El rol de la Enfermería en el abordaje del shock hemorrágico traumático

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado EL ROL DE LA ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE DEL SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO Ignacio Lobón Martín Tutor/a: Ramón Carreira, Luis Carlos Cotutor/a: Fraile Martínez, María Esther RESUMEN Introducción: El shock es una situación de riesgo vital cuyo peor desenlace posible es la disfunción y muerte celular. La precocidad en su detección juega un papel fundamental para evitar el agravamiento de la situación de hipoxia e hipotensión, y una correcta valoración de la situación por parte de enfermería nos va a permitir cuantificar la gravedad del shock y saber cómo y de qué manera actuar. Objetivos: Describir técnicas y los cuidados realizados por el equipo de enfermería ante una situación de riesgo vital como es, en este caso, el shock hemorrágico traumático. Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica, cuya búsqueda se ha llevado a cabo en varias bases de datos: PubMed y SciELO, complementándose con BuVa y Google Académico, durante los meses comprendidos entre febrero y mayo de 2022. Los artículos seleccionados son aquellos que cumplían con los criterios de inclusión. Resultados y discusión: Una parte muy importante para poder actuar de manera adecuada ante un shock hemorrágico a causa de un traumatismo, en la etapa prehospitalaria, es la realización de una correcta valoración inicial. Una vez valorada, existe un amplio abanico de técnicas que se pueden aplicar, por lo que va a ser de vital importancia conocer cuáles son las que debemos emplear y el motivo que las fundamenta. La reevaluación constante de un paciente en este estado nos va a permitir detectar de manera precoz cambios en su situación de salud o enfermedad y actuar antes de que empeore su situación. Conclusiones: Se necesitan protocolos que unifiquen la evidencia científica existente acerca de qué técnicas se deben emplear y cuándo realizarlas por parte del equipo de enfermería al ser una patología cuya evolución y gravedad varían constantemente en el tiempo. Es necesaria una investigación más amplia sobre los distintos roles asumidos por los profesionales de enfermería dedicados al ámbito de la urgencia y la emergencia, así como poner de manifiesto el papel que ejercen, más allá de las habilidades técnicas. Palabras clave: “shock”, “shock hemorrágico traumático”, “enfermería”, “cuidados de enfermería” y “técnicas de enfermería”. ABSTRACT Introduction: Shock is a life-threatening situation whose worst possible outcome is cell dysfunction and death. The precocity in its detection plays a fundamental role to avoid the aggravation of the situation of hypoxia and hypotension, and a correct assessment of the situation by nursing will allow us to quantify the severity of the shock and know-how and in what way to act. Objectives: To describe techniques and care performed by the nursing team in a life-threatening situation such as, in this case, traumatic hemorrhagic shock. Material and methods: A bibliographic review has been carried out, whose search has been carried out in several databases: PubMed and SciELO, complemented by BuVa and Google Scholar, during the months between February and May 2022. The selected articles are those that met the inclusion criteria. Results and discussion: A very important part to be able to act properly in the face of hemorrhagic shock due to trauma, in the pre-hospital stage, is the realization of a correct initial assessment. Once valued, there is a wide range of techniques that can be applied, so it will be of vital importance to know which are the ones we should use and the reason that bases them. The constant reevaluation of a patient in this state will allow us to detect early changes in their health situation or disease and act before their situation worsens. Conclusions: Protocols are needed to unify the existing scientific evidence about which techniques should be used and when to perform them by the nursing team as it is a pathology whose evolution and severity vary constantly over time. There is a need for a broader investigation into the different roles assumed by nursing professionals dedicated to the field of urgency and emergency, as well as to highlight the role they play, beyond technical skills. Keywords: "shock", "traumatic hemorrhagic shock", "nursing", "nursing care" and "nursing techniques". I ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN. SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO Pág. 1 1.1. TIPOS ……………………………………………………………………. (Pág. 1) 1.2. SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO …………………………….(Pág. 2) 1.2.1. VALORACIÓN INICIAL……………………………………………(Pág. 3) 1.2.2. INCIDENCIA ………………………………………………………..(Pág. 5) 2.- JUSTIFICACIÓN……………………………………………..Pág. 5 3.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…….…………………..Pág. 7 4.- HIPÓTESIS……………………………………………….…..Pág. 7 5.- OBJETIVOS.…………………..……………………………..Pág. 7 6.- MATERIAL Y MÉTODO.……..……………………………..Pág. 8 7.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………..Pág. 9 7.1. VALORACIÓN PRIMARIA …………………..………………………….(Pág. 9) 7.2. ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA ………………..…….(Pág. 13) 7.3. TÉCNCIAS APLICADAS POR EL EQUIPO DE ENFERMERÍA…….(Pág. 14) 7.4 VALORACIÓN SECUNDARIA …………………………………………..(Pág. 26) 8.- LIMITACIONES………………..……………………………...Pág. 27 9.- CONCLUSIONES …………….………………………..….....Pág. 28 10.- BIBLIOGRAFÍA ……………….…………………………....Pág. 29 11.- ANEXOS ……………………….………………………..…..Pág. 31 II ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS - Tabla 1. Clasificación shock hemorrágico traumático según ATLS (pág.3) – En Anexos - Tabla 2: Clasificación T-RTS (pág.4) – En Anexos - Tabla 3: escala TASH (pág.4) – En Anexos - Tabla 4: Escala ABC (pág.4) – En Anexos - Tabla 5. DeCS y MeSH utilizados en la revisión (pág.8) – En Anexos - Tabla 6. Criterios de inclusión y exclusión aplicados en la selección de artículos (pág.9) – En Anexos - Tabla 7. Diagnósticos de enfermería más comunes en un SHT (pág.14) – En Anexos - Tabla 8. Intervenciones de enfermería para cada diagnóstico (pág.14) – En Anexos - Tabla 9. Criterios clínicos para establecer los objetivos de la fluidoterapia intravenosa. (pág.18) – En Anexos - Tabla 10. Criterios de inclusión y exclusión para uso de ATX. (pág.21) – En Anexos - Tabla 11. Examen físico de la valoración secundaria con las principales intervenciones por partes del cuerpo (pág.27) – En Anexos - Figura 1. Diagrama de flujo del método de investigación (pág.9) – En Anexos - Figura 2. Fases de la atención del SHT en la etapa prehospitalaria. (pág.14) – En Anexos - Figura 3. Algoritmo para el uso de ácido tranexámico en el trauma. (pág.23) – En Anexos III 2.