Efectividad de los programas domiciliarios de ejercicio terapeútico en pacientes con fribromialgia. Revisión sistemática.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE SORIA GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DOMICILIARIOS DE EJERCICIO TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Presentado por: Clara Domingo Morcillo Tutor: Ignacio Hernando Garijo Soria, a 5 de junio de 2023 “No se trata sólo de lo que es el dolor. Es lo que significa para esa persona”. Sarah Haag RESUMEN Introducción: La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico considerado recientemente por las instituciones sanitarias que cursa con diversos síntomas, entre los que destaca el dolor generalizado. Por la alta prevalencia y la discapacidad que causa, supone grandes costes socioeconómicos y sanitarios. El ejercicio terapéutico (ET) domiciliario podría ser una estrategia especialmente útil para los pacientes con FM, debido a que podría permitir al paciente adoptar una conducta activa y estrategias alternativas al tratamiento farmacológico para el control de los síntomas. Objetivos: El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la adherencia y los efectos del ejercicio terapéutico domiciliario en las manifestaciones clínicas de la FM. Metodología: Se realizó una revisión sistemática acorde con los criterios PRISMA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scopus, Cochrane Library y Web of Science (WOS). Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que analizaran los efectos del ET domiciliario en la intensidad del dolor, la mecanosensibilidad al dolor, el impacto de la fibromialgia, el estado psicológico, la capacidad funcional, la calidad de vida y la calidad del sueño en comparación con otro programa de ET o la ausencia de intervención. Resultados: Diez artículos cumplieron los criterios de inclusión. Se obtuvieron mejoras a corto plazo tras la aplicación de ejercicio terapéutico en la mecanosensibilidad al dolor y el estado psicológico en comparación con la atención habitual en pacientes con FM. El ejercicio domiciliario fue similar al ejercicio presencial en mecanosensibilidad al dolor y dificultad de sueño a corto plazo, así como en intensidad del dolor, impacto de la FM, estado psicológico, capacidad funcional y calidad de vida a medio y largo plazo. La adherencia promedio de los programas domiciliarios de ejercicio fue del 64,98%. Conclusiones: El ET domiciliario parece mejorar la mecanosensibilidad al dolor y el estado psicológico a corto plazo. Los programas domiciliarios de ejercicio parecen ser similares a las estrategias presenciales a medio y largo plazo, pero a corto plazo existe controversia. Las intervenciones que mayores beneficios y adherencia muestran son los programas mixtos de ejercicio con un seguimiento mediante videollamadas, llamadas telefónicas y registros de asistencia. Palabras clave: fibromialgia, ejercicio terapéutico domiciliario, adherencia. ÍNDICES 1 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1 1.1 Concepto, epidemiología e impacto de la fibromialgia ................................................. 1 1.2 Etiopatogenia ................................................................................................................ 1 1.3 Diagnóstico .................................................................................................................... 1 1.4 Manifestaciones clínicas ................................................................................................ 2 1.5 Tratamiento ................................................................................................................... 2 2 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 4 3 OBJETIVOS ............................................................................................................................. 5 3.1 Objetivo general ............................................................................................................ 5 3.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 5 4 METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 6 4.1 Estrategia de búsqueda ................................................................................................. 6 4.2 Selección de los artículos .............................................................................................. 6 4.3 Proceso de selección de datos ...................................................................................... 6 4.4 Análisis y síntesis de los datos ....................................................................................... 7 5 RESULTADOS .......................................................................................................................... 8 5.1 Calidad metodológica de los estudios ........................................................................... 9 5.2 Características de los estudios .................................................................................... 10 5.3 Efectos terapéuticos .................................................................................................... 12 5.3.1 Intensidad del dolor ............................................................................................ 12 5.3.2 Mecanosensibilidad al dolor ............................................................................... 12 5.3.3 Impacto de la fibromialgia ................................................................................... 