Implicación del patrón respiratorio en pacientes obesos intervenidos de cirugía bariátrica

Implicación del patrón respiratorio en pacientes obesos intervenidos de cirugía bariátrica Alumno: Alexandru George Mihai Iorgu Tutor: José María Jiménez Pérez Cotutora: Ana García del Río Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/2019 Resumen Introducción: la obesidad es una patología que cada vez tiene una incidencia más alta en la población, y en el abordaje terapéutico se contempla la posibilidad de la cirugía bariátrica. Los pacientes obesos desarrollan complicaciones respiratorias, algunas de manera regular, llegando a afectar a más del 50%. El empleo de fisioterapia respiratoria pre y postquirúrgica disminuye la incidencia de estas complicaciones y reduce el tiempo de estancia hospitalaria. En esta revisión bibliográfica se analizan las implicaciones del patrón respiratorio en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. Metodología: se ha realizado una revisión bibliográfica, para la cual se ha elaborado una búsqueda de artículos en las bases de datos Medline-Pubmed, Biblioteca Cochrane, Dialnet, Scielo y Google académico. Se han seleccionado 59 artículos, que han sido los utilizados para la realización de la revisión bibliográfica. Resultados y discusión: existe una relación entre la obesidad y el patrón respiratorio. Para evitar complicaciones pueden aplicar varias medidas terapéuticas sobre el patrón respiratorio como el espirómetro de incentivo, los ejercicios respiratorios, movilización precoz o hacer uso de ventilación mecánica no invasiva. También es importante el papel que adquiere la función respiratoria durante la intervención quirúrgica. Por último, en la rehabilitación postquirúrgica, es importante el empleo de fisioterapia respiratoria. Conclusiones: existe un impacto negativo de la obesidad sobre el patrón respiratorio. Las medidas terapéuticas en el abordaje periquirúrgico tienen un efecto beneficioso sobre los pacientes. La fisioterapira respiratoria ayuda a una rehabilitación más temprana de los pacientes. Palabras clave: obesidad, fisioterapia respiratoria, complicaciones, cirugía bariátrica. Índice 1.Introducción ...................................................................... 1 2.Objetivos .......................................................................... 5 Objetivo general ................................................................ 5 Objetivos específicos ........................................................ 5 3.Material y métodos ........................................................... 6 4.Resultados y discusión .................................................... 9 4.1 Impacto en el patrón respiratorio.............................. 9 4.2 Valoración respiratoria en la preparación preoperatoria ................................................................ 12 4.3 Valoración respiratoria en la fase intraoperatoria .. 13 4.4 Fisioterapia respiratoria para la rehabilitación postoperatoria .............................................................. 14 5.Conclusiones .................................................................. 18 6.Bibliografía ..................................................................... 19 1 1.Introducción La OMS (Organización Mundial de la Salud) define el sobrepeso y la obesidad como “la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo de forma que pueda ser perjudicial para la salud”. Según la OMS, para los adultos, hay que considerar que un IMC (Índice de Masa Corporal) nos indica sobrepeso cuando es igual o superior a 25, y nos indica obesidad cuando el IMC es igual o superior a 30. El IMC es el resultado de dividir el peso de una persona en kilogramos entre su altura en metros al cuadrado1,2. Aunque el IMC nos permita hacer esta clasificación, no es el único criterio que establece que una persona tiene sobrepeso o está obesa. La obesidad puede medirse también por parámetros como los pliegues cutáneos o un análisis de la bioimpedancia2. Desde el año 1975, la obesidad alcanza casi el triple de su valor inicial en todo el mundo1. En 2016, podíamos contar con aproximadamente 1900 millones de adultos con sobrepeso, de los cuales más de 650 eran obesos, es decir, el 39% de las personas adultas convivían con el sobrepeso y un 13% de este total eran obesas3. La obesidad afecta a España abarcando un total del 17% de la población. Está relacionada con múltiples factores, siendo los factores ambientales los que más influyen, hasta un 70%, de los cuales la dieta y el sedentarismo son los más importantes4. Esta enfermedad, es una de las causas de muerte más populares a nivel mundial, recogiendo unos datos de 2,8 millones de fallecimientos en personas adultas por consecuencia de esta patología en el último año1. Se puede relacionar con diversas causas, el