La alimentación materna como determinante de la salud en la descendencia

I Facultad de Enfermería Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/2019 TRABAJO DE FIN DE GRADO LA ALIMENTACIÓN MATERNA COMO DETERMINANTE DE LA SALUD EN LA DESCENDENCIA Alumna: Marta González Pérez Tutor: Pedro Martín Villamor II RESUMEN El efecto de la nutrición materna en el período periconcepcional sobre las alteraciones de la salud que aparecen tras el nacimiento y en la edad adulta no se conoce todavía completamente. Esta revisión bibliográfica actualiza los estudios presentes y muestra la importancia que tienen diversos factores relacionados con la nutrición materna especialmente en ese periodo, en el desarrollo de patologías postnatales. Además, analiza las deficiencias nutricionales en diferentes países desmintiendo que éstas solo se produzcan en los subdesarrollados por la falta de recursos. Finalmente, propone una educación nutricional desde la adolescencia como elemento de difusión del papel de los micronutrientes en el correcto desarrollo del individuo desde el momento de la concepción y como medida preventiva para futuros embarazos. La enfermera, dentro de los equipos de atención primaria, está en una posición idónea para cumplir este cometido. PALABRAS CLAVE: embarazo, micronutrientes, deficiencias, programación fetal, epigenética, creencias. III ÍNDICE INTRODUCCIÓN ...................................... ........................................................ 4 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 6 OBJETIVOS ....................................................................................................... 6 METODOLOGÍA ................................................................................................. 7 DESARROLLO DEL TEMA ................................................................................ 8 • 1.-PROGRAMACIÓN FETAL ................................................................... 8 1.1.-ASPECTOS MATERNOS Y PAPEL PATERNO .................... 8 1.2.-LA EPIGENÉTICA Y SU RELACIÓN CON LA NUTRICIÓN .. 9 • 2.-DEFICIENCIAS NUTRICIONALES Y CONSECUENCIAS ................ 11 • 3.-FALSAS CREENCIAS Y DIFERENCIAS ENTRE PAÍSES................ 18 • 4.-INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA ALIMENTACIÓN MATERNA ............................................................................................. 23 CONCLUSIONES ............................................................................................. 28 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 29 4 INTRODUCCIÓN La interacción entre los factores genéticos y los ambientales o exógenos que dan lugar a cambios epigenéticos, están vinculados con la programación de la descendencia afectando al desarrollo fetal y posterior. La nutrición materna resulta de especial importancia desde la etapa preconcepcional hasta la postnatal ya que tiene consecuencias metabólicas (mayor probabilidad de diabetes, obesidad, hipertensión o enfermedades cardiovasculares), neurocognitivas (afecta al desarrollo neuronal) e inmunitarias (modifica la composición de la microbiota intestinal lo que puede desencadenar enfermedades alérgicas). (1) La dieta mediterránea se ha considerado tradicionalmente un modelo alimentario a seguir en todas las etapas de la vida que aparta los alimentos procesados, grasos y cárnicos que provocan una gran variedad de enfermedades. Sin embargo, en los últimos años la tendencia se está desviando hacia el modelo de América del Norte donde se consumen más grasas, azúcares y carnes rojas debido a la cultura, el estilo de vida y la disponibilidad alimentaria. (2) Para un adecuado crecimiento lineal, se requieren macro y micronutrientes ya que éstos actúan como reguladores afectando también a la microbiota intestinal. Por lo general una deficiencia suele ir acompañada de otras y por ello, se debe conseguir una mezcla en las proporciones aconsejables de ambos elementos tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados. (3) Los micronutrientes son esenciales para un correcto desarrollo fetal y evitar diversos problemas a largo plazo. Los requerimientos de éstos aumentan durante el embarazo y si la madre no tiene los suficientes, no los podrá transmitir tampoco a través de la placenta. En los países desarrollados no se produce un déficit de macronutrientes pero sí de micronutrientes como las vitaminas A, D, B12, hierro y folato. La carencia de éstos últimos es más pronunciada en los países