Intervención enfermera en las nuevas terapias celulares antitumorales

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LAS NUEVAS TERAPIAS CELULARES ANTITUMORALES Alumna: Noemí San José Pérez Tutora: María Simarro Grande Cotutora: Julia Serna Pérez RESUMEN El cáncer es la segunda causa principal de mortalidad en el mundo. Debido a esto la investigación oncológica se centra en buscar nuevas opciones de tratamiento. Las terapias con linfocitos CAR-T son terapias emergentes y novedosas. Se basan en la obtención y reinfusión de linfocitos T del propio paciente modificados por ingeniería genética para que identifiquen y eliminen las células cancerígenas que expresen el antígeno para el cual han sido codificadas. Su importancia radica en que ofrecen tratamiento a pacientes que no tienen opciones curativas con los tratamientos convencionales (quimioterapia y trasplante). Las terapias con células CAR-T prometen revolucionar el ámbito de la oncología, sin embargo, existe gran desinformación sobre el funcionamiento y manejo de estas terapias. Por ello cabe la necesidad de seguir formando al personal sanitario y de crear un equipo multidisciplinar para el cuidado de los pacientes que se sometan a las terapias con células CAR-T. La presente revisión pretende profundizar en el conocimiento sobre las terapias con linfocitos CAR-T y elaborar un plan de cuidados de enfermería estandarizado aplicable a pacientes en tratamiento con linfocitos CAR-T basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson y el Plan de Atención de Enfermería. Palabras clave: terapias CAR-T, inmunoterapia, cáncer, enfermería ABSTRACT Cancer is the second leading cause of death in the world. Due to this fact, oncological research is focused on finding new treatment options. CAR-T lymphocytes therapies are new emerging therapies based on the obtention and reinfusion of genetically modified T lymphocytes from the patient. This modification enables T lymphocytes identify and remove cancer cells who express the antigen for which they were codified. Its importance consists in offering alternatives to patients who does not have curable options with conventional treatments (chemotherapy and transplantion). CAR-T therapies will revolutionize the oncology field, nevertheless, there is a huge lack of information about the proper functioning and management of these therapies. Therefore, it is evident the importance of training health professionals and creating multidisciplinary teams for taking care of patients under treatment with CAR-T cells. The aim of this review is to deepen in the knowledge about CAR-T lymphocytes therapies and develop an standardized care plan applicable to patients under treatment with CAR-T lymphocytes based on the 14 basic human needs of Virginia Henderson and the nursing attention plan. Key words: CAR-T therapies, immunotherapy, cancer, nursing. I CONTENIDO 1 Introducción ................................................................................................. 1 2 Objetivos: .................................................................................................... 6 3 Metolodogía ................................................................................................ 7 4 Terapias CAR-T .......................................................................................... 8 4.1 Fabricación de células CAR-T ............................................................... 8 4.1.1 Protocolo de leucoaféresis y obtención de linfocitos T ................... 9 4.1.2 Modificación de células T ............................................................. 10 4.1.3 Formulación y liberación del producto final ................................... 10 4.2 Protocolo de infusión de células CAR-T .............................................. 11 4.3 Efectos secundarios de las terapias car-T .......................................... 12 5 Cuidados de enfermería en un paciente en administración con CAR-T .... 14 5.1 Valoración integral según las 14 necesidades de Virginia Henderson 14 5.2 Plan de cuidados de enfermerÍa (24) .................................................... 17 6. Discusión ................................................................................................... 24 7. Conclusiones ............................................................................................. 27 8. Bibliografía ................................................................................................ 28 II ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración1: Estructura de un CAR-T. Fuente: Elaboración propia .................. 4 Ilustración2: Funcionamiento de linfocito CAR-T. Fuente: Elaboración propia. 