Manejo del dolor producido por procedimientos invasivos en el neonato hospitalizado. Revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado Manejo del dolor producido por procedimientos invasivos en el neonato hospitalizado. Revisión sistemática. María Herrero García Tutor/a: Eva María Sobas Abad AGRADECIMIENTOS Con este trabajo finalizo mi paso por la vida universitaria, por esta carrera que me ha dado muchos momentos gratificantes, nuevas amistades y los conocimientos necesarios para lanzarme al mercado laboral como una, espero, buena enfermera. Doy las gracias a mi tutora Eva María Sobas Abad, que ha sido un gran apoyo durante estos meses y que se ha colmado de paciencia conmigo. A mi madre, que durante la elaboración de este trabajo me ha preparado litros y litros de café para aguantar las noches pesadas y por su gran apoyo en los momentos de bajón. A mi hermana, a la cual tenía codo con codo y me amenizaba el trabajo. RESUMEN Introducción: Hasta 1980 no se reconoció que los neonatos podían sufrir dolor, esto fue debido a su incapacidad para expresarlo verbalmente. Las estructuras para la percepción y procesamiento del dolor son funcionales desde las 28 SG. Sin embargo, los sistemas de inhibidores son inmaduros, pudiendo presentar una respuesta aumentada (hiperalgesia). Los neonatos hospitalizados sufren entre 7,5-17,3 procedimientos dolorosos/estresantes al día. Con el fin de evitar las consecuencias que pueden producir, se debe aplicar un correcto manejo de dolor, basándose en la valoración/evaluación del dolor (escalas), la administración de medidas, generalmente, no farmacológicas y la evaluación de la eficacia de estas. Objetivos: Evaluar el abordaje del dolor producido por procedimientos invasivos en el neonato hospitalizado, basándose en escalas de evaluación del dolor, el uso de medidas no farmacológicas y la formación del personal de Enfermería. Metodología: La búsqueda de bibliografía se realizó en la base de datos ´Pubmed´. Tras la aplicación de descriptores y operadores booleanos, filtros, criterios de inclusión y exclusión y lectura crítica de los textos, se incluyeron 20 artículos. Para valorar la calidad de los artículos se utilizó el Programa de Habilidades en Lectura Crítica en Español (CASPe) Resultados: Se ha estudiado la validez, fiabilidad, consistencia y utilidad clínica de las escalas NFCS, NIPS, DAN, PIPP-R, COMFORT-B, N-PASS y NIAPAS. Se valora la eficacia de las medidas no farmacológicas más utilizadas en la práctica y la formación del personal de Enfermería. Conclusiones: El abordaje del dolor neonatal está cada vez más implementado en la práctica, pero aún está en desarrollo. La validez de las escalas fue adecuada. La administración de medidas no farmacológicas es segura y cada vez más empleada. El personal de Enfermería está cada vez más formado en el manejo del dolor neonatal, aun así se considera necesario el aumento de la frecuencia de formación. Palabras clave: Newborn, Pain measurement, Procedural, Hospitalization I ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 8 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Sistema PICOT ............................................................................... 9 OBJETIVOS..................................................................................................................................... 9 METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 9 RESULTADOS ............................................................................................................................... 11 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 27 ANÁLISIS DAFO ........................................................................................................................... 31 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA ......................................................................................... 32 FUTURA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................ 32 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 34 ANEXOS ....................................................................................................................................... 38 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Escala de evaluación del dolor NFCS. ......................................................................... 40 Tabla 2. Escala de evaluación del dolor NIPS. .......................................................................... 40 Tabla 3. Escala de evaluación del dolor DAN. .......................................................................... 41 Tabla 4. Escala de evaluación del dolor PIPP-R. ....................................................................... 41 Tabla 5. Escala de evaluación N-PASS. ..................................................................................... 43 Tabla 6. Resumen de los artículos analizados ............................................................................ 44 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de selección de artículos. Elaboración propia. ........................................... 11 Figura 2. Escala de evaluación del dolor COMFORT-B ........................................................... 42 III ABREVIATURAS AAP: American Academy of Pediatrics AINE: Fármacos Antiinflamatorios No Esteroideos BHE: Barrera hematoencefálica CASPe: Critical Appraisal Skills Programme Español COSMIN: COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments CRIES: Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness DAN: Douleur Aiguë du Nouveau-né EDIN: Échelle Douleur Inconfort Nouveau-né EEG: Encefalografía EG: Edad gestacional FC: Frecuencia Cardiaca FLACC: Face, Leg, Activity, Cry, Consolability FR: Frecuencia Respiratoria HbO2: Oxihemoglobina HHb: Desoxihemoglobina IASP: International Association for the study of pain ICC: Coeficientes de Correlación Intraclase LM: Lactancia Materna LME: Lactancia Materna Extraída NFCS: Sistema de codificación facial neonatal NIAPAS: Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale NIPS: Escala de dolor infantil neonatal N-PASS: Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale IV PA: Presión Arterial PIC: Presión Intracraneal PIPP-R: The Premature Infant Pain Profie-Revised RN: Recién Nacido SCRC: Síndrome doloroso regional complejo SED: Sociedad Española del Dolor SG: Semanas de gestación SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante SNC: Sistema Nervioso Central SNN: succión no nutritiva SNP: Sistema Nervioso Periférico SpO2: Saturación de Oxígeno SS: Saturación o sobrecarga sensorial SSS: Saturación o sobrecarga sensorial con sacarosa al 24% SSLM: Saturación o sobrecarga sensorial con leche materna UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales VM: Ventilación mecánica 1 INTRODUCCIÓN El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, o que se asemeja a él, según la International Association for the study of pain (IASP) (1). Actualmente, se ha debatido que esta definición del dolor no se adapta a personas con problemas cognitivos o de leguaje o, en este caso, a los neonatos, por su falta de expresión verbal, puesto que la definición resalta manifestación verbal del dolor, excluyendo los comportamientos no verbales que pueden proporcionar información vital (2). Por su parte, el dolor pediátrico, especialmente en neonatos, a lo largo de los años, se ha subestimado y, por tanto, no se ha llevado a cabo una correcta evaluación de este ni un buen manejo. Esta infravaloración ha sido debida a que hasta 1980 no se reconoció que los neonatos podían sufrir dolor (3). En las últimas décadas, se ha incrementado la información sobre el dolor en neonatos y se ha demostrado que sí que pueden percibir, procesar y responder a estímulos dolorosos, a pesar de que su temprano desarrollo neuropsíquico y a la falta de comunicación verbal no les permitan comunicarlo verbalmente. Se creía ampliamente que la conciencia residía en la corteza cerebral, por lo que supuestamente estaba ausente o era rudimentaria en aquellos sin conexiones talamocorticales funcionales, pero estas conexiones se producen entre las 20 y 24 semanas de gestación (SG), por lo que el recién nacido (RN) cuenta con los componentes anatomofuncionales para experimentar dolor (4). Los neonatos o RN, periodo que abarca las primeras 4 semanas de vida (28 días), cuando precisan ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o bien en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales, son sometidos a numerosos procedimientos dolorosos o estresantes (5). Se define procedimiento doloroso como aquellas técnicas invasivas que dañan los tejidos de la piel o las mucosas. Se incluyen, entre ellos, la punción del talón, la inserción de una vía intravenosa o arterial, la punción lumbar y la retirada de apósitos (6). Por otra parte, el propio dolor producido por procedimientos se define como el dolor agudo causado por el diagnóstico médico, tratamiento o intervenciones de Enfermería con el propósito de atención sanitaria (7). 