12 5.3.4 Estado psicológico ............................................................................................... 12 5.3.5 Capacidad funcional ............................................................................................ 13 5.3.6 Calidad de vida .................................................................................................... 13 5.3.7 Dificultad de sueño .............................................................................................. 13 5.4 Adherencia al tratamiento .......................................................................................... 13 6 DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 15 7 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 19 ANEXOS .......................................................................................................................................... I LISTADO DE ABREVIATURAS 6MWT: 6-min Walk Test. ACR: American College of Rheumatology. ACT: Arm Curl Test. BDI: Inventario de Depresión de Beck. CST: Chair Stand Test. DCS: Dificultad para concebir el sueño. DOM: domiciliario. ECA: ensayos clínicos aleatorizados. EGS: Escala de Gravedad de los Síntomas. ET: ejercicio terapéutico. EVA: Escala Visual Analógica. FC: frecuencia cardiaca. FC max: frecuencia cardiaca máxima. FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire. FIQ-R: Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire. FM: fibromialgia. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale. HADS-A: Hospital Anxiety and Depression Scale - Anxiety Subscale. HADS-D: Hospital Anxiety and Depression Scale - Depression Subscale. HAQ: Health Assessment Questionnaire. HS: Horas de sueño. IDG: Índice de Dolor Generalizado. Min: minutos; NHP: Perfil de salud de Nottingham. PCS: Pain Catastrophizing Scale. PEDro: Physiotherapy Evidence Database. PME: Programas mixtos de ejercicio. PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. SF-36: Medical Outcomes Study Short Form 36. TUG: Timed Up and Go. UDP: Umbral de Dolor a la Presión. WOS: Web of Science. 1 1 INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto, epidemiología e impacto de la fibromialgia El término “fibromialgia” (FM) fue introducido en 1976 por Philip Kahler Hench (1) y definido de forma consensuada en los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) para la FM en 1990 (2). En 1992, la Organización Mundial de la Salud clasificó la FM como una nueva entidad clínica dentro de los reumatismos de partes blandas (3). Actualmente, la FM se define como un síndrome crónico caracterizado por síntomas de intensidad moderada o severa entre los que se encuentran el dolor generalizado, la hipersensibilidad, la fatiga, trastornos del sueño, alteraciones psicológicas y cognitivas (4). En cuanto a la epidemiología, la incidencia media anual de la FM es de 430 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año (5). La prevalencia media mundial de la FM es del 2,1%. Europa es el continente que muestra los datos de prevalencia más alta y, dentro de este, España es uno de los países con datos más elevados. En cuanto a sexos, la prevalencia mundial en mujeres es del 4,3% y en hombres del 0,95%, lo que supone una proporción de 4:1 (6). Los costes sanitarios derivados de la FM son de gran relevancia debido al importante deterioro que supone esta enfermedad en la calidad de vida de los pacientes. En España, el coste medio anual por paciente es de 9.982 euros al año (7). 1.2 Etiopatogenia Actualmente, la etiopatogenia de la FM no es totalmente conocida. Se han propuesto varias teorías que abarcan mecanismos patogénicos tanto periféricos como centrales. La hipótesis más aceptada sugiere que está causada por una sensibilización central a nivel espinal y supraespinal, que altera el procesamiento sensorial y nociceptivo (8,9). La sensibilización central consiste en una alteración de la función del sistema nociceptivo desencadenada por fenómenos de plasticidad neuronal dependientes del SNC. Esta genera una respuesta amplificada al dolor en ausencia de lesión tisular (10). La experiencia del dolor viene determinada por la actuación de mecanismos excitadores e inhibidores nociceptivos en el SNC. En un proceso de sensibilización central, hay una alteración de la modulación nociceptiva, producida por un aumento de la actividad de los mecanismos excitadores y una disminución de los mecanismos inhibidores del dolor (9,10). Por otro lado, recientes investigaciones han demostrado que también existen otros hallazgos a nivel periférico y endocrino que pueden contribuir al desarrollo de la sintomatología. Estos involucran una sensibilización de los nociceptores C periféricos favorecida por procesos inflamatorios e inmunitarios, así como un deterioro del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal que provoca una respuesta ineficaz al estrés y una mayor sensibilidad al dolor y la fatiga (8,9). 1.3 Diagnóstico Actualmente, no existen pruebas objetivas que permitan diagnosticar la FM. El diagnóstico de la FM se basa principalmente en un examen clínico subjetivo. Los criterios más utilizados para su diagnóstico son los criterios diagnósticos del ACR del año 1990, 2010/2011 y su revisión en 2016 (2,4,11,12). 