Dolor ocular crónico postoperatorio

DOLOR OCULAR CRÓNICO POSTOPERATORIO [Universidad de Valladolid. Facultad de Enfermería] Autor/a: Ana María López Tejedor Tutor/a: Amanda Vázquez Hernández Máster en Enfermería Oftalmológica. Curso 2018/2019 I CURRICULUM Ana Mª López Tejedor  Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid (UVa) (20132017) Experiencia Laboral  Enfermera de diálisis en Clínica Ponfedial (Junio 2018-actualidad)  Enfermera de quirófano en Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid (HURH) (Agosto 2018-Marzo 2019)  Enfermera de quirófano en Unidad de la Mujer Recoletas (Julio 2017Agosto 2018) Formación académica  Estudios iniciados en el Grado de Óptica y Optometría Uva (2016actualidad)  Estudios iniciados en Máster en Enfermería Oftalmológica UVa (2017-actualidad)  VIII Talleres de lenguaje y comunicación: “Potenciemos la Memoria” UVa (2014)  VIII Talleres de lenguaje y comunicación: “Atención temprana” UVa (2015)  2ª Jornada de Enfermería quirúrgica: “Horizontes en cuidados” Sociedad española de enfermería quirúrgica (Seecir) Madrid (2016) II DOCUMENTOS DE APROBACIÓN DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DEL IOBA III RESUMEN Introducción: El número de pacientes con dolor ocular crónico postoperatorio ha aumentado razonablemente en los últimos años. En oftalmología es un tema novedoso y desconocido por la mayor parte de profesionales sanitarios. Afecta a la calidad de vida de los pacientes que lo padecen produciendo importantes repercusiones físicas, psíquicas, sociales y económicas. Es importante estudiar los factores predisponentes para poder evitarlo en la medida de lo posible. Objetivos: Conocer la gravedad del dolor ocular crónico postoperatorio a través de una revisión bibliográfica. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias de la salud (Pubmed, Google académico y SCiElo) con los siguientes criterios de inclusión: a) estudios observacionales, ensayos clínicos y revisiones bibliográficas; b) artículos en castellano e inglés; c) desde el año 2006 hasta noviembre 2018 que se finaliza la búsqueda. Resultados: Se seleccionan un total de 22 artículos tras realizar el proceso de filtrado. Las cirugías que desencadenan mayor grado de dolor ocular postoperatorio agudo y hasta el momento no tienen un tratamiento estandarizado y eficaz y por lo tanto no está bien controlado son la enucleación, evisceración y las cirugías refractivas. Además, las cirugías refractivas producen una intensa actuación sobre la córnea, con la consecuente manipulación del tejido nervioso. Conclusión: Existen casos de dolor crónico postoperatorio derivados de cirugías refractivas, enucleaciones y evisceraciones. Palabras clave: dolor, crónico, ocular, postoperatorio IV ABSTRACT Introduction: The number of patients with chronic postoperative eye pain has increased reasonably in recent years. In ophthalmology it is a novel and unknown topic for most health professionals. It affects the quality of life of patients suffering from it, producing significant physical, psychic, social and economic repercussions. It is important to study the predisposing factors in order to avoid this as far as possible. Objective: Know the severity of postoperative chronic eye pain through a literature review. Material and methods: A literature search was conducted on the main health sciences databases (Pubmed, Google academic and SCiElo) with the following inclusion criteria: a) observational studies, clinical trials, and literature reviews; b) articles in Spanish and English; c) from 2006 to November 2018 when the search is completed. Results: A total of 22 articles are selected after the filtering process. Surgeries that trigger more acute postoperative eye pain and so far do not have a standardized and effective treatment and therefore are not well controlled are enucleation, evisceration and refractive surgeries. In addition, refractive surgeries produce intense action on the cornea, with the consequent manipulation of the nervous tissue. Conclusions: There are cases of chronic postoperative pain derived from refractive surgeries, enucleations and eviscerations. Key words: Pain, chronic, ocular, postoperatory V ÍNDICE INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1 Tipos de dolor ....................................................................................................... 1 Dolor postoperatorio ............................................................................................ 2 Medición del dolor ................................................................................................ 3 Inervación y dolor ocular ..................................................................................... 