- ABREVIATURAS ▪ SRIS: Síndrome Respiratorio Inflamatorio Sistémico ▪ PAM: Presión Arterial Media ▪ mmHg: Milímetros De Mercurio ▪ ATLS: Advanced Trauma Life Support ▪ PCR: Parada Cardiorrespiratoria ▪ T-RTS: Triage Revised Trauma Scored ▪ TAS: Tension Arterial Sistólica ▪ GCS: Glasgow Coma Scale ▪ FR: Frecuencia Respiratoria ▪ TASH: Trauma Associated Severe Haemorraghe ▪ TM: Tranfusión Masiva ▪ SEDAR: Sociedad Española De Anestesiología, Reanimación Y Terapéutica Del Dolor ▪ SEMICYUC: Sociedad Española De Medicina Intensiva, Crítica Y Unidades Coronarias ▪ SETH: Sociedad Española De Trombosis Y Hemostasia ▪ FMO: Fallo Multiorgánico ▪ UME: Unidad Medicalizada De Emergencias ▪ SUMMA: Servicio De Urgencias Médicas De Madrid ▪ ERC: European Resucitation Council ▪ DeCS: Descriptores En Ciencias De La Salud ▪ MeSH: Medical Subject Headings ▪ SatO2: Saturación De Oxígeno ▪ CO2: Dióxido De Carbono ▪ pH: Potencial Hidrógeno ▪ PaO2: Presión Parcial Oxígeno ▪ PaCO2: Presión Parcial Dióxido De Carbono ▪ FiO2: Fracción Inspirada De Oxígeno ▪ VM: Ventilación Mecánica ▪ VT: Volumen Tidal ▪ ETCO2: CO2 Espiratorio Final IV ▪ RC: Relleno Capilar ▪ Mbar: Milibares ▪ HIC: Hipertensión Intracraneal ▪ USVA: Unidad De Soporte Vital Avanzado ▪ ECG: Electrocardiograma ▪ TAM: Tensión Arterial Media ▪ PAS: Presión Arterial Sistólica ▪ EB: Excesos De Bases ▪ Mmmol/l: Milimoles/Litro ▪ Rh: Factor Rhesus ▪ PFC: Plasma Fresco Congelado ▪ NaCl: Cloruro De Sodio ▪ TCE: Traumatismo Craneoencefálico ▪ ACO: Anticoagulante Oral ▪ ATX: Ácido Tranexámico ▪ SSF: Suero Salino Fisiológico ▪ SG: Suero Glucosado ▪ HF: Hiperfibrinolisis ▪ IC: Insuficiencia Cardiaca ▪ Lpm: Latidos Por Minuto ▪ Rpm: Respiraciones Por Minuto ▪ VA: Vía Aérea ▪ SV: Sonda Vesical ▪ VVP: Vía Venosa Periférica ▪ GC: Gasto Cardiaco ▪ IM: Intramuscular ▪ SC: Subcutánea ▪ PLS: Posición Lateral De Seguridad ▪ SNG: Sondaje Nasogástrico 1 1.- INTRODUCCIÓN. SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO El shock hemorrágico traumático es una afección potencialmente mortal que provoca una hipoperfusión de sangre oxigenada y sustratos a los tejidos del organismo concluyendo en disfunción y muerte celular. Esta hipoperfusión provoca que células y órganos no puedan trabajar correctamente, por lo que se requiere tratamiento inmediato. (1) (2) (3) 1.1. TIPOS - Shock hipovolémico/hemorrágico: es una afección de emergencia, que requiere asistencia inmediata provocado por la hipovolemia aguda que se traduce en disminución de la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardiaco. Esta disminución del volumen sanguíneo provoca una deficiente perfusión tisular aguda que desemboca en hipoxia celular y una serie de trastornos en los órganos vitales.(3) (4) - Shock distributivo: este tipo de shock es provocado en primera instancia por una distribución anómala del volumen sanguíneo que causa una inadecuada perfusión tisular de los órganos vitales. A su vez también desencadena en pérdidas del tono vasomotor, anafilaxia, lesión medular, insuficiencia de la miocirculación, dolor, sepsis y aumento de la capacitancia de los vasos sanguíneos. Finalmente, el gasto cardiaco y el volumen intravascular se ven alterados.(3) (5) - Shock cardiogénico: es una situación de emergencia caracterizada por una disminución constante y progresiva de la presión arterial sistólica, diminución de la perfusión tisular en los órganos vitales impidiendo que puedan hacer sus respectivas funciones, y una disminución del gasto cardiaco. Estos tres factores provocan acidosis láctica, palidez y frialdad de la piel, oliguria, depresión sensorial y manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda o derecha. (5) (6) - Shock obstructivo: se produce por una obstrucción de los grandes vasos o del corazón. Esto provoca una obstrucción aguda del flujo sanguíneo sistémico o pulmonar que desemboca en una gran caída del gasto cardiaco, como ocurre en el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva, o por dificultad de la salida de sangre por el ventrículo 2 derecho, provocando un aumento de la presión intratorácica que pueda desencadenar taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión. (3) (7) - Shock disociativo: se produce porque el oxígeno no se une a la hemoglobina, de tal manera que no se libera adecuadamente en los tejidos. Esto provoca situaciones como una metahemoglobinemia o una intoxicación por monóxido de carbono (5). Los tres subtipos son: ▪ Shock séptico: es la afección más grave a la que se puede llegar a raíz de una infección. El elemento diferenciador más característico es la hipoperfusión, que debe ser detectada y atendida de manera inmediata. Los principales valores en que debemos fijarnos para valorar el estado de perfusión sistémica son perfusión periférica, diuresis, valores del lactato y saturación venosa central. (8) (9) ▪ Shock anafiláctico: se produce a raíz de una situación de hipersensibilidad generalizada o sistémica, de instauración rápida y potencialmente mortal. La clínica suele comenzar con prurito, urticaria y rubor cutáneo, lo cual suele darse en los primeros sesenta minutos tras el contacto con el alérgeno. El cuadro clínico puede evolucionar en gravedad, con ansiedad, sensación de opresión torácica y plenitud en la faringe, disnea, mareo, pudiendo llegar incluso a la pérdida de conocimiento. (9) ▪ Shock neurógeno/medular: este tipo de shock tiene lugar cuando existe un fallo de comunicación entre el cerebro y el cuerpo, a partir de una lesión de la médula espinal, provocando una pérdida del tono y dilatación en los vasos sanguíneos, con la consiguiente dificultad para la circulación y una hipotensión severa. (3) 1.2. SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO Se trata de un subtipo de shock hipovolémico que se produce por una gran pérdida de volumen sanguíneo, que se produce de manera rápida y que se traduce en una mala perfusión y oxigenación a nivel tisular. La precocidad en su detección juega un papel muy importante, para comenzar cuanto antes las maniobras de resucitación para que la situación de hipotensión e hipoxia no se agraven más y provoquen un fallo multiorgánico a partir de cambios producidos en el metabolismo celular. (10) (11) 9 Para estrechar y centrar la búsqueda se han planteado los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Tabla 6. Anexos Figura 1. Diagrama de flujo (en Anexos). 