Valoración y manejo del dolor en la demencia. Revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR EN LA DEMENCIA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Marta Pascual Ferreiro Tutor/a: Leonor Pérez Ruiz RESUMEN Introducción: la demencia es una enfermedad neurodegenerativa frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad. Existen diversos tipos de demencia y cada una presenta características biológicas y clínicas propias. Aunque la patología no es dolorosa, hasta un 78.6% de pacientes con demencia sufren dolor. Además, se estima que más de la mitad de la población mayor de 65 años padece algún tipo de dolor, condicionado por agentes biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, la incapacidad de comunicación que produce la enfermedad provoca que el dolor esté infradiagnosticado y tratado. Objetivo: el objetivo de este trabajo es analizar las herramientas para valorar y tratar el dolor en personas con demencia. Material y métodos: se ha realizado una revisión sistemática de artículos publicados en los últimos 6 años en español e inglés en las bases de datos Pubmed, Biblioteca Cochrane, Dialnet y Science Direct, seleccionando finalmente 14 artículos. Resultados: los daños cerebrales producidos por la demencia pueden modificar la percepción del dolor. Igualmente, el dolor favorece la aparición de síntomas conductuales y psicológicos. Por otro lado, existen múltiples escalas de valoración del dolor, aunque solo cinco están disponibles en español (Abbey Pain Scale, EDAD, PAINDAD, Doloplus y Algoplus). En cuanto al tratamiento, el paracetamol es el fármaco de elección y también existen varias intervenciones no farmacológicas que son eficaces. Conclusiones: es común que el dolor en la demencia no esté diagnosticado y/o tratado. Sin embargo, ninguna escala se ha postulado como “gold estándar”. No obstante, los estudios coinciden en que la actuación farmacológica y no farmacológica son beneficiosas, pero deben adaptarse a cada paciente. Palabras clave: demencia, dolor, valoración, tratamiento ABSTRACT Introduction: Dementia is a common neurodegenerative disease whose prevalence increases with age. There are several types of dementia, each one with their own biological and clinical characteristics. Although the pathology is not painful, up to 78.6% of patients with dementia suffer pain. Moreover, it is estimated that more than a half of the population over 65 years old suffers some kind of pain, conditioned by biological, psychological and social agents. However, the inability to communicate caused by the disease yields to underdiagnosis and undertreatment. Objective: the aim of this study is to analyse the tools to assess and treat pain in people with dementia. Material and methods: a systematic review of articles published in the last 6 years in Spanish and English in the Pubmed, Cochrane Library, Dialnet and Science Direct databases was carried out, finally selecting 14 articles. Results: Brain damage caused by dementia may modify the perception of pain. What is more, pain favours the appearance of behavioural and psychological symptoms. On the other hand, there are multiple pain assessment scales, but only five are available in Spanish (Abbey Pain Scale, EDAD, PAINDAD, Doloplus and Algoplus). As for treatment, paracetamol is the drug of choice and there are also several non-pharmacological interventions that are effective. Conclusions: It is common for pain in dementia to be underdiagnosed and/or undertreated. However, no scale has been postulated as "gold standard". Nevertheless, studies agree that pharmacological and non-pharmacological interventions produce benefits, but they should be adapted to each patient. Key words: dementia, pain, assessment, treatment I ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Introducción ....................................................................................................................................... 1 2. Justificación ....................................................................................................................................... 4 3. Hipótesis ............................................................................................................................................ 4 4. Objetivos ............................................................................................................................................ 5 5. Material y métodos ........................................................................................................................... 5 5.1 Diseño ...................................................................................................................................... 5 5.2 Pregunta de investigación estrategia PICO .............................................................................. 5 5.3 Estrategia de búsqueda ............................................................................................................ 5 5.4 Estrategia de selección: criterios de inclusión y exclusión ....................................................... 6 5.5 Herramientas para la evaluación de la evidencia..................................................................... 6 6. Resultados ........................................................................................................................................ 7 6.1 La demencia y la percepción del dolor ..................................................................................... 8 6.2 El dolor y los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia ..................................................... 8 6.3 Escalas de valoración del dolor ................................................................................................ 9 6.4 Otros métodos de valoración ................................................................................................. 11 6.5 Tratamiento farmacológico .................................................................................................... 12 6.6 Tratamiento no farmacológico ............................................................................................... 12 7. Discusión ......................................................................................................................................... 