Intervención enfermera en la prevención y manejo de las ITUs extrahospitalarias

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 TRABAJO FIN DE GRADO INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS ITUS EXTRAHOSPITALARIAS Alumna: Ana Sanz Novo Tutora: María Simarro Grande Cotutor: Gabriel Alberto March Roselló Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! RESUMEN El aumento progresivo de las resistencias antibióticas ha motivado la búsqueda de alternativas preventivas para el tratamiento de las ITUs y sus recurrencias. La labor de enfermería en la prevención es fundamental para lograr la educación sanitaria en relación con los factores de riesgo asociados a las ITUs en la mujer. Asimismo, numerosos autores han investigado estrategias preventivas en la actualidad capaces de interferir con la patogenia de las bacterias causales, y otras que precisan nuevas investigaciones. Por otro lado, hemos querido estudiar en profundidad la situación actual de las ITUs, las funciones de enfermería en el diagnóstico microbiológico y el grado de aplicación del protocolo de recogida de muestras por micción media. Para ello, se llevó a cabo un análisis comparativo de los urocultivos extrahospitalarios recogidos durante 2017 y 2018 en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, y se observó un aumento de estas infecciones y un déficit de conocimiento en la técnica de recogida. Se plantea una reflexión sobre los resultados obtenidos, así como la propuesta de una serie de intervenciones enfermeras para mejorar el nivel de vida de los pacientes y la calidad asistencial. ! Palabras clave: ITU, prevención, mujer, intervención enfermera, contaminada. ABSTRACT Increasing antibiotic resistance has stimulated research into prevention strategies for the treatment of UTIs and their recurrence. Health education on risk factors in women has proven to be the key to preventive measures within nursing. In addition, those preventive therapies which can interfere with the pathogenesis of the causative bacteria have been studied by numerous authors, although further research is needed in other cases. In addition, this work offers an in-depth analysis of the current state of UTIs, the role of nurses in microbiological diagnosis, and also the degree to which the urine collection procedure is implemented. With this aim in mind, a comparative analysis of outof-hospital urine cultures was carried out over 2017 and 2018 in the Hospital Clínico Universitario de Valladolid, which showed up an increase in UTIs and a Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! lack of knowledge about the correct procedure for collection. This study concludes with a reflection on the results as well as proposing a series of nursing interventions to improve the quality of life of the patients and the standard of health care offered to them. ! Keywords: UTI, prevention, woman, nursing intervention, contaminated. ! Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN. ......................................................................................... 1 2. OBJETIVOS. ................................................................................................ 5 3. MATERIAL Y MÉTODOS. ............................................................................ 7 4. RESULTADOS. ............................................................................................ 9 4.1 Revisión actualizada de las estrategias de prevención de ITUs y sus recurrencias. ............................................................................................................. 9 4.1.1 Estrategias de prevención generales. .................................................................. 9 4.1.2 Profilaxis antibiótica. ........................................................................................... 10 4.1.3 Medidas no-antibióticas. ..................................................................................... 10 4.1.3.1 Prevención de la colonización. ....................................................................... 11 4.1.3.2 Prevención de la adherencia. ......................................................................... 12 4.1.4 Estrategias potenciales. ..................................................................................... 13 4.2 Funciones de enfermería en el diagnóstico microbiológico de las ITUs. . 14 4.3 Validación del grado de aplicación del protocolo de recogida de urocultivos en el medio extrahospitalario. ........................................................... 16 4.3.1 Estudio comparativo de urocultivos. .......................................................................... 16 4.3.2 Estudio de urocultivos según su procedencia. .......................................................... 22 4.3.3 Estudio de urocultivos recogidos por micción media. ............................................... 22 4.3.4 Estudio de urocultivos según el agente etiológico. ................................................... 24 5. DISCUSIÓN. ............................................................................................... 25 6. CONCLUSIONES. ...................................................................................... 29 7. BIBLIOGRAFÍA. ......................................................................................... 31 8. ANEXOS. .................................................................................................... 33 Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 1 ! 