Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería

Cristina Ledesma Peña 1 1 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña IV RESUMEN La catarata es uno de los trastornos visuales más habituales en el mundo y en España en concreto. Afecta principalmente a los pacientes en la tercera edad, produciendo una gran dependencia y un elevado gasto económico. El único tratamiento posible hasta el momento es la cirugía, actualmente mediante el procedimiento de facoemulsificación. Es una de las cirugías más practicadas en la actualidad y durante la cual el papel de la enfermería es de gran importancia. Es indispensable disponer de un protocolo de actuación que permita al personal de enfermería tener al alcance los conocimientos necesarios. El objetivo de este trabajo es elaborar un protocolo quirúrgico que permita conocer el papel de la enfermera en la técnica quirúrgica y su labor en la prevención y resolución de las complicaciones que pudieran aparecer. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Pubmed, DIALNET, CUIDEN y MEDES. Se encontraron 30 artículos que aportaron la información necesaria para el desarrollo de este protocolo quirúrgico. Se concluye que la labor de la enfermería en la cirugía de cataratas es fundamental. Es importante conocer los posibles factores de riesgo de la cirugía para evitar complicaciones que pudieran aparecer y saber resolverlas en el menor tiempo y de la mejor manera posible. PALABRAS CLAVE (DeCS) Catarata, cirugía de cataratas, facoemulsificación, complicaciones, protocolo quirúrgico. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería V ABSTRACT Cataract is one of the most common visual disorders in the world and in Spain in particular. It mainly affects elderly patients, producing a great dependency and a high economic expense. The only treatment possible so far is surgery, currently using the phacoemulsification procedure. It is one of the most widely practiced surgeries at present and during which the role of nursing is of great importance. It is essential to have an action protocol that allows the nursing staff to have the necessary knowledge available. The objective of this work is to develop a surgical protocol that allows the role of the nurse in the surgical technique and her work in the prevention and resolution of the complications that could appear to be known. For this purpose, a bibliographic search was made in different databases such as Pubmed, DIALNET, CUIDEN and MEDES. We found 30 articles that provided the necessary information for the development of this surgical protocol. We concluded that the work of nurses in cataract surgery is fundamental. It is important to know the possible risk factors of the surgery in order to avoid complications that could appear and to know how to solve them in the shortest time and in the best way possible. KEY WORDS (MeSH) Cataract, cataract surgery, phacoemulsification, complications, surgical protocol. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería VII ÍNDICE, ÍNDICE DE TABLAS E ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1 1.1. El cristalino ....................................................................................... 1 1.2. Las cataratas .................................................................................... 2 1.3. Tipos de cataratas ............................................................................ 3 1.3.1. Epidemiología y prevalencia ......................................................... 5 1.4. Tratamiento de las cataratas ............................................................ 5 2. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 7 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................................................ 8 3.1. Pregunta de investigación ................................................................ 8 3.2. Objetivos general y específico .......................................................... 8 4. METODOLOGÍA ......................................................................................... 9 4.1. Consideraciones éticas .................................................................. 10 5. DESARROLLO DEL TEMA ...................................................................... 11 5.1. Evolución de la cirugía de cataratas ............................................... 11 5.2. Procedimiento anestésico .............................................................. 13 5.3. Labor perioperatoria enfermera ...................................................... 14 5.4. Facoemulsificación ......................................................................... 17 5.5. Complicaciones .............................................................................. 21 5.5.1. Complicaciones de anestesia ..................................................... 21 5.5.2. Complicaciones previas a la cirugía ........................................... 22 5.5.3. Complicaciones intraoperatorias ................................................ 22 5.5.4. Papel de la enfermería en las complicaciones de la cirugía de cataratas por facoemulsificación .............................................................. 28 6. DISCUSIÓN .............................................................................................. 31 7. LIMITACIONES DEL TRABAJO ............................................................... 33 8. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN................................................. 34 9. APLICACIÓN A LA PRÁCTICA ENFERMERA ......................................... 35 10. CONCLUSIONES ..................................................................................... 36 11. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 37 12. ANEXOS................................................................................................... 41 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña VIII ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.- Representación del cristalino y su disposición .................................. 1 Figura 2.- Partes del cristalino ........................................................................... 2 Figura 3.- Algunos tipos de cataratas ................................................................ 3 Figura 4.- Catarata traumática .......................................................................... 4 Figura 5.- Sistema de clasificación LOCS ......................................................... 5 Figura 6.- Implantación de la LIO ..................................................................... 