Reevaluación de 54 casos de sídrome mielodisplásico según la clasificación de la organización mundial de la salud 2016

TRABAJO DE FIN DE GRADO “REEVALUACIÓN DE 54 CASOS DE SMD SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS 2016” FACULTAD DE MEDICINA PRESENTADO POR: RAQUEL GARCÍA ABREUT TUTORIZADO POR: JAVIER GARCÍA FRADE Valladolid, junio de 2019 2 RESUMEN El Síndrome Mielodisplásico es una entidad que cobra cada vez más importancia dada su relación con la edad avanzada y el aumento progresivo de la esperanza de vida. Aparece como la alteración de un clon de células madre de la médula ósea produciendo anormalidades en la funcionalidad y morfología de las tres líneas hematopoyéticas. Suelen debutar por hematimetría alterada como anemia, leucocitopenia y/o plaquetopenia, por tanto producirán síndromes anémicos, infecciosos y/o hemorrágicos. El diagnostico se lleva a cabo a través del estudio de la sangre periférica y la médula ósea y en cuanto al tratamiento, este se fundamenta en terapias de soporte, quimioterapia y trasplante. Por otro lado, se diferencian varios subtipos en la clasificación de la OMS 2016 que sigue como criterios el porcentaje de blastos en sangre periférica y médula, citogenética, líneas con displasia y porcentaje de sideroblastos en anillo. La clasificación pronóstica IPSS es también de elevada importancia a la hora de plantear el manejo y el tratamiento del enfermo. A partir de una muestra de 54 pacientes tratados en el servicio de hematología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid durante enero de 2014 a enero de 2018, se lleva a cabo un estudio retrospectivo cuyo objetivo es determinar la supervivencia de los individuos de la muestra así como, hacer un retrato descriptivo de la misma. Para ello, se recogen una serie de variables de las historias clínicas de los pacientes, que posteriormente se analizan utilizando estadística descriptiva en el programa SPSS Statistics. Se estudian las variables edad, sexo, citopenias al diagnóstico, evolución a LMA, dependencia transfusional, tratamiento empleado, proporción de subtipos de SMD y relación con algunas de las variables anteriores, índice pronóstico IPSS y la supervivencia. Al final del estudio se concluye que la muestra sigue casi rigurosamente la epidemiología ya conocida de la enfermedad (edad media, citopenias al diagnóstico etc.) exceptuando el sexo, que no existe aumento de prevalencia en varones, siendo la proporción entre hombre y mujeres de 1:1. La supervivencia media fue de 67 meses, muy alta para el SMD, ello se debe a la gran proporción de pacientes con bajo riesgo. En función del IPSS, la mediana de supervivencia para bajo riesgo es de sesenta y ocho meses, para intermedio-1 sesenta y siete, intermedio-2 siete meses y alto veintiún meses. 3 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 4 Epidemiología ........................................................................................................... 4 Clínica ....................................................................................................................... 4 Diagnóstico ............................................................................................................... 5 Diagnóstico diferencial .............................................................................................. 6 Clasificación .............................................................................................................. 6 Tratamiento ............................................................................................................... 7 Pronóstico ................................................................................................................. 8 II. OBJETIVOS ............................................................................................................ 10 III. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................... 10 IV. RESULTADOS ...................................................................................................... 12 V. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 18 VI. CONCLUSIONES .................................................................................................. 19 VII. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 20 VIII. ANEXO ................................................................................................................ 