Tratamiento mediante infiltración de toxina botulínica en población pediátrica

Tratamiento mediante infiltración de toxina botulínica en población pediátrica Trabajo de Fin de Grado Alumno: José María Sobrini García Tutor: Israel Sánchez Lite Cotutora: María Martín Hernández Valladolid, Mayo 2022 José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 2 ÍNDICE 1. RESUMEN 3 2. INTRODUCCIÓN 3 A. TOXINA BOTULÍNICA (TB) 4 B. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) 6 C. MARCHA IDIOPÁTICA EN PUNTILLAS 7 D. ESPASTICIDAD Y SU MANEJO 8 E. EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES 9 F. MANIFESTACIONES ECOGRÁFICAS DE LA INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA Y DE LA ESPASTICIDAD 9 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 10 4. MATERIAL Y MÉTODOS 10 A. POBLACIÓN A ESTUDIO 10 B. PARÁMETROS ESTUDIADOS 11 C. PROCEDIMIENTO DE INFILTRACIÓN DE TB EN UCI PEDIÁTRICA 13 5. RESULTADOS 14 A. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO 14 B. DATOS SOBRE LAS INFILTRACIONES 14 C. ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA 15 D. ENCUESTA SOBRE LA CALIDAD DE LA INFILTRACIÓN 16 6. DISCUSIÓN 17 7. CONCLUSIONES 19 8. BIBLIOGRAFÍA 19 9. AGRADECIMIENTOS 21 10. PÓSTER 22 José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 3 1. RESUMEN Introducción. La toxina botulínica es una neurotoxina que bloquea la exocitosis de acetilcolina en la placa motora. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia y anomalías electromiográficas. La toxina produce reducción del dolor. En población pediátrica puede ser usada para la espasticidad (muchas veces secundaria a Parálisis Cerebral Infantil) y para la Marcha Idiopática en Puntillas. Objetivos. Evaluar la eficacia del tratamiento con toxina botulínica en población pediátrica, en el entorno de la UCI pediátrica y mediante control ecográfico y bajo la colaboración de un equipo multidisciplinar. Realizamos un estudio demográfico de la población tratada, de la evolución clínica, una recogida de datos de las infiltraciones y un estudio de la satisfacción y la percepción de la calidad de la infiltración. Material y métodos. Es un estudio de validez terapéutica. Se evaluarán escalas de mejoría clínica (espasticidad y balances articulares) y otras escalas sobre el grado de satisfacción con los objetivos que se buscaban en el tratamiento. Estas escalas se evalúan mediante consultas telefónicas y revisando individualmente las historias clínicas en el sistema Jimena. Además, se permite la comunicación de sugerencias para realizar una síntesis sobre posibles mejoras. Resultados. Obtuvimos 15 pacientes entre los 2 y los 17 años. La satisfacción de los familiares con los resultados de la infiltración con toxina botulínica es excelente. En algunos pocos casos, hay objetivos que no generan tanta satisfacción en su mejora, por lo que es crucial reforzar algunos aspectos en la consulta y mejorar la comunicación con los familiares para adecuar las expectativas. Conclusión. La infiltración con TB en población pediátrica constituye un tratamiento eficaz, seguro y de calidad. La percepción de la calidad por parte de los familiares es excelente. Las familias valoran muy positivamente la infiltración en un entorno controlado, con un equipo multidisciplinar, bajo sedación y mediante control ecográfico. La comunicación con los padres es fundamental para disminuir su ansiedad y mejorar la atención orientada en la familia. Para mejorar los beneficios, se debe realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad, reforzar la instrucción de los familiares para continuar el tratamiento a domicilio y revisar un ajuste de la dosis de TB y de los intervalos entre infiltraciones según el caso. Palabras clave: toxina botulínica, equipos multidisciplinares, parálisis cerebral infantil, marcha idiopática en puntillas. 