El mundo visual en los niños

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ TREBALL FINAL DE MÀSTER EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS SUSANA ESCALERA-HERNÁNDEZ DIRECTOR: CÉSAR URTUBIA VICARIO DEPARTAMENT D’ ÒPTICA I OPTOMETRIA OCTUBRE 2015 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ El Sr.César Urtubia Vicario com a director del treball CERTIFICA Que la Sra. Susana Escalera Hernández ha realitzat sota la seva supervisió el treball EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS que es recull en aquesta memòria per optar al títol de màster en optometria i ciències de la visió. I per a què consti, signo aquest certificat. Sr César Urtubia Vicario. Director del treball Terrassa, 19 de Octubre de 2015 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS RESUMEN La mayoría de las deficiencias ópticas, sensoriales o motrices del sistema visual están presentes en el primer año de vida. Si no se interviene lo antes posible, pueden conducir a largo plazo en déficits visuales permanentes. Por tanto, la detección y el diagnóstico precoz debe iniciarse en edades muy tempranas. El objetivo de este trabajo consiste en la recogida de información bibliográfica publicada en los últimos años avanzando en los conocimientos que se tienen hasta el presente del desarrollo normal del sistema visual entre 0 y 1 años. Nos centraremos principalmente en las etapas fundamentales de la visión, que relacionan las habilidades motoras, el contacto visual, la percepción y reconocimiento de caras, el movimiento biológico, la atención visual o la anticipación con el normal desarrollo del recién nacido. Así mismo, se adicionó al trabajo una parte práctica de reducido número de participantes con edades comprendidas entre 10 y 26 semanas, que permitiera estimar la viabilidad de algunas de las prácticas que aparecen en dichas publicaciones y se revisó la situación actual en la que se encuentran los modelos asistenciales de Atención Pediátrica en nuestra sociedad. Los resultados y conclusiones obtenidos nos ayudan a mirar con optimismo la posibilidad de ampliar y encontrar nuevas estrategias de examen que poder adicionar a las ya existentes. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS RESUM La majoria de les deficiències òptiques, sensorials o motrius del sistema visual estan presents en el primer any de vida. Si no s'intervé al més aviat possible, poden conduir a llarg termini a dèficits visuals permanents. Per tant, la detecció i el diagnòstic precoç ha d'iniciar-se en edats molt prematures. L'objectiu d'aquest treball consisteix en la recollida d'informació bibliogràfica publicada recentment amb relació al coneixement del desenvolupament normal del sistema visual entre 0 i 1 anys. Ens centrarem principalment en les etapes fonamentals de la visió, que relacionen les habilitats motores, el contacte visual, la percepció i reconeixement de cares, el moviment biològic, l'atenció visual o l’anticipació amb el normal desenvolupament del nadó. Així mateix, es va addicionar al treball una part pràctica de reduït nombre de participants amb edats compreses entre 10 i 26 setmanes, que permetés estimar la viabilitat d'algunes de les pràctiques que apareixen en aquestes publicacions i es va revisar la situació actual en la qual es troben els models assistencials d'Atenció Pediàtrica a la nostra societat. Els resultats i conclusions obtinguts ens ajuden a mirar amb optimisme la possibilitat d'ampliar i trobar noves estratègies d'examen que poder addicionar a les ja existents. Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2015. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS ABSTRACT Most optical, sensory or motor disorders of the visual system are present in the first year of life. If left untreated as soon as possible, it can lead to permanent visual deficits long-term. Therefore, screening and early diagnosis should begin at an early age. The purpose of this study is collecting information baser on the reviews currently published related to the knowledge of normal development of visual system between 0 and 1 year. Focusing on the functional visual milestones, these relate to motor skills, eye contact, perception and recognition of faces, biological motion, visual attention or anticipation with normal developing infants. Also, one practical part with small number of participants aged between 10 and 26 weeks was added to the study. This will allow us to estimate the viability of some of the practices that appear in these articles and the current situation of paediatric care in our society. The results and conclusions let us look with optimism the possibility of expanding and finding new strategies to test that add to existing ones. EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS AGRADECIMIENTOS Me gustaría dar gracias a todas aquellas personas que han ayudado a que este trabajo se pudiera realizar. A la directora del CUV Núria Tomás y al personal que trabaja en él, que nos hacen todo más fácil. A Rafa C., Laura S. y Albert A. que me han permitido tener un recuerdo gráfico de las prácticas. A Mireia Pacheco por sus colaboraciones y consejos que me sirvieron como guía en la parte clínica. A mi director de trabajo César Urtubia, por toda la ayuda y horas de dedicación prestadas. Gracias también, por presentar este proyecto como Trabajo Final de Master, ha sido una experiencia enriquecedora e inolvidable. Y a todas las familias y niños que han participado en las sesiones prácticas. Gracias a todos. Susana Escalera Hernández. EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS SUMARIO DE CONTENIDOS 1 OBJETIVOS .............................................................................................. 