subdesarrollados, especialmente la del folato. (4) 5 En cuanto a los cambios en la microbiota intestinal, la obesidad y una dieta materna rica en grasas provocan cambios en la de ella que después se transmiten a la fetal. Los microbios maternos transmitidos en estas circunstancias, estarían relacionados con un aumento de la inflamación, el peso, la resistencia a la insulina y trastornos alérgicos en la descendencia. La microbiota continúa modificándose durante el nacimiento a través del canal del parto o la piel si nace por cesárea, y posteriormente con la lactancia materna y las exposiciones ambientales en los años siguientes. Se está investigando aún acerca de la interacción entre la composición de la microbiota y una mala alimentación y de estas dos en el desarrollo de las enfermedades. (5) Para evitar estas insuficiencias desde el periodo preconcepcional además de realizar una suplementación adecuada, sería importante incidir en una correcta alimentación con la ayuda de profesionales que capten a aquellas mujeres que planifiquen un embarazo y que tengan motivación para el cambio. (6) Se podrían implementar programas de educación para la salud en las escuelas que modificaran las conductas de riesgo, que pueden afectar y continuar en la vida adulta, las cuales son visibles durante la adolescencia tanto en los países desarrollados como subdesarrollados: bajo consumo de frutas y verduras; exceso de azúcares y grasas y poca actividad física, provocando una mayor prevalencia de obesidad y deficiencias nutricionales. (7) 6 JUSTIFICACIÓN La elección del tema se justifica por las extendidas y erróneas creencias de que la alimentación que se sigue es ‘’correcta y suficiente’’ y no tiene relevancia en el desarrollo de patologías fetales y postnatales. Este hecho se produce en países subdesarrollados principalmente por falta de recursos y de información y en los países desarrollados, por el estilo de vida y la falta de compromiso por parte de las madres para cambiar los malos hábitos. Además, los profesionales sanitarios no siempre son conscientes de este hecho y pueden obviar la educación sanitaria. La investigación sobre este tema ha permitido comprobar las deficiencias nutricionales y analizar concretamente cuáles son y qué efectos producen para que la población tome conciencia de la necesidad de implementar buenas prácticas y una alimentación variada y saludable. Todo ello, lleva a plantear este Trabajo de Fin de Grado con los siguientes objetivos: OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Proponer una serie de vías de actuación para disminuir la incidencia de deficiencias nutricionales en la descendencia. 2. Actualizar y difundir la importancia de la nutrición materna en el desarrollo prenatal y postnatal. SECUNDARIOS 1. Explicar cómo se produce la programación de la descendencia a partir de factores maternos y ambientales. 2. Mostrar la elevada prevalencia de la deficiencia de múltiples micronutrientes y describir el importante papel que cumplen en el embarazo. 3. Señalar las diferencias nutricionales entre los países desarrollados y subdesarrollados. 7 METODOLOGÍA Trabajo realizado mediante una revisión crítica de literatura científica e investigación bibliográfica para el que se han empleado las siguientes fuentes de información: • Recursos de búsqueda en Internet: Google Académico • Bases de datos especializadas en ciencias de la salud: PubMed que permite el acceso a bases compiladas por la NLM (National Library of Medicine) entre las que destaca MEDLINE Los criterios de selección principales han sido: trabajos de revisión, publicados en los últimos cinco años, referidos a la especie humana y que estuviesen redactados en español o en inglés. Las palabras clave, escritas en inglés, se han combinado de la siguiente manera utilizando el operador booleano AND (Y): food (comida) AND deficiencies (deficiencias) AND pregnancy (embarazo); theory (teoría) AND development (desarrollo) AND pregnancy; microbiota (microbiota) AND fetal allergies (alergias fetales); poor (pobre) AND diet (dieta) AND pregnancy; food AND beliefs (creencias) AND pregnancy; influence (influencia) AND diet AND pregnancy; false (falsas) AND beliefs AND pregnancy. Con la ayuda de las mencionadas fuentes, se han empleado y estudiado 25 trabajos reflejados en la bibliografía. 8 DESARROLLO DEL TEMA 1.