Terapia asistida con animales en pacientes con trastorno del espectro autista

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado TERAPIA ASISTIDA CON ANIMALES EN PACIENTES CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA PAULA TAZO TAPIA Tutor/a: Dª. María Simarro Grande Cotutor/a: Dª. Paloma de la Cal Sabater RESUMEN El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un trastorno de incidencia creciente, etiología desconocida y sin tratamiento curativo, por lo que se está investigando acerca de distintas terapias que complementen a los tratamientos tradicionales. El fin de esta revisión bibliográfica es describir una de estas terapias complementarias, la terapia asistida con animales (TAA). Describir su evolución histórica, su situación actual en España, sus distintas modalidades, los beneficios de su uso en pacientes con TEA y el papel de la enfermera en estas terapias. Para ello se realiza una revisión bibliográfica, utilizando como bases de datos SciELO, IBECS, PubMed, Google Scholar y Dialnet, obteniendo 27 artículos utilizados para esta revisión. Gracias a estos resultados, se puede decir que las TAA en pacientes con TEA, tiene grandes beneficios terapéuticos, entre los que destacan, aprender habilidades sociales, de comunicación y lenguaje y disminuir las conductas estereotipadas. Por lo que, cada vez son más las instituciones tanto en España como en el extranjero que están llevando a la práctica las TAA en distintos centros hospitalarios. Tras el análisis de los resultados, destaca la escasa información acerca del papel de la enfermera en estas terapias, a pesar de existir la intervención “Terapia Asistida con Animales” clasificada en el Nursing Interventions Classification (NIC). Por lo que sería muy interesante, seguir estudiando acerca de cómo las enfermeras pueden tener un papel más destacado en este tipo de terapias. Palabras clave: Terapia asistida con animales, trastorno del espectro autista, enfermería, intervenciones asistidas con animales, vínculo ser humano-animal. ABSTRACT Autism Spectrum Disorder (ASD), is a disorder with an increasing incidence, unknown aetiology and without healing treatment, so research is being done on different therapies to complement traditional treatments. The aim of this bibliographic review is to describe one of these complementary therapies, animal-assisted therapy (AAT). To describe its historical evolution, current situation in Spain, different modalities, benefits of its use in patients with ASD and the role of the nurse in these therapies. A bibliographic review was carried out using SciELO, IBECS, PubMed, Google Scholar and Dialnet databases, 27 articles were obtained and used for this review. Due to these results, it can be said that AAT used with patients who suffer ASD has great therapeutic benefits, which include learning social, communication and language skills and reducing stereotyped behaviors. As a result, more and more institutions in Spain and abroad are putting AAT into practice in different hospitals. After analyzing the results, the scarce information about the role of the nurse in these therapies stands out, despite the existence of the intervention "Animal Assisted Therapy" classified in the Nursing Interventions Classification (NIC). Therefore, it would be very interesting to continue to study how nurses can have a more significant role in this type of therapy. Key words: Animal-assisted therapy, autism spectrum disorder, nursing, animalassisted interventions, human-animal bond. I ÍNDICES ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ................................................................................. 1 2. OBJETIVOS ................................................................................................................... 7 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................... 7 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................ 7 3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 8 4. RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................................ 10 4.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LAS TAA ................................................................... 10 4.2. ACTUALIDAD DE LAS TAA EN ESPAÑA Y EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ............................. 12 4.3. MODALIDADES DE LAS TAA Y SUS BENEFICIOS EN PACIENTES CON TEA. .................. 14 4.3.1. Terapia con perros .............................................................................................. 15 4.3.2. Terapia con delfines o delfinoterapia ................................................................. 16 4.3.3. Terapia con caballos o equinoterapia ................................................................. 17 4.4. PAPEL DE LAS ENFERMERAS EN EL USO DE TAA EN PACIENTES CON TEA. ................. 20 5. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 24 6. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 27 7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 28 8. ANEXOS ..................................................................................................................... 31 Anexo I. Criterios diagnósticos del TEA según DSM-V ............................................................ 31 Anexo II. Niveles de gravedad del TEA .................................................................................... 32 Anexo III. Resumen de los artículos seleccionados para la revisión ....................................... 33 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Clasificación de las IAA .................................................................................................... 1 Tabla 2: Términos MeSH y DeCS utilizados ................................................................................... 8 Tabla 3. NIC: Terapia Asistida con Animales para los pacientes con TEA ....…………………………….22 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Proceso de selección de los artículos para la revisión ................................................. 10 Figura 2. Hospitales de España que utilizan TAA ........................................................................ 