Tratamiento fisioterapéutico mediante realidad virtual, imaginería motora y terapia de observación de la acción en niños con trastorno del desarrollo de la coordinación. Revisión sistemática.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE SORIA GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO MEDIANTE REALIDAD VIRTUAL, IMAGINERÍA MOTORA Y TERAPIA DE OBSERVACIÓN DE LA ACCIÓN EN NIÑOS CON TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN. REVISIÓN SISTEMÁTICA Presentado por: Daniel Gómez González Tutora: Marta Correyero León Soria, a 5 de junio de 2023 3 RESUMEN Introducción: el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC) es una patología infradiagnosticada caracterizada por el retraso en el aprendizaje de habilidades motoras cursando especialmente con dificultades en la coordinación, el equilibrio o la destreza manual, entre otras. Dentro del tratamiento conservador se encuentran diferentes técnicas fisioterapéuticas como la realidad virtual, la imaginería motora o la observación de la acción. Objetivos: analizar la eficacia de las terapias de realidad virtual, imaginería motora y observación de la acción en pacientes con TDC sobre las habilidades motrices, el equilibrio, la destreza manual, la capacidad de apuntar y atrapar y los procesos cognitivos. Metodología: se realizó una revisión sistemática en base a los criterios PRISMA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Pubmed, PEDro, Cochrane, Web of Science y Scopus, incluyendo Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) que evaluasen la efectividad de la realidad virtual, la imaginería motora y la observación de la acción en comparación con otras técnicas fisioterapéuticas o con un grupo control. Resultados: la revisión incluyó 8 ECAs (6 estudios y 2 análisis secundarios) que demostraron diferencias estadísticamente significativas en habilidades motrices y destreza manual a corto plazo con el uso de realidad virtual. Sin embargo, no se encontraron diferencias en equilibrio y capacidad de apuntar y atrapar. La realidad virtual también mostró mejoras significativas en los procesos cognitivos relacionados con el modelo interno. Por otro lado, la intervención con imaginería motora y observación de la acción también resultó en mejoras estadísticamente significativas en habilidades motrices. Conclusiones: una intervención basada en realidad virtual, imaginería motora u observación de la acción puede mejorar las habilidades motrices, el equilibrio, la destreza manual y los procesos cognitivos en niños con TDC a corto plazo. Sin embargo, no hay evidencia de que esta intervención sea superior a otras. Se recomienda realizar futuros estudios con muestras más grandes, protocolos homogeneizados y mayor continuidad del tratamiento para obtener una mejor comprensión de los efectos a largo plazo y establecer recomendaciones más sólidas. Palabras clave: trastorno del desarrollo de la coordinación, realidad virtual, imaginería motora, observación de la acción. 4 ÍNDICE ÍNDICE DE FIGURAS........................................................................................................................ 5 ÍNDICE DE TABLAS ......................................................................................................................... 5 LISTADO DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... 6 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 7 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................... 9 3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 9 3.1. Objetivo general ................................................................................................................. 9 3.2. Objetivos específicos .......................................................................................................... 9 4.1. Estrategias de búsqueda ................................................................................................... 10 4.2 Criterios de selección ......................................................................................................... 10 4.2.1. Criterios de inclusión ................................................................................................. 10 4.2.2. Criterios de exclusión ................................................................................................. 10 4.3. Selección de artículos ....................................................................................................... 11 4.4. Medida de evaluación metodológica ................................................................................ 11 5. RESULTADOS ............................................................................................................................ 13 5.1. Selección de artículos ....................................................................................................... 13 5.2. Características de los estudios incluidos .......................................................................... 