Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 1 en atención primaria y relación entre los objetivos de control y el desarrollo de complicaciones.

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN ATENCIÓN PRIMARIA Y RELACIÓN ENTRE LOS OBJETIVOS DE CONTROL Y EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES. GRADO EN MEDICINA 20132019. TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTORA: MARTA GARCÍA SANTOS TUTOR: ANGEL CARLOS MATÍA CUBILLO CO-TUTORA: VERONICA CASADO VICENTE 1 ÍNDICE 1. RESUMEN DEL PROYECTO ................................................................................... 2 2. RELEVANCIA DEL PROYECTO .............................................................................. 2 3. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA ................................................ 3 4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ..................................................................................... 5 A. Objetivos principales .......................................................................................... 5 B. Objetivos secundarios ........................................................................................ 5 5. PACIENTESMATERIAL – MÉTODO ...................................................................... 5 6. RESULTADOS ......................................................................................................... 7 A. Prevalencia ........................................................................................................ 7 B. Objetivos de control - complicaciones ................................................................ 8 C. Regicor ............................................................................................................ 11 D. Hipotiroidismo .................................................................................................. 12 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 12 A. Prevalencia ...................................................................................................... 12 B. Objetivoscomplicacaciones ............................................................................ 12 B.1 objetivos de control ................................................................................. 12 B.2 complicaciones micromacrovasculares ................................................. 14 C. REGICOR ........................................................................................................ 15 D. Hipotiroidismo .................................................................................................. 15 8. CONCLUSIÓN ........................................................................................................ 15 9. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 16 ANEXO I: Autorización de la gerencia de atención primaria de referencia. ............... 19 ANEXO II: Tabla de Variables .................................................................................... 20 ANEXO III: REGICOR. ................................................................................................ 21 ANEXO IV: Póster ...................................................................................................... 22 2 1. RESUMEN DEL PROYECTO La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica con prevalencia real desconocida pese a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en pacientes jóvenes. Estos pacientes poseen un riesgo cardiovascular 10 veces mayor que los no enfermos y se espera que el número de casos aumente en los próximos años. Actualmente, el control y seguimiento de estos pacientes se realiza mayoritariamente desde Atención Primaria (AP) mediante la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Las complicaciones pueden ser microangiopáticas (retinopatía, neuropatía, nefropatía) o macroangiopáticas (infarto de miocardio, angina, ictus, enfermedad arterial periférica). Objetivos: Conocer la prevalencia de los pacientes con DM1 en Atención Primaria y el grado de control cuantificado a través de la HbA1c y las posibles complicaciones. Material y métodos: Estudio poblacional, observacional, longitudinal retrospectivo, de los pacientes ≥ 14 años del Centro de Salud “Los Comuneros” del área de Burgos, en los que figure el diagnóstico de DM1. Variable principal: Control metabólico mediante los niveles de HbA1c. Variables secundarias: edad, sexo, peso, talla, IMC, presión arterial, colesterol total, HDL, LDL, TSH, tabaco, REGICOR, complicaciones microvasculares y complicaciones macrovasculares. Análisis estadístico: cálculo de la prevalencia, análisis descriptivo mediante distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, y bivariante mediante el programa estadístico SPSS. Nivel de significación del 0,05. El estudio se ha ajustado a las normas éticas, se ha sometido a la aprobación del Comité Ético de Investigación y autorizado por la Gerencia de Atención Primaria de referencia (Anexo I). 