ROP y su desarrollo en el mundo

TRABAJO FIN DE MÁSTER RoP y su desarrollo en el mundo Máster en Enfermería Oftalmológica 2018/2019 Autor: Arkaitz Espinosa Arangüena Tutora: Verónica Velasco González RESUMEN  Introducción: La retinopatía del prematuro es una enfermedad que aparece a las primeras de vida de los recién nacidos prematuros. Se trata de una de las principales causas de ceguera neonatal en las que la detección y la prevención juegan papel clave en la evolución de la enfermedad. Existen multitud de estudios a nivel internacional que tratan de una forma simplista los factores causales de la aparición de RoP. El objetivo de este estudio es analizar la información sobre la presencia de RoP a nivel mundial y cómo la pertenencia a una raza o etnia puede determinar la predisposición a padecer RoP o algún grado superior de RoP.  Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la prevención y detección precoz de la RoP a nivel mundial revisando 23 estudios en países con diferentes razas y culturas. La población a estudio son recién nacidos menores de 32 semanas de vida y con peso al nacer menor de 1.500 gramos y hasta 2.000 gramos si presenta clínica desfavorable.  Resultados: Se comprueban las intervenciones que se llevan a cabo para el screening de los RN y se observa disparidad a la hora de realizarlas, incluyendo ausencia de políticas RoP en parte de los países.  Discusión: No existe consenso a nivel mundial ni entre continentes para realizar el screening de los niños con RoP. La baja edad gestacional y el bajo peso al nacer se muestran como factores fuertes que pueden asociarse a la presencia de RoP y Rop grave cuanto menores son sus valores en el recién nacido pretérmino.  Conclusiones: La población negra, china e hindú presentan mayor riesgo de padecer cualquier tipo de RoP y RoP severo cuanto menor es la edad gestacional del neonato.  Palabras clave: retinopathy, prematurity, prevention, preterm, diagnostic, screening. 1.- INDICES 1.1.- General Abreviaturas………………………………………………………………………1 Introducción……………………………………………………………………… 3 Fisiopatología…………………………………………………….………4 Diagnóstico………………………………………………………..…….. 5 Tratamiento y evaluación……………………………………….,…….. 7 Cribado de la RoP…………………………………………….………… 9 Objetivos…………………………………………………………….……………11 Objetivos primarios y secundarios……………………………………. 11 Material y métodos………………………………………………………............12 Diseño……………………………………………………………………. 12 Pregunta de investigación……………………………………………... 12 Esquema PICO………………………………………………….. 12 Descriptores booleanos………………………………………… 12 Estrategias de búsqueda………………………………………………. 12 Estrategias de selección……………………………………………….. 13 Criterios de inclusión……..…………………………..………… 13 Criterios de exclusión…………………………………………... 13 Características adicionales de los estudios………………….. 13 Desarrollo del tema…………………………………………………………….. 14 Resultado de la búsqueda……………………………………………... 14 Discusión………………………………………………………………………… 25 Comparación de los resultados con lo ya publicado……………….. 25 América……………………………………………………………25 África………………………………………………………………30 Asia……………………………………………………………….. 33 Limitaciones………………………………………………………………37 Fortalezas…………………………………………………………………37 Aplicación a la práctica clínica………………………………………… 38 Conclusiones…………………………………………………………….……… 39 Bibliografía……………………………………………………………….............40 1.2.- Tablas 1. Clasificación RoP según ICROP (International Clasification of RoP)……………………………..……………. 6 2. Representatividad y principales características de los estudios utilizados………………………………………………………. 16 3. Resumen de los principales hallazgos de los estudios consultados………………………….……………….............23 1.3.- Figuras 1. Zonas y estadios de la enfermedad RoP según ICROP………………… 7 2. Mapa de países de la revisión………………………………………………14 1  2.- ABREVIATURAS  APROP= Aggressive Posterior RoP. AV= Agudeza Visual. BW= Peso al nacer. BWM= Peso medio al nacer CRYOROP= the multicenter trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Study. CSROP= Clinical Severe RoP. Dp= Dioptría ETROP= Early Treatment of RoP FIV= Fecundación In Vitro. GA= Edad Gestacional. GAC= Edad Gestacional Corregida. GAM= Edad Gestacional Media. GDM= Diabetes Gestacional. HIPAA= Health Insurance Portability and Accountability Activities ICROP= International Clasification of RoP. IGF-1= Insulin like Growth Factor 1. IVH= hemorragia intraventricular. Mild RoP= RoP intermedia. NEC= enterocolitis necrotizante. NICUS= unidad de vigilancia y cuidados neonatales. O2= oxígeno. OFT= oftlamólogo. PaO2= presíon parcial de oxígeno. pc= paciente. PDA= ductus arterioso. PET= preeclampsia. PMA= edad postmenstrual. PNA= edad postnatal. PPAL= principal. RDS= Síndrome de distres respiratorio. RN= Recién nacido. 2  RoP= Retinopatía del prematuro. sem= semana. T1ROP= Retinopatía del prematuro tipo 1. T2ROP= Retinopatía del prematuro tipo 2. UKROP= United Kingdom retinopathy of prematurity. 3  3.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN La retinopatía del prematuro (RoP) es una enfermedad del sistema nervioso central provocada por una alteración en la vascularización de la retina, que puede alterar su desarrollo normal y producir la pérdida total o parcial de la visión siendo la principal causa de ceguera infantil en el mundo y su desarrollo es inversamente proporcional al peso y a la edad de gestación1.  