14 7.1 Fortalezas ............................................................................................................................... 15 7.2 Limitaciones ........................................................................................................................... 16 7.2 Aplicación a la práctica clínica ................................................................................................ 16 7.3 Futura línea de investigación ................................................................................................. 17 8. Conclusiones .................................................................................................................................. 18 9. Bibliografía ...................................................................................................................................... 19 10. Anexos ............................................................................................................................................. 23 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................. 6 Tabla 2. Resumen de los artículos seleccionados ................................................. 23 Tabla 3. Ítems de la valoración PRISMA 2020 (29) ............................................... 26 Tabla 4. Resultados de la evaluación según PRISMA 2020 ................................ 31 Tabla 5. Ítems de la declaración STROBE 2004 (30) ............................................ 32 Tabla 6. Resultados de la evaluación según STROBE 2004 ............................... 34 Tabla 7. Ítems de valoración según CASPe (31) ................................................... 35 Tabla 8. Resultados de la evaluación según CASPe ............................................ 35 Tabla 9. Ítems de la declaración CONSORT 2010 (32) ........................................ 36 Tabla 10. Resultados de la evaluación según CONSORT 2010 ......................... 38 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Esquema PICO ............................................................................................. 5 Figura 2. Diagrama de flujo para la selección de artículos ..................................... 7 III ÍNDICE DE ABREVIATURAS • ABDV: Actividades básicas de la vida diaria • AINE: Antinflamatorio no esteroideo • DCL: Demencia de Cuerpos de Lewy • DFT: Demencia frontotemporal • DV: Demencia vascular • EA: Enfermedad de Alzheimer • EDAD: Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia • ePAT: Electronic pain assessment tool • IA: Inteligencia artificial • MOBID: Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia • PACSLAC: Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate • PADE: Pain Assesment for the Dementing Elderly • PAIC 15: Pain Assessment in Impaired Cognition • PAINAD: Pain Assessment In Advanced Dementia Scale • SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 DEFINICIÓN Y PREVALENCIA DE LA DEMENCIA La demencia es un síndrome neurodegenerativo que se caracteriza por una disminución de las funciones cerebrales superiores también conocidas como habilidades cognitivas (1). Este término incluye distintas enfermedades que afectan a la memoria, el pensamiento y la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria, limitando la autonomía de las personas que la sufren (2). Según la OMS, 47 millones de personas sufrían demencia en 2015 y se prevé que la cifra aumente hasta los 75 millones en el año 2030 y hasta 132 millones en 2050 (3). El plan integral de Alzheimer y otras demencias (3) señala que estudios recientes muestran la aparición de alrededor de 9,9 millones de casos nuevos cada año. En España, más de 700.000 personas por encima de 40 años tienen demencia (3). Se estima que padecen demencia <2% entre 65-69 años, 10-17% de 80-85 años y >30% de mayores de 90 años. Una prevalencia que aumenta con la edad y es mayor en mujeres (1). 1.2 TIPOS DE DEMENCIA Existen diversos tipos de demencia como la demencia vascular (DV), la demencia por cuerpos de Lewy (DCL), la demencia frontotemporal (DFT), la demencia mixta o la enfermedad de Alzheimer (EA), la más común. (1). La EA consiste en la destrucción de neuronas de la corteza cerebral provocada por la aparición de placas neuríticas de amiloide-β y ovillos neurofibrilares (4). La DV se caracteriza por una lesión vascular que puede ser isquémica de vaso grande, isquémica de lugar estratégico, varias lesiones de vasos pequeños, hipoperfusión o hemorragia. La clínica depende del tipo de lesión (5). La DCL se produce por la acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína, principal componente de los cuerpos de Lewy. La clínica es muy característica en este tipo de demencia ya que se produce parkinsonismo, lentitud de pensamiento, déficit de atención y alteraciones en las funciones ejecutivas. Además, al contrario que en otros tipos de demencia, la pérdida de memoria no 8 A partir de una primera búsqueda en las bases de datos se identificaron un total de 919 artículos. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión la cifra disminuyó a 105, y, una vez eliminados los duplicados, se examinaron los títulos y resúmenes de 96 artículos. Después, se realizó la lectura completa de 44 artículos, incluyendo finalmente 14 artículos en el estudio. En el anexo 1 se incluye la tabla resumen de los artículos seleccionados con las principales características de cada uno, entre las que están el título, los autores y el año de publicación, el diseño y la muestra del artículo, los principales resultados obtenidos y el nivel de evidencia de cada uno de ellos. 6.1 LA DEMENCIA Y LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Los daños cerebrales que se producen en la demencia se solapan con las vías de transmisión del dolor, situación que provoca que las patologías cerebrales puedan modular la percepción del dolor. (16) Algunos estudios indican que la tolerancia al dolor se modifica en personas con demencia, aunque no se aprecian cambios en el umbral de respuesta. El componente sensorial está intacto mientras que el componente afectivo se encuentra alterado (17,18). Sin embargo, Kaufmann L, et al. señalan que el umbral del dolor es diferente en función de la intensidad de este, y el tipo y gravedad de demencia. En consecuencia, las personas con EA y DV presentan un umbral más bajo que las que padecen DFT, y a medida que la demencia avanza perciben menos dolor (16). 