Efectividad de la terapia manual y los estiramientos para el tratamiento de la tortícolis muscular congénita. Una revisión sistemática

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE SORIA GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LOS ESTIRAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TORTÍCOLIS MUSCULAR CONGÉNITA. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Presentado por Ane Marín Ibáñez Tutora: Marta Correyero León Soria, a 27 de junio de 2023 RESUMEN Introducción: La tortícolis muscular congénita (TMC) es una patología que afecta del 3,9 al 16% de los lactantes. Se caracteriza por limitación del rango de movimiento (ROM) activo y pasivo, posición de flexión lateral homolateral y rotación cervical contralateral de la cabeza, aumento del grosor del músculo esternocleidomastoideo (ECOM) y desequilibrio en la función muscular cervical, lo que puede afectar al desarrollo psicomotor del bebé. El tratamiento conservador principal es la fisioterapia, que comprende entre otros la terapia manual y los estiramientos, con mejor resultado si se inicia tempranamente. Objetivos: Analizar la efectividad de la terapia manual y los estiramientos, teniendo en consideración los efectos que producen en el ROM pasivo de flexión lateral y rotación, posición de la cabeza, grosor del músculo ECOM y función muscular cervical, en los estudios publicados hasta el momento para lactantes con TMC. Metodología: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura realizando diferentes búsquedas de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en las bases de datos PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane, Web Of Science y Scopus. Se seleccionaron ECAs que evaluasen el tratamiento mediante terapia manual o estiramientos para lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de TMC en comparación con otro tipo de técnica de terapia manual, estiramiento o tratamiento conservador. Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizó la escala PEDro. Resultados: En los 6 ECAs incluidos se examinaron un total de 688 lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de TMC. En los estudios que compararon diferentes técnicas de terapia manual o estiramiento, se encontraron diferencias estadísticamente significativas a corto y medio plazo en el ROM pasivo y posición de la cabeza y a corto plazo en el grosor del ECOM. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas a corto plazo en el ROM pasivo en comparación con otro tratamiento conservador. Conclusiones: La efectividad de las técnicas de terapia manual, como la movilización de tejidos blandos, la masoterapia o la movilización articular, así como los estiramientos, ha sido demostrada por los resultados de esta revisión sistemática para el tratamiento de la TMC. Palabras clave: Tortícolis muscular congénita; Músculo esternocleidomastoideo; Terapia manual; Estiramientos ÍNDICE 1.INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 7 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................... 9 3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 9 4. METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 10 4.1. Fuentes de información ........................................................................................... 10 4.2. Criterios de elegibilidad ........................................................................................... 10 4.2.2. Criterios de inclusión ...................................................................................... 10 4.2.3. Criterios de exclusión ...................................................................................... 10 4.3. Estrategia de búsqueda ........................................................................................... 11 4.4. Proceso de selección de los estudios ...................................................................... 11 4.5. Medidas de evaluación de la calidad metodológica ............................................... 11 5. RESULTADOS ........................................................................................................................... 12 5.1. Selección de artículos .............................................................................................. 12 5.2. Características de los estudios incluidos en la revisión ........................................... 13 5.3. Características de las intervenciones ...................................................................... 16 5.3.1. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento ............................................................................ 16 5.3.2. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador .............................................................................................................. 16 5.4. Calidad metodológica de los estudios incluidos ...................................................... 19 5.5. Análisis de la eficacia terapéutica ........................................................................... 20 5.5.1. ROM pasivo de flexión lateral y rotación........................................................ 20 5.5.2. Posición de la cabeza ...................................................................................... 20 5.5.3. Grosor del músculo ECOM .............................................................................. 21 5.5.4. Función muscular cervical............................................................................... 21 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 22 7. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 25 8. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 26 9. ANEXOS ...................................................................................................................................... I Anexo I ............................................................................................................................... I ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Estrategias de búsqueda ................................................................................................ 11 Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la revisión ................................................. 14 Tabla 3. Características de las intervenciones ............................................................................ 17 Tabla 4. Puntuación de la escala PEDro de los estudios incluidos .............................................. 19 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Niño con TMC de 3 meses con giro de la cabeza hacia el lado contrario de la lesión ... 7 Figura 2. Estiramiento del ECOM con flexión lateral .................................................................... 9 Figura 3. Estiramiento del ECOM con rotación ............................................................................. 9 Figura 4. Diagrama de flujo ......................................................................................................... 12 Figura 5. Puntuación de la escala PEDro de los estudios incluidos (gráfico circular). ................ 19 LISTADO DE ABREVIATURAS ECAs: Ensayos Clínicos Aleatorizados ECOM: Esternocleidomastoideo MeSH: Medical Subjects Headings PEDro: Physiotherapy Evidence Database PRISMA: Preferred Reporting Items for Reviews and Meta-Analyses ROM: Rango de Movimiento TMC: Tortícolis Muscular Congénita DE: Desviación Estándar WOS: Web Of Science 7 1.INTRODUCCIÓN La tortícolis muscular congénita (TMC) es una condición en la que se manifiesta una deformidad postural cervical desde el momento del nacimiento o en las primeras semanas de vida. Es la tercera anomalía musculo esquelética congénita más común en los bebés después de la displasia de cadera y el pie zambo (1–3), se estima que afecta del 3’9 al 16% de los lactantes (4). La incidencia de la TMC ha sido reportada en un rango que varía de 0’2 a 2% entre los recién nacidos (1,2,5–7). Existe un ligero predominio en el sexo masculino, con una proporción de aproximadamente 3:2 (varones:mujeres) afectados (1,3), pero la literatura no es precisa con respecto a qué lado se ve afectado con mayor frecuencia (3). La etiología de la TMC es incierta, existen varias teorías sobre las posibles causas. La teoría más aceptada es el trauma del nacimiento, que sugiere que el músculo esternocleidomastoideo (ECOM) acortado congénitamente sufre un desgarro durante el parto y forma un hematoma que se transforma en tejido cicatricial fibroso, lo que en última instancia conduce a la aparición de TMC (4,6,8). Según la teoría isquémica, una oclusión venosa en el músculo ECOM debida a una constricción intrauterina puede producir una falta de riego sanguíneo en este músculo, lo que puede derivar en TMC. Una de las hipótesis más recientemente propuestas es que la afección podría ser la secuela de un síndrome de compartimento intrauterino o perinatal (4,8). Otras teorías mencionan la posibilidad de que la TMC pueda ser el resultado de una malposición uterina, una predisposición hereditaria, causas de carácter neurogénico o infecciones (8). La TMC se caracteriza principalmente por un acortamiento unilateral del músculo ECOM que resulta en una posición de flexión lateral homolateral y rotación cervical contralateral de la cabeza (1,2,4,5) (Figura 1). Esto se asocia con la limitación del rango de movimiento (ROM) activo y pasivo cervical en dirección opuesta a la posición adquirida por el lactante. La causa radica en la presencia de una cantidad excesiva de fibras de colágeno tipo III y una hiperplasia de adipocitos, lo cual resulta en la apoptosis acelerada y la sobreexpresión del factor de crecimiento transformante beta 1. A su vez, este factor contribuye a la formación excesiva de tejido cicatricial y fibrosis en el músculo afectado. Además, si la TCM no se trata, el grado de fibrosis en el músculo afectado puede aumentar con el tiempo y la edad del niño (4). En muchos casos, se puede palpar una masa o tumor en el músculo afectado, lo que se debe a la hipertrofia del músculo debido a la contractura y la fibrosis (8). También existe un desequilibrio en la función muscular cervical, con debilidad en el lado del ECOM no afectado y aumento de la fuerza en el lado afectado (1). Figura 1. Niño con TMC de 3 meses con giro de la cabeza hacia el lado contrario de la lesión (9) 8 Las consecuencias son importantes para el desarrollo psicomotor del bebé en términos de simetría del movimiento, logro de hitos motores, tolerancia a los cambios de posición y habilidades del movimiento (10). El posicionamiento del bebé tiene un impacto significativo en el desarrollo motor durante las etapas iniciales. El exceso de tiempo en posición supina o la falta de exposición a la posición boca abajo son factores de riesgo para retrasos en el desarrollo de los hitos de la motricidad gruesa, como voltear, sentarse y gatear, que requieren superar la fuerza de la gravedad (7,11). La evidencia sugiere que la restricción del ROM en la TMC puede favorecer la preferencia del campo visual y limitar