En el año 2010 existían en el mundo unos 19 millones de niños visualmente incapacitados, y anualmente en EEUU nacen unos 12.000 niños que son diagnosticados de esta enfermedad. Actualmente las tasas de supervivencia han aumentado debido a las mejoras en los cuidados posnatales situándose en el 80% de supervivencia a partir de la semana 26 de edad de gestación. La etiología sobreviene en el desarrollo vascular de la retina, desde un tallo mesenquimático del nervio óptico hacia la periferia que se produce a partir de las 16 semanas de gestación y va progresando mes a mes. Como el nervio óptico no está ubicado en el centro del ojo, sino hacia la zona nasal, de ese lado se completa la vascularización aproximadamente a los 8 meses de gestación, no así en el lado temporal, que se completa poco después del nacimiento a término. Por tal motivo, cuanto más prematuros sean los recién nacidos, más incipiente será el desarrollo vascular, y mayor superficie de retina queda por revascularizar, de modo que la vascularización queda detenida por el parto, y se forman derivaciones arteriovenosas en el límite de la zona vascular con la avascular, que forman membranas fibrovasculares que conducen a un desprendimiento total o parcial de la retina2  De los pacientes afectados un 90% experimentan una regresión de la enfermedad y del 10% de afectados, un 7-8% experimentan una enfermedad grave que requiere tratamiento. La edad gestacional y el peso al nacer son dos factores de riesgo para desarrollar RoP que están inversamente relacionados con la aparición y progresión de la enfermedad. 4  El uso de oxígeno es otro factor de riesgo conocido existiendo evidencia en la que se indica que mantener saturaciones de oxígeno bajas o en el rango bajo puede reducir la incidencia de RoP3. Bajos niveles de IGF-1 (Insulin Like Growth factor 1) son asociados con ralentización de la ganancia de peso y más gravedad en la enfermedad4. Otros factores relacionados encontrados en la literatura son las trasfusiones sanguíneas, sepsis, apnea y hemorragia intraventricular (IVH)3,5,6. El progreso en el cuidado de los RN pretérminos y su ingreso en las unidades de vigilancia y cuidados correspondientes constituyen una de las actuaciones más importantes a la hora de prevenir la aparición de la enfermedad en las primeras semanas. Los estudios que tratan sobre RoP están siempre encaminados al compromiso de peso al nacer y el riesgo de RoP o bien de la baja edad gestacional como relación asociacional con la patología. Se pretende demostrar la relevancia de lo que hasta ahora no se ha podido demostrar con los estudios actuales donde se reflejan la información del estado de la madre, la multiparidad en el parto de los infantes que padecen RoP, alimentación y actividad física materna, exposición al estrés durante el embarazo. 3.1.- Fisiopatología Los vasos retinianos se terminan de desarrollar al final de un embarazo a término, es decir, de 36-40 semanas de gestación. Después del parto pretérmino, en comparación con el tercer trimestre de gestación in útero, se producen unos cambios que previenen la retina inmadura de vasos de la revascularización habitual. En primer lugar, la PaO2 (presión parcial de oxígeno) hallada en el útero es de 50mmHg en el final del embarazo mientras que en la PaO2 en el aire ambiente es de 160mmHg. Algunos recién nacidos reciben oxígeno hasta al 100% de concentración como tratamiento o suplementación. Por lo tanto cuando un recién nacido sale del canal del parto experimenta un aumento drástico de su PaO2. Estos hechos, la PaO2 11  4.- OBJETIVOS Analizar la información sobre la presencia de RoP a nivel mundial y cómo la pertenencia a una raza o etnia puede determinar la predisposición a padecer RoP o algún grado superior de RoP. 4.1.- Objetivos primarios y secundarios Comprobar la utilidad de la aplicación internacional de políticas RoP Comprobar la existencia de factores de riesgo adicionales que no se estén estudiando actualmente. Comprobar si la admisión en NICUS de los RN es necesaria y/o conveniente 12  5.- MATERIAL Y MÉTODOS 5.1.- Diseño El diseño que define el trabajo es una revisión bibliográfica. 5.2.- Pregunta de investigación Se plantea las siguientes preguntas ante la evidencia encontrada: ¿Cómo es la distribución por continentes y razas de la RoP en el mundo? ¿Afecta a todas las razas por igual la RoP? 5.2.1.- Esquema PICO P: prematuros nacidos con retinopatía congénita. I: realizar acciones preventivas durante el embarazo. C: no procede. O: prevención y diagnóstico en el embarazo de la retinopatía congénita. T: no procede. 5.2.2.