5 Ilustración3 Esquema general del mecanismo de las células CAR-T. Fuente: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/terapia-decelulas-t-con-car ................................................................................................. 8 Ilustración4: Fabricación de células CAR-T. Fuente: Hartmann, J., et al. (2017). EMBO Molecular Medicine, e201607485. .......................................................... 8 Ilustración-5: Máquina de aféresis Máquina de aféresis. Fuente: http://pharmacur.com.mx/banco_de_sangre/maquina-de-aferesis-61000 ......... 9 Ilustración6: Inserción de antígenos quimericos mediante transducción viral. Fuente: www.nature.com/nprot/posters/cart/index.html(16) ............................. 10 Ilustración7: Bolsa de cultivo estática. Fuente: (18) ....................................... 11 Ilustración8: Biorreactor. Fuente: (18) ............................................................ 11 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Precio de venta libre de Kymriah® comunicado por el laboratorio a fecha 05/09/2018 Fuente:Elaboración propia ............................................................ 25 1 1 INTRODUCCIÓN El cáncer es la segunda causa principal de mortalidad en el mundo(1), es un trastorno, en esencia genético, caracterizado por un desequilibrio entre la proliferación celular y los mecanismos normales de muerte celular lo que conduce al desarrollo de clonas capaces de invadir y destruir los tejidos adyacentes, así como de diseminarse hacia órganos distantes deteriorando su función y conduciendo a la muerte(2). No obstante, los recursos terapéuticos convencionales como quimioterapia o radioterapia no permiten curar algunos tipos de cáncer(3). Por esta razón, ha surgido la necesidad de buscar nuevas formas de tratamiento. Una de las estrategias más prometedoras de la terapia moderna contra el cáncer es la inmunoterapia, que consiste en utilizar el sistema inmunitario frente al cáncer, esto se debe a las propiedades que presenta este sistema: supervivencia y capacidad proliferativa de las células que lo componen y la capacidad de responder frente a la aparición de células tumorales produciendo su lisis celular(3). Además de esto puede proteger al organismo de recidivas gracias a la generación de células memoria. Existen distintos tipos de inmunoterapia con diferentes mecanismos de acción. Estos tratamientos pueden actuar directamente ayudando al sistema inmune a atacar las células tumorales o estimulando sus componentes de una manera más general. Tipos de inmunoterapia Terapia de puntos de control inmunitario: ayuda a las células inmunitarias que combaten el cáncer (células T) a desarrollar una respuesta más duradera contra el cáncer. Terapia celular adoptiva: aumenta el número o la efectividad de las células inmunitarias, normalmente células T, lo que mejora la respuesta inmune contra el cáncer. Estos son los tres tipos más importantes de terapia celular adoptiva: • Terapia de células T con receptores de antígeno quiméricos (CAR-T del inglés Chimeric Antigen Receptor): consiste en infundir a los 2 pacientes células T modificadas genéticamente que localizan y combaten el cáncer. • Terapia con linfocitos infiltrantes de tumor: utiliza células T del paciente seleccionadas de una parte del tumor retirado quirúrgicamente. Estas células reconocerán el tumor, pero no son suficientes, por lo tanto, en el laboratorio se aumenta el número y se infundirá al paciente. • Terapia endógena de células T: utiliza células T del paciente capaces de reconocer el tumor, estas células se seleccionan en el laboratorio y se aumenta su número para ser de nuevo infundidas al paciente. Anticuerpos monoclonales: estos se unen a proteínas especificas en la superficie de las células cancerígenas o inmunes(4). Las ventajas de la inmunoterapia frente a las terapias convencionales se basan en su menor cantidad de efectos secundarios y menor toxicidad. La quimioterapia destruye rápidamente células en fase de división celular sin distinguir si son células sanas (células sanguíneas o mucosas, que están en continua división) o células cancerígenas. Esto es lo que provoca sus efectos secundarios como alopecia, náuseas, vómitos, diarrea y un menor recuento celular sanguíneo(5). Una de las mayores ventajas de la inmunoterapia es que permite tratar a pacientes que no han respondido a las terapias convencionales. En este trabajo nos vamos a centrar en las terapias de tipo CAR-T, ya que tal está siendo la efectividad de estas terapias que el Ministerio de Sanidad ha aprobado la financiación de la terapia CAR-T tisagenlecleucel (Kymriah®) de Novartis dentro del Sistema Nacional de Salud(5,6), esta terapia ya fue aprobada en junio de 2018 por la Agencia Europea del Medicamento (7) y en agosto de 2017 fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés Food and Drug Administration)(8). La terapia CAR-T de Novartis está indicada en el tratamiento de pacientes pediátricos y adultos hasta 25 años con leucemia linfoblástica aguda de células B refractaria, en recaída post-trasplante, o en segunda recaída o posterior; y de pacientes adultos con linfoma difuso de células grandes B en fase de recaída o refractario tras dos o más líneas de tratamiento sistémico(9). 