2 Entre los procedimientos que pueden resultar dolorosos o estresantes realizados en la UCIN se encuentran la venopunción, la punción del talón, la inyección intramuscular, la inyección subcutánea, la ventilación mecánica (VM), la aspiración de secreciones endotraqueales, etcétera; pero también se realizan diferentes técnicas que, por parte de los adultos, pueden parecer inofensivas pero que se ha demostrado que en la valoración por escalas del dolor, como puede ser la The Premature Infant Pain Profie-Revised (PIPP-R), reciben puntuaciones más altas, como pueden ser el cambio de una pañal, la medición de la temperatura axilar o la retirada de un apósito, entre otras. Los niños hospitalizados se someten diariamente a múltiples procedimientos dolorosos. Sin embargo, se sabe poco sobre la frecuencia de estos procedimientos y las intervenciones asociadas para controlar el dolor (8). Concretamente, los neonatos, durante su hospitalización, son sometidos a un promedio de 7,5-17,3 procedimientos dolorosos/estresantes por día, siendo los prematuros los más expuestos (9), pudiendo llegar a una media de 300 procedimientos en su estancia hospitalaria completa (3). El dolor causado por estos procedimientos repetitivos puede tener consecuencias en los neonatos, tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo se encuentran la aparición de los llamados Biomarcadores del dolor, los cuales consisten en la alteración de la Frecuencia Cardiaca (FC), la Frecuencia Respiratoria (FR), la Presión Arterial (PA), la Presión Intracraneal (PIC), la Saturación de oxígeno (SpO2), la oxigenación cerebral (aumento de oxihemoglobina (HbO2) y disminución de la desoxihemoglobina (HHb)), la encefalografía (EEG), el color y la conductancia de la piel y cambios hormonales y metabólicos. Por su parte, las consecuencias a largo plazo se deben a que estos procedimientos son llevados a cabo durante el desarrollo del Sistema Nervioso Central (SNC) y nociceptivo, por tanto, incluyen la alteración del procesamiento posterior del dolor, reducción del umbral del dolor dando lugar a mayor sensibilidad al dolor (hiperalgesia), retraso del crecimiento postnatal, desarrollo neurológico temprano deficiente, alteración del desarrollo cerebral, transición del dolor agudo a crónico, trastornos del comportamiento y emocionales, dificultad en el aprendizaje (5,9,10-14). 9 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Sistema PICOT Paciente (P): Neonato hospitalizado Intervención (I): Manejo del dolor producido por procedimientos invasivos Comparación (C): No procede Outcome (Resultado): Adecuada evaluación y manejo del dolor neonatal por el personal de Enfermería Tiempo (T): Diciembre del 2021 a Marzo del 2022 OBJETIVOS Objetivo general Evaluar el abordaje del dolor producido por procedimientos invasivos en el neonato hospitalizado. Objetivos específicos - Analizar la validez de las escalas más utilizadas para medir el dolor agudo producido por procedimientos invasivos. - Evaluar el abordaje no farmacológico para el tratamiento del dolor agudo tras procedimientos realizados en la unidad. - Valorar hacia donde dirigir la formación del personal de Enfermería en el manejo del dolor neonatal. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión sistemática con el fin de cumplir los objetivos anteriormente expuestos y la estrategia PICOT. Con el fin de encontrar los datos necesarios se utilizó la base de datos Pubmed, mediante los descriptores MeSH: “Newborn”, “Pain measurement”, “Procedural” y “Hospitalization”. La fórmula de búsqueda que se empleó para realizar esta revisión puede ser reproducida de forma sistemática en cualquier momento, en la base de datos correspondiente. El operador booleano que se utilizó fue: “AND”. 10 Los filtros aplicados fueron: artículos con fecha de publicación en los últimos cinco años (2017-2022); los individuos tratados en los estudios debían ser de raza humana; RN (hasta 1 mes de vida), a pesar de especificar en las palabras clave “Newborn”; y los textos debían estar únicamente en inglés o español. Se leyeron todos los títulos que resultaron de la búsqueda y se seleccionaron aquellos que estuvieran acorde con los criterios de inclusión y de excusión. Los criterios de inclusión fueron: artículos cuyos pacientes fueran únicamente neonatos (prematuros y/o nacidos a término), títulos que nombraran medidas analgésicas farmacológicas o no farmacológicas, títulos que nombraran escalas de valoración del dolor neonatal (aunque no fueran concretas para el dolor producido por procedimientos), títulos que incluyeran la formación y percepción enfermera en el manejo del dolor neonatal, títulos que expusieran que el tema principal tratado era el dolor neonatal en general o el manejo de este. Los criterios de exclusión que se utilizaron fueron: artículos cuyos pacientes fueran de la población pediátrica general, aquellos artículos cuyo tema principal fuera el parto vaginal, la cesárea o el embarazo, artículos cuya población no fuera humana, artículos cuyo lugar de aplicación de medidas no fueran las unidades neonatales (tanto UCIN como Cuidados Intermedios Neonatales), artículos que analizaran versiones de escalas de evaluación de un país o zona en concreto, artículos cuyo tipo de dolor estudiado difiera del dolor agudo procedimental (postquirúrgico o crónico) Además de los artículos excluidos por no cumplir los criterios de inclusión o cumplir los criterios de exclusión, se excluyeron aquellos cuyo acceso al texto completo no fuera gratuito, estuvieran duplicados o artículos publicados sobre el mismo tema por los mismos autores pero en años anteriores. Aquellos artículos que no tenía acceso gratuito a su texto completo desde Pubmed, se buscaron en el repositorio de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid. Tras la lectura de resúmenes y artículos completos, finalmente se incluyeron en esta revisión 20 artículos, los cuales se dividieron en los ámbitos que se querían estudiar: perspectiva general del manejo del dolor neonatal, medidas analgésicas farmacológicas, medidas analgésicas no farmacológicas, análisis de escalas de evaluación del dolor neonatal, formación y percepción del personal de Enfermería de las unidades neonatales. 11 Para valorar la calidad de los artículos, se uso el Programa de Habilidades en Lectura Crítica Español (CASPe, Critical Appraisal Skills Programme Español). Se consideró que los artículos presentaban una adecuada calidad a partir de un valor 5, en los estudios evaluados sobre 10 criterios, y a partir de 6, en los evaluados sobre 11 criterios. La calidad de los estudios empleados queda reflejada en el Anexo III, junto con las demás características de los artículos. RESULTADOS La selección de los artículos analizados para la realización de esta revisión sistemática se explica en el siguiente diagrama: Figura 1. Diagrama de selección de artículos. Elaboración propia. 12 Los resultados se dividieron en tres secciones, con el fin de presentarlos de una manera organizada, en: 1. Escalas de evaluación del dolor neonatal. Validez y fiabilidad. 2. Medidas no farmacológicas. 3. Percepción y formación del personal de Enfermería en la evaluación del dolor neonatal. 