- Estrategia de búsqueda Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed y Scielo. Los filtros de búsqueda utilizados;  Estudios completos, con menos de cinco años de antigüedad y hasta el 15 de marzo de 2019 (fecha en la que se realizó la búsqueda)  Artículos completos Los descriptores y operadores booleanos utilizados para seleccionar los estudios fueron: retinopathy of prematurity, congenital retinopathy of prematurity, retinopathy in prematurity, maternal diabetes AND retinopathy in prematurity, retinopathy in preterm, prevention retinopathy of prematurity, prevention retinopathy in prematurity añadir diagnostic of retinopathy of prematurity NOT treatment, prevention in retinopathy of prematurity, early diagnosis in prematurity NOT treatment (en Pubmed y Scielo). 13  5.3.- Estrategia de selección Se realiza la búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Pubmed y Scielo Criterios de inclusión  Artículos que contengan en el título la prevención de la RoP los apartados a estudio que contengan no versen únicamente sobre un tipo de RoP.  Artículos que se hayan llevado a cabo en distintas partes del mundo y que contengan diversidad racial y/o de etnias.  En el caso de que hubiera más de un estudio con el mismo equipo de investigación, zona geográfica o país se incluirá el que mayor número de población contenga. Criterios de exclusión de los artículos encontrados tras la búsqueda Se descartan todos los estudios que incluyan tratamientos, ensayos clínicos, tratamientos experimentales en diferentes fases de desarrollo que no se adapten con los criterios de búsqueda del estudio. Todos los criterios junto con información adicional encontrada en los estudios consultados se muestran en la tabla 2. 5.3.2.- Características adicionales de los estudios Se reconoce haber precisado el consentimiento informado, el permiso y aprobación por parte de los comités éticos, adhesión o cumplimiento a las normas HIPPA y a las normas de Helsinki. La presente revisión no precisa de ninguna herramienta de análisis estadístico. 14  6.-DESARROLLO DEL TEMA 6.1.- Resultado de la búsqueda De los 54 estudios encontrados, 23 estudios fueron seleccionados para realizar la revisión bibliográfica como se pueden observer en el diagram de flujo de la selección de artículos en la figura 2. Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios Estos se han llevado a cabo a lo largo y ancho del globo teniendo lugar en: Argentina, Brasil (Rio de Janeiro y Botucatu), República de Suráfrica (Ciudad el 15  Cabo, Port Elisabeth y Groote Schuur Hospital en Capetown), Cuba, Caribe y latinoamérica (Argentina, Brasil. Costa Rica, El salvador, Colombia, República Dominicana, Méjico, Nicaragua y Panamá), EEUU (Carolina del norte, Utah, Portland, Boston, Chicago, Minnesota, Nueva york, Durham, Philadelphia), Canadá, India (nueva delhi y Pune), China (Guangdong, Hunan, Shaanxi), Pakistán y Turquía. (Imagen 1) Figura 2. Mapa de países de la revisión 23 estudios consistentes en: Estudios descriptivos retrospectivos 1,9 de historias clinicas 8 de casos control 3 , estudios prospectivos 10,11 , estudio transversal retrospectivo 12 y observacional retrospectivo 2 , encuestas cualitativas y cuantitativas 13 , estudio transversal 14 casos clínicos 15,16 , cuestionarios 17 , revisión sistemática en bases de datos 18 , postanálisis de estudios realizados 4 , estudios observacionales retrospectivos 19 y meta-análisis 18 . En los estudios se describen determinados factores definidos como de riesgo de padecer RoP y que están presentes desde el inicio de los primeros estudios sobre la retinopatía del prematuro en los años 40. Estos factores de riesgo, que 16  están presentes en la mayoría de los estudios, son principalmente la edad gestacional (GA) y el peso al nacer (BW). En la tabla 2 se muestran las principales características de los estudios. Tabla 2. Representatividad y principales características de los estudios utilizados ESTUDIOS (Según el orden de aparición) LOCALIDAD / PAIS CRITERIOS INCLUSIÓN CRITERIOS EXCLUSIÓN TÉCNICA DE EXAMEN Y LENTE PRIMER EXAMEN SEGUIMIENTO OTROS FACTORES 1 ARGENTINA (2018) RN con 28 o más días de vida y BW < 1.500 gr y/ó GA < o = a 32 sem. y casos inusuales. Incumplimiento de los criterios de inclusión. No precisa No precisa No precisa 8 BRASIL butucatu (2018) RN con BW < ó = a 1500g y GA < o= a 32 sem admitidos en la NICU Infantes muertos antes de alcanzar las 6 semanas de vida o antes de alcanzar las 45 semanas de edad. Dilatación pupilar y oftalmoscopia indirecta binocular con lente de 28 dp. 17 BRASIL Rio de Janeiro (2018) RN con BW < 1.500g y GA < 32 sem No refiere Dilatación pupilar y fondo de ojo y oftalmoscopia indirecta. No refiere la lente utilizada 9 REP. SUD-AFRICANA H.Groote Schuur (2017) RN con BW menor o igual a 1251 gr y GA menor o igual a 31 semanas. Incumplimiento de lo anterior y pacientes nacidos en condiciones de letalidad Oftalmólogo pediatrico 1 vez cada a las semana. Dilatación pupilar y oftalmosocopia indirecta binocular. No describe la lente utilizada. 4 semanas tras PNA o a las 32 semanas de GA corregida. En función de la gravedad y a criterio del especialista que realiza el examen 18 REP SUD-AFRICANA Port Elisabeth (2016) BW <1.500gr y GA < 32 semanas y BW 1.5002.000g si existía clínica inestable Incumplimiento de los criterios de inclusión No refiere No refiere 17  19 CARIBE Y LATINOAMERICA Argentina, Brasil, Costa Rica, Colombia, El Salvador, Cuba, República Dominicana, México, Nicaragua y Panamá (2016) Punto de corte en RN con BW <1.500g y 1.500-2.000g y GA < 32 sem. No cumplimentar correctamente el cuestionario. 