Influencia de los trapecios pequeños a largo plazo en las prótesis trapeciometacarpianas.

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO DE MEDICINA CURSO 2022-2023 INFLUENCIA DE LOS TRAPECIOS PEQUEÑOS A LARGO PLAZO EN LAS PROTESIS TRAPECIOMETACARPIANAS Autora: Alejandra de la Fuente Palomo Tutora: Clarisa Simón Pérez INDICE: 1. RESUMEN: ............................................................................................................. 1 2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 2 3. MATERIAL Y MÉTODOS: ..................................................................................... 5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: ........................................................................ 5 CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DEL TRAPECIO: ......................................................... 5 EVALUACIÓN DEL SEGUIMIENTO: .................................................................................... 5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ................................................................................................. 6 4. RESULTADOS: ...................................................................................................... 6 DESCRIPTIVOS: ............................................................................................................. 6 COMPARACIÓN TRAPECIO PEQUEÑO VS TRAPECIOS MEDIO-GRANDES: ............................ 7 5. DISCUSIÓN: ........................................................................................................... 9 6. CONCLUSIÓN: .................................................................................................... 10 7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ................................................................... 10 ANEXO I ....................................................................................................................... 13 1 1. RESUMEN: Objetivo: Evaluar la influencia de un trapecio pequeño en los resultados a largo plazo de la artroplastia total trapeciometacarpiana no cementada, como tratamiento de la artrosis trapeciometacarpiana. Materiales y métodos: Estudio prospectivo protocolizado de 220 pacientes diagnosticados de artrosis trapeciometacarpiana con características clínicas y epidemiológicas similares, recogidos de forma consecutiva entre 1999-2008, con un seguimiento mínimo de 10 años. Se han evaluado mediante protocolo clínico y funcional y cuestionarios subjetivos de valoración del paciente. Resultados: Existe una asociación claramente significativa entre los pacientes que padecen rizartrosis con trapecios pequeños y las complicaciones relacionadas con las prótesis totales trapeciometacarpianas. Del grupo de pacientes con trapecio pequeño, 13,2% presentaron un aflojamiento de la cúpula y un 9,1% una luxación de la prótesis; respecto al grupo de pacientes con trapecios normales que fueron de un 2,6% y 0,6% respectivamente. También se observaron peores resultados clínicos, como el dolor, y funcionales DASH y movilidad) con una diferencia estadísticamente significativa. Conclusión: Los pacientes tratados con una artroplastia total trapeciometacarpiana en un trapecio pequeño tienen más complicaciones y peores resultados clínicos y funcionales a largo plazo. 2 2. INTRODUCCIÓN La rizartrosis es una patología que causa una degeneración progresiva en la articulación trapecio-metacarpiana. Afecta principalmente a mujeres de edad media y avanzada, en personas con edad superior a 80 años tiene una prevalencia de 90%. Es la segunda localización más frecuente de artrosis en la mano. La degeneración de esta articulación tiene un impacto significativo en la vida diaria debido tanto al dolor, como a la debilidad que experimentan para realizar los movimientos de pinza y agarre. (1) La primera vez que se describió la artrosis trapeciometacarpiana fue en 1913 cuando Pierre Marie y André Léri mencionan una deformación en el pulgar. Dicha deformación impplica una fuerte protrusión de la base del primer metacarpiano sobre el borde externo de la mano, de forma que el pulgar se encuentra subluxado hacia afuera y colocado detrás del trapecio. (2) La rizartrosis es frecuente a partir de los 50-60 años de edad. Se encuentra predominancia femenina y además aparece de forma más temprana en la mujer que en el hombre, la prevalencia oscila entre 10-15:1. Esta diferencia entre