7.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN 7.1. VALORACIÓN PRIMARIA Una parte fundamental para poder actuar de manera adecuada ante un shock hemorrágico a causa de un traumatismo, en la etapa prehospitalaria, es realizar una correcta valoración inicial para saber cómo y de qué manera actuar. La valoración de pacientes con trauma grave, que necesiten una valoración exhaustiva de su situación, se va a determinar a partir de la escala ATLS. Valoración primaria → ABCDE A (Airway) – Control de la vía aérea e inmovilización de columna cervical La causa más frecuente de muerte previsible en el paciente que ha sufrido un trauma grave es la obstrucción de la vía aérea, por lo que el manejo de esta situación debe ser prioritario. Debemos asegurar y mantener la permeabilidad de esta vía y a su vez realizar un correcto control de la columna cervical. Para ello, es importante colocar al paciente en decúbito supino, controlando su columna vertebral y seguir las pautas para una movilización controlada. En este primer apartado las complicaciones aparecen ante un paciente en estado inconsciente, ya que en el paciente consciente con una respuesta verbal normal es poco común que presente una obstrucción de la vía aérea. En cambio, en el paciente inconsciente la causa más frecuente de muerte es por obstrucción de esta vía por la relajación de la lengua, siendo imprescindible valorar y eliminar las secreciones, y saber manejar dispositivos como la cánula de Guedel y el collarín cervical. (15) Sería necesario recurrir a la intubación cuando: • Criterios respiratorios: - Frecuencia Respiratoria (FR)<10rpm o >40rpm. 10 - Saturación de oxígeno (SatO2) <90% mientras se administra oxígeno o SatO2 <85%. - Paciente con un trabajo respiratorio notable. • Criterios gasométricos (se conocerán cuando tengamos los accesos vasculares): - Exceso de Dióxido de carbono (CO2) que condiciona acidosis (<7,2 pH). - pH <7,3 y sensación de fatiga del paciente o morbilidad asociada. - Insuficiencia respiratoria refractaria, que no revierte con tratamiento con oxígeno (PaO2 <50mmHg con una FiO2 del 50%). • Inestabilidad hemodinámica: cuando nos encontramos con un grado de shock de III o IV, grave o muy grave. • Bajo nivel de conciencia, una Escala de Coma de Glasgow (GCS) menor o igual a 9. (16) B (Breathing) – Evaluación y control de la ventilación y respiración. El segundo paso es valorar la ventilación y asegurarnos que exista una correcta oxigenación, por lo que necesitamos valorar por partes anatómicas al paciente: - Inspección de cuello: en busca de ingurgitación venas yugulares, desplazamientos traqueales, enfisema subcutáneo, retirada de joyas… - Inspección de tórax: valorando parámetros como frecuencia y ritmo respiratorio, profundidad y simetría de movimientos, presencia de lesiones… - Palpación de tórax: en busca de deformidades no visibles, zonas dolorosas y enfisema subcutáneo. - Percusión: en busca de zonas timpánicas (aire) o zonas mates (sangre). - Auscultación: disminución o ausencia del murmullo vesicular, crepitancias, asimetría de ruidos respiratorios, tonos cardiacos leves o apagados… Esta valoración nos permitirá saber si nos encontramos ante una situación de neumotórax a tensión o abierto, hemotórax masivo, volet costal o taponamiento cardiaco. (15) Cuando la VM es necesaria, debemos aplicar los siguientes parámetros: 11 • Para una persona de 70kg: - VT de 6-8ml/kg de peso ideal. - FiO2 de 1, es decir, al máximo. - Una frecuencia respiratoria de 12-15rpm, que son las respiraciones por minuto necesarias para una buena ventilación, monitorizando con ETCO2 y evaluando los parámetros realizando una gasometría de control. Se considerará que el paciente se encuentra dentro de unos valores adecuados cuando ETCO2 sea entre 30-35 mmHg y una PaCO2 de 3540mmHg. No se recomienda administrar una presión positiva al final de la espiración mayor de 5 mbar en pacientes con shock hemorrágico traumático. (16) C (Circulation) – Evaluación de la circulación y control de hemorragias externas. En esta fase debemos conocer cómo se encuentra el paciente a nivel hemodinámico para poder tratar este tipo de shock hemorrágico. También es necesario valorar la posible existencia de hemorragias externas que requieran un tratamiento rápido y efectivo mediante distintas técnicas como pueden ser la compresión directa, el torniquete, la elevación de miembros, vendaje compresivo, férulas neumáticas y manguitos de presión. Para ello tenemos que valorar: - La frecuencia, ritmo y amplitud del pulso. - Color y temperatura de la piel. - Relleno capilar (RC) >2 segundos → mala perfusión tisular (15). D (Disability) – Evaluación neurológica. El fin de este examen neurológico es detectar precozmente la Hipertensión Intracraneal (HIC) y comenzar a tratarla rápidamente. Es una fase que no debe superar los 30 segundos. - Valoración del nivel de conciencia – GCS: Se valora apertura ocular (1-4), respuesta verbal (1-5) y respuesta motora (1-6). Puntuación por debajo de nueve es considerado trauma muy grave. - Tamaño y reactividad pupilar. Tamaño simetría y reactividad a la luz. 12 Es aconsejable que, para poder realizar un tratamiento precoz de una posible lesión medular, se valore la sensibilidad y motilidad de las extremidades, valorando simetría o asimetría de sus respuestas. (15) • Si se detectan alteraciones respiratorias o hemodinámicas: - En la valoración de la