1 2 INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 2 3 MARCO TEÓRICO .................................................................................... 4 3.1 ESTRUCTURA DEL SISTEMA VISUAL .............................................. 4 3.1.1 La retina ........................................................................................ 4 3.1.2 La vía visual .................................................................................. 5 3.1.2.1 Sistemas Parvocelular y Magnocelular .................................. 5 3.1.2.2 Corteza visual ......................................................................... 6 3.2 DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL ............................................. 7 3.2.1 Desarrollo Estructural ................................................................... 7 3.2.1.1 Embriología del ojo ................................................................. 7 3.2.1.2 Desarrollo y maduración de las neuronas de la retina ........... 9 3.2.1.3 Desarrollo de las vías visuales ............................................. 10 3.2.2 Desarrollo Funcional ................................................................... 11 3.2.3 Desarrollo Operativo ................................................................... 12 3.2.3.1 Emetropización ..................................................................... 12 3.2.3.2 Binocularidad ........................................................................ 14 3.2.3.3 Identificación ........................................................................ 14 3.2.3.4 Lateralidad ............................................................................ 16 4 ETAPAS FUNDAMENTALES DEL DESARROLLO VISUAL ................. 18 4.1 PERCEPCIÓN DE CARAS Y MOVIMIENTO BIOLÓGICO ............... 18 4.2 CONTACTO VISUAL E INTERACCIÓN VISUAL TEMPRANA ......... 20 4.2.1 Percepción del movimiento ......................................................... 21 4.2.2 Sensibilidad al contraste ............................................................. 22 4.3 CONCIENCIA DE LAS MANOS, FUNCIONES MOTORAS Y ANTICIPACIÓN. .......................................................................................... 22 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 4.3.1 Paralaje de movimiento .............................................................. 23 4.4 COMUNICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE ROSTROS ................ 24 4.5 JUEGO DE FORMAS ABSTRACTAS EN EL EXAMEN DE LA VISIÓN. ....................................................................................................... 25 5 DESCRIPCIÓN PRUEBAS DE EVALUACIÓN VISUAL ......................... 27 5.1 AGUDEZA VISUAL ........................................................................... 27 5.1.1 Técnicas directas ........................................................................ 27 5.1.1.1 Preferencia de mirada .......................................................... 27 5.1.2 Técnicas Indirectas ..................................................................... 30 5.1.2.1 Potenciales evocados visuales ............................................. 30 5.1.2.2 Magnetoencefalografía coherente ........................................ 30 5.1.2.3 Espectroscopia de infrarrojos cercano ................................. 30 5.2 EVALUACIÓN DEL ALINEAMIENTO BINOCULAR .......................... 31 5.2.1 Test de Hirschberg ...................................................................... 31 5.2.2 Test de Brückner ......................................................................... 31 5.2.3 Cover/Uncover ............................................................................ 32 5.3 MOTILIDAD OCULAR ....................................................................... 32 5.3.1 Seguimiento y fijación ................................................................. 32 5.3.2 Ducciones y Versiones ............................................................... 32 5.4 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ..................................................... 33 5.4.1 Low Contrast Face Test Hiding Heidi ......................................... 33 5.5 EXAMEN REFRACTIVO ................................................................... 34 6 ACTIVIDADES PREVENTIVAS DE LA SALUD VISUAL EN NIÑOS ..... 35 7 METODOLOGÍA ...................................................................................... 40 7.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................ 40 7.1.1 Criterios de Exclusión e Inclusión ............................................... 40 7.1.2 Proceso de selección de la muestra ........................................... 40 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 7.2 CONDICIONES CLÍNICAS ................................................................ 