14 5.3. Características de la intervención ..................................................................................... 14 5.4. Calidad metodológica de los estudios .............................................................................. 21 5.5. Análisis de la eficacia terapéutica ..................................................................................... 21 5.5.1. Habilidades motrices ................................................................................................. 21 5.5.2. Equilibrio .................................................................................................................... 22 5.5.3. Destreza manual ........................................................................................................ 22 5.5.4. Puntería y atrape ....................................................................................................... 23 5.5.5. Procesos cognitivos .................................................................................................... 23 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 23 7. CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 25 8. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 27 9. ANEXOS ....................................................................................................................................... I 5 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo .......................................................................................................... 13 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Estrategia de búsqueda en las bases de datos ............................................................... 12 Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la revisión .................................................. 16 Tabla 3. Características de las intervenciones ............................................................................. 19 Tabla 4. Escala PEDro ................................................................................................................... 21 6 LISTADO DE ABREVIATURAS BOT-2: The Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 2º Edición. CAS: sistema de Evaluación Cognitiva. COM: Distancia de Trayectoria de Masa. CO-OP: Orientación Cognitiva para el Desempeño Ocupacional. DCDQ: Calificación de la coordinación motora de los niños y los padres. DE: Desviación Estándar. DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición. ECAs: Ensayos Clínicos Aleatorizados. GC: Grupo Control. GE: Grupo Experimental. H: Hombre. M: Mujer. MABC-2: Batería de Evaluación del Movimiento para Niños, 2ª edición. N: Muestra. PEDro: Physiotherapy Evidence Database. PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. TDC: Trastorno del Desarrollo de la Coordinación. TEA: Trastorno del Espectro Autista. TFT: Entrenamiento Funcional orientado a Tareas. PEBL: Psychology Experiment Building Language. PTS: Puntuación Total Estándar. TVPS-R: Test of Visual Perceptual Skills—Revised. 7 1. INTRODUCCIÓN El Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC) es una alteración del neurodesarrollo de la población en edad escolar que se caracteriza por dificultades de aprendizaje de habilidades motoras finas y gruesas (1). Este déficit provoca un deterioro de la calidad de vida al afectar a las actividades de la vida cotidiana y social produciendo un gran impacto en la salud física y mental de los pacientes (2). Se calcula que esta patología afecta al 5% de la población pediátrica (3) y tiene mayor prevalencia en hombres que en mujeres siendo el parto prematuro uno de los principales factores de riesgo. La clínica puede variar entre pacientes por lo que no todos los individuos van a tener alterados los mismos sistemas o estarán afectados en distinto grado (1). No se conocen la causas exactas de este trastorno, pero la investigación en neurociencia ha revelado que los niños con TCD presentan un adelgazamiento del córtex en las regiones frontoparietales, lo que contribuye a presentar dificultades en la planificación motora y el funcionamiento ejecutivo. También se observan alteraciones en la conectividad de la sustancia blanca en los tractos sensoriomotores y la radiación talámica posterior. Estas interrupciones se relacionan con deficiencias motoras en otros trastornos del neurodesarrollo. Además, se han encontrado anomalías en el cuerpo calloso y una supresión de la función del sistema de neuronas espejo, que afecta a la imitación y al aprendizaje visomotor. El cerebelo también muestra interrupciones en su funcionamiento, lo que afecta al modelado interno y al aprendizaje motor (4). El modelado interno se refiere a las simulaciones neuronales utilizadas para crear y ajustar movimientos según las consecuencias sensoriales esperadas. Se han propuesto dos tipos de modelos internos: modelos predictivos y modelos inversos. Los modelos inversos generan el plan motor necesario para alcanzar un objetivo, mientras que los modelos predictivos proporcionan estabilidad al predecir las consecuencias sensoriales de