6.2 El DOLOR Y LOS SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS DE LA DEMENCIA Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD), también denominados síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos (18), aparecen hasta en el 90% de los pacientes que sufren demencia (19). Numerosos estudios defienden que el dolor asociado a la demencia favorece la aparición de estos síntomas y que son manifestaciones de dolor no tratado, y no solo secuelas de la neurodegeneración (16). 9 No obstante, González J, et al. apuntan que solo algunos síntomas psiquiátricos se han relacionado con el dolor, entre los que están la agresión, la agitación, la depresión, la disforia, la apatía, la indiferencia, los trastornos del sueño y del comportamiento nocturno y los cambios alimentarios y de apetito. De esta manera, otros síntomas, como la ansiedad o la irritabilidad, aparecen en los instrumentos de valoración del dolor, pero no se han relacionado con este (18). Por otra parte, el dolor también se ha asociado con la disminución de la capacidad de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y la calidad de vida y con el aumento de la degeneración neurológica y cognitiva (16). 6.3 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Existen múltiples escalas observacionales de valoración del dolor en personas con demencia. A continuación, se procede a analizar cada una de ellas: La Pain Assessment In Advanced Dementia Scale (PAINAD) evalúa la intensidad del dolor en personas mayores con problemas de comunicación (18) mediante 5 ítems; respiración, vocalizaciones, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad (17). La persona que evalúa puede ser auxiliar, enfermera o médico en el ámbito hospitalario y residencial, y el tiempo de aplicación de la escala es de 1 a 3 minutos (18). Además, un estudio realizado por Cantón Habas V, et al. demuestra que la versión española de la escala PAINAD es una herramienta válida. Presenta un Índice de Validez de Contenido de 0,95, una gran consistencia interna con un Coeficiente Alfa de Cronbach de 0,76, concordancia entre observadores con un Coeficiente de Correlación Intraclase de 0,94 y estabilidad temporal moderada (20). La escala de Evaluación del Dolor en Ancianos con Demencia (EDAD) , diseñada originalmente en castellano, valora el dolor en tres momentos distintos: antes de la aplicación de cuidados potencialmente dolorosos, durante la aplicación de los cuidados y la observación del comportamiento en las últimas 48 horas. Cada ítem puntúa de 0 a 2 considerando que una puntuación igual o mayor a 3 significa dolor (17,18). La Abbey Pain Scale mide la intensidad del dolor en pacientes con demencia moderada o avanzada. Consta de 6 ítems: vocalización, expresión facial, 10 cambios en el lenguaje corporal , cambios conductuales, cambios fisiológicos y cambios físicos. Cada ítem recibe una puntuación de 0 a 3, siendo 0 ausencia de dolor y 3 dolor severo. Esta herramienta permite distinguir situaciones dolorosas, especialmente en residencias (17,18). La Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) evalúa y realiza un seguimiento de los cambios del comportamiento que se relacionan con el dolor en personas dementes. Incluye ítems que puntúan en una escala dicotómica y están reunidos en cuatro categorías: expresión facial, movimientos del cuerpo, indicadores fisiológicos e indicadores psicosociales. El ámbito de aplicación es residencial, con una enfermera como evaluadora durante un periodo de tiempo de aproximadamente 15 minutos (18). La escala multidimensional Doloplus-2 se utiliza en personas mayores con dificultad de comunicación, en especial en el ámbito residencial. La duración de la evaluación es de 5 a 10 minutos y la realizan auxiliares (18). La Pain Assesment for the Dementing Elderly (PADE) se aplica a personas con demencia que refieren dolor para evaluar su comportamiento durante 5 a 10 minutos. Se aplica en residencias por auxiliares (18). La Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC 15) está formada por 15 ítems relacionados con la expresión facial, el movimiento corporal y la vocalización (16). La escala de dolor Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia (MOBID) valora la presencia y la intensidad de dolor musculoesquelético en reposo y con cinco movimientos guiados: abrir ambas manos, estirar ambos brazos hacia la cabeza, estiramiento y flexión de ambos tobillos, rodillas y caderas; darse la vuelta en la cama hacia ambos lados y sentarse al lado de la cama. Primero se observa al paciente en reposo durante 2 a 3 minutos y después durante los movimientos. En cada movimiento se evalúa la presencia de ruidos de dolor, expresiones faciales, y movimientos defensivos. Esta herramienta precisa formación previa de los evaluadores y el tiempo de aplicación es de 1 hora. Presenta gran validez y buena consistencia interna con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,83 (21). Además de la escala descrita, existe la versión 11 MOBID-2 en la que se incluye la valoración del dolor neuropático y relacionado con órganos (21). De todas las escalas previamente nombradas solo tres están validadas en español: la Abbey Pain Scale, la PAINDAD y Doloplus, a las que se une Algoplus, otra herramienta cuya versión en español también está disponible.(22). Por otra parte, O. Smith T, et al. han realizado una revisión sistemática que analiza las propiedades psicométricas de las escalas que evalúan el dolor en personas con demencia. Las conclusiones del estudio indican que las escalas PACSLAC, Doloplus-2 y MOBID-2 muestran evidencia moderada mientras que para la Abbey Pain Scale y la PAINAD la evidencia es limitada (23). 