3 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 5 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 7 OBJETIVOS .............................................................................................................. 7 General .................................................................................................................. 7 Específicos ............................................................................................................ 7 MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................... 8 Estrategia de búsqueda ...................................................................................... 8 Criterios de selección .......................................................................................... 8 RESULTADOS ......................................................................................................... 9 Factores predisponentes para la cronicidad del dolor agudo postoperatorio ........................................................................................................... 10 Asociados al paciente ................................................................................... 10 Asociados a la cirugía ................................................................................... 11 Dolor ocular postquirúrgico .............................................................................. 11 Cirugía refractiva ............................................................................................ 11 Cirugía de cataratas ...................................................................................... 15 Cirugía oculoplástica ..................................................................................... 17 DISCUSIÓN ............................................................................................................ 19 LIMITACIONES DEL ESTUDIO .......................................................................... 22 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA ENFERMERA ................................................. 23 VI CONCLUSIONES .................................................................................................. 24 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ......................................................... 25 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 26 ANEXOS.................................................................................................................. 32 Anexo 1. Artículos seleccionados para la realización de la revisión. ........ 32 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Escalas para la medición de dolor. ................................................ 3 Figura 2. Distribución topográfica de la inervación corneal. .......................... 4 Figura 3. Diagrama de flujo para la selección de artículos............................ 9 Figura 4. Factores asociados al dolor crónico postoperatorio. .................... 10 Figura 5. Comparación del grado de dolor según el tratamiento. ............... 13 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Conversión entre escalas numéricas y verbales. ............................ 3 Tabla 2. Evaluación de dolor en cirugía refractiva. ..................................... 12 Tabla 3. Grado de dolor en la cirugía refractiva. ......................................... 14 Tabla 4. Grado de dolor en las cirugías de evisceración y enucleación. .... 18 VII GLOSARIO ASA (Ablación de Superficie Avanzada): técnica quirúrgica que consiste en la aplicación de láser excimer directamente sobre la superficie corneal, remodelando su forma y cambiando su curvatura. Facoemulsificación: cirugía para el tratamiento de las cataratas. Consiste en la fragmentación del cristalino opacificado mediante ultrasonidos y su sustitución por una lente intraocular artificial. HCE: aumento de la respuesta al dolor producida por la evaporación de la lágrima. LASIK (Queratomileusis in situ asistida con láser): técnica de cirugía refractiva en que se talla un flap del epitelio corneal y se ablaciona el estroma corneal para corregir el error refractivo. LASEK (Queratomileusis subepitelial asistida con laser): técnica quirúrgica en la que se retira el epitelio corneal y se aplica el láser sobre la córnea. PRK (Queratectomía fotorrefractiva): procedimiento quirúrgico que usa láser excimer y luz ultravioleta para remodelar la cornea y tratar los defectos de refracción del ojo. VIII GLOSARIO DE ABREVIATURAS ASA: Ablación de superficie avanzada DAP: Dolor agudo postoperatorio DCP: Dolor crónico postoperatorio EVA: Escala visual analógica FPS (Faces Pain Scale): Escala de dolor de caras HCE: Hiperalgesia corneal evaporativa IASP (International Association for the Study of Pain): Asociación internacional para el estudio del dolor LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis): Queratomileusis