el contacto ojo-mano en un lado del cuerpo, lo que puede ser un factor determinante en el desarrollo de la preferencia manual y la capacidad para agarrar objetos o realizar gestos y movimientos precisos (7). La TMC también está asociada con otras afecciones como la plagiocefalia, displasia de cadera, lesiones del plexo braquial y disfunción de la articulación temporomandibular (10). La fisioterapia es la estrategia principal en el manejo de la TMC (2,3,12,13), pero se puede considerar la intervención quirúrgica cuando los pacientes presentan una pérdida continua del ROM, no responden al tratamiento conservador o desarrollan una asimetría maxilofacial (2). El inicio temprano del tratamiento de fisioterapia en lactantes con TMC está asociado con mayor efectividad. En concreto, cuando el tratamiento se inicia antes de un mes de edad, el 98% de los lactantes con TMC alcanzan un ROM casi normal dentro de un período de tratamiento de 1’5 meses. Sin embargo, si el comienzo se retrasa hasta después del primer mes de vida el tratamiento se prolonga a aproximadamente 6 meses, mientras que esperar hasta después de los 6 meses de edad para iniciar el tratamiento puede requerir 9-10 meses de intervención fisioterapéutica e implica mayor dificultad para la recuperación completa (10). La TMC puede ser abordada mediante diferentes técnicas terapéuticas como masajes, estimulación eléctrica, estiramientos pasivos manuales o ejercicios de fortalecimiento (12). Además, se recomienda el posicionamiento activo o la movilización articular para estimular la simetría (14). En cualquier caso, el tratamiento integral debe considerar los siguientes componentes; ROM activo y pasivo del cuello y el tronco, desarrollo del movimiento simétrico, adaptaciones ambientales y educación de los padres o cuidadores (10). En el tratamiento fisioterapéutico destacan los estiramientos y la terapia manual, que engloba diversas técnicas entre las cuales se describirán a continuación la movilización de tejidos blandos, la masoterapia y la movilización articular. Durante el estiramiento se realiza el movimiento de flexión lateral contralateral y rotación homolateral (12,14,15,17) (Figura 2 y 3), lográndose un aumento de la capacidad de tolerancia hacia la elongación del músculo, aunque hasta la fecha no se ha establecido la dosis adecuada de tratamiento (12). La movilización de tejidos blandos se utiliza en la práctica clínica para tratar la tensión muscular y liberar los músculos del cuello y la fascia, y comprende tres fases; movilización pasiva, movilización con estiramientos y estimulación del bebé para realizar una rotación cervical activa hacia el lado afecto (16). En cuanto al masaje terapéutico, en la literatura se menciona el empleo de técnicas de torsión, presión, frotamiento, levantar y pellizcar el músculo ECOM o la estimulación de diferentes puntos del cuello y la espalda a través de presión y roce como método para reducir la tensión muscular y acelerar la circulación sanguínea en la zona (17). Por último, la movilización articular se ha descrito como una fuerza suave y controlada que se efectúa con el lactante en decúbito supino y la cabeza en posición neutra (13) o en dirección opuesta al lado afectado con una toma en el hombro afectado para proporcionar estabilidad durante el movimiento (17). 9 2. JUSTIFICACIÓN La TMC es una patología que afecta a un número significativo de lactantes (4) y puede tener efectos negativos en las habilidades motoras y funcionales. Es fundamental brindar un tratamiento adecuado y temprano (10) a fin de prevenir las complicaciones derivadas de la disminución del ROM cervical (1,2,4,5), posición anormal de la cabeza (4), aumento del grosor del músculo ECOM (8) y desequilibrio en la función muscular (1). En concreto, se debe promover un desarrollo óptimo en el movimiento que implique coordinar ambos lados del cuerpo, conseguir los hitos motores esperados, adaptarse a diferentes posiciones y adquirir destrezas motoras (10). Dada su prevalencia y el impacto en el desarrollo psicomotor, es esencial investigar y evaluar las intervenciones terapéuticas disponibles para mejorar la condición de los bebés afectados. La fisioterapia es el tratamiento conservador de primera línea en la TMC (2,3,12,13). Se encuentra descrito en la literatura que la terapia manual y los estiramientos son componentes importantes de la fisioterapia manual en esta población, si bien no existe consenso para establecer pautas sobre la dosificación adecuada de tratamiento (12). Por lo tanto, resulta necesario llevar a cabo una revisión sistemática con el propósito de analizar la evidencia disponible y determinar la efectividad de la terapia manual y los estiramientos en el abordaje terapéutico de la TMC en términos de mejora de los aspectos clínicos y funcionales, así como establecer las pautas adecuadas que guíen la práctica clínica. 3. OBJETIVOS En este apartado se detallan los objetivos de la revisión sistemática. 3.1. Objetivo general El objetivo principal de esta revisión sistemática fue analizar los efectos de la terapia manual y los estiramientos en los estudios publicados hasta el momento para lactantes con TMC. 3.2. Objetivo específicos - Analizar los efectos que producen la terapia manual y los estiramientos en el ROM pasivo de flexión lateral y rotación en pacientes con TMC. - Analizar los efectos que producen la terapia manual y los estiramientos en la posición de la cabeza en pacientes con TMC. Figura 2. Estiramiento del ECOM con flexión lateral (9) Figura 3. Estiramiento del ECOM con rotación (9) 16 5.3. Características de las intervenciones Los estudios incluidos se clasificaron en 2 grupos en función de la intervención que se llevó a cabo. En este apartado se analizan las características más relevantes, que vienen recogidas en la Tabla 3. 