Las vacunas y la erradicación de las enfermedades: comparativa entre enfermedades en distintos estadios de erradicación

LAS VACUNAS Y LA ERRADICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES: COMPARATIVA ENTRE ENFERMEDADES EN DISTINTOS ESTADIOS DE ERRADICACIÓN Alicia López Feo Tutora: Manuela del Caño Espinel RESUMEN La propagación de enfermedades infecciosas que provocan catastróficas pandemias a nivel mundial, además de tratarse de un tema de gran relevancia en la actualidad, supone un problema de salud pública que afecta de forma negativa a sus diferentes esferas. Hasta la fecha, la única enfermedad infecciosa humana que ha sido erradicada es la viruela, aunque otras enfermedades como el sarampión son consideradas erradicables. Por otro lado, infecciones como el VIH se encuentran algo más lejos de desaparecer mientras no se consiga una vacuna eficaz. La erradicación de las enfermedades infecciosas implicaría una mejora en la sostenibilidad, justicia social, economía y atención sanitaria, donde la vacunación supone un agente imprescindible. El objetivo de esta revisión sistemática es conocer las características epidemiológicas de tres enfermedades infecciosas en diferentes estadios de erradicación para así analizar los factores que la impiden: la viruela, que se encuentra erradicada; el sarampión, eliminada en algunas regiones; y el VIH, para el que no existe vacuna. Con este fin, se ha realizado una comparativa entre las tres patologías y los elementos que contribuyen o impiden la erradicación mediante la vacunación. Los resultados obtenidos han permitido identificar los componentes necesarios, así como los facilitadores que intervienen en la erradicación, comprobando si es posible o no y conociendo la importancia de la vacunación para la consecución de este objetivo. Palabras clave: viruela, sarampión, VIH, vacunas, erradicación. ABSTRACT The spread of infectious diseases causing cathastrophic worldwide pandemics, besides being a highly relevant current topic, it implies a public health problem that negatively affects its different aspects. To this day, the only eradicated human infectious disease is smallpox, although other patologies like measles are considered eradicable. Otherwise, infections like HIV are a little further from disappearance as long as an effective vaccine isn’t discovered. Eradication of infectious diseases would mean improvements in sustainability, social justice, economy and heath care, where vaccination is an essential agent. The aim of this systematic review is to acknowledge the epidemiological characteristics of three infectious diseases on different stages of eradication, so as to analyze its impeding factors: smallpox, which was eradicated; measles, eliminated in some regions; and HIV, for which a vaccine doesn’t exist yet. For that purpose, a comparative between the three conditions and the elements that contribute or hold back the eradication through vaccination has been done. The results obtained have allowed us to identify the required components, as well as the enablers that intervene in the eradication process, verifying if it would be posible or not and acknowledging the importance of vaccination to the achievement of this purpose. Key words: smallpox, measles, HIV, vaccines, eradication. I ÍNDICE ÍNDICE DE CONTENIDOS .......................................................................................... I ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................. III ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................. IV ABREVIATURAS .......................................................................................................... V ÍNDICE DE CONTENIDOS: 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1 1.1.Conceptos básicos .......................................................................................... 1 1.1.1. Viruela ................................................................................................ 3 1.1.2. Sarampión .......................................................................................... 4 1.1.3. VIH ...................................................................................................... 5 2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 6 3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 7 3.1. Objetivo General .......................................................................................... 7 3.2.Objetivos específicos ...................................................................................... 7 4. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................. 8 4.1. Diseño ............................................................................................................. 8 4.2. Estrategia de búsqueda ................................................................................ 8 4.3.Estrategia de selección................................................................................. 12 4.4. Materiales utilizados .................................................................................. 12 4.5. Herramientas para la evaluación de la evidencia .................................... 12 5. RESULTADOS ................................................................................................. 13 6. LIMITACIONES Y FORTALEZAS: ANÁLISIS DAFO ............................. 20 6.1. Análisis interno ........................................................................................... 20 II 6.2.Análisis externo ............................................................................................ 20 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 21 7.1.Diferencias entre la viruela, el sarampión y el VIH ................................ 21 7.2.Viabilidad de la erradicación del sarampión y el VIH ............................. 23 7.3.Beneficios de la erradicación de las enfermedades infecciosas................ 23 8. CONCLUSIONES ............................................................................................. 25 9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 28 ANEXOS ............................................................................................................. 31 ANEXO 1 ...................................................................................................... 31 ANEXO 2 ...................................................................................................... 32 ANEXO 3 ...................................................................................................... 36 ANEXO 4 ...................................................................................................... 37 ANEXO 5 ...................................................................................................... 38 ANEXO 6 ...................................................................................................... 42 ANEXO 7 ...................................................................................................... 45 ANEXO 8 ...................................................................................................... 47 ANEXO 9 ...................................................................................................... 