1. INTRODUCCIÓN. Se define la infección del tracto urinario (ITU) como la colonización y multiplicación microbiana en las vías urinarias. Es la segunda causa de infección más frecuentemente atendida tanto en las consultas de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias Hospitalarias - después de las infecciones del tracto respiratorio - y tiene un impacto sanitario importante1, 2. Las ITUs representan el 10% de los procesos infecciosos en Atención Primaria y el 22,1% en los Servicios de Urgencias. Aunque la mayoría de los casos se tratan de forma ambulatoria, es muy importante desde la primera valoración derivar a aquellos que requieren de intervención urgente2, 3. Existen diversas formas de clasificar las ITUs, una de ellas es en función de la existencia o no de complicaciones. La ITU no complicada tiene lugar en pacientes con tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, ni tampoco una historia reciente de manipulación urológica y cuyos síntomas afectan a la uretra y vejiga. Dentro de este grupo, destaca la cistitis, representando el 90% de todas las ITUs. Se trata de la infección más frecuente en mujeres con una vida sexual activa, y uno de los problemas que originan mayor número de consultas. El diagnóstico clínico de la cistitis se caracteriza por la aparición brusca de unos síntomas que afectan a la calidad de vida. Estos son la disuria, frecuencia miccional o polaquiuria y urgencia. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico4-6. Por otro lado, se encuentra la ITU complicada que se asocia a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o recurrente, o al fracaso del tratamiento. Otra cuestión a destacar es la bacteriuria asintomática (BA) que se define como la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en dos muestras de orina en ausencia de sintomatología clínica. Su detección y tratamiento está indicado en un grupo determinado de pacientes susceptibles de presentar efectos adversos. En él se incluyen mujeres embarazadas, pacientes sometidos a manipulación urológica, pacientes con uropatía obstructiva, y se debe valorar, además, en niños menores de 5 años con reflujo Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 2 ! vesico-ureteral. No obstante, en aquellas personas con BA sin complicaciones, se puede evitar el tratamiento antibiótico, y de esta forma se reduce el riesgo de desarrollar resistencias5. EPIDEMIOLOGÍA. El perfil del paciente con ITU ha variado hoy en día con respecto a datos de hace 10 años debido, entre otros factores, al aumento de la esperanza de vida. Actualmente, presenta una mayor edad (el 23,8% tiene ≥ 75 años), existen más comorbilidades y más factores de riesgo para la selección de microorganismos resistentes3. En cuanto a la incidencia en función del sexo, las mujeres están predominantemente afectadas por las ITUs con una proporción de 30:1 con respecto a los hombres, sin embargo, conforme el hombre envejece esta tiende a igualarse. La explicación se basa en factores anatómicos que se discutirán posteriormente4,5. En la mujer existe un 50-70% de riesgo de presentar una ITU a lo largo de su vida, de éstas un 25-30% desarrollará una infección recurrente (ITU-R). Se habla de ITU-R cuando la paciente presenta 3 o más episodios de infección urinaria en un año. Dentro de la ITU-R distinguimos entre recidiva o reinfección (95% de las recurrencias), según si el microorganismo causal sea el mismo o diferente, respectivamente7. Estudios que investigan la bacteriuria en mujeres han determinado su presencia en un 1% de las niñas entre los 5 y 14 años. Tras el inicio de la actividad sexual la incidencia asciende a 4% en la mujer adulta joven y va aumentando entre 12% por cada década de vida. Después de la menopausia, las mujeres tienen una mayor predisposición a las ITUs debido al prolapso pélvico, la falta de estrógenos, la pérdida de lactobacilos vaginales, el aumento de la colonización periuretral por Escherichia coli y una mayor incidencia de enfermedades como la diabetes mellitus7. En el hombre, tanto la BA como la ITU sintomática son poco frecuentes, sin embargo, se habla de dos picos de incidencia, uno durante el primer año de vida (≤ 3 meses) y otro a partir de los 50 años, cuando la prevalencia aumenta Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 3 ! en relación con la obstrucción causada por la patología prostática y las manipulaciones urológicas5. ETIOPATOGENIA. La mayoría de las ITUs están causadas por microorganismos de origen intestinal. Las ITUs no complicadas adquiridas en la comunidad se originan entre un 80-90% por un único germen, Escherichia coli (E. coli). El resto de las infecciones se producen por otras enterobacterias como Proteus mirabilis y Klebsiella spp1. Destacan principalmente dos tipos de factores relacionados con la patogenia, los que dependen del huésped, principalmente en la mujer y los que conciernen al microorganismo patógeno1,8. Dentro de los factores del huésped destacan los anatómicos: la uretra femenina es más corta, con una longitud de 3 cm, mientras que la masculina mide aproximadamente 15 cm. Además, está próxima a zonas húmedas como las áreas vulvar y perianal, lo que favorece la contaminación y colonización microbiana. Otros factores importantes son las alteraciones químicas de la orina (pH, densidad, olor, color…), la alteración de los niveles hormonales (el flujo vaginal constituye una barrera natural contra los potenciales microorganismos patógenos, cuando disminuye el nivel de estrógenos se altera el pH vaginal y se pierde la capacidad de barrera protectora), los hábitos higiénicos, los cateterismos y manipulación