una acción. Existen hipótesis de que un deterioro del modelado predictivo provoca problemas emocionales, educativos, sociales y de aprendizaje en el TDC debido a que el desarrollo de habilidades motoras implica la adquisición del control motor predictivo. El control predictivo se integra con diferentes sistemas sensoriales en diversas tareas motoras. Estos modelos pueden combinarse y aprenderse a través de entrenamiento repetitivo (5). Es por ello que estos niños van a tener dificultades a la hora de desarrollar correctamente sus habilidades motrices y su destreza manual (6). Por otra parte, se ha observado que los niños con TDC presentan incapacidad para planificar tareas complejas, con necesidad de mayor tiempo para aprenderlas (7). Se debe tener en cuenta que los niños con TDC pueden tener dificultades de coordinación (encontrando problemas en las tareas que incluyen puntería y atrape) y equilibrio, si bien esta patología no incluye problemas cerebelosos (Romberg positivo) o del sistema nervioso central (espasticidad, hiperreflexia). Aunque los niños con TDC presentan laxitud articular en manos y pies principalmente, no debe estar asociado a dolor articular. En cuyo caso, habría que valorar otras disfunciones (1). La obesidad es una secuela común del TDC debido a los desafíos motores que supone la patología (6). 8 Se ha observado una asociación con otras enfermedades como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), que puede aparecer hasta en el 50% de los pacientes con TDC y el Trastorno del Espectro Autista (TEA), que se encuentra asociado hasta en un 10% de los casos (6). Debido a su categorización como enfermedad crónica resulta importante un diagnóstico precoz y tratamiento multidisciplinar de la misma. Para ello, el diagnóstico se basa en la realización de un diagnóstico diferencial con otras patologías como la parálisis cerebral infantil (PCI) o déficits sensoriales y el reconocimiento de los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) (8) (Anexo I). Para valorar estos criterios tenían se utilizan diferentes pruebas como la Batería de Evaluación del Movimiento para Niños, 2ª edición (MABC-2) (9), la escala The Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 2ª edición (BOT-2) (10) y la Calificación de la coordinación motora de los niños y los padres (DCDQ) (11). El enfoque de tratamiento del TDC debe incluir neuropediatría y terapia ocupacional o fisioterapia con el fin de mejorar la planificación, el uso de lenguaje, la cognición social, las funciones ejecutivas y el razonamiento. En caso de comorbilidad con TDAH se utiliza medicación como el metilfenidato (12), pero en casos aislados del TDC, el entrenamiento de tareas neuromotoras y específicas o las intervenciones mediante Orientación Cognitiva para el Desempeño Ocupacional han sido los principales tratamientos (CO-OP) (13,14). En la actualidad está aumentando el número de artículos que estudian los efectos de intervenciones mediante realidad virtual e imaginería motora. La realidad virtual (RV) es una tecnología que ofrece una experiencia inmersiva al usuario a través de una interfaz. Utiliza la simulación en tiempo real y la interacción sensorial para crear entornos tridimensionales similares a la realidad permitiendo una mejor retroalimentación sensorial. Se ha demostrado que tiene impactos positivos en el control motor gracias a la activación de neuronas espejo. Existen diferentes tipos de RV que se diferencian en el nivel de inmersión, siendo la semiinmersiva de segunda persona la más usada en el tratamiento de pacientes con TDC (15). Se ha observado que la realidad virtual puede reducir el riesgo de sedentarismo y es importante realizar una buena planificación para prevenir adicciones (16). “La imaginería motora es un proceso de modulación autónoma del área motora para ensayar la acción mentalmente sin una ejecución real” (17), es decir, imaginarse a sí mismo realizando la acción. Se centra en la experiencia cinestésica del movimiento y activa la musculatura relacionada con la ejecución real de la acción. Existe la imaginería motora cinestésica en la que se imagina el movimiento en primera persona y refleja las mismas limitaciones como si se estuviera ejecutando, implícita, que se refiere a las representaciones internas del movimiento y visual, en la que se imagina el gesto en tercera persona. La imaginación de la acción debe ser de la misma velocidad que la ejecutada y se desencadenan cambios fisiológicos similares a los de la ejecución real, como actividad electromiográfica, excitabilidad del córtex espinal y cambios en el sistema nervioso autónomo (18). La observación de la acción se refiere a la observación deliberada y estructurada del movimiento humano (19), facilitando el aprendizaje motor y la formación de memoria de trabajo, convirtiéndose en la mejor estrategia para aprender nuevas actividades. El procedimiento de intervención se divide en una fase de observación en la que el paciente visualiza un acto motor 9 específico y una fase de ejecución, en la que lleva a cabo la ejecución. Es importante pedir al paciente que dirija la atención hacia el fin de la acción buscando activar el sistema de neuronas espejo de forma más intensa. Después de la intervención se debe proporcionar retroalimentación (20). Ambas terapias se basan en la neuroplasticidad (capacidad de adaptación del sistema nervioso) y existe evidencia de que se activan las áreas cerebrales que se activarían en la ejecución de la acción (21). Se ha observado que mediante la imaginería motora y la observación de la acción se reduce la actividad del giro frontal inferior del cerebro provocada por el TDC (22). 