respiración, administrar oxígeno mediante mascarilla (10 l/min con una FiO2 50%) o continuar con la mascarilla con reservorio (a 10-12 l/min). La saturación debe de estar entre 94 y 96%. - Las piernas deben de estar ligeramente elevadas (15-30 grados) y cubrir al paciente con una manta para evitar pérdidas de calor. - En la valoración hemodinámica, el tratamiento de las hemorragias externas que comprometen la vida. (17) E (Exposure) – Exposición del paciente. En el ámbito extrahospitalario, el riesgo de producirse hipotermia en el paciente hace que en esta fase exista cierta controversia, por lo que no se retirará la ropa por completo hasta que no se encuentre en un lugar seguro como una ambulancia o el medio hospitalario. El único fin es la exposición de lesiones que puede presentar el paciente y que no se ven debido a la posición. También existe controversia con las sondas, debemos tener en cuenta que su colocación no puede retrasar el traslado del paciente. (15) Por último, hay que recordar siempre que el trauma no es algo permanente y que se mantiene igual que en el momento de la valoración inicial. Es un proceso dinámico y cambiante por lo que es esencial realizar valoraciones sucesivamente. Por ello, se hace necesaria la monitorización de la temperatura, ECG, PA, pulso, SatO2, diuresis y GSC. En la monitorización continua de FC, PAS, PAM, pulso, SatO2 y RC, será necesario vigilar todos estos parámetros tras cada carga de volumen (cristaloides y coloides), cuando se realice un cambio de dosis en fármacos que sean vasoactivos, según la diuresis y evaluar el nivel de conciencia cada hora evitando la hipoglucemia para lo que se deberá realizar glucemias capilares cada hora. (18) Cuando se ha realizado todo lo anterior y llega el equipo de la Unidad de Soporte Vital Avanzado (USVA), hay que transmitirle toda la información acerca del 13 traumatismo y la evolución. Después se inmovilizará al paciente y se le tumbará en una camilla, fijando al paciente para evitar movimientos. Si no está contraindicado, se trasladará en posición de Trendelemburg (17) Por último, se requiere rellenar el informe de asistencia, intentar en la medida de lo posible una conducción con una velocidad constante, y transmitir nuevamente toda la información a la llegada al hospital receptor. (16) 7.2. ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA Existen aspectos importantes que una enfermera debe conocer y valorar en el tratamiento de un paciente con SHT como son sus antecedentes, hábitos, tratamiento habitual, conductas de riesgo… Se trata de una valiosa información, por lo que cuando sea posible durante la asistencia de la emergencia, debemos investigar sobre estos aspectos. La forma más precoz y predictora de detectar un posible agravamiento del paciente es la reevaluación continua, muy importante en el paciente traumatizado. Por lo que el equipo de emergencias debe actuar de manera conjunta y coordinada para poder brindar una atención óptima al paciente, esto nos puede desvelar lesiones internas que no se ven en una primera valoración inicial del paciente. (19) Como equipo de enfermería: ¿Qué objetivos queremos conseguir? El equipo de enfermería tiene dos objetivos cuando hablamos de la atención al trauma grave. El primero es una correcta valoración del dolor, es necesario el uso de escalas, y un buen manejo de este. Y el segundo, es un manejo correcto y exquisito tanto de la movilización como de la inmovilización, que mantenga en el paciente una correcta alineación corporal. Posteriormente habrá diferencias dependiendo del nivel de consciencia del paciente, en un paciente que esté alerta vamos a intentar que poco a poco vaya afrontando la situación, dándole la información necesaria en los momentos apropiados para que así pueda ir asimilando cómo va a continuar su proceso asistencial en el centro al que se le traslada. En cambio, si se trata de una persona con bajo nivel de consciencia nuestro cuidado se basará en la monitorización y vigilancia ante posibles circunstancias adversas que se puedan dar. Por lo que el equipo de enfermería debe manejar una continua 14 monitorización de constantes, una buena valoración del dolor mediante escalas, y determinar el nivel de conciencia del paciente, así como sus alergias. (19) ¿Cuáles son los posibles diagnósticos de enfermería ante un SHT? En este punto se incluye una lista de los objetivos más comunes, no quiere decir que solo pueda haber estos, ya que ante una situación tan cambiante, nos encontramos ante un amplio abanico de posibilidades (20). Tabla 7. Anexos Intervenciones de enfermería Al igual que realizar unos diagnósticos enfermeros correctos es vital para el tratamiento de la patología, acertar con las intervenciones de enfermería que nos ayuden a erradicar esos diagnósticos, también lo es. (20) Tabla 8. Anexos. A continuación, se muestra un esquema de las fases que se dan en la etapa prehospitalaria: Figura 2. En Anexos (20) 7.3. TÉCNICAS APLICADAS POR EL EQUIPO DE ENFERMERÍA A continuación, se exponen las diferentes técnicas que el personal de enfermería aplica ente el manejo del paciente con shock hemorrágico traumático en el ambiente prehospitalario, basadas en la evidencia científica actual. Técnicas que se llevan a cabo mientras se produce la valoración inicial del ABCDE que se ha comentado anteriormente. 