2 Según los criterios diagnósticos del ACR de 1990, el paciente debe presentar una historia de dolor generalizado persistente durante al menos 3 meses y puntos dolorosos a la palpación digital en al menos 11 de 18 puntos descritos ejerciendo una fuerza aproximada de 4 kilogramos/cm2 (2). En el año 2010, los criterios de 1990 sufrieron algunas modificaciones necesarias para el diagnóstico clínico de la FM en la atención primaria y especializada. En primer lugar, se eliminó el criterio diagnóstico mediante la evaluación de puntos dolorosos y, en segundo lugar, se incluyó la evaluación de otros síntomas propios de la FM además del dolor, a través de dos nuevas escalas: el Índice de Dolor Generalizado (IDG) y la Escala de Gravedad de los Síntomas (EGS). Por otro lado, se incluía la presencia de síntomas a nivel similar durante al menos 3 meses y la ausencia de otro trastorno que explicase el dolor (11). En 2011, el ACR adaptó los criterios diagnósticos del año 2010 para poder aplicarlos en estudios clínicos y epidemiológicos, de forma sencilla y completamente autoadministrada (4). En 2016, se realizó la última actualización de los criterios diagnósticos del ACR. En comparación con los criterios de 2020/2011, estos siguen teniendo en cuenta las escalas del IDG y la EGS y la presencia de síntomas a nivel similar durante al menos 3 meses. Se modifica el criterio de dolor generalizado, definido ahora como dolor en 4 de 5 regiones descritas, y se aclara que el diagnóstico de FM no excluye la presencia de otras enfermedades concomitantes (4). 1.4 Manifestaciones clínicas Los pacientes con FM se caracterizan por presentar un dolor crónico generalizado predominantemente axial, en ausencia de daño tisular. Además, estos pacientes presentan hipersensibilidad que se manifiesta como hiperalgesia, que consiste percibir un estímulo doloroso más intenso de lo normal, y alodinia, que se caracteriza por dolor ante un estímulo normalmente no doloroso (10,13). La fatiga física, cognitiva y emocional, como resultado de una alteración en el procesamiento central, y exacerbada por la depresión y los trastornos del sueño, acompañan a esta patología y afectan en gran medida a la calidad de vida de estos pacientes (13). Asimismo, presentan alteraciones psicológicas, cognitivas y funcionales. Estas se manifiestan en mayores niveles de depresión y ansiedad; problemas de memoria, concentración y realización de doble tarea; y disminución de la fuerza, dificultad para el movimiento y baja productividad, respectivamente (13). 1.5 Tratamiento Actualmente, todas las modalidades terapéuticas recomendadas en el manejo de la FM se basan en tratamientos conservadores que se clasifican en farmacológicos y no farmacológicos. Según las recomendaciones establecidas por la guía clínica más actual realizada por la European League Against Rheumatism, para el abordaje de la FM las terapias conservadoras no farmacológicas son la primera línea de actuación (14). El tratamiento farmacológico comúnmente recomendado incluye cuatro clases amplias de medicamentos: antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Estos fármacos se utilizan para disminuir el dolor, la fatiga, los síntomas psicológicos y los trastornos 3 del sueño, para mejorar tanto el impacto de la FM como la calidad de vida y la capacidad funcional (9,14). En cuanto al tratamiento no farmacológico, encontramos varias modalidades, como la educación al paciente, las técnicas de terapia manual, la electroterapia y el ejercicio terapéutico (ET) (14– 20). La educación al paciente se lleva a cabo mediante la terapia cognitivo-conductual, la educación sobre la FM y la neurofisiología del dolor, la reestructuración de creencias o conductas erróneas, así como la terapia de aceptación y compromiso. Estas estrategias son eficaces para reducir el dolor, la depresión y la ansiedad, así como para ayudar al afrontamiento de la enfermedad y la involucración del paciente en el tratamiento (14). Las técnicas de masoterapia, la liberación miofascial y el drenaje linfático manual presentan efectos beneficiosos solo a corto plazo sobre la fatiga, la rigidez, la ansiedad y la depresión (15). Por su parte, la electroterapia aplicada con técnicas de estimulación transcraneal por corriente directa y estimulación magnética transcraneal, tiene pequeños o moderados efectos beneficiosos en la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión (UDP), aunque los efectos analgésicos son controvertidos (16). En cuanto a la práctica de ET como tratamiento de la FM, se han propuesto varios tipos: aeróbico, de fortalecimiento, de flexibilidad, sensoriomotor, entrenamiento del equilibrio y la marcha, y programas mixtos de ejercicio (PME) que combinan diferentes tipos de ET (17). El ET domiciliario consiste en la prescripción de un programa de ejercicios que el paciente realiza sin contacto presencial fisioterapeuta-paciente, comúnmente en el hogar. Cabe destacar que existen numerosos estudios que analizan la efectividad del ET en pacientes con FM, sin embargo, la mayoría de los programas son presenciales y las intervenciones basadas en programas de ejercicio no presenciales son escasas (17,21,22). El ET domiciliario puede resultar especialmente útil para el tratamiento de los pacientes con FM, debido a que presentan sintomatología crónica, y es de gran interés que sean capaces de crear una rutina activa sin necesidad de mantener contacto presencial fisioterapeuta-paciente, disminuyendo así su dependencia de visitas a profesionales sanitarios y terapias pasivas. Habitualmente, los pacientes tienen un afrontamiento pasivo de la enfermedad, y con las estrategias de ET domiciliario podrían mejorar su automanejo en el tratamiento (23). Sin embargo, uno de los principales problemas a los que se enfrentan las terapias no presenciales de ET es la dificultad para mantener la adherencia al tratamiento. (18,24,25). Los pacientes con FM tienden a llevar un estilo de vida sedentario (26), por eso la adherencia al tratamiento podría ser un factor fundamental para alcanzar beneficios con programas domiciliarios de ejercicio. 