14 Figura 3. Profesionales que participan en las TAA ...................................................................... 21 Figura 4. Especies animales utilizadas en TAA ............................................................................ 21 II ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y SIGLAS: ABREVIATURA SIGNIFICADO AAA Actividades Asistidas por Animales BUVA Biblioteca Universidad de Valladolid CIH Coherencia Interhemisférica CTAC Centre de Tèrapies Assistides amb Cans DECS Descriptores en Ciencias de la Salud DSM Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos Mentales EAA Educación Asistida por Animales ECA Ensayo Controlado Aleatorio EEG Electroencefalograma IAA Intervención Asistida con Animales IAHAIO International Association of Human-Animal Interaction Organization / Asociación International de Organizaciones de Interacciones Humano Animal IBECS Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud. ITSD Intervención Terapéutica Sin Delfines LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud MESH Medical Subject Headings / Encabezamientos de materia médicos NANDA North American Nursing Diagnosis Association / Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería III NIC Nursing Interventions Classification / Clasificación de intervenciones de enfermería NIH National Institutes of Health / Institutos Nacionales de Salud. OMS Organización Mundial de la Salud SCIELO Scientific Electronic Library Online / Biblioteca electrónica científica en línea TAA Terapia Asistida con Animales TAD Terapia Asistida con Delfines TEA Trastorno del Espectro Autista TGD Trastorno Generalizado del Desarrollo UCI Unidad de Cuidados Intensivos 1 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN A lo largo de la historia, las intervenciones asistidas con animales (IAA) se han ido incorporando, estudiando y han evolucionado cada vez más para los tratamientos de diversas patologías. En consecuencia, se han ido creando a nivel internacional y nacional distintas organizaciones dedicadas al desarrollo del trabajo en este tipo de terapias. Las IAA se pueden definir como “intervenciones estructuradas que incorporan intencionalmente animales en el campo de la salud, la educación y servicios públicos y van dirigidas y orientadas a unos objetivos específicos con el fin de obtener beneficios terapéuticos y mejorar la salud y el bienestar de las personas” (1). Debido a la diversificación del trabajo y especialización de estas intervenciones, ha sido necesario definir y clasificar los diferentes tipos de intervenciones que se están desarrollando actualmente. En función de los objetivos terapéuticos, educativos o de intervención social que persigan, se establecen tres tipos de intervenciones, que se muestran en la siguiente tabla: Tabla 1. Clasificación de las IAA. Elaboración propia a partir de las referencias (1,2). INTERVENCIONES ASISTIDAS POR ANIMALES TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES (TAA) EDUCACIÓN ASISTIDA POR ANIMALES (EAA) ACTIVIDADES ASISTIDAS POR ANIMALES (AAA) OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Mejora física, cognitiva, comportamental y socio-emocional. Metas académicas, habilidades sociales y funcionamiento cognitivo. Recreativos, motivacionales y educativos. DIRIGIDA POR Profesionales de la salud. Profesionales de la educación general y/o especial. Profesionales de la salud o educación. 2 En el presente trabajo me voy a centrar en la terapia asistida con animales (TAA), debido a que es el tipo de intervención asistida con animales que se está llevando a cabo actualmente por los profesionales de enfermería. Existen distintas poblaciones y patologías a las cuales puede ir dirigida la TAA. Se han demostrado y documentado beneficios en el tratamiento de pacientes mayores con demencia y Alzheimer, pacientes con trastornos emocionales como la depresión y ansiedad, fobias, personas con alteraciones neuropsicológicas, pacientes oncológicos, personas con discapacidades físicas; está demostrado que puede reducir el grado de dolor en pacientes ingresados en UCI, en niños víctimas de violencia intrafamiliar que se encuentran en alto riesgo de presentar problemas comportamentales, niños con trastorno de déficit de atención, niños con parálisis cerebral, se encuentra beneficiosa en el desarrollo de habilidades verbales y motoras en niños con síndrome de Down y se muestra beneficiosa en pacientes con Trastorno del Espectro Autista (TEA). En concreto, en este trabajo pretendo investigar los efectos de la TAA para el tratamiento de personas diagnosticados con TEA (3–6). El primer autor que utilizó el término autismo fue Bleuler en 1911. Lo hizo para referirse a la retirada que sufrían los pacientes en una etapa de la esquizofrenia. Los sujetos se introducían en su mundo interior, perdiendo el contacto con el exterior y presentaban dificultades a la hora de hacer frente situaciones cotidianas de su vida diaria y a la hora de relacionarse con los demás. En 1943, Kanner, un psiquiatra austriaco, publica un artículo llamado “Alteraciones autistas del contacto afectivo”. En este artículo se describen las observaciones realizadas en un grupo de once niños que presentaban un síndrome sin identificar hasta el momento, actualmente llamado TEA. Kanner, fue el primer autor en utilizar el término autismo con la aceptación que tiene hoy en día. Para el psiquiatra, el denominador común de este síndrome es la tendencia al aislamiento, manifestándose como una evitación directa de las personas o bien como una incapacidad para relacionarse con los demás. A raíz de este autor, otros muchos autores han ido definiendo el término autismo desde su perspectiva, pero sin llegar a una definición unánime (7). La OMS ha intentado recopilar todas estas aportaciones y define los TEA como: “Un grupo de afecciones caracterizadas por algún grado de alteración del comportamiento 3 social, la comunicación y el lenguaje, y por un repertorio de intereses y actividades restringido, estereotipado y repetitivo” (8). Aunque el TEA se puede diagnosticar a cualquier edad, se conoce como un “trastorno del desarrollo” porque generalmente, aparece en la infancia y tiende a persistir hasta la adolescencia y la edad adulta. En la mayoría de los casos, los síntomas aparecen durante los primeros 2 o 5 años de vida. En la tabla del Anexo I se enumeran todos los criterios que se deben cumplir para diagnosticar el TEA. Estos criterios, están recogidos del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-V), una guía creada por la Asociación Americana de Psiquiatría. Respecto a la severidad del trastorno, se describen tres niveles para cada una de las dos dimensiones que forman los criterios diagnósticos; es decir, la comunicación social y los comportamientos restringidos y repetitivos. Dentro de cada dimensión, la gravedad puede ir desde grado 3 “necesita ayuda muy notable”, grado 2 “necesita ayuda notable” o grado 1 “necesita ayuda”. Estos grados de gravedad están resumidos en la tabla del Anexo II. Es importante, resaltar el cambio desde el 2013 respecto a la definición del TEA establecida por la Asociación Americana de Psiquiatría; pasando de la definición establecida en el DSM-IV a la establecida en el DSM-V.  