12 REP SUD-AFRICANA Ciudad el Cabo (2016) Análisis de base de datos Oftalmoscopia indirecta binocular con lente de 28 dp. Se inicia el examen a las 31 semanas de GA corregida o 4 semanas de PNA Se realiza seguimiento cada 1-3 semanas hasta que la vascularización de la zona 3 estuviera completa ó la GA corregida de 41 semanas fuera alcanzada 5 CUBA La Habana (2015) RN < 35 semanas, BW < 1.700g. Los que fallecieron durante el estudio y los que no otorgaron el consentimiento informado por parte de los progenitores Fondo de ojo, oftalmoscopia indirecta por especialista en oftalmología pediátrica con lente de 20 dp. Entre 4-6 semanas PNA Los afectados por RoP se reexaminaron cada 1, 2 ó 3 semanas según hallazgos oftalmológicos y hasta que necesitaran tratamiento o regresión espontánea. Relacionan la presencia de RoP con GA, BW, sexo, apariencia racial, O2, RDS, apnea, IHV, administraci ón de esteroides, surfactante o transfusione s sanguíneas. 15 USA (2017) RN con BW < ó = a 1.500g o GA < ó = 30 sem. También a todos aquellos que con BW entre 1.500 y 2.000 g o > 30 semanas con cíinica inestable o que de otra manera estén Examen de fondo de ojo y oftalmoscopia indirecta tras dilatación pupilar por especialista cualificado Entre la 4 y 6 semana PNA ó 31 semanas PMA, lo que ocurra más tarde En base a cada examen y lo hallado en él. 18  riesgo. 2 INDIA Nueva Delhi (2018) RN de 29 semanas de gestación y 1.100g al nacer Oftalmólogo A la semana 32 PMA Exámenes semanales 4 INDIA Pune (2018) Edad de presentación de la patología, edad de la madre, AV y hallazgos encontrados en el primer examen, GA y BW, la NICUS donde fue tratado el paciente Incumplimiento de los criterios de inclusión Oftalmólogo pediátrico valora la percepción de luz en una habitación oscura 3 USA (2016) A naliza la influencia de la O2 terapia en la RoP, la influencia de la GA, el BW y el crecimiento postnatal , hiperglucemi a e insulina, factores genéticos, IGF-I y IGFII 6 CHINA (2018) Hospitales que tengan NICUS o unidades oftalmológicas neonatales especializadas en RoP. 7 USA Utah (2017) GA < 30 semanas y BW < 1250g o RN con clínica inestable en base al criterio del neonatólogo. 10 USA Portland (2016) Ingreso en NICUS o haber sido transferido a un centro especializado Examinados por oftalmólogo certificado y que recibió entrenamiento en pediatría y 19  en cuidados oftalmológicos. cirugía vitreorretiniana. 11 USA (2016) Estudios en pretérminos < 32 sem que fueron cuidados en NICUS. Intervención en: Manejo de la nutrición postnatal, del O2 suplementar io, de las transfusione s y manejo en las intervencion es de infección. 14 USA (2017) Intervencion es y análisis sobre medicación variada. 16 TURKEY Ankara (2014) RN GA < 32 sem y BW < 1.000g Tras realizar dilatación pupilar se llevó a cabo una oftalmoscopia indirecta binocular con lente de 20 y/o 28 dp. A la 4ª semana PNA, aunque a los más inmaduros (27semanas) el examen se llevó a cabo a las 31 sem. Los niños con RoP fueron reevaluados desde cada pocos días a 2 semanas en función de la zona y la gravedad RoP. Se asocian hallazgos sistémicos: sepsis, RDS, NEC, IVH, transfusione s sanguíneas, PDA. 20 USA Philadelphia, Durham (2014) RN con BW < 1251g. PMA > a 39 semanas a la fecha de realizar el 1 examen, admisión en un centro ERoP con tratamiento y conocida regresión de la enfermedad, la presencia de una opacidad significativa media incapacitante para visualizar la retina, anormalidades congénitas ú oculares importantes. 21 USA Hospital Monte sinai Según CRYOROP y ETROP Según CRYOROP y ETROP. A las 4-6 sem PNA y tras dilatación A las 2 semanas si no RoP, a la 20  (2014) pupilar se realizó un a oftalmoscopia indirecta con indentación escleral en ambos ojos. semana si cualquier grado de RoP y no regresión espontánea. 23 PAKISTÁN Karachi (2014) RN < 1.500 g y GA < 32 semanas admitidos en las NICUS Síndromes congénitos, cataratas o tumores de ojo, muerte antes de del examen ocular o no ser derivado antes del examen ocular Oftlamoscopia binocular indirecta en ambos ojos por un oftalmólogo entrenado tras dilatación pupilar a las 4 semanas PNA. 13 CHINA Hong Kong (2016) 22 CHINA Hong Kong (2014) Admisión en dos NICUS con BW < ó = y/o GA < ó = 32 sem. Pc a los que no se pudo determinar el diagnóstico RoP, muerte prematura o datos insuficientes Se examinó a los pc por parte de 3 OFT experimentados usando una lente de 30 dp y con la técnica de oftalmoscopia indirecta tras dilatación. Con monitorización de O2 A las 4-8 sem PNA (> 30sem). Con monitorización de O2. Seguimiento semanal o bisemanal hasta alcanzar la vascularización de la retina en zona 3 o regresión de la enfermedad Diferencia factores de riesgo natales y maternales como PET, GDM, tipo de parto (único, gemelar o mayor), FIV, uso de esteroides e inotropos ante natales. La evaluación de los pacientes se realizó mediante la oftalmoscopia binocular indirecta como técnica de elección