6 Figura 7.- El globo ocular según Celso. Tª de la Emanación de la Visión........ 12 Figura 8.- Técnica de la reclinación ................................................................. 13 Figura 9.- Facoemulsificador ........................................................................... 17 Figura 10.- Valores de astigmatismo dependiendo de la posición en la que se hace la incisión ............................................................................................... 18 Figura 11.- Inserción de LIO ............................................................................ 20 Figura 12.- Gráfico de porcentajes de complicaciones intraoperatorias en el estudio de 2018 de Hospital de La Esperanza (Barcelona) ............................. 28 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.- Búsquedas en bases de datos ......................................................... 10 Tabla 2.- Porcentaje de complicaciones según medicamento en estudio realizado en 2018 en Hospital de la Esperanza (Barcelona) .......................................... 28 Tabla 3.- Aparataje usado en cirugía por facoemulsificación........................... 42 Tabla 4.- Complicaciones y actuación de enfermería ...................................... 48 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería IX ABREVIATURAS BSS: Solución salina balanceada EECC: Extracción extracapsular del cristalino IFIS: Síndrome de iris flácido intraoperatorio I/A: Irrigación/Aspiración LOCS: Lens Opacities Classification System LIO: Lente intraocular OMS: Organización Mundial de la Salud OVD: Dispositivo viscoquirúrgico oftálmico PIO: Presión intraocular PPV: Vitrectomía de pars plana El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña X El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 1 1. INTRODUCCIÓN La catarata ocurre cuando aparece una opacificación parcial o total del cristalino lo que lleva a un progresivo trastorno visual para el paciente. Las cataratas suponen el 48% de los casos de ceguera a nivel mundial (1). El 23% de las personas mayores de 75 años en España en 2017 desarrollaron cataratas (2). Hasta el momento actual el único tratamiento es la cirugía. El progresivo envejecimiento de la población, y el aumento de la esperanza de vida, hacen que el tratamiento de las cataratas con cirugía, sea una de las intervenciones más frecuentes a día de hoy, realizándose 22 millones de cirugías de cataratas al año en el mundo (3). 1.1. El cristalino El cristalino, lente biconvexa, transparente y avascular, está situada detrás del iris, y delante del humor vítreo, presenta poder de refracción, capacidad que desarrolla dentro del sistema visual. Se encuentra suspendido por las zónulas de Zinn —fibras delgadas semitransparentes— al cuerpo ciliar (Fig. 1). Pasada la etapa fetal, no presenta irrigación sanguínea ni nerviosa, por lo tanto depende del humor acuoso para lograr suplir las necesidades metabólicas. Es importante que esta estructura mantenga la transparencia, para permitir que puedan pasar a través de ella los rayos de luz solar (4). Figura 1.- Representación del cristalino y su disposición (4) Estructuralmente está compuesto de cápsula, epitelio, corteza y núcleo. La cápsula, membrana basal transparente y elástica, es de mayor grosor en las El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 2 zonas de la periferia y mucho más delgada en el centro (Fig. 2). Tras la cápsula anterior, hay una capa única formada por células epiteliales, activas metabólicamente, que se diferencian en fibras, y dan forma a la corteza del cristalino (4). Figura 2.- Partes del cristalino (4) Las funciones del cristalino incluyen la refracción de la luz para enfocar una imagen clara en la retina y la acomodación. Se entiende por acomodación el proceso que permite al cristalino enfocar objetos cercanos, mediante la contracción del músculo ciliar, que provoca la relajación de los ligamentos suspensores que sujetan el cristalino (4). 1.2. Las cataratas La catarata es la opacificación o pérdida de transparencia parcial o total del cristalino que provoca un trastorno visual progresivo, además de una alteración en algunas ocasiones, de la sensibilidad al contraste y en el modo de percibir los colores. Los pacientes se ven afectados de cataratas principalmente en la tercera edad, a consecuencia de una enfermedad metabólica, traumatismo en el ojo o una exposición prolongada a los rayos infrarrojos o ultravioletas. El paciente comienza a referir visión nublada como síntoma de catarata (5). Actualmente se considera que hay una disminución o problema visual significativo, cuando hay una visión de 20/40 o peor. En el momento en que la catarata se convierte en algo que dificulta nuestra vida diaria, la cirugía es el único método de tratamiento hasta el momento (6). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 9 4. METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una búsqueda en diferentes fuentes bibliográficas y bases de datos, comenzando por buscar información referente al “estado del arte” de la anatomía del cristalino, el concepto de catarata, la información relativa al tratamiento de extracción de la catarata en la historia, la técnica de facoemulsificación como método actual de extracción de cataratas, y las complicaciones anestésicas e intraoperatorias que se pueden dar alrededor de la intervención, seleccionando para la extracción de esta información, diferentes artículos de revistas, libros y páginas web con utilidad para este fin. Las búsquedas se han hecho en las bases de datos: PubMed, DIALNET a través de la Biblioteca Virtual de la Universidad de Valladolid (ALMENA), CUIDEN, MEDES, y Google Académico. Se han utilizado descriptores MeSH y DECS en las búsquedas: ● Cataract, cataract surgery, phacoemulsification, complications, surgical protocol. ● Catarata, cirugía de cataratas, facoemulsificación, complicaciones, protocolo quirúrgico. Una vez leídos los resúmenes de los artículos escogidos, se seleccionan aquellos en los que se ha profundizado para recoger la información necesaria de cara al estudio del protocolo de actuación, que tiene la función de servir como guía de pasos a seguir ante una complicación que pudiera suceder durante el proceso de facoemulsificación. En la tabla 1 se muestra el número de artículos encontrados en cada una de las bases de datos en la búsqueda realizada. De los primeros artículos encontrados, se comprobó su utilidad para la finalidad del trabajo, y posteriormente se leyó el resumen de cada uno de ellos, de los cuales se seleccionaron 60 artículos, para su lectura en profundidad. Además, se utilizó Google Académico, para buscar algunos artículos de interés que aparecían en las referencias bibliográficas de los buscados en las bases de datos. De esa lectura se pudieron seleccionar finalmente los artículos incluidos en el trabajo, para el desarrollo del protocolo. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 10 Tabla 1.- Búsquedas en bases de datos BÚSQUEDAS EN BASES DE DATOS Base de datos Términos Nº de artículos encontrados Filtro: texto completo y < 5 años Pubmed Cataract AND phacoemulsification AND complications 5.606 482 Pubmed Cataract surgery AND surgical protocol 423 42 Dialnet Catarata AND cirugía 653 66 Dialnet Phacoemulsification AND complication 46 7 CUIDEN Cataract surgery 11 11 CUIDEN Facoemulsificación 2 2 MEDES Cirugía de cataratas AND complicaciones 35 35 4.1. Consideraciones éticas Este Trabajo Fin de Máster ha sido aprobado por la Comisión de Investigación del IOBA (anexo 1). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 11 5. DESARROLLO DEL TEMA 5.1. Evolución de la cirugía de cataratas En la Antigua Grecia, no se aceptaba la existencia del cristalino, en aquel momento la catarata era considerada «acumulación de humor que caía del cerebro» (11). En la Teoría de la Emanación de la Visión, se definían los nervios ópticos como conductos huecos por los que los espíritus visuales viajaban del cerebro hasta el cristalino, donde alcanzaban las radiaciones luminosas del mundo exterior. Después la información volvía a viajar de vuelta al cerebro. Celso (25 a.C. – 50 d.C.), creó la imagen de lo que era para los griegos en aquel momento el globo ocular, disponiendo un hueco vacío delante del cristalino, llamado locus vacuus, en el año 30 d.C. (Fig. 7) (8). Más tarde fueron los árabes quienes recibieron el legado de los griegos, y le dieron a lo que hoy se llama catarata el nombre de «nusul-el-ma» que significa caída de agua . Fue Constantino el Africano, médico en el siglo XI, quien hizo la traducción de este término a la palabra «catarata» (11). En 1600 Fabricius ab Aquapendente, anatomista italiano, dibujó la posición correcta del cristalino, cambiando la idea incorrecta de la anatomía del ojo que se tenía. Fue el médico suizo Felix Plater quien propuso que era la retina la responsable de la visión (8). En 1705 Michel Pierre Brisseau demostró y describió como la catarata era una opacificación del cristalino y no solo un humor coagulado como se creía (11). El primer tratamiento conocido de la catarata se denominó reclinación (Fig. 8). Se piensa que se llevaba a cabo ya en el siglo V antes de Cristo. El término proviene del francés coucher poner a dormir . Era aplicado solo a cataratas maduras y se realizaba desplazando la catarata del eje visual con una aguja, pero provocaba muy tempranamente efectos de deterioro en el ojo, y muy frecuentemente ceguera. Aún se sigue llevando a cabo en países en desarrollo (6). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 12 Figura 7.- El globo ocular según Celso. Tª de la Emanación de la Visión (8) Aunque se piensa que la técnica de la reclinación fue llevada a cabo hasta el siglo XVIII, se cree que ya en el año 600 a.C., un cirujano indio llamado Sushruta sería el primero que llevó a cabo un tipo de procedimiento de EECC. La primera extracción como tal de catarata, se produjo en 1747 en París, por el cirujano francés Jacques Daviel. Se realizaba una incisión mayor de 10 mm, pinchando la cápsula de la lente, expresando el núcleo y extrayendo la corteza de la lente por curetaje. Esta técnica presentaba algunas complicaciones postoperatorias tales como infección, opacificación capsular posterior, retención de desechos de la lente y mala cicatrización. Este fue considerado el inicio de la cirugía moderna de las cataratas (6,11). Este método de Jacques Daviel se estuvo utilizando otros 10 años, hasta que en el siglo XIX apareció la técnica denominada extracción intracapsular de cristalino, pero esta no fue muy aceptada por el alto número de complicaciones que ofrecía, por lo que en 1970 volvió a aparecer la EECC. Fue en 1967 cuando El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 13 el oftalmólogo americano Charles Kelman, revolucionó la cirugía de cataratas, introduciendo el método que denominaron facoemulsificación, como una alternativa factible y resolutiva al EECC (6). Figura 8.- Técnica de la reclinación (8) 5.2. Procedimiento anestésico La anestesia usada en la cirugía de cataratas, presenta una doble misión, evitar el dolor de paciente, y facilitar la labor del cirujano. La elección se hace en función del estado del paciente, las características anatómicas y la técnica quirúrgica que se vaya a llevar a cabo, así como la experiencia del cirujano. ● Anestesia tópica: colirios en la superficie ocular. Ha demostrado poseer la misma eficacia que la inyectable, incluso evitando la sedación. Sus ventajas: a. Evitar hemorragias, el daño del nervio óptico y la perforación ocular. b. Se puede usar en pacientes anticoagulados. c. Se recupera de manera muy rápida la visión. En cuanto a las desventajas se pueden citar: a. La necesidad de colaboración del paciente por falta de aquinesia ocular. b. La ausencia de anestesia postoperatoria. c. Las posibles alergias farmacológicas. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 14 d. Las limitaciones de uso cuando se lleven a cabo cirugías prolongadas. Este tipo de anestesia ha mejorado sustancialmente la cirugía de las cataratas en el siglo XXI, permitiendo su realización en modo ambulatorio. No todos los pacientes son susceptibles de su uso, se necesita la colaboración de los mismos, y depende de su estado físico y psíquico (1).  Anestesia regional: retrobulbar y peribulbar. En la retrobulbar se deposita el anestésico en el cono muscular retrobulbar, logrando la inmovilidad del globo ocular y la analgesia rápidamente, y su efecto se prolonga en el postoperatorio. Posible perforación del globo ocular, lesión en el nervio óptico, y bloqueo del nervio facial, además del riesgo de hemorragias. En la peribulbar, las inyecciones se realizan en el reborde orbitario y cuadrante superonasal, es menos dolorosa, pero su efecto es más lento. Evita riesgos de perforación y bloqueo del nervio facial. En ambos casos, el paciente sigue despierto, por lo que podría colaborar en los momentos en que sea requerido por el cirujano y será el cirujano quien decida el tipo usado. En los dos el ojo se bloquea, se evita el dolor y el movimiento y se mantiene estable la presión intraocular (PIO) (1,13).  