21 4 I. INTRODUCCIÓN Bajo la denominación de “Síndrome Mielodisplásico” se engloban varias enfermedades hematológicas que comparten características comunes, pero que a su vez, cada una de ellas está conferida de aspectos diferenciales que requieren un manejo diferente y especializado. El fundamento patológico principal es la aparición de un clon celular displásico de células madre hematopoyéticas en la médula ósea, que condiciona la producción de células sanguíneas anormales. Este hecho implica una alteración en la proliferación y diferenciación celular que conlleva apoptosis intramedulares y éstas a su vez, a citopenias de las líneas hematopoyéticas en diferente grado y afectación; a pesar de objetivarse paradójicamente, una médula ósea normo o hipercelular. Los pacientes afectos de esta entidad presentarán más riesgo de sufrir síndrome anémico, sangrados y/o infecciones dependiendo de las líneas alteradas. Por otra parte, también es frecuente la evolución a leucemia mieloide aguda (LMA) que se asocia a un pronóstico infausto. Epidemiología: Es la neoplasia hematológica más frecuente y afecta predominantemente a población de edad avanzada, aunque también puede cursar en jóvenes (<10% en menores de 50 años). Esto explica por qué la incidencia se incrementa conforme aumenta la edad de la población llegando a cifras de 32 casos por 100.000 personas al año en mayores de 80 años, sin embargo, la incidencia en la población general es de 2-4 casos por 100.000 personas al año.(1) Debido a esta relación con la edad y teniendo en cuenta que la esperanza de vida aumenta, se prevé que esta enfermedad sea cada vez más frecuente. Otro dato de interés es que se aprecia un ligero predominio en el sexo masculino. Existen factores ambientales relacionados con su aparición, tales como exposición a químicos (principalmente el benceno), la radiación y la quimioterapia. También se ha asociado a enfermedades genéticas (trisomía 21, anemia de Fanconi, ataxia telangiectásica…), otras enfermedades hematológicas (anemia paroxística nocturna y neutropenia congénita) y alteraciones del sistema conectivo (polimialgia reumática, pioderma gangrenoso, enfermedad de Behçet…)(2). Clínica: No es muy específica. En muchas ocasiones son diagnosticados al ser derivados al hematólogo por su médico de atención primaria, al objetivarse citopenias en un análisis sanguíneo de rutina. La sintomatología más frecuente es el síndrome anémico: astenia, 5 palpitaciones, intolerancia al ejercicio, disnea etc., lo siguiente en frecuencia son las infecciones y por último las hemorragias. La exploración física, en caso de existir algo destacable, es concordante con la sintomatología del paciente: palidez (6%), signos de infección, hematomas o petequias (26%). La hepatoesplenomegalia o adenopatías no son frecuentes(2). Diagnóstico: El diagnóstico se fundamenta en la clínica y el estudio de la sangre periférica y la médula ósea. En cuanto a la sangre periférica, primero se lleva a cabo un recuento de células sanguíneas para determinar las citopenias que existen y posteriormente y un frotis donde se evalúa la morfología celular. Las alteraciones pueden ser varias y afectar a las tres líneas. Eritrocitos: anisocitosis, esquistocitos, poiquilocitosis, punteado basófilo, eritroblastos circulantes; Leucocitos: hipogranulación, segmentación nuclear anormal, vacuolización citoplasmática, formas pseudo-pelger; Plaquetas: anisocitosis, plaquetas gigantes, micromegacariocitos circulantes. También es importante la bioquímica sanguínea, donde pueden aparecer aumento de la LDH, hiperbilirrubinemia (por el incremento de apoptosis intramedular por eritropoyesis ineficaz), e hiper o hipogammaglobulinemia(1). El estudio de médula ósea se puede realizar por dos vías, aspiración y biopsia. Si bien las dos técnicas son igual de buenas para determinar displasia celular, la estructura de la médula sólo se puede determinar por la biopsia, siendo esta por tanto indicada especialmente para SMD con fibrosis medular o los que cursan con hipoplasia medular. Es importante reparar en tres aspectos, la displasia (si existe diseritropoyesis, disgranulopoyesis y/o distrombopoyesis), el porcentaje de blastos y si hay o no sideroblastos en anillo (mediante la tinción de hierro) y cuántos. Consideramos displasia relevante si las células afectas suponen un 10% o más del total, y en cuanto al porcentaje