48 ANEXO 10 .................................................................................................... 49 ANEXO 11 .................................................................................................... 50 ANEXO 12 .................................................................................................... 52 III ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Pregunta PICO. .................................................................................................... 8 Tabla 2: MeSH y correspondientes DeCS ......................................................................... 9 Tabla 3 (ANEXO 2): Características y resumen de los artículos seleccionados para la realización de esta revisión sistemática ........................................................................... 32 Tabla 4 (ANEXO 3): Niveles de evidencia del JBI......................................................... 36 Tabla 5 (ANEXO 3): Grados de recomendación del JBI. ............................................... 36 Tabla 6 (ANEXO 4): Factor de impacto de las revistas científicas de los artículos seleccionados ................................................................................................................... 37 Tabla 7 (ANEXO 5): Tabla comparativa de la situación actual de tres enfermedades: Viruela, Sarampión y VIH ............................................................................................... 38 Tabla 8 (ANEXO 6): Características que favorecen e impiden la erradicación de las enfermedades infecciosas ................................................................................................ 42 Tabla 9 (ANEXO 8): Confianza en médicos y enfermeras contra desacuerdo en la seguridad de las vacunas, 2020........................................................................................ 47 Tabla 10 (ANEXO 11): Factores que favorecen la erradicación de las enfermedades infecciosas a nivel mundial.............................................................................................. 50 Tabla 11 (ANEXO 12): Casos confirmados de viruela del mono por país, mayo 2022 ............. ........................................................................................................................... 52 IV ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1 (ANEXO 1): Diagrama de flujo ................................................................. 31 Ilustración 2 (ANEXO 7): Casos de viruela desde su aparición hasta 2020 ................... 45 Ilustración 3 (ANEXO 7): Casos de sarampión desde 1980 hasta 2020 ......................... 45 Ilustración 4 (ANEXO 7): Casos de VIH desde el 2000 hasta 2020 ............................... 46 Ilustración 5 (ANEXO 8): Década en que la viruela dejó de ser endémica por país ..... 47 Ilustración 6 (ANEXO 9): Número de casos de sarampión durante 2020 ...................... 48 Ilustración 7 (ANEXO 9): Estimaciones (%) de cobertura con la primera y segunda dosis de la vacuna antisarampionosa por región de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo, 2000 y 2018 ....................................................................................... 48 Ilustración 8 (ANEXO 10): Mapa de casos de VIH en 2020, distribución mundial ....... 49 Ilustración 9 (ANEXO 10): Confianza en médicos y enfermeras contra desacuerdo en la seguridad de las vacunas, 2020........................................................................................ 49 Ilustración 10 (ANEXO 12): Mapa de la distribución geográfica de los casos confirmados de viruela del mono en 2022............................................................................................ 52 V ABREVIATURAS OMS Organización Mundial para la Salud CDC Centro para el Control y Prevención de enfermedades ART/TAR Terapia Antirretroviral VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana CPXV Cowpox Virus: Poxvirus transmitido por animales VARV Virus de la Viruela OPV Orthopoxvirus DPT vacuna contra la Difteria, Tos ferina y Tétanos WHA World Health Assembly: Asamblea Mundial de la Salud ISR Iniciativa Sarampión y Rubéola GAVI Alianza para las Vacunas bNAbs Anticuerpos ampliamente neutralizantes VPH Virus del Papiloma Humano FP Péptido de Fusión ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida AMP Estudios de Prevención Mediada por Anticuerpos JBI Joana Briggs Institute SNC Sistema Nervioso Central PrEP Profilaxis previa a la exposición ARV Antirretrovirales PEP Profilaxis posterior a la exposición 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1.Conceptos básicos Las vacunas son preparados de compuestos antigénicos procedentes de un patógeno (atenuado, muerto o inactivo), una parte (cápsula, LPS, proteína, ADN) o un producto del mismo (toxoide), cuya inoculación en un organismo induce inmunidad protectora y memoria inmunológica frente a una enfermedad específica. Dicho material vacunal puede ser natural o bien un producto de síntesis. El proceso de inmunización mediante las vacunas consiste en la activación artificial de la inmunidad adaptativa con el fin de generar linfocitos B de memoria preparados para la generación rápida de anticuerpos específicos, de manera que permanecerán vigilantes hasta un nuevo ataque del patógeno. Este entrenamiento previo permitirá al sistema inmune generar una respuesta eficaz y rápida frente a un ataque real y por tanto impedir o al menos reducir al mínimo una potencial infección (28). La vacunación no solo protege a las personas que han recibido la vacuna, sino que, al disminuir el riesgo de exposición a la infección, también protege indirectamente a las personas no vacunadas de la comunidad, a la vez que reduce las probabilidades de mutación del virus mediante la disminución de su capacidad de replicación. Esta inmunidad comunitaria (también llamada inmunidad colectiva), necesita un número suficiente de población a vacunar (28). Una vacuna es eficaz cuando reúne estas características: seguridad, protección, duración, inducción de anticuerpos neutralizantes (previenen la infección de células) y de células T protectoras, respuesta más eficaz frente a patógenos y consideraciones prácticas (bajo coste, estabilidad biológica, fácil administración y pocos efectos secundarios) (26). Desde el desarrollo de la primera vacuna de la historia hasta la actualidad, las vacunas han logrado disminuir en gran medida las enfermedades infecciosas en todo el mundo. Gracias a ello fue posible la erradicación de la viruela, además de la reducción y control de enfermedades como la poliomielitis, el tétanos, la difteria y el sarampión. Los recursos actuales permiten la mejora de las vacunas y el descubrimiento de otras nuevas (1). Sin embargo, los cambios radicales en la densidad, distribución por edades, hábitos de viaje de la población, así como la incursión del hombre en los hábitats de animales 8 4. METODOLOGÍA 4.1. Diseño El diseño utilizado para realizar este estudio se corresponde con una revisión sistemática, en la cual se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva, con la cual se pretende analizar y actualizar la evidencia científica existente sobre la vacunación y los beneficios a diferentes niveles que supondría la erradicación de las enfermedades infecciosas mundiales. 