-PROGRAMACIÓN FETAL Tal como afirma la “Teoría de los orígenes evolutivos de la salud y de la enfermedad” (DOHaD), la dieta así como los factores ambientales, la composición corporal y el estrés tienen una influencia sobre el feto a través de mecanismos epigenéticos, celulares, metabólicos y fisiológicos. Aunque todos los periodos tengan relevancia, esta teoría se centra fundamentalmente en el periodo periconcepcional que comprende los dos o tres meses antes del embarazo y los dos o tres posteriores a él. El periodo periconcepcional es tan importante porque tanto los gametos como los blastómeras son más vulnerables a sufrir cambios epigenéticos a través de factores ambientales: las transformaciones pueden ser beneficiosas si se adaptan adecuadamente a su entorno, o perjudiciales si pierden la homeostasis metabólica y celular. Estos cambios negativos pueden determinar el desarrollo de enfermedades no transmisibles como la diabetes, hipertensión, obesidad, alteraciones tópicas y neurológicas y algunas formas de cáncer. (8) 1.1.-ASPECTOS MATERNOS Y PAPEL PATERNO Influencia de la obesidad materna en el periodo periconcepcional: las mujeres obesas presentan un líquido folicular con una mayor cantidad de citoquinas proinflamatorias, hormonas, triglicéridos, insulina, lactato y otros reguladores que hacen que los ovocitos sufran alteraciones mitocondriales, metabólicas y cromosómicas. El aumento de adiposidad y la intolerancia a la glucosa se trasladaría desde el nacimiento y en las siguientes edades. Influencia de la desnutrición materna en el periodo periconcepcional: una nutrición deficiente durante el desarrollo uterino, condiciona un bajo peso al nacer y puede acarrear consecuencias cardiológicas y neurológicas. (8) Esta situación continúa siendo prevalente en países de bajos o medios ingresos y estudios han mostrado que el periodo más vulnerable a la hambruna es el periconcepcional, cuando ocurren modificaciones epigenéticas en la expresión de genes implicados en el crecimiento y metabolismo celulares. (9) 9 Influencia paterna en el periodo periconcepcional: al igual que ocurre con el peso que tienen la obesidad y la diabetes materna en el feto, una dieta paterna rica en grasas y energía y un elevado IMC se relacionan con una disminución de la movilidad de los espermatozoides y cambios en la morfología del ADN. Dicha composición del líquido seminal conduciría a una reducción del tamaño y peso corporal en el recién nacido. (8) Influencia materna en el desarrollo del sistema inmune fetal: existen evidencias de la influencia de la microbiota materna en la fetal y de ésta en el desarrollo de las alergias y el asma. Se produciría por el traspaso placentario de IgG que confieren una inmunidad postnatal, y de otros componentes que dan lugar a células T que también regulan la función inmunitaria: interaccionan con las endotoxinas liberadas por bacterias (LPS), las cuales causan un efecto tóxico y compiten por ocupar los mismos receptores que estas células T. La dieta podría tener un papel en ello a través de la fibra consumida por la madre durante el embarazo que, una vez fermentada en el intestino grueso, daría lugar a compuestos mediadores en el aumento de las células T maternas y fetales. Sin embargo todavía no existen estudios suficientes que puedan asegurar que una intervención sobre la dieta y la microbiota maternas pueda proteger frente a las enfermedades alérgicas. (10) 1.2.-LA EPIGENÉTICA Y SU RELACIÓN CON LA NUTRICIÓN (11) La epigenética comprende cambios en la expresión pero no en la secuencia del genoma, producidas por exposiciones a situaciones de estrés previas o durante el embarazo o por factores ambientales que influyan en el feto. El estrés puede provocar comportamientos problemáticos por cambios epigenéticos. Existen dos modelos principales que tratan de explicar la relación entre la desnutrición y el estrés psicosocial con la programación fetal y cómo se puede adaptar el fenotipo por las experiencias estresantes: • Modelo de estrés acumulativo: la sobreexposición a situaciones de estrés altera las vías de desarrollo causando respuestas cerebrales y neuroendocrinas que dan lugar a partos prematuros, bajo peso al nacer 16 de bajo nivel socioeconómico, han mostrado una reducción de la incidencia de parto prematuro que se lograría porque las infecciones serían menos graves. Para otras afecciones como la mortalidad neonatal, bajo peso al nacer o preeclampsia no tuvo ningún efecto. El zinc en exceso puede anular la función del cobre. MANGANESO: participa en el metabolismo de carbohidratos, aminoácidos y colesterol y también en la regulación enzimática y de reacciones