10 5.2 Características de los estudios Entre los 10 estudios incluidos en la revisión se analizaron 525 pacientes. Se observó una gran variabilidad en el número de sujetos por grupo, desde un mínimo de 14 hasta un máximo de 40 (18,34). La mayoría de los estudios incluyeron muestras de entre 17 y 37 sujetos (19,20,25,32,33,35–37). La edad de los participantes osciló entre 35 y 47 años. Las características de las muestras se pueden observar en el Anexo II. Los estudios se llevaron a cabo en Turquía (33–37), España (20,32), Canadá (18), Brasil (19) y Reino Unido (25). El reclutamiento de los sujetos se realizó principalmente a través de bases de datos de hospitales (18–20,25,32), clínicas de reumatología (33,34), clínicas de medicina física y rehabilitación (37) y mediante la publicación de anuncios en la prensa (18). Todos los estudios de la revisión compararon dos grupos, excepto uno que comparó tres grupos (37). En cuatro estudios, el grupo comparación fue un grupo control donde se realizó atención habitual (18–20,32), en los otros seis estudios el grupo comparación realizó ejercicio presencial (25,33–37). Todos los estudios, salvo uno (32) realizaron una medición de las variables tras finalizar la intervención, y cuatro de ellos realizaron un seguimiento después de la intervención, tres a las 12 semanas (18,33,35), uno a las 24 semanas (32) y otro a las 36 semanas (18). Las intervenciones llevadas a cabo fueron: ejercicios aeróbicos (18,20,25,32,36), de fuerza (18,34,37), de flexibilidad (18,19,25,33–37), relajación (19,25,33,36), y entrenamiento sensoriomotor (19). La mayoría de estudios presentaban entre 12 y 36 sesiones (18,20,32–37). La duración de las intervenciones fue de 6 a 48 semanas, aunque la más habitual fue de 12 semanas (18,33,35,37). El número de sesiones por semana fue de 1 (25), 2 (20,32,34,37), 3 (33,35,36) y 10 (19). Las sesiones realizadas tuvieron una duración de entre 50 y 120 minutos. Las características de las intervenciones se detallan en el Anexo III. Figura 2. Riesgo de sesgo entre estudios presentado por porcentaje que cumplió con los criterios de la escala PEDro 11 En relación a las variables de medición, nueve estudios evaluaron los efectos terapéuticos del ET en la intensidad del dolor (18–20,25,32,33,35–37), seis en la mecanosensibilidad al dolor (20,25,33–36), diez en el impacto de la fibromialgia (18–20,32–37), cinco en el estado psicológico (20,25,35–37), seis en la capacidad funcional (20,32–35,37), cinco en la calidad de vida (25,32– 34,37) y uno en la dificultad de sueño (25). Las variables y las herramientas de medición se pueden consultar en la Tabla 2. Tabla 2. Variables y herramientas de medición Intensidad de dolor Escala Visual Analógica (EVA)(18–20,25,32,33,35–37) Mecanosensibilidad al dolor Umbral de Dolor a la Presión (UDP) (20,25,33) Nº de puntos sensibles (33–36) Impacto de la fibromialgia Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (18,19,33–37) Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-R) (20,32) Estado psicológico Pain Catastrophizing Scale (PCS) (20) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (20,25) Hospital Anxiety and Depression Scale - Anxiety Subscale (HADS-A) (20) Hospital Anxiety and Depression Scale - Depression Subscale (HADS-D) (20) Inventario de Depresión de Beck (BDI) (35–37). Capacidad funcional 6-min Walk Test (6MWT) (20,32,37) Arm Curl Test (ACT) (20,32) Chair Stand Test (CST) (32–34) Timed Up and Go (TUG) (32,34,35). Calidad de vida Perfil de salud de Nottingham (NHP) (33) Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36)(34,37) Health Assessment Questionnaire (HAQ)(25,32). Dificultad de sueño Dificultad para concebir el sueño (DCS)(25) Horas de sueño (HS)(25). En cuanto al seguimiento llevado a cabo para comprobar la realización del ejercicio domiciliario, se utilizaron las siguientes estrategias (Anexo III): llamadas telefónicas (18,32,34,35), formularios o registros de ejercicio (18,20,25,34), círculos de chat (19) y videollamadas (20,32). La frecuencia con la que se realizaba este seguimiento fue variable: tras cada sesión (18,19,34), dos veces a la semana (35), una vez a la semana (20,32,34) y una vez al mes (33). 12 5.3 Efectos terapéuticos 5.3.1 Intensidad del dolor Dos estudios mostraron que el ejercicio domiciliario aeróbico mejoró la intensidad del dolor en comparación con la atención habitual a corto plazo (18,20). Por el contrario, un estudio mostró que los PME domiciliario no fueron superiores a la atención habitual a corto plazo (19). Dos estudios arrojaron resultados contradictorios a largo plazo. Un estudio mostró que los PME domiciliario mejoraron en comparación con la atención habitual a medio y largo plazo (18). Sin embargo, otro estudio mostró que el ejercicio domiciliario aeróbico no fue superior a la atención habitual a largo plazo (32). En comparación con el ejercicio presencial, los resultados también fueron controvertidos a corto plazo. Cuatro estudios mostraron que los PME (25,34,36) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial. Por otra parte, dos estudios mostraron que el ejercicio presencial fue superior a los PME domiciliario (33,37). A medio plazo, tres estudios mostraron que los PME domiciliario fueron similares al ejercicio presencial (33,35,36). 