2. JUSTIFICACIÓN El TDC es una patología neuromotora que afecta el desarrollo y a la coordinación en niños, lo que tiene un impacto significativo en su funcionamiento diario, su rendimiento académico y su participación social. La falta de actividad provocada por el aislamiento y sedentarismo puede desembocar en obesidad, por lo que un tratamiento adecuado podrá prevenir futuras enfermedades. Además, la imposibilidad de no poder realizar actividades básicas de la vida diaria como atarse los cordones, escribir, comer, etc., provoca baja autoestima, aumentado el riesgo de depresión (6). En esta patología se refiere a los pacientes como “niños torpes” ya que es una condición subdiagnosticada que requiere un cambio de paradigma en su abordaje. Es fundamental reconocer esta alteración como una condición real y buscar tratamientos actualizados respaldados por evidencia científica. Se ha comenzado a utilizar terapias innovadoras como la realidad virtual, que proporciona motivación y facilita el aprendizaje de tareas o la imaginería motora y la observación de la acción, que pueden generar cambios en el sistema de neuronas espejo y mejorar las habilidades motrices mediante una remodelación interna. Con el objetivo de mejorar las habilidades motrices de los pacientes y prevenir futuras comorbilidades es necesario evaluar la eficacia de estas terapias. Mediante este enfoque se busca ampliar las opciones de tratamiento disponibles y proporcionar recursos adicionales para abordar de manera efectiva la alteración del desarrollo de la coordinación en niños. 3. OBJETIVOS Los objetivos de la presente revisión se han dividido en objetivo general y objetivos específicos. 3.1. Objetivo general El objetivo general del trabajo es evaluar la eficacia del tratamiento fisioterapéutico mediante realidad virtual, imaginería motora y terapia de la observación de la acción en niños con TDC. 3.2. Objetivos específicos 1. Analizar los efectos que produce la realidad virtual en las habilidades motrices en los niños con TDC. 2. Analizar los efectos que produce la realidad virtual en el equilibrio de los niños con TDC. 3. Analizar los efectos que produce la realidad virtual en la destreza manual de los niños con TDC. 16 Tabla 2. Característica de los estudios incluidos en la revisión Realidad virtual vs otro tratamiento fisioterapéutico Participantes Intervención Variables (Instrumentos) Resultados principales Seguimiento Autor (año) N (sexo) Edad media (DE) Grupo experimental Grupo control Bonney et al., (2017) (28) 43 (M) GE: 21(M) GC: 22(M) GE: 14.3 (1.10) GC: 14.4 (1.05) 14 semanas Entrenamiento Wii 14 semanas Entrenamiento functional orientado a tareas (TFT) Habilidades motrices (MABC-2) Equilibrio (MABC-2) Fuerza muscular isométrica (Dinamómetro de mano) Resistencia aeróbica (carrera 20 m ida y vuelta) Destreza manual (MABC-2) Apuntar/atrapar (MABC-2) ↑ GE ↑ GE No hay diferencias estadísticamente significativas entre grupos para el resto de las variables No especificado Rendimiento funcional (BOT-2) Calvacante 32 8.28 (0.81) 6 semanas 6 semanas Habilidades motrices ↑ GE No Neto et al., (2021) (7) y Calvacante Neto et al., (2019) (25) G1: 5(M) 11(H) G2: 3(M) 13(H) Protocolo entrenamiento de Wii® formado por 6 tareas Protocolo entrenamiento orientado a tareas (TST) formado por 6 tareas (MABC-2 PTS) Equilibrio (MABC-2) Apuntar/atrapar (MABC-2) Destreza manual (MABC-2) ↑ GE No diferencias entre grupos para el resto de las variables. especificado 17 Realidad virtual vs control Participantes Intervención Variables (Instrumentos) Resultados principales Seguimiento Autor (año) N (sexo) Edad media (DE) Grupo experimental Grupo control EbrahimiSani et al., (2020) (5) 40 GE: 20 CG: 20 GE: 9 (1,07) GC: 9 (1,2) 8 semanas Programa de intervención con Xbox Kinect 360 8 semanas No intervención Rotación de la mano (Software StandlonepsyhoPy) Planificación de acciones anticipatorias (ángulo rotación espada) ↑ GE vs GC ↑ GE vs GC ↑ GE vs GC 2 meses ↑ GE vs GC en todas las variables Control rápido en línea (PEBL) Hashemi et al., (2022) (30) 50 (H) GE: 25 GC:25 9,55 GE: 9.43(2.10) GC: 9.67(2.39) 8 semanas 3 sesiones por semana. 