redox. (19) • Requerimientos: se recomiendan 2mg/día durante el embarazo y en mujeres adultas, 1,8mg/día. • Obtención: se encuentra en las legumbres, cereales integrales, trigo y nueces. • Consecuencias de las deficiencias: la deficiencia de manganeso no es muy frecuente. Se ha observado que con un déficit aparece bajo peso al nacer, mayor riesgo de preeclampsia, desmineralización ósea, trastornos en el metabolismo de lípidos y carbohidratos y menor tolerancia a la glucosa. • Suplementación: dada la toxicidad que podría tener el manganeso (varios estudios han comprobado el incremento de la prevalencia de síntomas neurológicos con cantidades elevadas de manganeso en agua potable, pero no se ha descubierto aún toxicidad provocada por el ingerido a través de la dieta), si se toman suplementos deben aportar como máximo 2 mg ya que al añadirlo al de la dieta sumaría una cantidad que superaría la indicada. COBRE: interviene en las reacciones redox y también forma parte de la ceroluplasmina, enzima que transporta el cobre en sangre y metaboliza el hierro. (20) • Requerimientos: se recomienda tomar 1mg/día durante el embarazo y en el resto de la edad adulta, 900 microgramos/día. • Obtención: se halla en semillas de girasol, legumbres, hígado, nueces, cacao y harina de avena. Se absorbe mejor con las proteínas de origen animal. 17 • Consecuencias de las deficiencias: la deficiencia de cobre se produce raramente. Puede desencadenar anemias que no se resuelven aportando hierro, neutropenias en las que el escaso número de glóbulos blancos pueden dar lugar a infecciones, desregulaciones de las células eritroides y mieloides, deficiencias óseas en fetos con bajo peso al nacer, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y del colesterol y menos comunes serían la pérdida de pigmentación, problemas neurológicos y del desarrollo. • Suplementación: un suplemento general aportaría la cantidad necesaria de cobre aunque a través de la dieta se puede conseguir perfectamente. Se ha establecido como cifra máxima 10 mg/día ya que se ha producido toxicidad por bebidas contaminadas. Se han observado cantidades elevadas de cobre en los fetos con bajo peso al nacer y en las mujeres con preeclampsia. Esos altos niveles en éstas también se han relacionado con un aumento de la peroxidación de lípidos. SELENIO: elemento que forma parte de las selenoproteínas que participan en la función inmunológica, en la síntesis de la hormona tiroidea y en la protección de radicales libres. (21) • Requerimientos: se recomienda tomar durante el embarazo únicamente 60 microgramos diarios ya que es fácil llegar a cantidades tóxicas. En adultos la ingesta debe ser de 55 microgramos. • Obtención: se encuentra principalmente en productos proteicos como la carne, carne de ave, marisco, pescado, huevos, leche, derivados de cereales. • Consecuencias de las deficiencias: esta carencia también es poco común. Todavía no se puede asegurar la relación entre los niveles de selenio y los efectos en el peso del feto pero parece que niveles bajos se asociarían a mayores abortos, partos prematuros y con bajo peso al nacer. También se producirían daños en el corazón, artritis o infertilidad en los hombres. • Suplementación: niveles altos de selenio parece que elevan los lípidos en sangre y que ocasionan dificultad respiratoria, fallo renal e insuficiencia respiratoria. 18 3.-FALSAS CREENCIAS Y DIFERENCIAS ENTRE PAÍSES Las siguientes tablas refleja las creencias y prácticas alimentarias en distintos países de África y Asia: (13) 3.1. Creencias sobre la mejora de la alimentación Burkina Faso Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche. Se consigue un mayor tamaño al nacer Egipto Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche El aumento de alimentos fortalece el cuerpo del bebé Etiopía Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche India Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche Kenia Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche Tanzania Más vitaminas, carne, huevos, pescado, frutas, verduras, leche Nigeria Se consigue un mayor tamaño al nacer Laos Aumentar alimentos saludables como pescado, carne y fruta 3.2. Creencias sobre alimentos adecuados en el postparto/lactancia Egipto Las madres han recibido información contradictoria por parte de familiares y sanitarios sobre verduras y alimentos azucarados siguiendo más los consejos de los segundos Han evitado la comida basura para la producción de leche materna Kenia El caldo se ha