6.4 Otros métodos de valoración Además de las escalas observacionales, existen otras herramientas para valorar el dolor en personas con demencia que se describen a continuación: La herramienta electrónica de evaluación del dolor (ePAT, por sus siglas en inglés) suma el reconocimiento facial automatizado con métodos de observación de conductas relacionadas con el dolor, aunque aún no se utiliza clínicamente (16). El dispositivo PainChek® es un dispositivo médico autorizado en Australia, Europa, Canadá y Singapur. Consiste en una aplicación de reconocimiento y análisis facial que evalúa 42 ítems agrupados en seis dominios: el rostro, la voz, el movimiento, el comportamiento, la actividad y el cuerpo. A cada ítem se le asigna una puntuación de 0 si no hay dolor y 1 si está presente. Una puntuación entre 0 y 6 indica que no hay dolor, de 7 a 11 dolor leve, de 12 a 15 dolor moderado y por encima de 16 dolor severo. Esta herramienta presenta alto acuerdo entre evaluadores, buena consistencia interna, validez concurrente y nivel moderado de correlación intraclase (19). De igual forma, otra herramienta es la inteligencia artificial (IA), enfocada especialmente a personas con demencia moderada o grave. Este método se centra en expresiones faciales, movimientos de los músculos faciales, respuestas de las cuerdas vocales y cambios de comportamiento. La evaluación se realiza mediante sistemas de video (24). 12 6.5 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Además de una correcta evaluación del dolor, su manejo incluye también un correcto tratamiento que engloba la administración de medicación. Las personas mayores son más vulnerables a los efectos secundarios de los fármacos, motivo por el que se recomienda comenzar con dosis pequeñas y aumentar la cantidad de forma gradual (18). Los analgésicos más frecuentes en personas con demencia son el paracetamol, los opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (16), aunque los últimos no se recomiendan por sus efectos secundarios (24). El paracetamol sigue siendo la primera opción para el tratamiento del dolor en personas con demencia, mientras que el uso de AINES ha disminuido a consecuencia de los efectos adversos asociados como la hemorragia intestinal (24,25). Por el contrario, la administración de opioides ha aumentado siendo la oxicodona y la morfina los más habituales. Además, la buprenorfina es un nuevo opioide que se prescribe cada vez más frecuentemente en personas con demencia (25). En un estudio realizado por Boltz M, et al. (12) en EEUU, el analgésico más prescrito cuando un paciente con demencia ingresa en el hospital es el paracetamol, seguido por la oxicodona y la morfina (12). A pesar de la frecuencia de la administración del paracetamol, un ensayo aleatorio realizado por H Van Dam P, et al. en un grupo de noventa y cinco residentes de centros de cuidados de larga duración (26), demostró que el paracetamol, en relación con el placebo, no mejora la calidad de vida, el malestar, el dolor o los síntomas neuropsiquiátricos cuando la demencia está avanzada y la calidad de vida previa es baja. 6.6 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El enfoque del dolor debe ser integral y el tratamiento no debe centrarse exclusivamente en los fármacos. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento no farmacológico, unido al uso de la medicación, mejora el dolor y la calidad de vida de pacientes con demencia (18). 13 Existen diversas intervenciones entre las que se encuentra la terapia física como el ejercicio, la fisioterapia y los cambios posturales y terapias psicosociales como la música, la distracción o la terapia cognitivo conductual (18). El masaje y la aromaterapia han demostrado ser beneficiosas en la reducción de la agitación, la musicoterapia en el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos y el ocio y la recreación en el aumento de la calidad de vida (18,24,25). Así mismo, el uso de cannabinoides para tratar el dolor en pacientes con demencia se ha convertido en objeto de estudio, aunque según la revisión realizada por Bosnjak Kuharic D (27), no hay evidencia suficiente de los efectos beneficiosos o perjudiciales de estas sustancias. Otra opción analizada por Manietta C, et al (28), es el uso de algoritmos en el manejo del dolor en personas dementes en las residencias de ancianos. Los algoritmos analizados fueron tres, el primero de ellos fue un protocolo de reconocimiento y tratamiento del dolor que incluía la evaluación primaria del dolor, la evaluación secundaria del tratamiento y la reevaluación. El segundo comprendía cuatro pasos, evaluación general del dolor, manejo del dolor en residentes que no se comunican verbalmente, tratamiento del dolor y manejo de los efectos secundarios. El último algoritmo estudiado en la revisión fue un protocolo observacional del manejo del dolor compuesto por cinco puntos, evaluación del dolor, verificación de las puntuaciones, interpretación de las puntuaciones, tratamiento del dolor y evaluación y seguimiento (28). Sin embargo, ningún algoritmo mostró certeza suficiente, pues no hubo gran diferencia en la disminución del dolor cuando se aplicaron algoritmos en comparación con otras actuaciones, como la educación sobre el manejo del dolor. En consecuencia, no es posible defender que la intervención basada en algoritmos sea beneficiosa en comparación con otros procedimientos (28). 14 7. DISCUSIÓN La demencia es una patología frecuente cuya prevalencia va en aumento. Aunque en sí misma no es dolorosa, se asocia con enfermedades y comorbilidades que producen dolor. La demencia se caracteriza por producir degeneración neurológica y daños en el sistema nervioso. Esta idea hace pensar que es posible que el deterioro que produce la demencia influya en la percepción del dolor, considerando que algunas estructuras nerviosas participan en la transmisión de este. Varios autores concuerdan en que el componente afectivo del dolor está afectado en pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, respecto a los cambios en la tolerancia y umbral del dolor, todavía no se ha obtenido una respuesta clara. Algunos teóricos defienden que el nivel de tolerancia se encuentra modificado mientras que el umbral no cambia, frente a otros que sostienen que el elemento que varía es el umbral y que, además, difiere en función del tipo y gravedad de la demencia. Por otra parte, las personas con demencia a menudo experimentan SCPD. Los autores consultados en este trabajo aseguran que el dolor favorece la aparición de estos síntomas. En este sentido, un adecuado tratamiento del dolor, no sólo los reduciría, sino que mejoraría la capacidad de