7.3.1. ACCESO VASCULAR Para poder iniciar la reposición de líquidos debemos de tener dos accesos vasculares, preferiblemente dos vías venosas cortas y con el mayor calibre que podamos. Los más recomendable es 14 y 16 Gauges. La preferencia por unos catéteres de estas características se explica por la Ley de Poiseuille, que trata sobre la resistencia que ofrece un vaso sanguíneo al flujo de sangre. Esta ley afirma que el flujo de sangre es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del vaso e inversamente proporcional con la longitud de la cánula y la viscosidad del flujo. De aquí que sea más beneficioso un catéter corto y con gran calibre a uno largo y más delgado. (25) (23) 15 El sitio de elección en adultos suele ser en los antebrazos, empezando por las venas distales y siguiendo por las proximales, una muy utilizada suele ser la antecubital. Aunque esta localización puede resultar complicada en pacientes obesos y en paciente que consuman habitualmente drogas intravenosas. Si no se puede canalizar una vía periférica o está retrasando la infusión de medicamentos de urgencia, debemos hacer uso de la vía intraósea. Es una vía muy útil en estos casos ya la cavidad medular se compone de una red de plexos venosos sinusoides que no se colapsan en caso de shock, y que drenan en un canal venoso central que termina llegando a la circulación sistémica. El sitio de elección en adultos es la tibia distal, por encima 1 o 2 cm del maléolo evitando la vena safena. Aunque también se podría insertar en la cresta iliaca o esternón. Este acceso se puede usar también a nivel hospitalario hasta que se obtenga un acceso venoso, y retirarlo cuando lo hemos conseguido. (25) Otra opción podría ser el acceso venoso central, pero es una técnica más compleja, se tarda más en realizar, requiere de un médico con experiencia y puede llegar a tener complicaciones graves. De elección son la vena yugular interna, subclavia, femoral… también se precisa de una radiografía para comprobar la localización de esta. Se trata de una vía muy adecuada para la reanimación por poder infundir mayores volúmenes y distintos a la vez. (23) Si hemos conseguido canalizar la vía venosa periférica, deberemos extraer una analítica sanguínea con lo que necesitemos analizar (con valoración gasométrica, determinación de iones, Exceso de Bases (EB) y lactato) y especialmente importante las pruebas cruzadas, para conocer el grupo sanguíneo. También pueden ser útiles estudios toxicológicos y pruebas de embarazo. (25) Importante que sea previo a la administración de oxigenoterapia para obtener parámetros basales de la situación del paciente. - Un valor de lactato elevado, >4mmol/l, indica una situación de hipoperfusión en el paciente. Su medición se trata de una prueba sensible que nos permite valorar y monitorizar la gravedad del shock hemorrágico traumático. Sus valores de normalidad se encuentran por debajo de 2 mmol/l. 16 - Otro marcador que nos indica que se ha producido una disminución de la perfusión en los tejidos es el EB, que se asocia de manera proporcional con la mortalidad, de manera que este valor va siendo más bajo. ➢ Valores de -2 a -5 mmol/l se asocia a una mortalidad del 8%. ➢ Valores de -6 a -14 mmol/l se asocia a una mortalidad del 50%. ➢ Valores de < -14 mmol/l se asocia a una mortalidad del 95%. (16) La rápida obtención de accesos de gran calibre, periféricos o centrales es una condición esencial que multiplica las posibilidades de éxito en la reanimación, para lo cual un enfermero del equipo asistencial debe de instaurarlos de inmediato. Aun así, lo que dictan los protocolos de urgencias y emergencias es que, una vez establecidos los dos accesos venosos, se debe comenzar con la infusión de cristaloides y coloides 3:1, con una dosis inicial de 1500ml (1000ml de cristaloides y el resto de los coloides) en 20 minutos. Repitiendo este proceso hasta mejora de los rangos terapéuticos o aparición de efectos adversos. (18) 7.3.2. REPOSICIÓN DE VOLUMEN En este aspecto existe gran controversia debido a no saber con certeza cuál es la mejor solución ya que depende mucho de la situación en la que nos encontremos, lo que genera que no haya un consenso sobre una atención prehospitalaria óptima. Sería útil mejorar los protocolos y los sistemas de actuación en el trauma grave con estudios de investigación que los avalen. En este caso, ante una situación de riesgo vital causada por el shock hemorrágico traumático, lo principal va a ser hacer un uso reducido de cristaloides, alcanzando como máximo 20 ml/kg. Se podrían administrar de forma precoz hemoderivados si disponemos de ellos, pero no siempre están a nuestra disposición por lo que los cristaloides son la solución de elección en medio prehospitalario. El uso de ellos es una recomendación establecida por la ATLS y por distintas guías de práctica clínica. El uso de cristaloides a bajo volumen, inferior a 20 ml/kg de reposición, se recomienda cuando el tiempo de traslado puede ser prolongado, de no ser así lo más recomendable es un traslado rápido a un centro hospitalario donde se pueda aplicar un tratamiento que se centre en la pérdida de volemia causada por el traumatismo. (10) (21) (22) 17 Si la hemorragia es exanguinante, se debe administrar de manera inmediata sangre procedente del banco de grupo 0 y Rh -, sin esperar a la realización de pruebas cruzadas. Después, si la situación clínica del paciente lo permite se transfundirá sangre tras la realización de las pruebas cruzadas. En la hemorragia masiva hay que administrar precozmente glóbulos rojos o sangre total, Plasma Fresco Congelado (PFC) y plaquetas. Junto al uso de sangre, la reposición de la volemia se logrará con el aporte de cristaloides y/o coloides, tratando de alcanzar una PAM de 60 o 70mmHg, estos se suelen utilizar en una relación de 2-3: 1, a la par que los hemoderivados. Se repondrá una relación de 3ml de cristaloides por cada ml de contenido hemático perdido. Estudios recientes demuestran que un buen uso de la fluidoterapia en estas situaciones es igual de valioso que el manejo quirúrgico que se emplea, al igual que una correcta valoración inicial o el conocimiento de posibles antecedentes que pudiesen comprometer la salud del paciente. (23) Existe evidencia sobre que los cristaloides isotónicos tienen efectos más beneficiosos que los coloides o las soluciones hipertónicas. A pesar de eso, estos coloides provocan un aumento de la presión oncótica plasmática y son capaces de retener agua en el espacio intravascular, que a su vez producen efectos hemodinámicos más veloces y mantenidos que los cristaloides. Pero sus limitaciones pesan más que sus ventajas, ya que provocan anormalidades en la polimerización del fibrinógeno y menor estabilidad en el coágulo, lo que genera dependencia de las dosis. De aquí que ante una hemorragia aguda, de primera elección serán los cristaloides, pero pueden actuar de manera conjunta ya que los coloides nos aportarán la capacidad de expandir el volumen, algunos de ellos son gelatinas, almidón, Dextranos, albúmina