considerado apropiado para otorgar fuerza Tanzania El caldo se ha considerado apropiado para otorgar fuerza Bangladesh Comen alimentos secos después del parto, arroz con puré de papa y semillas de comino negro para mantener el estómago fresco y aumentar la leche materna 19 3.3. Creencias sobre el estado de los alimentos: de forma general, en el embarazo se han tratado de consumir alimentos fríos por considerar a esta etapa caliente y que podría alterarse; después del parto, preferibles los calientes para equilibrar el estado frío y caliente. Indonesia Los alimentos fríos durante el embarazo como pepino, sandía, agua de coco, calabaza y papaya disminuyen la sed y aumentan el agua para el bienestar fetal y así evitar el aborto espontáneo Los alimentos calientes durante el embarazo como la carne de res, cordero, arroz con pimienta, anchoas, pescado salado, café y leche causan cólicos, diarreas y en exceso abortos Malasia En el postparto toman alimentos calientes porque creen que los mariscos, caballas y huevos causan picazón y el arroz, los ñames y las batatas molestias abdominales durante la lactancia Vietnam En el postparto toman alimentos calientes como los pies de cerdo con papaya, frijol rojo, papa y arroz para estimular el flujo sanguíneo 3.4. Creencias sobre alimentos nocivos durante el embarazo y la lactancia Burkina Faso Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias: relacionan el pimiento rojo con las quemaduras, el cuscús con el estreñimiento y okra seca con los vómitos India Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias: piensan que alimentos ricos en proteínas y hierro aumentan el tamaño y la complejidad del parto como patos, carne de res, pescado Laos Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias: evitan coco o carne de cerdo por pensar que engorda al bebé y dificulta el parto y que la carne de este animal causa mareos, fiebre y fatiga en los 5 meses posteriores al parto Nepal Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias Indonesia Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias: 14 tipos de vegetales, 10 de pescado, 5 de origen animal y 14 frutas Senegal Han evitado alimentos ‘’perjudiciales’’ como los picantes, de mal olor o nauseabundos y también alimentos de gran valor nutricional por las creencias: la carne de cerdo hace que el bebé ‘’esté manchado como él’’ y los ñames aumentan su peso 20 3.5. Alimentos preferidos Kenia Prefieren más la carne y la leche y odian el maíz, el suero de la leche y la sangre animal Tanzania Prefieren más la carne y la leche y odian el maíz, el suero de la leche y la sangre animal Nepal Prefieren alimentos muy picantes y ácidos pero no los consumen tanto para evitar daños en el bebé Bangladesh Prefieren alimentos dulces y picantes Indonesia Han creído que los antojos se deben a demandas del bebé que de no ser satisfechas, provocan demasiada saliva en él 3.6. Patrón de consumo de alimentos en el embarazo / lactancia Burkina Faso Creen que si consumiendo más alimentos, el bebé será más grande Incrementan los cereales y en menor medida frutas, verduras, nueces, legumbres, grasas y aceites ricos en vit.A Egipto Aumentan el consumo para producir más leche (alimentos especiales) India Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Laos Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Reducen la ingesta comiendo arroz, sal y caldo para recuperar la fuerza Nepal Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Pocas han aumentado el consumo de alimentos Reducen la ingesta comiendo arroz, sal y caldo para recuperar la fuerza 21 Bangladesh Reducen la ingesta comiendo arroz, sal y caldo para recuperar la fuerza Indonesia Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Vietnam Aumentan el consumo para producir más leche (platos calientes con alto valor nutricional) Senegal Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Japón Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Pakistán Creen que si consumen más alimentos, el bebé será más grande Reducen la ingesta comiendo arroz, sal y caldo para recuperar la fuerza (alimentos especiales) Dhaka Aumentan el consumo para producir más leche (entre 5 y 8 comidas) Myanmar Aumentan el consumo para producir más leche (más carne, verduras y sopa para la leche y más pollo para curar heridas) Además, un estudio realizado en mujeres que se han desplazado desde países subdesarrollados (norte o noroeste de África o de África subsahariana) a países desarrollados (europeos, Canadá e Israel), ha