Anestesia general: se usa en caso de ciertos pacientes, en los que no se puede utilizar anestesia local, ni regional ni tópica, en niños, pacientes psiquiátricos o poco colaboradores y entre las ventajas que presenta es poder controlar la PIO, evitando complicaciones (13). 5.3. Labor perioperatoria enfermera La labor del servicio de enfermería, como apoyo al cirujano en la intervención de cataratas, es importante de cara a evitar complicaciones que pudieran ser debidas a los antecedentes del paciente y ayudarle en cualquier inconveniente que pudiera ocurrir en la anestesia o intervención (14). Previamente a inducir la anestesia al paciente, ha de confirmarse su identidad, informarle del proceso que se va a llevar a cabo y confirmar también que ha firmado el consentimiento informado. Si se han prescrito, se le aplicarán medicamentos para reducir la ansiedad. También se acompañará al paciente para ofrecerle seguridad (14). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 15 Comprobar que el sitio quirúrgico esté marcado, biometría e implantes en caso de que proceda, y tipo y potencia de la lente que se va a implantar. También deben comprobarse los aparatos de anestesia y la medicación anestésica, verificación de la correcta colocación del pulsioxímetro al paciente y su funcionamiento. Consultar también si el paciente tiene alguna alergia conocida y si presenta algún tipo de problema en las vías aéreas o riesgo de aspiración y, en su caso, si están disponibles los equipos necesarios (14). En los momentos cercanos al inicio de la intervención se debe volver a confirmar de nuevo la identidad del paciente, el sitio quirúrgico, el procedimiento a realizar y el equipo quirúrgico. Se han de prever junto al cirujano los eventos críticos o inesperados que puedan suceder y el tiempo de duración de la intervención. Junto al anestesista, se revisa si el paciente presenta algún problema específico y la descripción del mismo. Se confirmará la esterilidad con los resultados de los indicadores y si hay alguna duda o problema con el instrumental (14). En relación a la antisepsia, los principales pasos que deben tenerse en cuenta a la hora de preparar al paciente, el espacio de trabajo, quirófano en este caso, y al personal médico que atiende la operación (15): ● Se usa povidona yodada para desinfectar la superficie ocular. Se aplica al 5-10% en la córnea, en el saco conjuntival y en la piel periocular, dejando actuar 3 minutos antes de la cirugía. Si el paciente tiene alergia a la povidona, se aplica clorhexidina acuosa en concentración de 0,05%. Nunca debe utilizarse dentro del ojo, por la toxicidad que presenta en las células endoteliales corneales. ● El quirófano ha de superar los sistemas de control de calidad en flujo de aire, mantenimiento correcto de filtros y limpieza de superficies. ● Todo el instrumental quirúrgico ha de ser estéril. Mejor si es de un solo uso. ● El ojo se mantiene abierto con un campo de oftalmología adhesivo sobre las pestañas del paciente, delimitando la zona quirúrgica, siguiendo las directrices de la Association of periOperative Registered Nurses. El papel de la enfermera dentro de la intervención es de apoyo a todo lo necesario para el cirujano, aportando al cirujano el instrumental y materiales El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 16 necesarios en el proceso de facoemulsificación, aplicando en todo momento medidas antisépticas. Sus labores en relación al paciente dentro de la intervención son (14): ● En el área prequirúrgica se le administra el medicamento necesario para la dilatación de la pupila (1,6). ● Se le aplicará la anestesia tópica seleccionada para la intervención. ● Colocación del paciente en la posición más apropiada y cómoda. ● Coger vía endovenosa. ● Controlar los signos vitales. ● Revisar la temperatura del paciente. ● Revisar y ajustar el aire acondicionado y la temperatura del quirófano. ● Estar pendiente de cualquier inconveniente que pudiera surgir dentro de la cirugía para ayudar al médico. Una vez que ha finalizado la intervención y, previamente a la salida del quirófano por el paciente, el enfermero confirmará de forma verbal, el recuento del instrumental y si hay algún problema acerca del mismo que resolver, así como en relación a los equipos. El cirujano, anestesista y enfermero detallarán los aspectos críticos de la recuperación y los cuidados necesarios al paciente, si se administró profilaxis antibiótica intraoperatoria, si necesita profilaxis tromboembólica, y cualquier otra observación a tener en cuenta. Se recogerá la etiqueta identificativa del paciente, la fecha de la intervención, el procedimiento y especialidad, junto con los nombres del coordinador, cirujano y anestesista (14). En relación al paciente (14):  Comprobará si posee alguna alergia que pueda hacer interacción con la medicación a aplicar.  Se le administra la medicación analgésica correspondiente.  Se le indica reposo absoluto de 24 horas.  Se le comentará la medicación a aplicarse junto con la importancia del lavado de manos antes y después de las gotas oftálmicas. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 17  Se le indican las pautas a seguir: no hacer movimientos bruscos ni agacharse, no hacer esfuerzos físicos, no dormir apoyado del lado del ojo operado, no frotar el ojo operado.  También han de darse las indicaciones apropiadas para el cuidado del paciente a sus familiares, además de explicarles cómo instilar las gotas oftálmicas. 5.4. Facoemulsificación Los pasos a seguir en el procedimiento de cirugía de cataratas por facoemulsificación son los siguientes en la Fig. 9 se presenta la máquina del facoemulsificador— (1): ● Se abre la hendidura palpebral del campo de oftalmología. ● Con el blefarostato, se mantiene abierto el ojo en la cirugía, y el paciente no necesita controlar el parpadeo. ● Se coloca el microscopio sobre el campo quirúrgico y se enfoca. Al conseguir la imagen óptima se fija el microscopio. Figura 9.- Facoemulsificador (fuente: http://www.pmfarma.es/noticias/17302-%20centurionde-alcon-nueva-plataforma-%20para-la-cirugia-de-catarata.html) El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 18 ● Se utiliza la técnica de cirugía de cataratas por microincisiones, descrita por primera vez en el año 2000, para lograr mejores resultados y menos complicaciones (1,16,17). ● El cirujano lleva a cabo una incisión en el limbo corneal (paracentesis) con una lanceta o cuchillete de 15 º. Si la incisión se produce en el lado temporal, se produce un mejor resultado en la visión, logrando reducir el astigmatismo corneal (Fig. 10). Previamente se habrá de marcar la córnea al paciente en posición sentado, para identificar el eje de 0 a 180º. La incisión principal se amplía de 1,8 a 3,2 mm, a través de la cual se introducirá la punta del facoemulsificador (1,16,18). Figura 10.