se realizó indentación escleral y/ó se practicó un examen de fondo de ojo. La técnica fue puesta en práctica por un OFT especialista en pediatría o experimentado o entrenado en RoP y en habitación oscura (únicamente en un estudio), mediante cirujanos vitreorretinianos y por subespecialistas en desórdenes de retina. La lente utilizada para la exploración de las retinas fue de 20 dp, de 28 dp ó de 30 dp ó de 20 y 28 dp. 27  Siguiendo en esta línea la probabilidad de desarrollar T1RoP es mayor cuanto menor sea la GA al nacer, siendo de hasta un 33% a las 30sem PMA en RN con GA al nacer menor o igual a 25sem. Este hecho va disminuyendo a medida que los RN tienen una GA mayor al nacer siendo el riesgo de un 4% entre los RN de 28-29 sem a las 30 sem PMA4. En otros estudios plantean la relación entre la GA y la BW con la ganancia diaria de peso siendo considerado como nuevo factor de riesgo a estudio 4 aunque por el momento no se ha conseguido relacionar estos factores con la evidencia suficiente como para afirmar que tienen relación ni el tipo de la misma. SEXO No hubo diferencias en relación con sexo y RoP mostrándose similares entre todos los estudios. RAZA La relación de RoP y raza o color de piel no ha mostrado ser concluyente. Mientras que en algunos estudios muestran que la RoP es más frecuente en niños de piel blanca también demuestran que algún caso se asocia a mayor prematuridad de este grupo2. Tampoco lo asocian a mayor riesgo de padecer RoP grave. En otro estudio muestran que por causa de la particular demografía del lugar donde se realiza existe predominio de la raza blanca dentro del estudio pero no se asocia a factor de riesgo ni de cualquier tipo de RoP ni a RoP grave, manteniendo unos números de enfermos similares a los que la literatura nos muestra para menores de 30 sem de GA y menos de 1251g de BW, siendo ésta alrededor del 12% para RoP grave y de 7´2% para T1ROP. En el mismo estudio asocian la raza definido como no hispánico negro en comparación con no hispánico blanco como factor de riesgo para padecer T1ROP4, teniendo más riesgo los negros que los blancos. Pero el desarrollo de la enfermedad real de T1ROP no es considerado de riesgo para los hispánicos. No se concreta si existe algún tipo de riesgo de padecer cualquier tipo de RoP por lo que no se 28  puede establecer relación entre raza y RoP, solo la presencia de enfermedad en determinadas circunstancias asociadas a la raza. OXÍGENO La RoP en américa mostró estar muy relacionada con tratamiento con oxígeno al nacer. Se presenta en varios de los estudios como relación significativa entre la exposición de oxigenoterapia a los primeros días tras el nacimiento presentando los factores de riesgo de GA y BW. Esta relación es de hasta un 93% mayor riesgo de padecer la enfermedad habiendo estado expuesto a tratamiento con oxígeno2. El uso de oxígeno ya desde los años 40 se mostró como comprometedor en y para los RN pretérminos dando lugar a la primera epidemia RoP. Desde este enfoque se creó conciencia de que la exposición es un factor causal de la aparición de RoP en las semanas posteriores al nacimiento. Los estudios demuestran que a menor rango de saturación de oxígeno, concretamente entre 85-89% mostraron menores tasas de desarrollo de cualquier RoP y disminución de la gravedad de RoP incluso en niños con GA menor de 25 sem. A mayor exposición de oxígeno mayor supervivencia pero mayor tasa de RoP y a menor exposición a oxigenoterapia menor posibilidad de supervivencia y menor grado de cualquier grado de RoP y RoP grave. Si bien hay que señalar que menores niveles de saturación de oxígeno del RN van asociadas a mayor mortalidad mientras que se presenta menor riesgo de RoP3. En cambio en estudios que incluyen ensayos clínicos aleatorizados y se eliminan los observacionales se demuestra que la general reducción del riesgo de RoP grave para niños con saturaciones de oxigeno comprendidas entre 8589% comparado con 91-95%18. En este apartado no existe un consenso claro en cuanto a qué recomendaciones proporcionar o qué niveles de oxígeno se deben alcanzar o en qué rangos se debe mover la saturación ya que entrarían en juego otros factores que sí amenazan la vida del paciente y la actuación irá encaminada a la clínica que presente el RN. 29  En países desarrollados que han llevado a cabo estudios sobre el desarrollo de esta enfermedad se ingresa habitualmente a los pacientes en riesgo o con enfermedad en las NICUS. A este nivel se disponen de normas y protocolos de actuación para prevenir y tratar esta enfermedad. Establecer una política para la RoP ha constituido un avance en la evolución, curación o regresión espontánea de la enfermedad. No en todos los estudios se señala la necesidad de tratar a los RN de riesgo en NICUS pero en los que señalan que no disponen de una política sobre prevención y screening para la RoP presentan unas tasas mayores de aparición de enfermedad tanto de RoP como de RoP grave. Factores de riesgo asociados al RN A medida que se van realizando más estudios van surgiendo más posibles factores de riesgo. Aspectos como las transfusiones sanguíneas