mostrado que combinan ambas prácticas culturales adoptando en la mayoría de los casos patrones dietéticos poco saludables y realizando un menor ejercicio físico. Las mujeres africanas tienen también una mayor probabilidad de sufrir partos prematuros o muerte fetal por las deficiencias de hierro, folato y calcio y el exceso de sodio. Este hecho se debe a la combinación de factores: sociodemográficos (solo se dispone de datos acerca de la influencia de la edad en la elección de productos lácteos, grasas, azúcares), migratorios (en los 22 países desarrollados no se encuentran algunos productos agrícolas y escogen alimentos con bajo aporte nutricional y económicos por la elevada disponibilidad, los hijos prefieren los alimentos procesados), gestacionales (comida escasa y poco saludable por la falta de apoyo y por no querer tener un bebé de gran tamaño), culturales (preparan alimentos tradicionales y con especias, las musulmanas por ejemplo restringen la carne), estacionales (presentan estrés durante el embarazo) y relacionados con creencias (algunas creen que los alimentos de los países desarrollados son mejores por tener menos aceite, picante y calorías mientras que para otras suponen un menor aporte nutricional). En Irlanda se han evaluado las conductas e ingestas dietéticas y se han comparado los resultados con los objetivos marcados con la OMS, observando que no eran iguales a los del país: se consumen proteínas y grasas en una proporción mayor a la recomendada y en una menor, energía total y fibra. Dentro de los micronutrientes existe una ingesta superior de las vitaminas A, C, D, B12, selenio, sodio y yodo y una inferior de calcio, folato y hierro. También se han realizado estudios para evaluar los patrones dietéticos que difieren en función de la adherencia a los nuevos productos: pueden ser estrictos, flexibles o limitados. Estudios han mostrado que algunas mujeres apenas consumen productos procesados y se alimentan a base de arroz, tubérculos, frutas, verduras, pescado, carne y granos. En otros estudios realizados en mujeres en edad fértil y también en embarazadas, se ha encontrado que muchas mujeres africanas han adoptado el estilo occidental con un mayor consumo de carbohidratos, grasas y dulces e incluso más bocadillos y menos frutas y verduras que las europeas. A la hora de comprar, las africanas prefieren los alimentos tradicionales pero la falta de ellos en los mercados las conduce a sustituirlos por otros similares. Estos alimentos son insípidos para ellas, por lo que los sazonan con sal y especias o los fríen. En cuanto a la práctica alimentaria y deportiva, la ajetreada vida laboral y la falta de tiempo en los países desarrollados provoca que tengan que realizar frecuentemente comidas fuera de casa que son menos saludables y que disminuya la realización de ejercicio físico. 23 4.-INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA ALIMENTACIÓN MATERNA (22) Debido al papel parental en el desarrollo y salud de los hijos, se pueden llevar a cabo una serie de intervenciones cuyos resultados dependen en gran medida de la motivación, planificación del embarazo y también de condicionantes ambientales o culturales. Se seguiría una educación sanitaria dual (dirigida a ambos padres) llevada a cabo fundamentalmente por enfermeras de atención primaria ya sea en el propio centro de salud o de manera domiciliaria o mediante grupos de apoyo, facilitando el conocimiento y resolviendo dudas para que sea por tanto más efectiva la mejora de la nutrición. Las estrategias actuales que podrían ser favorables en todos los países serían: • Suplementación: a menudo lo que sucede es que se produce una falta de adherencia a los suplementos. Se han obtenido mejores resultados en aquellos países en los que se ha implementado la fortificación de los alimentos con ácido fólico, como ha sucedido en una amplia mayoría de países desarrollados donde se han reducido los defectos del tubo neural. Dado que en los países de bajos y medios ingresos la deficiencia de micronutrientes es más marcada, sería necesario implementar obligatoriamente la fortificación en los programas de atención sanitaria. (23) • Transferencias de efectivo/incentivos: la ayuda económica en los países de bajos ingresos puede facilitar que exista una mejor educación, ayuda sanitaria y disponibilidad alimentaria. En los países de altos ingresos, también se pueden ofrecer incentivos por la elección de alimentos que sean saludables. • Intervenciones de cambio de comportamiento: hay que tener en cuenta que este tipo de estrategias no pueden ser iguales en los países de altos ingresos, en los que existe una sobrealimentación y una enorme variedad de alimentos, que en los de bajos ingresos, en los que existe desnutrición y baja disponibilidad alimentaria. En los primeros habría que incidir sobre la elección individual y en los segundos intentar conseguir una mayor diversidad dietética. 