2. INTRODUCCIÓN José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 4 A. TOXINA BOTULÍNICA (TB) En la naturaleza, la TB se sintetiza en forma de complejos proteicos macromoleculares que consisten en la TB de 150kD unida a proteínas accesorias no-tóxicas (PAN). Según la composición de los PAN y el proceso de manufactura, la TB progenitora puede variar su peso molecular entre 300-900kD (3). Consiste en una cadena pesada que contiene el dominio de unión de la terminal sináptica y una cadena ligera que contiene la metaloproteasa, que es la parte activa de la toxina. La toxina se adhiere a la proteína SNARE (receptor de proteínas de fijación soluble de factor sensible a etilmelimida), de manera que bloquea la liberación presináptica de acetilcolina e impide la contracción muscular. Los primeros efectos se ven en 3-4 días. La recuperación de la liberación de vesículas de acetilcolina se produce tras el brote de nuevas terminales sinápticas y la formación de nuevas hendiduras, tras 3-6 meses de infiltrar. Las inyecciones repetidas están consideradas seguras y eficientes a la hora de lograr efectos mayores (1). El resultado de la toxina botulínica incluye una denervación funcional temporal que supone la parálisis y atrofia muscular y anomalías electromiográficas, aunque no causa fibrosis si se utiliza en dosis y periodicidad controladas. La TB produce reducción del dolor al disminuir la liberación de glutamato y de otros neuropéptidos de fibras nociceptivas (4). Las preparaciones comerciales se presentan en forma de polvo para solución inyectable en suero salino. En España, las formas comercializadas son las siguientes: Botox® (Onabotulinumtoxin A) 50 UI, 10 UI, 200 UI. Xeomin® (Incobotulinumtoxin A) 50 UI, 100 UI, 200 UI. Dysport® (Abobotulinumtoxin A) 500 UI. Aunque es difícil establecer una comparación entre las potencias, los ratios de equivalencias entre las diferentes dosis pueden ser necesarios si, por causas médicas o económicas es necesario cambiar de preparado. La expresión estándar de la potencia usada en la toxina botulínica tipo A es mediante la unidad ratón (U). Una U es la medida en nanogramos de TB tipo A que mata al 50% de los ratones al ser inyectada intraperitonealmente. Debido a las diferentes bioequivalencias de las diferentes preparaciones de TB tipo A, estas dosis no son intercambiables. En niños, las dosis son especificadas en U/kg. Las dosis a aplicar en niños deben ser adaptadas al peso, a la masa muscular y al grado de espasticidad (2). José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 5 La dilución más común de suero salino (NaCl 0,9%) es entre 1-4 mL por vial para Onabotulinumtoxin A (Botox), es decir 100U/1mL o 100U/2mL, o entre 1-5mL por vial para Abobotulinumtoxin A, es decir 500U/2,5mL En la toxina Botox, las guías recomiendan, en población pediátrica con peso menor de 60kg, inyectar un máximo de 400 U o 16 U/kg por sesión (500-1.000U o 22U/kg de Dysport). Dependiendo del tamaño del músculo, se establece un límite máximo de 6 U/kg (20U/kg si Dysport) en músculos grandes o 1-2 U/kg (5U/kg si Dysport) en músculos pequeños por visita. Además, no se deben infiltrar más de 50 U (200 U/kg si Dysport) por punto de inyección, es decir, en algunos músculos será necesario establecer más de un punto de inyección para inyectar toda la toxina que le corresponda (10). Pese a los estudios que se han realizado, las potencias de los principios de la TB no son directamente comparables, sin embargo se puede establecer un factor de conversión de potencia entre Onabotulinumtoxin A e Incobotulinumtoxin A de 1:1. Entre Onabotulinumtoxin A:Abobotulinumtoxin A, parece acertado establecer una relación entre 1:2 y 1:3 (5). Nombre del principio activo Contenido de la proteína de 150 kD (ng) Contenido total de proteína (150 kD y PAN) (ng) Dosis equivalentes (U) Onabotulinumtoxin A 0.73 5.00 1 Incobotulinumtoxin A 0.44 0.44 1 Abobotulinumtoxin A 0.65 0.87 2–3 Tabla 1: Traducido de Scaglione F. Conversion Ratio between Botox®, Dysport®, and Xeomin® in Clinical Practice. Toxins (Basel). 2016;8(3):65 (3). [PAN: proteínas accesorias no tóxicas]. Las dosis deben ser adaptadas a diferentes factores: Situación Se debe reducir la dosis si: Se debe aumentar la dosis si: Peso del paciente Bajo Alto Duración del tratamiento Crónico Agudo Masa muscular Muy baja Muy alta Nº músculos a infiltrar simultáneamente Muchos Pocos Escala de Ashworth Baja Alta José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 6 Preocupación por una posible flacidez excesiva Alta Baja Resultados en sesiones anteriores Demasiada flacidez Efecto insuficiente Tabla 2: Traducido de Berker N, Yalçin S, Root L, et al. The HELP Guide to Cerebral Palsy. Estambul: Globarl-HELP Organization; 2005 Algunas de las razones que suponen fallos en el tratamiento con TB son: - Contractura estática fija e irreductible secundaria a fibrosis - Selección incorrecta del grupo muscular infiltrado - Dosis incorrecta: no se recomiendan las infiltraciones ‘de prueba’. - Expectativas irreales - Mala conservación o manejo del fármaco - Abandono o ausencia del tratamiento fisioterápico. - Anticuerpos antitoxina: su presencia está favorecida por las infiltraciones frecuentes y a largo plazo. Por ello se recomienda espaciar las infiltraciones como mínimo 3 meses (20). Incobotulinumtoxin A parece presentar este efecto adverso con menos frecuencia, por lo que se puede recomendar en pacientes que vayan a requerir infiltraciones muy frecuentes o de forma crónica (21). Por otro lado, las contraindicaciones para la infiltración de TB son (2): - Alergia conocida a la TB - Inflamación o infección en el sitio propuesto de punción - Embarazo o lactancia - Miastenia gravis, distrofia muscular u otras enfermedades neuromusculares - Tratamiento con calcio antagonistas o aminoglucósidos - Coagulopatías B. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) La parálisis cerebral, desde 2006, está definida como un grupo de alteraciones persistentes (pero no invariables) del tono, la postura y el movimiento, que limitan la actividad. Los trastornos motores se acompañan de alteraciones sensoriales, perceptivas, cognitivas, del lenguaje, de conducta y epilepsia, y de alteraciones secundarias del aparato locomotor, cuya existencia o no condicionará de manera importante el pronóstico de estos niños. Está causada por el daño no progresivo al encéfalo previo, durante o poco después tras el parto. Es decir, no es una sola enfermedad sino una serie de cuadros clínicos con características comunes que incluyen cualquier lesión no progresiva al SNC en los primeros 2 años de vida (7). José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 7 Espástica Hemiplegia: afectación unilateral traumática, vascular o infecciosa Afectación parcial Diplegia: leucomalacia periventricular, prematuridad Cuadriplegia: encefalopatía hipóxica isquémica Afectación total Disquinética: afectación de los ganglios basales. Atetoide Distónica Atáxica: Afectación cerebelosa Tabla 3: Clasificación de los fenotipos de parálisis cerebral infantil atendiendo al grado de afectación corporal (total/parcial) y la clínica motora con sus asociaciones más frecuentes. [Adaptado de Berker N, Yalçin S, Root L, et al. The HELP Guide to Cerebral Palsy. Estambul: Globarl-HELP Organization; 2005]. Una vez la PCI ha sido diagnosticada, se debe utilizar un instrumento que evalúe la severidad y la respuesta al tratamiento, como puede ser la Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (7). Sin embargo, esta escala debe ser utilizada con precaución en menores de 1 año (11). Nivel I Marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras más avanzadas. Nivel II Marcha sin soporte ni ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad. Nivel III Marcha con soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad. Nivel IV Movilidad independiente bastante limitada. Nivel V Totalmente dependiente. Automovilidad muy limitada. Tabla 4: Escala Gross Motor Classification System [Extraído de Vitrikas K, Dalton H, Breish D. Cerebral Palsy: An Overview. Am Fam Physician. 2020;101(4):213-220]. C. MARCHA IDIOPÁTICA EN PUNTILLAS La marcha idiopática en puntillas (MIP) es la incapacidad para generar un golpe de talón en la fase inicial de contacto del ciclo de la marcha, y la ausencia de contacto plantar completo en la bipedestación. A veces puede ser fisiológico en menores de 2 años, por lo que, si persiste a partir de los 2 años, podría ser signo de un daño neuronal de la primera motoneurona o de una enfermedad neuromuscular. En estos José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 8 pacientes, hay un desequilibrio entre la musculatura extensora y la flexora de las extremidades inferiores, ya sea por espasticidad o por debilidad selectiva (12). La persistencia de una MIP está relacionada con retrasos cognitivos o en la adquisición del lenguaje, así como en trastornos del espectro autista. Sin embargo, en un 5% de la población pediátrica sana no se llega a encontrar una razón de la MIP (13, 14, 15). La fisiopatología es desconocida, de manera que un tratamiento de la causa primaria no es posible. Las intervenciones están dirigidas a aumentar la dorsiflexión pasiva en niños entre 4 y 17 años, con la expectativa de que cambios en la estructura del miembro se sigan de cambios en el patrón de marcha, hacia un equilibrio de la musculatura extensora y de la flexora (12). El manejo incluye: fisioterapia (estiramientos del