de concentrados de hematíes también están relacionados con la posibilidad de desarrollar RoP. Se han encontrado relaciones en las que la presencia de RDS se vinculaba en un 94% a la RoP, las apneas en un 16% a la RoP, la IVH 17% a la RoP, las infecciones (sepsis) en un 83% con la RoP, en un 44% la administración prenatal de esteroides, surfactante y trasfusiones2. Mientras que otros artículos reportan solamente criterios de enfermedad coinciden con los expuestos previamente y añaden asfixia grave, administración de eritropoyetina, oxigenoterapia y múltiples embarazos a los previos de trasfusiones, sepsis y RDS sin más datos que la presencia de RoP que llega a desarrollarse en pacientes que presentan las patologías señaladas13. No existe relación al respecto. Encontramos que el riesgo de padecer RoP en general incluía la GA, el BW, acompañado de la necesidad de cirugía y la profilaxis maternal de magnesio17. La profilaxis de magnesio no se ha comprobado ni expuesto en ningún otro estudio 30  Factores asociados a la madre Una comparación de los riesgos potenciales entre todos los tipos de RoP (mild RoP, CSROP, y no RoP) demostró que los niños que nacieron por cesárea tuvieron menos probabilidades de desarrollar CSROP9. Factores como el de este estudio escasean en la literatura consultada no se puede determinar si existe asociación o causalidad en este aspecto. La edad maternal fue reseñada en 2 estudios pero en ninguno se consiguió definir la independencia de esta variable. Otros factores denominados como problemas gestacionales se reflejaron en un estudio en los que 122 niños que habían desarrollado RoP habían padecido una o más enfermedades de; hipertensión gravídica, hemorragias, desprendimiento de placenta, síndrome de Hellp y/o embolia pulmonar, de nuevo sin resultados concluyentes en este aspecto y que demuestren la relación directa. África GA y BW No existe consenso a la hora de definir la GA de corte sobre la que empezar a realizar los screening. En los estudios consultados varían de menores de 37 semanas, menores de 32 semanas y menores de 31 semanas dentro de un mismo país como en Sur-África. La constante en todos ellos es la baja GA, el desarrollo de cualquier tipo de RoP ocurre en aquellos casos en los que la GA es más baja. A una GAM de entre 28-30 sem la presencia de cualquier tipo de RoP es la predominante en este grupo mientras que la GAM para la presencia de RoP grave o CSROP fue aún menor oscilando entre las 27-29 semanas GAM. En el primer estudio la incidencia de RoP es del 30% de la población estudiada y del 5´9% de presentar RoP grave mientras que el último estudio la incidencia de cualquier tipo de RoP asciende al 33%, al 9,1% para RoP grave y al 2,5% para T1ROP14. Los valores de cualquier tipo de RoP están por encima de los valores que la literatura expone mientras que la presencia de CSROP y de T1ROP es similar a lo que se presenta en ella. 31  El BW es otro factor a tener en cuenta en estos estudios. El BWM para cualquier tipo de RoP fue de 865g a 1.056 g mientras que para CSROP o RoP grave fue entre 826g a 930g. Con estos valores se puede apreciar que los RN son significativamente más pequeños que en otros estudios y que la presencia de RoP es mayor a menor BW. En todos los estudios existe unanimidad al afirmar, y así se comprueba, que a menor GA y menor BW mayor es la probabilidad de presentar RoP en las primeras semanas de vida. La GA fue asociada significativamente a CSROP mientras que la relación entre el BW y CSROP no se mostró significativa pero ambos GA y BW se muestran significativos para la aparición de CSROP y T1ROP no siendo la GA por sí misma significativamente mejor predictor que el BW8. La probabilidad de padecer RoP en este continente es superior a la indicada por la literatura, dado que ronda los valores del 30% en todos los estudios consultados. Factores como la pobreza, la accesibilidad a servicios sanitarios o el nivel de educación de los progenitores pueden ser factores que influyan en la presencia de unas tasas tan elevadas de aparición de la enfermedad. SEXO En estos estudios no existen discrepancias ni diferencias con respecto al sexo de los pacientes, no se reseña ninguna particularidad en este aspecto. RAZA Sólo en un estudio se muestra la presencia de población de color siendo distinguida entre negros y con cierto color. No existen diferencias reseñadas en los estudios para la presencia de RoP o RoP grave asociado a la raza11. Los valores de presentación de RoP son los que se muestran en el apartado de la GA y BW. 32  OXÍGENO Sólo en un estudio se refiere haber monitorizado los niveles de saturación de oxígeno entre 88-92%11 sin referencias de si este hecho pudo influir en la aparición de RoP en los pacientes. Como se ha analizado en esta revisión a los niveles de saturación de oxígeno deben ser los menores posibles para no desarrollar RoP siempre que la clínica del paciente lo permita. NICUS El acceso a servicios sanitarios en estos países medio desarrollados es complicado y no toda la población tiene recursos para acceder a ellos. Si esto no pudiera llevarse a cabo, la