5.3.1. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento Tres estudios (12,14,17) compararon un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento con otro. En el estudio de He et al. (2017) (12) los pacientes fueron divididos en 2 grupos que realizaron 10 estiramientos manuales por sesión, con la diferencia de que en un grupo realizaron 10 sesiones al día (100 estiramientos) y en el otro hicieron 5 sesiones diarias (50 estiramientos). Cada estiramiento se mantuvo durante 10-15 segundos y se descansó 10 segundos entre 2 estiramientos. En ambos grupos la duración total del tratamiento fue de 5-10 días, completándose 50-100 sesiones y 25-50 sesiones respectivamente. Kang et al., (2011) (17) analizaron la eficacia de 2 métodos de masaje clínico, uno involucró un área de contacto más pequeña proporcionando una frecuencia más rápida y una fuerza de penetración más fuerte, y el otro empleó el masaje Tui Na convencional que implicó un masaje más general del ECOM. Se realizaron un total de 60 sesiones divididas en sesiones diarias de 20 minutos durante 12 semanas divididas en 4 ciclos de 15 días. Ohman et al., (2010) (14) compararon los resultados tras aplicar los mismos ejercicios de estiramiento por un fisioterapeuta 3 veces por semana y por padres previamente entrenados 7 días a la semana (3-5 sesiones cortas 2 veces al día). En este caso cada estiramiento se mantuvo durante 10-30 segundos. 5.3.2. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador Otros 3 artículos (13,15,16) examinaron el efecto de un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento en relación con otro tratamiento conservador. Haugen et al., (2011) (13) realizaron fisioterapia infantil desde los servicios de atención primaria en ambos grupos durante 8 semanas. Sin embargo, un grupo se diferenció en que recibió tratamiento adicional de terapia manual. En el ensayo clínico de Keklicek et al., (2018) (16), en un grupo realizaron un programa domiciliario y movilización de tejidos blandos 3 veces por semana, mientras que otros pacientes recibieron sólo el programa domiciliario con sesiones diarias. La duración del tratamiento fue de 12 semanas, por lo que se realizaron un total de 34 y 64 sesiones respectivamente. En el artículo de Song et al., (2021) (15) los pacientes del grupo 1 recibieron estrategias de manejo durante los primeros 15 minutos de tratamiento y en los siguientes 15 minutos estiramientos pasivos, que se mantuvieron 10 segundos en el rango final de movimiento y se repitieron 10-20 veces incluyendo un descanso de 1 minuto. En el siguiente grupo se combinaron las estrategias de manejo con movimiento activo o activo-asistido, y en el último se aplicó termoterapia. El tratamiento tuvo una duración total de 30 minutos y se realizó 3 veces por semana en todos los grupos. 17 Tabla 3. Características de las intervenciones Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento Autor Intervención Duración de la sesión Frecuencia sesiones por semana Duración en semanas Número total de sesiones He et al., (2017) (12) G1: 100 estiramientos manuales al día (5-10 días) G2: 50 estiramientos manuales al día (5-10 días) Mientras una persona estabilizaba al bebé en decúbito supino alrededor de los hombros con la cabeza más allá de la superficie de apoyo, la otra persona se situó por encima de la cabeza del bebé para sostener la cabeza y guiarla a través del rango disponible de flexión lateral contralateral y rotación homolateral. El grado de rotación fue inferior a 90 grados para evitar el riesgo de una disminución del flujo sanguíneo. 10 estiramientos manuales por sesión (10-15 segundos por estiramiento, descanso 10 segundos entre 2 estiramientos) Diario (G1 10 sesiones por día, G2 5 sesiones por día) 5-10 días G1: 50-100 sesiones G2: 25-50 sesiones Kang et al., (2011) (17) G1: PMTMOF (masoterapia ECOM y músculos del cuello + estiramiento con movilización articular). 1) Masoterapia segmento superior (5 minutos), medio (10 minutos) e inferior (5 minutos) del ECOM. Paciente en decúbito supino, el fisioterapeuta sentado en el lado afecto del bebé realiza una flexión lateral cervical para acceder al músculo y realizar masaje con el pulgar en dirección vertical a las fibras (frecuencia de movimiento 220-250 veces/min). Involucra un área de contacto más pequeña, proporciona una frecuencia más rápida y una fuerza de penetración más fuerte. 2) Masoterapia de otros músculos del cuello. Se masajean varias regiones detrás del cuello (7 puntos descritos), 1 minuto en cada región, incluido el músculo trapecio, elevador de la escápula, cervical lateral, escaleno anterior, medio y posterior. Es necesario levantar, frotar y torcer los músculos. G2: terapia Tui Na convencional (masoterapia + estiramiento con movilización articular). Paciente en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba. El músculo ECOM se masajeó con la superficie del pulgar durante 6 minutos, y luego se levantó y pellizcó con el pulgar y el índice durante 5 minutos. Se masajearon varias regiones detrás del cuello (7 puntos descritos) 1 minuto en cada punto. Estiramiento con movilización articular: estiramiento en flexión lateral contralateral y rotación homolateral con las tomas en la región mandibular y occipital (15 repeticiones) seguido de una movilización suave a fuerte y con una amplitud pequeña a grande hacia el lado sano con una mano sujetando el hombro afecto y la otra mano en el vértice de la cabeza. 