1. Escalas de evaluación del dolor neonatal. Validez y fiabilidad. Para que una escala se considere apta para su uso esta debe ser válida (mide lo que quiere medir), fiable (mismo resultado si se realiza la medición otra persona o en otro momento en las mismas condiciones) y factible (es posible realizarla) (11). El estándar de oro de la evaluación del dolor es el autoinforme, pero debido a que los RN son no verbales, los indicadores fisiológicos y del comportamiento se utilizan como sustitutos del autoinforme (26). La evaluación objetiva y confiable del dolor se considera la base para un manejo seguro y adecuado del dolor. No obstante, todavía no existen herramientas de evaluación del dolor/estrés completamente objetivas para los RN de la UCIN. Se analizaron estudios que determinan la fiabilidad, validez y utilidad en la práctica clínica sobre una serie de escalas de evaluación del dolor neonatal. En el Anexo I puede verse un resumen de las escalas de evaluación del dolor neonatal más conocidas y en el Anexo II algunas explicadas más detalladamente. Olsson E et al., en su estudio, en el que analizaron el uso de las escalas en 352 estudios, comprobaron que, en 7 estudios, en los que se analizaba el dolor continuo, se usaron escalas que se desarrollaron y validaron para el dolor agudo producido por procedimientos. En 10 estudios sobre el dolor procedimental usaron escalas destinadas al dolor continuo y en otros 5 estudios utilizaron escalas no validadas para el grupo de edad estudiado. Es decir, el 15,6% de los estudios utilizó una escala de dolor que no era apropiada para el tipo de dolor investigado o para la EG corregida de los neonatos (27). En 111 ensayos, la presencia y la intensidad del dolor fueron evaluadas de forma independiente por 2 o más observadores. Sin embargo, en sólo el 54,5 % de estos se informó acuerdo entre los evaluadores. 13 Solo el 4,3 % y el 3,7 % de los ensayos informaron sobre el dolor continuo y el dolor posoperatorio, respectivamente. En ellos la escala COMFORT fue las más utilizada (31%), seguida por la Échelle Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN) (17,2%). El dolor producido por procedimientos fue el tipo de dolor que más se estudió (91,8%), siendo la punción del talón el procedimiento doloroso más común (37%), seguido de la venopunción (15%) e inyección intramuscular (8%). Sólo en el 33,8% de los ensayos se describió el cegamiento de quienes realizaron la evaluación del dolor; en el 8,5% se describió el cegamiento de quienes realizaron el procedimiento doloroso y quienes realizaron la evaluación del dolor; en el 2% se describió el cegamiento de los que administraban la intervención analgésica y los que realizaban la evaluación del dolor, y en el 22,1% se describió el cegamiento de los que administraban la intervención analgésica, los que realizaban el procedimiento doloroso , y los que realizan la evaluación del dolor. Finalmente, se pudo determinar que sólo el 30,7% de los estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo. Xie W et al. evaluaron en su estudio la fiabilidad, validez y utilidad clínica del Sistema de codificación facial neonatal (NFCS), la escala Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), la Escala de dolor infantil neonatal (NIPS) y el Perfil de dolor infantil prematuro modificado (PIPP-R) en prematuros sometidos a extracción de sangre del talón (28). - NFCS: fue diseñada por Grunau et al. en 1987 para evaluar el dolor en RN a término y prematuros. Es una herramienta de evaluación unidimensional (basada únicamente en los movimientos faciales). Ver Tabla 1 de Anexo II. La fiabilidad de NFCS se examinó en una muestra de 108 RN. Mostró una buena fiabilidad entre evaluadores con coeficientes α de Kendall W y Krippendorff que oscilaron entre 0,71 y 0,81 - NIPS: fue diseñada por Lawrence et al. en 1993 para evaluar el grado de dolor durante el procedimiento que sentían los RN a término y prematuros. Es una herramienta de evaluación multidimensional (compuesta) (28, 29). Ver Tabla 2 de Anexo II. Presentó una validez convergente de moderada a alta frente a otras escalas de evaluación del dolor. 14 La información acerca de su utilidad clínica es limitada, a pesar de sus pruebas de propiedades psicométricas. - DAN: fue diseñada por Carbajal et al. en 1997 para la evaluación del dolor en RN, prematuros y a término. Es una herramienta de evaluación unidimensional. Ver Tabla 3 de Anexo II. La escala DAN no tiene informes de su utilidad en la práctica clínica, a pesar de sus pruebas de propiedades psicométricas. La escala fue evaluada en una muestra de 42 RN entre 25-41 SG, resultando ser fiable y válida La fiabilidad entre evaluadores y la consistencia interna fueron adecuadas. - PIPP: fue diseñada por Stevens et al. en 1996 para la evaluación del dolor producido por procedimientos en RN, prematuros y a término, y es una herramienta de evaluación multidimensional. La escala PIPP – R (PIPPrevised) fue validada en 2014 para su uso en prematuros ( > 28 SG) y RN a término (≤ 2 meses de edad ). Ver Tabla 4 de Anexo II. Para evaluar las 4 escalas se realizó un cuestionario ad hoc que incluía 6 dimensiones: facilidad de uso, facilidad de puntuación, tiempo requerido, facilidad de comprensión, utilidad en la práctica clínica y facilidad para identificar el dolor. Un cuestionario ad hoc es aquel que el autor diseña según las necesidades de información para la investigación que este llevando a cabo. Se utilizaron las escalas NFCS, DAN, NIPS y PIPP-R para puntuar el dolor de 111 prematuros 2 minutos antes de la punción del talón (T1), en el momento de la punción (T2) y 1min después (T3). La consistencia interna de las escalas, medida por α de Cronbach, demostró que las 4 escalas eran fiables para evaluar el dolor relacionado con los procedimientos en RN. La fiabilidad de los evaluadores se midió mediante coeficientes de correlación intraclase (ICC), los cuales fueron para las 4 escalas > 0,9, pero fueron mayores en la escala PIPPR. En el análisis de la asociación entre las 4 escalas o la medición de la validez concurrente se realizó a través de los rangos de Spearman. Las puntuaciones totales de las escalas en T1, T2 y T3 se correlacionaron adecuadamente. En la evaluación del gráfico de Bland-Altman para analizar la validez convergente, las cuatro escalas mostraron una 15 consistencia significativa. La utilidad en la práctica clínica fue el ítem que más varió entre las escalas, dando como resultado que la escala NIPS era la más útil en la práctica clínica, seguida de la PIPP-R, NFCS y DAN (28). Sarkaria E. y Gruszfeld D., propusieron como objetivo de su estudio evaluar la fiabilidad interevaluador e intraevaluador de las escalas NIPS (en neonatos sin VM) y COMFORTB (en neonatos con VM) (29). - NIPS: es una herramienta unidimensional de evaluación del dolor en RN prematuros y nacidos a término. Se aconseja su uso para el dolor agudo y postoperatorio, aunque sus estudios psicométricos fueron validados principalmente para dolor agudo. Ver Tabla 2. - COMFORT: fue desarrollada para evaluar los niveles de angustia en pacientes de la Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos (UCIP), así como el dolor postoperatorio en niños menores de 3 años. Consta de 6 ítems conductuales y 2 ítems fisiológico (FC y PAM). Como se demostró que las variables fisiológicas tienen una correlación débil con el comportamiento del dolor, su exclusión de la escala condujo a la creación de la escala COMFORT-B que contiene solo elementos de comportamiento. Ver Figura 2 de Anexo II. Para evaluar la fiabilidad entre evaluadores se recurrió a los coeficientes α de Kendall W y Krippendorff. La escala, o los ítems de cada una, se consideraron fiables (entre evaluadores) a partir de una valor de 0,667. La fiabilidad intraevaluador se evaluó mediante el coeficiente kappa de Cohen. Para la interpretación de los coeficientes se usaron la clasificación de Landis y Koch: fiabilidad leve (0-0,20); justa (0,21-0,40); moderada (0,41-0,60); sustancial (0,61-0,80); fiabilidad intraevaluador casi perfecta (0,81 y 1,00). La escala NIPS obtuvo valores de los coeficiente α de Kendall W de 0,736 a 0,906, lo que indica fiabilidad entre evaluadores sustancial y casi perfecta. Sin embargo, los coeficientes α de Krippendorff están por encima del valor más pequeño aceptable de 0,667, pero por debajo de 0,8, lo que implica una fiabilidad entre evaluadores moderada. En la escala NIPS, la fiabilidad entre evaluadores fue deficiente en los ítems “Patrón de respiración" y "Piernas", pero fue casi perfecta en “Expresión facial”, “Llanto” y “Estado 16 de excitación”. La escala COMFORT-B mostró valores de los coeficientes α de kendall W para una fiabilidad sustancial en todos los ítems, pero la mayoría no llegaron a una fiabilidad entre evaluadores casi perfecta. Sin embargo, los coeficientes α de Krippendorff estuvieron por debajo del nivel de concordancia aceptable para los ítems: “Estado de alerta”, “Respuesta respiratoria”, “Llanto”, “Tono muscular” y “Tensión facial” (29). Huang XZ et al., evaluaron y compararon la fiabilidad, validez y utilidad en la práctica clínica de las escalas PIPP-R (Ver Tabla 4 de Anexo II), Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale (N-PASS) y Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale (NIAPAS), en RN con VM (30). - N-PASS: esta escala presenta dos subescalas: la evaluación del dolor/agitación y nivel de