evaluación de la retina de los RN pre-términos en riesgo mediante fotografías de fondo de ojo y enviarlas para valoración por OFT constituye una alternativa para mejorar la supervivencia de estos pacientes4. Otros factores de riesgo del niño Los niños que recibieron trasfusiones desarrollaron RoP con más frecuencia que los que no. Aunque el hecho de prescribir una trasfusión se encuadraba en un contexto de otros factores como sepsis y la alimentación materna exclusiva se relacionan de alguna forma con la aparición de RoP aunque no se define de qué forma lo hace. Factores maternales Sólo en un estudio se describen que los niños que nacieron por cesárea tienen menos probabilidades de desarrollar CSROP11. Solo en uno de todos los estudios se muestra que un paciente que presentó RoP uno de sus progenitores también lo padeció RoP al nacer11. La evidencia es muy poco significativa pero tampoco existen registros de este tipo en la literatura que consigan dar relevancia a este tipo de datos. A medida que pasa el tiempo se aprecia una disminución de los casos graves y más graves de ROP (CSROP y T1ROP) pero existe un aumento gradual de la 33  aparición de cualquier tipo de RoP. Esta tendencia al alza podría estar relacionada con los malos hábitos saludables de vida, mala alimentación y exposición a ambientes con contaminantes que también se están viendo incrementados desde la llegada de la industria y el estilo de vida moderno de los últimos años aunque en esas regiones donde las escasez de medios, la pobreza y la malnutrición están presentes otros factores deben ser estudiados para determinar la relación con la RoP. Asia GA Y BW Existe diversidad de criterios entre los países donde los estudios se han llevado y siguen los mismos criterios a la hora de describir los requisitos para la selección de los RN en cuanto a su GA y su BW. La GAM se sitúa entre las 29-32 sem PMA existiendo casos de menos de 28 semanas para un rango comprendido entre 26 y 36 sem. Es, de media, el continente en el que menores RN se encuentran en la revisión. La RoP se presenta en los pacientes con menor GA, como muestra la literatura, pero la presencia de estadios más graves de RoP como son la APROP, estadio 5 y ceguera por RoP se acentúa en este continente y sobre todo en ciertos países menos desarrollados como es la India15,16. La presencia de T1RoP y RoP grave también es especialmente elevada en Turquía en la que el 70% de la muestra de estudio padece algún tipo de RoP y el 50% presenta T1ROP para extremadamente bajas GAM de 27 sem20. En contraposición la incidencia de RoP en países como Pakistán es acorde a la literatura con un 10% de incidencia para GA menores de 32 sem y casi nula para GA mayores de las 32 sem en la muestra20. En China la incidencia de RoP es de alrededor del 60% para cualquier tipo de RoP y del 26% para T1ROP en RN con GAM de 27sem, constituyendo las cifras más elevadas de aparición de RoP del estudio y superando el 10% que la literatura muestra pero teniendo en cuenta que presenta las menores GA de toda la revisión. 34  En este apartado aparece más incidencia de RoP a menor presentación de GA y cuanto menor es la GA mayor es el grado de severidad de la misma. El BWM se sitúa entre 1.100-1.175 g en un abanico que está comprendido entre 700 g y 2.300 g. Este apartado también corresponde con los menores BW de media de todo el estudio. La presencia de T1RoP y RoP grave también es especialmente elevada en los prematuros con BWM de 850g. En todo momento se trata con extremadamente bajos BW que muestran una coincidencia con la aparición de tasas más altas de RoP a la vez que el desarrollo de enfermedad más grave si lo comparamos con el resto de continentes de la revisión. Si tratamos la GA y el BW de forma conjunta, muestran asociación significativa con la aparición de RoP junto con la edad cronológica PNA. Además en este continente aparece con más frecuencia la RoP y su presentación es con estadios más graves que en el resto del mundo. SEXO No existe una relación determinante que pueda justificar al sexo como factor de riesgo. Las muestras son mixtas casi paritariamente en los artículos consultados y no muestran datos que puedan orientar al respecto. RAZA La aparición más frecuente de RoP y de RoP más grave puede estar relacionado con las razas en las que se presenta. En esta revisión tanto los hindúes como los chinos presentan un mayor riesgo de padecer RoP al nacer pre-términos que en las razas árabes y caucásicas de los turcos para las mismas GA extremas (menores de 30semanas) y BW menor de 1.000g. En este continente la raza se muestra como un factor a estudiar para determinar el tipo de relación con la aparición de la enfermedad. OXÍGENO Solo en uno de los estudios se monitorizó la saturación de oxígeno pero sólo durante las exploraciones oculares en la fase de screening. En dos estudios 35  refieren que los pacientes de los estudios fueron escogidos por permanecer en las NICUS donde se les administró ventilación mecánica en un periodo de 20 días llegando a desarrollar a las 3 sem PNA APROP15 en el primero, mientras que en el siguiente