Impacto de una iniciativa de mejora de la calidad sobre el manejo de las bronquiolitis agudas en urgencias de Pediatría

“IMPACTO DE UNA INICIATIVA DE MEJORA DE LA CALIDAD SOBRE EL MANEJO DE LAS BRONQUIOLITIS AGUDAS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA” TRABAJO DE FIN DE GRADO 4 DE JUNIO DE 2019 AUTORES MIRIAN MUÑOZ HERNANDO VIRGINIA VESGA VILLAVERDE TUTORES ANA Mª VEGAS ÁLVAREZ ROBERTO VELASCO ZÚÑIGA 1 ÍNDICE RESUMEN ........................................................................................................ 3 PALABRAS CLAVE ............................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 4 OBJETIVOS ...................................................................................................... 8 HIPÓTESIS ............................................................................................ 8 OBJETIVO PRINCIPAL.......................................................................... 8 OBJETIVO SECUNDARIO ..................................................................... 9 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 9 DISEÑO ................................................................................................. 9 DESARROLLO ...................................................................................... 9 ANALISIS ESTADÍSTICO .................................................................... 10 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................ 11 RESULTADOS ................................................................................................ 11 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................. 11 MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS ............. 11 MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA ................................................... 12 MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN ....................................................... 12 DISCUSIÓN .................................................................................................... 13 CONCLUSIONES ............................................................................................ 15 ANEXOS ......................................................................................................... 16 TABLAS ............................................................................................... 16 Tabla 1. Episodios y visitas de los pacientes durante las cuatro temporadas. .............................................................................. 16 Tabla 2. Tabla comparativa de las guías de manejo de las bronquiolitis agudas(1,5,6). ....................................................... 16 Tabla 3. Relación entre el uso de broncodilatadores en Urgencias de Pediatrías y las diferentes variables. .................................... 17 FIGURAS ............................................................................................. 18 2 Figura 1. Número de visitas de los pacientes por episodio. ...... 18 Figura 2. Distribución de las edades de los pacientes por temporada. ............................................................................... 18 Figura 3. Manejo de los pacientes en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. ................................................................ 19 Figura 4. Pacientes ingresados en función de la administración de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. .................................................................................. 19 Figura 5. Manejo en Atención Primaria. .................................... 20 Figura 6. Empleo de salbutamol en Atención Primaria en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. ................................................................ 20 Figura 7. Empleo de corticoides orales y antibióticos en Atención Primaria en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. ........................ 21 Figura 8. Manejo en hospitalización de Pediatría. ..................... 21 Figura 9. Manejo en hospitalización de Pediatría en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. ................................................................ 22 Figura 10. Empleo de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en hospitalización de Pediatría. .................................................................................. 22 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 23 3 RESUMEN La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más frecuente en niños menores de 1 año. Hay diferentes guías de diagnóstico y manejo de bronquiolitis que establecen recomendaciones en contra de la administración de fármacos broncodilatadores, antibióticos, corticoides y a favor de la minimización de pruebas de imagen. La Unidad de Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario Río Hortega, al igual que otros servicios similares, ha llevado a cabo desde 2014 acciones en este sentido. Estas se han basado fundamentalmente en sesiones formativas cada año al inicio de la epidemia de bronquiolitis para conseguir una mayor adherencia a las guías en el manejo en Urgencias de las bronquiolitis. A partir de estas medidas se ha realizado un estudio retrospectivo de cohortes con los pacientes menores de 1 año afectos de bronquiolitis atendidos entre los meses de septiembre y