estilo de vida es una de ellas. Un estilo de vida sedentario conlleva a un aumento de peso debido a la falta de actividad realizada3. La OMS recomienda practicar durante 60 minutos diarios alguna actividad física de forma moderada1. Se conoce que la dieta constituye uno de los grandes factores predisponentes al sobrepeso y a la obesidad, siendo el aumento del porcentaje de grasa ingerida 2 en la dieta individual el principal causante de un aumento de peso en personas adultas, además de la ingesta de azúcares, si lo combinamos con una disminución de las porciones a consumir de frutas y verduras5. Esta patología puede dar lugar a múltiples complicaciones, y en primer lugar cabe destacar las enfermedades cardiovasculares, como la ateroesclerosis, al formarse capas de ateroma en la pared de las arterias, que dificultan el paso de la sangre a través de éstas, además de la posible formación de coágulos en los vasos sanguíneos pudiendo dar lugar a una trombosis4. La diabetes es otra complicación de la obesidad, ya que existe una disminución de la sensibilidad a la insulina, por lo que se produce un aumento de la secreción de esta debido a una disminución en la masa de las células beta del páncreas. Hay que tener presentes complicaciones como la hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia. Muchas más complicaciones pueden ser las observadas a causa de esta patología, como ciertos tipos de cáncer, patologías pulmonares, enfermedades del hígado e incluso afectaciones periodontales6. El abordaje terapéutico de la obesidad se realiza desde una perspectiva multidisciplinar3. Los métodos más convencionales son la modificación del estilo de vida, como la introducción de ejercicio físico diario como hemos mencionado anteriormente o modificando la dieta a seguir, eliminando aquellos alimentos que tengan un elevado contenido en grasas e introduciendo nuevos alimentos que contengan los nutrientes necesarios para tener una sensación de saciedad y que en combinación con el ejercicio consigan ayudar a nuestro cuerpo a perder peso3,4. Otro método puede ser también a través de fármacos, es un método complementario a la dieta y ejercicio físico, siendo el predecesor al último escalón de la pirámide, que sería el método quirúrgico3. En la cirugía bariátrica se establece la consecución de una serie de objetivos que permitan al paciente una vez realizada la intervención conseguir una pérdida de peso adecuada y mantenida en el tiempo, mejorar los hábitos de vida del paciente y reducir las comorbilidades asociadas a la obesidad7,8. 3 Además, los pacientes deben seguir una serie de criterios para poder ser intervenidos, tienen que estar diagnosticados de obesidad mórbida con unos 35 años de evolución, tener una edad comprendida entre los 18 y los 65 años, no haber conseguido resultados con los métodos convencionales, ausencia de trastornos endocrinos, hepáticos, cardiacos, respiratorios, psiquiátricos o que sean drogodependientes, que hayan comprendido la intervención y sus riesgos y haber firmado el consentimiento informado8. Un factor para tener en cuenta en los pacientes obesos es que realizan mayor esfuerzo respiratorio debido al exceso de masa corporal que presentan y puede haber una disminución de la distensibilidad de la pared torácica, debido al exceso de grasa que impone una restricción a la expansión del diafragma y la caja torácica 8, por lo que debemos proporcionar unos cuidados óptimos en cuanto al sistema respiratorio9. Las comorbilidades respiratorias más comunes son el síndrome de hipoventilación, debido a la hiperpresión abdominal que se ejerce sobre el diafragma y que da lugar a tener mayor riesgo de padecer infecciones respiratorias. Otro problema es el síndrome de la apnea obstructiva del sueño, que ocasiona una obstrucción de las vías aéreas durante el sueño, impidiendo así un sueño reparador en estos pacientes9. La fisioterapia respiratoria es el conjunto de técnicas físicas que tienen como objetivo ayudar a mejorar la función ventilatoria, reduciendo el trabajo respiratorio e implementando el intercambio gaseoso. Antes de la intervención quirúrgica, el paciente debe recibir información acerca de las técnicas de fisioterapia respiratoria que debe practicar antes de ser intervenido, para ser así, más fácil continuar con la terapia una vez realizada la cirugía. El paciente debería de realizar una primera sesión antes de la intervención para familiarizarse con las técnicas que vaya a emplear10. Existen varias técnicas de practicar fisioterapia respiratoria, las cuales van a reducir las complicaciones postquirúrgicas ya que, mediante la espirometría de incentivo, se reducen complicaciones pulmonares como atelectasias y se produce un aumento de la expectoración de secreciones bronquiales11. 