3 La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células de la estirpe linfoide inmaduras (linfoblastos de células B en el caso de LLA de células B) que infiltran la médula ósea e invaden la sangre periférica y otros órganos con el resultado de pérdida de la hematopoyesis normal(9). Es una enfermedad muy grave que puede ocasionar la muerte por fracaso orgánico en un lapso corto de tiempo, si no se trata de manera adecuada. Es la enfermedad más importante en la hematología pediátrica, dado que es la leucemia más frecuente en niños menores de 15 años y el segundo cáncer más común en la infancia(10). El linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) constituye el tipo más frecuente de linfoma no-Hodgkin en países occidentales. La incidencia aumenta progresivamente con la edad, siendo la edad mediana superior a los 60 años(11). En la mayoría de los casos de linfoma no Hodgkin la causa es desconocida, aunque existen algunos factores de riesgo como la inmunosupresión crónica, exposición a radiación o a ciertos químicos e infección por VIH, entre otros(9). El tratamiento habitual de la LLA se divide en tres fases: inducción, que consiste en el uso de quimioterapia, consolidación, que incluye fármacos como la citarabina, metotrexato, antraciclinas y agentes aquilantes, y mantenimiento, donde reciben quimioterapia de mantenimiento. Otro de los posibles tratamientos es el trasplante alogénico de médula ósea. El tratamiento estándar del LDCGB consiste en una combinación de rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona, seguida o no de radioterapia focal. En ambos tipos en caso de recaída el tratamiento consistirá en quimioterapia de rescate. Ambas enfermedades tienen un pronóstico desfavorable en caso de recaída/recidiva, en el caso de encontrarse en esta fase de la enfermedad los pacientes serán candidatos a someterse a terapia con linfocitos CAR-T(9). La terapia CAR-T tisagenlecleucel (Kymriah®) es una terapia autóloga, es decir, personalizada para cada paciente. Para aplicarla, se deben extraer los linfocitos del paciente que posteriormente se modificarán genéticamente en el laboratorio para expresar el receptor de antígeno quimérico (CAR) en su 10 Una vez en el laboratorio, debe estimularse la proliferación y la diferenciación de los linfocitos. Existen distintos métodos para realizar este proceso: anticuerpos monoclonales e interleucinas, partículas magnéticas activadoras y células artificiales presentadoras de antígeno. 4.1.2 Modificación de células T Los linfocitos se modificarán en el laboratorio mediante transducción viral (Ilustración 6) (esto se realiza con lentivirus o retrovirus) (18): • Es eficaz pero costoso • El vector debe introducirse en una sala blanca independiente • Debe llevar un control mayor ya que se realiza con virus Debe tenerse en cuenta que todos los métodos de modificación genética están asociados con algún grado de citotoxicidad ex vivo que puede llevar a una perdida sustancial de células durante el proceso (16). Ilustración6: Inserción de antígenos quimericos mediante transducción viral. Fuente: www.nature.com/nprot/posters/cart/index.html(16) 4.1.3 Formulación y liberación del producto final La expansión celular puede realizarse de diversas formas, en placas o frascos con medios de cultivo con suplementos de activación, en bolsas de cultivo estáticas o en biorreactores. Las bolsas de cultivo estáticas estarán conectadas de forma estéril con un sistema semi-cerrado lo que conlleva menor riesgo de contaminación en la producción. En los biorreactores se establecerá el régimen de perfusión para ello se necesitan volúmenes más pequeños y se reduce el consumo del medio de cultivo. 11 Ilustración7: Bolsa de cultivo estática. Fuente: (18) Ilustración8: Biorreactor. Fuente: (18) Una vez obtenido el producto debe criopreservarse y transportarse a una temperatura de -120ºC para su conservación. Para poder ser administrado debe comprobarse que el producto es seguro, estéril y debe medirse el nivel de endotoxinas y virus competentes. Además, debe comprobarse que la solución inyectable no contiene células contaminantes o partículas magnéticas usadas en la fase de activación. Asimismo debe valorarse la potencia del producto, midiendo la eficiencia de la transducción viral, comprobando el inmunofenotipo y con ensayos de citotoxicidad in vitro(16,19). 