marzo, desde el 1 de septiembre de 2014 al 31 de marzo de 2018. En estos pacientes se han revisado los tratamientos empleados, el tiempo en sala de observación y las pruebas de imagen realizadas en el Servicio de Urgencias, así como el destino final del paciente (alta, ingreso ordinario o ingreso en UCI). Se han revisado también los tratamientos y las pruebas diagnósticas en los pacientes ingresados. Posteriormente, se consultó la prescripción en Atención Primaria de algún fármaco broncodilatador, antibiótico o corticoide en los siete días posteriores a la visita a Urgencias. El análisis de todas las variables ha puesto de manifiesto un descenso del uso de broncodilatadores y otros fármacos en el Servicio de Urgencias, en los pacientes ingresados y Atención Primaria. Asimismo, se ha reducido el tiempo en sala de observación en el Servicio de Urgencias y el empleo de radiografía de tórax. Por último, se ha observado un aumento del empleo de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) a lo largo de las cuatro temporadas. PALABRAS CLAVE Bronquiolitis; guías de manejo de práctica clínica; broncodilatadores; antibióticos; corticoides; radiografía de tórax; oxigenoterapia de alto flujo (OAF); ventilación mecánica no invasiva (VMNI). 4 INTRODUCCIÓN La bronquiolitis es un enfermedad frecuente en lactantes, siendo la causa más frecuente de hospitalización entre los niños durante los 12 primeros meses de vida (1). A nivel mundial, supone 3’4 millones de ingresos hospitalarios anuales (2). La etiología más frecuente de las bronquiolitis es el virus respiratorio sincitial. Otros virus que causan bronquiolitis son rinovirus, metapneumovirus humano, virus influenza, adenovirus, coronavirus, y parainfluenza virus (1). Los brotes de bronquiolitis abarcan desde los meses de invierno hasta la primavera con picos en enero y febrero. Los niños y niñas se afectan con igual frecuencia. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de desarrollar bronquiolitis incluyen: tener un hermano mayor, la exposición al humo del tabaco, asistencias a guarderías, y el nacimiento dentro de los dos meses del pico de temporada (3). Desde el punto fisiopatológico, la bronquiolitis, se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas y también por un aumento de la producción de moco (4). Esto causa una obstrucción generalizada de los bronquiolos y atelectasias que ocasionan niveles variables de dificultad respiratoria (3). Los signos y síntomas inicialmente son rinitis y tos que pueden progresar a taquipnea, sibilancias, estertores, uso de la musculatura accesoria y aleteo nasal (2). En 2014, la Academia Americana de Pediatría publicó “Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis”, una revisión de la guía de práctica clínica publicada en 2006 por la misma entidad (1). El objetivo de esta guía es proporcionar un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico, manejo y prevención de las bronquiolitis en niños desde 1 mes hasta los 23 meses de edad. La guía está destinada a pediatras, médicos de familia, médicos de urgencias, enfermeras y resto personal sanitario que se encargue del cuidado de estos niños (1). La guía incluye una serie de recomendaciones de diferente fuerza y calidad de la evidencia entre las cuales se encuentran:  Recomendaciones fuertes y con evidencia de calidad A: o No se deben administrar corticoesteroides sistémicos a lactantes con diagnóstico de bronquiolitis en ningún caso. 5  Recomendaciones fuertes y con evidencia de calidad B: o Se debería diagnosticar y evaluar la severidad de las bronquiolitis en base a la historia y a la exploración física. o No se debería administrar salbutamol ni adrenalina a los lactantes y a los niños con diagnóstico de bronquiolitis. o Mo se debería administrar antibioterapia a lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis a menos que exista una infección bacteriana concomitante o una fuerte sospecha de la misma. o No se debería administrar Palivizumab a lactantes por lo demás sanos con una edad gestacional ≥ 29 semanas. o Todo el personal debería desinfectar sus manos antes y después del contacto directo con pacientes, después del contacto con objetos inanimados en las inmediaciones de los pacientes y después de quitarse los guantes. o Todo el personal debería usar soluciones alcohólicas para la descontaminación de sus manos cuando cuiden de niños con bronquiolitis y cuando estas no estén disponibles deberían lavar sus manos con jabón y agua. o Se debería aconsejar a los cuidadores evitar la exposición del lactante o niño al humo del tabaco ambiental y el abandono del mismo al evaluar a un niño con bronquiolitis.  Recomendaciones moderadas y con evidencia de calidad B: o Se deben evaluar los factores de riesgo de enfermedad severa como por ejemplo tener menos de 12 meses de edad, historia de prematuridad, enfermedades cardiopulmonares subyacentes o inmunodeficiencia. o Cuando la bronquiolitis se diagnostique en base a la historia y a la exploración física no se deberían obtener pruebas de imagen o estudios de laboratorio de rutina. o No se debería administrar solución hipertónica salina a los lactantes diagnosticados de bronquiolitis. o No se debería emplear fisioterapia respiratoria en lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis. o Cuando está indicada la profilaxis con Palivizumab, se debería administrar un máximo de 5 dosis mensuales (15 mg/kg/dosis) durante la temporada de virus respiratorio sincitial en el primer año de vida. 6 o Se debería fomentar la lactancia materna exclusiva durante al menos los seis primeros meses para disminuir la morbilidad de las infecciones respiratorias.  