in situ asistida con láser NRS (Numerical Rating Scale): Escala numérica de dolor PIB: Producto interior bruto PRK (Photorefractive Keratectomy): Queratectomía fotorrefractiva VPS (Verbal Pain Scale): Escala de puntuación de dolor verbal 7 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Debido a la importancia del dolor crónico postoperatorio y sus consecuencias tanto en la vida de los pacientes como en el consumo de recursos sanitarios y económicos, es interesante conocer qué sucede a nivel oftalmológico y por ello he decidido plantear la siguiente pregunta de investigación: ¿Existe el dolor ocular crónico postoperatorio? ¿Qué medidas se utilizan para controlarlo? Para comprender esta pregunta, se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre estudios basados en el dolor ocular postquirúrgico. OBJETIVOS General Conocer la gravedad del dolor ocular crónico postoperatorio a través de una revisión bibliográfica. Específicos 1. Estudiar los factores predisponentes para el desarrollo de DCP. 2. Conocer qué cirugías oculares producen mayores niveles de dolor agudo postoperatorio. 3. Investigar la existencia de cirugías oculares con difícil abordaje del dolor agudo postoperatorio. 4. Analizar la existencia de casos de dolor crónico postoperatorio en oftalmología. 8 MATERIAL Y MÉTODOS Para estudiar el dolor ocular crónico postoperatorio, sus causas y repercusiones se llevó a cabo una revisión bibliográfica de los artículos científicos existentes. Estrategia de búsqueda La búsqueda se realizó entre octubre y noviembre en las siguientes bases de datos: Medline-PubMed, Science, Google Académico y la Biblioteca Virtual de Salud-SCiELo. Además de consultar la página web oficial de la IASP. La fecha de finalización de la búsqueda fue el 22.11.2018 por tanto cualquier publicación con posterioridad a la fecha queda excluido de la revisión. Los descriptores utilizados fueron: “dolor”, “ocular”, “crónico” “postoperatorio” y sus homónimos en inglés “pain”, “ocular”, “chronic”, “postoperative”. Los operadores booleanos utilizados han sido “and” y “or”. Criterios de selección Se han incluido revisiones bibliográficas, ensayos clínicos y estudios observaciones, en lengua castellana e inglesa, publicados desde el año 2006 hasta la actualidad. Se han consultado artículos referidos al dolor crónico postoperatorio general y ocular. 9 RESULTADOS Inicialmente se obtuvieron un total de 104 artículos procedentes de las diferentes bases de datos. Se excluyeron aquellas publicaciones que tras la lectura del título y del resumen no estuvieran relacionadas con la temática de esta revisión. Tras la lectura del título se eliminaron 63 artículos no relacionados con el tema de estudio quedando 41 artículos. Tras la lectura del resumen se descartaron 16 artículos de contenido diferente contando finalmente con 25 publicaciones. Se eliminaron artículos duplicados en las diferentes bases de datos seleccionándose un total de 25 para la lectura completa. Tras el análisis del texto completo se redujo el número total de artículos a 22 (Anexo 1). El proceso de búsqueda se detalla en el siguiente diagrama de flujo: Figura 3. Diagrama de flujo para la selección de artículos. 10 Factores predisponentes para la cronicidad del dolor agudo postoperatorio Según los resultados encontrados entre los factores predisponentes para el desarrollo del DCP destacan los siguientes: Figura 4. Factores asociados al dolor crónico postoperatorio. Fuente: Bruce J, Quinlan J.Chronic Post Surgical Pain. Rev pain. 2011 Sep;5(3):23–9. Asociados al paciente La edad. Se ha demostrado que los pacientes más jóvenes tienen más posibilidades de desarrollar DCP. Aunque se desconocen los mecanismos fisiológicos que lo producen, se piensa que puede estar relacionado con una reducción de la función nociceptora periférica asociada al envejecimiento(15,16). Factores psicológicos como la vulnerabilidad, estrés, estados de ansiedad y depresión. Una mala calidad de vida preoperatoria es considerada un factor de riesgo, así como buenas estrategias de afrontamiento se consideran un factor protector(7). Influencia genética. Supone un campo novedoso y poco conocido. La susceptibilidad al dolor está relacionada con diferentes genes y la existencia de 11 polimorfismos podría estar involucrada aunque se necesitan más estudios en este campo(6,17). Asociados a la cirugía Dolor preoperatorio. Es considerado uno de los principales factores de riesgo. La existencia previa de dolor parece ser uno de los factores más consistentes asociados al DCP(8). Afectación de la cirugía o daños producidos en el sistema nervioso. El tipo de cirugía, la amplitud de la misma y el grado de modificaciones a realizar pueden suponer mayor daño en nervios periféricos y por tanto aumentar las posibilidades