8 semanas. Programa escolar habitual. Habilidades visualesperceptivas (TVPS-R) Procesos cognitivos (CAS) ↑ GE vs GC ↑ GE vs GC No especificado Entrenamiento Wii Fit Straker et 21 11.0 (1.0) 16 semanas 16 semanas Habilidades motrices No hay diferencias No al., (2015) (29) 10(M) 11(F) Realización de actividades mediante videojuegos No realización de actividades mediante videojuegos (MABC-2) Coordinación estadísticamente significativas. ↑ GE vs GC especificado GE: 11 motora(DCDQ) GC: 10 18 Imaginería motora y Observación de la acción vs control Participantes Intervención Variables (Instrumentos) Resultados principales Seguimiento Autor (año) N (sexo) Edad media (SD) Grupo experimental Grupo control Wilson et al., 36 7-12 años 5 semanas Lista de espera Habilidades motrices ↑ GE1 vs GC No (2002) (27) y Wilson et al., (2016) (26) GE1: 13 GE2: 12 GE1: imaginería motora + observación de la acción. (MABC-PTS) especificado GC: 11 GE2: PMT N: tamaño muestral; DE: desviación estándar; G: grupo; GE; grupo experimental; GC; grupo control; H: hombre; M: mujer; MABC-2: Batería de Evaluación del Movimiento para niños, segunda edición; PTS: puntuación total estándar; TST: protocolo de Entrenamiento Orientado a Tareas; BOT-2: The Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency Second Edition; DCDQ: Calificación de la Coordinación Motora de los niños y los padres; PEBL: Psychology Experiment Building Language; TVPS-R: Test of Visual Perceptual Skills Revised; CAS: Sistema de Evaluación Cognitiva; PMT: perceptual-motor training 19 Tabla 3. Características de las intervenciones Artículo Intervención Duración de la sesión Sesiones por semana Semanas Total de sesiones Bonney et al. (2017) (28) Juegos aeróbicos (jogging, rhythm boxing, just dance, rhythm cycling, boxing, basic steps, island cycling y Kung Fu). Entrenamiento muscular (flexión-extensión de una sola pierna, torsión de torso, torsiones de una sola pierna, cuchillo de gato, estocada y sentadilla de remo). Equilibrio (hula hoop, perfect 10, pingüino, tabla de inclinación, carrera de obstáculos, fútbol y esquí slalom). Yoga/flexibilidad (guerrero, media luna, saludo al sol y palmera). 45’ (máximo 8 juegos por sesión) 1 14 14 Calvacante Neto et al. (2021) (7) Protocolo Wii formado por 6 tareas: Tenis de mesa: los niños simularon los movimientos con el mando Wiimote. Se utilizó un avatar automático como oponente. Frisbee: realizaron la tarea frente al televisor simulando los movimiento del frisbee con el mando Wiimote. Tiro con arco: regulaban el arco y lanzaban flechas a las dianas mediante el control del Wiimote. Bolos: simula el lanzamiento de bolos con el Wiimote. Equilibrismo: cada lado del cuerpo del niño se deslizaba seguido de ligeros movimientos de los pies para mantener el avatar en la cuerda. 51’-54’ (7’ cada ejercicio y 3-4’ de descanso) 2 6 12 Calvacante Neto et al., (2019) (25) 60’ 2 8 16 20 Marble balance: los niños movían el cuerpo hacia delante y atrás y hacia los lados para meter las bolas en los agujeros previstos. EbrahimiSani et al. (2020) (5) El programa de sesiones incluyó: asistir a clase -> calentamiento (tocar partes del cuerpo que se les pide, música de acompañamiento, saltar a lo saros de hula-hop y movimiento de mariposa) -> jugar a 2 juegos de los 4 disponibles en Kinect de Xbox 360 -> actividades rutinarias como equilibrio y estiramientos 30’ (2’-3’ calentamiento, 12’ cada juego, 2-3’ activades rutinarias y estiramientos) 2 8 16 Hashemi et al. (2023) (30) Jugaron 15 juegos que imitaban el golf, mini bolos, ciclismo, fútbol, skate y esquí. 6 juegos con movimientos de brazo. 30’ 3 8 24 Straker et al. (2015) (29) Kinect o Move y Eye (Playstation). Juegos no violentos que requerían habilidades motoras finas y gruesas de las EESS y EEII. S 20’ mínimo 4-5 días a la semana 16 64-80 Wilson et al. (2016) (26) y Wilson et al., (2002) (27) Imaginería motora: Protocolo de imágenes: sincronización predictiva - > relajación y preparación mental (relajación muscular progresiva) -> modelización visual de las aptitudes motoras fundamentales (observación de la acción) -> ensayo mental aptitudes desde perspectiva externa -> ensayo mental de habilidades desde perspectiva interna -> práctica abierta que involucre varias repeticiones de habilidad con ensayo mental entre cada uno. Siendo seis habilidades el foco del entrenamiento: atrapar, lanzar, golpear, saltar, equilibrar y colocar. 60’ 1 5 5 21 5.4. Calidad metodológica de los estudios La escala PEDro (Anexo II) se empleó para evaluar la calidad metodológica de los ECAs incluidos en la revisión. Cuatro artículos obtuvieron puntuaciones más altas en la escala; obteniendo una puntuación de 7 los artículos de EbrahimiSani et al., 2020 (5) , Bonney et al., (2017) (28) , Hashemi et al., (2022) (30), Wilson et al., (2016) (26) y Wilson et al., (2002) (27) . Las puntuaciones más bajas las obtuvieron los estudios de Calvacante Neto et al., (2021) (7) , Calvacante Neto et al., (2019) (25) , Straker et al., (2015) (29) con una puntuación de 4. Tabla 4. Escala PEDro ITEMS ARTÍCULOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Bonney et al., (2017) (28) Sí Sí Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7/10 Calvacante Neto et al., (2021) (7) y Calvacante Neto et al., (2019) (25) No Sí No No No No No No