humana… (10) Algunos cristaloides como la solución salina normal (0,9% NaCl) y Ringer Lactato, han sido muy utilizados en estas ocasiones, hasta que tras varios estudios se ha demostrado que son poco expansores de volumen, ya que cerca de un 20% se queda en el espacio intravascular y el resto en el intersticial. (24) Recientemente, las guías europeas recomiendan que el Ringer Lactato al ser hipotónico y por su capacidad de producir edema, no debe utilizarse en pacientes con un TCE grave (con un nivel de evidencia de 1C) o con lesiones en el tronco 18 con objeto penetrante. También otros estudios han demostrado sus efectos nocivos, alterando la función endotelial, peor oxigenación de los tejidos e inadecuada reposición volumétrica en caso de shock. (10) (14) Respecto a la solución salina normal, se ha demostrado que contiene niveles de sodio y cloro por encima de los niveles fisiológicos, convirtiéndolo en una solución un poco hipertónica y haciendo que su utilización en estos casos no esté indicada. El Ringer acetato-gluconato, o más comúnmente conocido como Plasma-lyte, se trata de una solución balanceada y que se puede administrar a la vez que la sangre. Y en comparación con el suero salino, mantiene mejor equilibrio ácido – base en cirugía electiva y en el paciente politraumatizado cuando se está aplicando la reanimación inicial. (14) Tras décadas de un uso indiscriminado de cristaloides se comprobó que provocaban hipoxia, acidosis, hipotermia, coagulopatía, hiperfibrinolisis y disfunción multiorgánica. Por esta razón, según las guías europeas se debería iniciar la fluidoterapia con cristaloides cuando el paciente con trauma sangrante llega hipotenso (nivel evidencia 1A) y empleando una reposición de volumen de carácter restrictivo (nivel evidencia 1B). (14) Los niveles de evidencia son un sistema de jerarquización para diferenciar cómo es la evidencia en la que se basan y a partir de qué tipo de estudios provienen, el nivel de evidencia va desde el número al 5, siendo “1” el mejor nivel de evidencia y “5” el peor, y el grado de recomendación va desde la letra A hasta la I (saltándose “F” “G” y “H”) siendo la letra “A” el mayor grado de recomendación y la “I” la menor. Para saber cuándo un paciente es candidato para recibir una reposición de líquidos con cristaloides se requiere que cumpla unos requerimientos mínimos, que se muestran la siguiente tabla (24). Tabla 9. Anexos 25 hemostático unido a un vendaje. Por eso, es importante tener en cuenta que es más recomendable un torniquete fabricado y homologado a uno improvisado. Para evitar este tipo de situaciones es necesario que existan protocolos que unifiquen cuándo, de qué manera utilizarlo, y cuando aplicar y cuando retirar. Aun así, es importante conocer cómo se aplica ya que puede ser necesario en determinadas situaciones. Hay que colocarlo alrededor de la extremidad afectado, unos 5-7cm por encima de la herida que compromete la vida, pero nunca sobre una articulación. La fuerza con la que aplicarlo es hasta que la sangre disminuya y se interrumpa. Tenemos que saber que se trata de una técnica muy dolorosa, debemos anotar la hora de aplicación y solo puede ser retirado por un profesional sanitario. En algún caso se pueden llegar a utilizar dos torniquetes en paralelo, si con el primero no hemos conseguido detener la hemorragia. El torniquete se va a aplicar en el caso de que con la presión directa y el apósito hemostático no sean suficientes para cortar la hemorragia, cuando sigue manando sangre intensamente, pero también en amputaciones totales o parciales. (15) (22) En caso de encontrarnos ante una sospecha de sangrado interno, lo primordial va a ser un rápido traslado ya que no se va a poder atender en el medio prehospitalario. Dando preaviso al hospital y al servicio de cirugía de este. (20) Como conclusión, el torniquete se recomienda usar cuando no se ha conseguido frenar la hemorragia por otros medios. Y uno de los aspectos más destacables es la minimización, tanto del tiempo que se mantiene colocado como de la rapidez en el traslado del paciente al hospital. (22)(15) 7.3.8. IT CLAMP (IC) Uno de los últimos tratamientos para el control de hemorragias ha sido el It Clamp (IC), que se creó en el año 2010. Este dispositivo nos permite una rápida actuación y tiene la peculiaridad de que se puede usar en cualquier ámbito, lo que se corrobora porque ha sido muy utilizado en campos de batalla. Se trata de una aproximación temporal de los bordes de la herida consiguiendo crear un hematoma en el lugar de la lesión cuya única limitación sería esa, que 26 tiene que tratarse de una herida en la cual se puedan aproximar los bordes, y no se puede emplear en heridas en grandes cavidades o en amputaciones. El iTClamp convierte una herida abierta hemorrágica en un espacio cerrado, en el que el coágulo que se forma crea una presión que hace que se corte la hemorragia. Una de las mayores ventajas que tiene este dispositivo y que hace que útil es que se puede aplicar en sitios a los que no se puede acceder con un torniquete, como puede ser en la zona inguinal o a nivel axilar. También es capaz de seguir manteniendo la perfusión distal y no precisa de presión manual directa, torniquete o agentes hemostáticos. El IC toma ventaja respecto al torniquete ya que evita el daño isquémico que se asocia a este, forma un coágulo natural y estable y no impide la circulación distal, se puede poner en partes del cuerpo que el torniquete no puede (cuello, axila…). También evita la pérdida de sangre asociada al uso de otros agentes hemostáticos y vendaje compresivo, aunque esta sea una técnica de elección por delante del IC. (29) Finalmente, para evaluar la respuesta al tratamiento con el IC se deben tener en cuenta los mismos signos y síntomas que para diagnosticar el shock. Así, un aumento de la PA, de la presión de pulso y la estabilización de la FC indican mejoría en la situación clínica del paciente sin saber realmente el estado de perfusión a nivel orgánico. La mejoría a nivel tisular y de los tejidos se evidenciará con la mejoría del nivel de consciencia y de la perfusión periférica con tiempo de RC inferiores. (20) 7.4. VALORACIÓN