sedación. Este estudio solo contempló la subescala del dolor/agitación. La N-PASS ha sido validada para la evaluación del dolor/agitación agudo, prolongado y postoperatorio tanto de RN prematuros como nacidos a término, hasta los 100 primeros días de vida. Ver Tabla 5 de Anexo II. - NIAPAS: escala multidimensional utilizada para evaluar el dolor agudo producido por procedimientos. Los indicadores evaluados en esta escala son el estado de alerta , expresiones faciales, llanto, tensión muscular, reacción al manejo, el patrón respiratorio, la FC y la SpO2. Estos se califican con 2, 3 o 4 puntuaciones (0, 1; o 0, 1, 2; o 0, 1, 2, 3), dependiendo del indicador. La puntuación total final es 18. Sin dolor/dolor leve: 0-5; Dolor moderado: 6-9; Dolor intenso 10-18. Se desarrolló un cuestionario ad hoc con el fin de evaluar la fiabilidad, utilidad en la práctica clínica y preferencia de las enfermeras de las tres escalas (PIPP-R, N-PASS, NIAPAS), en la valoración de procedimientos dolorosos (extracción de sangre) y estresantes (cambio de pañal). Las fases de los procedimientos fueron: 1 min antes (T1), durante (T2), 1 min después (T3). La muestra constó de 90 RN y de 40 enfermeras. La consistencia interna se midió mediante el α de Cronbach, el cual dio valores de 0.733, 0.837 y 0.836 para PIPP-R, N-PASS y NIAPAS, respectivamente. La fiabilidad entre evaluadores se midió mediante coeficientes de correlación intraclase (ICC), dando una puntuación total entre las 3 escalas de 0,99. La validez discriminante se midió mediante 17 la prueba de Friedman para comparar el puntaje de las tres fases de los procedimientos dolorosos y no dolorosos de las tres escalas. Se comprobó que, tanto en el procedimiento doloroso como en el estresante la puntuación de las tres escalas aumentaba del periodo T1 al T2 y disminuía en la T3. La validez concurrente se midió mediante la correlación de rangos de Spearman para establecer la asociación entre las tres escalas. La asociación entre PIPP-R / NIAPAS, PIPP-R / N-PASS y N-PASS / NIAPAS se correlaciono adecuadamente (0.783, 0.787 y 0.823, respectivamente). La validez convergente se midió mediante el diagrama de Bland-Altman. La asociación entre PIPP-R y N-PASS mostró más de un 95% de concordancia, al igual que la asociación de PIPP-R con NIAPAS. Sin embargo, en la asociación entre N-PASS y NIAPAS se mostró menos del 95% de concordancia. Respecto a la viabilidad y utilidad en la práctica clínica, estas se midieron mediante el análisis de varianza unidireccional ANOVA. Estas puntuaciones fueron más altas en la escala N-PASS que en la NIAPAS, pero no mucho más altas que las de la escala PIPP-R. En cuanto a la preferencia por parte del personal de Enfermería, el 55,9% prefirió la N-PASS, seguido por la NIAPAS (23,5%) y, por último, la PIPP-R (20,6%) (30). 2. Medidas no farmacológicas Sacarosa El mecanismo de acción de la sacarosa (glucosa + fructosa) no se conoce en su totalidad, la suposición más empleada es que la sacarosa activa los opioides endógenos. El uso de sacarosa ha sido la medida analgésica no farmacológica más estudiada. En este estudio han sido incluidos 4 artículos centrados en la seguridad de su administración, la dosis mínima eficaz y su efecto combinado con otras medidas no farmacológicas. Cabe destacar que, aunque ha sido muy estudiada, la evidencia sobre la seguridad de su administración de forma repetida aún es escasa. De hecho, hay estudios que confirman que la administración repetida puede conducir a un desarrollo neurológico deficiente (31,32). Stevens B et al, evaluaron la intensidad del dolor mediante la escala PIPP-R comparando la efectividad de tres dosis diferentes de sacarosa (0,1ml, 0,5ml y 1ml) a los 30 y 60 segundos después de la realización de un procedimiento doloroso (punción en el talón). 18 A los 30 segundos los grupos a los que se les administró las distintas dosis de sacarosa recibieron puntuaciones PIPP-R estadísticamente muy parecidas (Grupo 0,1ml: 6,8; Grupo 0,5ml: 6,8; Grupo 1ml: 6,7). A los 60 segundos del procedimiento los resultados fueron más bajos pero similares entre ellos (33). Hubo mayor diferencia de puntuación teniendo en cuenta la EG de los RN, dando resultados, a los 30 segundos de 6,03 para RN > 36 SG a 9,07 para RN < 28 SG. No se encontraron relación entre otras características demográficas (sexo, compaginación con otras medidas no farmacológicas, número de intervenciones dolorosas al que ha estado expuesto el RN, gravedad de la enfermedad de ingreso y dosis de sacarosa administradas desde el nacimiento) y las puntuaciones de intensidad del dolor. En otro estudio, Fitri SYR et al., combinó la saturación o sobrecarga sensorial (SS) con el uso de sacarosa al 24% (SSS) en neonatos sometidos a venopunción (34). La SS es un tratamiento analgésico multisensorial no farmacológico, que incluye el tacto y los sonidos como distractores. Las enfermeras antes de la realización del procedimiento, en la SSS, dieron masajes, acariciaron, hablaron suavemente al neonato y administraron la sacarosa hasta que la succión del RN fue rítmica. La intensidad media del dolor, medida mediante la escala PIPP-R, con SSS fue de 2,222, mientras que la intensidad en neonatos que recibieron sacarosa sola fue de 5,222. Se demostró, así, que en los RN que reciben estimulación multisensorial se percibe una respuesta menos intensa al dolor que los RN que obtienen estimulación unisensorial (únicamente sacarosa) (34). Otras sustancias de sabor dulce que presentan seguridad y efectividad en su administración como analgésico no farmacológico y son de bajo costo son la dextrosa al 10% y la glucosa al 20% (35,36). Método canguro El método canguro es el contacto piel con piel entre un bebé y sus padres. 25 evaluación del dolor el 43,6%, signos conductuales y fisiológicos el 28,7%, solo signos fisiológicos el 16,7%, solo signos conductuales el 4%, y el 7% refirieron no utilizar nada para la evaluación del dolor en el neonato. La escala más utilizada fue la PIPP, seguida por la escala CRIES (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) y la NIPS. Las medidas no farmacológicas más empleadas fueron la contención/posicionamiento, seguida de la SNN, sacarosa y, por último, LM/LME (20). En el análisis de la percepción enfermera de Treiman-Kiveste A et al., se utilizó una encuesta modificada del cuestionario original “Percepciones de las enfermeras sobre la evaluación del dolor y el uso de métodos no farmacológicos en el manejo del dolor en los procedimientos de los bebés” (Pölkki et al., 2018) (43). Esta modificación se realizó para su mejor adaptación a la muestra. El cuestionario contempló: Información sociopersonal de las enfermeras (n=111) y su lugar de trabajo, percepciones de las enfermeras sobre la evaluación del dolor de los RN y el uso de escalas de evaluación del dolor, y el empleo de medidas no farmacológicas. Sólo el 10% indicó que había recibido formación respecto al manejo del dolor durante el último año. Evaluación del dolor: El 51% estuvo de acuerdo en que las escalas son necesarias para evaluar el dolor de los RN, pero el 58% informó que podía evaluar el dolor sin el uso de escalas. El 79% informó que no tenían instrucciones escritas sobre la evaluación del dolor en sus unidades. El 42% informó que no usan escalas de evaluación del dolor porque no tienen un sistema definido para la evaluación del dolor. Únicamente el 9% indicó que en sus unidades la evaluación del dolor se realizaba de forma rutinaria cuatro veces en 24 h. Evaluación del dolor según la edad de la enfermera: La mayoría de enfermeras mayores de 40 años calificaron en menor medida la evaluación del dolor que las enfermeras más jóvenes. Además, la gran mayoría de ellas consideraron las escalas de evaluación como no fundamentales. Las 26 enfermeras más jóvenes estaban más familiarizadas con escalas NIPS y la escala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability). Evaluación del dolor según la formación en Enfermería: Los licenciados en Enfermería informaron utilizar más medidas no farmacológicas, fueron los únicos en utilizar la escala FLACC y tuvieron más en cuenta las respuestas conductuales al dolor que las enfermeras diplomadas. Las enfermeras especialistas conocían más la escala NIPS que las enfermeras diplomadas (44). Pölkki T et al. usó un cuestionario en el que se reflejaban el perfil sociopersonal de los encuestados (n=294), prácticas de evaluación del dolor (importancia de la evaluación del dolor, indicadores al observar el dolor en los RN, escalas de evaluación del dolor) y medidas