urinaria, el embarazo y la diabetes mellitus. Además de estos factores, existe una predisposición genética relacionada con antígenos de superficie de las células epiteliales, que favorece la aparición de la ITU con mayor frecuencia9. Por otra parte, la patogenia relativa al factor bacteriano se puede dividir en tres fases. Primero se produce la colonización del introito vaginal por una alteración de la flora y un aumento del pH, posteriormente los microorganismos colonizan la región periuretral y más tarde alcanzan la vejiga8, 9. En segundo lugar, destaca la adhesión al epitelio mediante las fimbrias. Estas estructuras son apéndices filamentosos rectos y rígidos de naturaleza proteica presentes en la superficie de las bacterias y actúan como mediadores en el Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 10 ! recurrencias, ya que no se ha demostrado asociación significativa entre estas medidas y la disminución de las ITU-R11. 4.1.2 Profilaxis antibiótica. Existen dos tipos de profilaxis antibiótica y otro que se denomina autotratamiento de la cistitis. La profilaxis antibiótica continua a dosis bajas está indicada en pacientes con frecuentes ITU-R, independientemente de la frecuencia de las relaciones sexuales. Esta terapia ha demostrado ser efectiva y bien tolerada. Su mecanismo de acción profiláctica se basa en la disminución de la concentración de enterobacterias uropatógenas, así como un bloqueo de la adhesión bacteriana a las células del urotelio. La administración debe realizarse por la noche, durante un tiempo mínimo de 6 meses11, 12. La profilaxis antibiótica postcoital es la terapia de elección en los casos de ITU relacionada con la actividad sexual. Dependiendo de la frecuencia sexual, la dosis antibiótica puede ser menor a la administrada en la profilaxis continua, consiguiendo resultados similares en cuanto a la reducción de la ITU-R11,12. El autotratamiento de la cistitis se emplea en aquellas mujeres que presentan pocas ITUs al año (< 3 al año) con ITU-R documentadas previamente. Además, es importante que exista una buena relación médico-paciente, que el nivel intelectual sea el adecuado para establecer el diagnóstico de cistitis y para seguir las instrucciones médicas. Si en 48 horas no se resuelven los síntomas, se debe hablar con el facultativo11, 12. 4.1.3 Medidas no-antibióticas. Por otro lado, existen unas medidas no-antibióticas con eficacia antimicrobiana. Atendiendo a la patogenia se distinguen medidas de prevención de la colonización y medidas de prevención de la adherencia8, 11. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 11 ! 4.1.3.1 Prevención de la colonización. ! Dentro de la prevención de la colonización destaca el reemplazo estrogénico por vía vaginal. Esta terapia es una opción terapéutica segura y viable en mujeres postmenopáusicas que sufren ITU-R. Su eficacia se basa en el aumento de la producción vaginal de glucógeno, que favorece la colonización vaginal por Lactobacillus y esto a su vez una disminución del pH, en definitiva, favorecen la restauración del pH y de la flora vaginal. Por el contrario, los estrógenos en presentación oral carecen de evidencias que demuestren una reducción de las ITUs, y además se relacionan con patologías como cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio y cáncer de mama, siendo por tanto descartados8, 11-12. Otra terapia centrada en la prevención de la colonización son los probióticos. Su uso como alternativa en la prevención de las ITUs ha progresado en el ámbito de la medicina en las últimas dos décadas y destacan los Lactobacillus. Son microorganismos vivos que administrados en cantidades adecuadas aportan beneficios para la salud y en nuestro caso van a proteger a la vagina frente a la colonización por uropatógenos11, 14. Existen diversas cepas de lactobacilos, pero solo algunas son capaces de interferir con la adherencia, el crecimiento y la colonización de las bacterias uropatógenas como E. coli. La literatura con respecto al tema explica que las cepas L. rhamnosus y L. reuteri inhiben la adherencia de E. coli a través de la inducción al estrés sobre la membrana externa15. Además, los lactobacilos compiten con los uropatógenos a través de mecanismos como la acidificación del pH vaginal, que dificulta la colonización y crecimiento de las enterobacterias, y otros mecanismos como la producción de peróxido de hidrógeno y de bacteriocinas que interfieren en la adherencia y crecimiento de dichas bacterias8, 11, 14. Al igual que los estrógenos, los probióticos tienen dos presentaciones, oral y vaginal, destacando los óvulos vaginales por su eficacia en la restauración de la flora. Esta terapia resulta cada vez más prometedora como alternativa al uso de antibioterapia, sin embargo, son necesarias nuevas investigaciones con Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 12 ! cepas bien caracterizadas y muestras más amplias para considerarla efectiva e inocua8,11, 14. Algunos artículos definen el ácido ascórbico o vitamina C como otra medida preventiva dentro de este grupo, con efectos sobre el pH de la orina, pero lo cierto es que no hay evidencias claras sobre los beneficios clínicos relacionados con la prevención de las ITUs8, 11. ! 