ambos sexos puede estar influenciada por el balance hormonal femenino a partir de estas edades, dado que el 30% de las rizartrosis se inician durante la menopausia. (3) Desde el punto de vista de estudios radiológicos, Armstrong y Barron hallaron que 1 de cada 4 mujeres con una edad promedio de 64 años, y 1 de cada 12 hombres mayores de 50 años, presentaban cambios degenerativos en la articulación TMC. Esta proporción aumenta significativamente con la edad. (4,5) Según lo investigado por Kellgren J, Moore R. no se puede demostrar que la causa de la degeneración articular sea consecuencia específica del trabajo manual, pero sí que la sobrecarga mecánica crónica de la articulación trapecio-metacarpiana parece influir en la incidencia de los procesos degenerativos. Esta patología parece darse con más frecuencia en actividades domésticas, profesionales o deportivas, que impliquen un uso repetitivo de la pinza. (6) Zancolli y Cozzi creían que la rizartrosis se debe a una sobrecarga producida en la parte dorsoradial de la articulación y que dicha sobrecarga depende de factores básicos como el “mal” uso repetido del pulgar con estabilidad crítica y la presencia constante de tendones accesorios del abductor largo del pulgar insertados distalmente.(7) Aunque esta patología puede aparecer de forma indolora, la mitad de los afectados presentan dolor, que en ocasiones es intenso y puede durar meses. Por lo tanto, el 3 principal síntoma de esta enfermedad es el dolor en la base del pulgar, el cual se exacerba con la realización de movimientos finos y con la pinza. Otra manifestación clínica que puede aparecer es la deformidad causada por la subluxación, aducción y una excesiva extensión compensatoria de la articulación metacarpofalángica. Como se presenta en el artículo de Zarb RM, Sasor SE. Ante un paciente con dolor en el pulgar se debe hacer una historia completa sobre el dolor y las características, seguido de una exploración física. Por esto el diagnóstico es principalmente clínico, la exploración radiológica tiene como objetivo determinar el estadio de la artrosis. Las indicaciones para una exploración radiográfica son: dolor, crepitación, deformidad, reducción de la fuerza en la base del pulgar. Las proyecciones radiológicas más empleadas son la posteroanterior, la lateral, la oblicua y las radiografías en estrés. (8) Desde la clasificación de Eaton y Littler de la artrosis trapecio-metacarpiana, no se conoce otra, a excepción de la descrita por Comtet, quien basándose en esta, tiene en cuenta además las articulaciones adyacentes: la escafotrapeciotrapezoidea (ETT) y la metacarpofalángica (MCF), respectivamente. (9,10) La clasificación de Eaton y Littler se usa habitualmente y consiste en un análisis de las proyecciones radiológicas laterales de la articulación. Esta clasificación establece cuatro estadios evolutivos de la artrosis: (9) • Estadio I. En esta etapa sinovítica, las articulaciones trapecio-metacarpianas son esencialmente normales o sólo muestran un aumento del espacio articular por la distensión causada por el aumento del líquido sinovial. El contorno articular es normal y puede haber leve subluxación del metacarpiano, aunque no debe sobrepasar 1/3 del área de la articulación trapezoidal. • Estadio II. Se observa laxitud capsular. En este caso la subluxación alcanza 1/3 de la base del metacarpiano. También se observa una disminución del espacio articular, aumento de la densidad ósea a nivel subcondral y pequeños osteofitos en la epífisis cubital del trapecio. Pueden aparecer pequeñas calcificaciones inferiores a 2 mm, en su mayoría adyacentes al margen volar y dorsal del trapecio. • Estadio III. Aparece un marcado estrechamiento del espacio articular, aumento de la densidad ósea a nivel subcondral y osteofitos prominentes en el borde cubital del trapecio. La subluxación del metacarpiano es mayor a un 1/3 de su superficie articular con respecto al trapecio. En este estadio las calcificaciones 4 superan los 2 mm y pueden aparecer cambios degenerativos alrededor del hueso, tanto dorsales como volares. • Estadio IV. Existe una pérdida completa del espacio articular, con un osteofito prominente en la parte cubital del trapecio y una subluxación o luxación de la base del metacarpiano. Además, pueden observarse quistes y esclerosis subcondral, así como erosiones en la parte dorsorradial del trapecio. Casi siempre está presente la artrosis pantrapecial, con evidencia de una clara artrosis