no farmacológicas. Perfil sociopersonal: Las enfermeras que tenían más de 40 años administraron más la sacarosa más que las enfermeras más jóvenes. Respecto a la formación, aquellas que tenían más de 5 años de experiencia laboral en neonatología utilizaron sacarosa/succión no nutritiva, métodos físicos y escalas de evaluación del dolor en más ocasiones que las enfermeras con 5 años o menos de experiencia. Importancia de la evaluación del dolor: El 86,4% de las enfermeras encuestadas estuvo de acuerdo en que las escalas para la evaluación del dolor son importantes. Sin embargo, más de la mitad afirmaron que podían evaluar el dolor de forma fiable sin utilizar escalas. Observación de parámetros al evaluar el dolor de los RN: Los parámetros fisiológicos fueron observados casi siempre/siempre al evaluar el dolor, excepto la PA observada sólo por el 38,4%. Los enfermeros se fijaban también en los indicadores conductuales. Sin embargo, los indicadores específicos de la expresión facial (lengua tensa, surco nasolabial, fruncimiento de labios y estiramiento de la boca) fueron menos observados. Escalas de valoración del dolor: 27 Sólo NIPS (93,5%), VAS (79,3%) y Faces Pain Scale (79,1%) fueron escalas plenamente conocidas por la mayoría. Las escalas más utilizadas a diario fueron NIPS y NIAPAS. Medidas no farmacológicas: La gran mayoría utilizaba métodos físicos como tocar, la contención, abrazar o el posicionamiento del RN, además del uso de sacarosa combinada con SNN. El 74% de las enfermeras que informó que tenían instrucciones escritas sobre la evaluación del dolor en la unidad. Estas usaron más la sacarosa/SNN, observaron mejor los indicadores conductuales e indicaron usar más frecuentemente las escalas de evaluación del dolor, que las enfermeras que no tenían instrucciones escritas en su unidad (43). DISCUSIÓN La discusión de este trabajo se ha dividido, como en los resultados, en tres secciones siguientes: 1. Escalas de evaluación del dolor neonatal. Validez y fiabilidad En múltiples ocasiones, la evaluación del dolor neonatal, tanto en la práctica clínica como en la investigación, se realiza con una escala de evaluación inadecuada, como abalan los resultados del estudio de Olsson E et al (27). En este análisis se expone que el 15,6% de los estudios incluidos utilizaron una herramienta de evaluación de dolor que no estaba validada ni para el tipo de dolor estudiado ni para la EG corregida del RN (27). Cabe destacar, a su vez, que muchos de los estudios que se propusieron validar distintas escalas han quedado anticuados y son anteriores al desarrollo de los ´COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments´ (COSMIN) o Estándares basados en el consenso para la selección de herramientas de medición en Salud (27). Algunos expertos han recomendado la validación y evaluación de la fiabilidad y utilidad de las escalas existentes, con el fin de seleccionar aquellas más adecuadas y no centrarse en estudiar la elaboración de escalas nuevas (30). 28 La validación y fiabilidad de la escala de evaluación PIPP ha sido la más estudiada, a pesar de que no ha sido la escala preferida por el personal de Enfermería ni la que ha presentado mayor utilidad en la práctica clínica en ninguno de los artículos revisados (28, 30). La PIPP-R presenta una validez y fiabilidad adecuada. Sin embargo, la validación es limitada en RN extremadamente prematuros (<28 SG), puesto que sus respuestas al dolor son más inespecíficas y menos intensas, y si se evalúan como RN más maduros puede dar puntuaciones de dolor incorrectas. A pesar de ello, se recomienda su uso, con el fin de obtener una estimación del dolor lo más objetiva y precisa posible (28). Además, para este tipo de neonatos debería estudiarse establecer el punto de corte entre las intensidades de dolor más bajo (no dolor-dolor leve/dolor leve-moderado/ dolor moderado-intenso), cuanto menor sea la EG. Las escalas analizadas en los artículos seleccionados presentaron buena fiabilidad, validez y utilidad en la práctica clínica. El hecho de que la fiabilidad entre evaluadores, medida bien por los coeficientes α de Kendall W, α de Krippendorff o por la ICC, fuera entre sustancial y casi perfecta (según la clasificación de Landis y Koch) para los evaluadores exalta la importancia de formar a los profesionales sanitarios antes de la recopilación de datos para la evaluación del dolor. (28). El estudio de Sarkaria E. y Gruszfeld D. fue en el único en el que el personal no recibió formación anterior a su uso en la práctica clínica. Lo que conllevó la deficiencia de fiabilidad entre evaluadores del coeficiente α de Krippendorff de la escala NIPS en general y la falta de fiabilidad en distintos ítems de NIPS y COMFORT-B (29). Esta baja fiabilidad hace que no sea segura la correcta evaluación de la evaluación del dolor mediante estas escalas. Así se demuestra, de nuevo, la necesidad de implementación de formación de los profesionales sanitarios respecto al uso de escalas de evaluación. La consistencia interna fue evaluada (mediante el coeficiente α Cronbach) en las escalas NFCS, DAN, NIPS, PIPP-R, N-PASS y NIAPAS, dando valores adecuados. Sin embargo, la N-PASS parece ser una mejor opción para la evaluación del dolor en neonatos ventilados, frente a PIPP-R y NIAPAS. Mientras que las escalas mejor indicadas para la 29 evaluación del dolor producido por procedimientos que rompen la piel (punción del talón, venopunción, etcétera) fueron NIPS y PIPP-R (28, 30). Cabe destacar que el artículo Huang XZ et al., fue el único que evaluó la validez discriminante o divergente de las escalas, mediante la prueba de Friedman. Además, también utilizó el análisis de varianza unidireccional ANOVA para evaluar la viabilidad y la utilidad en la práctica clínica (30). 2. Medidas no farmacológicas Sacarosa La sacarosa es considerada una de las medidas analgésicas no farmacológicas más importante. Sin embargo, estudios recientes la han considerado como una medida farmacológica (3,20), analizando la seguridad de su administración, la dosificación correcta y sus efectos adversos (estos últimos precisan mayor estudio, puesto que se está valorando que su administración repetida puede conducir a un desarrollo neurológico deficiente) (31,32). De hecho, guías farmacológicas neonatales, como es ´Segurneo´, utilizada en la UCIN del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, exponen la dosificación correcta como cualquier otro medicamento (45). A pesar de estas indicaciones, Stevens B et al., concluyeron que el efecto de la sacarosa no depende de la dosis administrada, sino que con la simple exposición a la dosis mínima (0,1ml) se consiguen los mismos efectos que con dosis más altas (33). Esto mismo fue abalado en el estudio de Collados-Gómez L. et al (38). Otros estudios, prefirieron administrar diferentes sustancias de sabor dulce para el alivio del dolor, siendo estas también efectivas, como Hsieh KH et al, que administraron glucosa al 20%, puesto que consideraron que la sacarosa no era el carbohidrato habitual para alimentar a los RN prematuros, y consideraron la primera como mejor opción (36). Método canguro En los dos estudios analizados sobre el método canguro, compararon este con la administración de sacarosa o con la combinación de ambos. En el estudio de Campbell- 30 Yeo M et al., se llegó a la conclusión de que el método canguro, la sacarosa y la combinación de ambos presentaron una eficacia similar (32). Esto no ocurrió en el estudio de Sen E et al, en el cual el método canguro presentó menor variabilidad de la FC y valores PIPP menores, frente a la administración de sacarosa, demostrando así una mayor eficacia del método canguro. Lactancia materna La principal discrepancia que se encontró entre los estudios que analizaron la efectividad de la LM, fue que el estudio de Fitri SYR et al., considero más efectiva la saturación sensorial con LM que con sacarosa o sacarosa sola (34), mientras que el resultado del estudio de Collados-Gómez L. et no concluyó si presentaba mayor efectividad la LM o la sacarosa (presentó una suposición de que la sacarosa fue más efectiva por el menor porcentaje y tiempo de llanto) (38). Cabe destacar, que el estudio de Hsieh KH et al. demostró que no hay diferencia entre la administración de placebo (agua estéril) o nada en absoluto, pero sí con sustancia de sabor dulce para la reducción del dolor. Esto dio a entender que la sustancia administrada para la reducción del dolor debe ser dulce o apetitosa (36). Voz materna La voz materna fue reproducida de manera diferente en los dos estudios analizados, uno de ellos la reprodujo al lado de la cabeza del niño (41) y el otro, mediante un vibrotransductor creo un campo de sonido en la incubadora (42). Lo más destacable fue que en el estudio de Chirico G et al, no hubo diferencias en la variabilidad de la FC, FR y PA entre el grupo intervención (voz materna) y el grupo control ( no exposición a la voz materna), como sí ocurre en la aplicación de otras medidas no farmacológicas (42). Chirico G et al., hicieron referencia a que las medidas ambientales y no farmacológicas aplicadas se basaron en las directrices italianas para aliviar el dolor producido por procedimientos invasivos. No se encontró ninguna referencia de la existencia de un plan estratégico español para el alivio del dolor procedimental neonatal, por lo que desde este estudio se propone la elaboración de este plan para la implementación en las UCIN españolas. 