En el DSM-IV, el Trastorno Autista junto con otros cuatro trastornos (Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado) se incluían dentro de los “Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)” que a su vez se agrupaban dentro de los “Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia”. En cambio, en el DSM-V, el Trastorno del Espectro del Autismo se engloba en una nueva categoría denominada “Trastornos del Neurodesarrollo”. Esta modificación implica que las afecciones psíquicas pasan a ser del ámbito de lo neurológico. Esta categoría además del TEA incluye otros trastornos del desarrollo intelectual, de la comunicación, aprendizaje, motores y déficit de atención con hiperactividad. 10 4. RESULTADOS Y ANÁLISIS Tras la búsqueda bibliográfica, se obtuvo un total de 27 resultados. De los cuáles, 20 de ellos, proceden de las distintas bases de datos y se resumen con apoyo del Anexo III. El proceso de selección y descarte de los artículos incluidos en esta revisión se refleja de manera visual y detallada en la siguiente figura. Figura 1. Proceso de selección de los artículos para la revisión. Elaboración propia. 4.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LAS TAA. A lo largo de la historia de la evolución, el ser humano y los animales han estado constantemente vinculados, enriqueciéndose conjuntamente tanto en procesos de salud como de enfermedad. El filósofo y médico inglés John Locke, ya proponía en el año 1669, la función sociabilizadora de la relación entre los hombres y los animales. Desde entonces, comenzaron a surgir las primeras teorías sobre los efectos beneficiosos de esta relación con enfermedades mentales. En el siglo XX, en 1953, el psicólogo norteamericano Boris M. Levinson acuñó el término terapia con animales con la expresión “Pet Therapy”. Este psicólogo, 11 observó durante su consulta cómo gracias a la entrada casual de su perro en ella, un niño con TEA empezó a hablar rompiendo así su mutismo. Gracias a esta primera experiencia, su interés por el uso de animales domésticos aumentó y empezó a introducir de forma controlada estos, durante la psicoterapia con niños diagnosticados de algún trastorno de la conducta. Este psicólogo observó numerosos beneficios en el aspecto biopsicosocial que le llevó a publicar un libro, titulado “Psicoterapia infantil asistida con animales” en 1969. Este, se considera el punto de inflexión en el desarrollo de programas de IAA, considerando a Boris M. Levinson como uno de los pioneros en este tipo de terapias. Resaltó, sobre todo, su utilidad en niños con TEA, pues, observó que reforzaba su contacto con la realidad. Gracias a los aportes e investigaciones de Boris M. Levinson, varios autores psicólogos y psiquiatras comenzaron a profundizar sobre la influencia y los beneficios terapéuticos de los animales de compañía en la salud humana, a desarrollar diferentes programas terapéuticos y crear a nivel internacional diferentes entidades y sociedades dedicadas al estudio y promoción de esta relación terapéutica. A partir de la década de 1970, la TAA experimentó una enorme expansión en Estados Unidos y algunos países de Europa Occidental. En esta misma década, se introdujo por primera vez en un centro hospitalario, en concreto en el centro Children’s Psychiatric Hospital en Ann Arbor Michigan (EEUU), mediante la incorporación de un perro residente en algunos programas terapéuticos. A partir de este momento, se fueron introduciendo animales como co-terapeutas en distintos hospitales (2,3,13,14). En 1977 se crea la Delta Foundation en Portland, Estados Unidos, embrión de la Delta Society (actual Pet Partners) creada en 1981. Se convierte en la primera organización a nivel mundial dedicada al desarrollo de investigaciones y protocolos de trabajo en IAA. En 1990, la Delta Society junto a otras organizaciones de Europa y Australia, fundan conjuntamente la International Association of Human-Animal Interaction Organization (IAHAIO) en la que más adelante se integrará la Fundación Afifinity y el Centre de Terapies Assistides Amb Cans (CTAC), ambas en España. Actualmente, existen otras asociaciones de carácter internacional tanto a nivel europeo como mundial que, al igual que la IAHAIO, despiertan el interés en la 12 investigación y desarrollo de nuevos protocolos y estándares y buscan el reconocimiento legal de esta práctica (European Society for Animal Assisted Therapy en Viena, International Society for Animal Assisted Therapy en Zurich, Animal Assisted Intervention International en Países Bajos). En comparación con otros países, especialmente los anglosajones, en España, la introducción de las IAA es más reciente. Empieza a desarrollarse en la década de los años 80 bajo experiencias puntuales, algunas de estas, fueron recogidas posteriormente por la Fundación Purina (actualmente Fundación Affinity) creada en 1987, dedicada a estudiar y difundir los beneficios del vínculo entre el ser humano y otros animales y su impacto en la sociedad. A partir de los años 90, comenzaron a surgir diversas iniciativas del sector privado. Entre estas, destacan la Fundación Bocalán de Madrid y Barcelona creada en 1994 o el CTAC surgido algunos años más tarde y que actualmente son un referente no solo a nivel nacional sino también internacional en el desarrollo de las IAA (2). 