gastrocnemio para aumentar la dorsiflexión activa), férulas de yeso: para elongar las estructuras no contráctiles, infiltración de TB tipo A (con una duración entre 2-12 meses) o cirugías de tejidos blandos (17). D. ESPASTICIDAD Y SU MANEJO Los músculos tienen una resistencia fisiológica velocidad-dependiente al movimiento pasivo. Esta resistencia se llama reflejo de estiramiento, y consiste en un aumento del tono muscular. La espasticidad es un trastorno caracterizado por un incremento (velocidad-dependiente) del reflejo de estiramiento (por tanto del tono muscular) como un componente del síndrome de neurona motora superior (7). La patogenia de la espasticidad está relacionada con un aumento de la excitabilidad de la segunda motoneurona, que supone un desequilibrio entre los inputs excitatorios e inhibitorios, más concretamente con una disminución de los inputs inhibitorios. Otros hallazgos exploratorios del síndrome de neurona motora superior son: clonus, Babinski presente, sinergias flexoras, pérdida del control motor selectivo, falta de destreza de miembros superiores, debilidad muscular, rigidez, contracturas, fibrosis y atrofia. Esto conduce a dificultad en el movimiento, posturas anormales, dificultad a la sedestación, falta de crecimiento muscular, dificultad en la higiene y vestimenta, úlceras por presión y dolor (7). Para el manejo de la espasticidad, existen varias opciones terapéuticas (7, 10): - Terapia física: posicionamiento adecuado, cinesiterapia, crioterapia, calor o electroestimulación. - Ortesis: se pretende mantener una correcta alineación articular y el estiramiento de los músculos espásticos. José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 9 - Medicación oral: baclofeno, benzodiacepinas. - Baclofeno intratecal: en espasticidades generalizadas, con mala respuesta a medicación oral. - Infiltración intramuscular de TB. - Rizotomía selectiva dorsal: indicada especialmente en pacientes de 3 a 10 años diparéticos, independientes, en los que la espasticidad es una limitación clara a su funcionalidad. E. EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES La infiltración de TB, de manera general, se realiza en la consulta del especialista en Medicina Física y Rehabilitación. El personal involucrado, en estos casos, es solamente el facultativo y un TCAE. Ante la dificultad de infiltrar a determinados pacientes en consulta, se ha comenzado a infiltrar la TB en la UCI pediátrica una vez al mes para determinados pacientes, en especial, los más pequeños, los que precisan mayor número de infiltraciones, los que presentan alteraciones de tipo conductual o los que sufren mayor ansiedad o simplemente pacientes en los que, por otros motivos, es especialmente difícil la infiltración en un medio sin sedación. Infiltrar TB en la UCI pediátrica busca mejorar la calidad, evitar la ansiedad anticipatoria y disminuir el dolor de la infiltración, mientras los pacientes están monitorizados. El equipo en estos casos es mayor: consta de un radiólogo, equipo de enfermería y TCAE, intensivista pediátrico y médico rehabilitador. Esto es un claro ejemplo de la tendencia actual de la medicina hacia los Equipos Multidisciplinares, que buscan aumentar la confianza del paciente y de la familia en el sistema sanitario y mejorar la calidad de la atención sanitaria. F. MANIFESTACIONES ECOGRÁFICAS DE LA INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA Y DE LA ESPASTICIDAD Según la literatura, las observaciones tanto ecográficas como histológicas serán: Atrofia Ecogenicidad Fibrosis Infiltración de TB Sí, temporal y reversible (22) Disminuye (16) Reversión de la fibrosis (4) Espasticidad Aumenta (16) Sí, irreversible (16) José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 16 D. ENCUESTA SOBRE LA CALIDAD DE LA INFILTRACIÓN En la valoración subjetiva de la mejoría de la espasticidad por los familiares, al utilizar la Escala Modificada de O’Brien, todos los pacientes han mejorado en su rigidez (ninguno ha sufrido empeoramientos ni han dejado de experimentar cambio). El cambio más frecuente fue una mejoría marcada en el tono y la función (puntuación +3; 6 pacientes; 46,2% del total), seguido de una mejoría leve en el tono muscular sin afectar a la función (puntuación +1; 3 pacientes; 20%). Menos frecuentemente se dieron una mejoría leve en el tono que sí mejoraba la función (puntuación +2) o una mejoría marcada en el tono y la función, prolongada durante más de 