31 3. Percepción y formación del Personal de Enfermería en la evaluación del dolor neonatal El porcentaje de profesionales de enfermería formados sobre el manejo del dolor neonatal en Collados-Gómez L et al es escaso (47,9%), al igual que en Treiman-Kiveste A et al., cuyo porcentaje de personal formado en el último año fue únicamente del 10%. Con el apoyo de estos resultados, puede considerarse que la realización de un correcto manejo del dolor no es un objetivo prioritario en los planes de formación del personal de Enfermería (28). Collados-Gómez L et al., encontraron discordancia en cuanto a la formación del personal en hospitales de la misma Comunidad. Se considera, entonces, que la formación depende de las estrategias y objetivos de cada servicio de Neonatología, cuando el manejo del dolor debería ser una estrategia transversal en cualquier hospital (20). Pölkki T et al., mostró que, en su estudio, un alto porcentaje (86,4%), de una gran muestra (n=294), del personal de Enfermería que consideraba las escalas como una herramienta importante para la evaluación del dolor neonatal. Sin embargo, Treiman-Kiveste A et al., obtuvo una proporción bastante más reducida, (51% en una muestra de 111 enfermeras) (43,44). A su vez, tanto Pölkki T et al. como Treiman-Kiveste A et al. mostraron porcentajes similares en cuento a la consideración de las enfermeras de poder evaluar el dolor neonatal sin el uso de escalas validadas (43,44). Este dato destaca, puesto que entre la elaboración de ambos estudios hay una diferencia de tres años, dando a entender que no ha habido progresión, en ese tiempo, en cuanto a la percepción y evaluación del dolor neonatal del personal de Enfermería. Puede considerarse, así, que la formación específica de enfermeros/as es un proceso lento de dificil implementación. ANÁLISIS DAFO - Debilidades: La búsqueda bibliográfica fue realizada en una única base de datos (Pubmed), sin embargo, la extensa información que aportó fue suficiente para la elaboración de este trabajo. 32 Por otra parte, las muestras de los estudios resultaron ser de tamaños muy dispares y la EG de los RN muy variable. - Fortalezas: Mi paso por el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid en la asignatura Practicum III del Grado de Enfermería, permitió que todos los conocimientos y datos plasmados en el trabajo fueran aplicados a la práctica clínica y, así, se obtuvo una visión más real en lo que al manejo del dolor neonatal se refiere. Los artículos revisados tuvieron muy en cuenta, en su mayoría, el papel de la Enfermería en el manejo del dolor neonatal. Análisis externo: - Amenazas: La escasa existencia de estudios españoles, puesto que sólo uno de los veinte estudios incluidos fue realizado en España. Esto podría sugerir que el manejo del dolor neonatal es un tema poco tratado en el entorno de la neonatología española y de baja consideración por parte de los profesionales sanitarios. - Oportunidades: La existencia de una extensa bibliografía acerca del dolor neonatal fue la principal ventaja en la proyección de este estudio. APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA El tema tratado es económicamente factible de aplicar a la práctica clínica, puesto que la aplicación de escalas y medidas no farmacológicas presenta un coste insignificante sobre los presupuestos hospitalarios. Además, el buen manejo del dolor, en la mayoría de casos, reduce el tiempo de hospitalización, lo que se traduce en un menor gasto sanitario. En lo que se considera que es necesario indagar más es en la formación que se les da a los profesionales sanitarios en cuanto a la evaluación del dolor. Por lo que se propone la implementación de jornadas formativas frecuentes destinadas al personal de los Servicios de Neonatología. FUTURA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Como futuras líneas de investigación se proponen: 33 - Análisis exhaustivo de la validación, fiabilidad y utilidad clínica de las escalas existentes, valorando posibles cambios para la mejor adaptación a la población neonatal. - Estudiar el efecto a largo plazo de la administración repetida de sacarosa. - Elaboración de un plan estratégico transversal español y elaboración de objetivos comunes acerca del alivio del dolor procedimental neonatal, para su implementación en las UCIN a nivel nacional. CONCLUSIONES - El abordaje del dolor producido por procedimientos en el neonato hospitalizado está cada vez más implementado en la UCIN, pero aún está en vías de desarrollo. - Las escalas analizadas resultaron presentar una buena consistencia interna, así como validez y fiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, la utilidad en la práctica clínica es el elemento menos estudiado y de mayor importancia a la hora de aplicarlas sobre el paciente. - Las medidas no farmacológicas cada vez son más empleadas y se estudian nuevas vertientes. A pesar de los escasos efectos adversos, aún es necesaria mayor investigación sobre seguridad y dosificación (en el caso de la sacarosa y LM) en la administración. - El personal de Enfermería de las UCIN cada vez está más formado en el manejo del dolor neonatal, aún así se considera necesaria la mejora y aumento de la frecuencia de más cursos formativos y exaltación en estos de la importancia del uso adecuado de las escalas y medidas analgésicas no farmacológicas. 34 BIBLIOGRAFÍA 1. IASP Announces Revised Definition of Pain [Internet]. International Association for the Study of Pain (IASP). [citado 4 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.iasppain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/ 2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN [Internet]. septiembre de 2020 [citado 4 de mayo de 2022];161(9):1976-82. Disponible en: https://journals.lww.com/pain/Fulltext/2020/09000/The_revised_International_Association_for_t he.6.aspx 3. Perry M, Tan Z, Chen J, Weidig T, Xu W, Cong XS. Neonatal Pain: Perceptions and Current Practice. Critical Care Nursing Clinics of North America [Internet]. 1 de diciembre de 2018 [citado 4 de mayo de 2022];30(4):549-61. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899588518309833 4. Anand KJS. Defining pain in newborns: need for a uniform taxonomy? Acta Paediatrica [Internet]. 2017 [citado 4 de mayo de 2022];106(9):1438-44. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/apa.13936 5. Cignacco E, Schenk K, Stevens B, Stoffel L, Bassler D, Schulzke S, et al. Individual contextual factors in the validation of the Bernese pain scale for neonates: protocol for a prospective observational study. BMC Pediatrics [Internet]. 19 de julio de 2017 [citado 4 de mayo de 2022];17(1):171. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12887-017-0914-9 6. Andersen RD, Meberg A, Wallin L, Jylli L. Clinical staff perceptions of the treatment of procedural pain in neonates: Exploring a change process. Int J of Medical and Biological Frontiers. [citado 4 de mayo de 2022]; 16: 401-414. 7. Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq S, et al. Epidemiology and Treatment of Painful Procedures in Neonates in Intensive Care Units. JAMA [Internet]. 2 de julio de 2008 [citado 4 de mayo de 2022];300(1):60-70. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.300.1.60 8. Epidemiology and management of painful procedures in children in Canadian hospitals Bonnie J Stevens 1 , Laura K Abbott, Janet Yamada, Denise Harrison, Jennifer Stinson, Anna Taddio, Melanie Barwick, Margot Latimer, Shannon D Scott, Judith Rashotte, Fiona Campbell, G Allen Finley, CIHR Team in Children's Pain Collaborators, Affiliations PMID: 21464171 PMCID: PMC3080557 DOI: 10.1503/cmaj.101341 9. Hatfield LA, Murphy N, Karp K, Polomano RC. A Systematic Review of Behavioral and Environmental Interventions for Procedural Pain Management in Preterm Infants. Journal of Pediatric Nursing [Internet]. 