4.2. Estrategia de búsqueda Para elaborar la pregunta de investigación, se utilizó la estrategia PICO. (Tabla 1) La pregunta de investigación es: ¿Qué condiciones deberían darse contra las enfermedades infecciosas que afectan a la población mundial para conseguir su erradicación frente a los tratamientos actuales? Tabla 1: Pregunta PICO, Elaboración propia. Pregunta P Problema, paciente o condición Enfermedades infecciosas en la población mundial I Intervención Vacunación masiva organizada C Comparación Tratamientos actuales de las enfermedades infecciosas O Resultado esperado Erradicación de enfermedades infecciosas La búsqueda inicial se ha realizado en bases de datos y metabuscadores relacionados con las Ciencias de la Salud: PubMed y Elsevier. También se ha recurrido a la página institucional de la Organización Mundial de la Salud. Los términos de búsqueda que se han utilizado constan de descriptores DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject Headings), junto con los operadores booleanos AND y OR. (Tabla 2) 9 Tabla 2: MeSH y correspondientes DeCS. Elaboración propia. MeSH DeCS VIRUELA variola viruela smallpox viruela vaccine vacuna eradication erradicación SARAMPIÓN measles sarampión history historia VIH HIV VIH Acquired Immunodeficiency Syndrome Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida vaccine vacuna therapeutics tratamiento • Estrategia de búsqueda para la viruela: o PubMed: Se realizó la búsqueda con los términos MeSH “variola” y “smallpox”, indicando que se encontraran en el artículo en general y en el título o resumen con el operador OR. Con el operador booleano AND, se añadió “vaccine” y “eradication”. Se añadieron los filtros: texto completo gratuito, últimos 10 años, en inglés y español y tipo de estudio: libros y documentos, metaanálisis, ensayo controlado aleatorizado, revisión, revisión sistemática. Se encontraron 81 artículos. Tras una lectura del título y resumen de los resultados, se descartaron los que no se referían al tema de esta revisión, con los criterios de inclusión y exclusión especificados a continuación, por lo que se seleccionaron 10. 10 Finalmente, tras la lectura del texto completo, se seleccionaron 5 artículos. o Elsevier: Se realizó una búsqueda con el término “smallpox” incluido en el título del artículo, con los términos “smallpox” y “eradication”, todo con el operador AND. Se aplicaron los filtros: en los últimos 5 años, artículos de revisión, mini revisiones, artículos de investigación, áreas temáticas: medicina y odontología e inmunología y microbiología. Se encontraron 22 artículos. Varios de ellos se encontraban duplicados respecto a los de la anterior búsqueda en PubMed, por lo que fueron descartados. El resto de bibliografía no seleccionada se especificaba en otras enfermedades, por lo que se seleccionó 1 artículo tras la lectura del título y resumen. Finalmente se descartó este artículo por centrarse únicamente en la historia. • Estrategia de búsqueda para el sarampión: o PubMed: Los términos utilizados fueron “measles” y “history” con el operador booleano AND. Se aplicaron los filtros: últimos 5 años, texto completo gratuito, en inglés y español y tipo de estudio: libros y documentos, metaanálisis, ensayo controlado aleatorizado, revisión, revisión sistemática. Se aplicó el filtro de los últimos 5 años para poder centrar la búsqueda en las últimas publicaciones con la información más actualizada. Se encontraron 26 referencias bibliográficas, de las cuales se seleccionaron 4 tras la lectura de título y resumen. Finalmente, fue seleccionado 1 artículo. o Elsevier: Se realizo una búsqueda en Elsevier para aumentar la información obtenida, hallando una mayor correlación con la pregunta de investigación. 11 Se utilizó el término “measles”, indicando que se encontrara en el título del artículo. Se aplicaron los filtros: últimos 5 años, áreas temáticas: medicina y odontología, inmunología y microbiología o enfermería y profesiones sanitarias. Esta búsqueda dio como resultado 632 artículos. Tras la lectura del título y resumen y descartando aquellos artículos duplicados o no relacionados con el tema de la revisión, se seleccionaron 12 artículos. Fueron cribados mediante la lectura completa hasta obtener 3 artículos. • Estrategia de búsqueda para el VIH: En este caso, se realizó una única búsqueda en PubMed debido al volumen de referencias encontradas, que fueron suficientes para encontrar los artículos necesarios para su análisis. o PubMed: Se introdujeron los términos: “HIV”, “Acquired Immunodeficiency Syndrome” con el operador OR, y añadiendo a esos dos con el término AND “vaccine” OR “therapeutics”. A todo ello se añadieron los filtros: publicados en los últimos 5 años, texto completo gratuito, en humanos, en español y en inglés, y tipo de artículo: metaanálisis, ensayo controlado aleatorizado, revisión sistemática. Añadí en este caso el filtro humanos porque se hallaron muchos realizados en animales, lo cual no entra en el estudio de esta revisión. Se encontró una gran cantidad de artículos aún con todos los filtros aplicados: 1212. Por ello, muchos de los artículos se descartaron con la lectura del título, comprobando que se referían a otras enfermedades, que no estaban aplicadas a humanos, encontrando muchos de ellos duplicados. Tras la lectura de título y resumen se seleccionaron 15 artículos. Finalmente, tras la lectura completa, fueron escogidos 5 artículos. En definitiva, se incluyeron 14 artículos en el estudio, los cuales se representan en los resultados de esta revisión sistemática. 12 4.3. Estrategia de selección Con el objetivo de acotar los términos de búsqueda, se definieron criterios de inclusión y de exclusión, cribando así los artículos encontrados. Criterios de inclusión: - Acceso completo y gratuito - Documentos en español o inglés - Bibliografía que trate sobre la pregunta de investigación: enfermedad, su situación actual, la vacunación, el tratamiento o los beneficios y costes - Artículos que traten sobre la enfermedad en humanos Criterios de exclusión: - Artículos sin evidencia científica - Artículos duplicados - Documentos con texto completo no disponible - Artículos que repitieran información ya recogida 4.4. Materiales utilizados Con el fin de organizar la información obtenida, han sido empleados programas informáticos destacando Word para la representación escrita, Adobe Reader para realizar la lectura de aquellos artículos en formato PDF y PowerPoint para realizar las diapositivas de presentación frente al tribunal. Se ha utilizado Zotero como gestor bibliográfico para la organización correcta de las referencias de las que se han obtenido los datos. 4.5. Herramientas para la evaluación de la evidencia Para la valoración de la evidencia científica se han empleado los siguientes recursos: los niveles de evidencia y grados de recomendación del JBI (Joana Briggs Institute) (Tabla 4 y Tabla 5; ANEXO 3), PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (27) y los niveles de evidencia del JCR (Journal Citation Report) (Tabla 6; ANEXO 4), que mide el nivel de impacto de las revistas científicas; asegurando así la fiabilidad de los diferentes estudios utilizados. 