Fístula entérica A articulación de la cadera. Revisión bibliográfica y presentación de un caso clínico

FÍSTULA ENTÉRICA A ARTICULACIÓN DE LA CADERA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA (HURH) GRADO EN MEDICINA CURSO 2022/2023 Carmen Carrera Jara Tutor: Dr. Jesús Palencia Ercilla Cotutor: Dr. José Carlos Sarmentero Prieto 2 ÍNDICE 1. RESUMEN………………………………………………………………………..……3 2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………..……….4 3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………….6 4. RESULTADOS………………………………………………………………………...7 5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………..17 6. CONSLUSIONES………………………………………………………...………….18 7. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………19 8. ANEXO………………………………………………………………………………..22 3 1. RESUMEN La formación de fístulas entre el aparato digestivo y el aparato locomotor es una complicación rara, que apenas se ve en nuestro medio. El presente trabajo pretende dar visibilidad, a través de una revisión bibliográfica exhaustiva, a todos los casos publicados acerca de este tema y exponer el manejo de estos pacientes por parte del servicio de cirugía general y del servicio de cirugía ortopédica y traumatología. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos EMBASE, PUBMED, SCIELO, COCHRANE LIBRARY. Los términos de búsqueda en idioma Español e Inglés fueron: (fistula hip enteric), (fistula between a hip arthoplasty and rectum), and (enteric fistula). Como criterio de inclusión se han considerado los diseños de estudios de mayor calidad, de acuerdo con la clasificación de la evidencia científica: revisiones sistemáticas. RESULTADOS Se encontraron 17 artículos con los criterios de búsqueda desde el año 1963 hasta la actualidad. En su mayoría estudios retrospectivos. CONCLUSIONES Nuestra revisión bibliográfica sugiere que la formación de fístulas entéricas entre el aparato digestivo y la cadera se trata de una complicación especialmente infrecuente, que suele desencadenarse en el contexto de pacientes pluripatológicos. A pesar de su baja incidencia, constituye un hallazgo fatal, que no presenta abordaje terapéutico efectivo ni específico. Palabras clave: Fístula entérica, infección de artroplastia de cadera, Girdlestone. 4 2. INTRODUCCIÓN Las fístulas de origen digestivo a articulación de cadera son una complicación infrecuente en la actualidad (1–6). A pesar de que su incidencia es muy baja, aprovechando que hemos encontrado un caso clínico, queremos exponerlo y hacer una revisión de los casos similares publicados. Se trata además, de un hallazgo que involucra gran problemática, debido a los problemas diagnósticos y terapéuticos que ocasiona. Actualmente, la mortalidad generada por este tipo de lesiones es aproximadamente del 50%, principalmente, en contextos pluripatológicos (7). Por el contrario, esta cifra se reduce si la fistulización acontece en casos de enfermedad del Cronh e involucra a la articulación de la cadera, especialmente si esta patología era conocida con anterioridad (7). Estas lesiones se definen como canales u aperturas que enlazan anómalamente cavidades corporales que no están en contacto. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque la gran mayoría involucra el intestino (8). Concretamente, las fístulas entéricas, son entidades que permiten la exudación de contenido a otra entidad anatómica. Los órganos que suelen estar comprometidos con frecuencia son la vagina, la vejiga, el colon, el ano, la piel o la musculatura adyacente (9). Se han descrito diferentes etiologías que conducen a la formación de este tipo de lesiones, la mayoría de ellas se desarrollan en el contexto de pacientes pluripatológicos de edad avanzada (3,7,10). Entre las posibles causas destaca