12 meses (2 pacientes en cada caso, 13,3% del total en cada caso). Respecto a las sugerencias sobre posibles mejoras de los familiares en el procedimiento, obtenemos 8 respuestas con una o más sugerencias específicas (57,14%) y 6 casos en los que, o no se respondió, o la respuesta fue “Nada que mejorar” (42,76%). Dentro de los casos que sí que respondieron, las sugerencias más comunes trataban sobre: anestesia y ansiedad (4 respuestas; 50% del total), espaciación entre infiltraciones (3; 37,5%), tiempos de espera (2; 25%), entorno de infiltración (1; 12,5%), pandemia (1; 12,5%), cantidad de toxina (1; 12,5%), efectos adversos (1; 12,5%). Se observa la sugerencia de que la separación entre infiltraciones no debería sobrepasar los 6 meses nunca (3 respuestas; 37,5% del total), por perder el efecto, y que a causa de la pandemia se había espaciado en algún caso más de lo debido (1 respuesta, 12,5%). En dos casos se subraya la necesidad de evitar retrasos de horario en la infiltración (1 respuesta) y de no retrasar el tratamiento fisioterápico tras la infiltración para beneficiarse del efecto de la TB (1 respuesta). En otros casos se sugiere mantener siempre la infiltración en la habitación individual de la UCI (1 respuesta), que se aumente la cantidad de TB infiltrada (1 respuesta) y la presencia de efectos adversos (fatiga) tras las infiltraciones (1 respuesta). 0246810 12 14 Frecuencia Escala modificada de O'Brien(GLOBAL) Mejoría leve en el tono muscular Mejoría leve en el tono y la función Mejoría marcada en el tono y la función Mejoría marcada en el tono y la función y prolongada más de 12 meses José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 17 A la pregunta “¿Veo que mejora la calidad y el control de la infiltración al ser realizada en un equipo multidisciplinar en un contexto controlado de UCI pediátrica?”, el 100% (14 respuestas) contestaron SÍ, lo que refleja una alta confianza en el equipo interdisciplinar, el entorno y el procedimiento. A la pregunta “¿Veo que disminuye la ansiedad del niño al realizar la infiltración bajo sedación?”; las respuestas fueron: Sí (84,6%; 11 respuestas), No (15,4%; 2). Se destacó que la sedación inhalatoria o consciente se debería mantener como primera opción en la infiltración de TB, frente a la sedación intravenosa (2 respuestas; 25% del total). En otros 2 casos, sin darle demasiada importancia, se resaltó que la sedación dura más de lo deseado, hasta volver al domicilio (2 respuestas; 25%). 6. DISCUSIÓN La infiltración con TB es un tratamiento seguro y efectivo, que proporciona confianza en los pacientes y sus familiares. La infiltración en el entorno controlado de la UCI pediátrica, especialmente si es realizada por un equipo multidisciplinar, aumenta la percepción de calidad de la infiltración en todos los pacientes, y puede ser especialmente útil en algunos para evitar la ansiedad anticipatoria. Sin embargo, para aumentar aún más tanto la calidad de la infiltración como la percepción de la misma y optimizar el beneficio del tratamiento y disminuir los efectos adversos, la bibliografía médica considera algunos puntos de mejora. El seguimiento por los especialistas de Medicina Física y Rehabilitación debe comenzar a una etapa temprana. La TB puede ser utilizada en todas las edades, pero se ha demostrado una mayor respuesta en menores de 8 años, especialmente para evitar el acortamiento de partes blandas (2). Uno de los objetivos en los que no se observa la satisfacción deseada es el de aumentar las habilidades para la sedestación y equilibrio. En este sentido, es crucial un seguimiento desde el momento del diagnóstico para mejorar los beneficios. Instruir a los familiares para realizar el tratamiento fisioterápico y terapia ocupacional en casa mejora la funcionalidad del paciente y la satisfacción de los familiares (9), mientras que también mejora las competencias para la gestión de la propia situación de enfermedad y los cuidados que requiere. Esto es útil especialmente en casos en los que el paciente no José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 18 puede acudir periódicamente a la consulta, como en casos de hospitalización, largas distancias hasta el hospital o la situación de pandemia. Otro de los objetivos que logra una pobre satisfacción de resultados es evitar la luxación de cadera. El seguimiento rutinario de la articulación de la cadera puede ayudar a identificar problemas en estadios más