13 5. RESULTADOS El proceso de selección de artículos se refleja en el diagrama de flujo (Ilustración 1; ANEXO 1). El total de artículos totales encontrados fue 1952, de los que se encontraron 1319 en PubMed y 792 en Elsevier. De todos ellos, fueron seleccionados 42 tras la lectura del título y el resumen, para realizar una selección final tras la lectura completa de los textos de 14 artículos: 5 sobre la viruela, 4 sobre el sarampión y 5 sobre el VIH. A partir de esta búsqueda con la final selección de artículos, se ha realizado un resumen de los mismos (Tabla 3; ANEXO 2), que son detallados a continuación: • Artículos sobre la vacunación y erradicación de la viruela: Artículo 1: Can we still learn from the journey to eradication? Se trata de una revisión bibliográfica que analiza la información disponible sobre la viruela. Gran parte del éxito de erradicación de la viruela es atribuible a Donald S. Henderson, el líder de la OMS en ese momento. Henderson destacó 3 parámetros que permitieron la erradicación de la viruela: vacuna económica, estable al calor, efectiva, una simple aguja bifurcada utilizada para administrarla de manera reproducible, una enfermedad de fácil diagnóstico gracias a la erupción característica y ausencia de reservorio animal o portadores asintomáticos (el 100% de infectados contrajeron la enfermedad clínica). Se capacitó al personal no sanitario de la población para identificar y notificar los casos de viruela para el rastreo y la vacunación de todos los contactos, lo que permitió su eliminación sin alcanzar el 100% de vacunación (10). Artículo 2: The contribution of vaccination to global health: past, present and future Se trata de una revisión bibliográfica que recoge información sobre los beneficios de la vacunación. La vacunación ha supuesto una enorme contribución a la salud mundial desde el trabajo de Jenner hace 200 años, y es probable que se desarrollen numerosas vacunas nuevas en la próxima década. El gran costo de las vacunas nuevas supondrá un desafío para los países en desarrollo. La viruela tenía una serie de ventajas que permitieron su erradicación. 14 El sarampión es otro candidato potencial para la erradicación, ya que posee algunas de estas características. Sin embargo, posee un alto potencial reproductivo y se requiere una alta y mantenida cobertura vacunal para interrumpir su transmisión. Los desafíos actuales para la inmunización mundial se basan en la mejora de la aceptación de las vacunas actuales, vigilancia global y de alto nivel, erradicación de la poliomielitis e introducción de vacunas más novedosas (11). Artículo 3: Vaccine hesitancy: parental, professional and public responsibility Se trata de una revisión bibliográfica que analiza los principales motivos de rechazo a la vacunación desde la perspectiva ética. El uso masivo de la vacunación, que ha permitido erradicar o reducir la carga de las enfermedades, ha borrado el recuerdo de las trágicas consecuencias de las enfermedades infecciosas comunes en el pasado, lo que lleva a la población, junto con la información errónea distribuida por los medios de comunicación, a subestimar el daño que previenen las vacunas. Esto ha resultado consecuentemente en la reducción de la inmunidad de grupo y en la persistencia de enfermedades infecciosas. Los profesionales de salud poseen una labor importante en proporcionar la información necesaria y verídica sobre el propósito e importancia de esta vacunación, así como acerca de la gran seguridad de las vacunas actuales (13). Artículo 4: Lifelong vaccination as a key disease-prevention strategy. Se trata de una revisión bibliográfica sobre la vacunación como estrategia clave para la prevención de enfermedades. En muchos casos, los beneficios de la inmunización mediante las vacunas no se limitan a la prevención de la propia enfermedad, sino que se amplían a las muertes causadas por otros agentes cuyos efectos patógenos se ven incrementados por la propia patología. Un aumento del 13% en la cobertura mundial contra el sarampión obtenida entre 2000 y 2010 se ha traducido en una reducción de 0’74% de la mortalidad por sarampión con un efecto indirecto sobre las bajas por neumonía y enfermedades diarreicas. Para lograr una buena aceptación se debe invertir en comunicación para mostrar que las enfermedades prevenibles por vacunación pueden ocurrir en cualquier etapa vital, siendo para ello necesario que cada país encuentre diferentes soluciones para financiar, promover y administrar todas las vacunas indicadas en los diferentes rangos de edad (14). 15 Artículo 5: Lessons from a modern review of the smallpox eradication files Se trata de un ensayo sobre la contribución de la vacunación a la erradicación de la viruela. La comprobación de que esta patología fuera eliminada gracias a las vacunas sirve para mostrar el alto impacto potencial de las vacunas para eliminar otros patógenos. Se analizan 5 estudios que determinan las condiciones de transmisión del virus, que demuestran que la eficacia protectora de la vacuna fue cercana al 100%. En las 5 publicaciones, la eficacia de la vacuna se halló entre el 91-97%. Hay otros factores en el contexto de la época en la que se produjo esta erradicación que se atribuyeron a la efectividad de la vacunación: el aislamiento, los cambios en el comportamiento, etc., los cuales no se tuvieron en cuenta como ajenos a la vacuna debido a que la viruela fuera erradicada previo al desarrollo de la inmunología moderna. La epidemiología vigente sugiere otro enfoque; una perspectiva más realista del papel de la vacuna en la erradicación de la viruela mediante el análisis de estos factores (16). • Artículos sobre el sarampión: Artículo 6: Vaccines for measles, mumps, rubella and varicella in children Se trata de una revisión sistemática, la cual trata de evaluar la efectividad, la seguridad y los efectos adversos a corto y largo plazo asociados con la vacuna trivalente, que contiene cepas de sarampión, rubéola y parotiditis (MMR) o vacuna tetravalente; que contiene cepas de sarampión, rubéola, paperas y varicela (MMRV), administrada a niños de hasta 15 años. La eficacia de la vacuna para prevenir el sarampión fue del 95 % después de una dosis y del 96 % después de dos dosis. La evidencia existente sobre la seguridad y eficacia de las vacunas MMR/MMRV respalda su uso para la inmunización masiva, siendo estas incluidas actualmente en el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS. De acuerdo con las recomendaciones, la primera dosis de MMR debe administrarse de 9 a 15 meses de edad, y la segunda dosis al menos 28 días después, o de los 4 a los 10 años. Es necesario que las campañas dirigidas a la erradicación global evalúen la situación epidemiológica y socioeconómica de los países, así como la capacidad para lograr altas coberturas de vacunación (24). 