estudio se administró oxígeno a 147 pacientes que presentaron RDS y que desarrollaron RoP5. Pero en otros la exposición tanto a oxígeno como a concentraciones altas del mismo no se muestran predictivos para la aparición de RoP21. Por lo tanto no puede asegurarse una asociación en este apartado NICUS En los estudios de este continente se muestra que el nivel de atención sanitaria recibida por estos RN es clave ya que lo relacionan directamente a que el tipo y la localización de la NICUS donde los niños habían recibido la atención fueron fuertemente asociados a la ceguera por RoP llegando al 90% en instituciones sanitarias públicas frente al 75% en las instituciones privadas16. Otros factores de riesgo del niño Se ha tratado de asociar la presencia de sepsis, RDS, IVH, NEC, PDA y trasfusiones sanguíneas con la presencia de RoP en algunos estudios. No se pudo relacionar como factor de riesgo significativo a cualquier tipo de RoP ninguno de los anteriores solamente la GA mientras que los NEC, RDS, IVH y PDA como factor de riesgo de padecer RoP grave en relación no presenta asociación alguna en estudios con población turca. De la misma forma no se aprecia relevancia significativa de las variables PDA, IVH, NEC, trasfusiones de sangre o trombocitopenia como predictoras de cualquier tipo de RoP mientras que para el T1ROP menor BW, menor GA, embarazos múltiples y uso de ventilación mecánica invasiva22 fueron predictivos para su aparición. Factores maternales En este continente cobran especial relevancia aspectos en los que los países normalmente desarrollados no presentan interés o especial relevancia16. Estos 36  factores de riesgo van desde la edad materna siendo en los de raza hindú de 22 años de media mientras que en la raza chica y en la turca no se especifica. La educación materna juega un papel importante ya que en el mismo estudio lo relacionan con la ceguera por RoP debido a que por determinadas razones omiten o niegan el screening a los RN y, por otro lado, no supieron administrar en tratamiento prescrito a los RN llegando a causar 12 casos de APROP y 49 casos de RoP por fallo de screening16. De forma general se ha presentado mayor incidencia de RoP grave y ceguera que en el resto de estudios comparados donde no se presentan casos tan extremos. No existen factores de riesgo diferentes significantes a los que se encuentran en otros estudios que hayan podido influir o que presente cierta asociación que motive la alta tasa de RoP grave en este continente. En general no existe una norma estandarizable para todas las razas ni para todos los continentes. Cada país tiene unas normas y aplica o no criterios para prevenir la RoP. Se deben acordar unas medidas de aplicación a modo de políticas sanitarias en todos los países para conseguir disminuir las tasas y proporcionar unos cuidados de calidad que sí son predictores de regresión aún sin saber bien los motivos por los que esto sucede. La determinación de unas pautas generales de screening de GA y BW a todos los RN ya se llevan a cabo y se debe ampliar el ámbito de actuación de los profesionales sanitarios llegando a abarcar determinados factores de la madre. La relación entre GA y BW y cualquier tipo de RoP queda probada aunque no se conoce con profundidad la manera en que esto influye dejando abiertas multitud de opciones. A menor GA y menor BW más grave es la RoP como se muestra en la revisión pero este hecho se acentúa especialmente en la población hindú y en la China donde la magnitud de casos de ceguera por RoP y presencia de APROP es más frecuente que en el resto del mundo. Se desconoce si otros factores A R K A I T Z E S P I N O S A MÁSTER EN ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA CURSO 2018/19 OBJETIVO PROFESIONAL Pretendo ampliar mis conocimientos en este área de la salud para proporcionar una mejor atención a todos mis pacientes. Una vez cursado el master en enfermería oftalmológica se han conseguido los objetivos y conocimientos pretendidos al inicio. EXPERIENCIA MINISTERIO DE DEFENSA (2012-actualidad) Enfermero militar en unidades Realizando labores docentes y de gestión asi como asistenciales y de asesoramiento al mando HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA (2012-2012) Enfermero de Uci polivalente Formando parte de la plantilla de uci dentro del área de la uci polivalente y llevando a cabo las tareas de cuidado y mantenimiento de la salud de pacientes adultos críticos. HOSPITAL VIRGEN DE LA CONCHA (2009-2011) Enfermero de Uci, urgencias y Reanimación (URPA) Durante ese periodo se realizan varias rotaciones por los servicios mencionados. Adquiriendo un perfil de enfermero de unidades especiales. FORMACIÓN Grado en Enfermería (2010-2011) Universidad de León, realizando curso de adaptación al grado facilitado por el colegio de enfermería. Diplomado en Enfermeria (2000-2003) Universidad de Salamanca a través del Campus Viriato en la ciudad de Zamora HABILIDADES automotivación y autoconfianza Liderazgo, empatía y habilidades sociales Trabajo en equipo y de adaptación a nuevos entornos laborales espinosaarangüena 635 970 271 [email protected]