tempranos y prevenir peores resultados (9). Las exploraciones y radiografías deben ser realizadas con una periodicidad en función de la escala GMFCS, que constituye el Standard-of-Care según las guías europeas (18). En el objetivo de mejorar la destreza, que tampoco logra la percepción de mejoría deseada, se ha observado que el entrenamiento a domicilio, bajo la supervisión del terapeuta ocupacional, ha logrado mejorar la concienciación de los familiares y el dominio del niño, aunque este entrenamiento en casa puede ser un reto que desgasta con el tiempo, para lo que el apoyo familiar y la participación del paciente es clave (8). Respecto al control ecográfico, la bibliografía describe, tras la infiltración de TB, una atrofia temporal y reversible, una disminución de la ecogenicidad y una reversión de la fibrosis. Como resultado de la espasticidad, por el contrario, se observa un aumento de la ecogenicidad y una fibrosis irreversible (4, 16, 22). En este sentido, se podrían valorar estos cambios en ecografías de control en los pacientes, para confirmar dichos hallazgos en nuestro ámbito. Una escala cuya inclusión se podría valorar es la ecográfica de Heckmatt (23). Para mejorar la percepción de calidad por parte de los familiares, se podría comentar con la familia en la consulta, mientras se explica el tratamiento con los posibles efectos secundarios, las modalidades de sedación que existen, y la que se decidirá en el caso del paciente. En este sentido, la sedación inhalatoria suele ser la deseada por los padres, pero puede ser conveniente explicar que no siempre es la de elección frente a la intravenosa, por mantener un efecto durante más tiempo que el que se desearía en una intervención como la infiltración de TB (que dura 15-20 minutos). Sentar a los padres durante 5 minutos explicando este aspecto previamente puede contribuir a disminuir su nivel de preocupación. Se deben reforzar, asimismo, las técnicas de distracción, manteniendo la habitación individual en la UCI si es posible, sin engañarle sobre el motivo de visita al hospital, escenificando en casa el procedimiento mediante un juego, cuidando el vocabulario por parte del personal o mediante música suave de fondo. La dosis máxima por sesión de TB en población pediátrica es motivo de debate entre las diferentes guías americanas, europeas y australianas. La indicación de la infiltración, es de entre 3-12 meses (24), y podría adaptarse a cada paciente, aumentando la frecuencia y reduciendo el intervalo entre infiltraciones, en función de la evolución. José María Sobrini García | Universidad de Valladolid 19 Por último, aunque la percepción por los familiares del funcionamiento del equipo multidisciplinar es excelente, en algún caso, se reportó que la fisioterapia debería ser integrada mejor temporalmente en el tratamiento, y que no debería ser retrasada demasiado tras la infiltración para optimizar el beneficio de la TB. En este sentido, en la atención multidisciplinar de las PCI está recomendada que se integre un equipo muy grande, constituido por el médico rehabilitador como figura coordinadora, traumatología, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, trabajo social, psicología y profesores (9) 7. CONCLUSIONES La infiltración con TB en población pediátrica constituye un tratamiento eficaz, seguro y de calidad para las PCI y la marcha idiopática en puntillas. La percepción de la calidad y la satisfacción con la consecución de los objetivos que se persiguen por parte de los familiares es, en la gran mayoría de los casos, excelente. Las familias valoran muy positivamente la infiltración en un entorno controlado, con un equipo multidisciplinar, bajo sedación y mediante control ecográfico. La comunicación con los padres es fundamental para disminuir su ansiedad y mejorar la atención orientada en la familia. Para mejorar aún más los efectos beneficiosos de la infiltración y la percepción de la calidad por los familiares, se debe realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad, reforzar la instrucción de los familiares para continuar el tratamiento a domicilio y revisar un ajuste de la dosis de TB y de los intervalos entre infiltraciones según el caso. 8. BIBLIOGRAFÍA (1) França K, Kumar A, Fioranelli M, Lotti T, Tirant M, Roccia MG. The history of Botulinum toxin: from poison to beauty. Wien Med Wochenschr. 2017 Oct;167(Suppl 1):46-48. 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PÓSTER