16 Artículo 7: Feasibility assessment of measles and rubella eradication Se trata de una revisión bibliográfica que aborda los aspectos epidemiológicos y la viabilidad de la erradicación del sarampión y la rubéola. En la 70ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS) celebrada en 2007, se solicitó que se informara sobre los aspectos epidemiológicos, así como la viabilidad y los recursos necesarios para la erradicación del sarampión y la rubéola. La Consulta Técnica Mundial para evaluar la viabilidad de erradicación del sarampión y el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización (SAGE) concluyeron en 2010 que el sarampión puede y debe erradicarse. La eliminación del sarampión en las Américas demuestra en una gran área geográfica que la eliminación puede lograrse bajo condiciones programáticas, políticas, financieras y sociales rígidas. La cobertura mundial con la vacuna de primera dosis existente para el sarampión, la MCV1 se estimó en un 86% en 2018 según estimaciones de la OMS y UNICEF. En 2019, la MCV2 alcanzó una cobertura del 69% a nivel mundial. Debido a la alta transmisibilidad del sarampión, las estrategias actuales de erradicación apuntan a lograr una inmunidad de la población del 92% al 94%, lo que requiere al menos una cobertura del 95%. El sarampión se puede erradicar con una cobertura sostenida y alta con dos dosis de vacuna. Se debe establecer un plazo de erradicación realista con una monitorización periódica, priorizando el desarrollo de herramientas innovadoras para acelerar el progreso hacia este objetivo (2). Artículo 8: Measles Se trata de una revisión sistemática sobre el sarampión y el retraso que existe en su erradicación debido a la reducción de los casos notificados y de la vacunación, entre otros factores. El bajo número de casos notificados en 2020, después del resurgimiento mundial del sarampión entre 2017 y 2019, así como la interrupción de la vacunación como consecuencia del efecto de la pandemia de COVID-19, aumenta el potencial de otro resurgimiento de esta patología en un futuro cercano, que requerirá campañas de vacunación efectivas, así como un fuerte compromiso, liderazgo y suficientes recursos para mitigar esta amenaza (30). 17 Artículo 9: Measles eradication: retreating is not an option Se trata de una revisión sobre la evidencia acerca de los motivos que impiden la erradicación del sarampión y lo que sería necesario para su consecución. La erradicación del sarampión es biológica y técnicamente factible. Sin embargo, existen factores que obstaculizan esta meta: el desempeño subóptimo del programa de inmunización, el compromiso político insuficiente, las agencias globales demasiado cautelosas y la priorización inadecuada. Aunque todas las regiones de la OMS tienen metas de eliminación del sarampión para 2020 o antes, no se han cumplido ya que el progreso se estancó entre 2018 y 2019, cuando se produjo un resurgimiento mundial masivo de casos y muertes por sarampión. Cinco áreas son clave para acelerar el proceso de erradicación: mejorar la exhaustividad de la vigilancia hasta alcanzar el estándar de eliminación, planificación y realización de las campañas de vacunación centradas en llegar a los niños no vacunados, contrarrestar la vacilación de las vacunas provocada por la desconfianza y falta de información, aplicación de herramientas legales para conseguir una alta cobertura de inmunización y respuesta a las preguntas centrales de investigación (31). • Artículos sobre el VIH: Artículo 10: Major Scientific Hurdles in HIV Vaccine Development: Historical Perspective and Future Directions Se trata de una revisión bibliográfica sobre los obstáculos científicos en el desarrollo de vacunas contra el VIH. La expectativa de desarrollo de una vacuna se ve impedido por la amplia variabilidad genética del VIH (compuesta por grupos de subtipos de aminoácidos que infectan a la vez a una misma persona), la abundante mutación y recombinación de su estructura durante la replicación viral, así como alta tasa de variabilidad de la glicoproteína de la cubierta viral, y nuestra comprensión limitada de las respuestas inmunitarias necesarias para proteger contra la adquisición de esta infección. Existe un amplio consenso científico de que el enfoque más eficaz para dar fin a la pandemia de VIH es desarrollar una vacuna contra el SIDA (preventiva o terapéutica) que sea segura, eficaz, rentable y de fácil acceso global. 24 aproximado de 100 millones de dólares al año (Tabla 8; ANEXO 6) (36). La erradicación de la viruela a través de la vacunación masiva es un acontecimiento ejemplificador para las enfermedades actuales y el camino hacia su erradicación (10). En el mapa (Ilustración 5; ANEXO 8) se puede observar la reducción progresiva de la incidencia de la viruela en diferentes áreas del mundo durante la última década previa a su erradicación final. Gracias a la implantación de la vacuna del sarampión de 1963 en los programas vacunales de la mayoría de los países, como se puede observar en la Ilustración 3 (ANEXO 7), se logró la disminución del 84% en las muertes por esta patología entre 2000-2016 (Tabla 8; ANEXO 6) (31), al reducir en gran medida el número de infecciones (41). Los tratamientos antirretrovirales (TAR) existentes para el VIH causan una gran cantidad de complicaciones, principalmente del sistema cardiovascular, problemas pancreáticos o hepáticos y toxicidad en la médula ósea. Si no se recibe este tratamiento a tiempo, las personas infectadas con este virus desarrollarán la enfermedad (SIDA), causando una probabilidad de mortalidad en 2 años si se continúa sin recibir tratamiento (21). Este riesgo deja ver aún más lo necesario que resulta la implementación cualquier intervención eficaz de prevención (como el desarrollo de una vacuna efectiva con la posterior campaña de vacunación) para reducir y conseguir erradicar finalmente las infecciones, disminuyendo la estigmatización y aumentando la sostenibilidad financiera (22). Al erradicarse una enfermedad infecciosa, los costos de la vacunación y las nuevas infecciones se reducen de forma considerable, como menciono con anterioridad que se produjo con la viruela (31) y se ha producido con la eliminación del sarampión en las Américas, viendo un claro beneficio al comparar la diferencia del coste de una vacuna (1,14 dólares) con el del tratamiento de un brote (10400 dólares) (41). Durante el proceso de realización de este trabajo, ha surgido en diferentes partes del mundo un brote de la denominada “viruela del mono” (Monkeypox), proveniente, al igual que la viruela tratada en esta revisión, de la familia de Orthopoxvirus; con actualmente 107 casos positivos confirmados en España y 399 casos fuera de África, donde este virus es endémico. Esto demuestra que, como se concluye; continúa siendo necesaria, incluso tras la erradicación, una vigilancia e investigación que permita una respuesta eficaz frente a cualquier repunte o variante (Tabla 11; ANEXO 12) (Ilustración 10; ANEXO 12). 