la enfermedad de Crohn, diverticulitis, cirugías previas, uso de distintos tipos de fármacos como los glucocorticoides, radioterapia y quimioterapia previa, artrodesis y la migración pélvica de la artroplastia. (7,11–13). Concretamente, en el caso de la enfermedad de Crohn, distintos estudios estiman, que aproximadamente uno de cada cuatro, desarrollará este tipo de complicación en un futuro; siendo este riesgo mucho menor en el caso de la colitis ulcerosa, ya que solo tiene lugar en una de cada treinta y cinco personas (8) Las fístulas asociadas a la enfermedad de Crohn son seis (8): -Fístulas enterovesicales: comunican el intestino con la vejiga. -Fístulas enterocutáneas: comunican el intestino con la piel. -Fístulas enterocólicas o enteroentéricas: asocian varias partes del intestino entre sí. 5 -Fístulas rectovaginales: comunican el recto con la vagina. -Fístulas anales o perianales: conectan el canal anal a la superficie dérmica más cercana. Son el tipo de fístula más frecuente en este contexto y suelen desarrollarse tras un absceso. -Fístulas que enlazan el aparato digestivo con la articulación de la cadera. En cuanto a su clasificación, en función de su disposición y anatomía, destacan diferentes tipos (14): -Ciegas: aquellas que conectan dos cavidades, pero que sólo se abren en un extremo. -Completas: abiertas tanto en el interior como en el exterior del cuerpo. -En herradura: fístulas que enlazan el ano y la superficie de la piel. -Incompletas: fístulas que no vinculan con ningún sistema interno. De otro modo, y atendiendo a su categorización en base a su localización, estas pueden tener su origen en (4,7,15) -Intestino grueso: la mayoría. -Intestino delgado: en una menor proporción. La relación temporal entre el desarrollo de esta patología y la inserción protésica es muy variable (7). En la mayoría de los casos revisados, tiene lugar a los pocos años de la implantación (15), aunque existen otras situaciones dispares, entre las que destaca un caso aislado acontecido tras 27 años del implante protésico (3), otro que tuvo lugar seguidamente de la colocación de este material (7,10,16), y finalmente, el propio revisado para este trabajo, en el que la fistulización precedió a la artroplastia. El diagnóstico de este tipo de fístulas no es sencillo y debe basarse en un diagnóstico diferencial que incluya amplitud de escenarios y situaciones heterogéneas. La realización de una anamnesis y examen físico exhaustivo, el estudio microbiológico de las secreciones, la realización de pruebas de imagen adecuadas y la solicitud de interconsultas a otros servicios médicos, pueden ser de 6 gran ayuda en este proceso (11). Haciendo referencia a la evolución de este tipo de lesiones, cabe destacar, que aunque existan casos aislados en los que se desarrolle favorablemente gracias al uso de antibioterapia prolongada y al tratamiento quirúrgico de esta, sin su retirada posterior (7,10)el curso clínico de la mayoría de situaciones está caracterizado por la presentación de recidivas constantes y la necesidad de inmunosupresión prácticamente de por vida(15). Además, varios autores señalan y destacan la existencia de factores predictivos que influyen en el curso favorable de estas; entre los que destacan el buen estado nutricional del paciente y la ausencia de complicaciones sistémicas (17). En lo que sí que coincide y se respaldan la mayoría de los estudios revisados, es en la drástica disminución de la calidad de vida que genera en los pacientes este tipo de complicaciones. Haciendo referencia al ámbito microbiológico y a sus hallazgos, en la bibliografía aportada e inspeccionada, se encuentran organismos polimicrobianos; principalmente bacterias comensales del aparato digestivo. (18,19) 3. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos OVID-DICOVERY (que incluye: OVID, Medline de Ovid, Medes, Scielo, Cinhall, TripDatabase, Cochrane, DOAJ, libros...). Los términos de búsqueda fueron: FISTULA HIP ENTERIC, AN ENTERIC FISTULA TO HIP JOINT, FISTULA BETWEEN A HIP ARTHOPLASTY AND RECTUM, con 17 artículos. Por otro lado, en Pubmed: con criterios de búsqueda "Fistula hip enteric "[Majr]), "An enteric fistula to hip joint"[Majr] AND "Fistula between a hip arthoplasty and rectum"[Mesh]) encontramos 6 resultados. Del mismo modo, se realizó la revisión sobre otros artículos que eran manuscritos completos, publicados en revistas y mediante una búsqueda genérica en los sitios Web de los principales productores y compiladores de estas guías tanto nacionales como internacionales. También, se ha realizado una búsqueda de estudios que evalúen cualquier tecnología sanitaria usada para el diagnóstico de estos pacientes. 7 Además, se han realizado entrevistas y colaboraciones con profesionales de los Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica y Cirugía general, los cuales han aportado sus conocimientos y experiencia. Se revisaron todos los artículos completos con información relevante sobre los objetivos de la revisión sistemática. Criterios de inclusión: • Artículos sobre fístulas entéricas, de origen digestivo, a articulación de cadera. • Mayores de 18 años. Criterios de exclusión: • Artículos que no estén en inglés, francés o español. • Pacientes sean menores de edad. Tras la eliminación de los artículos duplicados, en otro idioma que no fuera español o inglés y con rango de edad mayor de 18 años, trabajamos sobre 17 artículos. Apoyamos nuestra revisión bibliográfica en un caso clínico que apareció en las consultas externas de Traumatología, tras una interconsulta realizada por el Servicio de Cirugía General. Se trata de un paciente que después de una cirugía colorrectal, tuvo como complicación múltiples fístulas a la articulación de la cadera. 4. RESULTADOS En los artículos revisados encontramos: Estudios retrospectivos, revisiones de la bibliografía, revisiones sistemáticas. No encontramos estudios prospectivos, ni metanálisis ni ensayos clínicos ni estudios multicéntricos. Las fístulas entre el aparato digestivo y el aparato locomotor son una complicación rara y han sido publicados muy pocos casos en la literatura (1,2,4,5,10,15). Tras la búsqueda bibliográfica hemos encontrado ocho casos de fístulas entéricas que comunicaban el aparato digestivo con la cadera (TABLA 1). AUTOR AÑO C A S O S ANTECEDENTES MICROORGANISMO TIPO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO AL ALTA TIPO DE FÍSTULA Y LOCALIZACIÓN E D A D S E X O CADERA AFECTADA RETIRADA DE LA PRÓTESIS 1 A. Ramos Martínez, M. J. García Navarro, E. Muñez Rubio, J. Jiménez Cristóbal y P. Torrijos Garrido. 2006 1 -Luxación congénita de cadera. -EC desde los 17 años. -Obesidad -Colectomía subtotal y anastomosis ileorrectal. -Insuficiencia suprarrenal secundaria. Escherichia coli, Proteus mirabillis y Enterococcus faecium -Vancomicina 1 g/12 horas iv. -Imipenem 500 mg/6 horas iv. -DBD e ileostomía. Levofloxacino 500 mg/24 horas oral y Cefuroxima 500 mg/12 horas oral indefinida. Desde la piel a la región cercana a la prótesis. Origen: íleon. 37 A F D No 2 Neville W Thompson, Brian D Swinson, Darrin S Wilson, Keith Gardiner and David E Beverland. 2009 1 -ATC 3 semanas antes de la fístula. -Dolor abdominal cólico, 2 semanas antes. -Adenocarcinoma rectal. Tto: quimioterapia y radioterapia Coliformes, Proteus spp, Streptococcus viridans y anaerobios -DBD y Gentamicina y Betadine. -Cefuroxima 1,5g/8h iv y Metronidazol 500mg/8h iv. -Laparatomía 6 semanas ATB orales. Entre cadera y el colon sigmoide. Origen: colon. 