4 También se pueden realizar ventilaciones dirigidas manuales, para evitar la hipoventilación en las bases y evitar la retención de secreciones, un drenado de secreciones10. Además, es recomendable adquirir una buena higiene postural y realizar ejercicios de relajamiento muscular, teniendo también en cuenta que habrá pacientes que tengan que utilizar la BIPAP o CPAP en el postoperatorio si tiene algún tipo de apnea obstructiva del sueño11. Las complicaciones respiratorias, son el tipo de complicación más común en pacientes intervenidos de cirugía mayor12. Las complicaciones pulmonares aparecen entre un 10% y un 40% de los casos en pacientes intervenidos de cirugía abdominal13, y este hecho está relacionado con un peor pronóstico del paciente y una estancia hospitalaria más duradera14. La fisioterapia respiratoria tiene efectos beneficiosos en la adherencia a las pautas postquirúrgicas, ya que, mejorando la capacidad pulmonar, es más fácil incorporar el ejercicio físico en la rutina diaria, y logrando una reducción entre un 5% y un 10% del peso corporal se puede mejorar la PaO2 y la PaCO2, y en presencia del síndrome de apnea del sueño, mejorar el índice de apneas durante éste11. En los pacientes obesos, existen cambios en la mecánica respiratoria, por lo que son más propensos a sufrir complicaciones respiratorias. La fisioterapia respiratoria, pre y post quirúrgica, tiene como objetivo reducir estas complicaciones mediante ejercicios respiratorios15, por este motivo se plantea realizar una revisión bibliográfica sobre la implicación del patrón respiratorio en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. 5 2.Objetivos Objetivo general Analizar las implicaciones del patrón respiratorio en el paciente intervenido de cirugía bariátrica. Objetivos específicos • Describir el impacto del sobrepeso y la obesidad en el patrón respiratorio. • Identificar las medidas terapéuticas sobre el patrón respiratorio en la preparación preoperatoria y durante la intervención. • Determinar la aplicación de fisioterapia respiratoria postoperatoria en la rehabilitación de pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. 6 3.Material y métodos Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica. Para ello se ha realizado una búsqueda en las fuentes bibliográficas Medline-Pubmed, Biblioteca Cochrane, Scielo, Dialnet y Google académico, durante los meses de enero a marzo de 2019. Para completar la búsqueda se han empleado páginas como la web de la Organización Mundial de la Salud o la página del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de España. Al realizar dicha búsqueda se ha empleado el lenguaje científico. Para ello, se ha hecho uso de los DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) y sus respectivos MeSH (Medical Subject Headings) para describir conceptos relacionados con las ciencias de la salud como se indica en la tabla 1. Tabla 1. Descriptores empleados DeCS MeSH Obesidad Obesity Sobrepeso Overweight Obesidad mórbida Morbid obesity Adulto Adult Cirugía bariátrica Bariatric surgery Fisioterapia respiratoria Respiratory therapy Complicaciones Complications Factores de riesgo Risk factors Enfermería Nursing En las búsquedas se han utilizado los operadores booleanos “AND” y “OR”. 13 el entrenamiento de los músculos respiratorios, que da lugar al aumento de fuerza y resistencia de los músculos y al hecho de evitar la reducción de la capacidad residual pulmonar y la mejora de la expansión del pulmón, concluyendo en una mejora de la función pulmonar y en una reducción frente a la incidencia de atelectasias39,40. 4.3 Valoración respiratoria en la fase intraoperatoria La anestesia en individuos con obesidad mórbida se presenta como un riesgo añadido ya que estos pacientes presentan un exceso de tejido adiposo en zonas como el cuello y el tórax, condicionando significativamente el manejo de la vía aérea23. Brunet41 afirma que aproximadamente un 15% de los pacientes con obesidad mórbida presentan riesgo de intubación difícil, por lo que se estima una previsión de que puedan iniciarse maniobras ventilatorias con ellos por lo que siempre se debe tener preparado material para la ventilación en estos casos. Sin embargo, Heinrich et al.42 se encontraron con una incidencia del 6% de intubaciones difíciles en pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica en todos los pacientes intervenidos durante 6 años. En varias publicaciones se habla sobre la mejor posición en este tipo de pacientes para una correcta técnica de intubación. Lee et al.43 afirman que una posición en la que la cabeza esté inclinada 25 grados obtiene mejores resultados a la hora de intubar que la posición decúbito supino. Sin embargo, Collins et al.44 llegaron a la conclusión de que se alcanza una mayor tasa de éxito cuando el paciente está en posición de rampa. En estos pacientes se precisa de una coordinación previamente