desarrollar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y la calidad de vida de estos pacientes. En cuanto a las escalas de valoración del dolor en pacientes con demencia, ninguna se ha postulado como el “gold standard”. De las 5 escalas disponibles en español (Abbey Pain Scale, EDAD, PAINDAD, Doloplus y algoplus) la escala PAINDAD, una de las más empleadas, ha demostrado ser una herramienta válida según la revisión de Cantón Habas V, et al. No obstante, un análisis de sus propiedades psicométricas realizado por O.Smith T, et al. indica que la evidencia es limitada. Además, no todas las escalas están diseñadas para aplicarse en el mismo ámbito y por el mismo personal, por lo que es difícil realizar comparaciones entre ellas. Por este motivo, y junto con la evidencia encontrada, no se puede afirmar que una escala sea mejor que el resto. En relación con otros métodos de valoración, la mayoría incluyen el 15 reconocimiento y análisis facial para detectar el dolor. Aunque la seguridad y certeza de estos métodos es limitada o no se ha estudiado, parecen ser herramientas prometedoras. Por lo que se refiere al tratamiento del dolor en personas dementes, puede ser farmacológico mediante la administración de distintos medicamentos, y no farmacológico en el que se realizan distintas intervenciones. Para que las actuaciones sean efectivas, se deben combinar ambas terapias adaptándolas a cada paciente. El paracetamol es el tratamiento farmacológico de elección, siendo además el más frecuente. No obstante, si la demencia está muy avanzada no hay certeza suficiente de que sea eficaz. El uso de opioides es también común en estos pacientes. Por otro lado, la prescripción de AINES ha disminuido debido a sus efectos adversos, especialmente dañinos en personas vulnerables como los pacientes con demencia. También se ha estudiado el uso del cannabis como terapia para el tratamiento del dolor. Sin embargo, Bosnjak Kuharic D, et al no han obtenido evidencia suficiente de sus beneficios para defender que sea una alternativa de elección. En cuanto al tratamiento no farmacológico, varios artículos coinciden en que, de forma coadyuvante con los fármacos, es una herramienta eficaz para tratar el dolor. Existen múltiples intervenciones tanto físicas como psicosociales y conductuales como el ejercicio, la musicoterapia o la terapia cognitivo conductual. Ninguna de ellas ha demostrado ser la mejor opción, pues su selección dependerá de las necesidades y capacidades del paciente tras una evaluación integral. Por último, se ha analizado el uso de protocolos y algoritmos como posible actuación en la valoración y tratamiento del dolor en pacientes con demencia, pero no se ha obtenido evidencia suficiente para garantizar que sea una opción válida. 7.1 FORTALEZAS Una vez elaborada la presente revisión sistemática, la principal fortaleza de este trabajo es que recalca la importancia de identificar el dolor en pacientes con 16 demencia, que, por las propias implicaciones de la enfermedad, generalmente no pueden comunicar. En este sentido se subraya la necesidad de realizar una correcta valoración y un buen manejo del dolor poniendo de manifiesto las principales herramientas disponibles. Asimismo, otro aspecto positivo de este estudio es que los artículos seleccionados presentan gran evidencia tras ser evaluados con las herramientas indicadas previamente. Todos ellos cumplen con más de la mitad de los ítems que indican las diferentes guías y la media del grado de evidencia se establece en un 80%. Esto demuestra que los artículos seleccionados para el desarrollo de este trabajo poseen elevada calidad metodológica. 7.2 LIMITACIONES Frente a las fortalezas, una de las principales limitaciones que se ha encontrado a la hora de realizar la revisión es la escasez de artículos centrados en cada escala y que expliquen de forma detallada la composición y su aplicación. Además, otra dificultad es la falta de datos sobre la aplicación de tratamientos no farmacológicos, que apunten cuál es viable en cada situación o tipo de demencia, pues la mayoría se centran en la farmacología. De igual forma, otra limitación es la falta de estudios enfocados a los distintos tipos de demencia, ya que la mayoría de los artículos se centran en la EA o utilizan el término demencia indistintamente para referirse a esta, dejando al margen la DV, la DCL o DFT, entre otras. Finalmente, esta revisión demuestra la necesidad de investigación sobre el dolor en personas con demencia ya que muchos de los artículos seleccionados no han podido responder a las cuestiones planteadas. 7.2 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA La demencia es una enfermedad neurodegenerativa común entre la población adulta. Por lo tanto, es frecuente encontrar personas con esta patología en residencias de ancianos y unidades de hospitalización. Una de las funciones asistenciales de la enfermería es el manejo del dolor, que consiste en una correcta valoración y un tratamiento adecuado. Para ello, es imprescindible conocer de qué herramientas se dispone para ejecutarlos. 17 Los resultados de este estudio indican que hay múltiples escalas basadas principalmente en la observación que se pueden utilizar para valorar el dolor en pacientes con demencia cuando estos no se comunican y no pueden informar de su dolor. Por otro lado, también es necesario que el personal de enfermería conozca los medicamentos de primera elección, qué fármacos se deben evitar y cuáles son los efectos secundarios que producen. Este conocimiento favorece que el tratamiento del dolor sea correcto y de calidad. Además, se han identificado diversos tratamientos no farmacológicos que han demostrado reducir el dolor y mejorar la calidad de vida cuando se aplican de forma coadyuvante con los fármacos. Si bien el personal de enfermería no puede aplicar todos, hay algunos como la musicoterapia, la distracción o los cambios posturales, que son viables en unidades de hospitalización y residencias de ancianos. 