de desarrollar DCP(5). Tipo de anestesia. En función de los diferentes tipos de cirugías existen estudios que señalan unos tipos de anestesia como factores de riesgo y otros como protectores(7). Dolor agudo postoperatorio. Mayores niveles de dolor en el postoperatorio agudo y su mantenimiento en el tiempo, están relacionados con la aparición de DCP. La severidad del DAP después de la cirugía predice el dolor tras el alta y es otro factor de riesgo para el desarrollo de DCP(5). Dolor ocular postquirúrgico La intensidad de dolor agudo en el periodo postoperatorio es diferente según la intervención quirúrgica que se lleve a cabo(18). Según la evidencia científica son varias las cirugías oculares que presentan cifras altas de DAP y por tanto podrían desencadenar DCP. Cirugía refractiva La cirugía refractiva se utiliza para corregir los defectos refractivos oculares y mejorar la agudeza visual(2) y consiste en la ablación corneal mediante láser excimer. La queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) es el procedimiento más frecuente de la cirugía refractiva por su seguridad, eficacia y exactitud(19). Una de las principales ventajas del LASIK frente a la ablación de superficie avanzada (ASA) es la rápida recuperación y la reducción del dolor 12 durante y después del procedimiento. Sin embargo, hay pacientes que refieren molestias en el postoperatorio inmediato(19,20). Estudio Cirugía Pico máximo dolor Hora Pico máximo dolor Grado Lam D et al. 2012 Lasik 15 min 3.042.81 Parker J et al. 2011 Lasik 2h 5 Sobas E et al. 2017 Asa 24h 6.13.1 Wang et al. 2014 Asa (LASEK-PRK) 48h 5.272.6 Tabla 2. Evaluación de dolor en cirugía refractiva. En el estudio de Lam D et al un 53% de los pacientes operados de LASIK tuvieron un dolor moderado de 5 puntos según la VPS (Tabla 2). El pico máximo de dolor fue a los 15 minutos de postoperatorio variando entre leve y moderado(19). Parker et al reportaron dolor moderado, con un pico máximo de 5 puntos a las 2 horas de postoperatorio. A las 24 horas el dolor es leve y se mantiene cercano a 1 punto (20). Según el estudio de Sobas et al los pacientes operados de ASA experimentaron un dolor moderado, de 6 puntos a las 24 horas de postoperatorio (Tabla 2), con una duración de 72 horas(21). Wang et al marcan también el pico máximo de dolor a las 24 horas de postoperatorio siendo de 4 puntos, es decir, leve(22). Los tratamientos para el dolor postoperatorio agudo derivado de cirugías refractivas utilizados en la actualidad son muy variables, en los estudios recopilados se observa una gran diversidad de fármacos utilizados, sin embargo no hay un tratamiento estandarizado considerado eficaz. 13 Figura 5. Comparación del grado de dolor según el tratamiento. Lam D et al concluyen que el uso de lidocaína como suplemento de la anestesia tópica es eficaz para reducir el dolor después del LASIK. Se administró lidocaína como suplemento de la anestesia tópica. Se obtuvo una reducción significativa respecto al grupo control (2.26 1.93 vs 1.271.48 a los 30 minutos [p=0.0043]; 2.772.22 vs 1.351.62 a los 45 minutos de postoperatorio [p=0.0007])(19). Parker et al demostraron la eficacia de la aplicación de una gota de diclofenaco tópico al final del procedimiento frente al grupo control (2.4 puntos vs 4.5 puntos grupo control [p=0.017])(20). Un 76% de los pacientes del grupo diclonefaco usaron analgésicos orales (ibuprofeno y paracetamol) y medicación ansiolítica (diazepam) en las primeras 24 horas postcirugía frente a un 91.3%del grupo control(20). Woreta et al concluyen que la morfina tópica y el sumatriptán oral son efectivos para el manejo del dolor después de la queratectomía fotorrefractiva (PRK). También se utilizaron la gabapentina y la pregabalina, anestésicos tópicos (tetracaína y proparacaína) y AINES(23). 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 30 min 45 min 4h Grupo Control Grupo Lidocaína Grupo Diclofenaco Grupo control Lam D et al. 2012 Lam D et al. 2012 Parker et al. 2011 p=0,0043 p=0.0007 p=0.017 14 Tabla 3. Grado de dolor en la cirugía refractiva. Levitt et al consideran que un 20-55% de los pacientes que se someten a LASIK sufren una disminución de la sensibilidad corneal en el postoperatorio inmediato que empieza a recuperarse 6-12 meses después(2). La densidad de este plexo disminuye tras la intervención y no vuelve a los niveles prequirúrgicos produciendo un daño permanente en el plexo nervioso subbasal(2). La mayoría de los pacientes operados de cirugía refractiva padecen síntomas de ojo seco en el postoperatorio temprano, los cuales alcanzan su punto máximo en los primeros meses después de la cirugía y mejoran 6-12 meses después, aunque en ocasiones esta patología se mantiene en el tiempo. Rosenthal et al consideran que estos síntomas se deben a una hiperalgesia corneal