24 Es importante tener motivación por el cambio previa a la concepción. Las intervenciones consiguen una mayor adherencia a una óptima nutrición implantándose con anterioridad: • Intervenciones con niños y adolescentes: estas pueden ayudar a adolescentes que tengan intención de embarazo inminente, ya que no suelen estar preparadas para ello, y también para el futuro a través de una participación y sensibilización temprana de los niños/as en las dietas. Nutrición en la adolescencia: los embarazos en esta etapa son más frecuentes en los países subdesarrollados por la escasa educación y la dificultad de acceso a recursos. En países de mayores ingresos aunque haya una mayor disponibilidad, se siguen patrones descompensados por el aumento de la autonomía: consumir comida rápida o drogas, realizar dietas, sufrir trastornos alimentarios, etc. En esta etapa el requerimiento nutricional es mayor ya que a lo adicional que se precisa durante un embarazo, se suman también los requerimientos necesarios para continuar con el desarrollo de la adolescente. Estos eventos marcan una mayor predisposición a sufrir efectos adversos como bajo peso al nacer, partos prematuros o ganancia de peso postnatal. Las intervenciones a seguir serían una suplementación con calcio, zinc, hierro y ácido fólico y un soporte nutricional. (24) • Intervenciones en adultos que no tienen intención de embarazo inmediato: serían adultos que buscan pareja pero todavía no piensan en la concepción y continúan más centrados en su trabajo e intereses personales. La ayuda consistiría en una escucha activa y reflexiva que marcara una serie de objetivos. Estos conocimientos se trasladarían a todos los profesionales sanitarios para poder llevarse a cabo en todo tipo de contextos incluidos los supermercados ya que allí se escogen los alimentos. • Intervenciones en adultos con intención de embarazo: aquí los adultos participarán en intervenciones pero éstas también serán más rápidas y si 25 no han acudido con antelación pueden no tener el mismo resultado. Los cambios de comportamiento se conseguirían con la ayuda en centros sanitarios y clínicas reproductivas, además de intervenciones digitales para aquellos que no puedan acceder a los lugares físicos. • Intervenciones en embarazos posteriores: después del embarazo las madres pueden acudir a los centros sanitarios para controlar la dieta y el peso postnatal pero algunas no lo cumplen por el escaso tiempo libre. Frente a ello se pueden realizar visitas al domicilio, proveer alimentos o crear puntos de actividades lúdicas gratuitas para niños. En los países de bajos ingresos en los que suele haber bajo peso al nacer y deficiencia nutricional, se llevarían a cabo cambios sobre todo a nivel cultural ya que realizan prácticas no saludables por creencias. En los de altos ingresos, donde el problema suele ser el aumento de peso, se intentaría controlar la ganancia ponderal y la glucosa para evitar la diabetes. La obesidad se relaciona con problemas en los embarazos futuros, solamente en éstos se puede comprobar la eficacia de las medidas preconcepcionales a través de la comparación entre los distintos hijos. Todas estas estrategias que se considerarían primarias, pueden resultar insuficientes lo que haría necesaria una puesta en marcha de estrategias secundarias. Estas últimas, a diferencia de las anteriores, pretenden seleccionar únicamente a los grupos de riesgo para reducir costos en lugar de cambiar la dieta. Estas medidas ya se han ido implementando en algunos países desarrollados en los que es más fácil detectar insuficiencias a través de chequeos anuales en personas vulnerables, pero todavía queda profundizar más en ello. (25) Antes de llevar a cabo estas estrategias, se evalúa primero la relación riesgobeneficio y después la de coste-efectividad. El beneficio conseguido debe suplir la deficiencia y así el coste será práctico. Las estrategias secundarias son las siguientes: • Salud pública y consecuencias económicas: las deficiencias suponen un incremento del gasto sanitario público ya que tienen que acudir un