4.1.3.2 Prevención de la adherencia. La ingesta de arándano rojo destaca como una de las estrategias de prevención de la adherencia de E. coli uropatógena. La planta que lo produce es Vaccinum macrocarpon y además del fruto, se encuentran otros productos derivados como jugos, o polvo concentrado en cápsulas o tabletas. El efecto del arándano en la prevención de la ITU se produce debido a dos compuestos, la fructosa y la proantocianida, que interfieren, especialmente la proantocianida, con la adhesión de las bacterias uropatógenas a las células epiteliales del urotelio8, 11-12. Los resultados sobre la ingesta del arándano son controvertidos. Algunos estudios demuestran la evidencia de la eficacia del arándano en la disminución de ITU-R en un período de 12 meses y otros han demostrado que se trata de una terapia dosis-dependiente, pero se desconoce la dosis exacta. El hecho de que los productos derivados del arándano sean más baratos y mejor tolerados que los antibióticos, supone un punto a favor a tener en cuenta en la profilaxis de las ITUs. Esta estrategia se encuentra actualmente en auge y es una alternativa para aquellas mujeres que no desean tomar antibióticos de forma prolongada8, 11-12, 15-16. Recientemente Ranfaing J, et al. 17 analizaron el efecto del arándano asociado con el propóleo, un material resinoso producido por las abejas con capacidad antimicrobiana, antiinflamatoria, antitumoral y anestésica local, entre otras. Los resultados mostraron que el propóleo potenciaba el efecto de las proantocianidas del arándano en la adhesión, motilidad, formación de biopelículas, metabolismo del hierro y respuesta al estrés de E. coli Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 13 ! uropatógena. Se observó que el efecto de estas dos sustancias combinadas producía una alteración de los mecanismos de patogenicidad de E. coli mayor que si actuasen por separado. Sin embargo, son necesarias evidencias de otros estudios que lo corroboren. No obstante, cabe destacar que, aunque los estudios realizados sobre los efectos del arándano (por separado y combinado con otras sustancias) representen una alternativa atrayente, son insuficientes, ya que no se ha estandarizado el tipo de producto empleado, no está clara la dosis óptima, la concentración, ni la mejor forma de administración (jugo, tabletas o cápsulas), pero si la estrategia fracasa, siempre se puede recurrir a la profilaxis antibiótica8, 11, 17. La administración oral de D-manosa es otra estrategia de prevención de la adherencia de las bacterias uropatógenas. Este compuesto es un monosacárido extraído del árbol Alerce capaz de inhibir la adhesión de las fimbrias tipo 1 a las células del urotelio del huésped. Hay evidencias de los beneficios que posee en la reducción de las ITUs y sus recurrencias, así como en el tratamiento de los síntomas de la cistitis. Aunque los resultados son prometedores, son necesarias más investigaciones para confirmarlo8, 12, 18. ! 4.1.4 Estrategias potenciales. Durante más de cien años, las vacunas se han empleado como terapia en las ITUs sin demostrar gran éxito. Actualmente, debido a la problemática existente con las resistencias antibióticas, se están estudiando como nuevas estrategias profilácticas6. Se han realizado numerosos estudios en animales y humanos con resultados poco concluyentes en la prevención de las ITUs, pero otros han destacado su utilidad. Destacan dos vacunas principalmente Urovac®, administrada por vía vaginal y OM-89 o UroVaxom®, administrada por vía oral6, 11. La aplicación de Urovac® mediante supositorios intravaginales presenta alguna evidencia en la disminución de las ITU-R en comparación con el placebo, pero son necesarios más estudios que lo verifiquen. Por otro lado, UroVaxom® Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 14 ! contiene fracciones inmunoestimulantes de 18 serotipos de E. coli que ponen en marcha la inmunidad innata y la adquirida y, a consecuencia de ello, refuerzan las defensas del huésped. Existe una amplia experiencia sobre UroVaxom® que ha mostrado resultados favorables en la reducción de la ITU-R en comparación con el placebo, y con efectos secundarios mínimos. Se trata del único inmunoestimulador oral en el mercado con estudios en fase II y III para el tratamiento de las ITUs. Aunque la mayoría de los estudios hayan demostrado resultados favorables, se desconoce el esquema terapéutico idóneo para la administración de vacunas6, 8, 11. ! 4.2 Funciones de enfermería en el diagnóstico microbiológico de las ITUs. El diagnóstico microbiológico de la ITU es uno de los estudios más frecuentes en los laboratorios de microbiología tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. El diagnóstico definitivo se establece con la demostración de la existencia de bacteriuria significativa. Este concepto fue definido por E. H. Kass y se refiere al hallazgo, por técnicas microbiológicas, de un número de bacterias indicativas de ITU en una orina correctamente recogida y conservada5, 19. Con respecto a los métodos de detección de bacteriuria existentes, el cultivo de orina o urocultivo sigue siendo la técnica imprescindible y de elección para el diagnóstico de la ITU. Es necesario para identificar el microorganismo infectante y su sensibilidad antibiótica. Este método permite cuantificar el número de bacterias por ml y se expresa como UFC/ml. Según la definición de E. H. Kass una cifra de 105 UFC/ml sería indicativa de ITU, sin embargo, hay estudios5, 19 que han establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomáticas, tienen conteos de UFC inferiores de este nivel y presentan ITU. Por eso, el número de bacterias que deben encontrarse en orina para considerar una bacteriuria significativa, indicativa de ITU, difiere según la edad y el sexo del paciente y la técnica de recogida empleada. Cada muestra se debe evaluar individualmente considerando estos factores5, 19-20. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 15 ! Para realizar un diagnóstico microbiológico fiable, es importante atender a la técnica de recogida de la muestra, su transporte y conservación. La muestra más frecuentemente obtenida es la orina de micción media. Su obtención resulta aparentemente sencilla, pero exige un protocolo de recogida cuidadoso para evitar la contaminación, sobre todo en mujeres. Tradicionalmente se ha recomendado la higiene del área genital previo a la obtención de la muestra, pero el punto realmente importante es la obtención de la muestra sin que la orina entre en contacto con los genitales externos. En el hombre la contaminación es menos frecuente, para una correcta recogida es suficiente con retraer la piel del prepucio5, 20-22. La contaminación de las muestras obliga a la repetición de los urocultivos, por ello es necesaria la intervención enfermera centrada en la educación sobre la técnica de recogida. Además de las medidas anteriores, se deben dar las siguientes recomendaciones: la recogida de la muestra en la primera orina de la mañana (se ha almacenado durante más tiempo en la vejiga y la concentración de bacterias es mayor), la eliminación de la primera parte de la micción (se encuentra en contacto con la flora uretral), una vez desechada esta orina, se recoge la micción media, sin interrumpir el flujo de orina, en un recipiente de plástico estéril, y en mujeres, se debe evitar la recogida durante la menstruación. A excepción de la punción suprapúbica, el resto de técnicas no permite descartar totalmente la contaminación con bacterias de la uretra distal21-23. Para lograr un diagnóstico fiable, las muestras de orina procedentes de pacientes no ingresados deben ser transportadas y conservadas en unas condiciones determinadas. El traslado de las orinas al laboratorio debe realizarse en las 2 primeras horas tras su recogida, y si esto no fuera posible se deben conservar en una nevera a 4 º C hasta 24 horas. Las enterobacterias crecen a temperatura ambiente y puede aumentar su número tras varias horas de almacenamiento, esto podría dar lugar a errores en el diagnóstico5, 21. Previamente se menciona que los urocultivos son una de las muestras analizadas con mayor frecuencia en el laboratorio microbiológico. Para agilizar Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 16 ! este proceso, existen unos sistemas automáticos y semiautomáticos de cribado que dividen los urocultivos en positivos, negativos y contaminados. Cuando el recuento de UFC/ml es anormal, o hay presencia de flora mixta (microbiota de la uretra distal, del introito vaginal, o en general flora urogenital) se considera una posible contaminación, la muestra no es valorable, se desecha y se pide nueva muestra. Esto supone un gasto sanitario importante y un peligro cuando realmente haya presencia de una infección enmascarada (asociada a una recogida inadecuada)5. ! ! 4.3 Validación del grado de aplicación del protocolo de recogida de urocultivos en el medio extrahospitalario. ! Para conocer la epidemiología, estudiar en profundidad la situación actual de las ITUs y analizar el grado de aplicación del protocolo de recogida de muestras, se llevó a cabo un estudio comparativo de los resultados de los urocultivos extrahospitalarios recogidos durante 2017 y 2018 en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se estudiaron un total de 38.348 urocultivos de pacientes no ingresados. Los resultados se expresaron como cultivo negativo si no se obtuvo crecimiento bacteriano en las placas de cultivo, cultivo positivo si se identificaron una o dos especies bacterianas productoras de ITU en las placas de cultivo y muestra contaminada si se identificaron tres o más especies bacterianas en las placas de cultivo. ! 4.3.1 Estudio comparativo de urocultivos. El estudio de los datos se realizó a partir de la comparación por grupos de edad y sexo de los urocultivos extrahospitalarios. Se estudió la proporción de negativos, positivos y contaminados, en relación con el total que correspondía a cada grupo de edad y se realizaron las Tablas 1 y 2 mostradas a continuación. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 17 ! ! Tabla 1. Urocultivos extrahospitalarios recogidos en 2017. Elaboración propia. UROCULTIVOS 2017 Sexo Grupo de edad Negativo n Positivo n Contaminado n Total n Femenino (n=12146) (66,8)a 14-29 878 265 171 1314 30-44 1849 371 317 2537 45-59 1471 424 162 2057 60-74 1849 836 243 2928 Más de 75 1563 1356 391 3310 Total n (%) 7610 (62,7) 3252 (26,8) 1284 (10,6) 12146 (100) Masculino (n= 6038) (33,2)a 14-29 191 20 6 217 30-44 579 51 11 641 45-59 1030 170 30 1230 60-74 1624 429 120 2173 Más de 75 1061 545 171 1777 Total n (%) 4485 (74,3) 1215 (20,1) 338 (5,6) 6038 (100) a Porcentaje de urocultivos de mujeres y hombres con respecto al total en 2017. ! Tabla 2. Urocultivos extrahospitalarios recogidos en 2018. Elaboración propia. UROCULTIVOS 2018 Sexo Grupo de edad Negativo n Positivo n Contaminado n Total n Femenino (n=12871) (63,8)b 14-29 805 286 172 1263 30-44 1811 480 316 2607 45-59 1449 575 185 2209 60-74 1884 996 282 3162 Más de 75 1496 1630 504 3630 Total n (%) 7445 (57,8) 3967 (30,8) 1459 (11,3) 12871 (100) Masculino (n=7293) (36,2)b 14-29 221 16 7 244 30-44 618 96 26 740 45-59 1238 246 53 1537 60-74 1884 666 134 2684 Más de 75 1175 762 151 2088 Total n (%) 5136 (70,4) 1786 (24,5) 371 (5,1) 7293 (100) b Porcentaje de urocultivos de mujeres y hombres con respecto al total en 2018. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 18 ! Como puede observarse, más del 60% de los urocultivos analizados durante 2017 y 2018 provenían de muestras de mujeres, mientras que solamente un 33-37% de los urocultivos correspondían a muestras de hombres. Tanto en mujeres como en hombres, los grupos de edad con mayor número de urocultivos procesados fueron aquellos entre 60 y 74 años, y los mayores de 75 años. A continuación, en las Figuras 1 y 2 se expone gráficamente. ! Figura 1. Distribución de los urocultivos extrahospitalarios de 2017 por grupos de edad. Elaboración propia. ! Figura 2. Distribución de los urocultivos extrahospitalarios de 2018 por grupos de edad. Elaboración propia. ! Por otro lado, el total de muestras procesadas en 2018 aumentó con respecto a 2017 en los dos sexos. Debido a una mayor muestra de resultados de urocultivos procedentes de la mujer y que las ITUs se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino, las Tablas 1 y 2 se analizaron atendiendo a este grupo. El 26,8% de los urocultivos de 2017 fueron positivos, y esta cifra 10,8 20,9 16,9 24,1 27,3 3,6 10,6 20,4 36 29,4 0 10 20 30 40 14-29 30-44 49-59 60-74 >75 Porcentajes Urocultivos 2017 Mujeres Varones 9,8 20,3 17,2 24,6 28,2 3,3 10,1 21,1 36,8 28,6 0 10 20 30 40 14-29 30-44 45-59 60-74 > de 75 Porcentajes Urocultivos 2018 Mujeres Varones Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 19 ! aumentó a un 30,8% en 2018. Ocurre lo mismo con los urocultivos contaminados, se puede observar que en 2018 (11,3%) se produce un incremento de los contaminados con respecto a 2017 (10,6%). Estos resultados implican dos problemas principalmente, por un lado, las ITUs están aumentando y, por otro, el protocolo de recogida de las muestras en el medio extrahospitalario no se realiza adecuadamente, por lo que se repiten numerosos urocultivos. Seguidamente se analizan los datos anteriores de forma gráfica atendiendo a la proporción de urocultivos negativos, positivos y contaminados en los distintos grupos de edad y sexo. Figura 3. Distribución de los porcentajes de urocultivos positivos, negativos y contaminados de mujeres en 2017. Elaboración propia. ! ! 47,2 63,1 71,5 72,9 66,8 41 28,6 20,6 14,6 20,2 11,8 8,3 7,9 12,5 13 0 10 20 30 40 50 60 70 80 > 75 60-74 45-59 30-44 14-29 Porcentajes Grupos de edad Mujeres 2017 Contaminado Positivo Negativo Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 26 ! El aumento de la esperanza de vida, de las comorbilidades existentes y de los factores de riesgo para la selección de microorganismos resistentes, son algunos de los motivos que explican la aparición de las ITUs en estos grupos de edad con más frecuencia3. Otro resultado llamativo fue el aumento de las muestras contaminadas en 2018 con respecto a 2017. Se ha mencionado en apartados anteriores que la técnica predominantemente empleada fue por micción media, sin embargo, se debe recordar que el método de recogida no fue registrado en más de la mitad de las muestras. Del total de urocultivos contaminados en 2018, el 97,6 % (véase Tabla 4) correspondía con muestras recogidas por micción media, y del total de muestras contaminadas por micción media, el 11,2% (véase Tabla A4 en anexo 2) pertenecían a muestras procedentes de mujeres. Los grupos de edad que presentaron mayores cifras de muestras contaminadas fueron los comprendidos entre 14 y 29, 30 y 44, y las mayores de 75 años (Figuras A3 y A5 en anexo 2). Estos datos confirman que la aplicación del protocolo de recogida de muestras por micción media es ineficiente en la comunidad, y en mayor medida en el grupo de las mujeres. Paralelamente en el caso de los hombres, la técnica de recogida es más sencilla (basta con retraer la piel del prepucio para que una muestra de orina no se contamine), por eso, el porcentaje de orinas contaminadas en hombres es menor (4,8%). Sin embargo, cabe destacar que tanto en 2017 como en 2018 los porcentajes de muestras contaminadas más elevados se encontraron en los varones de entre 60 y 74, y en los mayores de 75 años (Figuras A4 y A6). La disminución de las habilidades y reflejos ligada a la edad puede afectar en la técnica de recogida de la muestra en estos pacientes. El fracaso en la implementación del protocolo y su correspondiente contaminación implica la repetición de todo el proceso, para asegurar la presencia o no de la ITU y todo ello supone un gasto económico importante. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 27 ! Cabe destacar que dada la sobrecarga de las consultas o por un pensamiento de que la técnica de recogida de orina es conocida, y practicada adecuadamente, habitualmente no se explica cómo debe realizarse23. Este hecho justifica que la cantidad de muestras contaminadas analizadas sea muy numerosa. La labor educativa de enfermería en el proceso de diagnóstico microbiológico cobra, por tanto, una mayor importancia. Aparece la necesidad de informar y adiestrar a los pacientes sobre el procedimiento que debe seguirse en la técnica de recogida por micción media. Se buscarán siempre instrucciones sencillas y precisas que aseguren una muestra de calidad de cara a la obtención de resultados microbiológicos valorables. Sería interesante abordar este problema desde la consulta de enfermería de Atención Primaria. Si se logra establecer una base de conocimiento sobre la correcta técnica de recogida de la muestra en la mujer, y en la comunidad en general, se conseguirá disminuir el número de muestras contaminadas. A su vez, si el protocolo de recogida se cumple desde el inicio en Atención Primaria, se evitará que este problema afecte a niveles superiores, como es la Atención Especializada en consultas externas del hospital