evaporativa (HCE) producida por una evaporación excesiva de la lágrima y sugieren que en ocasiones puede ser debida a elementos nociceptores neuropáticos disfuncionales en su expresión(24). En algunos casos los síntomas post-lasik son producidos por la sequedad ocular y denominados “ojo seco”, pero en otros casos se entiende que el daño del nervio corneal producido por la cirugía refractiva se relaciona con la neuroplasticidad patológica asociada a dolor crónico postoperatorio(2). Esta patología se denomina “síndrome de dolor neuropático de la superficie ocular” o “neuralgia corneal post-lasik” y los autores lo definen como un dolor inexplicable, desproporcionado, que persiste después de que haya tenido lugar la curación completa y no suele responder a los tratamientos convencionales(24,25). Cirugía Tratamiento Escala Puntuaciones de dolor P Lam D et al.(19) Cirugía refractiva Lidocaína 2% VPS 1.271.48 p=0004 Control VPS 2.26 1.93 Parker et al.(20) Diclofenaco sódico 01% NRS 2.4 p=0.017 Control NRS 4.5 15 Hasta el momento se desconoce qué porcentaje de pacientes desarrollan esta neuralgia corneal post-lasik, sin embargo se han descrito factores de riesgo como la sintomatología preexistente de ojo seco, la heredibilidad de ojo seco primario, el sexo femenino, un elevada corrección refractiva y una mayor profundidad de la ablación(2). Actualmente no existe un tratamiento estandarizado que alivie el dolor de la superficie ocular post-lasik sin embargo Levitt et al hacen referencia a la importancia de la susceptibilidad genética en el desarrollo de futuros tratamientos (2). Theophanous C et al consideran un tratamiento multimodal basado en lágrimas de suero autólogas, el dispositivo PROSE y agentes sistémicos para el dolor (AINES y analgésicos) que disminuya la señalización nociceptiva periférica y central y por tanto la persistencia del dolor(25). Cirugía de cataratas La facoemulsificación es la intervención quirúrgica oftalmológica más frecuente(10,14,26,27). El dolor agudo postquirúrgico de la cirugía de cataratas es frecuente(14), normalmente leve(27) y suele resolverse durante la primera semana tras la intervención(10). Sin embargo algunos pacientes sufren dolor intenso que puede durar varios días tras la intervención(14,27). En un estudio prospectivo desarrollado por Porela-Tiihonen S et al sobre el dolor postoperatorio tras la cirugía de cataratas un 34% de los pacientes reportaron dolor en algún momento del postoperatorio. Un 27% de los pacientes tuvieron dolor leve en el postoperatorio inmediato (2.11.4), presentándose el pico máximo de dolor a las 24 horas, cuando el 10% de los pacientes tuvieron dolor de 3.91.5 puntos(14). Hovanesian et al informan en su estudio que un 14.1% de los pacientes tuvieron dolor moderado-severo en cualquier momento postoperatorio según la VAS frente a un 17.1% que no tuvieron nada de dolor(28). En el estudio de Dadaci et al, un 73.9% de los pacientes informaron dolor leve-moderado en el periodo postoperatorio. El pico máximo de dolor fue de 16 2.52.2 puntos. El dolor desapareció a las 24 horas (0.10.1 puntos). Tras la intervención quirúrgica un 18.5% de los pacientes tuvieron dolor intenso, un 22.8% dolor moderado y un 32.6% dolor leve. Sin embargo en el estudio de Kaluzny et al el dolor postoperatorio fue leve (1.471.39) medidos según la VAS y sin dolor (0.940.79) medidos según la VPS respectivamente(26). En los estudios encontrados se han utilizado varios tratamientos con el objetivo de disminuir el dolor agudo postoperatorio. Los tratamientos que han demostrado ser eficaces en el postoperatorio de la cirugía de cataratas son: El estudio de Kaluzny et al demuestra una reducción significativa de dolor postoperatorio con el uso de paracetamol respecto al grupo control (p<0.01)(26). Hovanesian et al demostraron la eficacia de la asociación fenilefrina al 1%+0.3% ketorolaco (Omidria) con una reducción significativa del dolor ocular postoperatorio inmediato(28). El uso de analgesia oral postoperatoria de rescate fue significativamente más bajo en el grupo Omidria, 4.6% que en el grupo placebo, 24.6%(28). Varios autores coinciden en que el DCP puede manifestarse como síntomas relacionados con ojo seco tras la cirugía(14). Entre estos síntomas se encuentran la irritación ocular, picor, ardor, sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz y lagrimeo. En el estudio retrospectivo de Sajnani et al un 34% de los individuos tuvieron dichos síntomas 6 meses después(29). Además del dolor se han descrito otros eventos adversos como dolor de cabeza, malestar ocular, fotofobia y sensación de cuerpo extraño(28). Los factores asociados con un mayor riesgo de experimentar dolor postquirúrgico persistente fueron el sexo femenino y otros trastornos de dolor crónico no ocular(29). Los casos de cronificación