4.2. ACTUALIDAD DE LAS TAA EN ESPAÑA Y EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Gracias al gran número de artículos de la literatura científica que evidencian los efectos beneficiosos de estos animales en nuestra salud, cada vez es mayor el número de hospitales que se suman a la inclusión de las TAA, en concreto con perros, en sus instalaciones.  El Hospital barcelonés Sant-Joan De Déu es el primer centro hospitalario de España en el que en 2010 se creó una unidad de intervenciones asistidas con perros. Estas intervenciones a nivel hospitalario, están diseñadas para que los terapeutas referentes de cada paciente puedan trabajar los aspectos psíquicos, físicos o sociales del paciente mediante la interacción con el perro de terapia y mejorar así su calidad de vida. Esta unidad está formada por profesionales del hospital y del CTAC que trabajan conjuntamente, con el objetivo terapéutico de facilitar la recuperación de los niños ingresados y mejorar su estado anímico. Estos equipos de IAA están integrados por dos perros y dos técnicos de CTAC. Actualmente, estas unidades acuden a 13 servicios de consultas externas, urgencias, hospitalización pediátrica y salud mental del hospital (15). Otros hospitales han decidido sumarse a la iniciativa adoptada por el hospital catalán.  En la comunidad de Madrid son 3 hospitales donde se desarrollan este tipo de terapias desde hace varios años.  El hospital de Torrejón de Ardoz, pionero desde 2013 en la terapia con animales; actualmente estudia el valor terapéutico en procesos de rehabilitación tras una cirugía y en pacientes adultos con Alzheimer y depresión involutiva.  El Hospital de Villalba incorpora en 2016, este tipo de terapias en niños de entre 8 y 12 años que sufren patologías relacionadas con el estrés, como el síndrome de intestino irritable o el dolor abdominal sin causas orgánicas  El Hospital Gregorio Marañón inicia en 2016 el programa ‘Sonrisas perrunas: terapia asistida con perros para niños hospitalizados’, orientadas a trabajar las capacidades sociales, emocionales y de comunicación de los niños (16).  El Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, es el primer centro en el mundo en incorporar esta terapia en el tratamiento de los niños y adolescentes que padecen síndrome alcohólico fetal. Ayuda a mejorar algunos de los síntomas presentados por este síndrome como problemas cognitivos, psicológicos, conductuales y sociales (17).  En el Hospital de la Fe de Valencia, se aplica esta terapia a través del proyecto “Can de la mano” en la unidad de oncología infantil. Ayuda a generar emociones positivas en los pacientes y crear una satisfacción emocional elevada. Los niños escogen al perro que quieren “adoptar temporalmente” durante su estancia en el hospital, y una vez seleccionado, se mantiene un contacto con él y su dueño, a través de correos en el centro. 14  Por último, el hospital Materno Infantil Virgen de la Arrixaca en Murcia. Este hospital permite que los pacientes pediátricos hospitalizados puedan ser visitados por sus perros, con el fin de humanizar la sanidad. Estas visitas se hacen en las mismas salas de visitas para familiares (18). En la Figura 2 se muestra un mapa de España donde se pueden ver las distintas provincias en cuyos hospitales se están llevando a cabo actualmente las TAA. Para una correcta introducción de estas terapias en centros hospitalarios, es necesario establecer protocolos y guías a seguir para mantener el bienestar y la salud tanto de los pacientes a quienes van dirigidas como de los animales, y es fundamental tener presente los principios éticos que amparan a los animales co-terapeutas que trabajan en este campo. Es imprescindible, además, que los animales estén formados específicamente en este tipo de intervenciones para hacer frente a distintas situaciones, ambientes, y lugares estresantes y no naturales para el perro. Actualmente en España, no existe ninguna legislación a nivel nacional que regule la TAA como si la hay en otros países y por esto es deber de las organizaciones de las cuales dependen este tipo de animales, proporcionar unas medidas efectivas encaminadas a promocionar el bienestar físico, social, mental y emocional de los animales (19). En el caso de que se detecte un mal uso o una sobre explotación de los animales de terapias, a falta de normativa específica, se recurre a las leyes de protección animal de cada Comunidad Autónoma (20). 4.3. MODALIDADES DE LAS TAA Y SUS BENEFICIOS EN PACIENTES CON TEA. Existen distintas modalidades de terapias asistidas que involucran diferentes animales, las más habitualmente utilizadas son la terapia con perros, la delfinoterapia y la equinoterapia. A continuación, se va a explicar cada una de Figura 2. Hospitales de España que utilizan TAA. Elaboración propia. 15 ellas y reflejar y analizar los estudios resultantes de la búsqueda bibliográfica realizada para esta revisión que evidencian sus beneficios en personas con TEA. 4.3.1. Terapia con perros: Esta terapia se enfoca en buscar mejoras en el aspecto afectivo y motivacional del paciente. El perro es un animal que tiene gran capacidad de interacción y compresión, se amolda fácilmente a diversas situaciones, participa de manera activa en las actividades, es tranquilo, paciente, cercano, accesible y permite el contacto físico sin problemas; gracias a estas características asiste de forma adecuada en TAA con pacientes, sobre todo en niños con TEA. Entre los beneficios que la incorporación de este animal atribuye a las terapias, se incluye la reducción del estrés y comportamientos estereotipados, mejora de los comportamientos sociales y de comunicación, aumento de alegría y sentimiento de voluntad de vivir, aceleración de los procesos curativos y ayuda a superar las depresiones. El animal se emplea como un mediador para promover la comunicación entre el terapeuta y el paciente y al mismo tiempo, facilita la labor del terapeuta al aumentar el interés y el esfuerzo del paciente durante las sesiones (3,6). Wijker C et al. presentan un ensayo controlado aleatorio (ECA) en el que evalúa un estudio exploratorio sobre los efectos de la terapia asistida por perros en adultos con TEA. El objetivo de esta evaluación era conocer la calidad del estudio, la relevancia y viabilidad de la intervención, así como las barreras y facilidades para su implementación. Se utilizaron cuestionarios, entrevistas e informes para analizar los datos del proceso en 27 participantes. Tanto participantes como terapeutas evaluaron como satisfactorio este programa y argumentaron distintos aspectos a su favor. El contacto físico con el perro durante la terapia, les ayudó a mejorar la percepción personal, la alegría, relajación, conciencia social, y comunicación social. Observando estos resultados, la consideraron una interesante incorporación al tratamiento para reducir el estrés y mejorar la comunicación social de estos adultos con TEA (21). 