Sí Sí Sí 4/10 EbrahimiSani et al., (2020) (5) Sí Sí No Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí 7/10 Hashemi et al., (2022) (30) Sí Sí Sí Sí No No No Sí Sí Sí Sí 7/10 Straker et al., (2015) (29) Sí Sí No No No No No Sí No Sí Sí 4/10 Wilson et al., (2002) (27) y Wilson et al. (2016) (26) Sí Sí No No No No Sí No No Sí Sí 4/10 5.5. Análisis de la eficacia terapéutica Seis de los 6 ECAs y 2 análisis secundarios han estudiado las habilidades motrices (7,25– 29), de los cuales, 3 artículos analizaron la destreza manual, el equilibrio y la recepción y lanzamiento de forma aislada (25,28,29). Un artículo evaluó la calificación de la coordinación motora de los niños y la percepción de los padres (29) y el rendimiento funcional se midió en otro artículo (28). Por otra parte, 2 de los artículos evaluaron procesos cognitivos (5,30). Todos los estudios evaluados fijaron la significación estadística en un valor de p <0,05. A continuación, se describirán los resultados para las variables más evaluadas. 5.5.1. Habilidades motrices De los estudios incluidos en esta revisión, aquellos que incluyeron intervenciones realizadas mediante realidad virtual analizaron las habilidades motrices de forma general a excepción de Hashemi et al., (2022) (30) y EbrahimiSani et al., (2020) (5). Todos estos artículos lo evaluaron mediante la escala MABC-2 y a corto plazo. Realidad virtual vs. otro tratamiento fisioterapéutico El estudio de Booney et al., (2017) (28) evaluaron las habilidades motrices sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre grupos tras la intervención (corto plazo), al igual que Calvacante Neto et al., (2019) (25), aunque sí que encontraron diferencias estadísticamente significativas dentro del grupo intervención (p<0,01) . Por otra parte, Calvacante Neto et al., (2021) (7) analizaron la capacidad de aprendizaje del grupo intervención de las habilidades motrices correspondientes a la MABC-2 en 3 fases, encontrando diferencias estadísticamente significativas en todas ellas (p<0,001), excepto en una, evidenciando una evolución en el 22 aprendizaje que fue superior en las primeras etapas. A pesar de no tener evidencia estadísticamente significativa, Bonney et al., (2017) (28) encontró que el 81% de los niños que realizaron la intervención mediante realidad virtual alcanzaron rangos normales en la escala MABC-2 a corto plazo. Fue el único artículo que usó la prueba BOT-2 a través de las subpruebas de carrera y agilidad obteniendo mejoras significativas intragrupo en el grupo intervención (p<0,001). Además, fue capaz de relacionar el aumento de los niveles de fuerza del tobillo tras la intervención con el aumento de las puntuaciones totales en el MABC-2 (p<0,02). Realidad virtual vs. control El único artículo que analizó esta variable en comparación a un grupo control es Straker et al., (2015) (29) que no obtuvo diferencias estadísticamente significativa entre grupos a corto plazo. Imaginería motora y observación de la acción vs. control En el estudio de Wilson et al., (2002) (27) se objetivaron cambios estadísticos únicamente dentro del grupo experimental (p<0,001), mientras que Wilson et al., (2016) (26) encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo intervención frente al control (p<0,03) a corto plazo. 5.5.2. Equilibrio El equilibrio se midió a corto plazo en 4 artículos (7,25,28,29) a través de diferentes sistemas con variabilidad en los resultados que se analizarán a continuación. Realidad virtual vs. otro tratamiento fisioterapéutico En el estudio de Calvacante Neto et al., (2019) (25) el equilibrio se midió a través de las herramientas que proporciona la escala MABC-2 al igual que Bonney et al. (2017) (28) sin cambios significativos entre grupos, pero con diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) en el grupo intervención. Calvacante Neto et al., (2021) (7) continuaron en la misma línea (p<0,01) pero midieron la variable a través de la actividad de “Marble Balance”. Bonney et al. (2017) (28) obtuvieron resultados similares (p<0,003). Realidad virtual vs. control Utilizando diferentes variables como la distancia de trayectoria de masa (COM) o los tiempos de prueba de equilibrio, Straker et al., (2015) (29) evaluaron el equilibrio monopodal tras la intervención sin obtener resultados estadísticamente significativos. 5.5.3. Destreza manual A través de las herramientas de las que dispone la escala MABC-2, 3 artículos (25,28,29) midieron la destreza manual a corto plazo sin obtener cambios estadísticamente significativos entre grupos. Realidad virtual vs. otro tratamiento fisioterapéutico Se observaron diferencias estadísticamente significativas intragrupo experimental en el estudio de Bonney et al., (2017) (28), (p=0,001). Calvacante Neto et al., (2019) (25) no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos y encontraron una tendencia hacia la mejora dentro del grupo intervención (p=0,05). 