1 de enero de 2019 [citado 4 de mayo de 2022];44:22-30. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0882596318301180 10. De Clifford-Faugère G, Aita M, Le May S. Nurses’ practices regarding procedural pain management of preterm infants. Applied Nursing Research [Internet]. 1 de febrero de 2019 [citado 4 de mayo de 2022];45:52-4. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0897189718303653 11. Eriksson M, Campbell-Yeo M. Assessment of pain in newborn infants. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine [Internet]. 1 de agosto de 2019 [citado 4 de mayo de 2022];24(4):101003. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1744165X19300332 12. Fitri SYR, Nasution SK, Nurhidayah I, Maryam NNA. Massage therapy as a nonpharmacological analgesia for procedural pain in neonates: A scoping review. Complementary 41 Tabla 3. Escala de evaluación del dolor DAN. Extraído de Peña Zuluaga ME. Dolor en los neonatos: una revisión integradora de las escalas de medición. Dimensión Indicadores Puntuación Respuestas faciales Calmado 0 Gemidos con apertura suave de los ojos 1 Intensidad de la fruncimiento de los párpados, del ceño y/o del surco nasolabial: - Ligero, intermitente, vuelta a la calma 2 - Moderado 3 - Muy marcado, persistente 4 Movimientos de las extremidades Calmado o movimientos suaves 0 Intensidad del pateleo, movimiento de los dedos de los pies y extremidades inferiores, brazos rígidos levantados, reacción de retirada de la extremidad: - Ligero, intermitente, vuelta a la calma 1 - Moderado 2 - Muy marcado, persistente 3 Expresión vocal del dolor Ninguna queja 0 Gemido breve 1 Llanto intermitente 2 Llanto prolongado 3 Nota: Puntuación total: 0-10. Tabla 4. Escala de evaluación del dolor PIPP-R. Extraído de A. Maestre Terol, P. Muñoz Álvarez. Escalas y otros métodos de evaluación del dolor. Indicadores Resultados 0 +1 +2 +3 Conductuales Ceño fruncido (seg) Ninguno (<3) Mínimo (310) Moderado (11-20) Máximo (>20) Ojos apretados (seg) Ninguno (<3) Mínimo (310) Moderado (11-20) Máximo (>20) Surco nasolabial (seg) Ninguno (<3) Mínimo (310) Moderado (11-20) Máximo (>20) Fisiológicos Aumento de la FC 0-4 5-14 15-24 >24 Disminución de la SpO2 0-2 3-5 6-8 >8 o incremento de FiO2 Puntuación subtotal Edad Gestacional Corregida ≥ 36 EG 32 EG – 35+6 EG 28 EG – 31+6 EG <28 EG Comportamiento basal Activo y despierto Tranquilo y despierto Activo y dormido Tranquilo y dormido Puntuación total 42 Nota: Se registra la EG del RN. El comportamiento basal, la FC y la SpO2 se observan durante los 15 segundos anteriores al procedimiento. Se vuelve a observar al RN en los 30 segundos inmediatos después del procedimiento y se registran los cambios producidos. Puntuación máx: Prematuros (21); RN a término (18). Si los indicadores fisiológicos y conductuales dan una puntuación subtotal de 0, no se puntúan la EG y el comportamiento basal. Una puntuación total de ≤6 indica dolor mínimo o nulo (0), entre 7-11 dolor moderado y ≥12 dolor intenso. Figura 2. Escala de evaluación del dolor COMFORT-B. Extraído de Monitorización de la sedoanalgesia en las UCIP españolas y elaborado por Mencía S. 43 Tabla 5. Escala de evaluación N-PASS. Extraído de A. Maestre Terol, P. Muñoz Álvarez. Escalas y otros métodos de evaluación del dolor. Indicador Sedación Normal Dolor/agitación -2 -1 0 1 2 Llanto/irritabilidad No llora con estímulos dolorosos Gime o llora mín. con estímulos dolorosos. Llanto adecuado Tranquilo Se irrita o llora de forma intermitente Llanto agudo o silencioso continuo. Inconsolable Conductual No se despierta con estímulos. No se mueve espontán. Apneas, se despierta con estímulos. Poco mov. espontáneo. Adecuado para la EG Inquieto, se retuerce. Se despierta de seguido Se arque y patea. Despierto constantemente o se despierta mín. No se mueve Expresión facial Tiene la boca relajada. Sin expresión Mín. expresión con estímulos Relajado Demuestra dolor esporádicam Demuestra dolor continuamente Tono muscular de los brazos y las piernas Sin reflejo de agarre o presión palmar. Flácido. Reflejo de agarre o presión débil. Tono muscular disminuido Manos y pies relajados. Tono normal Aprieta intermitent. Los dedos de los pies, los puños o tiene los dedos extendidos. El cuerpo no está tenso Aprieta continuamente los dedos de los pies, los puños o tiene los dedos extendidos Fisiológicos: FC y SpO2 No hay cambios con estímulos. Hipoventilación o apneas. Variación <10% de los valores basales con estímulos En rango normal para la EG Aumento del 10-20%. SpO2 del 7685% con estímulos. Rápida recuperación Aumento >20%. SpO2≤755 con estímulos. Lenta recuperación. Falta de sincronía con el respirador. Notas: No dolor: 0-3; Dolor leve: 4-7; Dolor intenso: 8-11. En los RN<30 SG se sumará 1 punto al resultado final. 44 ANEXO III Tabla 6. Resumen de los artículos analizados Título y autor/es Tipo de estudio CASPe Objetivo Muestra Intervención Resultados Perspectivas futuras/Recomendaci ones Neonatal Pain: Perceptions and Current Practice Perry M et al. Revisión bibliográfica 9/10 Abordar lagunas y proporcionar una revisión de las recomendaciones clínicas del manejo del dolor desde una perspectiva histórica y de desarrollo del dolor neonatal No procede Recopilación de datos La evaluación del dolor debe realizarse de manera rutinaria. Información detallada de escalas de evaluación del dolor para RN, interv. farmacológicas y no farmacológicas Identificación de las limitaciones para el correcto manejo del dolor Se recomienda el uso de intervenciones no farmacológicas, especialmente las que incorporan a los padres. Es necesaria una comprensión más profunda del mecanismo sensorial del dolor para una atención de mayor calidad Son necesarios más estudios para integrar enfoques biopsicométricos para la evaluación del dolor Assessment of Pain in the Newborn: An Update Maxwell LG et al Revisión bibliográfica 7/10 No presenta objetivos marcados No procede Recopilación de datos Un estudio analizó las prácticas de evaluación del dolor neonatal en 243 UCIN, donde las guías recomiendan evaluaciones programadas cada 4-6h. 45 En otro estudio se demostró la variabilidad entre evaluadores de la PIPP-R. Otro análisis propuso el uso del reconocimiento facial para la evaluación del dolor, puesto que la evaluación de la expresión facial es muy subjetiva. The use and reporting of neonatal pain scales: a systematic review of randomized trials Olsson E, Ahl H, Bengtsson K, Vejayaram DN, Norman E, Bruschettini M, Eriksson M. Revisión sistemática 9/10 Evaluar las características y el informe de las escalas de dolor en ensayos aleatorios donde los RN están expuestos a cualquier tipo de intervención dolorosa 352 art.: - 29137 RN - 22 escalas Recopilación de datos Las escalas más utilizadas fueron PIPP o PIPP-R (48 %), NIPS (23 %), NFCS (9,4%), DAN (5,7 %), COMFORT/COMFORT -B (4,3%) y NPASS (2,8%) Escalas no validadas: NFCS revisada, Puntuación de dolor desarrollada a partir de CHEOPS y NIPS, Escala de comportamiento de 5 ítems, Estados conductuales de Brazelton y Puntuación de Prechtl 15,6% utilizó una escala de dolor que no era Necesidad de realizar menos ensayos, pero de mayor tamaño, con un tamaño de muestra adecuado para evaluar los resultados clínicamente relevantes, además del informe de las propiedades de medición. 46 apropiada (tipo de dolor o EG) Assessment of four pain scales for evaluating procedural pain in premature infants undergoing heel blodd collection Xie W, Wang X, Huang R, Chen Y, Guo X. Estudio observacional 9/11 Evaluar la fiabilidad, validez y utilidad clínica de las escalas chinas NFCS, DAN, NIPS y PIPP para evaluar el dolor procedimental de los prematuros, proporcionando así una ayuda a los trabajadores a elegir y utilizar mejor la escala de evaluación del dolor. 