16 4.3.2. Terapia con delfines o delfinoterapia: Los delfines son animales que, gracias a su carácter simpático, sociable, alegre, inteligente y comunicativo, pueden intervenir de forma eficaz en este tipo de terapias. Esta terapia tiene distintas variantes, que van desde que el paciente se encargue de cuidar al animal, le toque, nade o simplemente que le observe. Esta modalidad, está basada en los sonidos de ondas alfa que transmiten los delfines, la imagen positiva que tiene la población de estos animales, su actitud cooperativa y lúdica, que acepten fácilmente el contacto físico y lo capaces que son de mantener una interacción. Se ha demostrado que este tipo de terapias tienen un efecto terapéutico efectivo ayudando a equilibrar nuestro sistema nervioso, haciéndonos sentir más relajados y a gusto, sin embargo, es importante resaltar que estas terapias solo se pueden realizar en medios acuáticos como parques marinos lo que dificulta su implantación (3,6). Griffioen R et al. realizan un estudio de caso para investigar la sincronía en las conversaciones entre un terapeuta y cinco niños con TEA durante la terapia asistida por delfines. Se analizaron videos de la primera y última sesión de la terapia y finalmente se observó una considerable mejora de esa sincronía, observando un aumento de las habilidades sociales de los niños (22). Siguiendo con la delfinoterapia, Ortiz-Sánchez P et al. realizan un ECA de la coherencia interhemisférica (CIH) del electroencefalograma (EEG) tras terapia asistida con delfines (TAD) en niños con TEA. El TEA es un trastorno del neurodesarrollo cuyo sustrato anatomofuncional se relaciona con una desorganización de las conexiones funcionales cerebrales. En este estudio, se menciona la existencia de anormalidades en el EEG de niños autistas como la ausencia de ritmo alfa. Se analiza la CIH antes y después de la TAD y una intervención terapéutica sin delfines (ITSD). El estudio se lleva a cabo en 44 sujetos con TEA siendo unos el grupo control que participa en la ITSD y otro el grupo de intervención que participa en las TAD. Se analizó la CIH del EEG y sus cambios tras la TAD frente a la ITSD, y como resultado, se obtuvo un aumento de la CIH en los niños que participan en la TAD y aumento de la coherencia alfa en las regiones anteriores del lóbulo frontal (23). 17 A pesar de la popularidad de los programas de interacción con delfines con varios objetivos terapéuticos, es cierto que hay una escasez de datos de sus efectos clínicos; por lo que Salgueriro E et al. realizan una investigación exploratoria con delfines en 10 niños diagnosticados con TEA, con el fin de evaluar los posibles efectos mediante distintas escalas de calificación. Se realizaron 12 sesiones de interacción con delfines con una frecuencia de una sesión por semana. Gracias a estas sesiones, se observaron cambios significativos en el desarrollo general de los niños, el desarrollo motor fino y en el rendimiento y el desarrollo verbal cognitivo, que se evaluaron de forma adecuada mediante distintas herramientas y escalas (24). 4.3.3. Terapia con caballos o equinoterapia: Este tipo de terapias incluyen varias técnicas orientadas al tratamiento terapéutico, educativo y recreativo, utilizando como apoyo central el caballo. Se pueden realizar tanto actividades sobre el caballo como tareas al lado del animal, estableciendo un vínculo entre el animal y el paciente. Con la incorporación de este tipo de terapias, el terapeuta con ayuda del animal, consigue trabajar y mejorar distintos aspectos tanto físicos como psicosociales; como estabilizar el tronco y la cabeza, fortalecer la musculatura, corregir problemas de conducta (aislamiento, agresividad, etc.), disminuir la ansiedad, fomentar la confianza y socialización, mejorar el autocontrol de las emociones y la autoestima y aumentar la capacidad de adaptación. El paseo a caballo provee al jinete de una entrada sensorial a través del movimiento suave y rítmico, gracias al cual los pacientes con TEA potencian su seguridad, confianza y autoaceptación. Además, ese movimiento rítmico y repetitivo produce en el jinete un movimiento similar a lo que se genera en la pelvis al andar, desarrollando el tono muscular, la postura y coordinación y movilidad de los pacientes (3,6). Harris A et al. presentan un estudio de casos y controles de una intervención de equitación para niños con TEA. Se lleva a cabo en 26 niños de 6 a 9 años, unos asignados a las condiciones de intervención y otros al grupo de control. Como resultado final del estudio, se obtuvo una reducción significativa en la gravedad 18 de los síntomas del TEA y la hiperactividad, poniendo de manifiesto que la intervención mejora algunos aspectos del funcionamiento social de los niños con TEA (25). El estudio experimental de casos de Delgado Fernández R et al. también pretende demostrar la eficacia del empleo de la equinoterapia como alternativa en el tratamiento de niños autistas. Para ello, evaluaron a 10 niños con TEA entre 5 y 7 años realizando sesiones de equinoterapia con una frecuencia de dos veces por semana, durante una hora. Se midieron los resultados mediante distintos tests y formularios y obtuvieron una mejoría en los parámetros de comunicación, equilibrio, tono muscular y conducta del niño con el equipo de rehabilitadores. También, encontraron una disminución de las frecuencias de conductas interiorizadas (depresión y ansiedad) y conductas exteriorizadas (agresión e hiperactividad). En conclusión, se demuestra que la equinoterapia constituye una alternativa viable y eficaz para el manejo rehabilitador en niños con TEA (26). Un estudio realizado por Tabares Sánchez C et