7.3 FUTURA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Debido a que aún no hay una respuesta clara sobre cómo afecta la demencia a la percepción y transmisión del dolor, una posible futura línea de investigación es analizar los cambios biológicos que produce cada tipo de demencia en el sistema nervioso y cómo estos pueden afectar al dolor. Por otro lado, en esta revisión se han encontrado numerosas escalas de valoración del dolor en personas con demencia, pero ninguna ha demostrado ser mejor que las demás. En este sentido, la investigación se puede enfocar también a unificar criterios para determinar si alguna herramienta debe imponerse a las demás o si es necesario desarrollar una nueva que sea válida en todos los países, ámbitos asistenciales y tipos de demencia. Por último, otra línea de investigación a explorar en el futuro es continuar estudiando otros métodos de valoración basados en la inteligencia artificial, como los nombrados anteriormente en el apartado de resultados. Muchos de ellos han demostrado ser eficaces, pero aún no se utilizan en la práctica, por eso se debe estudiar su aplicación en pacientes con demencia para ver si realmente son útiles y válidos. 24 pacientes con demencia. Evaluation of the Psychometric Properties of PainChek® in UK Aged Care Residents with advanced dementia Babicova I, Cross A, Forman D, Hughes J, Hoti K, Año 2021 Estudio correlacional 22 participantes con diagnóstico de demencia severa o moderada y con historial de dolor crónico o tratados frecuentemente por complicaciones dolorosas El PainChek ® es un instrumento válido para la valoración del dolor en personas con demencia de moderada a severa en residencias de ancianos. Presenta una validez concurrente valida, una consistencia interna buena y un coeficiente de correlación intraclase moderado. 82% Spanish adaptation and validation of the Pain Assessment Scale in Advance Dementia (PAINAD) in patients with dementia and impaired verbal communication: a crosssectional study Cantón Habas V, Carrera González Mª.P, Moreno Casbas M.T, Rich Ruiz M Año 2021 Estudio transversal 100 pacientes con diagnóstico de demencia y puntuación entre 5-7 en la Escala Global de Deterioro Adaptación y validación lingüística, validación del contenido, validación de la construcción, coherencia interna, valoración de la variabilidad entre observadores y estabilidad temporal. La versión española de la escala PAINAD es una herramienta observacional válida. 86% Psychometric Evaluation of the MOBID Dementia Pain Scale in US Nursing Homes Herr K, et al. Año 2019 Estudio transversal 138 adultos con demencia o deterioro cognitivo de moderado a severo La escala MOBID muestra una evidencia fuerte sobre su validez en los pacientes de habla inglesa de las residencias de Estado Unidos. 72% Valoración del dolor en personas con demencia y problemas de comunicación en España. Revisión sistemática De Juan Pardo M.Á., SaracibarRazquin M., Crespo I., Fuester Linares P. Año 2018 Revisión sistemática 10 estudios Las escalas Abbey Pain Scale Algoplus, Doloplus, y PAINAD están validadas en español siendo la mejor opción la primera de ellas. Existe otra escala española, EDAD. 66% 25 Psychometric properties of pain measurements for people living with dementia: a COSMIN systematic review Smith T.O, Harvey K, Año 2022 Revisión sistemática COSMIN 51 estudios de ensayos clínicos Algoplus es la escala con mayor evidencia en relación con sus propiedades psicométricas. Doloplus-2, Facial Action Coding System, MOBID-2, PACSLAC y CNPI tienen evidencia moderada y Abbey Pain Scale, selfreported pain y PAINAD evidencia limitada. 77% The Challenges of Pain Assessment in Geriatric Patients With Dementia: A review N. El-Tallawy S, et al. Año 2023 Revisión bibliográfica 28 estudios Dentro de las herramientas para evaluar el dolor se encuentran las escalas PAINAD Y PACSLAC. Además, existen instrumentos para el manejo del dolor que utilizan alta tecnológica. En el tratamiento del dolor en la demencia existen métodos farmacológicos y no farmacológicos. 80% Pain in dementia Acterberg W, Lautenbacher S, Husebo B, Erdal A, Herr K Año 2020 Revisión bibliográfica 80 artículos Escalas más frecuentes y sus versiones traducidas disponibles . Por otro lado, el tratamiento no farmacológico incluye el ejercicio y terapias de relajación y dentro de los medicamentos el más usado es el paracetamol. 70% Pain Incidence, Treatment and Associated Symptoms in Hospitalized Personas with Dementia Boltz M et al. Año 2021 Estudio descriptivo 299 personas con demencia hospitalizadas El dolor en personas con demencia se relaciona con un aumento del delirio y de síntomas psiquiátricos y una disminución de la funcionalidad física. Por otro lado, el analgésico más 82% 26 utilizado en personas hospitalizadas es el paracetamol. Does paracetamol improve quality of life, discomfort, pain and neuropsychiatric symptoms in persons with advanced dementia living in long-term care facilities? A randomised double-blind placebocontrolled crossover (QPID) trial H. van Dam P, P. Achterbeg W, D. Husebo B, A.A. Calijouw M, Año 2020 Ensayo controlado aleatorizado 95 residentes de centros de cuidados a largo plazo El paracetamol, en comparación con el placebo, no mejora el disconfort, la calidad de vida, el dolor o los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia y baja calidad de vida previa. 88% Cannabinoids for the treatment of dementia (review) Bosnjak Kuharic D, Markovic D, Brkovic T, Jeric Kegalj M, Rubic Z, Vuica Vukasovic A, Jeroncic A, Puljak L Año 2021 Revisión sistemática: revisión de intervención 4 estudios de ensayos clínicos aleatorizados No hay evidencia de que los cannabinoides produzcan un efecto beneficioso ni dañino en comparación con el placebo. 