23 Realidad virtual vs. control Straker et al., (2015) (29) tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos tras realizar la intervención 5.5.4. Puntería y atrape La variable de puntería y atrape se analizó mediante las herramientas propuestas en las escala MABC-2 a corto plazo en tres artículos (25,28,29) sin obtener cambios estadísticamente significativos. Realidad virtual vs. otro tratamiento fisioterapéutico En cuanto a la puntería y atrape, la intervención mediante realidad virtual en el estudio de Bonney et al., (2017) (28) no obtuvieron cambios estadísticamente significativos al igual que en el estudio de Calvacante Neto et al., (2019) (25). Realidad virtual vs. control En el estudio de Straker et al., (2015) (29) analizaron los resultados en la variable de puntería y atrape sin obtener cambios estadísticamente significativos. 5.5.5. Procesos cognitivos Realidad virtual vs. control Los procesos cognitivos se midieron en dos artículos (5,30) a través de diferentes métodos de análisis encontrando diferencias estadísticamente significativas a corto (tras finalizar la intervención) y medio plazo (a los 2 meses port-intervención) entre los grupos. Tras realizar una intervención mediante realidad virtual, Hashemi et al., (2022) (30) obtuvieron diferencias estadísticamente significativas a corto plazo al medir la planificación, la atención, las relaciones verbales-espaciales y la velocidad del habla a través del sistema de evaluación cognitiva (CAS) (p=0,013) y la prueba de habilidades de percepción visual (p=0,024). Por su parte, EbrahimiSani et al., (2020) (5) fue el único estudio que tuvo un seguimiento de 2 meses, es decir, a medio plazo, en donde se mantuvieron los resultados con diferencias estadísticamente significativas. Para llegar a estos resultados significativos se utilizaron herramientas como el software Standlone-psyhoPy que midió la capacidad de imaginería motora interna (p=0,002) , la prueba del ángulo de rotación de espada con el fin de medir la planificación de la acción (p<0,001) o el control anticipatorio mediante el control rápido en línea (PEBL) (p<0,001). Tanto las herramientas de Hashemi et al., (2022) (30) como EbrahimiSani et al., (2020) (5) midieron variables propias de procesos cognitivos con influencia sobre el modelo interno. 6. DISCUSIÓN El objetivo de la presente revisión fue analizar en los estudios publicados hasta el momento, los efectos que produce la realidad virtual, la imaginería motora y la observación de la acción en cuanto a las variables de habilidad motora, destreza manual, puntería y atrape, equilibrio y procesos cognitivos en niños y adolescentes con TDC. La intervención de fisioterapia realizada en el grupo experimental basada en realidad virtual ha revelado ser efectiva para el abordaje a corto plazo de estos pacientes. Ha demostrado que produce mejoras en niños y adolescentes en las variables de estudio. En 3 de los 6 ensayos 24 clínicos que evaluaron las habilidades motrices se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, destacando mejorías en el aprendizaje motor. Los niños mejoraron los procesos cognitivos en los 2 estudios en los que se tuvo en cuenta. Además, en 2 de 4 estudios el equilibrio mejoró a nivel del grupo intervención, similares fueron los resultados para la destreza manual, tendiendo en cuenta que en 1 de 3 estudios mejoró a nivel del grupo intervención. Por otra parte, no se observaron cambios significativos en la puntería y atrape. En cuanto al análisis de la calidad metodológica de los artículos según la escala PEDro, se considera que 3 de los artículos analizados tienen una evidencia buena (5,28,30). En el resto de los artículos (7,25–27,29) se considera que la evidencia es pobre según la clasificación de Cashin & McAuley., (2020) (24). Todos los artículos han realizado una comparación entre grupos y han estudiado las medidas puntuales y de variabilidad de al menos un resultado clave, pero en ningún estudio el terapeuta estuvo cegado. Por otra parte, los estudios de Bonney et al., (2017) (28), Wilson et al., (2002) (27) y Wilson et al., (2016) (26) cumplieron con el criterio el cegamiento del evaluador. Únicamente se ha encontrado que los sujetos estuvieran cegados en el estudio de EbrahimiSami et al., (2020) (5). Se han encontrado 3 revisiones sistemáticas sobre el TDC que tienen como objetivo principal analizar la eficacia de las intervenciones orientadas a la tarea o no incluyen la realidad virtual (13,32,33). La revisión de Smits-Engelsman et al., (2018) (34) analiza la evidencia de los diferentes tratamientos existentes donde destaca el uso de la realidad virtual como complemento de intervención y la revisiones de Mentiplay et al., (2019) (35) y Calvacante Neto et al., (2019) (36) analizan únicamente los efectos de la realidad virtual en la mejora del rendimiento motor, a diferencia de la presenta revisión en la que se tiene en cuenta el efecto sobre la capacidad cognitiva. En los artículos incluidos en dichas revisiones se utilizan las mismas herramientas de medición y se ha encontrado solamente un artículo (37) que analiza el efecto de la IM en la tarea de rotación de la mano y