establecida entre el equipo de anestesia y el equipo de enfermería ya que la enfermera debe tener unos conocimientos suficientes para la asistencia de este tipo de pacientes, además de conocer los dispositivos de ventilación y el manejo de éstos en caso de tener que usarlos41. El periodo de apnea que tolera un obeso está directamente relacionado con su peso, así un paciente obeso, puede llegar a saturar por debajo del 90% entre 60 y 100 segundos. En el quirófano se debe realizar una preoxigenación de al 14 menos 5 minutos al cerciorarse de un buen sellado de la mascarilla a la boca. Algunos autores apoyan la idea de que la preoxigenación se deberá hacer en posición antitrendelenburg, ya que así se consigue una apnea más duradera45. Dixon et al.46 por lo contrario, afirman que la posición en 25 grados de inclinación puede mantener la apnea más prolongada para este tipo de pacientes. Ramkumar et al.47 investigaron sobre esta suposición en pacientes que no fueran obesos y obtuvieron resultados similares, siendo el periodo de apnea más prolongado. Ramchandran et al.48 corroboran que, durante la preoxigenación, una recomendación es además de la mascarilla, colocar unas gafas nasales de alto flujo al paciente para promover la entrada continua de O2 durante el proceso de intubación y así mantener una saturación óptima. En su estudio, donde se obtuvieron resultados muy parecidos, en el que los pacientes presentaron durante más tiempo un mejor nivel de saturación durante la apnea. Hendenstierna et al.49 han demostrado que mantener la FiO2 al 100% hace que, en el sistema respiratorio, haya más facilidad de formarse atelectasias, porque el paso del gas que se encuentra en el alveolo a la sangre es más rápido y aumenta el riesgo de colapso alveolar. Staehr et al.50 confirman que, durante la preoxigenación, es recomendable establecer una FiO2 del 80%, ya que, de esta manera, se consiguen los mismos beneficios y además se reduce el riesgo de colapso alveolar. Por otra parte, un estudio realizado por Rusca et al.51 sostiene que la preoxigenación con una FiO2 mantenida al 100%, prolonga el tiempo de seguridad, y a pesar de su relación con la formación de atelectasias, estas se pueden reducir con la aplicación de presión positiva continua (CPAP) en la vía aérea. 4.4 Fisioterapia respiratoria para la rehabilitación postoperatoria En el manejo del patrón respiratorio en la fase postoperatoria, se puede mencionar la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que por una parte es el tratamiento de elección para pacientes con SAHS, y en pacientes disneicos tiene la ventaja de poder evitar el fallo respiratorio. La VMNI se puede aplicar de 15 distintas maneras, mediante una CPAP, que permite una ventilación mecánica de forma continua, o una BIPAP, que tiene unos niveles de presión, uno de inspiración y otro de espiración52. Baltieri et al.53 demostraron en su estudio aplicando una BIPAP durante 1 hora a pacientes obesos después de haber sido sometidos a cirugía bariátrica una restauración del volumen espiratorio de reserva y una reducción en la prevalencia de atelectasias en estos pacientes. Casali et al.54 también apoyan esta idea en su estudio, en el que comparan un grupo de pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica que realizaron ejercicios de carga inspiratoria frente a otro grupo que no. Se observó en el estudio que el grupo de pacientes que realizaron los ejercicios obtenían una restauración de los valores de referencia de la fuerza muscular mucho antes que el grupo de control. Además, también se refleja un aumento del 13% de la presión inspiratoria máxima del grupo que realizó los ejercicios frente a una disminución del 8% del grupo control. Se conoce que estos métodos tienen varias ventajas, ya que, la presurización de la vía aérea puede reducir el trabajo respiratorio, descargar la postcarga del ventrículo derecho y mejorar la oxigenación, además de permitir mantener la vía aérea abierta en paciente con fácil riesgo de colapso, como pueden ser los pacientes que padecen SAHS52. En un estudio realizado por Borel et al.55 se observa una mejora en la estructura del sueño y en el intercambio gaseoso en pacientes obesos que padecen SOH. Ojeda et al.56 también encontraron una mejora en el intercambio gaseoso en pacientes con SOH a los que se les aplicó una terapia con VMNI, además de una corrección en la hipercapnia de estos pacientes que se mantiene incluso hasta los 10 años después de haber iniciado el tratamiento. La utilización de CPAP tiene otras ventajas como la reducción de la tasa de intubación en el quirófano y también ayuda a disminuir el periodo de estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos quirúrgicamente52. 