111 prematuros Evaluación de la consistencia interna, fiabilidad, validez concurrente, validez convergente y utilidad clínica de las 4 escalas tras la punción en el talón. La consistencia interna de las escalas fue alta, demostrando que las 4 eran herramientas muy fiables para medir el dolor relacionado con los procedimientos. Las puntuaciones medias de utilidad clínica de PIPP fueron significativamente más altas que las de NFCS y DAN, pero no más altas que las de NIPS. El ICC de la puntuación total de la escala PIPP fue de 0,967, superior al de las escalas NFCS, NIPS y DAN. La validez concurrente y convergente de las 4 escalas fueron buenas Los profesionales de la salud deben estar capacitados para evaluar el dolor de los bebés prematuros, evaluarlo correctamente y tomar medidas para aliviarlo. Evaluation of three pain assessment sclaes used for ventilated neonates Estudio observacional 10/11 Comparar y evaluar la fiabilidad, validez, factibilidad, utilidad 90 neonatos Las enfermeras completaron un cuestionario para evaluar las escalas Las escalas mostraron alta fiabilidad entre evaluadores, buena consistencia interna de 47 Huang XZ, Li L, Zhou J, He F, Zhong CX, Wang B. clínica y preferencia de las enfermeras del PIPP-R, N-PASS y NIAPAS para la evaluación del dolor procedimental en neonatos ventilados. 40 enfermeras de la UCIN las escalas y fuerte correlación entre las tres escalas con adecuados límites de concordancia. La viabilidad y utilidad de N-PASS fueron mejores que las de NIAPAS, pero no significativamente mejores que las de PIPPR. La N-PASS fue la preferida en general. Assessing Neonatal Pain with NIPS and COMFORT-B: Evaluation of NICU’s Staff Competences Sarkaria E, Gruszfeld D. Estudio observacional 10/11 Evaluar la fiabilidad interevaluador e intraevaluador de las escalas NIPS y COMFORT-B entre los miembros del personal de una UCIN, sin capacitación previa dedicada. 36 prof. (5 médicos y 9 enfermeras <5 años de experiencia en la UCIN, 12 médicos y 10 enfermeras >5 años de experiencia en la UCIN) Ambas escalas presentaron buena validez concurrente, consistencia interna y confiabilidad entre evaluadores Sin embargo, los valores de fiabilidad no son lo suficientemente altos Los elementos “Estado de alerta”, “Respuesta respiratoria”, “Llanto”, “Tono muscular” y “Tensión facial” de COMFORT-B no alcanzaron el nivel Se considera necesario el desarrollo de un programa formativo para mejorar la práctica clínica respecto a la evaluación del dolor mediante escalas. 48 mínimo de confiabilidad entre evaluadores Los elementos "Patrón de respiración" y "Piernas" de NIPS no alcanzaron el nivel mínimo de confiabilidad entre evaluadores Neonatal nurses´perceptions of pain management Collados-Gómez L, Camacho-Vicente V, González-Villalba M, Sanz-Prades G, Bellón-Vaquerizo B. Estudio multicéntrico observacional descriptivo transversal 9/11 Describir las percepciones de los enfermeros de unidades neonatales sobre el manejo del dolor, conocer el perfil educativo y describir el uso de herramientas de evaluación del dolor y manejo no farmacológico para el tratamiento. 142 prof. de Enfermería de 5 Unid. Neonatales españolas Cuestionario ad hoc, con 4 dimensiones: - Perfil sociopersona l y formativo - Evaluación del dolor neonatal - Uso de medidas no farmacológic as - Percepción del dolor El 79,4% de los prof. habían recibido formación en los últimos 5 años. Recibieron mayor formación en los últimos 5 años los prof. con mayor experiencia laboral en neonatología, con turno rotatorio o de mañana (respecto a los fijos de noche) Para evaluar el dolor, el 43,6% refirieron utilizar escalas validadas, el 28,7% utilizaron respuestas conductuales y fisiológicas, el 16,8% solo signos fisiológicos, el 4% conductuales y el El manejo del dolor debería ser un objetivo transversal en cualquier servicio de Neonatología Estudiar líneas específicas de manejo del dolor en grandes prematuros 49 7% refirieron no utilizar nada Las escalas más utilizadas fueron PIPP, CRIES y NIPS Nurses´perceptions of infants´procedural pain assessment and alleviation with nonpharmacological methods in Estonia Treiman-Kiveste A, Pölkki T, Kalda R, Kangasniemi M Estudio de encuesta transversal descriptivo 10/11 Describir percepción enfermera sobre la evaluación y el alivio del dolor procedimental de los RN con métodos no farmacológicos en la UCIN e Intermedios 111 enfermeras: 80% diplomadas37 % licenciadas 7% especialistas en cuidados intensivos Cuestionario: Información personal de las enfermeras y su lugar de trabajo Percepciones de los enfermeros sobre la evaluación del dolor y el uso de escalas Medidas no farmacológicas y la inclusión de los padres en el manejo del dolor El 51% afirmó que las escalas son necesarias pero el 58% evaluaban sin usar escalas El 42% no usan métodos de evaluación porque no tienen un sistema definido o no hay una escala disponible La mayoría informaron que "siempre/casi siempre" usan métodos no farmacológicos como tocar (83 %) o posicionar a los bebés (78 %) Sólo el 23% dijeron que sugerían usar LM, fajas y contacto piel con piel (11%) Las enfermeras más jóvenes calificaron la importancia de la evaluación del dolor más que las enfermeras mayores Desarrollar pautas para el manejo del dolor Aplicación de cursos de capacitación enfocados en el alivio del dolor para mejorar el estándar de atención. Nurses´ perceptions of pain assessment and management Encuesta transversal descriptiva 11/11 Describir las prácticas de evaluación y 294 cuestionarios Cuestionario: Inf. personal de los encuestados 74% informaron que en su unidad hay instrucciones escritas Organización de sesiones educativas para el personal de 50 practices in neonates: a crosssectional survey Pölkki T, Korhonen A, Laukkala H. manejo del dolor para los RN con base en las percepciones enfermeras en las UCIN. Prácticas de evaluación del dolor: - Importancia de la evaluación del dolor - Parámetros del dolor utilizados - Escalas bien conocidas - Escalas utilizadas por las enfermeras Prácticas de manejo del dolor de los encuestados (sólo medidas no farmac.) sobre evaluación del dolor y métodos no farmac. La PA fue el parámetro fisiológico menos observado. La observación de las respuestas conductuales recibió porcentajes bajos, en especial la expresión facial Sólo NIPS, VAS y Faces Pain Scale fueron las escalas conocidas “plenamente o en parte” Los métodos físicos fueron los más usados 'casi siempre/siempre', además de la sacarosa + SNN (79,8%) o sola (54,8%) Las enfermeras más mayores y con mayor experiencia utilizaron más la sacarosa y las escalas enfermería acerca de la evaluación y el manejo del dolor neonatal Existe la necesidad de directrices nacionales para garantizar la igualdad de trato de todos los RN The minimally effective doce of sucrose for procedural pain relief in neonates: a randomized controlled trial Stevens B et al. Ensayo controlado aleatorizado 11/11 Determinar la dosis mínima eficaz de sacarosa al 24 % para reducir el dolor en RN hospitalizados que se sometieron a punción en el talón 245 RN Administración de 0.1ml, 0.5ml y 1ml de sacarosa al 24 % en la punción del talón La intensidad del dolor (PIPP-R) a los 30 seg. y 60 seg. después del procedimiento en todos los grupos fueron similares Las puntuaciones medias de PIPP-R fueron menores para RN Estudios sobre los efectos a largo plazo de la administración repetida de sacarosa 57 Nota: ICC: coeficientes de correlación intraclase; NAPI: Evaluación Neuroconductual del Bebé Prematuro; SS: Saturación/Estimulación sensorial. Elaboración propia. sociodemográficas, Apgar, tipo de parto, variables relacionadas con el procedimiento y las medidas farmac. La PIPP disminuyó a medida que la EG era mayor En los 11 RN <28 SG, hubo una diferencia significativa, con LME la PIPP fue de 9 y con sacarosa fue de 4. Randomised study showed that recorded maternal voices reduced pain in preterm infants undergoing heel lance procedures in a neonatl intesive care unit Chirico G, Cabano R, Villa G, Bigogno A, Ardesi M, Dioni E Ensayo controlado aleatorizado 10/11 Evaluar si la voz materna grabada es segura y efectiva para limitar el dolor en prematuros sometidos a la punción del talón en la UCIN de un hospital infantil italiano. 40 RN 26-34 SG al nacer, de 2936 EG y de 062 días de vida. 2 grupos: Grupo control: at. rutina Grupo interv.: at. de rutina + voz materna Exposición a la voz materna pregrabada 10 min antes y hasta 20 min después del procedimiento. La grabación fue reproducida a través de un vibrotransductor aplicado fuera de la incubadora, que transforma la superficie rígida en una fuente de sonido, creando un campo de sonido grande y dinámico. Se calificó el dolor mediante PIPP Ambos grupos mostraron un aumento de la PIPP cuando se realizó la punción, pero en el grupo de voz materna fueron inferiores. Los valores de SpO2 fueron mayores en el grupo de intervención que en el grupo control. No se encontraron diferencias significativas en la FC, la FR y la PA entre los dos grupos Explorar el efecto de la voz materna en otras respuestas fisiológicas, estrés, patrones de sueño, alimentación y aumento de peso en bebés prematuros.