4.2 PROTOCOLO DE INFUSIÓN DE CÉLULAS CAR-T Antes de la infusión de las células CAR-T el paciente debe someterse a linfodeplección quimioterápica cuando el recuento leucocitario sea superior a 1x109 células/L. Esto es necesario para facilitar la expansión celular de las células CAR-T(9,13,20). La administración de los linfocitos CAR-T se hará entre 2 y 14 días después del tratamiento inmunosupresor. La dosis recomendada para los pacientes con LLA en fase de recaída/recidiva es: • Pacientes <50kg: 0’2-5x106 células CAR+/kg. • Pacientes >50 kg: 0,1-2,5 x108 células CAR+, independientemente del peso. En el caso de los pacientes adultos con LDCGB en fase de recaída/recidiva, la dosis recomendada es 0’6-6x108 células CAR+, sin ajuste por peso(9). La administración de linfocitos CAR-T debe realizarse en un centro de tratamiento cualificado en régimen hospitalario, bajo la dirección y supervisión de un profesional sanitario experimentado en el tratamiento de neoplasias hematológicas y en la administración y manejo de pacientes tratados con 12 tisagenlecleucel (Kymriah®). Es importante coordinar el tiempo de descongelación con la perfusión ya que el fármaco debe encontrarse a una temperatura ambiente de 20-25ºC a la hora de su infusión. Previa a la administración de linfocitos CAR-T debe premedicarse a los pacientes para minimizar el riesgo de reacciones infusionales agudas, esta premedicación se realizará con paracetamol y difenhidramina (u otro antihistamínico anti-H1). El paracetamol servirá para evitar que el paciente desencadene una hipertermia y la difenhidramina para evitar una reacción alérgica a los componentes que se están infundiendo(9). Estos pacientes deben estar monitorizados, sobre todo si aparece fiebre(13,20). Debemos utilizar guantes y gafas a la hora de realizar la infusión para evitar la transmisión de posibles enfermedades infecciosas. La administración de linfocitos CAR-T se realizará de manera intravenosa con un sistema de infusión libre de látex. La terapia debe infundirse individualmente (no es compatible la administración en Y con ningún otro medicamento) y hay que asegurarse de que se tiene una vía aneja permeable por si es necesario actuar rápidamente en caso de reacción adversa. Debe administrarse en 30 minutos para asegurar la máxima viabilidad del producto, y se realizará a una velocidad de 10-20mL por minuto(20). Se debe utilizar una solución de cloruro sódico al 0’9% para inyectables para cebar el sistema antes de la perfusión y enjuagarlo después de la perfusión. Una vez infundido todo el contenido de la bolsa debe enjuagarse ésta con 10-30 ml de solución de cloruro sódico al 0’9% para asegurar la perfusión del mayor número de células posible. 4.3 EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS TERAPIAS CAR-T Debe monitorizarse al paciente durante los primeros 10 días tras la perfusión, para observar si existen posibles efectos secundarios. Alguno de los efectos secundarios descritos tras la infusión de la terapia CAR-T tisagenlecleucel (Kymriah®) son los siguientes: ❖ Toxicidad neurológica: se han descrito los siguientes síntomas, confusión, delirio, obnubilación, afasia expresiva, mioclonías y desvanecimiento. No se conoce exactamente la causa de esta 13 sintomatología neurológica, aunque también se han dado episodios similares con la administración de anticuerpos monoclonales(13,21,22). ❖ Efectos sobre células no tumorales: los linfocitos CAR-T actúan sobre células sanas del organismo, dando lugar a colitis y aplasia de células B(21). ❖ Síndrome de liberación de citoquinas: es una activación inmune que resulta en una elevada cantidad de citoquinas inflamatorias, que da lugar a la aparición de síntomas como fiebre, malestar general, fatiga, mialgia, nausea, anorexia, taquicardia e hipotensión. Pueden aparecer complicaciones más graves como disfunción cardiaca, fallo hepático e insuficiencia renal(13,21–23). Debido a la gravedad de este síndrome es necesario que en los centros donde se lleven a cabo estas terapias haya disponible un mínimo de cuatro dosis de tocilizumab (anticuerpo monoclonal humanizado que se une y bloquea la interleucina 6) y un equipo de emergencias(22). ❖ Síndrome de lisis del tumor: da lugar a hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Esto es debido a que los restos del tumor se acumulan en el torrente sanguíneo de manera que bloquean los túbulos renales y pueden provocar fallo renal agudo. Las medidas preventivas de su aparición son la correcta hidratación, administración de electrólitos y el uso de alopurinol(13,22). 