78 A M I No 3 Seyyed Hossein Shafiei, Amirsalar Nourbakhsh, and Mahtab Vasigh. 2021 1 -Fractura de cadera derecha, intervenida quirúrgicamente, hace 30 años. -Osteomielitis crónica. Escherichia coli y Salmonella (no Typhi) -Tazocin intravenoso y levofloxacino. -DBD. -Hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica y drenaje. 2 semanas ATB iv y 2 semanas levofloxacino oral. Entre íleon terminal y cadera, con áreas de adherencias al área ileocecal. 52 A M D No 9 ATC = Artroplastia Total de cadera; DBD= desbridamiento total de la fístula; ATB= antibiótico; AR= artritis reumatoide; EC= enfermedad de Crohn; A = Años; M = Masculino; F = Femenino; D = Derecho; I = Izquierdo; Iv= intravenoso; TTO= tratamiento. TABLA 1 : Resultados de la búsqueda bibliográfica 4 Ronald L.Linscheid, Patrick J. Kelly and Richard E. Summonds. 1963 1 -ATC. Escherichia coli y Proteus mirabillis -Vancomicina 1 g/12 horas iv. -Imipenem 500 mg/6 horas iv. -DBD e ileostomía. Cefuroxima 500 mg/12 horas oral indefinida. Entre colon sigmoide y cadera. 41 A F D No 5 M.G Ridley, TR. Price, R.Grahame, M. Jourdan and M Watson. 1985 1 -AR desde los 24 años. -Osteotomía derecha de McMurray en 1963. -ATC D. -Sepsis. Escherichia coli, Enterococcus fae calis y B. fragilis -ATB y DBD. -Laparotomía. ATB a largo plazo, sin especificar. Fístula colocutánea. 58 A F D No 6 Suzanne S. Long, Nicholas E. Tawa, Douglas K. Ayres, Ayesha Abdeen, and Jim S. Wu. 2011 1 -ATC I en 1998. -Carcinoma células escamosas de cuello uterino. Tto: histerectomía. -Linfoma. Tto: quimioterapia. -Esplenectomía. -Actual: dolor abdominal e hipotensión. Dolor cadera izquierda. Escherichia coli, Streptococcus viridans y Clostridium perfringens -DBD. -ATB. -Colectomía sigmoidea. -ATB prolongada. Fístula entre colon sigmoide y cadera izquierda. 78 A F I Sí 7 C M Bach, M Nogler, C Wimmer, B Stoeckel, and M Ogon. 2001 1 -ATC. Escherichia coli, Salmonella y Streptococcus -DBD. -Colostomía. -Cefuroxima y fosfomicina iv -ATB prolongada. Fístula entre recto y cadera. 81 A M D No 8 S. M.D. Jared Levin, A.M.D Agustin Rodriguez, M.D. Kevin Luong. 2005 -DMT2. -HTA. -Fibrilación auricular. -Insuficiencia renal. -Enfermedad coronaria. -ATC. -Adenocarcinoma rectosigmoide. Tto: radioterapia y quimioterapia. Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens -DBD. -Cefuroxima y clindamicina. -Imipenem y vancomcina 2 tractos fistulosos entre colon sigmoide y cadera. 78 A M I No 16 04/08/21 Cultivo de bacterias aerobias -Enterococcus faecalis -Serratia marcescens 09/02/22 Cultivo de bacterias anaerobias -Finegoldia magna -Prevotella bivia 09/02/22 Cultivo de bacterias aerobias -Serratia marcescens -Morganella morganii 05/07/22 Cultivo de bacterias anaerobias -Bacteroides fragilis 05/07/22 Cultivo de bacterias aerobias -Enterococcus faecalis 17 06/10/22 Cultivo de bacterias aerobias -Pseudomonas aeruginosa - Enterococcus faecalis - Morganella morganii TABLA 3: Resultados microbiológicos y resistencia antimicrobiana. En este momento, refiere mejoría del dolor. Se adjunta imagen del estado físico y radiológico actual de la articulación [figura G y H], anexo I. 5. DISCUSIÓN Se ha realizado una búsqueda de los casos publicados en los que se haya encontrado este tipo de hallazgo. Los resultados nos han mostrado que se trata de algo excepcionalmente raro (1–6). Entre las posibles causas que justifiquen la formación de fístulas entéricas entre la articulación de la cadera y el aparato digestivo, se encuentra la Enfermedad de Crohn (7). De hecho, la bibliografía revisada, corrobora que la mayoría de estos hallazgos están vinculados a la enfermedad inflamatoria mencionada; aunque el aportado en el actual trabajo tuviera una etiología