o en los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Estas medidas supondrían una reducción significativa de los gastos sanitarios implicados en la repetición de pruebas diagnósticas, así como una disminución de la sobrecarga de las consultas externas. Por otro lado, los estudios actuales relativos al protocolo de recogida de muestras por micción media y las investigaciones relativas a la contaminación de las muestras son escasas. Finalmente, resulta pertinente mencionar las principales limitaciones del estudio. Entre ellas destacan el desconocimiento de la edad de muchos de los pacientes que recogieron muestras de orina, y la falta de identificación de la técnica de recogida en numerosos urocultivos. Estas muestras no pudieron ser asignadas a los grupos de edad correspondientes, ni a las técnicas de recogida respectivamente, por ello fueron descartadas. Por esta razón, aunque la Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 28 ! muestra estudiada sea grande, el análisis de los resultados puede estar condicionado por la pérdida de dichos datos. Otra limitación es el origen común de las muestras estudiadas: todas ellas proceden del Área Este, procesadas en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Sería interesante analizar cómo se comportan los datos en otros hospitales en el ámbito nacional, para confirmar si los resultados obtenidos se pueden extrapolar a toda la población, y no solo al área Este de Valladolid. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 29 ! 6. CONCLUSIONES. ! − Se ha realizado una revisión de las estrategias preventivas de las ITUs en la actualidad. Son numerosos los autores que han investigado este tipo de alternativas, y aunque algunas de ellas han resultado ser beneficiosas y eficaces, otras presentan resultados poco concluyentes. − Las funciones de enfermería en el diagnóstico microbiológico fueron descritas y consisten en: educar y adiestrar a los pacientes en una técnica adecuada de recogida de orina por micción media, y en asegurar unas condiciones óptimas de transporte y conservación de la muestra. − El análisis realizado sobre la aplicación del protocolo de recogida de muestras por micción media concluye que la técnica no se realiza adecuadamente en la comunidad. No obstante, no se describe la edad de muchos de los pacientes estudiados, ni la técnica de recogida en numerosas ocasiones, dificultando notoriamente su posterior estudio. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 30 ! Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 31 ! 7. BIBLIOGRAFÍA. ! 1. González Monte E. Infecciones del tracto urinario. En: Lorenzo V, López Gómez JM Nefrología al Día [Internet]. Madrid. 2018. Consultado el 2 de febrero de 2019. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articuloinfecciones-tracto-urinario-4 2. Alós JI. Epidemiología y etiología de la infección urinaria comunitaria en adultos. Sensibilidad antimicrobiana de los principales uropatógenos y significado clínico de la resistencia. En: Pigrau C. Infección del tracto urinario. SEIMC. 1ª ed. Majadahonda (Madrid): Salvat Ergon: 2013. p. 1-9. 3. Gálvez JL, Jiménez C, Portillo MM, García MO, Navarro C, Julián-Jiménez A, et al. Características y cambios epidemiológicos de los pacientes con infección del tracto urinario en los servicios de urgencias hospitalarios. An. Sist. Sanit. Navar. 2016;39(1). 4. Echevarría-Zarate J, Sarmiento E, Osores-Plenge F. Infección del tracto urinario y manejo antibiótico. Acta méd. peruana [Internet]. 2006;23(1):26-31. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172859172006000100006&lng=es 5. Andreu A, Cacho J, Coira A, Lepe JA. Diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. En: Emilia Cercenado, Rafael Cantón, editores. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2ª edición (14a) [Internet]. 2010. www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia 6. O'Brien VP, Hannan TJ, Nielsen HV, Hultgren SJ. Drug and Vaccine Development for the treatment and Prevention of Urinary Tract Infections. Microbiol Spectr [Internet]. 2016;4(1). doi: 10.1128/microbiolspec.UTI-0013-2012 7. Valdevenito JP. Infección urinaria recurrente en la mujer. Rev Chil Infect. 2008;25(4):268-276. 8. Beerepoot M, Geerlings S. Non-Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infections. Pathogens [Internet]. 2016;5(2). doi: 10.3390/pathogens5020036 9. Andreu A. Patogenia de las Infecciones del tracto urinario. En: Pigrau C. Infección del tracto urinario. SEIMC. 1ª ed. Majadahonda (Madrid): Salvat Ergon: 2013. p. 23-39. 10. Resistencia a los antibióticos. Organización Mundial de la Salud [Internet]. 2018. Consultado el 30 de abril de 2019. Disponible en: https://www.who.int/es/newsroom/fact-sheets/detail/resistencia-a-los-antibi%C3%B3ticos 11. Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes: factores predisponentes y estrategias de prevención. En: Pigrau C. Infección del tracto urinario. SEIMC. 1ª ed. Majadahonda (Madrid): Salvat Ergon: 2013. p. 85-104. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 32 ! 12. Bergamin PA, Kiosoglous AJ. Non-surgical management of recurrent urinary tract infections in women. Transl Androl Urosl [Internet]. 2017;6(2):S142-S152. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/tau.2017.06.09 13. Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, Tack I, Dornic Q, Seksek I et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenoupausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med [Internet]. 2018;178(11):1509-1515. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4204 14. Jiménez-Pacheco A, Jiménez-Pacheco, A. El uso de probióticos como alternativa en la prevención de las infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Rev Méd Chile [Internet]. 2013;141:809-810. doi: 10.4067/S0034-98872013000600020 15. Fu Z, Liska D, Talan D, Chung M. Cranberry Reduces the Risk of Urinary Tract Infection Recurrence in Otherwise Healthy Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr [Internet]. 2017;147(12):2282-2288. doi: 10.3945/jn.117.254961 16. Burleigh AE, Benck SM, McAchran SE, Reed JD, Krueger CG, Hopkins WJ. Consumption of sweetened, dried cranberries may reduce urinary tract infection incidence in susceptible women - a modified observational study. Nutr J [Internet]. 2013;12(1): 139. doi: 10.1186/1475-2891-12-139 17. Ranfaing J, Dunyach-Remy C, Louis L, Lavigne JP, Sotto A. Propolis potentiates the effect of cranberry (Vaccinium macrocarpon) against the virulence of uropathogenic Escherichia coli. Scientific reports [Internet]. 2018;13(8):e0202609 doi: 10.1371/journal.pone.0202609.eCollection2018 18. Domenici L, Monti M, Bracchi C, Giorgini M, Colagiovanni V, Muzzi L et al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:2920-2925. 19. Andreu A, Cacho J, Coira A, Lepe JA. Diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2011;29(1):52-7. 20. De Cueto M. La microbiología en el diagnóstico de la infección del tracto urinario. En: Pigrau C. Infección del tracto urinario. SEIMC. 1ª ed. Majadahonda (Madrid): Salvat Ergon: 2013. p. 11-22. 21. Castelo L, Bou G, Llinares P. Recomendaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en el adulto (I). Galicia Clínica. 2013;74(3):115-125. 22. Fernández MC. Estudio sobre la recogida de muestra y urocultivo en mujeres, para diagnóstico de la infección urinaria. En: Editorial de la Universidad de Granada. 1ª ed. España. 2011. ISBN: 978-84-694-0213-9 23. Cabedo VR, Novoa C, Tirado MD, Rodríguez N, Rodríguez MT, Solá A. ¿Es importante la técnica de recogida de la orina para evitar la contaminación de las muestras? Aten Primaria 2004;33(3):140-4. Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 33 ! 8. ANEXOS. ! Anexo 1. Consentimiento del Comité de Ética del Área de Valladolid Este e Informe Validado de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Valladol COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS ÁREA DE SALUD VALLADOLID Valladolid a 21 de marzo de 2019 En la reunión del CEIm ÁREA DE SALUD VALLADOLID ESTE del 21 de marzo de 2019, se procedió a la evaluación de los aspectos éticos del siguiente proyecto de investigación. PI 19-1312 TFG INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS ITUS EXTRAHOSPITALARIAS I.P.: Mª SIMARRO, GABRIEL A. MARCH EQUIPO: ANA SANZ NOVO MICROBIOLOGÍA E INMUNOLOGÍA RECIBIDO: 13-03-2019 A continuación les señalo los acuerdos tomados por el CEIm ÁREA DE SALUD VALLADOLID ESTE en relación a dicho Proyecto de Investigación: Considerando que el Proyecto contempla los Convenios y Normas establecidos en la legislación española en el ámbito de la investigación biomédica, la protección de datos de carácter personal y la bioética, se hace constar el informe favorable y la aceptación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos Área de Salud Valladolid Este para que sea llevado a efecto dicho Proyecto de Investigación. Un cordial saludo. Dr. F. Javier Álvarez. CEIm Área de Salud Valladolid Este Hospital Clínico Universitario de Valladolid Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, c/ Ramón y Cajal 7, 47005 Valladolid [email protected],[email protected] tel.: 983 423077 Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 34 ! UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Facultad de Enfermería. Edificio de Ciencias de la Salud. Avda. Ramón y Cajal, 7. 47005 Valladolid. Tfno.: 983 423025. Fax: 983 423284. e-mail: [email protected] Facultad de Enfermería Reunida la COMISIÓN DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN de la Facultad de Enfermería de Valladolid el día 28 de febrero de 2019 y vista la solicitud presentada por: Doña ANA SANZ NOVO, estudiante de Grado de la Facultad de Enfermería. Acuerda emitir INFORME FAVORABLE, en relación con su propuesta de Trabajo de Fin Grado. Y para que conste a los efectos oportunos, firmo el presente escrito. Valladolid a 28 febrero de 2019.- La Presidenta de la Comisión, Mª José Cao Torija Código Seguro De Verificación: DHM8MiQedfnQUanQaWuElA== Estado Fecha y hora Firmado Por Maria Jose Cao Torija - Decano/a de la Facultad de Enfermeria de Valladolid Firmado 11/06/2019 11:46:58 Observaciones Página 36/40 Url De Verificación https://sede.uva.es/Validacion_Documentos?code=DHM8MiQedfnQUanQaWuElA== Trabajo fin de grado Ana Sanz Novo ! 35 ! Anexo 2. Tablas y figuras complementarias. ! Tabla A1. Urocultivos extrahospitalarios según su procedencia recogidos en 2017. Elaboración propia. Tabla A2. Urocultivos extrahospitalarios según su procedencia recogidos en 2018. Elaboración propia. UROCULTIVOS 2017 Procedencia de la muestra Negativo n (%) Positivo n (%) Contaminado n (%) Total Consultas externas 8037 (64,9) 3078 (24,9) 1260 (10,2) 12375 Policlínica 4124 (74,7) 999 (18,1) 401 (7,3) 5524 Urgencias 1224 (53,9) 826 (36,4) 221 (9,7) 2271 Total 2017 13385 4903 1882 20170 (100) UROCULTIVOS 2018 Procedencia de la muestra Negativo n (%) Positivo n (%) Contaminado n (%) Total Consultas externas 7442 (60,4) 3561 (28,9) 1324 (10,7) 12327 Policlínica 4422 (71,9) 1285 (20,9) 444 (7,2) 6151 Urgencias 1480 (51,2) 1192 (41,2) 219 (7,6) 2891 Total 2018 13344 6038 1987 21369 (100)