- Valores de astigmatismo dependiendo de la posición en la que se hace la incisión (18) ● En caso de aplicar anestesia intracameral, se haría en este punto por medio de la incisión ya realizada. Se suele inyectar lidocaína al 1%. Se recomienda avisar al paciente, que notará cierto escozor (7). ● Se aplica la sustancia viscoelástica (hialuronato sódico o metilcelulosa), que mantendrá la forma de la cámara anterior, y protegerá el endotelio corneal. Hay dos tipos, viscoelástico dispersivo, que protege los endotelios, y viscoelástico cohesivo, formado por largas cadenas, y que mantiene los espacios. Previamente se debe purgar, dejar salir un poco de El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 25 facoemulsificación o I/A, para alcanzar el segmento posterior a través de las zónulas. Así se restaura el volumen de la cavidad vítrea, al balancear la presión anterior y posterior (24). En cuanto a la solución y manejo de la rotura de la cápsula posterior debe hacerse un reconocimiento temprano, ante algunos signos como profundidad en la cámara anterior y dilatación momentánea de la pupila, reflejo rojo periférico, o un núcleo que no rota cuando antes sí lo hacía, excesiva movilidad lateral, desplazamiento del núcleo a la cavidad vítrea. Suele ocurrir esta rotura, porque la punta del facoemulsificador toca momentáneamente la cápsula posterior, por una discontinuidad de la cápsula anterior extendida hacia atrás o por desinserción zonular (10). El manejo de la rotura de la cápsula posterior depende del momento, la cantidad, la densidad del material cristaliniano, los factores de riesgo asociados y la experiencia del cirujano. Debe actuarse sin pánico, con rapidez y claridad. No se debe retirar la punta del facoemulsificador, sino inyectar sustancia viscoelástica por la paracentesis, para evitar el colapso brusco de la cámara anterior, evitando así el prolapso del vítreo (10). Dependiendo del grado de severidad de la rotura, se procede de la siguiente manera (10): ● Si se ha producido una rotura de la cápsula posterior con hialoides íntegra sin pérdida de vítreo, se debe taponar la cara anterior del vítreo y continuar la intervención, reduciendo los parámetros y el flujo de aspiración. ● Si se ha dado el caso de rotura de la cápsula posterior con rotura de hialoides, vítreo en cámara anterior, pero sin cristalino luxado hacia el vítreo y los fragmentos son pequeños, se procede igual que en el caso anterior. Si los fragmentos son grandes, se procede a una cirugía convencional, además de llevar a cabo una vitrectomía, para quitar la sustancia vítrea de la cámara anterior. ● En el caso de que se produzca una rotura de la cámara posterior, con rotura de hialoides, vítreo en cámara anterior y cristalino luxado al vítreo, que tiene una incidencia de un 0,3 a un 1,1%, y es más frecuente en cirugía por facoemulsificación que en la cirugía convencional, puede provocar inflamación intraoperatoria, glaucoma, edema macular. Se debe derivar al servicio de vítreo-retina. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 26 Con respecto a la implantación de la LIO, dependerá de las condiciones en las que haya quedado la cápsula. Si hay un buen soporte capsular y la rotura es pequeña, se coloca la lente en el saco capsular. Se puede hacer en algunos casos una capsulorrexis circular posterior aprovechando el borde y se coloca la lente sobre el sulcus. Se puede ampliar la incisión e implantar una lente rígida de metacrilato, o bien si no se puede ampliar, una plegable de 3 piezas. Si no hay soporte, una lente de cámara posterior o de cámara anterior. Si hay un fragmento grande del cristalino en el vítreo, se debe enviar al servicio de vítreo y retina, sin implantar lente, para que no complique la extracción (10). Las complicaciones secundarias a la rotura de la cápsula posterior son edema quístico macular, encarceramiento vítreo en incisiones, desprendimiento de retina, inflamación intraocular, fragmentos del cristalino en cavidad vítrea (10). Otra complicación intraoperatoria es la desinserción zonular, favorecida por la fragilidad zonular. Ocurre bien en la rotación del núcleo o al darse una tracción exagerada de la cápsula con la cánula de I/A (17). La hemorragia coroidea es una complicación severa que puede provocar la pérdida de la visión permanente. Sus factores de riesgo son los mismos que los detallados para la rotura de la cápsula posterior, bien sistémicos u oculares. Presenta una incidencia de un 0,013 a 0,5%. Se puede evitar llevando a cabo una adecuada revisión de la historia clínica. Sucede por la compresión y descompresión de un vaso frágil provocada por el proceso quirúrgico, el resultado será que más de la mitad de la cavidad vítrea quedará acaparada por la hemorragia. La clínica cursa con dolor, colapso de la cámara anterior, subida de la tensión ocular, masa oscura que se muestra por la pupila, llegando incluso a provocar la salida del contenido ocular. El manejo de esta complicación ha de ser el cierre inmediato de la herida, se reforma la cámara anterior, y se administra manitol intravenoso en concentración de 20% (1-1,5 mg/kg). Esta hemorragia puede ser sectorial o masiva. Si es sectorial, y no hay afectación de retina o coroides posterior, se hace cirugía vitreorretiniana. Es una complicación especialmente poco frecuente en la facoemulsificación, 0,013 a 0,5%, menos que en anteriores procedimientos de extracción de cataratas, más probable si se presentan los factores de riesgo, como el aumento de la PIO y la taquicardia. El pico de la incidencia está en la maniobra de I/A. Las heridas autosellantes del proceso de facoemulsificación hacen que se reduzca bastante su aparición (26). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 27 Con respecto al desprendimiento de la membrana de Descemet el Dr. Bianchi (27), en Argentina, desarrolla una técnica, en la que evita la introducción de viscoelástico y su aspiración posterior, utilizando en toda la operación BSS, evitando así las complicaciones que puede conllevar este proceso. En cambio, en algunas de sus intervenciones, sí que se produjo un desprendimiento de la membrana de Descemet, que posee un espesor de 2mm, pero esto no tuvo mayores consecuencias, ni derivó en problemas intraoperatorios, permitiéndose continuar la intervención. En el caso concreto de la hidrodisección, se pueden producir algunas otras complicaciones (20): ● Rotura de la capsulorrexis, si la cánula presenta imperfecciones. ● Aumento de presión en la cámara anterior, a causa de una hidrodisección violenta, provocando la luxación del núcleo del cristalino a la cámara anterior y una hernia iridiana; esta última, especialmente, cuando hay un factor de riesgo como IFIS. ● También se puede producir, en este caso, la rotura de la cápsula posterior. ● Rotura zonular, generando la subluxación del cristalino. ● Síndrome de bloqueo capsular, en los pacientes con pupilas pequeñas y capsulorrexis también pequeñas. Puede provocar un estallido de la cápsula. ● Desprendimiento de la cánula de la jeringa. ● Hidrodisección incompleta. ● En el momento de la implantación de la LIO, pueden ocurrir algunos inconvenientes, como que se rompa la lente, que se coloque al revés; o bien, que en caso de que se haya producido una rotura de la cápsula posterior de un tamaño destacable, la lente pueda colarse por la apertura e ir hacia la cámara vítrea (22). En un estudio realizado en el Hospital de la Esperanza (Barcelona), en 2018, acerca de las intervenciones de catarata realizadas de 2010 a 2017, para ver la incidencia de endoftalmitis tras aplicar diferentes antibióticos intracamerales, se muestra en la Tabla 2 y Fig. 12, las principales complicaciones intraoperatorias (rotura de la cápsula posterior, zonulolisis y pérdida de vítreo), dependiendo de los dos fármacos aplicados (azitromicina o ciprofloxacino) (3). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 28 Tabla 2.- Porcentaje de complicaciones según medicamento en estudio realizado en 2018 en Hospital de la Esperanza (Barcelona) (3) Figura 12.- Gráfico de porcentajes de complicaciones intraoperatorias en el estudio de 2018 de Hospital de La Esperanza (Barcelona) (3) 5.5.4. Papel de la enfermería en las complicaciones de la cirugía de cataratas por facoemulsificación El papel de la enfermería es crucial para el buen desarrollo de la técnica quirúrgica de facoemulsificación, especialmente por la complejidad en los cuidados que van asociados a ella, y por la variabilidad en la práctica, ya que la cirugía en cada paciente es distinta, por sus diferentes factores previos y el papel de la enfermera es extremadamente útil, de cara a describir los riesgos presentes en cada paciente (28). La enfermera se relaciona con el paciente en las diferentes fases, preoperatoria, quirófano y postoperatoria. En todas ellas su labor es fundamental. En el caso de la preoperatoria, de cara a evitar ciertas complicaciones tan relevantes como la rotura de la cápsula posterior o las El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 29 hemorragias coroideas, debe realizar un exhaustivo interrogatorio, para conocer si están presentes alguno de los factores de riesgo que pueden provocar las complicaciones, y que se puedan activar los procedimientos necesarios (10,28). Dentro de la intervención, deberá estar pendiente a que todo el instrumental, las condiciones del quirófano, y las necesidades del cirujano ante cualquier inconveniente sean resueltas en su momento justo, manteniendo la calma y con rapidez. En el caso concreto de evitar una rotura de cápsula posterior, que como hemos visto es una de las complicaciones intraoperatorias más habituales y severas, debe favorecer la buena visibilidad del cirujano, así como facilitar el cistitomo y pinza de capsulorrexis apropiada (10). La cirugía de cataratas tiene como cometido, lograr un buen resultado visual en el paciente. Se ha demostrado, que la falta de dilatación pupilar hasta la medida correcta y la toma previa de anticoagulantes por parte de los pacientes, pueden desencadenar complicaciones. Entre los motivos de la incorrecta dilatación pupilar, puede estar el hecho de que los midriáticos se hubieran administrado varias horas antes de la intervención, por lo que el efecto ya estaría disipado. Es importante que el servicio de enfermería tenga en cuenta a qué hora está prevista la intervención, para aplicar el midriático. Las pupilas pequeñas son un factor de riesgo para la aparición de complicaciones intraoperatorias. La midriasis preoperatoria y la miosis intraoperatoria pueden provocar trauma de iris y fotofobia. La medicación tópica y las inyecciones midriáticas intraoculares suelen mejorar en un 90-95% de los casos estos inconvenientes (25,28). El caso de los anticoagulantes es peligroso, especialmente si el paciente no lo comenta a la llegada al centro donde se le va a intervenir. Es importante que bien en la consulta previa a la operación, en el chequeo de la parte anestésica, o en las preguntas realizadas por parte del servicio de enfermería al llegar al quirófano, este hecho sea descubierto (28). Las complicaciones que se producen dentro de la intervención, son momentos críticos para la seguridad del paciente, por lo que han de tratar de evitarse, y en caso de que ocurran actuar del modo más resolutivo y eficiente, momento en el que el papel de la enfermera de quirófano es relevante en el apoyo al cirujano. Estas complicaciones, a parte de las características anatómicas y fisiológicas, las enfermedades sistémicas u oculares previas, también pueden estar relacionadas con los equipos de que se disponga, y por labores administrativas El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 30 incorrectas. Debe hacerse una buena anamnesis previa, para identificar los posibles riesgos que podrían dar lugar a complicaciones perioperatorias, tener en cuenta todos los datos necesarios y prever el modo de actuar (28). Ha de tenerse en cuenta qué tipo de anestesia es la más apropiada, si el paciente tiene las condiciones necesarias para una anestesia local, o debe cursar con anestesia general, para evitar complicaciones relacionadas con la mala colaboración. En este punto también es importante el papel de la enfermería ayudando a tranquilizar y relajar al paciente, preparándolo adecuadamente para el proceso operatorio (28). Debe llevarse a cabo un trabajo coordinado por todos los integrantes que atienden el proceso quirúrgico, para evitar fallos organizativos y humanos que desemboquen en posteriores complicaciones. Ha de conocerse de forma adecuada los pasos a seguir en la intervención (28). También es muy importante, recopilar todos los datos acerca de las intervenciones que se realizan en un hospital, los incidentes, cómo se actúa ante ellos, los datos del paciente, y la parte de la historia clínica que sea relevante en la intervención. Además, es fundamental, escuchar lo que el paciente tiene que contar acerca de su experiencia en la intervención, si ha sentido dolor, la atención recibida y cómo ha sido su postoperatorio. Esta información será importante para desarrollar protocolos de actuación y relevante en el futuro del desarrollo de facoemulsificación (29). En el anexo 3, se presentan las principales complicaciones intraoperatorias y la actuación de la enfermería ante ellas. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 31 6. DISCUSIÓN En un artículo publicado en Colombia en 2018 por Díaz Granados et al. (12), en el que se hace un estudio de los procedimientos de facoemulsificación e implante de LIO realizados entre 2010 y 2016 en un hospital del país, concluyen que en un 4,2% de las intervenciones se presenta algún tipo de complicación intraoperatoria, y que la tasa en concreto de aparición de rotura de la cápsula posterior es de un 2,5%, siendo la complicación que aparece en más ocasiones. Como se ha podido observar, la rotura de la cápsula posterior es la más común de las complicaciones intraoperatorias en la facoemulsificación. Por este motivo diferentes equipos y estudios tratan de dar solución a esta complicación, entre ellos, un nuevo estudio realizado por Lyu et al. en China en este año 2020 (24), en el que se habla de una novedosa técnica aplicada a la facoemulsificación para evitar la rotura de la cápsula posterior, especialmente cuando el ojo ha sido previamente vitrectomizado, realizando irrigación con BSS de la cámara posterior. La prevalencia de la rotura de la cápsula posterior en ojos que no han sufrido previamente PPV es de 1,92 a 3,5%, en cambio, si ya han sido vitrectomizados, la tasa llega a alcanzar los 13,3% de casos. La estrategia que se lleva a cabo actualmente de cara a lograr la máxima seguridad en la cirugía de facoemulsificación, cuando los ojos ya han sufrido vitrectomía, es proceder con incisiones precisas, fluidos mejorados y aplicación de viscoelástico para mantener estable el segmento anterior. Todo esto ayuda a estabilizar esta cámara, pero no restaura la hipotonía del segmento posterior (24). Para resolver este inconveniente de la cámara posterior se ha desarrollado esta otra técnica, que eleva el iris de la cápsula de la cámara anterior, y da acceso a la irrigación del segmento posterior, accediendo a través de la zónula. Esta nueva técnica recibe el nombre de «irrigación de cámara posterior» y genera un balance de presión entre el segmento anterior y posterior, restaurando el volumen de la cavidad posterior, evitando así el riesgo de rotura de la cápsula y el daño que se pueda provocar en las fibras de la zónula, lo que conlleva que se pueda continuar con el resto del proceso. No debe realizarse en más de cuatro ocasiones, y ha de evitarse si el ojo presenta deficiencia zonular extensa (24). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 32 Grimfors et al. en 2018 (19), explican cómo la función visual estimada por los pacientes y la función visual postoperatoria es mejor si no han sufrido complicaciones que puedan derivar en rotura de la cápsula posterior, como estiramiento mecánico de la pupila, aquellos que hayan hecho uso del Azul Tripán para facilitar el método, así como los pacientes jóvenes y de sexo femenino. En una comunicación publicada por el Hospital de Santa Clara en Cuba en 2014 por Figueroa et al. (30) se expuso el dato en referencia al porcentaje de hemorragia supracoroidea masiva que viene dada por cirugía de cataratas, que corresponde a un 30%. Esta complicación provoca rotura en las ramas de las arterias ciliares posteriores largas y cortas y es consecuencia del proceso hipotónico que ocurre en la cirugía de cataratas. Los casos en los que aparece esta complicación suceden a consecuencia de las condiciones médicas previas que presenta el paciente, por lo que es necesario conocerlas para llevar a cabo las preceptivas modificaciones o consideraciones en el procedimiento. Entre estas causas están miopía magna, hipertensión arterial, diabetes mellitus, edad, presión elevada intraocular, trastornos de coagulación y antecedentes en el ojo contralateral. Como ya se ha comentado, es relevante el papel del servicio de enfermería a la hora de evitar ciertas complicaciones intraoperatorias, específicamente a través de su labor de recopilación de todos los datos necesarios que pueda aportar el paciente acerca de su historia clínica, así como en tratar de tranquilizar a la persona que va a ser intervenida, e informarle de todo el proceso que se va a llevar a cabo, para que pueda ser lo más colaborativo posible, lo que dará también mejores resultados al proceso (28). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 33 7. LIMITACIONES DEL TRABAJO La principal limitación a la hora de realizar esta revisión bibliográfica para el diseño de un protocolo de aplicación a la enfermería orientado a su labor en el procedimiento de facoemulsificación, es la falta de publicaciones que hagan referencia al trabajo, en particular, de la enfermería. Cada hospital publica sus protocolos de actuación ante las intervenciones y la labor de este trabajo ha sido tratar de hacer un resumen de la información que se ha encontrado, aportando la metodología que aplico habitualmente en el servicio donde trabajo. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 34 8. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Actualmente, una investigación realizada en la Technische Universität München, estudia un tratamiento alternativo a la cirugía para las cataratas, activando una proteína protectora que evitaría la opacificación del cristalino. Serviría tanto para prevenir las cataratas como para tratarlas una vez formadas (5). La línea de investigación en torno a la cirugía de cataratas tendría una variante de interés por este lado, aparte de seguir mejorando la actual técnica de facoemulsificación con algunas de las técnicas de mejora que ya se están poniendo en práctica, junto al láser de femtosegundo. En relación al papel de la enfermería, debe seguir avanzándose en la definición de protocolos cada vez más favorables a evitar complicaciones dentro de la intervención de cataratas, mediante el estudio previo del paciente, de cara a averiguar posibles factores de riesgo, y cuáles serían las modificaciones en el tratamiento dependiendo de estos factores. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 41 12. ANEXOS ANEXO 1.- CONFORMIDAD DEL DIRECTOR DEL IOBA / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 42 Tabla 3.