20 minutos Diario (1 vez al día) 12 semanas (4 ciclos de 15 días) 60 sesiones Ohman et al., (2010) (14) G1: ejercicios de estiramiento por fisioterapeuta. Ejercicios de estiramiento tanto en flexión lateral contralateral como en rotación homolateral. G2: ejercicios de estiramiento por padres. Los padres fueron entrenados para realizar los estiramientos, recibieron comentarios sobre su desempeño y se les proporcionó un programa de ejercicios para el hogar con fotos. 15 minutos aproximadamente (10-30 segundos por estiramiento) G1: 3 veces por semana G2: 7 días a la semana (3 a 5 sesiones cortas 2 veces al día) No especificado No especificado 18 Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador Autor Intervención Duración de la sesión Frecuencia sesiones por semana Duración en semanas Número total de sesiones Haugen et al., (2011) (13) G1: fisioterapia infantil + movilización articular. La movilización se realiza con el niño en decúbito supino y la cabeza en posición neutra, sin extensión de ninguna estructura y empleando una fuerza muy moderada. G2: fisioterapia infantil desde los servicios de atención primaria de salud. Fisioterapia infantil: fomento del desarrollo motor simétrico a través de una variedad de métodos. No especificado No especificado 8 semanas No especificado Keklicek et al., (2018) (16) G1: programa domiciliario + movilización de partes blandas (1ª fase movilización pasiva, 2ª fase movilización con estiramientos, 3ª fase rotación cervical activa hacia el lado afecto). G2: programa domiciliario. Programa domiciliario: posicionamiento del cuello y la cabeza, estrategias de manejo, ejercicios de estiramiento, ejercicios de fortalecimiento de acuerdo con el nivel de desarrollo neurológico de los bebés y adaptaciones ambientales. No especificado G1: 3 veces por semana G2: diario (todos los ejercicios se aplicaron después de cada cambio de pañal y las estrategias de manejo se repartieron a lo largo del día) 12 semanas G1: 36 sesiones G2: 84 sesiones Song et al., (2021) (15) G1: estrategias de manejo + estiramiento pasivo. 15 minutos de estiramiento pasivo del ECOM acortado en posición supina a través de la flexión lateral y rotación hacia el lado opuesto. El estiramiento se mantuvo durante 10 segundos en el rango final de movimiento y se repitió 10-20 veces (descanso de 1 minuto). G2: estrategias de manejo + movimiento activo o activo-asistido. 15 minutos de manejo utilizando posicionamiento, seguimiento ocular, reflejo tónico del cuello y reacción de enderezamiento para alargar el ECOM en el lado afectado y fortalecer el no afectado por movimiento activo o activo-asistido a través del avance espontáneo hacia la estimulación ambiental. Estrategias de manejo: mismo ejercicio durante los primeros 15 minutos de tratamiento para controlar la postura del bebé y usar los músculos principales de acuerdo con las etapas de desarrollo, según los pasos de integración de reflejos relacionados con la edad. G3: termoterapia. En el ECOM afectado se realizó ultrasonografía terapéutica a 3 MHz, 1 a 5 W/cm 2 con una sonda Doppler de 1 cm. 30 minutos 3 veces por semana No especificado No especificado Nota. *Abreviaturas: ECOM: Esternocleidomastoideo; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3 19 5.4. Calidad metodológica de los estudios incluidos De acuerdo con la valoración de la escala PEDro, 3 estudios (15–17) alcanzaron una puntuación de 8; 3 estudios (12,13) obtuvieron una puntuación de 7 y un único estudio (14) tuvo una puntuación de 6. Concretamente, los estudios que analizaron la eficacia de aplicar un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento en comparación con otro tipo lograron 8 puntos (17), 7 puntos (12) y 6 puntos (14), mientras que entre los que examinaron el efecto de un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento en relación con otro tratamiento conservador 2 estudios (15,16) consiguieron 8 puntos y un artículo (13) obtuvo 7 puntos. La calidad metodológica de los estudios incluidos se presenta en la Tabla 4 y en la Figura 5. Tabla 4. Puntuación de la escala PEDro de los estudios incluidos Referencia Ítems Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Haugen et al., (2011) (13) S S S N S N S S N S S 7/10 He et al., (2017) (12) N S N S S N S S N S S 7/10 Kang et al., (2011) (17) S S N S S N S S S S S 8/10 Keklicek et al., (2018) (16) S S S S S N N S S S S 8/10 Song et al., (2021) (15) S S N S S N S S S S S 8/10 Ohman et al., (2010) (14) S S S N S N N N S S S 6/10 1. Los criterios de elección fueron especificados. 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos). 3. La asignación fue oculta. 4. Los grupos fueron similares al inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes. 5. Todos los sujetos fueron cegados. 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados. 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados. 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”. 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave. 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. S-Sí cumple el criterio; N-No cumple el criterio. Figura 5. Puntuación de la escala PEDro de los estudios incluidos (gráfico circular). 