SECUNDARIA El principal fin de la valoración secundaria es la realización de un examen más exhaustivo del paciente por sistemas y aparatos en búsqueda de lesiones que se hayan producido. Se compone de la historia clínica y de un examen físico, y como su nombre indica es una valoración secundaria, por lo que se realizará después de la valoración inicial y una vez que se hayan estabilizado las constantes vitales. Debido a que el SHT es dinámico y tiende a sufrir alteraciones va a ser necesario que en esta parte se lleve a cabo una valoración integral mucho más detallada que va desde la cabeza hasta los pies, y reevaluando constantemente el ABCDE. Si se detecta un compromiso de las funciones vitales, se debería 27 atender a dicha situación, suspendiendo la valoración secundaria hasta su estabilización o recuperación. Tras la valoración secundaria, se obtiene una visión completa de la situación del paciente lo que permitirá elegir correctamente el centro hospitalario al que va a ser trasladado y en qué transporte. (15) (20) • HISTORIA CLINICA La recogida de información va a depender de su estado neurológico, y en caso de que su nivel de consciencia sea bajo, de que este acompañado por alguien que nos pueda informar en su lugar. Tiene que ser una anamnesis rápida y para ello podemos seguir la regla nemotécnica llamada AMPLIA. - A: alergias medicamentosas. - M: medicamentos que tome habitualmente o que haya tomado justo antes del incidente. - P: patologías previas tanto médicas como quirúrgicas, y que puedan afectar a la situación actual. - LI: libaciones y última ingesta, información muy importante para la anestesia. - A: ambiente, que este relacionado con el incidente ocurrido (20) • EXAMEN FÍSICO Se basa en cuatro técnicas: inspección, auscultación, percusión y palpación. Tabla 11. Anexos (15) (20) 8.- LIMITACIONES, FORTALEZAS Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN La incidencia del shock hemorrágico traumático está en aumento y esto supone un reto para el equipo de enfermería. El hecho de que no haya protocolos estandarizados que aborden la actuación de los profesionales de enfermería unificando los distintos criterios de actuación basados en la evidencia científica actual, dificulta la unificación de criterios y estándares en la calidad de cuidados prestados al paciente con shock hemorrágico traumático. Tampoco existe suficiente bibliografía sobre los diferentes roles que puede adoptar la enfermería dentro del Servicio de Urgencias y Emergencias, como 28 pueden ser el enfermero regulador, el enfermero asistencial en emergencias o en los Servicios de Urgencias Hospitalarias, por lo que esta revisión está enfocada en el desempeño de las funciones de enfermería de manera generalizada. Las manifiestas limitaciones pueden ser usadas de manera ventajosa y convertirlas en futuras líneas de investigación para aumentar la bibliografía de temas como los mencionados anteriormente donde hay más escasez. 9.- CONCLUSIONES El tema principal es el abordaje del shock hemorrágico traumático por el equipo de enfermería en el ámbito prehospitalario, centrándose la revisión en las distintas funciones que tiene un enfermero desde que recibe al paciente hasta que lo deriva a un centro hospitalario. También se expone la evidencia científica a la hora de seleccionar unas técnicas frente a otras y en qué situaciones, ya que ante un paciente con SHT se presenta una situación que varía en tiempo, por lo que es importante tener claro cuándo, cómo y por qué hacer cada intervención enfermera. Es necesario ampliar la investigación en ciertos campos del SHT en los que existe controversia sobre qué opción de tratamiento es mejor para el paciente, principalmente en aspectos relacionados con la reposición de volumen, la hipotensión permisiva, la analgesia, el ATX y técnicas más novedosas como el iTClapm. Son ampliamente conocidos y están demostrados los beneficios de todos estos tipos de tratamiento, pero algunos resultados ofrecen dudas debido a que el SHT es una situación de emergencia en la que la estabilidad del paciente puede ir variando. En la revisión llevada a cabo relacionada con la actuación por parte de los profesionales de enfermería al paciente con SHT se evidencia, que hay falta de documentación sobre los distintos tipos de roles que hay en el equipo de urgencias y emergencias. También hay escasa documentación sobre la actuación de enfermería más allá de las técnicas que nos conciernen, donde tenemos un papel muy importante. 29 Se deben implementar en nuestros hospitales protocolos de reanimación del paciente con SHT crítico que permita una detección temprana de los focos de sangrado y un tratamiento precoz por parte de enfermería. A pesar de los grandes avances asistenciales que se han logrado en la atención prehospitalaria y en las primeras horas de atención al trauma, se debe seguir investigando para obtener más estudios basados en evidencia científica sobre el manejo de enfermería en el trauma grave. 10.- BIBLIOGRAFÍA 1. Shock: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 22 de marzo de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000039.htm 2. Kislitsina ON, Rich JD, Wilcox JE, Pham DT, Churyla A, Vorovich EB, et al. Shock – Classification and Pathophysiological Principles of Therapeutics. 