Recomendaciones débiles y con evidencia de calidad B: o Se debería administrar solución salina hipertónica a lactantes y niños hospitalizados por bronquiolitis.  Recomendaciones moderadas y con evidencia de calidad C: o Se debería indagar sobre la exposición del lactante o el niño a la exposición al humo del tabaco cuando se evalúan lactantes y niños con bronquiolitis. o Se debería educar al personal a y los miembros de las familias en las evidencias acerca del diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis.  Recomendaciones débiles y con evidencia de calidad D: o Se puede no administrar oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SatO2) es mayor del 90% en lactantes y niños diagnosticados de bronquiolitis. o Se puede no emplear monitorización con pulsioximetría continua en lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis.  Recomendaciones fuertes y con evidencia de calidad X: o Se deberían administrar fluidos a través de sonda nasogástrica o por vía intravenosa a niños con diagnóstico de bronquiolitis que no pueden mantener una hidratación oral suficiente. En 2015, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido publicó la guía de práctica clínica "Bronchiolitis in children: diagnosis and management". Su objetivo es dirigir el tratamiento de la bronquiolitis en la atención primaria y secundaria (5). En 2018, se publicó la primera guía concluyente de bronquiolitis aguda en Australasia para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con bronquiolitis atendidos en los Servicios de Urgencias y servicios pediátricos de Atención Primaria (6). Las recomendaciones de esta guía son ampliamente consistentes con las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría y con las del Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido. En la tabla 2 se muestran las recomendaciones de estas tres guías. Las tres directrices recomiendan encarecidamente evitar el uso de agonistas β-2, adrenalina y glucocorticoides (6). 7 La actualización de 2014 de la guía de práctica clínica de bronquiolitis de la Academia Americana de Pediatría refleja un enfoque minimalista de la bronquiolitis y aborda la atención de lactantes y niños previamente sanos, la mayoría de los cuales no necesitan una intervención importante (1). Antes de la guía de práctica clínica de 2006, existía variación en la práctica generalizada, y, de hecho, muchos niños todavía reciben rutinariamente medicación sin beneficio probado. (7). A pesar de que la guía de 2014 no tuvo un gran impacto en el manejo médico, recientemente han surgido iniciativas de mejora de calidad que permitirán la reducción de tratamientos innecesarios en el entorno hospitalario (8). Un estudio estadounidense en el que se realizó comparación entre el tratamiento de la bronquiolitis por parte del médico de Urgencias Pediátricas y el pediatra de Atención Primaria reveló, en general, una mala adherencia a la guía de práctica clínica y un mayor uso de terapias o pruebas no basadas en evidencia en los servicios de urgencias (9). El diagnóstico de la bronquiolitis se basa en la historia clínica y el examen físico del paciente (10). Dado que los síntomas respiratorios son el sello de identidad de la enfermedad, muchos médicos tienden a solicitar radiografías de tórax especialmente en los servicios de Urgencias donde la radiografía es fácilmente disponible. Sin embargo, la guía de práctica clínica de 2014 de la Academia Americana de Pediatría (AAP), recomendó que no se obtuvieran radiografías de tórax de rutina en el diagnóstico de bronquiolitis (1). En este sentido, en 2018 en el Centro Médico Pediátrico de Hadassah (Jerusalén, Israel), se llevó a cabo una intervención de mejora de calidad para reducir el uso de la radiografía de tórax en las bronquiolitis que no está recomendada por la guía de la AAP (7,11). Esta intervención se basó en varios estudios que muestran que, si bien las pruebas de imagen pueden ayudar a identificar a los niños con enfermedad grave(12), en la mayoría de los casos estas, eran compatibles con un diagnóstico ya establecido de bronquiolitis. Por otra parte, se planteó como hipótesis que la disminución de las radiografías de tórax podría llevar a una disminución de tratamientos farmacológicos innecesarios dirigidos a diagnósticos alternativos basados en otras interpretaciones de las radiografías y además podría acortar la duración del ingreso. La intervención de mejoría de la calidad detalló específicamente los signos y síntomas de bronquiolitis severa en la cual, la radiografía de tórax puede ser más beneficiosa (13). Por otra parte, en Reino Unido se llevó a cabo un estudio para investigar el efecto de la implementación de la guía de la bronquiolitis de la NICE, acompañado de un 8 programa educativo sobre las indicaciones de radiografías de tórax, antibióticos y tratamientos nebulizados. Los resultados de este estudio muestran que la implementación de la guía de bronquiolitis de NICE, junto con un programa educativo dirigido a facilitar el aprendizaje fue muy eficaz para reducir las radiografías de tórax