- Aparataje usado en cirugía por facoemulsificación (14) ANEXO 2.- APARATAJE USADO EN CIRUGÍA POR FACOEMULSIFICACIÓN Campo de oftalmología adhesivo (fuente: http://medicalmix.com/es/campo-incisionadhesivo-visitec-visiflex-11x20-5cm-bvi-581700). Campo de incisión adhesivo. Blefarostato (fuente: https://www.queralto.com/16546-blefarostato-liebermannh1052.html). Blefarostato Liebermann. Microscopio (fuente: http://medicalmix.com/es/microscopio-oftalmologico). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 43 Bisturí (fuente: http://ultrachopper.com/). Ultrachopper. Lanceta / cuchillete de 15º (fuente: http://medicalmix.com/es/cuchillete-microunitomo-15-bvi-377516) Cánula de viscoelástico (fuente: http://medicalmix.com/es/canula-angulada-45oviscoelastico-0-6x22mm-23g-bvi-585009). Cánula para viscoelástico angulada. Cistitomo (fuente: http://medicalmix.com/es/cistitomo-irrigacion-c/forma-11mm-45o27g-1610b). Cistitomo de irrigación. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 44 Pinzas de Utrata (fuente: http://inami.co.jp/es/category01/detail/?contents_type=9&id=396). Pinza de capsulorrexis. Azul Tripán (fuente: http://medicalmix.com/es/trypan-blue-al-0-05-1-5-ml-al-rsb-00100). Colorante. BSS (fuente: http://medicalmix.com/es/solucion-salina-balanceada-aqueo-premiumbvi-585833). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 45 Cánula recta de 25-27 G (fuente: https://www.medicalexpo.es/prod/bvi-medicalbeaver-visitec-international/product-128158-940964.html). Jeringa 5 cc. (fuente: https://admasmedical.es/jeringa-desechable-bd-discardit-5-cc309050-100.html). Espátula (fuente: https://www.oftalmica.com/index.php?route=product/category&path=20_144_205). Chooper (fuente: https://www.oftalmica.com/index.php?route=product/category&path=20_144_205). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 46 Manipulador Sinskey (fuente: https://rosinov.com/marca/moria/). Facoemulsificador (fuente: http://www.pmfarma.es/noticias/17302-centurion-dealcon-nueva-plataforma-para-la-cirugia-de-catarata.html). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 47 Pinzas McPherson (fuente: https://www.oftalmica.com/index.php?route=product/product&product_id=678). Inyector de LIO (fuente: https://rosinov.com/catalogo/251-asferica-con-sistema-deprecarga-isert/). LIO (fuente: http://www.csocular.com/cirugia_refractiva/). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1-657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 48 Tabla 4.- Complicaciones y actuación de enfermería ANEXO 3 - TABLA DE COMPLICACIONES Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIÓN PERÍODO / CAUSA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Bradicardia por estimulación del nervio vago (23). Anestesia general. Aplicar medicación adecuada para tratar la bradicardia. Vómitos postoperatorios (23). Anestesia general. Para evitar la hemorragia intraocular que pueda ocurrir por estos vómitos, aplicar medicación apropiada que los evite. Hemorragia orbitaria o retrobulbar (1). Anestesia regional. Seguir indicaciones del cirujano. Lesión del nervio óptico (1). Anestesia regional retrobulbar. Seguir indicaciones del cirujano y ayudar en lo que le indique, puede provocar una parálisis respiratoria. Lesión de la vena y arteria central de la retina (1). Anestesia regional. Seguir indicaciones del cirujano y apoyar en lo necesario. Perforación del globo ocular, pérdida vítrea y efusión coroidea (1). Anestesia regional. Indicaciones del cirujano. Problemas en el sistema nervioso central (1). Anestesia regional. Puede provocar convulsiones e incluso paro cardíaco, actuación de emergencia. No aquinesia ni analgesia total (23). Anestesia local. La enfermera debe ayudar a bajar el nivel de ansiedad previo a la operación, para que durante el proceso, el paciente pueda colaborar de modo adecuado. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Principales complicaciones en cirugía de cataratas: actuación de enfermería 49 ANEXO 3 - TABLA DE COMPLICACIONES Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Variaciones de tono (22). Previo a la cirugía o durante la cirugía. Apoyar al cirujano con el aparataje necesario siguiendo sus indicaciones. Pupila pequeña (22). Previo a la cirugía. Aplicar cóctel midriático o bien se tendrá que hacer dilatación mecánica. Rotura de la cápsula posterior (10,12). Intraoperatorio. Edad avanzada, mala colaboración del paciente, enfermedades sistémicas, antecedentes oculares, PPV. Es muy importante tranquilizar al paciente para que tenga una buena colaboración, que se aplique la anestesia correcta, para que en caso de que el paciente no sea colaborativo, se haga con anestesia general, y que la enfermera haga un correcto interrogatorio previo de cara a averiguar factores de riesgo del paciente. Ayudar al cirujano en el proceso de facoemulsificación favoreciendo la visibilidad y el aparataje necesario, así como viscoelástico y BSS. Tener preparado vitreotomo. Desinserción nodular (17). Intraoperatorio, en I/A. Evitar el movimiento del paciente, correcto interrogatorio previo para averiguar posibles factores de riesgo. Hemorragia coroidea (26). Intraoperatorio, por causas sistémicas o antecedentes oculares, así como edad avanzada. Buen interrogatorio previo para averiguar factores de riesgo y evitar esta complicación tan severa. Detectar los signos incipientes de hemorragia para llevar a cabo el cierre inmediato de la herida por parte del cirujano, restaurar cámara anterior y administración de manitol intravenoso (20%). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15 Cristina Ledesma Peña 50 ANEXO 3 - TABLA DE COMPLICACIONES Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Desprendimiento de la membrana de Descemet (27). Fase intraoperatoria. Es una complicación leve que permite continuar con el proceso. PIO elevada (20). En la hidrodisección, especialmente si el paciente sufre IFIS. Se produce por una hidrodisección violenta, generando una hernia iridiana, seguir indicaciones de cirujano. Síndrome de bloqueo capsular (20). Pacientes con pupilas pequeñas y capsulorrexis pequeñas. Apoyar al cirujano en el proceso de capsulorrexis, favoreciendo la buena visibilidad, seguir sus indicaciones. Rotura de la lente (22). En el proceso de colocación de la LIO. Llevar a cabo una buena carga del inyector de LIO, y seguir indicaciones de cirujano en caso de inconveniente al inyectar la lente. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-ADA1657D*00A5-FC91.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: MARIA CRISTINA LEDESMA PEÑA a fecha: 13/06/2020 14:22:15