de blastos, este debe de ser inferior al 20%, puesto que si fuese mayor estaríamos ante una leucemia mieloide y no un síndrome mielodisplásico. La celularidad generalmente estará aumentada o será normal pero existen SMD que cursan con hipoplasia. Por último, se realiza un estudio citogenético y de biología molecular para completar el diagnóstico. La citogenética se analiza con un cariotipo y es importante porque tiene implicación pronóstica. De entre las más frecuentes están la pérdida parcial o total del cromosoma 5 y el 7, la trisomía del 8, la delección del 17p y el 20q. Con toda esta información es suficiente para el diagnóstico y la distribución en subtipos según la clasificación de la OMS 2016(3). 6 Diagnóstico diferencial: Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, principalmente hematológicas, que puedan compartir síntomas y signos con el SMD y hacer el proceso diagnóstico más complejo. Importante descartar estas patologías antes de etiquetar incorrectamente de síndrome mielodisplásico: anemias sideroblásticas hereditarias, citopenias idiopáticas de significado incierto, leucemia mieloide aguda, leucemia mielomonocítica crónica, infección por VIH, síndromes mieloproliferativos/mielodisplásicos con trombocitosis y sideroblastos en anillo, aplasia medular, mielofibrosis, desnutrición y toma de medicamentos (micofenolato de mofetilo, ácido valproico, alemtuzumab…)(4). Hay situaciones en las que el diagnóstico diferencial es aún más difícil, por ejemplo diferenciar convenientemente un SMD con mielofibrosis de una mielofibrosis idiopática, o un SMD hipocelular de una aplasia medular. Clasificación: (5) 7 Originariamente los Síndromes Mielodisplásicos se denominaban “anemias refractarias” o “estados refractarios” dado que cursaban con anemias que no se podían revertir con la administración de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. En los años 80 surge la primera clasificación, la de la FAB (France, American, Brittain), en la que se establecen cinco tipos: AR (anemia refractaria), ARSA (anemia refractaria con sideroblastos en anillo), AREB (anemia refractaria con exceso de blastos), AREBt (anemia refractaria con exceso de blastos en transformación) y LMMC (leucemia mielomonocítica crónica)(6). Posteriormente surgió la clasificación de la OMS 1999, modificada en 2008. En este momento se toma como referencia la última actualización de la OMS de 2016. Este sistema de clasificación se basa en unos criterios de morfología celular, inmunofenotipo, alteraciones genéticas y características clínicas con la intención de no sólo facilitar su manejo sino también, de cara al futuro, esperar conocer las vías moleculares implicadas en la patogenia de la enfermedad y llevar a cabo tratamientos más dirigidos y específicos para cada entidad. Tratamiento: Existen tres pilares fundamentales: el tratamiento de soporte, el trasplante y la quimioterapia. Está determinado mayormente por el pronóstico que presente el paciente, aunque no hay una guía de actuación establecida y estandarizada en este aspecto. El tratamiento se individualiza para cada paciente en función de la respuesta que presente al mismo, incluso en muchas ocasiones, quizá en la mayoría, no se precisa tratamiento y es suficiente con un seguimiento con consultas periódicas. En otras, sí que está indicado: en una anemia sintomática, trombocitopénica sintomática e infecciones reiteradas asociadas a un recuento de neutrófilos por debajo de 500(7). Dentro de las medidas de soporte encontramos los factores de crecimiento (eritropoyetina y G-CSF) y las transfusiones, tanto de concentrado de hematíes como de plaquetas. Dado el carácter crónico de la enfermedad y su aparición en personas de edad avanzada, suelen presentar varias comorbilidades, el tratamiento de soporte adquiere un papel fundamental y más, si tenemos en cuenta la agresividad de otros tratamientos como el trasplante o la quimioterapia. La aparición de la quimioterapia como tratamiento del SMD es relativamente reciente y la azacitidina, decitabina o lenalidomida son algunos de los fármacos más empleados; Además, se ha visto que tienen mejores resultados que el tratamiento de soporte en los casos seleccionados. Por último el trasplante es la opción más agresiva de todas pero también el único tratamiento curativo, se reserva para pacientes jóvenes y/o con 8 pronóstico de alto riesgo. El trasplante de