50% 33% 17% Escala PEDro 8 puntos 7 puntos 6 puntos 20 5.5. Análisis de la eficacia terapéutica Las variables más estudiadas fueron el ROM pasivo de flexión lateral y rotación (12–16), la posición de la cabeza (12,14,16), el grosor del músculo ECOM (12,15,17) y la función muscular cervical (12,16). En menor medida se evaluaron el ROM activo de flexión lateral y los síntomas de los lactantes (13). A continuación, se describen las variables más estudiadas teniendo en cuenta la intervención realizada. 5.5.1. ROM pasivo de flexión lateral y rotación Cinco estudios (12–16) evaluaron el ROM pasivo de flexión lateral y rotación mediante el transportador artrodial. 5.5.1.1. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento En el artículo de He et al., (2017) (12) no realizaron las mediciones inmediatamente después de finalizar el tratamiento, sino que informaron de los resultados obtenidos 2-3 semanas y 6-7 semanas después de finalizar la intervención. Confirmaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los grupos estudiados, prevaleciendo el grupo que recibió una dosis de 100 estiramientos manuales diarios en comparación con el que recibió una dosis inferior. En cuanto al tiempo de tratamiento para lograr un buen ROM de flexión lateral y rotación, Ohman et al., (2010) (14) observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,001) post-intervención cuando los ejercicios de estiramiento fueron realizados por un fisioterapeuta en vez de por los padres. 5.5.1.2. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador En el estudio de Haugen et al., (2011) (13) la fisioterapia infantil combinada con terapia manual no marcó diferencias estadísticamente significativas post-intervención con el grupo que realizó únicamente fisioterapia infantil en la variable del ROM de flexión lateral, aunque se observó una tendencia a mejores resultados. El estudio de Keklicek et al., (2018) (16) no reportó diferencias significativas post-intervención y en el seguimiento posterior entre el grupo que recibió un programa domiciliario y el que realizó además movilización de tejidos blandos, aunque hubo cambios estadísticamente significativos (p<0,05) dentro de cada grupo. El artículo de Song et al., (2021) (15) valoró la eficacia de realizar estiramientos pasivos e informó que hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) post-intervención en el grupo que recibió estiramientos pasivos y estrategias de manejo respecto a los grupos que recibieron movimiento activo o activo-asistido y estrategias de manejo o termoterapia. 5.5.2. Posición de la cabeza Tres artículos (12,14,16) valoraron la posición de la cabeza, pero el instrumento de medida empleado fue variable. En concreto, un estudio (12) utilizó el transportador artrodial, otro (14) recurrió a un elemento de la escala de valoración de la gravedad de la plagiocefalia y el último artículo (16) empleó un método de fotografía. 21 5.5.2.1. Un tipo de técnica terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica terapia manual o estiramiento He et al., (2017) (12) observaron diferencias estadísticamente significativas 2-3 semanas y 6-7 semanas después de finalizar la intervención (p<0,01 y p<0,001 respectivamente) en el grado de inclinación de la cabeza, esto es, la dosis de 100 estiramientos fue más efectiva que la dosis de 50 estiramientos. En lo que al tiempo de tratamiento para lograr una postura simétrica de la cabeza se refiere, Ohman et al., (2010) (14) reportaron cambios estadísticamente significativos (p=0,03) post-intervención en el grupo que recibió estiramientos por un fisioterapeuta con respecto a la realización de los mismos por padres. 5.5.2.2. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador En el estudio de Keklicek et al., (2018) (16) no hubo diferencias estadísticamente significativas post-intervención y en el seguimiento posterior entre el grupo que recibió movilización de tejidos blandos con un programa domiciliario y el que solo realizó un programa domiciliario. No obstante, ambos grupos mostraron cambios estadísticamente significativos (p<0,05) en el análisis intragrupo. 5.5.3. Grosor del músculo ECOM El último parámetro más medido por los estudios (12,15) fue el crecimiento o grosor del músculo ECOM y todos emplearon la ecografía como herramienta de valoración. 5.5.3.1. Un tipo de técnica terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica terapia manual o estiramiento He et al., (2017) (12) únicamente reportaron resultados para esta variable 6-7 semanas después de finalizar el tratamiento y vieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió un programa de 100 estiramientos manuales diarios y el que hizo 50 estiramientos al día. Kang et al., (2011) (17) advirtieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) post-intervención en el tratamiento de masoterapia en ECOM y otros músculos del cuello en comparación con un masaje más general tras realizar 12 semanas de intervención. 5.5.3.2. Técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador En el artículo de Song et al., (2021) (15), percibieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) post-intervención en el grosor del ECOM en todos los grupos (estiramiento pasivo + estrategias de manejo, movimiento activo o activo-asistido + estrategias de manejo, termoterapia), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el periodo posterior a la intervención. 5.5.4. Función muscular cervical Dos estudios (12,16) valoraron la función muscular cervical mediante la escala de función muscular. 22 5.5.4.1. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento He et al., (2017) (12) no obtuvieron cambios estadísticamente significativos entre los grupos tras analizar la eficacia de un programa de 100 estiramientos manuales al día sobre un programa de 50 estiramientos diarios en el seguimiento posterior. 5.5.4.2. Un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador Keklicek et al., (2018) (16) no registraron cambios estadísticamente significativos al finalizar la intervención ni en el seguimiento posterior entre el grupo que realizó un programa domiciliario junto con terapia manual (movilización de tejidos blandos) y el que hizo el programa domiciliario sólo, aunque hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) dentro de los grupos. 6. DISCUSIÓN Esta revisión sistemática buscó proporcionar una visión integral de la eficacia y el potencial beneficio de la terapia manual y los estiramientos en el manejo de la TMC mediante el análisis de estudios publicados hasta la fecha. Con este propósito, se establecieron objetivos específicos para analizar el impacto de estas intervenciones en el ROM pasivo de flexión lateral y rotación, posición de la cabeza, grosor del músculo ECOM y función muscular cervical en lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de TMC. Existe evidencia clínica que respalda el uso de la terapia manual y los estiramientos como componente esencial del tratamiento de la TMC. En primer lugar, los estiramientos ayudan a aumentar la capacidad de tolerancia de los músculos hacia la elongación (12). Por otro lado, mediante diversas técnicas terapéuticas manuales, como la movilización de tejidos blandos, el masaje clínico y la movilización articular, se logra reducir la tensión muscular y mejorar la circulación sanguínea de la zona (13,16,17). En esta revisión se han considerado juntos la terapia manual y los estiramientos, dado que son enfoques complementarios que permiten abordar diferentes aspectos de la condición potenciando los efectos positivos. La calidad metodológica de los 6 ECAs que fueron incluidos en el estudio se evaluó utilizando la escala PEDro. Algunos autores sugieren que las puntuaciones inferiores a 4 se consideran “pobres”, las puntuaciones de 4 a 5 se consideran “aceptables”, las puntuaciones de 6 a 8 se consideran “buenas” y las puntuaciones de 9 a 10 se consideran “excelentes” (16). En relación con esto, todos los ensayos (12–17) seleccionados para esta revisión tuvieron una calidad metodológica “buena”, con una puntuación que osciló entre 6 y 8. Cabe destacar que todos los estudios asignaron al azar los sujetos a los grupos, mostraron los resultados de las comparaciones estadísticas entre grupos, cegaron los sujetos y proporcionaron medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave (12–17). A su vez, la mayoría de los estudios especificaron los criterios de elección (13–16), mostraron grupos similares al inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes (12,15–17), cegaron todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave y presentaron resultados de todos los 23 sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control (14–17). No obstante, los terapeutas que administraron la terapia no fueron cegados en ningún estudio. Los resultados a corto plazo de los estudios incluidos en esta revisión evidencian la efectividad de las técnicas de terapia manual y estiramientos para pacientes con TMC, principalmente en el ROM pasivo de flexión lateral y rotación. La participación de un fisioterapeuta en la ejecución de los ejercicios de estiramientos resultó beneficiosa para lograr mejoras en esta variable (14). Por su parte, las técnicas de terapia manual o estiramientos tuvieron una tendencia hacia mejores resultados o mostraron ser superiores a otro tratamiento conservador en lo que al ROM pasivo se refiere (13,15). La evidencia sugiere una reducción del tiempo de tratamiento necesario para lograr una posición simétrica de la cabeza si los estiramientos son realizados por un fisioterapeuta (14). Con respecto al grosor del ECOM, se ha evidenciado la efectividad del masaje clínico específico del ECOM y otros músculos del cuello (17), pero no se han encontrado mejoras adicionales en esta variable en los estiramientos en comparación con otro tratamiento conservador (15). La movilización de tejidos blandos combinada con programas domiciliarios no aportó mejoras adicionales en comparación con los programas domiciliarios solos en el ROM pasivo, posición de la cabeza y función muscular cervical (16). Es posible que esto se deba al hecho de que el programa domiciliario incorporó entre otros ejercicios de estiramiento, una técnica que ha demostrado su eficacia. De los distintos artículos analizados, únicamente 2 realizaron un seguimiento a medio plazo (12,16). He et al., (2017) (12) analizaron los resultados 2-3 semanas y 6-7 semanas después de finalizar la intervención y observaron mayor efecto en el ROM pasivo de flexión lateral y rotación y en la posición de cabeza con una dosis de 100 estiramientos en comparación con una inferior, pero no en el grosor del ECOM y en la función muscular cervical. En cambio, en el estudio de Keklicek et al., (2018) (16) no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre realizar la movilización de tejidos blandos y un programa domiciliario en el ROM pasivo, grosor del ECOM y función muscular cervical 4 semanas después de finalizar el tratamiento. El número de revisiones sistemáticas que analizan el enfoque conservador de fisioterapia como tratamiento para lactantes con TMC es limitado. Recientemente, se ha publicado una revisión