100% Algorithm-based pain management for people with dementia in nursing home (Review) Manietta C, Labonté V, Thiesemann R, Sirsch EG, Möhler R Año 2022 Revisión sistemática 3 estudios de ensayos controlados aleatorizados El manejo del dolor basado en algoritmos no es más beneficioso que otras intervenciones 100% Tabla de elaboración propia ANEXO 2: Ítems de verificación PRISMA 2020 Tabla 3. Ítems de la valoración PRISMA 2020 (29) Sección / tema Ítem nº Ítem de la lista de verificación TÍTULO Título 1 Identifique la publicación como una revisión sistemática RESUMEN 27 Resumen estructurado 2 Vea la lista de verificación para resúmenes estructurados de la declaración PRISMA 2020 INTRODUCCIÓN Justificación 3 Describa la justificación de la revisión en el contexto del conocimiento existente. Objetivos 4 Proporcione una declaración explícita de los objetivos o las preguntas que aborda la revisión. MÉTODOS Criterios de elegibilidad 5 Especifique los criterios de inclusión y exclusión de la revisión y cómo se agruparon los estudios para la síntesis. Fuentes de información 6 Especifique todas las bases de datos, registros, sitios web, organizaciones, listas de referencias y otros recursos de búsqueda o consulta para identificar los estudios. Especifique la fecha en la que cada recurso se buscó o consultó por última vez Estrategia de búsqueda 7 Presente las estrategias de búsqueda completas de todas las bases de datos, registros y sitios web, incluyendo cualquier 38 filtro y los límites utilizados. Proceso de selección de los estudios 8 Especifique los métodos utilizados para decidir si un estudio cumple con los criterios de inclusión de la revisión, incluyendo cuántos autores de la revisión cribaron cada registro y cada publicación recuperada, si trabajaron de manera independiente y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. Proceso de extracción de datos 9 Indique los métodos utilizados para extraer los datos de los informes o publicaciones, incluyendo cuántos revisores recopilaron datos de cada publicación, si trabajaron de manera independiente, los procesos para obtener o confirmar los datos por parte de los investigadores del estudio y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. 10a Enumere y defina todos los desenlaces para lo que se buscaron los datos. Especifique si se buscaron 28 Lista de los datos todos los resultados compatibles con cada dominio del desenlace (por ejemplo, para todas las escalas de medida, puntos temporales, análisis ) y, de no ser así, los métodos utilizados para decidir los resultados que se debían recoger. 10b Enumere y defina todas las demás variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, características de los participantes y de la intervención, fuentes de financiación). Describa todos los supuestos formulados sobre cualquier información ausente (mising) o incierta. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios individuales 11 Especifique los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, incluyendo detalles de las herramientas utilizadas, cuántos autores de la revisión evaluaron cada estudio y si trabajaron de manera independiente y , si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso. Medidas del efecto 12 Especifique, para cada desenlace, las medidas del efecto ( por ejemplo, razón de riesgos, diferencia de medias) utilizadas en la síntesis o presentación de los resultados. Métodos de síntesis 13a Describa el proceso utilizado para decidir qué estudios eran elegibles para cada síntesis (por ejemplo, tabulando las características de los estudios de intervención y comparándolas con los grupos previstos para cada síntesis. 13b Describa cualquier método requerido para preparar los datos para su presentación o síntesis, tales como el manejo de los datos 30 perdidos en los estadísticos de resumen o las conversiones de datos 13c Describa los métodos utilizados para tabular o presentar visualmente los resultados de los estudios individuales y su síntesis. 13d Describa los métodos utilizados para sintetizar los resultados y justifique sus elecciones. Si se ha realizado un metaanálisis, describa los modelos, los métodos para identificar la presencia y el alcance de la heterogeneidad estadística, y los programas informáticos utilizados 29 13e Describa los métodos utilizados para explorar las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios (por ejemplo, análisis de subgrupos, metarregresión). 13f Describa los análisis de sensibilidad que se hayan realizado para evaluar la robustez de los resultados de la síntesis Evaluación del sesgo en la publicación 14 Describa los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo debido a resultados faltantes en una síntesis (derivados de los sesgos en las publicaciones). Evaluación de la certeza de la evidencia 15 Describa los métodos utilizados para evaluar la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace RESULTADOS Selección de los estudios 16a Describa los resultados de los procesos de búsqueda y selección, desde el número de registros identificados en la búsqueda hasta el número de estudios incluidos en la revisión, idealmente utilizando un diagrama de flujo 16b Cite los estudios que aparentemente cumplían con los criterios de inclusión, pero que fueron excluidos, y explique por qué fueron excluidos. Características de los estudios 17 Cite cada estudio incluido y presente sus características Riesgo de sesgo de los estudios individuales 18 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo para cada uno de los estudios incluidos. Resultados de los estudios individuales 19 Presente, para todos los desenlaces y para cada estudio: a) los estadísticos de resumen para cada grupo (si procede) y b) la estimación del efecto y su precisión (por ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza), idealmente utilizando tablas estructuradas o gráficos. Resultados de la síntesis 20a Para cada síntesis, resuma brevemente las características y el riesgo de sesgo entre los estudios contribuyentes 20b Presente los resultados de todas las síntesis estadísticas realizadas. Si se ha realizado un metaanálisis, presente para cada uno de ellos el 30 estimador de resumen y su precisión (por 40 ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza) y las medidas de heterogeneidad estadística. Si se comparan grupos, describa la dirección del efecto. 20c Presente los resultados de todas las investigaciones sobre las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios. 20d Presente los resultados de todos los análisis de sensibilidad realizados para evaluar la robustez de los resultados sintetizados. Sesgos en publicación 21 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo debido a resultados faltantes (derivados de los sesgos de en las publicaciones) para cada síntesis evaluada Certeza de la evidencia 22 Presente las evaluaciones de la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace evaluado DISCUSIÓN Discusión 23a Proporcione una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias. 23b Argumente las limitaciones de la evidencia incluida en la revisión. 