14 5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE EN ADMINISTRACIÓN CON CAR-T 5.1 VALORACIÓN INTEGRAL SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON La correcta valoración del paciente nos permitirá conocer sus necesidades y por lo tanto establecer los diagnósticos de enfermería que se ajusten a las mismas. La siguiente valoración se refiere a un paciente que se encuentra en el proceso de administración de terapias con células CAR-T. Se trata de un paciente con probable inmunodepresión en tratamiento con hemoderivados modificados genéticamente, y que por lo tanto requiere hospitalización y cuidados continuos de enfermería. La siguiente valoración ha servido de base para la realización de un plan de cuidados de enfermería estandarizado que incluye posibles diagnósticos de enfermería (NANDA), objetivos a lograr (NOC) y las posibles intervenciones (NIC) a llevar a cabo durante la administración de las terapias CAR-T. Su función es la de servir de base para la elaboración de planes de cuidados individualizados en pacientes sometidos a este tipo de terapia. 1. Respirar normalmente: puede estar alterada Los pacientes en tratamiento con CAR-T no deberían tener alterado el intercambio gaseoso ni la función pulmonar, aunque es posible que debido al tratamiento con quimioterapia previo a las CAR-T se pueda producir anemia en estos pacientes. Con lo cual pueden sentir sensación de falta de aire ante pequeños esfuerzos, aumento de la frecuencia cardiaca y palidez de piel y mucosas. 2. Comer y beber: puede estar alterada Estamos tratando con pacientes que se encuentran en una situación de inmunosupresión, no tendrán alteradas sus funciones corporales a la hora de comer y beber, pero sí que es importante prestar atención a la procedencia y manipulación de los alimentos, se debe pelar la fruta y la verdura, y conservarse de forma adecuada y no comer pescado crudo o ahumado, así como estar pendientes de la falta de apetito que puede producir este tratamiento. La alimentación debe ser variada y adecuada, además de tener en cuenta una correcta ingesta de proteínas y calorías. Debe adecuarse la dieta, ya que en 15 ocasiones debido a la falta de apetito y las náuseas es muy complicado ingerir alimentos sólidos. Debe beberse abundante líquido. En caso de que no se tolere la dieta de manera oral puede que sea necesaria la administración de nutrición enteral o en casos más graves nutrición parenteral. 3. Eliminación: puede estar alterada Los pacientes con este tipo de tratamiento suelen tener problemas de diarrea o estreñimiento. En el caso de diarrea se producirá una pérdida importante de líquidos y electrólitos que si no está compensado puede provocarse algún desajuste metabólico. 4. Moverse: no alterada Puede que el paciente se encuentre más débil debido a la quimioterapia previa, sobre todo si cursa con anemia. Pero el paciente es totalmente capaz de moverse por sí mismo, no se requiere que esté en situación de paciente encamado. 5. Reposo/ sueño: no alterada El tiempo de reposo/sueño del paciente no estará alterado, aun así, en la planta de hospitalización se tratará de respetar al máximo posible las horas de sueño y descanso. 6. Vestirse: parcialmente alterada La alteración de esta necesidad dependerá de la tolerancia del paciente al tratamiento y si se encuentra más débil o menos débil, en principio no debería estar alterada, pero puede ser que lo esté. 7. Temperatura: alterada Es probable que se produzca fiebre después del tratamiento a pesar de la administración de antitérmicos. 8. Higiene/piel: alterada Debe tenerse especial cuidado con las mucosas ya que se alteran debido a la quimioterapia previa y con la piel ya que esta se debilita. 16 9. Evitar peligros/ seguridad: alterada El riesgo de infección en estos pacientes es elevado por lo tanto habría que tomar medidas para evitarlo. Además del riesgo de infección, también existe un elevado riesgo de sufrir efectos secundarios a la terapia. 10. Comunicación: no alterada La capacidad de comunicación del paciente no estará alterada. 11. Creencias/valores: alterada La valoración del paciente debe ser integral, por eso no solo debe tenerse en cuenta el cansancio y el sufrimiento físico, sino que también, debe tenerse en cuenta la carga psicológica del paciente. Estos presentarán sentimientos de temor, ansiedad, miedo, por lo tanto, el apoyo emocional es una parte más del cuidado de enfermería. Esta enfermedad conlleva un largo proceso, y el encontrarse en este punto del tratamiento se debe a que ninguno de los otros tratamientos habrá funcionado, con lo cual el paciente sentirá mucha incertidumbre por miedo a lo que pueda ocurrir. 12. Trabajar/ realizarse; 13. Recrearse No valorables. 14. Aprender Se procurará enseñar a estos pacientes y sus familiares en su autocuidado, por ejemplo, a mejorar el estado de sus mucosas o a identificar los efectos secundarios para que puedan avisar al personal sanitario lo más rápido posible. 