del dolor post-cirugía de cataratas encontrados en la literatura, son debidos fundamentalmente a la aparición de ojo seco que se acompañada de dolor. No se ha encontrado evidencia sobre neuralgias postcirugía de cataratas, simplemente dolor crónico que aparece secundario a ojo seco. 23 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA ENFERMERA Son varios los estudios que consideran la importancia de señalar el dolor como quinta constante vital. Desde enfermería la valoración y el control del dolor es un tema muy importante así como el papel que se desempeña en las unidades de dolor. Cada vez son más los casos de dolor crónico postoperatorio que se ven en dichas consultas con las importantes repercusiones que ello conlleva. Es importante disponer de información para poder diseñar estrategias y protocolos de prevención del DCP. La falta de experiencia y conocimientos por parte del personal sanitario, la ausencia de protocolos y el incumplimiento de las pautas analgésicas son los causantes de un mal control del dolor postoperatorio. Se considera que existe un escaso nivel de formación del personal de enfermería sobre el dolor por ello sería deseable una especialización de enfermería en unidades de dolor. Con esto se pretender proporcionar cuidados de mayor calidad y enseñar a los pacientes a tratar el dolor y a afrontar el estrés que les causa mediante una correcta educación sanitaria. Es importante establecer una buena relación comunicativa con el paciente y enseñarles técnicas de afrontamiento que les ayuden a gestionar el dolor, como técnicas de relajación y manejo de las emociones. 24 CONCLUSIONES 1. Los factores predisponentes para el desarrollo de dolor crónico postoperatorio son la edad, factores psicológicos como ansiedad, depresión y factores genéticos. Por otro lado, influyen el grado de dolor preoperatorio y postoperatorio agudo y las manipulaciones y daños en el sistema nervioso durante la cirugía. 2. Las cirugías oculares que producen mayor grado de dolor agudo postoperatorio son la cirugía refractiva, enucleaciones y evisceraciones. 3. El dolor ocular agudo desencadenado en el postoperatorio de cirugías refractivas no está siendo correctamente controlado hasta el momento ya que no hay un tratamiento estandarizado. Tampoco se controla correctamente el dolor postoperatorio derivados de cirugías de enucleaciones y evisceraciones ya que los valores después de aplicar los tratamientos son elevados. 4. Existen casos de dolor ocular crónico postoperatorio en la evidencia científica desencadenados a partir de cirugía refractiva y cataratas aunque hasta el momento no hay datos epidemiológicos. 25 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN La información que se dispone sobre la cronicidad del dolor postoperatorio debido a dolores agudos mal controlados es escasa y requiere de confirmación mediante más estudios científicos, por ello considero necesario:  El estudio de la susceptibilidad genética podría abrir nuevas líneas de tratamiento que resulten eficaces en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.  Realización de protocolos de prevención, tratamiento, seguimiento y educación para la salud de enfermería ante pacientes con dolor ocular crónico postoperatorio.  Que estudios futuros hablen sobre la necesidad de mejorar la formación del personal.  Aplicar terapias por parte del personal de enfermería que ayuden a los pacientes a afrontar mejor su enfermedad.  Estudios sobre polimorfismos de susceptibilidad genética, búsqueda de tratamiento analgésicos eficaces y estandarizados.  Estudiar la ansiedad y depresión como factores predisponentes para el desarrollo de DCP mediante cuestionarios validados. 26 BIBLIOGRAFÍA 1. 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Mol Pain [Internet]. 2015 [cited 2018 Dec 13]; 11:21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25896684 2. Assam JH, Bernhisel A, Lin A. Intraoperative and postoperative pain in cataract surgery. SurvOphthalmol [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 13]; 63(1):75–85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28739400 3. Lesin M, Dzaja Lozo M, Duplancic-Sundov Z, Dzaja I, Davidovic N, Banozic A, et al. Risk factors associated with postoperative pain after ophthalmic surgery: a prospective study. Ther Clin Risk Manag [Internet]. 2016 [cited 2018 Dec 13];12:93–102. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26858525 4. Ye H, Chen R, Lian X, Huang J, Mao Y, Lu R, et al. Risk factors associated with postoperative pain and discomfort in oculoplastic surgery with general anesthesia: a prospective study. J Pain Res [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 13];11:407–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29503577 5. 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