al. intenta reforzar investigaciones científicas realizadas con anterioridad que corroboran los efectos de las terapias asistidas con caballos en personas con TEA y la influencia de determinadas hormonas, como la oxitocina, progesterona y cortisol en el comportamiento social, afectivo y de comunicación de estas personas al contacto con el caballo. La hormona de la oxitocina funciona como neuropéptido mediador clave de conductas emocionales y sociales complejas, como el apego, el reconocimiento social y la agresión; también se ha demostrado que reduce la ansiedad y afecta al condicionamiento del temor y la extinción del miedo. Esta hormona ayuda a los adultos con TEA a retener la habilidad de evaluar el significado emotivo de la entonación al hablar. Estudios recientes encontraron niveles menores de oxitocina en el plasma sanguíneo de niños con TEA y observaron un descenso del espectro de conductas repetitivas autistas cuando se administraba esta hormona. A su vez, se ha demostrado una interrelación entre la hormona de la oxitocina y la del cortisol, ya que la primera contrarresta los efectos del cortisol, la hormona del estrés. Además, otros estudios han establecido a la progesterona como parte de la base neuroendocrina para la vinculación social. En conclusión, 19 se ha comprobado que las concentraciones plasmáticas de oxitocina están ligadas a las de progesterona y cortisol. Estos estudios demuestran cómo las terapias ecuestres dirigidas a personas con TEA, reducen significativamente los niveles de cortisol y aumentan los niveles de la hormona progesterona. Estos cambios hormonales conducen a una mejora de las actitudes sociales y emocionales (27). Continuando con la equinoterapia, un estudio descriptivo de corte cualitativo de caso realizado por Gómez-García A et al. demuestra los múltiples beneficios que aporta esta terapia a niños con TEA. Las técnicas de registro utilizadas en este estudio fueron la observación, cuestionarios y un diario de campo. Entre los resultados más destacados se señalan ventajas como mejora del equilibrio y la postura, mejoras de la motricidad, tanto fina como gruesa y relajación muscular, que favorece la eliminación de las estereotipias presentadas (28). Por último, se van a reflejar los resultados de algunos estudios que demuestran los beneficios de las TAA en pacientes con TEA, sin centrarse en ninguna modalidad en concreto. O’Haire M et al. realizan una revisión que habla de esta práctica en general en niños con TEA, sin centrarse en ninguna modalidad concreta de TAA. Se trata de un estudio de diseño de control a intervención en distintas localizaciones. El objetivo del estudio fue implementar y evaluar un programa de TAA en el aula sobre el funcionamiento social en niños con TEA. Se lleva a cabo en 41 aulas, con 64 niños de 5 a 12 años diagnosticados con TEA. Este programa, consistió en 16 sesiones de 20 minutos cada sesión, durante 8 semanas de exposición a animales en el aula de la escuela. Se identificaron mejoras significativas en el funcionamiento social, con aumentos en comportamientos de acercamiento social, habilidades sociales y del bienestar; también se observó un crecimiento de la sensación de seguridad y disminución del estrés, problemas de conducta y comportamientos de retraimiento social. Además, varios padres informaron que los participantes demostraron un mayor interés en asistir a la escuela durante el programa (29). 26 Como se ha podido observar en los datos obtenidos, actualmente, la enfermera no tiene un papel protagonista en las TAA, pero sí que podría enfocar su labor hacia una serie de funciones para minimizar los efectos psicoemocionales tanto del paciente con TEA como de su familia. La enfermera podría tener el mismo rol que cualquier otro profesional de los que componen el equipo interdisciplinar y decidir, según su criterio profesional, utilizar este recurso como ayuda para conseguir un objetivo terapéutico. Podría dedicarse a la evaluación de las sesiones de estas terapias, así como a la investigación de qué tipo de terapia es más recomendada para cada patología. Uno de los aspectos importantes y necesarios para llevar a cabo estas terapias de una forma más controlada y organizada, es el desarrollo y realización de guías y protocolos sobre su aplicación, que podría llevarse a cabo por las enfermeras. También sería recomendable que las enfermeras se enfocasen en enseñar e instruir a los familiares y pacientes, sobre los beneficios de la aplicación de las terapias y una vez implantadas, hacerles conocedores de cómo reforzar en casa todo lo aprendido durante las sesiones. De esta forma, sería papel del profesional de enfermería dar a conocer de una forma adecuada la utilidad de estas terapias complementarias. Además, la enfermera puede comportarse como una figura de apoyo para los pacientes durante el proceso. Para que estas terapias sean cada vez más integradas en la sociedad y utilizadas por el profesional de enfermería, teniendo un papel más destacado en ellas, es importante que se formen e investiguen de forma adecuada, conozcan cómo funcionan las terapias, cuál es la mejor forma de llevarlas a cabo y hacia qué tipo de pacientes es recomendable que vayan dirigidas, para obtener los mejores resultados en estos. Sería aconsejable que las enfermeras fuesen las que desarrollasen este proyecto siempre acompañadas de otros profesionales de la salud integrando en conjunto un equipo multidisciplinar adecuado para el desarrollo de este tipo de programas. Por otro lado, sería fundamental contar con una legislación que establezca y recoja todas las leyes para poder llevar a cabo este tipo de intervenciones de una forma más regulada. 