escafotrapeciotrapezoidea (ETT). (9) Debido a que es una patología muy incapacitante, en los casos en los que el tratamiento conservador no es suficiente para controlar los síntomas puede optarse por el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador ofrece diferentes opciones como la modificación de actividades, uso de antiinflamatorios, ejercicios para fortalecer el pulgar, férulas, inyecciones de corticoides, que pueden ayudar a reducir el dolor pero su duración es limitada. (11) El siguiente paso sería un tratamiento quirúrgico con el objetivo de recuperar la funcionalidad y la estabilidad del pulgar y reducir o eliminar el dolor. Existen diferentes técnicas quirúrgicas como reconstrucciones ligamentosas, artrodesis de la articulación, trapeciectomías parciales o totales y artroplastias. Dependiendo del perfil de paciente y las características se planteará una técnica u otra. En la revisión bibliográfica sobre las diferencias entre trapeciectomía simple y LRTI, se concluye que la LRTI consigue mejores resultados en fuerza de la pinza, pero si no se tiene este objetivo, a largo plazo la trapeciectomía simple tiene menos complicaciones.(12) Y si comparamos trapecietomías con artroplastias totales en resultados a corto plazo, vemos que ambas son buenas opciones, aunque la artroplastia puede dar mejores resultados en cuanto a funcionalidad y satisfacción del paciente. Sin embargo, hay que tener en cuenta las posibles complicaciones y seleccionar bien a los pacientes.(13) La técnica quirúrgica que se ha utilizado en los pacientes de este estudio es la artroplastia total de tipo ARPE, prótesis diseñada por J.J. Comtet en 1991. Se trata de una prótesis esférica, directa, no cementada y no constreñida. La fijación intraósea primaria se asegura gracias a un diseño anatómico de los componentes y el efecto de un ajuste a presión. La fijación secundaria se consigue mediante el revestimiento de hidroxiapatita de la cúpula y el vástago metacarpiano. (10) El objetivo principal de este estudio prospectivo es determinar la influencia del trapecio pequeño a largo plazo en la supervivencia y las complicaciones de las prótesis trapecio- 5 metacarpianas. Además, como objetivos secundarios se van a estudiar otras variables que puedan influir indirectamente sobre los resultados de la prótesis totales trapeciometacarpianas a largo plazo. 3. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo protocolizado que incluye a todos pacientes afectados por rizartrosis y tratados quirúrgicamente mediante una artroplastia total trapeciometacarpiana no cementada. Se recogieron un total de 220 pacientes de manera consecutiva entre los años 1999-2008, todos presentan un periodo de seguimiento mínimo de 10 años. Criterios de inclusión y exclusión: Los criterios de inclusión son pacientes con artrosis TMC de tipo III y algunos de tipo IV de la clasificación de Eaton-Littler, con buena calidad ósea y con actividad manual moderada. Los criterios de exclusión son trabajadores manuales intensos y jóvenes, a los cuáles se les ofrece como primera alternativa de tratamiento quirúrgico la artrodesis trapeciometacarpiana. Características radiológicas del trapecio: Consideramos un trapecio pequeño con mediciones en dos proyecciones, posteroanterior y oblicua, inferiores a 9 mm. Evaluación del seguimiento: Realizamos un estudio preoperatorio, postoperatorio, a los 5 años y posteriormente a los 10 años, de los pacientes mediante un protocolo en el que se evaluaron los siguientes parámetros: 1. Dolor: se utiliza la Escala Visual Analógica del dolor (EVA). 2. Movilidad: se utiliza un goniómetro estándar, midiendo la abducción radial del pulgar desde una posición neutra. 3. Método de Kapandji: determina la oposición del pulgar. 4. Cuestionario DASH: es un instrumento específico de medición de la calidad de vida relacionada con los problemas del miembro superior. (Anexo 1) 5. Complicaciones durante el seguimiento postoperatorio. Se valoran las complicaciones radiológicas: - Aflojamiento de la prótesis. - Luxación de la prótesis 6 Análisis estadístico: Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación típica y las cualitativas se presentan según su distribución de frecuencias.! Mediante el test Chi-cuadrado de Pearson, se ha analizado la asociación de las variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 es mayor de un 20%, se ha utilizado el test exacto de Fisher o el test Razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías.! Las comparaciones de los valores cuantitativos se han realizado mediante la prueba T de Student para muestras independientes. Los datos han sido analizados con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 26.0 para Windows. Aquellos valores de p<0,05 han sido considerados estadísticamente significativos. Todos los pacientes del estudio firmaron un consentimiento para participar en este y se aprobó por el comité de ética del Hospital. ! 