5.3.2 Mecanosensibilidad al dolor Un estudio mostró que el ejercicio domiciliario aeróbico mejoró la mecanosensibilidad al dolor a corto plazo en comparación con la atención habitual (20). Por otra parte, cinco estudios mostraron que los PME (25,33,34,36) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial a corto plazo. 5.3.3 Impacto de la fibromialgia Existe evidencia contradictoria con relación al impacto de la FM a corto plazo. Un estudio mostró que los PME domiciliario mejoraron en comparación con la atención habitual (19). Sin embargo, dos estudios mostraron que los PME (18) y los programas aislados de ejercicio aeróbico (20) domiciliarios no fueron superiores. Dos estudios mostraron que los PME domiciliario no fueron superiores a la atención habitual a medio plazo (18,32). Sin embargo, uno de estos mostró mejoras a largo plazo (18). En comparación con el ejercicio presencial, los resultados también fueron contradictorios a corto plazo. Tres estudios mostraron que los PME (34,36) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial. Sin embargo, dos estudios mostraron que el ejercicio presencial fue superior a los PME domiciliario (33,37). En cuanto a los resultados a medio plazo, tres estudios mostraron que los PME (33,36) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial. 5.3.4 Estado psicológico Un estudio mostró que el ET domiciliario aeróbico mejoró el estado psicológico a corto plazo en comparación con la atención habitual (20). Cuando se comparó con el ejercicio presencial, los resultados a corto plazo fueron controvertidos. Dos estudios mostraron que los PME (36) y los programas aislados de 13 estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial. Por el contrario, dos estudios mostraron que el ejercicio presencial fue superior a los PME domiciliarios (25,37). Otros dos estudios mostraron que los PME (36) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial a medio plazo. 5.3.5 Capacidad funcional El ejercicio domiciliario aeróbico no fue superior a la atención habitual a corto (20) ni a largo plazo (32). Por otra parte, tres estudios mostraron que los PME (33,34) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial a corto plazo. Sin embargo, otro estudio mostró que el ejercicio presencial fue superior a los PME domiciliario (37). No obstante, a medio plazo hubo similitud entre ambas estrategias. Dos estudios mostraron que los PME (33) y los programas aislados de estiramiento (35) domiciliarios fueron similares al ejercicio presencial. 5.3.6 Calidad de vida Un estudio mostró que el ejercicio domiciliario aeróbico no fue superior a la atención habitual a largo plazo (32). En comparación con el ejercicio presencial a corto plazo los resultados fueron contradictorios. Dos estudios mostraron que los PME domiciliario (25,34) fueron similares al ejercicio presencial. En cambio, otros dos estudios mostraron que el ejercicio presencial fue superior a los PME domiciliario (33,37). Además, otro estudio mostró que los PME domiciliario fueron similares al ejercicio presencial a medio plazo (33). 5.3.7 Dificultad de sueño Un estudio mostró que los PME domiciliario fueron similares al ejercicio presencial a corto plazo (25). Los resultados de los estudios incluidos se detallan en el Anexo II. 5.4 Adherencia al tratamiento Únicamente un estudio comparó la adherencia al tratamiento entre el ejercicio presencial y el domiciliario, las sesiones consistían en ejercicios aeróbicos, de estiramiento y relajación. La adherencia en este estudio fue moderada-baja para ambas intervenciones. Al finalizar la intervención, la adherencia para el grupo domiciliario fue del 50% y para el grupo presencial del 72%. A las 12 semanas tras finalizar la intervención, el grupo que había realizado ejercicio domiciliario seguía realizando un 20% de las sesiones planteadas durante la intervención, mientras que el grupo presencial sólo cumplía el 10% de las sesiones planteadas inicialmente (25). Un estudio en el que se realizaban sesiones de ejercicio aeróbico de bajo impacto en el domicilio con un seguimiento mediante videollamadas una vez por semana, mostró una adherencia al tratamiento alta, del 89,9% (20). Otro estudio en el que se realizaban sesiones individualizadas de ejercicio aeróbico, de fortalecimiento y de estiramiento domiciliario con un seguimiento mediante registros de ejercicio después de cada sesión, y llamadas telefónicas si estos no se 14 completaban, mostró una adherencia moderada, del 67,4% para el ejercicio aeróbico, y del 65,9% para los estiramientos (18). Teniendo en cuenta los datos de todos los estudios incluidos, la adherencia promedio de los programas domiciliarios de ejercicio al final la intervención fue del 64,98%. En cuanto al número de pérdidas, oscilan entre el 0% y el 40% en el grupo de ejercicio domiciliario (35,36) y entre el 0% y el 35% en el grupo de ejercicio presencial (33,34). El estudio que presenta una mayor diferencia de pérdidas entre grupos tuvo un 24% de diferencia, siendo mayores en grupo domiciliario (35), aunque en la mayoría de los estudios el número de pérdidas en ambos grupos fueron similares (20,32–34,36). Los datos de adherencia de los