2. RELEVANCIA DEL PROYECTO La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica cuya prevalencia real es desconocida, pese a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en jóvenes. Los individuos con DM1 poseen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar alguna enfermedad cardiovascular con mayor mortalidad. Ya que las publicaciones con datos de prevalencia de DM1 en adultos son escasas, y prácticamente inexistentes en España, los resultados de este proyecto permitirán conocer mejor las características de los pacientes con DM1 atendidos en Atención Primaria del área de Burgos, prestando especial interés a dos aspectos: la prevalencia y la relación entre el grado de control y las complicaciones. El primer aspecto permitirá valorar el alcance y la magnitud 3 con que esta enfermedad afecta a la población de estudio. El segundo aspecto permitirá conocer las principales complicaciones y analizar su relación con el grado de control de la enfermedad, permitiendo implementar medidas de prevención en estos pacientes. Este estudio también incluye el análisis mediante tablas REGICOR (Registre Gironí del Cor), calibración de la ecuación de Framingham en nuestro entorno, que calcula el riesgo a los 10 años de enfermedad coronaria (mortal o no); pudiendo ser un buen estimador en nuestro grupo de pacientes. Así mismo se ha incluido la existencia de disfunción tiroidea, ya que varias publicaciones apuntan a su relación con la diabetes, por su carácter autoinmune, como hipótesis para posteriores estudios. 3. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA La DM 1 es una enfermedad metabólica que condiciona una hiperglucemia secundaria al déficit completo de insulina, aparece sobre todo en jóvenes, debutando el 45% antes de los 4-6 años y el 67% antes de los 19 años (1). Se subdivide en DM1A (autoinmune) y DM1B (idiopática). La DM1A es una enfermedad autoinmune que produce una destrucción de las células beta pancreáticas productoras de insulina. En la DM1B la destrucción de las células beta del páncreas es de causa desconocida (2). La DM1 es una enfermedad crónica cuya prevalencia real es desconocida, pese a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia (1,2,3). En 2013 la International Diabetes Federation estimó que ésta era del 1-1,5/1.000 habitantes (2). La Fundación de Investigación de Diabetes Juvenil (JDRF) calcula que existen hasta 3 millones de personas en Estados Unidos afectados por la misma (3, 4). Según un informe europeo se espera que el número de casos nuevos de DM1 se incremente en edad pediátrica en los próximos años (2). El estudio Eurodiab estima que el aumento de la incidencia global se produzca a un ritmo de 3,5% anual en Europa (2). En España la prevalencia se ha estimado en torno al 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (5). La principal forma de presentación es una hiperglucemia sin acidosis, debutando la mayoría de los pacientes con la clínica cardinal: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Los dos primeros síntomas están presentes en más del 90 % de los pacientes y la pérdida de peso en alrededor del 50%. La segunda forma más común de presentación es la cetoacidosis diabética, que cursa con cetosis y acidosis metabólica junto a los síntomas típicos, pero más severos, con alteraciones neurológicas (somnolencia, letargo), respiración de Kussmaul y aliento cetónico con olor afrutado. Esta forma de presentación tiene lugar en aproximadamente el 15-30 % de los casos, llegando casi a la mitad de los casos en niños menores de tres años (1, 2). 4 El “gold standard” en el seguimiento de la DM es el control del porcentaje de hemoglobina A unida a glucosa (HbA1c), la cual indica los niveles promedio de glucosa en plasma en las últimas 10-12 semanas. A pesar de que el nivel asociado a buen perfil glucémico en la población general es una HbA1C <7%, existen grupos poblacionales que pueden beneficiarse de otros valores más o menos estrictos (4). Algunos estudios sugieren cierta relación entre controles estrictos de la hemoglobina glicosilada y un aumento de los episodios de hipoglucemia, siendo éstas una de las complicaciones producidas por el tratamiento insulínico (6). El tratamiento de la DM1 se basa en cuatro pilares fundamentales que son dieta, ejercicio, educación diabetológica e insulinoterapia. Este abordaje multidisciplinar asociado a una insulinoterapia intensiva ha demostrado mejorar el control de la glucemia, lo que podría reducir la morbimortalidad de las complicaciones macrovasculares y reportar beneficios significativos sobre la nefropatía, la memoria metabólica y la retinopatía (7). Las complicaciones crónicas asociadas a mal control de la DM se clasifican tradicionalmente en microangiopáticas o específicas de la enfermedad (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macroangiopáticas (infarto de miocardio, angina, ictus y enfermedad arterial periférica). Entre los factores de riesgo modificables asociados a su desarrollo encontramos la dislipemia, obesidad, HTA y tabaquismo entre otros. La retinopatía diabética es la principal complicación ocular asociada a DM1. Su prevalencia está altamente relacionada con los años de duración de la enfermedad y con el control glucémico. El tiempo estimado para el desarrollo de alteraciones sugestivas