16 Tabla 4. Ventajas de la VMNI según varios autores. Ventajas de la VMNI según distintos autores Baltieri et al.53 Restauración del VRE y reducción de atelectasias Casali et al.54 Restauración de la fuerza muscular y aumento de la presión inspiratoria máxima Borel et al.55 Mejora en la estructura del sueño e intercambio gaseoso en SOH Ojeda et al.56 Mejora en la estructura del sueño y corrección en la hipercapnia en SOH La fisioterapia respiratoria postoperatoria, no solo comprende las terapias con presión positiva sobre la vía aérea como la CPAP o la BIPAP, también existen otras intervenciones que se pueden realizar sobre los pacientes intervenidos por cirugía bariátrica52,57. Se pueden aplicar ejercicios respiratorios al paciente, en los que deben realizar varias respiraciones (10-15) cada hora mientras el paciente se encuentre despierto, además de apoyarse en ventilaciones dirigidas, que también son utilizadas en el postoperatorio para expandir una zona en concreto del pulmón y poder aumentar así la ventilación, además estos ejercicios tienen un efecto beneficioso sobre la presión inspiratoria y espiratoria máxima57. También es frecuente hacer uso de la espirometría de incentivo, que ayuda a aumentar la presión transpulmonar y a reducir el riesgo de atelectasias, además de incrementar la expectoración de secreciones bronquiales52. Restrepo et al.58 afirman que el uso del espirómetro de incentivo de manera aislada no es un tratamiento recomendado, sin embargo, este tratamiento sí que se aconseja cuando se combina con la movilización precoz, los ejercicios respiratorios o la tos eficaz. Además, añade que los ejercicios respiratorios tienen un efecto similar al de la espirometría en la rehabilitación de pacientes sometidos a este tipo de cirugía. 17 Se pueden aplicar cambios posturales, que se deben realizar e indicar al paciente aquellas posturas en las que se vaya a fatigar lo menos posible. Silva et al.59 afirma que la movilización precoz disminuye de manera importante el riesgo a sufrir complicaciones respiratorias en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, independientemente de la realización de ejercicios respiratorios. Haines et al.40 también coincide en que la movilización tardía se asocia con un riesgo mayor a sufrir complicaciones respiratorias en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. La limitación más importante en esta revisión bibliográfica ha sido la falta de tiempo para emplear en realizar la revisión, debido al horario en el que realizaba las prácticas clínicas en el hospital y a los contratiempos surgidos durante el periodo dedicado a la realización de la revisión. En cuanto a las fortalezas, esta revisión sirve para aludir una actualización de los contenidos acerca del patrón respiratorio en pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica, para poder así completar el campo de investigación sobre el tema elegido y para que sirva de guía a los futuros profesionales. Como futuras líneas de investigación, se propone la realización de estudios para el seguimiento de pacientes sometidos a este tipo de cirugía y donde se estudie la función respiratoria, para determinar con más exactitud resultados comentados en esta revisión y para que se pueda explorar la cirugía bariátrica y las complicaciones respiratorias. 18 5.Conclusiones El patrón respiratorio tiene una implicación directa sobre los pacientes obesos que van a ser intervenidos de cirugía bariátrica. Se debe tener en cuenta a la hora de la preparación para la intervención, durante y después, ya que el riesgo que tienen estos pacientes a sufrir complicaciones respiratorias es mayor que el resto de los pacientes y se debe tener en cuenta la implicación en todas las fases para la aplicación de las correctas medidas terapéuticas. • Existen cambios en la mecánica ventilatoria de los pacientes obesos frente a los pacientes no obesos. La obesidad y el sobrepeso tienen un impacto negativo sobre el patrón respiratorio, alterando los volúmenes estáticos, provocando una atrofia de los músculos respiratorios y causando complicaciones, por lo que se debe tomar precauciones en este tipo de pacientes a la hora de la intervención quirúrgica. • El empleo de fisioterapia respiratoria en el proceso prequirúrgico del paciente obeso reduce la incidencia de complicaciones quirúrgicas. Durante la intervención es importante conocer la implicación de la anestesia en la función respiratoria y las técnicas para mantener la función respiratoria estable para poder realizar un manejo del patrón respiratorio lo más adecuado. • La fisioterapia respiratoria en el periodo postoperatorio puede evitar las complicaciones postquirúrgicas o reducir la incidencia de estas. La fisioterapia respiratoria ayuda a reducir la estancia hospitalaria del paciente y a una rehabilitación más temprana después de la cirugía. 19 6.Bibliografía 1. 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