elección es el alogénico de hermano HLAidéntico(8). En líneas muy generales nos podemos quedar con la idea de que los pacientes con un riesgo bajo (IPSS bajo o intermedio-1) se beneficiarán de tratamiento de soporte y de baja intensidad (azacitidina, decitabina, o terapia inmunosupresora). Sin embargo, los de riesgo intermedio-2 o alto según el índice pronóstico IPSS, son tratados en primera instancia con terapia agresiva, trasplante alogénico o combinación de quimioterápicos a dosis altas. En el caso de los pacientes que se encuentren entre ambos extremos, el tratamiento se vuelve menos estandarizado y la elección de este depende de varios factores que no entraremos a valorar. Por otra parte, en el SMD con delección de 5qel abordaje terapéutico difiere de todo lo anteriormente expuesto y éste está basado en un fármaco que tiene unos resultados excelentes con una mejor respuesta que en el resto de los síndromes, la lenalidomida. Pronóstico: La historia natural de la enfermedad es muy variable, algunos evolucionan a LMA (3040% a los cinco años), otros acaban con una pancitopenia grave y otros muchos se mantienen estables durante años. Es por ello lógico que la principal causa de muerte sean las infecciones y las hemorragias(1). El pronóstico está determinado por tres factores principales: el porcentaje de blastos (tanto en médula ósea como en sangre periférica), la citogenética y el número y grado de citopenias. Los casos con un porcentaje de blastos aumentado tienen más riesgo de evolucionar a LMA, y por tanto peor predicción; En cuanto a la citogenética existen alteraciones que confieren buen pronóstico como la pérdida aislada del cromosoma y, delección aislada del cromosoma 5q, 20q, 12q y del 11q, sin embargo la monosomía aislada del 7, la delección 7q, la trisomía del 8 y anomalías complejas incurren en una previsión más negativa y por último, un cariotipo normal u otras alteraciones citogenéticas las podríamos clasificar de pronóstico intermedio(9). Además, existen otros determinantes que influyen en la supervivencia como la edad avanzada, las comorbilidades, la displasia multilineal, la dependencia transfusional, la mielofibrosis y la LDH aumentada. Haciendo un cómputo de todo, la mediana de supervivencia actuarial es de 18/-24 meses. Por otra parte es importante destacar que los SMD secundarios a radioterapia y/o quimioterapia tienen un pronóstico muy desfavorable. 9 Para determinar el pronóstico se han diseñado tres herramientas: IPPS (international prognostic scoring system), WPSS (WHO prognostic scoring system) y el MDACC (MD Anderson Cancer Center). El índice pronóstico IPSS es el más simple y el más comúnmente usado, nos regiremos por él en este trabajo. Se asigna una puntuación entre cero y dos puntos para cada una de las tres variables que intervienen: el porcentaje de blastos en médula ósea, cariotipo y número de citopenias; Con la suma de las tres se obtiene una puntuación entre 0 y 3.5 y se clasifican en cuatro categorías, low risk (0), intermediate-1 risk (0.5 a 1.0), intermediate-2 risk (1.5 a 2.0), high risk (2.5 a 3.5)(10). Los años de supervivencia para cada grado son 5.7, 3.5,1.2 y 0.4 respectivamente, y en cuanto a la evolución a LMA, el tiempo requerido para que el 25% de los pacientes de cada grupo desarrolle una leucemia es 9.4, 3.3,1.1 y 0.2 correspondientemente(1). (6) 16 17 Por último, y más importante, la supervivencia. Como motivo de última visita, se clasifica la muestra en cuatro categorías: fallecimiento, en seguimiento, pérdida y fallecimiento por otra causa. El grupo más prevalente fueron los pacientes que permanecían en seguimiento representando un 46.3 % del total con 25 personas, del resto 18 habían fallecido (33.3%), 7 fallecidos por otra causa (13%) y 4 que se habían perdido (7.4%). Abajo se representa la ecuación de Kaplan y Meier donde se refleja el análisis de la supervivencia teniendo en cuenta la censura. Mediana de 67 meses. También se ha desglosado en función del riesgo, mediante el índice IPSS, obteniendo una supervivencia más específica puesto que ya vemos que ésta está enormemente influenciada por el índice pronóstico IPSS. 18 V. DISCUSIÓN De los pacientes estudiados, la variable edad se correlaciona con la epidemiología conocida de la enfermedad, existiendo una mediana de 75, con un rango de edades desde 28 a 93 años; Sin embargo esto no sucede con el género, puesto que la