de retinopatía es de 5 años desde que se establece la hiperglucemia, por tanto, se recomienda la revisión oftalmológica en personas con DM1 a los 5 años del diagnóstico de diabetes (4). Se trata de la causa más frecuente de ceguera en adultos en países desarrollados por lo que es importante destacar que la terapia intensiva previene su aparición, enlentece su progreso y reduce la incidencia de cirugía ocular. El desarrollo de la retinopatía es menos frecuente manteniendo un estricto control de la glucemia (HbA1C<7%). En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) se estableció que el riesgo de incidencia de retinopatía diabética a los 9 años es del 12% en pacientes con terapia intensiva y del 54% en pacientes en terapia convencional. Además de esta, existen otras alteraciones visuales como glaucoma y cataratas que tienen lugar a una edad más temprana los pacientes con DM1 (6). La nefropatía diabética es la causa más común de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en países desarrollados. La manifestación clínica más temprana de nefropatía diabética es la microalbuminuria, definida como 30-300 mg/día de albúmina en orina y medida mediante el uso del cociente albúmina-creatinina (6, 8). 5 La patogenia de la neuropatía diabética no está del todo clara. Una de las principales patologías relacionadas con la neuropatía y las alteraciones microvasculares es el pie diabético, primera causa de amputaciones no traumáticas en países desarrollados (6). Las complicaciones macrovasculares constituyen una de las principales causas de muerte en pacientes con DM1. Estas complicaciones engloban fundamentalmente daños a nivel cardiovascular como infarto agudo de miocardio, angina de pecho e ictus y muerte de origen cardiovascular (6). Las tablas de riesgo cardiovascular de REGICOR (Registre Gironí del Cor), acomodan la función de Framingham a las características de incidencia de cardiopatía isquémica y prevalencia de factores de riesgo locales, se validaron en una cohorte española seguida durante 5 años. Dichas tablas evalúan el riesgo a los 10 años de enfermedad coronaria (mortal o no) y estratifica los pacientes en bajo riesgo <5%, riesgo moderado 5-9%, alto riesgo 10-15%, muy alto riesgo >15% (9). Se ha planteado en diferentes publicaciones, la posible mayor prevalencia de patología tiroidea en los pacientes con DM1, por su carácter autoinmune (10). 4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO A. OBJETIVOS PRINCIPALES • Conocer la prevalencia de los pacientes con DM1 en AP del Área de Burgos. • Estudiar el grado de control de los pacientes con DM1 en AP del Área de Burgos y su posible relación con el desarrollo de complicaciones. B. OBJETIVOS SECUNDARIOS • Valorar el riesgo cardiovascular mediante la tabla REGICOR de los pacientes con DM1 en AP del Área de Burgos. • Evaluar la posible asociación entre patología tiroidea y DM1 en los pacientes de AP del Área de Burgos. 5. PACIENTESMATERIAL – METODO Tipo de estudio: Observacional, longitudinal, retrospectivo. Periodo de estudio: 10 últimos años. Sujetos e intervención: estudio poblacional de los pacientes diagnosticados de DM 1 del Centro de Salud Los Comuneros. Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de DM 1 con edad ≥14 años, con registro en la historia clínica electrónica MEDORA. 6 Ámbito de estudio: Atención Primaria. Centro de Salud de Los Comuneros, urbano, del Área de salud de Burgos. VARIABLE PRINCIPAL: - Control metabólico mediante los niveles de HbA1c (cuantitativa continua). VARIABLES SECUNDARIAS: - Sexo (cualitativa dicotómica: varón/mujer). - Edad (cuantitativa discreta). - Peso (cuantitativa continua). - Talla (cuantitativa continua). - IMC (cuantitativa continua). - Presión arterial (cuantitativa continua). - Colesterol total (cuantitativa continua). - LDL (cuantitativa continua). - HDL (cuantitativa continua). - Tabaco (cualitativa dicotómica): Sí/No. - Complicaciones microvasculares (cualitativa dicotómica): Sí/No. ● Retinopatía (cualitativa dicotómica): Sí/No. ● Nefropatía (cualitativa dicotómica): Sí/No. - ERC (cualitativa dicotómica): Sí/No. - Microalbuminuria (cualitativa dicotómica): Si/No (al menos dos determinaciones). ● Neuropatía (cualitativa dicotómica): Sí/No. - Complicaciones macrovasculares (cualitativa dicotómica): Sí/No. ● Infarto agudo de miocardio (cualitativa dicotómica): Sí/No. ● Angina (cualitativa dicotómica): Sí/No. ● Ictus (cualitativa dicotómica): Sí/No. - TSH (cuantitativa continua). - REGICOR (cuantitativa discreta): porcentaje. - Hipotiroidismo (cualitativa dicotómica): Sí/ No. Análisis estadístico: Cálculo de la prevalencia. Análisis descriptivo mediante distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas y medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) para las variables cuantitativas. Para 7 analizar la relación entre variables cualitativas se utilizará la prueba de chi cuadrado. El nivel de significación será del 0,05 y los intervalos de confianza del 95%. El análisis estadístico se realizará con el programa SPSS versión 11.0. Fuente de datos: Los datos de los pacientes serán obtenidos de la historia clínica informatizada (MEDORA). La