diferente. Concretamente el caso abordado en este documento, surge como complicación tras adenocarcinoma colorrectal, tratado y en remisión. Esta, no es la única excepción presente en este ejemplo, ya que la lesión surge previamente a la intervención, a diferencia del resto de los casos revisados, en los que emerge como dificultad postquirúrgica. En estos, la clínica se define por el aumento de secreciones tras la intervención, dolor y presencia de síntomas generales (1–3,6,11). El paciente de nuestro caso clínico, sigue refiriendo en la actualidad sintomatología propia de esta patología y alteraciones analíticas relacionadas con los marcadores de inflamación, a pesar de las intervenciones realizadas y de la terapia supresiva pautada. 18 Con respecto a los hallazgos microbiológicos presentes en dicha revisión, destacan organismos polimicrobianos, la mayoría pertenecientes a la microbiota comensal del organismos. (18,19) A pesar de su baja incidencia, genera múltiples repercusiones en ámbitos dispares y heterogéneos. En primer lugar clínicas, ya que el paciente refiere patología multiorgánica, derivada tanto del propio trayecto fistuloso (11), como de las intervenciones y efectos secundarios propios del tratamiento necesario para combatirla. Del mismo modo, se objetivan consecuencias psicológicas, resultado de la limitación funcional y orgánica que ha generado la lesión. Los efectos económicos también son dignos de ser mencionados; la inexistencia de un protocolo de actuación y de tratamiento efectivo, así como el diagnóstico tardío que caracteriza a esta patología, hace que este hallazgo suponga un gran coste para el sistema y la sociedad en general. (3) La rareza de esta entidad, su clínica y el complejo abordaje diagnóstico, motiva su inclusión en el diagnóstico diferencial de una amplio grupo de patologías (11,22) El manejo terapéutico de este tipo de complicaciones es complicado. Actualmente, se basa en el desbridamiento de la fístula, antibioterapia de pauta prolongada y en muchas ocasiones, terapia supresiva (7,10,23). A pesar de esto, en este momento, no existe ningún tratamiento médico, ni quirúrgico eficaz; por lo que puede tener un desenlace fatal para el paciente. (3,23) Haciendo alusiones y enlazando con lo mencionado en el párrafo anterior, las medias terapéuticas ineficaces, hacen que sea necesario un trabajo multidisciplinar (11,22), coordinando la labor del servicio de traumatología, cirugía general y microbiología. La actividad conjugada de estos ámbitos es necesaria para realizar un correcto diagnóstico, así como para tratar a estos paciente y valorar su evolución, ya que precisan permanente seguimiento en consulta. (23) 6. CONCLUSIONES Esta entidad es extremadamente rara, por lo que existen muy pocas referencias publicadas. Es la baja incidencia y la rareza de esta complicación, lo que motiva su inclusión en el diagnóstico diferencial de las posibles fístulas surgidas en el contexto de otras enfermedades (diverticulitis, Crohn, etc.). 19 Tras la revisión bibliográfica, llegamos a la conclusión, de que el manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinar e integral, entre cirujanos generales, traumatólogos, especialistas en patología infecciosas y microbiólogos, y que precisan seguimiento continuo y exhaustivo por parte de estos servicios. La ausencia de protocolo de actuación estipulado, así como de tratamiento médico y quirúrgico eficaz, hace que sea necesaria la pauta prolongada de terapia antimicrobiana supresiva, disminuyendo considerablemente la calidad de vida del enfermo y generando multitud de consecuencias económicas, psicológicas y clínicas en multitud de esferas. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Ridley MG, Mrcp MB, Price TR, Grahame MR, Phd J, Watson FM, et al. Colocutaneous fistula as late complication of total hip replacement in rheumatoid arthritis’. Vol. 78, Journal ofthe Royal Society ofMedicine. 1985. 2. Long SS, Tawa NE, Ayres DK, Abdeen A, Wu JS. Coloarticular fistula: A rare complication of revision total hip arthroplasty. Radiol Case Rep. 2011;6(3):533. 3. Fistula between artoplasty y rectum. 4. Gómez J, Rodríguez M, Baños V, Martínex L, Claver MA, Ruiz J, et al. Infección de prótesis articulares: Epidemiología y clínica, Estudio prospectivo 1992-1999. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20(2):74–7. 5. Gillespie WJ. Prevention and Management of Infection After Total Joint Replacement. 6. LkriqS-Hip arthroplasty complicated by coloarticular sinus formation 7. Director S, Ramos Martínez A, Navarro MJG, Muñez Rubio E, Cristóbal JJ, Torrijos Garrido P. Enfermedad de Crohn e infección de prótesis de cadera por fístula enteral. 20 8. https://accuesp.com/las-fistulas. 9.https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001129.htm#:~:text=Es%20una% 20abertura%20anormal%20en,intestinos%20se%20denominan%20f%C3 %ADstula%20enteroentérica. 10. Hip arthroplasty complicated by coloarticular sinus formation a case report. 11. Shafiei SH, Nourbakhsh A, Vasigh M. An Enteric Fistula to a Hip Fusion Mass, 30 Years After the Arthrodesis: A Case Report. JBJS Case Connect. 2021 Oct 14;11(4). 12. Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Management of anal fistula. Vol. 345, BMJ (Online). 2012. 13. Sneider EB, Maykel JA. Anal abscess and fistula. Vol. 42, Gastroenterology Clinics of North America. 2013. p. 773–84. 14. https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/fistula . 15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9278086/. 16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10612140/. 17. Cano AMR. Terapia nutricia en fístula enterocutánea; de la base fisiológica al tratamiento individualizado. Vol. 29, Nutricion Hospitalaria. 2014. p. 37– 49. 18. https://es.wikipedia.org/wiki/Enterobacteriaceae. 19. Características clínicas diferenciales entre las bacteriemias por Enterococcus faecalis y Enterococc. 20. Betancourt Carlos M. Volumen 14, Número 1 Ene [Internet]. 2018. Available from: http://www.medigraphic.com/orthotips 21 21. https://biotechsa.com/2/stimulan-biotechsa/. 22. Vega L, Lozano A, Rivera T, Temoche P, Mosquera S, Cáncer A. REPORTE DE CASO. Vol. 38, Rev Gastroenterol Peru. 2018. 23. Celulitis. 22 8. ANEXO Figura A: TAC abdominopélvico que muestra deformidad de la cabeza del fémur con preservación del muro acetabular. Figura B: TAC abdominopélvico, que objetiva la existencia de un trayecto fistuloso de bordes muy irregulares, con morfología en Y, rodeando cabeza femoral anterior y posteriormente, con paso del contraste hacia la articulación coxofemoral derecha. 23 Figura C: TAC abdominopélvico que determina los hallazgos señalados en la imagen. Figura D: Radiografía de pelvis derecha (anteroposterior y lateral) a los dos días tras la intervención quirúrgica (artroplastia de resección de Girlestone). 24 Figura E: Curva de evolución de la PCR (proteína C reactiva). Figura F: Curva de evolución de la VSG (Velocidad de sedimentación globular). Empeoramiento de la lesión y del estado general paciente Administración de terapia supresiva Empeoramiento de la lesión y del estado general paciente Administración de terapia supresiva Empeoramiento de la lesión y del estado general paciente Empeoramiento de la lesión y del estado general paciente Administración de terapia supresiva Administración de terapia supresiva 25 Figura G: Estado físico actual del paciente. Figura H: Radiografía anteroposterior de pelvis derecha en la actualidad. (27-04-2023)