17 5.2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (24) La intervención de enfermería en la inmunoterapia está basada en conocer el procedimiento, efectos secundarios del tratamiento para notificarlos y remediarlos lo más rápido posible y debe controlar la monitorización del paciente para paliar cualquier efecto adverso. Necesidad 1: Respirar normalmente Diagnósticos (NANDA) [0030] Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar. Características definitorias • Hipoxemia • Taquicardia • Color de piel anormal Objetivos (NOC) [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso Indicadores Disnea de esfuerzo Disnea en reposo Saturación de oxígeno Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [3350] Monitorización respiratoria Vigilar la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones [3320] Oxigenoterapia Controlar la eficacia de la oxigenoterapia [0180] Manejo de la energía Corregir los déficits del estado fisiológico (ej: anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios. Necesidad 2: Comer y beber Diagnósticos (NANDA) [00134] Náuseas: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos. Características definitorias ▪ Aversión hacia alimentos ▪ Sensación de nauseas ▪ Ansiedad ▪ Temor Objetivos (NOC) [1014] Apetito Indicadores ▪ Deseo de comer ▪ Energía para comer ▪ Disfrute con la comida Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [1220] Terapia nutricional Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según corresponda. 18 [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida. [1710] Mantenimiento de la salud bucal Establecer una rutina de cuidados bucales. Diagnósticos (NANDA) [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Vulnerable a sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial, y/o intracelular, que puede comprometer la salud. Características y factores ▪ Agentes farmacológicos ▪ Alteraciones que afectan la absorción de líquidos Objetivos (NOC) [0602] Hidratación Indicadores ▪ Diuresis ▪ Sed ▪ Ingesta de líquidos Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [5246] Asesoramiento nutricional Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente. [460] Manejo de la diarrea Observar si hay signos y síntomas de diarrea. [4120] Manejo de líquidos Vigilar el estado de hidratación. Diagnósticos (NANDA) [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Características definitorias ▪ Aversión a los alimentos ▪ Temor Objetivos (NOC) [2109] Nivel de malestar Indicadores ▪ Dolor ▪ Miedo ▪ Pérdida de apetito Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [5270] Apoyo emocional Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad. [1400] Manejo del dolor Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). 19 Necesidad 3: Eliminación Diagnósticos (NANDA) [00013] Diarrea: Eliminación de heces líquidas, no formadas. Características definitorias ▪ Pérdida de heces líquidas >3 en 24 horas. ▪ Dolor abdominal. Objetivos (NOC) [0501] Eliminación intestinal Indicadores ▪ Patrón de eliminación ▪ Diarrea Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [430] Control intestinal Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda. Diagnósticos (NANDA) [00015] Riesgo de estreñimiento: Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud. Características y factores ▪ Agentes farmacológicos ▪ Disminución de la motilidad intestinal Objetivos (NOC) [0501] Eliminación intestinal Indicadores ▪ Patrón de eliminación ▪ Control de movimientos intestinales ▪ Estreñimiento Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [450] Manejo del estreñimiento/ impactación fecal Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. Necesidad 6: Vestirse Diagnósticos (NANDA) [00109] Déficit de autocuidado: vestido Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse. Características definitorias ▪ Deterioro de la habilidad para abrocharse la ropa. Objetivos (NOC) [0302] Autocuidados: vestir Indicadores ▪ Se abotona la ropa ▪ Se abrocha la ropa Intervenciones (NIC) Intervenciones Actividades [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal Estar disponible para ayudar a vestir, si es necesario. 26 El mayor desafío de los investigadores es encontrar el antígeno diana hacía estos tumores sólidos. Este tipo de terapias también suponen un desafío para los profesionales que deben aplicarlas. El hecho de que este tipo de terapias sean tan complejas y novedosas lleva a un alto grado de desinformación entre los profesionales, por ello es necesario formar al personal de enfermería que vaya a infundir estos tratamientos. Podemos encontrar en la intranet de hospitales del territorio nacional cursos de formación en terapia con linfocitos CAR-T: curso de medicamentos de terapia avanzada: células CAR-T en el Hospital Universitario de La Paz(39), curso en inmunoterapia y terapia celular en hemato-oncología por la Universidad de Navarra(40) y curso de