25 8. CONCLUSIONES La vacunación ofrece un beneficio social colectivo en una alta cobertura de vacunación. Cuanto mayor sea la proporción de personas inmunizadas, mayor probabilidad hay de que se produzca la inmunidad colectiva, que es cuando la mayor parte de la población se encuentra vacunada, por lo que se produce una protección comunitaria, reduciendo la probabilidad de propagación (40). La tabla (Tabla 9; ANEXO 8) ilustra el umbral de inmunidad colectiva de la viruela y el sarampión (80-86% para la viruela y aún más alta para el sarampión con un 90-95%), lo que demuestra la gran contribución que podrían realizar las vacunas a la inmunidad de rebaño contra el sarampión, enfermedad considerada prevenible (40). Se ha comprobado que, en numerosas ocasiones, los beneficios de la inmunización mediante las vacunas, además de contribuir a la prevención de la propia enfermedad, reducen la mortalidad causada por otros agentes infecciosos cuyas consecuencias sobre la salud, en ausencia de esta vacunación, se ven aumentadas por la enfermedad prevenible mediante la administración de la vacuna (11, 13, 14). La carga económica de las enfermedades infecciosas y el gasto público que conlleva la atención sanitaria, el tratamiento y su control se reduciría mediante la vacunación al conseguir una disminución significativa de los casos, contribuyendo por tanto a la eliminación de la pobreza, así como al crecimiento económico sostenible y al aumento del empleo productivo. Además, produciría un gran impacto sobre la mejora de la seguridad de los alimentos con la seguida reducción del hambre, aumento del desarrollo infantil y la salud materna (2). A pesar de la gran efectividad de los tratamientos antirretrovirales (TAR) sobre los pacientes infectados con VIH-1 y su administración como PrEP, no se sustituye la necesidad de una vacuna efectiva. Al observar la alta prevalencia de la infección por VIH1 en los países en vías de desarrollo, donde los TAR no son accesibles y por tanto la mortalidad es muy elevada, es posible comprobar la necesidad de una vacuna que ponga fin a esta epidemia, pudiendo utilizarla de manera terapéutica o profiláctica (23). 26 En la Tabla 8 (ANEXO 6) se muestran los factores que permitieron la erradicación de la viruela. Las particularidades específicas de la cínica de la viruela (la erupción eritematosa) favorecieron su fácil reconocimiento y detección de casos por parte de la población general, por lo que se pudo producir la cuarentena de los contactos estrechos, permitiendo la erradicación sin llegar al máximo porcentaje de vacunación (10). La eficacia de la vacuna contra la viruela se halló entre el 91-97% (16), con unas características muy favorables para la consecución de la inmunización representadas en la Tabla 8 (ANEXO 6). Asimismo, gracias a la vacunación en anillo, se produjo un alto porcentaje relativo al umbral de inmunidad colectiva que menciono con anterioridad (Ilustración 7; ANEXO 9), por lo que se consiguió su desaparición mediante este método promovido por la OMS con el Programa de Erradicación Intensificada de la Viruela en 1967 (36). Gracias a esta sistemática, se logró finalmente, como se puede ver en el gráfico (Ilustración 2; ANEXO 7), la erradicación mundial de esta patología. Los factores dependientes de la enfermedad que retrasan la erradicación del sarampión son: porcentaje elevado de contagio debido a la alta transmisibilidad del virus (1 caso puede resultar en hasta 18 casos secundarios), largo periodo de transmisión (4-5 días), percepción de menor gravedad y baja tasa de notificación (menos del 5%) (2, 34). Respecto a la vacunación, a pesar de la efectividad de la vacuna, una dosis no garantiza la inmunización total, por lo que se requiere una segunda (MCV-2) (Tabla 8; ANEXO 6) (41). Sin embargo, la cobertura de la MCV-1 es incompleta; baja en el caso de la MCV2 (2). Además, la vacunación ha sufrido una parada importante debido a la pandemia de COVID-19, seguido del resurgimiento en 2018 y 2019 de casos y muertes (30, 31). A nivel político y social, los obstáculos son: incorrecto desempeño del programa de inmunización, falta de compromiso político, priorización de otras enfermedades y deficiencias en la vigilancia (31), fallando el propósito de la OMS de erradicación para el año 2020 (7). El camino hacia la vacuna contra el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida no es tan sencillo como puede resultar para el resto de las enfermedades infecciosas debido tanto a sus particularidades genéticas la subdivisión en aminoácidos variables como, que suponen una gran variación y mutaciones constantes de su estructura, representadas en la tabla (Tabla 8; ANEXO 6). 27 La metodología vacunal común utilizada en la inmunización contra otras enfermedades infecciosas es inefectiva contra este retrovirus (23). Los intentos de vacuna hasta la fecha no han resultado fructíferos, siendo el único estudio con cierto éxito el RV 144 (Tabla 8; ANEXO 6) (19), aunque no suficiente. Sin embargo, la consecución del fin de esta pandemia será difícil debido a las barreras estructurales, legales y sociales, el estigma y la discriminación, la mala adherencia al tratamiento, acceso limitado de ciertas poblaciones y dificultad para cumplir con los objetivos de ONUSIDA (20). Para que una enfermedad se considere erradicable, debe cumplir dos requisitos clave: tiene que ser una enfermedad infecciosa, y deben existir medidas para luchar contra la enfermedad. En el caso de la viruela y el sarampión sería la vacunación y en el caso del VIH los medicamentos antirretrovirales controlan la enfermedad, pero no la eliminan, por lo que sería la única que actualmente no se considera erradicable (45). Mediante el análisis de la evidencia científica recogida se ha demostrado la existencia de factores que favorecen la erradicación de las enfermedades infecciosas basadas en la implementación de diferentes áreas como la investigación biomédica, vigilancia global exhaustiva e información poblacional por parte del personal sanitario (Ilustración 9; ANEXO 10), entre otras; los cuales han sido recogidos en la Tabla 10 (ANEXO 11). A pesar de los factores favorecedores del camino hacia la erradicación de las enfermedades (Tabla 10; ANEXO 11), no existe un protocolo general establecido para todas las patologías infecciosas, ya que como se ha podido percibir, este depende de las características particulares de la patología en sí misma (28, 40). Por consiguiente, las medidas de investigación exhaustiva y vigilancia mencionadas resultarían un gran impulso hacia esta meta de erradicación global (Tabla 10; ANEXO 11) (11). 28 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Rauch, Susanne, Edith Jasny, Kim E. 