población atendida en Atención Primaria del Centro de Salud de Comuneros, se obtendrá de la aplicación Pirámide, para el cálculo de la prevalencia. Aspectos éticos: Se posee un informe favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de Burgos. Así mismo se obtuvo autorización de la Gerencia de Atención Primaria de Burgos para su realización (Anexo 1). En la Historia Clínica electrónica MEDORA se apuntará en anotaciones subjetivas, paciente incluido en el estudio “Detección de la prevalencia y las complicaciones en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) en Atención Primaria (AP)”. Los datos del estudio serán utilizados de forma anónima y exclusivamente para obtener conclusiones científicas, estando protegidos por la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y por el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales. El estudio se ha llevado a cabo según la normativa ética (Declaración de Helsinki actualizada y normas de buena práctica clínica). 6. RESULTADOS A. PREVALENCIA: El número total de pacientes con proceso clínico de DM1 del centro de salud los Comuneros en el año 2019 fue de 37 personas en total. El número de pacientes ≥ de 14 años supone un total de 15382 obteniéndose una prevalencia del 0,24% de DM1 en el CS de Comuneros de Burgos. Los descriptivos de las variables cuantitativas de los pacientes del estudio se recogen en la Tabla 1. Los pacientes de este estudio tenían edades comprendidas entre 17 y 82 años, siendo la media 46,08 con una mediana similar (46). El 64,9% de los pacientes eran hombres frente al 35,1% mujeres. El 29,7% de los pacientes eran fumadores. 8 Tabla 1. Variables cuantitativas de los pacientes del CS Los Comuneros. Media Mediana Desviación típica Edad 46,08 46,00 15,64 Peso 74,66 73,70 15,58 Talla 170,00 171,50 9,92 IMC 26,21 26,20 4,44 PAS 125,35 125,00 14,62 PAD 72,73 72,00 8,02 CT 171,64 174,00 33,91 LDL 93,38 93,50 30,68 HDL 59,32 57,00 19,37 TSH 3,34 3,22 1,78 HbA1c 7,51 7,40 1,03 REGICOR 3,31 3,00 2,01 IMC, índice de masa corporal; PAS, presión arterial sistólica; PAD; presión arterial diastólica; CT, colesterol total; LDL: lipoproteína de baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad; TSH: tirotropina; HbA1c: hemoglobina glicada. REGICOR: Registre Gironi del cor. B. OBJETIVOS DE CONTROL - COMPLICACIONES Figura 1. Frecuencia de las complicaciones vasculares en los pacientes del CS Los Comuneros El 37.8 % de los pacientes presentaron complicaciones microvasculares, de ellos el 53.9% eran mujeres y el 30,4% varones, no siendo significativa la diferencia. 0 5 10 15 20 25 30 29,7 10,8 18,9 8,1 0 0 2,7 Frecuencia de las complicaciones Complicaciones Macrovasculares Complicaciones microvasculares 15 C. REGICOR Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte para el conjunto de la población española (13); la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes son factores de riesgo mayores y causales de enfermedad cardiovascular y mortalidad vascular y total (15). Los porcentajes de los diferentes FRCV son elevados, esto ocurre en otros estudios de estas características (12,16,17). Cabe destacar que la tabla REGICOR mantiene entre sus variables la DM2 pero no está modificada para los casos de DM1 por lo que esto podría implicar un sesgo de información. D. HIPOTIROIDISMO La prevalencia de hipotiroidismo en el estudio, es decir entre las personas con DM1, es de 13,5% frente al 1,4% en las mujeres adultas y del 0,1% en los hombres en la población general de Castilla y León (18), por lo que podría ser interesante plantear un protocolo que incluya el estudio tiroideo al diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Finalmente la mayor limitación que hemos encontrado (expuesta antes), es que se trata de un estudio realizado solo en un Centro de Salud y al ser una enfermedad poco prevalente, el tamaño de la población con diagnóstico de DM1 es pequeño, lo que puede limitar la significación del análisis bivariante en algunas de las posibles asociaciones que se plantearon; para solventar esta limitación se está desarrollando el estudio en todos los Centros de Salud del Área de Burgos, lo que permitirá evaluar estas variables mejorando la potencia del análisis estadístico. 8. CONCLUSION Atendiendo a todos los elementos señalados en el aparado anterior podríamos concluir: 1. La prevalencia de la DM1 en el estudio fue de un 0,24%. 2. No se encontró asociación significativa entre el control de la DM1 mediante las cifras de HbA1c y las complicaciones microvasculares, posiblemente por el pequeño tamaño poblacional. 3. Los porcentajes de los diferentes factores de riesgo cardiovascular son elevados en la DM1. La evaluación mediante REGICOR presenta como inconveniente que incluye la DM2 pero no está modificada para los casos de DM1. 4. La prevalencia de hipotiroidismo en diabéticos tipo 1 parece ser mayor que la prevalencia en la población general. 16 9. BIBLIOGRAFIA 1. Levitsky L, Misra M. Epidemiology, presentation and diagnosis of type 1 Diabetes Mellitus in children and adolescents. UpToDate [Internet]. 2018 [Consultado 16 Jul. 2018]. 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