inmunoterapia y terapias CAR-T por el Hospital Clínic de Barcelona(41). Debido al gran impacto que ha supuesto la aprobación de la financiación de las terapias CAR-T, además de cursos para profesionales sanitarios, también se han realizado cursos dirigidos a periodistas y profesionales de la comunicación para profundizar sobre las terapias CAR-T y evitar que se difunda información incorrecta a la población acerca de ellas. Estos cursos se han llevado a cabo por La Universidad Menéndez Pelayo y Novartis(42). Asimismo, durante la realización del presente trabajo se acude al hospital infantil Niño Jesús de Madrid donde se están realizando ensayos clínicos con esta terapia. Pude realizar algunas preguntas a enfermeras de la planta de oncohematología donde pude comprobar que existe mucha desinformación acerca del tratamiento con CAR-T y de cómo se iba a llevar a cabo. Aun así, esta visita me proporciono información acerca de las demás terapias celulares existentes y también bases de datos que podían serme útiles para la realización de mi TFG. 27 7. CONCLUSIONES 1. Las terapias CAR-T son terapias emergentes pioneras en el tratamiento de pacientes con leucemias y linfomas en fase de recaída/recidiva que no respondieron al resto de tratamientos. 2. Las terapias CAR-T consisten en la obtención y reinfusión de linfocitos T modificados por ingeniería genética para tratar a pacientes con cáncer. Estos linfocitos T se modifican para que se dirijan a células tumorales del propio paciente y las ataquen. 3. Las terapias con linfocitos CAR-T son terapias complejas debido a su fabricación, distribución y mantenimiento. 4. Las grandes desventajas de estas terapias son su elevado precio y la dificultad del manejo y transporte de las muestras. 5. Existe mucha desinformación entre el personal sanitario sobre cómo llevar a cabo el tratamiento con estas terapias. 6. El plan de cuidados de enfermería a un paciente en tratamiento con linfocitos CAR-T se encuentra enfocado a la paliación de síntomas producidos por el tratamiento, vigilancia en la aparición de efectos secundarios y la prevención de posibles complicaciones. 28 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Cáncer [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer 2. Gómez MGGOGARJH. Tratamiento del cáncer. Oncología médica, quirúrgica y radioterapia. Manual Moderno; 2016. 3. Red de Inmunoterapia del Cáncer (REINCA). Inmunoterapia frente al cáncer. Utilización del sistema inmunitario para combatir el cáncer. Pamplona: Ediciones Universidad de Navarra, S.A (EUNSA); 2017. 4. National Cancer Institute. Immunotherapy for cancer [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/immunotherapy 5. Redacción médica. Sanidad anuncia que hay acuerdo para financiar la terapia CAR-T de Novartis. [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/sanidad-anuncia-quehay-acuerdo-para-financiar-la-terapia-cart-de-novartis-2153 6. Ministerio de sanidad consumo y bienestar social. Carcedo anuncia la aprobación de la financiación de la primera terapia celular CAR-T en el sistema nacional de salud. [Internet]. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?metodo=detalle&id=4464 7. Agencia Europea del Medicamento. First two CAR-T cell medicines recommended for approval in the European Union [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/news/first-two-car-t-cell-medicinesrecommended-approval-european-union 8. U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA approves tisagenlecleucel for Bcell ALL and tocilizumab for cytokine release syndrome. [Internet]. 2017. Disponible en: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approveddrugs/fda-approves-tisagenlecleucel-b-cell-all-and-tocilizumab-cytokine-releasesyndrome 9. AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico de tisagenlecleucel (Kymriah®) en el tratamiento de pacientes pediátricos y adultos hasta 25 años con leucemia linfoblástica aguda de células B refractaria, en recaída post-trasplante, o en segunda recaída o posterio. 2019;(9):IPT, 7/2019. V1. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IP T-tisagenlecleucel-kymriah-LAL-LCGB.pdf 10. José Carlos Jaime Pérez. David Gómez Almaguer. Hematología. La sangre y sus enfermedades. En: Cuarta edi. México; Madrid: Mc Graw Hill Education; 2015. 11. American Cancer Society. Tipos de linfoma de células B [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-nohodgkin/acerca/linfoma-de-celulas-b.html 12. Manel Juan Otero RSP. Inmunoterapia del cáncer. Realidades y perspectivas. Barcelona: Elsevier; 2015. 13. Boseki BB, Finaldi L, Siegel S. What nurses need to know about emerging therapies Introduction to immunotherapy : 2018;13(7). 14. Anizales M. Ubi Leasing finanzia Grattacielo firmato Fuksas ( http://www.casaxp.it/blog/2010/03/03/ubi-leasing-. Acta Medica Colomb. 