innecesarias, las prescripciones de antibióticos y los tratamientos inhalados para la bronquiolitis. Se halló también una elevada tasa de ingresos. La mayoría de los pacientes con enfermedad leve, que cumplían con los criterios de ingreso de NICE, no empeoraron durante el ingreso, por lo que la aplicación de estos podría no reducir los ingresos(14). La Unidad de Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario Río Hortega ha llevado a cabo desde 2015 diferentes acciones para aplicar las recomendaciones de las diferentes guías de bronquiolitis. Por un lado, tras la publicación de la guía de la Academia Americana de Pediatría se nombraron dos responsables de llevar a cabo estas acciones. Estos responsables realizaron sesiones formativas cada año al inicio de la epidemia de bronquiolitis, recordando el manejo urgente adecuado según las diferentes guías previamente mencionadas, además de la formación específica a los residentes de Pediatría durante su rotación en Urgencias. Por último, durante los dos últimos años se revisaron las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de bronquiolitis varios días al azar (uno o dos por semana), intentando hacer un refuerzo personalizado, no punitivo a aquellos facultativos cuyo manejo difería habitualmente del recomendado. OBJETIVOS HIPÓTESIS El desarrollo de acciones formativas sobre la bronquiolitis en una Unidad de Urgencias Pediátrica conllevó una mayor adherencia a las guías de manejo de estos pacientes. OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo principal del estudio fue describir el manejo en Urgencias Pediátricas de los pacientes menores de un año diagnosticados de bronquiolitis durante cuatro temporadas epidémicas consecutivas. 15 todo el personal. A partir de esto surge una cuestión, si la publicación de los resultados no perjudiciales de las medidas hubiera modificado el manejo temporada tras temporada por parte de los pediatras, y si una vez publicados los resultados, se va a producir un cambio en el manejo en las próximas temporadas. Por otra parte, en el caso de los pacientes ingresados en planta, la realización de radiografía de tórax ha descendido en más de un 30% a lo largo de las temporadas del estudio. Además, se observó un mayor uso de antibióticos en aquellos pacientes a los que se les había realizado radiografía de tórax previamente, lo cual alerta sobre la sobremedicación de esta patología cuando se realizan pruebas de imagen para su diagnóstico. El empleo de VMNI se ha mantenido constante a lo largo de las temporadas del estudio y no se ha visto influido por el empleo de broncodilatadores en Urgencias. Sin embargo, se ha producido un aumento de OAF de aproximadamente un 20%, aunque la mayoría de las evidencias existentes recomiendan el empleo de oxigenoterapia en casos muy concretos (3,5,6). La oxigenoterapia a alto flujo se está empleando cada vez más en pacientes con bronquiolitis severa en contraste con la oxigenoterapia de bajo flujo empleada en pacientes con bronquiolitis leve (10). En los pacientes con distrés o fallo respiratorio se tolera mejor la oxigenoterapia a alto flujo y se ha asociado con una mejor oxigenación (10). En un estudio observacional se observó como la OAF disminuía el ratio de intubaciones en niños menores de 24 meses ingresados en servicio de cuidados intensivos pediátricos en comparación con controles anteriores (18). No hay evidencias concluyentes de preferencia en el uso de cánulas nasales de alto flujo como alternativa a la presión positiva continua en pacientes con bronquiolitis moderadas o severas (19). El mecanismo de acción de OAF se piensa que tiene que ver con la reducción de la resistencia inspiratoria y la mejora de la complianza pulmonar (20). CONCLUSIONES La realización de acciones formativas en la Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Río Hortega ha conseguido una mayor adherencia a las guías de práctica clínica de la bronquiolitis aguda. 16 En el manejo en Urgencias Pediátricas se ha reducido el uso de broncodilatadores y el tiempo de estancia en la sala de observación. En el medio hospitalario, la intervención ha influido en el manejo de los pacientes ingresados reduciéndose el uso de broncodilatadores, de antibióticos y de radiografía de tórax. Asimismo, la aplicación de estas medidas ha tenido un efecto directo en el manejo en Atención Primaria de forma que se ha reducido el uso de broncodilatadores de forma importante y también los antibióticos y los corticoides orales. El empleo de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) ha aumento a lo largo de la intervención a pesar de las discrepancias que existen al respecto y, sin embargo, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) no ha presentado variaciones respecto al manejo previo. ANEXOS TABLAS Tabla 1. Episodios y visitas de los pacientes durante las cuatro temporadas. 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 TOTAL Pacientes 212 211 203 207 833 Episodios 271 268 269 287 1095 Visitas 284 283 281 305 1153 Tabla 2. Tabla comparativa de las guías de manejo de las bronquiolitis agudas(1,5,6). AAP NICE AUSTRALASIAN DEFINICIÓN Enfermedad respiratoria que se da niños menores de 2 años. Se trata de una infección viral del tracto respiratorio superior que cursa con aumento del esfuerzo respiratorio, y sibilancias. El diagnóstico diferencial específico no discutido. Enfermedad respiratoria que se da en niños en menores de 2 años, comúnmente en menores de 1 año con el pico de incidencia entre los 3 y los 6 meses y cursa con y taquipnea y sibilancias y/o crepitantes. El diagnóstico diferencial incluye neumonía, Enfermedad respiratoria que se da en niños menores de 1 año. Cursa con dificultad respiratoria con fiebre y/o tos, taquipnea, retracción y crepitantes difusos o sibilancias. 