sistemática por Castilla et al., (2023) (24) que examina la evidencia disponible sobre la evaluación, intervención y pronóstico de la fisioterapia de la TMC. Según esta revisión, las técnicas manuales como el masaje y la movilización articular, así como los estiramientos, pueden llevarse a acabo de manera segura en la práctica clínica y permiten obtener resultados beneficiosos, aunque se precisa más investigación para establecer su eficacia de manera concluyente. Brurberg et al., (2018) (25) realizaron una revisión para analizar la eficacia de la terapia manual para el tratamiento de la TMC, encontrando en 2 ECAs que las técnicas de movilización articular no presentaron un impacto significativo en la simetría y los resultados motores en comparación con factores tales como la orientación de los padres, la fisioterapia y los ejercicios realizados en el hogar. Por su parte, Ellwood et al., (2020) (26) concluyeron que la terapia manual en forma de estiramiento dirigido por un médico tenía evidencia favorable para mejorar el ROM en pacientes con TMC. Sin embargo, mencionaron la necesidad de más investigación para establecer la eficacia de la terapia manual comparada con otro tratamiento conservador. Además, Poole et al., (2018) (27) realizaron una búsqueda sistemática y reportaron que los estiramientos fueron una estrategia de tratamiento efectiva para lactantes con TMC en términos de restaurar el ROM cervical y recuperar el grosor normal músculo ECOM, aunque no 24 pudieron identificar la dosis óptima. A su vez, la derivación temprana a fisioterapia se asoció con una duración inferior de la terapia. En la revisión efectuada por Chen et al., (2020) (28) encontraron que tanto el masaje como los estiramientos producen mejoras generales según la tasa efectiva, pero el masaje parece tener mayores efectos en el tratamiento de la TMC cuando se utiliza como intervención complementaria. A diferencia de los artículos mencionados, esta revisión sistemática estudió la eficacia de abordajes de terapia manual y estiramientos en diversas variables y un número de ECAs mayor, lo cual permitió resultados más precisos. Considerando la intervención realizada, los estudios incluidos se dividieron en 2 grupos; un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento (12,14,17) y un tipo de técnica de terapia manual o estiramiento vs. otro tratamiento conservador (13,15,16). Como parte del tratamiento de terapia manual se realizaron movilización de tejidos blandos (16), masoterapia (17) y movilización articular (13,17), mientras que los ejercicios de estiramiento consistieron en un movimiento de flexión lateral contralateral y rotación homolateral (12,14,15,17). Hubo variaciones en los parámetros de la intervención entre los estudios, aunque la mayoría optó por sesiones diarias o 3 sesiones a la semana (12,14–17). En cuanto a la duración de los estiramientos, existe acuerdo en que oscila entre 10 y 30 segundos (12,14,15). Por lo general, la duración total de la sesión fue de 15-30 minutos. Algunos estudios no detallaron la duración de la sesión (13,16), la duración en semanas (14,15) y/o el número total de sesiones (13–15), lo que impide obtener conclusiones definitivas con respecto a los parámetros idóneos de aplicación. Esta revisión presenta varias limitaciones que deben ser consideradas. Entre ellas, destaca la exclusión de ciertas bases de datos, lo cual podría haber limitado los resultados obtenidos. Cabe mencionar que el proceso de selección de los artículos incluidos en esta revisión fue muy riguroso, lo que condujo a la elección de un reducido número de publicaciones. A su vez, la limitación del tamaño muestral en los artículos seleccionados requiere precaución al extrapolar los resultados a una generalización más amplia. Debido al número tan reducido de literatura publicada al respecto no se han podido separar las técnicas de terapia manual de los estiramientos en las comparaciones de resultados y algunos estudios mezclan ambas técnicas. La falta de seguimiento y alcance en la muestra subraya la necesidad de futuros estudios que aborden este tema con una perspectiva más amplia y representativa para complementar y fortalecer los hallazgos presentados en esta revisión. A su vez, es necesario considerar un enfoque que abarque tanto la homogeneidad como la especificidad de las intervenciones en futuras investigaciones. 25 7. CONCLUSIONES La efectividad de las técnicas de terapia manual, como la movilización de tejidos blandos, la masoterapia o la movilización articular, así como los estiramientos, ha sido demostrada por los resultados de esta revisión sistemática en el tratamiento de la TMC. Los estiramientos producen mejoras a corto y medio plazo en el ROM pasivo y la posición de la cabeza cuando son realizados por fisioterapeutas y se emplea una dosis de 100 estiramientos en comparación con otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento. Además, la terapia manual y los estiramientos parecen producir mejores resultados a corto plazo en el ROM pasivo en contraste con otro tratamiento conservador. Con respecto al grosor del ECOM, se ha evidenciado la efectividad a corto plazo del masaje clínico específico del ECOM y otros músculos del cuello en comparación con otro tipo de técnica de terapia manual o estiramiento. Sin embargo, no se han encontrado cambios significativos a corto y medio plazo en el grosor del ECOM y la función muscular cervical relacionados con la cantidad de estiramientos realizados ni en relación con otro tratamiento conservador.