27 6. CONCLUSIONES A lo largo de la historia se observa una evolución en la creación e incorporación de entidades dedicadas a las TAA en España. Además, se puede apreciar un incremento en su incorporación con programas en distintos hospitales. Sin embargo, todavía hace falta dar a conocer aún más estas terapias e integrarlas como complementarias a los tratamientos tradicionales del TEA, para mejorar y aumentar la eficacia de los resultados de estos pacientes. En cuanto al tipo de animal que más participa en estos programas, en nuestro país es el perro, aunque también se han obtenido muy buenos resultados con las intervenciones asistidas con caballos y delfines. La evidencia analizada durante el trabajo, nos demuestra que la TAA aporta numerosos beneficios en relación a las necesidades emocionales, sociales y psicológicas de los pacientes con TEA. Se ha demostrado que estas terapias, se aplican con bastante éxito en estos pacientes obteniendo buenos resultados; ayudan a estas personas a aumentar los comportamientos positivos de interacción social y comunicación verbal y no verbal con los familiares y demás personas, mejorando a su vez, la calidad de vida de estas familias. Tras revisar la información resultante de la búsqueda, queda reflejado que en la actualidad los profesionales de enfermería se dedican de una forma minoritaria a la investigación y aplicación de estas terapias, a pesar de estar registradas como intervenciones (NIC) dentro de la taxonomía NANDA de diagnósticos de enfermería; y, por tanto, quedar constancia de que las enfermeras pueden introducir y aplicar estas terapias cuando lo necesiten. Esta falta de dedicación por parte de las enfermeras en la aplicación de las TAA, podría estar provocada por la escasa información y formación en cuanto a estas terapias, así como la insuficiente legislación, protocolos y guías existentes. Por lo que, sería interesante investigar y desarrollar unos protocolos generales sobre la aplicación de estas técnicas para poder llevarlas a cabo de una forma regulada y controlada y destacar así el papel de enfermería en ellas. 28 7. BIBLIOGRAFÍA 1. International Association of Human-Animal Interaction Organizations. La definición de IAHAIO para las intervenciones asistidas con animales y las directrices para el bienesrar de los animales involucrados de las intervenciones asistidas con animales. J Chem Inf Model [Internet]. 2019 [Citado 20 de Abril de 2021];53(9):1689–99. Recuperado a partir de: https://iahaio.org/wp/wp-content/uploads/2019/06/iahaio-white-paper-spanish.pdf 2. 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DIAGNÓSTICOS Y SINTOMAS ACTUALES O ANTECEDENTES A) Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos. - Dificultades en reciprocidad socio-emocional. - Déficits en conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social. - Dificultades para desarrollar, mantener y comprender las relaciones. B) Patrones repetitivos y restringidos de conducta, actividades e intereses. - Movimientos, utilización de objetos o hablar estereotipados o repetitivos. - Adherencia excesiva a rutinas, patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado o resistencia excesiva a los cambios. - Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés. - Hipero hipo-reactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno. ** al menos dos de los síntomas. C) Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana (aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas del entorno excedan las capacidades del niño o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). D) El conjunto de los síntomas limita y alteran el funcionamiento diario. E) Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un tea y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo. 32 Anexo II. Niveles de gravedad del TEA. Elaboración propia a partir de la referencia (10). NIVEL DE GRAVEDAD COMUNICACIÓN SOCIAL COMPORTAMIENTOS RESTRINGIDO Y REPETITIVOS Grado 3 “Necesita ayuda muy notable” Las deficiencias graves de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal causan alteraciones graves del funcionamiento, inicio muy limitado de las interacciones sociales y respuesta mínima a la apertura social de otras personas. Por ejemplo, una persona con pocas palabras inteligibles que raramente inicia interacción y que, cuando lo hace, realiza estrategias inhabituales sólo para cumplir con las necesidades y únicamente responde a aproximaciones sociales muy directas. La inflexibilidad de comportamiento, la extrema dificultad de hacer frente a los cambios u otros comportamientos restringidos/ repetitivos interfieren notablemente con el funcionamiento en todos los ámbitos. Ansiedad intensa/dificultad para cambiar el foco de acción. Grado 2 “Necesita ayuda notable” Deficiencias notables de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal; problemas sociales aparentes incluso con ayuda in situ; inicio limitado de interacciones sociales; y reducción de respuesta o respuestas no normales a la apertura social de otras personas. Por ejemplo, una persona que emite frases sencillas, cuya interacción se limita a intereses especiales muy concretos y que tiene una comunicación no verbal muy excéntrica. La inflexibilidad de comportamiento, la dificultad de hacer frente a los cambios u otros comportamientos restringidos/ repetitivos aparecen con frecuencia claramente al observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos. Ansiedad y/o dificultad para cambiar el foco de acción. Grado 1 “Necesita ayuda” Sin ayuda in situ, las deficiencias en la comunicación social causan problemas importantes. Dificultad para iniciar interacciones sociales y ejemplos claros de respuestas atípicas o insatisfactorias a la apertura social de otras personas. Puede parecer que tiene poco interés en las interacciones sociales. Por ejemplo, una persona que es capaz de hablar con frases completas y que establece comunicación, pero cuya La conversación amplia con otras personas falla y cuyos intentos de hacer amigos son excéntricos y habitualmente sin éxito. La inflexibilidad de comportamiento causa una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos. Dificultad para alternar actividades. Los problemas de organización y de planificación dificultan la autonomía. 33 Anexo III. Resumen de los artículos seleccionados para la revisión. Elaboración propia. AUTORES, PAÍS Y AÑO TÍTULO DISEÑO Y MUESTRA CONCLUSIONES Martos-Montes R et al (2) España, 2015. Intervención asistida con animales (IAA): Análisis de la situación en España Estudio selectivo no probabilístico transversal. 