proporción en la muestra es exactamente del 50%, no existiendo un aumento de prevalencia en el sexo masculino. En cuanto al número de citopenias, ya se ha comentado que las más prevalentes son la anemia aislada y la bicitopenia, es importante destacar que la mayoría de los pacientes no presentaban síntomas al diagnóstico. Por otra parte, el índice de riesgo en función del IPSS y su distribución por subgrupos se corresponde con lo propio de la enfermedad: los de más alto riesgo serán los subtipos con exceso de blastos 1 y 2, y los de menos riesgo los que presentan del de 5qy los de displasia unilineal. Un tema que destacar es que de todos los pacientes de la muestra, 16 de ellos tenían antecedentes de neoplasia y a 9 se les había tratado con radio y/o quimioterapia. De ellos, 5 tenían SMD con displasia multilineal, 1 con SMD con exceso de blastos 1, 1 con SMD con exceso de blastos 2, otro con SMD con sideroblastos en anillo y displasia unilineal y por último, un paciente con SMD con displasia unilineal. Lo que representa un 16.6% de la muestra, un porcentaje nada desdeñable teniendo en cuenta el tamaño muestral, por lo tanto también vemos representado en este estudio la predisposición de padecer un síndrome mielodisplásico tras tratamiento oncológico. La evolución a LMA fue del 14.8%, siendo el riesgo de evolución a los cinco años del 30-50% en el SMD(1); Si bien hay que tener en cuenta que el periodo de tiempo de estudio de los pacientes no fue igual en todos, pudiendo haber trascurrido menos de cinco años en mucho de ellos. Por otro lado, la dependencia transfusional también es un factor pronóstico, sabemos que de la muestra un 48.1% estaban en esta situación y que el uso de la misma se basa en criterios clínicos. El estudio de la citogenética no aportó demasiada información más allá de la relación de sobra conocida, de la delección 5qcon el SMD del mismo nombre, y que aparece por primera vez como subgrupo en la clasificación de la OMS del 2016. En lo referente al tratamiento, como vemos la mayor parte se trató con terapias de soporte (concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, eritropoyetina y CSF-G) o no precisó ninguno haciendo uso de un seguimiento en las consultas de hematología. Dentro del resto de pacientes, está muy establecido el manejo del SDM del 5qcon 19 Lenalidomida, de ellos fueron más los pacientes a los que se les complementó el tratamiento con medidas de soporte frente a aquellos que sólo requirieron lenalidomida en monoterapia. El resto de los pacientes, con un peor pronóstico, los podemos clasificar en tres grupos, los tratados con azacitidina, con quimioterapia, y con trasplante. En líneas generales, el uso del trasplante está limitado a un 10% de los pacientes y en este caso esto se lleva a cabo en un 5.5% de los pacientes (3 personas). Este uso restringido se debe a que es un tratamiento que conlleva un riesgo alto y sólo está indicado en ciertos casos seleccionados: pronóstico de alto riesgo (IPSS intermedio 2 o alto), menores de 60 años, sin comorbilidades y con un donante compatible; Lo mismo sucede con la quimioterapia: alto riesgo, menores de 65-70 años, sin enfermedades asociadas, con citogenética desfavorable… El resto de los casos que no cumplan los requisitos para los tratamientos anteriores serán tratados con vidaza (Azacitidina). Como ejemplo de lo anteriormente expuesto, uno de los pacientes tratados con trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico se trataba de un hombre de 65 años sin antecedentes de neoplasia ni radio ni quimioterapia y sin comorbilidades previas, debutó con una hemoglobina de 11.4 g/dl, leucocitos de 4500 y plaquetas de 124000, blastos en médula ósea de 17 % y con un diagnóstico de SMD con exceso de blastos 2 de alto riesgo. Se le practicó un trasplante como tratamiento de primera línea, posteriormente se cambió a azacitidina más tratamiento de soporte y por último nuevamente trasplante y ciclosporina falleciendo finalmente tres años más tarde del diagnóstico. Y por último, observamos cómo está reflejada la supervivencia mediante la fórmula de Kaplan y Meier. En la ecuación están integrados los pacientes fallecidos, las pérdidas de seguimiento por distintas causas, el fallecimiento por otra enfermedad y los que se encontraban en seguimiento en el momento de cierre de recogida de datos. La mediana de supervivencia global fue de 67 meses frente a la mediana de supervivencia de la enfermedad que está estimada en 18-24 meses. Si lo desglosamos en función del IPSS, la mediana de supervivencia para bajo riesgo es de 68,5 meses, para intermedio-1 67, intermedio-2 7meses y alto 21 meses. VI. CONCLUSIONES La muestra en estudio se rige por la epidemiología y las características ya conocidas del SMD, a excepción de la distribución por sexo. Por otro parte, la supervivencia global es mayor de lo esperado para la enfermedad, lo cual está íntimamente relacionado con la gran proporción de pacientes con IPSS de bajo riesgo. 