4. RESULTADOS: Descriptivos: De los 220 pacientes con artrosis trapeciometacarpiana de nuestro estudio 209 (95%) son mujeres y 11 (5%) son varones, con edades comprendidas entre los 44-79 años con una media de edad de 58,5 años. Según la afectación radiológica siguiendo la clasificación de Eaton y Littler, 196 pacientes presentaban un Estadio III (89%) y 24 pacientes un Estadio IV (11%). Al evaluar el tamaño del trapecio de nuestros pacientes, 58 eran trapecios pequeños (26,4%) y 162 eran trapecios de tamaño normal (73,6%). Respecto a las complicaciones a largo plazo de los pacientes de nuestro estudio: - 11 pacientes sufrieron aflojamiento de la cúpula - 6 pacientes sufrieron una luxación de la prótesis. Del total de 220 pacientes del estudio, en 17 pacientes se ofreció revisión quirúrgica; 6 pacientes rechazaron la reintervención. En 4 pacientes se retiro la cúpula y se practicó una tenosuspensión (LRTI). En 3 pacientes se hizo un recambio de la cúpula de la 13 ANEXO I Se adjuntan imágenes de el cuestionario subjetivo DASH que rellenan los pacientes. 14 15 16 17 INFLUENCIA DE LOS TRAPECIOS PEQUEÑOS A LARGO PLAZO EN LAS PROTESIS TRAPECIOMETACARPIANAS AUTORA: ALEJANDRA DE LA FUENTE PALOMO; TUTORA: CLARISA SIMON PEREZ Los pacientes tratados con una artroplastia total trapeciometacarpiana en un trapecio pequeño tienen más complicaciones y peores resultados clínicos y funcionales a largo plazo. Trapecio tamaño normal Trapecio tamaño pequeño P - valor Nº total (%) 162 (73,6%) 58 (26,4%) Aflojamiento de la cúpula 4 (2,6%) 7 (13,2%) 0,047 Luxación de la prótesis 1 (0,6%) 5 (9,1%) 0,009 Tamaño de trapecio: pequeño Media Desviación típ . p - valor Dolor No 1,12 1,199 0,06 Yes 1,51 1,538 DASH No 13,54 11,46 0,015 Yes 18,57 16,72 Kapandji No 9,76 ,497 <0,001 Yes 9,43 ,815 Abducción radial No 47,48 5,739 0,001 Yes 44,07 8,527 RESULTADOS Estudio prospectivo protocolizado de 220 pacientes diagnosticados de artrosis trapecio-metacarpiana con características clínicas y epidemiológicas similares recogidos de forma consecutiva entre 1999-2008, con un seguimiento mínimo de 10 años. Se han evaluado mediante protocolo clínico y funcional y cuestionarios subjetivos de valoración del paciente. OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar la influencia de un trapecio pequeño en los resultados a largo plazo de la artroplastia total trapecio-metacarpiana no cementada, como tratamiento de la artrosis trapeciometacarpiana. MATERIALES Y METODOS CONCLUSION Existe una asociación claramente significativa entre los pacientes con rizartrosis con trapecios pequeños y las complicaciones. Del grupo de pacientes con trapecio pequeño, 13,2 % presentaron un aflojamiento de la cúpula y un 9,1% una luxación de la prótesis; respecto al grupo de pacientes con trapecios normales que fueron de un 2,6% y 0,6% respectivamente. También se observaron peores resultados clínicos, como el dolor, y funcionales (DASH y movilidad), con una diferencia estadísticamente significativa. BIBLIOGRAFIA •Martin-Ferrero M, Simón-Pérez C, Coco-Martín MB, Vega-Castrillo A, Aguado-Hernández H, Mayo-Iscar A. Trapeziometacarpal total joint arthroplasty for osteoarthritis: 199 patients with a minimum of 10 years follow-up. J Hand Surg Eur Vol. 2020 Jun;45(5):443-451 •Duerinckx J, Verstreken F. Total joint replacement for osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: why an d how? EFORT Open Rev. 2022 May 31;7(6):349-355. doi: 10.1530/EOR-220027. •Vissers G, Goorens CK, Vanmierlo B, Bonte F, Mermuys K, Fils JF, Goubau JF. Ivory arthroplasty for trapeziometacarpal osteoarthritis: 10-year follow-up. J Hand Surg Eur Vol. 2019 Feb;44(2):138-145. doi: 10.1177/1753193418797890. Epub 2018 Sep 18. La artrosis trapeciometacarpiana es una patología degenerativa que cursa con dolor y/o deformidad en la base del pulgar, siendo frecuente en mujeres a partir de los 50 años. Existen diferentes técnicas quirúgicas para su tratamiento, entre ellas la artroplastia total. INTRODUCCION