estudios incluidos se pueden observar en el Anexo III. 15 6 DISCUSIÓN En esta revisión sistemática se evaluaron los efectos del ET domiciliario en pacientes con FM. Se han realizado revisiones sistemáticas exhaustivas de ET en FM, sin embargo, esta es la primera en dar un enfoque particularmente centrado en ejercicio domiciliario. Los resultados de esta revisión indicaron que el ET domiciliario en pacientes con FM mostró beneficios en la mecanosensibilidad al dolor y el estado psicológico. En cuanto a la calidad metodológica de los estudios incluidos, no se observó riesgo de sesgo en cuanto a la aleatorización de los sujetos, las características iniciales de los grupos, los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos y la proporción de medidas puntuales y de variabilidad, pues todos los artículos cumplieron estos criterios. Existe riesgo de sesgo en el cegamiento tanto de pacientes como terapeutas, ya que ningún estudio cumplió estos criterios, sin embargo, resulta complicado mejorarlo, pues es difícil cegarles ante ET. Diversos estudios mostraron que los PME y los programas aislados aeróbicos domiciliarios generan mejoras a corto plazo en la intensidad del dolor, la mecanosensibilidad al dolor, el impacto de la FM y el estado psicológico en comparación con la atención habitual (18,20). De acuerdo con estos resultados, dos revisiones sistemáticas de ejercicio presencial encontraron beneficios en la intensidad del dolor, la mecanosensibilidad al dolor y el impacto de la FM (21,22). Sin embargo, en el presente trabajo hay resultados contradictorios en cuanto a la intensidad del dolor y el impacto de la FM. Dos estudios mostraron beneficios en la intensidad del dolor, pero no en el impacto de la FM (18,20), mientras que, otro estudio encontró beneficios en el impacto de la FM, pero no en la intensidad del dolor (19). Los dos primeros realizaban PME (18,20). El tercero realizaba ejercicios de flexibilidad y presentó grandes diferencias entre grupos en el número de pérdidas. Es posible que el tipo de ejercicio planteado en este estudio, o bien el modo de seguimiento a los pacientes influyera en el número de pérdidas y en los efectos clínicos hallados. A medio y largo plazo, los PME demostraron que la intensidad del dolor y el impacto de la FM mejoraban (18), sin embargo, otro estudio que únicamente realizaba ejercicio aeróbico no encontró diferencias (32). Por este motivo, es posible que la combinación del ejercicio aeróbico domiciliario con otros tipos de ejercicio sea más efectiva a medio y largo plazo que el ejercicio aeróbico de forma aislada. Cuando se comparó el ejercicio domiciliario con el presencial, se observaron resultados controvertidos, aunque la mayoría de los estudios señalaron que ambas estrategias fueron similares. La mayoría de los estudios mostraron que a corto plazo los programas de ejercicio domiciliario fueron similares al ejercicio presencial en cuanto a la intensidad del dolor, la mecanosensibilidad al dolor, el impacto de la FM, el estado psicológico, la capacidad funcional y la dificultad de sueño (25,33–36). Por otro lado, Ramsay et al. (25) mostraron que el ejercicio domiciliario solo fue inferior al presencial en el estado psicológico, si bien es cierto que los pacientes con FM podrían presentar mayores beneficios con el contacto presencial terapeutapaciente. Otro estudio mostró que el ejercicio presencial fue superior al domiciliario en la intensidad del dolor, el impacto de la FM, el estado psicológico, la capacidad funcional y la calidad de vida (37), no obstante, en este estudio las sesiones de ejercicio domiciliario duraban solamente 15 minutos, mientras que las de ejercicio presencial tenían una duración de 50 minutos. Cuando se compararon los efectos a medio y largo plazo, ambas estrategias de ejercicio fueron similares en todas las variables (32,33,35,36). 16 Los PME domiciliario, particularmente los que incluyen ejercicio aeróbico, parecen ser efectivos para mejorar los síntomas de la FM. La dosis de entrenamiento beneficiosa parece requerir al menos 2-3 sesiones semanales, con una duración de 50 a 60 minutos cada sesión. Resultados similares fueron obtenidos por Sosa-Reina et al. (17) que determinaron que en pacientes con FM, los ejercicios aeróbicos y de fuerza, con 2-3 sesiones semanales, una intensidad levemoderada y una duración de 40-45 minutos fueron los más efectivos. Los PME domiciliario y los programas de ejercicio aeróbico de telerrehabilitación, basados en el uso de nuevas tecnologías de comunicación, son los que mayor adherencia parecen mostrar. Los métodos de seguimiento que parecen ser más efectivos para generar mayor adherencia fueron las videollamadas, las llamadas telefónicas y los registros de asistencia (18,20). Estas formas de seguimiento se asocian a mayores mejoras en la intensidad del dolor, la mecanosensibilidad al dolor y el estado psicológico, por lo tanto, la estrategia de seguimiento utilizada para llevar a cabo el ejercicio domiciliario podría ser clave para la consecución de beneficios clínicos. En comparación con las estrategias presenciales, las domiciliarias presentaron una adherencia del 50% frente al 72% de las primeras. Sin embargo, durante las semanas posteriores a la intervención, el grupo que realizó ejercicio domiciliario continuó realizando más sesiones de ejercicio que el grupo que realizó ejercicio presencial (25). Las diferencias en las tasas de adherencia podrían deberse