29 2010;32(1):2012. 15. PP A. Guía de leucaféresis [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.physiciansplasma.com/leukapheresis-guide-ebook/leukapheresisprocedure/ 16. Fesnak AD, Davis MMS, Levine BL. Cart_Poster. 2017;2017. 17. Novartis. Kymriah. Treatment process. [Internet]. Disponible en: https://www.hcp.novartis.com/products/kymriah/acute-lymphoblastic-leukemiachildren/dosing-and-administration/ 18. Kalos M, Levine B., Porter DL. T cells expressing chimeric receptors establish memory and potent antitumor effects in patients with advanced leukemia. Sci Transl Med. 2011;3(95):73-95. 19. Vallinas MG. Células CAR-T. Celulas madre y terapia celular, Máster en Investigación Biomédica. 2018. 20. Novartis. Kymriah prospect [Internet]. Disponible en: https://www.pharma.us.novartis.com/sites/www.pharma.us.novartis.com/files/ky mriah.pdf 21. Bonifant CL, Jackson HJ, Brentjens RJ, Curran KJ. Toxicity and management in CAR T-cell therapy. Mol Ther - Oncolytics [Internet]. 2016;3(January):16011. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/mto.2016.11 22. EMA. Anexo I: Ficha tecnica o resumen de las caracteristicas del producto 1. Agencia Eur Medicam. 2014;1-33. 23. June CH, O’Connor RS, Kawalekar OU, Ghassemi S, Milone MC. CAR T cell immunotherapy for human cancer. Science (80- ). 2018;359(6382):1361-5. 24. Elsevier. NNNconsult [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ 25. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Austria [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/AT 26. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Germany [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/DE 27. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Spain [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/ES 28. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Norway [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/NO 29. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Belgium [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/BE 30. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in The Netherlands. 2019; Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/NL 30 31. EU Clinical Trials Register. Novartis Clinical Trial with CD19 in Denmark [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2014001673-14/DK 32. Hospital Sant Joan de Déu. Inmunoterapia CAR-T 19 [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.sjdhospitalbarcelona.org/es/oncologia/inmunoterapia-cart19 33. EU Clinical Trials Register. Clinical trial with CD19 CAR-T in Sweden [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2016004043-36/SE 34. Hospital La Fe. Plan de calidad acreditación JACIE [Internet]. Disponible en: http://www.hematologialafe.es/index.asp?pagina=asistencia&subpagina=55&c= 37 35. University of Nebraska. What FACT accreditation means to patients and their families [Internet]. Disponible en: http://www.factwebsite.org/Inner.aspx?id=351 36. Zuñiga B. Sistema Nacional de Salud. Secr Salud [Internet]. 2015;11. Disponible en: https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&ved =0ahUKEwjO1sndlLDLAhWMs4MKHd6ACjYQFggwMAQ&url=http://www.atreve teasaberyexigir.com.mx/download.php?pdf=guia_paciente_capitulo4&usg=AFQj CNF673kRdXJYuTqcnKYL1IbIf4gH6Q&sig2=lNyciAt7oTlJzW 37. Redacción médica. Sanidad financiará una CAR-T pública: la fabricada por el hospital Clínic. [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/autonomias/cataluna/el-ministerio-financia-alclinic-para-que-desarrolle-su-terapia-cart-7002 38. Filley AC, Henriquez M, Dey M. CART Immunotherapy: Development, Success, and Translation to Malignant Gliomas and Other Solid Tumors. Front Oncol [Internet]. 17 de octubre de 2018;8(October):1-19. Disponible en: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fonc.2018.00453/full 39. Hospital Universitario La Paz. Curso de medicamentos de terapia avanzada: Células CAR-T [Internet]. Disponible en: https://proyectofcw20.wordpress.com/2019/01/08/c-251-19-curso-demedicamentos-de-terapia-avanzada-celulas-cart/ 40. Clínica Universidad de Navarra. Curso de inmunoterapia y terapia celular en hemato-oncología. [Internet]. Disponible en: https://www.cun.es/cursoinmunoterapia-terapia-celular-hemato-oncologia 41. Hospital Clínic de Barcelona. Curso para enfermeras sobre inmunología tumoral e inmunoterapia del cáncer. [Internet]. Disponible en: http://www.aulaclinic.com/media/upload/pdf/agenda_onimmunology_hc_v40_editora_3_493_1.pdf 42. UIMP. UIMP y Novartis Oncology reúnen a expertos para fomentar el conocimiento de las terapias CAR-T. [Internet]. 2018. Disponible en: http://www.uimp.es/gabinete-de-comunicacion/actualidad-uimp/uimp-y-novartisoncology-reunen-a-expertos-para-fomentar-el-conocimiento-de-las-terapias-cart.html