55 instituciones o entidades dedicadas a la IAA, que incluyen en total 275 profesionales y 213 animales Describe la actividad profesional de las principales entidades que en España se dedican de manera sistemática y continuada a la IAA Martínez Abellán R. (13) España (Murcia), 2008. La terapia asistida por animales: una nueva perspectiva y línea de investigación en la atención a la diversidad Estudio de investigación Describe el contexto que favoreció la aparición de la TAA en Europa y en USA y su perspectiva histórica. Pulgarin Tavera N et al. (3) Colombia, 2016. Terapia asistida con animales: aproximación conceptual a los beneficios del vínculo humano – animal. Articulo descriptivo reflexivo. Describe el vínculo human-animal como fundamento de las TAA y muestra sus distintos beneficios en el ser humano. Monleón MCB et al. (14) España (Valencia), 2017. Terapia asistida con perros en niños y adolescentes. Revisión bibliográfica. Revisa los beneficios de la TAA desde sus orígenes a la actualidad y expone los requisitos de la terapia con perros en pacientes crónicos. Ordóñez Pérez D. (19) España (Valencia), 2015. Protocolos de bienestar en el perro de intervención Expone las medidas de bienestar física, social y mental de los animales y pacientes en la utilización de las TAA. Jara Gil MD et al. (6) España (Granada), 2017. Terapia asistida con perros (TAP) aplicada a niños-as con Trastorno del Espectro Autista (TEA) en edad escolar Revisión bibliográfica. Describe los conceptos y beneficios del TAA en TEA y expone distintas modalidades del TAA. 34 Wijker C et al (21) Países Bajos, 2019 Process Evaluation of AnimalAssisted Therapy: Feasibility and Relevance of a Dog-Assisted Therapy Program in Adults with Autism Spectrum Disorder Artículo de investigación analítico experimental, estudio aleatorio controlado de un estudio exploratorio. 27 participantes adultos con TEA y 3 terapéutas que participan en una terapia asistida con perros. Demuestra efectos positivos de la terapia asistida con perros. Disminución de estrés, agorofobia y mejora de conciencia social y comunicacion social. La considera una interesante incorporación al tratamiento habitual de adultos con TEA. Griffioen R et al (22) Países Bajos, 2019 Verbal Interactional Synchronization between Therapist and Children with Autism Spectrum Disorder during Dolphin Assisted Therapy: Five Case Studies Artículo de investigación analítico observacional, estudio de casos. Cinco niños con TEA durante seis semanas acuden a terapia asistida por delfines. Investiga la mejora de la sincronía en las conversaciones entre terapeuta y los niños con TEA durante la TAD. Ortiz-Sánchez P et al (23) España, 2018 Estudio aleatorizado controlado de la coherencia interhemisférica del electroencefalograma tras terapia asistida con delfines en niños con trastorno del espectro autista Artículo de investigación analítico experimental, estudio aleatorio controlado. 48 niños de 4-5 años con TEA que acuden a TAD Demuestra un aumento de la CIH en la región frontal anterior y estabilidad de la tendencia a la reducción de la banda delta en región frontal posterior en niños con TEA tras TAD. Salgueiro E et al (24) Portugal, 2012 Effects of a dolphin interaction program on children with autism spectrum disorders: an exploratory research Investigación exploratoria 10 niños con TEA que acuden a 12 sesiones de TAD una vez a la semana. Investiga los efectos clínicos positivos tras la TAD como el desarrollo general, motor fino, cognitivo y verbal. Harris A et al (25) Reino Unido, 2017. The Impact of a Horse Riding Intervention on the Social Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder Artículo de investigación analítico observacional, estudio de casos y controles. 26 niños con TEA de 6-9 años que acuden a intervención de equitación. Demuestra una reducción significativa de la gravedad de los síntomas del TEA e hiperactividad en los niños que acuden a la terapia con caballos. Delgado Fernández RCet al (26) Cuba, 2015 Influencia de la equinoterapia en el tratamiento a niños autistas de 5 a 7 años Artículo de investigación analítico observacional, estudio de casos. 10 niños con TEA de 5-7 años, que acuden a sesiones de equinoterapia 2 veces a la semana durante 1 hora. Demuestra que la equinoterapia resulta una alternativa eficaz para el manejo del tratamiento de niños con TEA. 35 Tabares Sánchez C et al (27) España, 2015. Cambios hormonales por efecto de la terapia asistida con caballos en personas autistas Estudio analítico experimental. Investiga de forma objetiva como la terapia asistida con caballos conduce a una mejora de las actitudes sociales de personas con TEA a través de las respuestas neuroendocrinas. Gómez-García A et al (28) España, 2015 Impacto de un programa de equitación terapéutica en la mejora de la psicomotricidad de niños autistas Artículo de investigación analítico observacional, estudio de caso con enfoque interpretativo-descriptivo. 5 sujetos con TEA que acuden a terapia con caballos, durante cuatro sesiones al mes, una por semana. Demuestra una mejoría en la faceta psicomotriz tras las sesiones de equinoterapia O’Haire M et al (29) Australia, 2014. Effects of classroom animal-assisted activities on social functioning in children with autism spectrum disorder Estudio de diseño de control a intervención. 64 niños de 5 a 12 años con TEA que acuden al programa de AAA que consiste en 8 semanas en el aula y 16 sesiones de interacción durante 20 minutos. Demuestra la viabilidad y eficacia de la AAA con mejoras en el funcionamiento social de los niños. Rodrigo Claverol M et al (30) España, 2017. Terapia asistida con animales para mejorar el estado emocional de adultos con autismo Estudio observacional longitudinal prospectivo. 4 adultos institucionalizados con TEA que acuden a 6 sesiones de TAA. Muestra como durante las sesiones de TAA, la alegría, placer y relajación aumentan y los rituales, estereotipias y agresiones disminuyen. Delgado Rubio R et al (5) España (Zaragoza), 2017 Terapia asistida por animales= Animal-supported therapy Revisión bibliográfica. Explora la relación existente entre la terapia asistida por animales y la mejoría de los pacientes con diferentes patologías. Gutiérrez G et al (4) Colombia, 2007. Interacciones humano-animal: características e implicaciones para el bienestar de los humanos Estudio descriptivo. Revisa la literatura reciente sobre interacciones humano-animal, su origen, sus características y cómo dichas interacciones afectan el bienestar físico, psicológico y social