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Clasificación shock hemorrágico traumático según ATLS GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Pérdida de sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000 Pérdida de sangre (%volumen plasmático) <15% 15-30% 30-40% >40% Frecuencia cardiaca (lpm) <100 >100 >120 >140 Presión arterial sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida Débito urinario (ml/h) >30 20-30 5-15 Anuria Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Tabla 2: Clasificación T-RTS GCS TAS FR PUNTUACIÓN 13-15 >89 mmHg 10-29rpm 4 9-12 76-89mmHg >29rpm 3 6-8 50-75mmHG 6-9rpm 2 4-5 1-49mmHg 1-5rpm 1 3 0 0 0 32 Tabla 3: escala TASH PARÁMETRO ESCALA PUNTUACIÓN Hemoglobina < 7 g/dl 7-9 g/dl 9-10 g/dl 10-11 g/dl 11-12 g/dl > 12 g/dl 8 6 4 3 2 0 Exceso de bases < -10 -6 a -10 -2 a -6 > -2 4 3 1 0 Presión arterial sistólica < 100 mmHg 100-120 mmHg > 120 mmHg 4 1 0 Frecuencia cardiaca > 120 lpm < 120 lpm 2 0 Líquido libre abdominal Sí No 3 0 Fractura inestable de pelvis Sí No 6 0 Fractura abierta de fémur Sí No 3 0 Sexo Varón Mujer 1 0 Tabla 4: Escala ABC PARÁMETRO PUNTUACIÓN Mecanismo penetrante 1 Presión arterial sistólica <90mmHg 1 Frecuencia cardiaca >120 latidos 1 Líquido libre intraabdominal valorado por ecografía 1 33 Tabla 5. DeCS y MeSH utilizados en la revisión DeCS MeSH Tipos de shock Types of shock Shock hemorrágico traumático Traumatic hemorrhagic shock Rol de enfermería Nursing role Técnicas de enfermería Nursing techniques Evaluación paciente traumatizado Trauma patient assessment Tabla 6. Criterios de inclusión y exclusión aplicados en la selección de artículos CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Artículos publicados en los últimos 12 años. Artículos que estén en un idioma que no sea castellano o inglés. Artículos con texto completo disponible. Artículos sobre shock, pero que no fuese hemorrágico traumático. Artículos en inglés o castellano. Duplicidad de un mismo artículo. Artículos en los que no se puede acceder de manera gratuita al texto completo. Tabla 7. Diagnósticos de enfermería más comunes en un SHT Perfusión tisular inefectiva (renal, cerebral, periférica…). Riesgo déficit de volumen de líquidos. Disminución del gasto cardiaco. Alto riesgo de alteración de la función respiratoria. Deterioro del intercambio gaseoso. Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Patrón respiratorio ineficaz. Deterioro de la respiración espontánea Riesgo de aspiración. Hipotermia. Riesgo de infección. Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la perfusión periférica. Náuseas. 34 Tabla 8. Intervenciones de enfermería para cada diagnóstico DIAGNÓSTICO DEFINICIÓN INTERVENCIONES Alto riesgo de alteración de la función respiratoria. Riesgo de producirse un colapso al paso del aire en el aparato respiratorio. · Conocer patologías previas y tratamiento habitual. · Monitorización y pulsioximetría. · Valorar patrón respiratorio. ·Valorar presencia de factores causales: traumatismos. · Auscultación. · Estado neurológico. · Descripción de la tos. Limpieza ineficaz de las vías aéreas, riesgo de aspiración. Incapacidad de realizar una tos eficaz que conlleva riesgo de aspiración. · Valorar si tiene reflejo tusígeno y nauseoso. · Valorar factores causales. · Reducir o eliminar los factores causales. · DCL si es posible. · Limpieza de secreciones. Deterioro del intercambio gaseoso. Inestabilidad entre la obtención de O2 y la liberación de CO2 en la membrana alveolo capilar. · Mantener VA permeable. · Respiraciones profundas. · Si pulmón afectado; colocar en DCL, con el lado afectado hacia abajo. · Consultar médico si oxigenoterapia. · Soporte respiratorio pautado por el médico. · Reconocer precozmente signos de hipoxia. 41 PELVIS, PERINÉ, RECTO, VAGINA Palpamos e inspeccionamos la pelvis en busca de fracturas, ya que pueden provocar un sangrado muy elevado y suelen ser las que provocan el shock hemorrágico. Presionaremos la espina ilíaca anterosuperior para confirmar que haya o no fractura, porque un gran número de veces son indoloras, y con esta maniobra se removerá el tapón hemostático. Con esta maniobra podremos diferenciar fracturas: - Estables. - Rotacionalmente inestable, pero con estabilidad vertical. - Rotacional y verticalmente inestable. Finalmente inmovilizaremos con una faja pélvica de presión con el fin de disminuir el sangrado y la morbimortalidad. No se retirará hasta que se encuentre en un centro hospitalario y sepamos con certeza qué tiene. Solo lo puede retirar el personal médico ESPALDA Es una zona complicada debido a que el paciente suele encontrarse en decúbito supino, por lo que debemos de lateralizarle en una superficie rígida y colocarle en decúbito lateral. Realizaremos una inspección de hematomas, heridas, deformidades, dolor… Auscultación de campos pulmonares posteriores y palpación en busca de fracturas vertebrales a nivel de la columna dorsal y lumbar. En caso de haber sospecha de una posible lesión medular es recomendable no movilizar al paciente. EXTREMIDADES Durante la inspección de brazos y piernas, observando los huesos y las articulaciones en busca de hematomas, heridas, laceraciones… 42 En la palpación de todos los huesos buscaremos presencia de dolor, crepitación, inestabilidad, presencia de pulsos periféricos… Uso de torniquete si no se ha conseguido cortar la hemorragia con otras técnicas. Valorar también el color y la temperatura. Tracción e inmovilización de las fracturas que lo necesiten retirando todo aquello que pueda dificultar la circulación, con previa sedoanalgesia. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Se llevará a cabo una reevaluación del GCS, y de las características de las pupilas. Si observamos una puntuación menor a la puntuación de la valoración primaria, habrá sospecha de una disminución de nivel de consciencia por lo que se deberá revisar el ABC. Si no encontramos ninguna anomalía, será más urgente la llegada al centro hospitalario. Será importante detectar cambios de personalidad, inquietud, letargia… También hay que tener especial cautela ante signos de movimientos de flexión o extensión anormales como puede ser la decorticación y descerebración. 43 Figura 1. Diagrama de flujo del método de investigación PubMed: 147 Scielo: 105 BUVa: 27 Google académico: 73 Total de estudios identificados: 385 Título y/o resumen irrelevante: 77 Por no cumplir los criterios de inclusión: 219 Duplicados: 23 66 artículos preseleccionados 29 artículos seleccionados Tras lectura completa del artículo se descartan: 37 Total, de artículos encontrados en bases de datos: (352) Artículos provenientes de fuentes adicionales: 33 44 Figura 2. Fases de la atención del SHT en la etapa prehospitalaria. Fase de preparación o alerta Fase de respuesta Fase de aproximación Valoración incial y triaje Soporte vital o resucitación fFase de inmovilización y movilización Fase de valoración secundaria Fase de estabilización Fase de transporte Trasferencia Fase de reactivación del sistema 45 Figura 3. Algoritmo para el uso de ácido tranexámico en el trauma.