ninguna revisión ha tenido en cuenta la técnica de observación de la acción. En el presente trabajo se han incluido artículos hasta el año 2022, cuando el resto de las revisiones sólo incluye hasta el 2020. Se han encontrado distintos ECAs que aplicaban la observación de la acción y la imaginería motora como intervención principal, pero no se han incluido en la presente revisión por no cumplir con los criterios de selección adoptados en la revisión (38,39). En cuanto al seguimiento, únicamente EbrahimiSani et al., (2020) (5) especificaron que se realizó un seguimiento de dos meses tras la intervención en el que se mantuvo la ventaja del grupo experimental frente al control. En otras revisiones sistemáticas también describen que la falta de seguimiento es una limitación para conocer la efectividad de los tratamientos (33,34) o estudiaban únicamente el efecto a corto plazo (13). Todos los ECAs seleccionados, exceptuando los de Wilson et al., (2016) (26) y Wilson et al., (2002) (27), aplicaron la realidad virtual como tratamiento principal. En concreto, el uso de videojuegos a través de interfaces como Kinect®, Move Eye® o Wii Fit® en las que se detectaba el movimiento del cuerpo en su totalidad. La cantidad de pacientes que participaron en las distintas intervenciones fue similar en todos los artículos variando entre 32 y 50 participantes, a excepción de Straker et al., (2015) (29) que tenían la muestra más baja con 21 participantes. En cuanto a la edad, Bonney et al., (2017) (28) fue el único artículo que tuvo mayores diferencias al realizar la intervención con pacientes de 14 años de media, cuando la población del resto de 25 artículos no superaba los 11 años. Es importante recalcar que es complicado conseguir un grupo homogéneo de intervención puesto que es una patología muy variable que no afecta de la misma manera a todas las personas que lo padecen (1) y que además se encuentra infradiagnosticada (6) .En cuanto a la intervención, se siguió un patrón similar en la que se elegían videojuegos en los que se trabajaba los distintos ítems del MABC-2, siendo actividades aplicables a la vida real, pero existían muchas diferencias en cuanto a la metodología de la propia intervención como el tiempo que debe durar un entrenamiento de RV, si es necesario realizar un calentamiento y enfriamiento (5) o el número de videojuegos al que deben jugar. De forma media una intervención tiene una duración de 15 sesiones, aunque no se encontró un consenso de la duración de estas, existiendo una diferencia importante en el artículo de Straker et al., (2015) (29) en la que la intervención estima una duración entre 64-80 sesiones respecto al resto de artículos donde la duración de las sesiones se sitúa entre 5 y 24 (5,7,25–28). Respecto a la frecuencia, tampoco hubo un consenso definido, variando entre 1 y 4 sesiones por semana según el estudio. En cuanto a las variables evaluadas, las herramientas de medición están bastante estandarizadas, usando en su mayoría la escala MABC-2 a excepción de EbrahimiSani et al., (2020) (5) y Hashemi et al., (2022) (30) ,que usaron otras herramientas, como la escala CAS o el control rápido en línea, para conocer si la realidad virtual tenía efectos sobre la capacidad cognitiva, incidiendo en la importancia de las neuronas espejo y la neuroplasticidad que se activa al utilizar la RV, al igual que en la imaginería motora y en el aprendizaje observacional. Sin embargo, se encuentran algunas limitaciones en la presente revisión. El número de artículos incluidos en la revisión es reducido, debido a que la búsqueda se limitó con unos criterios de selección muy rigurosos y únicamente se seleccionaron 5 bases de datos. Además, la mayoría de los artículos incluidos en la revisión no tienen seguimiento a medio-largo plazo, el tamaño de la muestra es reducido en cada uno de ellos y los protocolos de tratamiento no están estandarizados. Se considera necesario que investigaciones futuras se realicen con un mayor tamaño de muestra y con una mejor calidad metodológica. Además, es necesario investigar los efectos de las técnicas aplicadas a medio-largo plazo, así como la realización de protocolos estandarizados que establezcan un consenso en cuanto a las intervenciones realizadas: tipo de juego, número de sesiones, etc. Por otra parte, son necesarios estudios de mayor calidad que evalúen los efectos de la imaginería motora y la observación de la acción en niños con TDC. 7. CONCLUSIONES - Una intervención mediante realidad virtual, imaginería motora y observación de la acción puede ayudar a mejorar la clínica de un paciente diagnosticado de TDC, pero no existe evidencia de que esta intervención sea superior a otras. - El tratamiento mediante realidad virtual produce mejoras en las habilidades motrices de los niños con TDC a corto plazo. - El tratamiento mediante realidad virtual produce mejoras en el equilibrio de los niños con TDC a corto plazo. - El tratamiento mediante realidad virtual produce mejoras en la destreza manual de los niños con TDC a corto plazo.