20 VII. BIBLIOGRAFÍA 1. Rozman C. Farreras-Rozman: Medicina Interna. 17.a ed. Vol. II. Barcelo: Elsevier Health Science; 2012. 3111 p. 2. Clinical manifestations and diagnosis of the myelodysplastic syndromes - UpToDate [Internet]. [citado 15 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-themyelodysplasticsyndromes/print?search=sindrome%20mielodispl%C3%A1sico&source=search_re sult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 3. Babushok DV, Bessler M, Olson TS. Genetic predisposition to myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia in children and young adults. Leuk Lymphoma. marzo de 2016;57(3):520-36. 4. West AH, Churpek JE. Old and new tools in the clinical diagnosis of inherited bone marrow failure syndromes. Hematology. 8 de diciembre de 2017;2017(1):79-87. 5. Caracterización morfológica y fenotípica de los SMD en el contexto de la nueva clasificación OMS 2016 [Internet]. [citado 29 de mayo de 2019]. Disponible en: https://congresos.grupoaran.com/DIAPOS/SINDROMES_MIELODISPLASICOS/DI APO2/files/assets/basic-html/page40.html 6. Classification and Risk Scoring in MDS | SIOG [Internet]. [citado 17 de mayo de 2019]. Disponible en: http://siog.org/content/classification-and-risk-scoring-mds 7. Overview of the treatment of myelodysplastic syndromes - UpToDate [Internet]. [citado 15 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-myelodysplasticsyndromes?search=sindrome%20mielodispl%C3%A1sico&source=search_result& selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 8. Treatment of intermediate, low, or very low risk myelodysplastic syndromes - UpToDate [Internet]. [citado 15 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-intermediate-low-or-very-low-riskmyelodysplasticsyndromes?search=sindrome%20mielodispl%C3%A1sico&source=search_result& selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4 9. Nimer SD, Golde DW. The 5qabnormality. Blood. 1 de diciembre de 1987;70(6):1705-12. 10. Prognosis of the myelodysplastic syndromes in adults - UpToDate [Internet]. [citado 15 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/prognosisof-the-myelodysplastic-syndromes-inadults?search=sindrome%20mielodispl%C3%A1sico&source=search_result&selec tedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 21 VIII. ANEXO HOJA DE RECOGIDA DE DATOS FICHA DE PACIENTE “A” NHC Fecha nacimiento: dd/mm/aaaa Sexo hombre/mujer Diagnóstico: SMD con displasia de una línea (anemia refractaria con displasia unilineal, neutropenia refractaria, trombocitopenia refractaria) SMD con sideroblastos (anemia refractaria con sideroblastos en anillo) SMD con displasia multilineal (citopenia refractaria con displasia multilineal) SMD con exceso de blastos (anemia refractaria con exceso de blastos) SMD-EB-1 y SMD-EB-2 SMD del 5qSMD inclasificado Fecha diagnóstico dd/mm/aaaa AP de neoplasia SI/NO AP de QT previa SI/NO AP de RT previa SI/NO AP de Transfusión previa SI/NO Hb al diagnóstico Leucocitos al diagnóstico Plaquetas al diagnóstico Blastos al diagnóstico % MO Blastos % MO Bastones Auer SI/NO 22 MO Sideroblastos % MO Líneas con displasia (0-1-2-3) Citogenética anomalía cromosoma 7 o compleja ≥3 IPPS Tratamiento 1ª línea Transfusión hematíes Transfusión plaquetas Lenalidomida Azacitidna Decitabina Ciclosporina Epo G-CSF Dauno-ARA C Trasplante Paliativo Tratamiento 2ª línea Transfusión hematíes Transfusión plaquetas Lenalidomida Azacitidna Decitabina Ciclosporina EPO G-CSF Dauno-ARA C Trasplante Paliativo 23 Tratamiento 3ª línea Transfusión hematíes Transfusión plaquetas Lenalidomida Azacitidna Decitabina Ciclosporina Epo G-CSF Dauno-ARA C Trasplante Paliativo Dependencia transfusional SI/NO. Trasformación LMA dd/mm/aaaa Fecha última visita dd/mm/aaaa Motivo última visita muerte por enfermedad de base, muerte por otra enfermedad, pérdida, en seguimiento.