a que, durante la intervención, los pacientes pueden sentir más motivación al participan en sesiones grupales presenciales. No obstante, al finalizar la intervención, los pacientes que realizaron ejercicio domiciliario mantuvieron más la rutina que los que practicaron ejercicio de forma presencial. De esta manera, el ejercicio domiciliario podría ser más útil para generar una conducta activa tras la intervención que las estrategias presenciales. En la mayoría de estudios el número de pérdidas fue similar entre grupos de comparación (18,20,32–34,36). Sin embargo, dos estudios presentan entre un 16% y un 24% más de pérdidas en el grupo de ejercicio domiciliario que en el grupo comparación (19,35). Las causas podrían deberse a que el seguimiento no se realizaba de forma individual (35). Además, de Lorena et al. (19) plantearon 10 sesiones semanales de estiramiento y relajación, que podría ser un número elevado para pacientes no habituados al ejercicio. Desde una perspectiva clínica, los resultados obtenidos en esta revisión sistemática sugieren que una intervención basada en PME domiciliario podría ser una estrategia efectiva para mejorar la mecanosensibilidad al dolor y el estado psicológico a corto plazo. Para conseguir y mantener los efectos beneficiosos a largo plazo, estos programas deberían convertirse en un hábito para los pacientes. De acuerdo con estos resultados, sería interesante incorporar el ET en las intervenciones de tratamiento para los pacientes con FM, de forma prolongada y fomentando la adherencia mediante videollamadas, llamadas telefónicas y/o registros de asistencia, para optimizar los beneficios. Además, el ejercicio domiciliario permite manejar grupos numerosos y monitorizar estrechamente al paciente a través de nuevas tecnologías, sin costes económicos elevados ni gastos en infraestructuras. Esta revisión presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la heterogeneidad en cuanto al tipo de intervenciones, la dosis de los programas de ET y las variables que se midieron dificulta la comparación de los resultados e impide conocer con precisión en qué medida cada una de las intervenciones fue responsable de la mejoría de cada variable. En segundo lugar, la utilización 17 de diferentes herramientas de medición para evaluar una misma variable podría generar un sesgo en la interpretación de los resultados. En tercer lugar, las muestras que utilizan los estudios son pequeñas, lo que dificulta encontrar cambios en algunas variables, y por ello conviene interpretar sus resultados con cautela. En cuanto a futuras líneas de investigación, sería interesante investigar con periodos de seguimiento más prolongados acerca de las intervenciones y las dosis más efectivas, así como implementar intervenciones y herramientas de medición más homogéneas que permitan sacar conclusiones sólidas acerca de los efectos terapéuticos y la adherencia del ET domiciliario. Además, sería conveniente investigar el papel del ET domiciliario dentro de programas multidisciplinares en estos pacientes. 18 7 CONCLUSIONES Los resultados de esta revisión sistemática de ECA indican que los programas de ET domiciliario mejoran la mecanosensibilidad al dolor y estado psicológico en comparación con la atención habitual a corto plazo en pacientes con FM. Los programas domiciliarios de ejercicio parecen ser similares a las estrategias presenciales en la mecanosensibilidad al dolor y la dificultad de sueño a corto plazo, así como en la intensidad del dolor, el impacto de la FM, el estado psicológico, la capacidad funcional y la calidad de vida a medio y largo plazo en pacientes con FM. La evidencia es controvertida cuando se comparan a corto plazo ambas estrategias en la intensidad del dolor, el impacto de la FM, el estado psicológico y la capacidad funcional, no obstante, la mayoría de los estudios señalan que los efectos terapéuticos son similares. La adherencia promedio de los programas domiciliarios de ejercicio al final de la intervención fue del 64,98%. Los PME que incluyen ejercicio de tipo aeróbico, con dosis de al menos 2-3 sesiones semanales y una duración de 50-60 minutos, con un seguimiento semanal mediante videollamadas, llamadas telefónicas y registros de asistencia, parecen ser efectivas para mejorar la sintomatología y mantener la adherencia al tratamiento en pacientes con FM. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Marson P, Pasero G. Evoluzione storica del concetto di fibromialgia: le tappe principali [Historical evolution of the concept of fibromyalgia: the main stages]. Reumatismo. 2008;60(4):301–4. 2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160–72. 3. Lopez Esipno M, Mingote Adán JC. Fibromialgia. Clínica y Salud. 2008;19(3):343–58. 4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319–29. 5. Creed F. A review of the incidence and risk factors for fibromyalgia and chronic widespread pain in population-based studies. Pain. 2020;161(6):1169–76. 6. Cabo-Meseguer A, Cerdá-Olmedo G, Trillo-Mata JL. Fibromyalgia: Prevalence, epidemiologic profiles and economic costs. Med Clin (Barc). 2017;149(10):441–8. 7. Rivera J, Rejas J, Esteve-Vives J, Vallejo MA. Resource utilisation and health care costs in patients diagnosed with fibromyalgia in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(5 Suppl 56):S39-45. 8. D´Agnelli S, Arendt-Nielsen L, Gerra MC, Zatorri K, Boggiani L, Baciarello M, et al. Fibromyalgia: Genetics and epigenetics insights may provide the basis for the development of diagnostic biomarkers. Mol Pain. 2019;15:1–12. 9. Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K. Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Curr Pain Headache Rep. 2016;20(4):25. 10. Latremoliere A, Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. J Pain. 2009;10(9):895–926. 11. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(5):600–10. 12. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011;38(6):1113–22. 13. Bennett RM. Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia. Rheum Dis Clin. 2009;35(2):215–32. 14. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fi bromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318–28. 15. Yua SL, Matsutan LA, Marques AP. Effectiveness of different styles of massage therapy in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2015;20(2):257–64. V Anexo II. Continuación Autor Criterios de clasificación del ACR Muestra (n) Intervención Variables (herramientas de medición) Resultados Seguimiento del estudio Sevimli et al. 2015. Turquía 1990 35,0±8,8 años G1: (n=25) 25/0 G2: (n=25) 25/0 G3: (n=25) 25/0 G1: Programa de ejercicios de estiramiento y fuerza isométrica DOM G2: Programa de ejercicios aeróbicos en el gimnasio G3: Programa de ejercicios acuáticos en la piscina Intensidad del dolor (EVA) Impacto de fibromialgia (FIQ) Estado psicológico (BDI) Capacidad funcional (6MWT) Calidad de vida (SF-36) G2 y G3 mostraron una mejora en todas las variables (p<0,05) con respecto al G1 G2 mostró una mejora en BDI (p<0,05) con respecto al G1 6MWT: 6-min Walk Test, ACT: Arm Curl Test, BDI: Inventario de Depresión de Beck, CST: Chair Stand Test, DCS: Dificultad para concebir el sueño, DOM: domiciliario, EVA: Escala Visual Analógica, FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ-R: Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS-A: Hospital Anxiety and Depression Scale - Anxiety Subscale, HADS-D: Hospital Anxiety and Depression Scale - Depression Subscale, HAQ: Health Assessment Questionnaire, HS: Horas de sueño, NHP: Perfil de salud de Nottingham, SF-36: Medical Outcomes Study Short Form 36, PCS: Pain Catastrophizing Scale, TUG: Timed Up and Go, UDP: Umbral de Dolor a la Presión. VI Anexo III. Características de la intervención y adherencia al tratamiento Autor Nº semanas – total sesiones Nº sesiones/ semana Duración de la sesión Tipo de ejercicio Modo de seguimiento Adherencia Nº de pérdidas Altan et al. 2009. Turquía 12 semanas – 36 sesiones 3/semana 60 min G1: ejercicios de relajación y estiramiento en el hogar G2: ejercicios de pilates Seguimiento una vez al mes G1: 4% G2: 0% Caglayan et al. 2022. Turquía 6 semanas – 12 sesiones 2/semana 60 min G1 y G2: Ejercicios de fuerza flexibilidad muscular controlando la respiración Llamadas telefónicas todos los fines de semana Formulario de seguimiento tras cada sesión G1: 35,7% G2: 35,7% Da Costa et al. 2005. Canadá 12 semanas - 60/120 min/semana Depende de la intensidad de la actividad Ejercicio aeróbico 6085% FC max, fortalecimiento y estiramientos en el hogar Registros de ejercicio después de cada sesión (tipo de ejercicio, frecuencia, duración, FC) Si no se completaban los registros se hacía una llamada telefónica para fomentar la participación continua 67,4% ejercicio aeróbico 65,9% estiramientos G1: 15,4% G2: 10% A los 3 meses: G1: 15,4% G2: 10% A los 9 meses: G1: 28,2% G2: 17,5% VII Anexo III. Continuación Autor Nº semanas – total sesiones Nº sesiones/ semana Duración de la sesión Tipo de ejercicio Modo de seguimiento Adherencia Nº de pérdidas de Lorena et al. 2022. Brasil 10 semanas – 100 sesiones 10/semana 90 min Ejercicios de relajación y bienestar, entrenamiento sensoriomotor y estiramientos activos Círculos de chat en los que se trataban experiencias y dudas al comienzo de cada sesión G1: 21% G2: 4,7% Demir et al. 2013. Turquía 12 semanas – 36 sesiones 3/semana G1: 10 repeticiones G2: 60 min G1: estiramientos G2: ejercicios de coordinación y equilibrio + estiramientos Llamadas telefónicas dos veces por semana G1: 40% G2: 16% Evcik et al. 2008. Turquía 5 semanas – 15 sesiones 3/semana 60 min G1: ejercicios relajación, aérobicos y estiramiento en el hogar G2: ejercicios acuáticos presenciales G1: 0% G2: 3,3% Hernando et al. 2021. España 15 semanas – 30 sesiones 2/semana 50 min Ejercicio aeróbico de bajo impacto guiado por video Videollamada una vez por semana Registro de asistencia online del softwre Google Forms 89,9% G1: 17,6% G2: 17,6% Hernando et al. 2022. España 15 semanas – 30 sesiones 2/semana 50 min Ejercicio aeróbico de bajo impacto guiado por video Videollamada una vez por semana Llamadas para ajustar los ejercicios G1: 17,6% G2: 17,6% VIII Anexo III. Continuación Autor Nº semanas – total sesiones Nº sesiones/ semana Duración de la sesión Tipo de ejercicio Modo de seguimiento Adherencia Nº de pérdidas Ramsay et al. 2000. Reino Unido 12 semanas – 12 sesiones 1/semana 60 min G1 y G2: Ejercicios aeróbicos, de estiramiento y relajación Al finalizar: G1: 50% G2: 72% A las 12 semanas: G1: 20% G2: 10% Sevimli et al. 2015. Turquía 12 semanas – 24 sesiones 2/semana G1: 15 min G2 y G3: 40 min el 1er mes, 45 el 2º mes, 50 min el 3er mes G1: ejercicios de estiramiento y fuerza isométrica domiciliarios G2: ejercicios aeróbicos presenciales G3: ejercicios acuáticos presenciales Todos entre el 6080% de la FC máx FC: frecuencia cardiaca, FC max: frecuencia cardiaca máxima, Min: minutos.