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AUTOR, AÑOS Y PAÍS DISEÑO CONCLUSIÓN GRADO DE RECOMENDA CIÓN JBI (Tabla 5) NIVEL DE EVIDENCIA JBI (Tabla 4) Artículo 1. (10) Smith KA. 2013, EE. UU. Revisión bibliográfica La erradicación de la viruela fue posible gracias a sus características inmunológicas y virológicas. Las consecuencias de la vacunación podrían considerarse para reducir o erradicar otras enfermedades infecciosas como el VIH. A 2 Artículo 2. (11) Greenwood B. 2014, Reino Unido Revisión bibliográfica La vacunación ha contribuido en gran medida a la salud mundial, desde la erradicación de la viruela hasta la casi eliminación de otras infecciones como sarampión o poliomielitis entre otras, para las cuales es necesaria una gran inversión. A 2 Artículo 3. (13) Di Pietro ML, Poscia A, Teleman AA, Maged D, Ricciardi W 2017, Italia Revisión bibliográfica La información errónea a la que accede la población desde medios de comunicación ha creado un rechazo a la vacunación. La recuperación de la confianza en las vacunas es una responsabilidad parental, poblacional y de los profesionales sanitarios, con información verídica basada en la evidencia que demuestra su importancia en el control y erradicación de enfermedades infecciosas. B 2 Artículo 4. (14) Bonanni P, Sacco C, Donato R, Capei R 2014, Italia Revisión bibliográfica La erradicación de enfermedades infecciosas no solo previene la propia enfermedad, sino que disminuye la morbimortalidad de otras patologías asociadas. El futuro de la salud pública es la vacunación de por vida, se debe para ello invertir en comunicación de información sanitaria veraz. A 2 33 Artículo 5. (16) Metzger WG, Köhler C, Mordmüller B. 2015, Reino Unido Ensayo Se analizan 5 estudios que demuestran la eficacia de la vacuna contra la viruela en un 95-97%, teniendo en cuenta los criterios inmunológicos existentes en la época, lo cual indica la existencia de otros factores atribuidos a esta supuesta eficacia. Se detectó el nivel socioeconómico bajo como factor de riesgo para la transmisión. A 3 Artículo 6. (24) Di Pietrantonj, C., Rivetti A., Marchione P., Debalini M.G., Demicheli V. 2020, Italia Revisión sistemática La evidencia sobre la seguridad y eficacia de las vacunas MMR/MMRV respalda su uso para la inmunización masiva. La mayoría de las vacunas contra el sarampión en todo el mundo provienen de la cepa Edmonston. La primera dosis debe administrarse alrededor del primer año de vida. Se necesitaría que las campañas dirigidas a la erradicación global tengan en cuenta la situación epidemiológica y socioeconómica de los países, así como la capacidad para lograr altas coberturas de vacunación. A 2 Artículo 7. (2) Moss WJ, Shendale S, Lindstrand A, O’Brien KL, Turner N, Goodman T, et al. 2021, EE.UU. Revisión bibliográfica Elementos clave para la erradicación del sarampión: detección de casos y brotes, notificación, investigación y confirmación, recopilación de datos sobre casos, posibles factores de riesgo de infección, propagación, complicaciones y muerte, análisis de datos, retroalimentación a niveles superiores e interpretación y uso de datos. Para cumplir con la eliminación a nivel regional y nacional se requiere un esfuerzo político y público, el establecimiento de una fecha límite, la destinación de recursos a este fin y la comunicación efectiva sobre la importancia de la vacunación para esta erradicación a la población. A 2 Artículo 8. (30) Hübschen, JM, GouandijikaVasilache, Dina J. Revisión sistemática Destaca la reducción en el reporte de casos de sarampión, así como en la vacunación, requiriendo una mayor comunicación a la población para promover este proceso vacunal, así como campañas efectivas de vacunación y apoyo político, con necesidad de recursos. A 2 40 INCIDENCIA Numerosas pandemias que afectaron a la población mundial en diferente medida. Gracias a la erradicación mediante la vacunación, la incidencia actual es 0 (3, 9). 6,7 millones de casos en 2017 110000 muertes en 2017 (25). 38 millones de personas infectadas por el VIH. 1,7 millones de personas de nuevos contagios cada año. Aumento de prevalencia, previsión de 42 millones con VIH en 2030 (21). LETALIDAD: Viruela mayor: Del 15 al 45% en población no inmunizada (3) La muerte se produce por la respuesta inflamatoria masiva que provoca un shock y fallo multiorgánico (1). Viruela menor: Tasa de letalidad <1% (1). (Ilustración 2; ANEXO 7) Aproximadamente 300 millones de personas fallecieron por viruela en el siglo XX. En toda su existencia, se estima que ha matado al menos medio billón de personas (36) Varía del 0,01% al 0,1% en los países de ingresos altos al 3% al 30% en las áreas de ingresos bajos. (4) Se estima que se producían 30 millones de casos de enfermedad y 2 millones de muertes antes de la vacunación. El sarampión sigue siendo en los países en desarrollo una causa de mortalidad y morbilidad de primera magnitud, sobre todo en menores de 5 años. Más del 95% de las muertes ocurren en países con bajos ingresos per cápita e infraestructuras sanitarias frágiles (34). De 2000-2015, las campañas de vacunación han influido en la reducción de mortalidad por esta enfermedad. En 2015, se registraron unas 134000 muertes mundiales por sarampión, una disminución del 79% desde el 200 (con más de 650000 muertes) (34). Desde que comenzó la epidemia, 34,7 millones de personas han muerto a cause de una enfermedad relacionada con el SIDA (22). 680 000 de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en 2020. Actualmente, la tasa de letalidad se encuentra en un 0,9%. En 2020, alrededor de 680 000 de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA en todo el mundo, en comparación con 1,9 millones de personas en 2004 y 1,3 millones de personas en 2010 (29) El número de muertes relacionadas con el SIDA aumentó a lo largo de la década de 1990 y alcanzó un pico en 2005, 2006, cuando en ambos años murieron 2 millones de personas. El número anual de muertes por 41 (Ilustración 3; ANEXO 7) SIDA anual se redujo desde entonces a la mitad (38). (Ilustración 4; ANEXO 7) VACUNA: Ankara (MVA) ACAM2000 y JYNNEOS Administradas a toda la población independientemente de la edad (3) MMR (MCV-1 y MCV-2) – Tripe vírica 2 dosis: la 1ª entre los 12 y los 15 meses y la 2ª entre los 4 y los 6 años de edad2 (25) Ausencia de vacuna (35) AÑO DE LA VACUNA: 1772 (36) 1963 (41) En proceso (35) METODOLOGÍA DE LA VACUNA: Inoculación del virus vaccinia con una aguja bifurcada sumergida en vacuna reconstituida. Se introduce y se retira rápidamente 15 veces en el área de 5mm de diámetro, lo que produce inmunidad inmediata. Se debe cubrir el brazo con una venda para evitar la diseminación. (33) Virus vivo atenuado, se administra conjunta en una vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (25) Investigaciones actuales centradas en bNAbs (20) El único estudio con resultados positivos sobre la vacuna fue el RV 144, con una efectividad de 31,2% (19) EFECTIVIDAD DE LA VACUNA: Una dosis tiene una efectividad cercana al 97% según los estudios realizados con la inmunología existente en la época (16) Una dosis es aproximadamente 93% efectiva. Dos dosis son aproximadamente 97% efectivas (25) Las vacunas probadas hasta la actualidad no son efectivas. (20) AÑOS DE VACUNACIÓN HASTA LA ERRADICACIÓN De 1966 a 1976 (10 años) (3) Propósito de la OMS de erradicación para el 2020 fallido. Años de vacunación hasta la actualidad: 59 años (7) - 42 ANEXO 6: Tabla 8: Características que favorecen e impiden la erradicación de las enfermedades infecciosas. Elaboración propia a partir de las referencias citadas. FACTORES QUE PERMITIERON LA ERRADICACIÓN FACTORES QUE IMPIDEN LA ERRADICACIÓN VIRUELA SARAMPIÓN VIH CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD Características clínicas distintivas (erupción eritematosa corporal), fácil reconocimiento y diagnóstico, temor entre la población, escasez de infecciones subclínicas. (10) Ausencia de reservorio animal o portadores asintomáticos (100% de infectados contrajeron la enfermedad subclínica) (1) Es uno de los patógenos humanos de transmisión directa más altamente contagiosos. En una población susceptible, un solo caso de sarampión puede resultar en un promedio de 12 a 18 casos secundarios. (2) Largo periodo de transmisibilidad (4-5 días) (34). Percepción errónea de la gravedad de la enfermedad (41). Virus con amplia variabilidad genética, abundante mutación y recombinación de su estructura durante la replicación viral, alta tasa de variabilidad de la glicoproteína de la cubierta viral (19). Alta prevalencia debido a la disminución en la mortalidad por los TAR (43). En el África subsahariana se producen la mayoría de los casos, disminuyendo la esperanza de vida por falta de recursos para tratar la infección (20, 43). CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNA Económica, estable al calor, efectiva y una simple aguja bifurcada para administrarla de manera reproducible (10) La eficacia de la vacuna se halló entre el 91-97% en estudios retrospectivos (16) Edward Jenner utilizó el virus de la viruela bovina para Desconfianza en la vacuna a pesar de su efectividad comprobada (24). La vacuna contra el sarampión es económica, segura y eficaz (41). Los sistemas tradicionales de administración de inmunógenos no inducen una inmunidad efectiva y duradera contra el VIH (19). Ausencia de vacuna eficaz en la actualidad (35). 43 inocularlo, produciéndose una inmunidad de por vida (36). Se adquiere inmunidad tras la primera infección, por lo que en regiones endémicas que habían estado expuestas a viruela, las muertes se reducían (36). Se recomiendan dos dosis de la vacuna para garantizar la inmunidad y prevenir brotes, ya que 15% de los niños vacunados no desarrollan inmunidad con la primera dosis (41). CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNACIÓN Principio de vacunación en anillo: las personas que habían estado en contacto con una persona infectada fueron puestas en cuarentena y vacunadas. (36) Cobertura vacunal de la primera dosis estancada en 86% y de la segunda en 69% a nivel mundial en la última década (2). La región del África subsahariana tiene las tasas más bajas de vacunación contra el sarampión (32). - CARACTERÍSTICAS DE LA VIGILANCIA Aislamiento y vacunación de contactos con medición diaria de temperatura axilar (10). Se capacitó al personal no sanitario de la población para identificar y notificar los casos de viruela para el rastreo y la vacunación de todos los contactos, lo que permitió su eliminación sin alcanzar el 100% de vacunación (10). Menos del 5% de los casos mundiales de sarampión son notificados (2). Bajo número de casos notificados en 2020, después del resurgimiento mundial del sarampión entre 2017 y 2019, así como la interrupción de la vacunación como consecuencia del efecto de la pandemia de COVID-19 (30). En el decenio de 1990 se produjo un aumento sustancial del número de personas infectadas por el VIH y que morían de SIDA. A partir de 2001 empezó a reducir esta prevalencia en casi 1 millón de personas infectadas (43). CARACTERÍSTICAS ECONÓMICAS Cuando la OMS lanzó el Programa de Erradicación Intensificada de la Viruela en 1967, muchos países de altos ingresos ya la habían eliminado, por lo que el Por cada dólar invertido en vacunas se ahorró 58 dólares en costos futuros de países de bajos y medianos ingresos entre 2001 y 2021, se ahorrarían más de 2 mil El tratamiento no solo se centra en la infección por VIH sino en las infecciones y complicaciones secundarias por lo que requiere una gran inversión económica (21). 44 verdadero costo de erradicación nunca se conocerá. Sin embargo, se estima que este Programa costó 300 millones de dólares en total entre 1967 y 1977, resultando en un ahorro de ≈100 millones de dólares al año desde 1980 (36). El Centro para el Desarrollo Global estimó que los costos directos e indirectos mundiales fueron de ≈1.35 mil millones a finales de la década de 1960 (37). millones de dólares destinados actualmente a los tratamientos de las infecciones por sarampión (31). Cuesta aproximadamente 1 dólar estadounidense inmunizar un niño contra el sarampión (41). El coste de una vacuna contra el sarampión es de 1,14 dólares, mientras que el de control de un brote es de 10400 dólares (41). El gasto mundial en VIH en 2019 fue de 22.06 millones (42). El 45% del presupuesto destinado al VIH se invierte en el tratamiento (42). 17 veces es mayor el ahorro derivado de la inversión en el VIH que la propia inversión (43). BENEFICIOS DE LA VACUNACIÓN Estimaciones de 5 millones de vidas salvadas al año gracias a la erradicación de esta enfermedad (entre 1980-2018 se salvaron ≈150-200 millones de vidas) (36). La erradicación de la viruela mediante la vacunación es un hito que sirve de ejemplo para el desarrollo de vacunas en la actualidad, así como de la erradicación de enfermedades infecciosas (10). La OMS estima que de 2 a 3 millones de muertes se previenen cada año a través de la inmunización contra la difteria, el tétanos, la tos ferina y el sarampión (39). La vacunación contra el sarampión ha resultado en una caída del 84% en las muertes por sarampión entre 20002016 (31). El aumento de la cobertura mundial de la vacunación supone una reducción de 33 veces los casos de sarampión por millón de personas (41). 21 millones de muertes relacionadas con el SIDA evitadas hasta 2030 (43). 28 millones de infecciones por VIH evitadas hasta 2030 (43). 45 ANEXO 7: Ilustración 2 Casos de viruela desde su aparición hasta 2020. Elaboración propia a partir de la base de datos epidemiológica "Our World in Data" (36). Ilustración 3: Casos de sarampión desde 1980 hasta 2020. Elaboración propia a partir de la base de datos epidemiológica "Our World in Data"(44). 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Casos de viruela Casos de viruela 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000 4500000 1980 1990 2000 2010 2020 Sarampión Sarampión 46 Ilustración 4: Casos de VIH desde el 2000 hasta 2020. Elaboración propia a partir de la base de datos epidemiológica "Our World in Data"(44) 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 2000 2005 2010 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Casos de VIH Casos de VIH 47 ANEXO 8: Tabla 9: Inmunidad colectiva. Umbrales de enfermedades prevenibles por vacunación. Elaboración propia a partir de los datos de “Our World in Data” (40). ENFERMEDAD TRANSMISIÓN NÚMERO DE REPRODUCCIÓN BÁSICO UMBRAL DE INMUNIDAD COLECTIVA VIRUELA Gota en el aire 5-7 80-86% SARAMPIÓN Aerotransportado 12-18 90-95% Ilustración 5: Década en que la viruela dejó de ser endémica por país. Fuente: Our World in Data (36) 48 ANEXO 9: Ilustración 7: Estimaciones (%) de cobertura con la primera y segunda dosis de la vacuna antisarampionosa por región de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en todo el mundo, 2000 y 2018. Elaboración propia a partir de la base de datos Our World in Data (41). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Africa Sudamérica Mediterraneo Oriental Europa Sudeste de Asia Pacífico Oeste PORCENTAJE DE VACUNACIÓN Año 2000 MCV1 Año 2018 MCV1 Año 2000 MCV2 Año 2018 MCV2 Ilustración 6 Número de casos de sarampión durante 2020. Fuente:European Center of Disease Prevention and Control. (32). 49 ANEXO 10: Ilustración 9: Confianza en médicos y enfermeras contra desacuerdo en la seguridad de las vacunas, 2020. Fuente: “Our World in Data” (40). Ilustración 8: Mapa de casos de VIH en 2020, distribución mundial (29).