la movilidad física [00046] Deterioro de la integridad cutánea → seguir PCE heridas [00126] Conocimientos deficientes NOC e Indicadores [2102] Nivel del dolor • [210201] Dolor referido • [210206] Expresiones faciales de dolor [0208] Movilidad • [20802] Movimiento muscular • [20804] Movimiento articular [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad • [180310] Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad NIC y actividades [6680] Monitorización de los signos vitales • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. [1400] Manejo del dolor • Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos. [1380] Aplicación de calor o frío • Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación. • Utilizar hielo después de un esguince de tobillo para reducir el edema, seguido de reposo, compresión y elevación [0910] Inmovilización • Monitorizar la circulación (pulso, relleno capilar y sensibilidad) en la parte corporal lesionada. • Monitorizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada. • Inmovilizar las articulaciones proximal y distal al punto de la lesión [5206] Enseñanza: proceso de enfermedad • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [5510] Educación para la salud • Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios. [8100] Derivación • Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de derivación. Fuente: elaboración propia 38 ANEXO IX. PCE de Triaje: Heridas Tabla 9. PCE HERIDAS DIAGNOSTICOS NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea [00044] Deterioro de la integridad tisular [00132] Dolor agudo [00004 Riesgo de infección [00126] Conocimientos deficientes NOC e Indicadores [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas • [110113] Integridad de la piel [1102] Curación de la herida: por primera intención • [110214] Formación de cicatriz [1103] Curación de la herida: por segunda intención • [110320] Formación de cicatriz NIC y actividades [6680] Monitorización de los signos vitales • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. [1400] Manejo del dolor • Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos. [3660] Cuidado de las heridas • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección. [2316] Administración de medicación: tópica • Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito. [3620] Sutura • Administrar un anestésico tópico o inyectable en la zona, según corresponda. • Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluidos los signos y síntomas de infección. [5206] Enseñanza: proceso de enfermedad • Describir los signos y síntomas de la enfermedad, según corresponda • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [6530] Manejo de la inmunización / vacunación • Seguir las directrices del organismo sanitario competente para la administración de inmunizaciones. [8100] Derivación • Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de derivación. Fuente: elaboración propia 39 ANEXO X. PCE de Triaje: Quemaduras Tabla 9. PCE QUEMADURAS DIAGNOSTICOS NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea [00044] Deterioro de la integridad tisular [00132] Dolor agudo [00004 Riesgo de infección [00126] Conocimientos deficientes NOC e Indicadores [1107] Recuperación de las quemaduras • Granulación tisular • Porcentaje de quemadura curada NIC y actividades [6680] Monitorización de los signos vitales • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. [1400] Manejo del dolor • Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos. [3680] Irrigación de heridas • Instituir los cuidados apropiados de la herida o quemadura [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección. • Administrar gammaglobulina para evitar desplazamientos en fluidos, según corresponda • Administrar toxoide tetánico, según corresponda • Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda. • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda [5206] Enseñanza: proceso de enfermedad • Describir los signos y síntomas de la enfermedad, según corresponda • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. [5510] Educación para la salud • Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios. [8100] Derivación • Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de derivación. Fuente: elaboración propia