17 sibilancias recurrentes y asma de inicio temprano OXÍGENO SUPLEMENTARIO SpO2 < 90% SpO2 < 92% SpO2 < 92% FISIOTERAPIA RESPIRATORIA No recomendada Recomendada en pacientes con comorbilidades No recomendada NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN (cuando la ingesta oral es inadecuada) Recomendación: alimentación nasogástrica o fluidos intravenosos No evidencia sobre alimentación oral Inicialmente alimentación oral o nasogástrica a menos que exista fallo respiratorio Recomendación: alimentación nasogástrica o fluidos intravenosos INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA No se deben administrar corticoesteroides, broncodilatadores, adrenalina o Montelukast. El suero hipertónico se puede emplear en ingresados No se deben administrar corticoesteroides, broncodilatadores, adrenalina o Montelukast El suero hipertónico no se debe administrar No se deben administrar corticoesteroides, broncodilatadores, adrenalina El suero hipertónico no se debe administrar ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA No recomendado Recomendado en niños con apnea, distrés respiratorio o dificultad para la alimentación por las secreciones Recomendado en niños con dificultad para la alimentación por las secreciones ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Lavado de manos Palivizumab Sin evidencias Lavado de manos Tabla 3. Relación entre el uso de broncodilatadores en Urgencias de Pediatrías y las diferentes variables. Odds Ratio (IC 95%) Salbutamol en hospitalización 6’06 (2’90 – 12’8) Adrenalina en hospitalización 2’47 (1’17 – 5’24) Corticoides en hospitalización 5’23 (1’78 – 17’2) Antibiótico en hospitalización 2’27 (0’90 – 5’75) Realización de RX de tórax en hospitalización 2’12 (0’94 – 4’76) 18 FIGURAS Figura 1. Número de visitas de los pacientes por episodio. Figura 2. Distribución de las edades de los pacientes por temporada. 19 Figura 3. Manejo de los pacientes en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. Figura 4. Pacientes ingresados en función de la administración de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. 0 10 20 30 40 50 60 70 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Manejo en Urgencias de Pediatría Broncodilatador RX Observación Ingreso p<0,05 p<0,05 p=0,06 p=0,42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Ingreso en la primera visita a Urgencias Broncodilatador SI Broncodilatador NO 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Ingreso en la segunda visita o sucesivas a Urgencias Broncodilatador SI Broncodilatador NO PACIENTES INGRESADOS EN FUNCIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE BRONCODILATADORES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA 20 Figura 5. Manejo en Atención Primaria. Figura 6. Empleo de salbutamol en Atención Primaria en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. 0 10 20 30 40 50 60 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 % Manejo en Atención Primaria Salbutamol Corticoide Antibiótico p=0,49 p<0,05 p=0,29 0 10 20 30 40 50 60 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 % Salbutamol en Atención Primaria Salbutamol en UPED SI Salbutamol en UPED NO p=0,27 p<0’05 21 Figura 7. Empleo de corticoides orales y antibióticos en Atención Primaria en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. Figura 8. Manejo en hospitalización de Pediatría. 0 5 10 15 20 25 30 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Corticoides orales en Atención Primaria Broncodilatador SI Broncodilatador NO 0 2 4 6 8 10 12 14 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Antibióticos en Atención Primaria Broncodilatador SI Broncodilatador NO 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 % Manejo en Hospitalización de Pediatría Salbutamol Adrenalina Corticoides Antibiotico RX p=0,72 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 22 Figura 9. Manejo en hospitalización de Pediatría en función de la utilización de broncodilatadores en Unidad de Urgencias del Servicio de Pediatría. Figura 10. Empleo de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en hospitalización de Pediatría. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Broncodilatadores en Urgencias SI Salbutamol Adrenalina Corticoides Antibiotico RX 0 10 20 30 40 50 60 70 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 Broncodilatadores en Urgencias NO Salbutamol Adrenalina Corticoides Antibiotico RX 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2014-15 2015-16 2016-17 2017-18 % Manejo en Hospitalización de Pediatría OAF VMNI p<0,05 p<0,05 23 BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. PEDIATRICS [Internet]. octubre de 2006;118(4):1774–1793. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-2223 2. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, Dherani M, Madhi SA, Singleton RJ, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. 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