23c Argumente las limitaciones de los procesos de revisión utilizados 23d Argumente las implicaciones de los resultados para la práctica, las políticas y las futuras investigaciones. OTRA INFORMACIÓN Registro y protocolo 24a Proporcione la información del registro de la revisión, incluyendo el nombre y el número de registro, o declare que la revisión no ha sido registrada 24b Indique dónde se puede acceder al protocolo, o declare que no se ha redactado ningún protocolo. 24c Describa y explique cualquier enmienda a la información proporcionada en el registro o en el protocolo. 31 Financiación 25 Describa las fuentes de apoyo financiero o no financiero para la revisión y el papel de los financiadores o patrocinadores en la revisión. Conflicto de intereses 26 Declare los conflictos de intereses de los autores de la revisión Disponibilidad de datos, códigos y otros materiales 27 Especifique qué elementos de los que se indican a continuación están disponibles al público y dónde se pueden encontrar: plantillas de formularios de extracción de datos, datos extraídos de los estudios incluidos, datos utilizados para todos los análisis, código de análisis, cualquier otro material utilizado en la revisión. ANEXO 3: Resultados de la evaluación según PRISMA 2020 Tabla 4. Resultados de la evaluación según PRISMA 2020 Ítems Art. 7 Art. 8 Art. 13 Art. 14 1 Sí Sí Sí Sí 2 Sí Sí Sí Sí 3 Sí Sí Sí Sí 4 Sí Sí Sí Sí 5 Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí 7 Sí Sí Sí Sí 8 Sí Sí Sí Sí 9 Sí Sí Sí Sí 10 No No Sí Sí 11 No Sí Sí Sí 12 No Sí Sí Sí 13 No No Sí Sí 14 No Sí Sí Sí 15 Sí No Sí Sí 16 Sí Sí Sí Sí 17 Sí Sí Sí Sí 18 No No Sí Sí 19 Sí Sí Sí Sí 20 Sí Sí Sí Sí 21 No No Sí Sí 22 No No Sí Sí 23 Sí Sí Sí Sí 24 Sí Sí Sí Sí 25 No Sí Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí 27 Sí Sí Sí Sí TOTAL: 18/27 = 66% 21/27= 77% 27/27=100% 27/27=100% 32 Tabla de elaboración propia ANEXO 4: Ítems de la declaración STROBE 2004 Tabla 5. Ítems de la declaración STROBE 2004 (30) Ítem Punto Recomendación TÍTULO Y RESUMEN 1 Indique, en el título o en el resumen, el diseño del estudio con un término habitual Proporcione en el resumen una sinopsis informativa y equilibrada de lo que se ha hecho y lo que se ha encontrado INTRODUCCIÓN Contexto/ fundamentos 2 Explique las razones y el fundamento científicos de la investigación que se comunica Objetivos 3 Indique los objetivos específicos, incluyendo cualquier hipótesis preespecificada MÉTODOS Diseño del estudio 4 Presente al principio del documento los elementos clave del diseño del estudio Contexto 5 Describa el marco, los lugares y las fechas relevantes, incluyendo los periodos de reclutamiento, exposición, seguimiento y recogida de datos Participantes 6 (a)Estudios de cohortes: proporcione los criterios de elegibilidad, así como las fuentes y el método de selección de los participantes. Especifique los métodos de seguimiento Estudios de casos y controles: proporcione los criterios de elegibilidad, así como las fuentes y el proceso diagnóstico de los casos y el de selección de los controles. Indique las razones para la elección de casos y controles Estudios transversales: proporcione los criterios de elegibilidad, y las fuentes y los métodos de selección de los participantes (b) Estudios de cohortes: en los estudios pareados, proporcione los criterios para la formación de parejas y el número de participantes con y sin exposición Estudios de casos y controles: en los estudios pareados, proporcione los criterios para la formación de las parejas y el número de controles por cada caso Variables 7 Defina claramente todas las variables: de respuesta, exposiciones, predictoras, confusoras y modificadoras del efecto. Si procede, proporcione los criterios diagnósticos Fuentes de datos/ medidas 8 Para cada variable de interés, indique las fuentes de datos y los detalles de los métodos de valoración (medida). Si hubiera más de un grupo, especifique la comparabilidad de los procesos de medida 33 Sesgos 9 Especifique todas las medidas adoptadas para afrontar posibles fuentes de sesgo Tamaño muestral 10 Explique cómo se determinó el tamaño muestral Variables cuantitativas 11 Explique cómo se trataron las variables cuantitativas en el análisis. Si procede, explique qué grupos se definieron y por qué Métodos estadísticos 12 (a) Especifique todos los métodos estadísticos, incluidos los empleados para controlar los factores de confusión (b) Especifique todos los métodos utilizados para analizar subgrupos e interacciones (c) Explique el tratamiento de los datos ausentes (missing data) (d) Estudios de cohortes: si procede, explique cómo se afrontan las pérdidas en el seguimiento Estudios de casos y controles: si procede, explique cómo se parearon casos y controles Estudios transversales: si procede, especifique cómo se tiene en cuenta en el análisis la estrategia de muestreo (e) Describa los análisis de sensibilidad RESULTADOS Participantes 13 (a) Indique el número de participantes en cada fase del estudio; p. ej., número de participantes elegibles, analizados para ser incluidos, confirmados elegibles, incluidos en el estudio, los que tuvieron un seguimiento completo y los analizados (b) Describa las razones de la pérdida de participantes en cada fase (c) Considere el uso de un diagrama de flujo Datos descriptivos 14 (a) Describa las características de los participantes en el estudio (p. ej., demográficas, clínicas, sociales) y la información sobre las exposiciones y los posibles factores de confusión (b) Indique el número de participantes con datos ausentes en cada variable de interés (c) Estudios de cohortes: resuma el periodo de seguimiento (p. ej., promedio y total) Datos de las variables de resultado 15 Estudios de cohortes: indique el número de eventos resultado o bien proporcione medidas resumen a lo largo del tiempo Estudios de casos y controles: indique el número de participantes en cada categoría de exposición o bien proporcione medidas resumen de exposición Estudios transversales: indique el número de eventos resultado o bien proporcione medidas resumen Resultados principales 16 (a) Proporcione estimaciones no ajustadas y, si procede, ajustadas por factores de confusión, así´ como su precisión (p. ej., intervalos de confianza del