41 7.2.1 Selección de las pruebas a realizar ............................................ 42 7.2.2 Material para la práctica .............................................................. 42 7.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................ 43 8 RESULTADOS ........................................................................................ 46 9 DISCUSIÓN ............................................................................................. 48 10 CONCLUSIONES .................................................................................... 51 11 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 52 ANEXOS Anexo A: Consentimiento informado Anexo B: Modelo de ficha ÍNDICE DE FIGURAS Figura 3-1 Estructura Cuerpo Geniculado Lateral (CGL) ................................. 5 Figura 3-2 Vía Visual. Vía Genículo-Cortical (Postgeniculada) ........................ 6 Figura 3-3 Embriología del ojo. Formación de la vesícula óptica ..................... 7 Figura 3-4 Diferenciación de la Placa Cristalina y crecimiento de la Vesícula Cristalina........................................................................................................... 8 Figura 3-5 Embriología del ojo. Formación de las estructuras del ojo a los 3 meses de gestación .......................................................................................... 9 Figura 3-6 Etapas de la histología de la retina ............................................... 10 Figura 3-7 Aparición de los primeros reflejos oculomotores ........................... 12 Figura 3-8 Distribución refractiva esférica.. .................................................... 13 Figura 4-1 Movimiento biológico con puntos de luz ........................................ 19 Figura 5-1 Diferentes presentaciones del test Lea Grating Acuity. http://www.goodlite.com (2002). ................................................................................................ 29 Figura 5-2 Test Hiding Heidi. https://www.good-lite.com ................................ 33 Figura 6-1 Tabla de desarrollo psicomotor basada en el estudio Llevant. ...... 39 6 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Las células ganglionares pequeñas procedentes de la retina central, lo harán en el sistema parvocelular (capas 3,4,5y 6). Este se continúa en la capa 4cβ de la corteza primaria, y desde allí va a las capas II y III y también a una región del área 18, posteriormente se proyectará a las áreas V3 y V4. Este sistema está relacionado con el detalle y el color, también conocida como Corriente Ventral (Ramenghi et al., 2010). 3.1.2.2 Corteza visual La corteza visual está constituida en primer lugar por el área visual primaria (área 17 de Brodmann o V1) o corteza estriada que se extiende a ambos lados de la cisura calcarina, y las áreas de asociación. Estas áreas de asociación se extienden en parte alrededor de la corteza estriada, formando la corteza preestriada o circunstriada, (áreas 18 y 19 de Brodmann o V2, V3, V4 y V5), además de una pequeña porción del lóbulo temporal (áreas 20 y 21, corteza temporal inferior o IT) y en determinadas regiones de la corteza parietal (área 7 o corteza parietal posterior). Imagen 3-2 Corrientes Visuales. Corriente Dorsal y Corriente Ventral Figura 3-2 Vía Visual. Vía Genículo-Cortical (Postgeniculada) 7 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 3.2 DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL El desarrollo del sistema visual se puede dividir en tres fases diferentes (Frèrebeau,1985): Una fase estructural que será principalmente prenatal y corresponderá al desarrollo embriológico. Una fase funcional durante la cual entran en función los diferentes elementos a medida que se va realizando su perfeccionamiento y maduración. Y una fase operativa que confiere a la función visual aptitud para informar eficazmente al organismo. Los factores genéticos tendrán influencia sobre el desarrollo estructural y las primeras etapas del desarrollo funcional (funciones motoras), los factores epigenéticos o ambientales influirán en las últimas etapas del desarrollo funcional (funciones sensoriales) y sobre todo en el operativo. 3.2.1 Desarrollo Estructural 3.2.1.1 Embriología del ojo La primera manifestación del sistema visual se realiza a partir del decimoctavo día después de la fecundación, con la aparición e invaginación de las vesículas ópticas, que formarán la retina. (Rosenbloom and Morgan, 1990). Figura 3-3 Embriología del ojo. Formación de la vesícula óptica La capa externa se convertirá en el epitelio pigmentario de la retina, rica en melanina, y la capa interna, en las neuronas y receptores sensoriales. 8 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS La estructura final en diez capas de la retina no se produce hasta el octavo mes, salvo la fóvea, que no quedará plenamente acabada hasta el cuarto mes después del nacimiento. A partir de la séptima semana los axones de las células ganglionares comienzan a invadir el tallo óptico provocando la formación del nervio y el quiasma ópticos. La mielinización de las fibras nerviosas ópticas empieza a partir del cuarto mes y termina tardíamente, cuatro meses después del nacimiento. En el segmento anterior se inducirá la diferenciación de la placa cristalina, dando origen a la vesícula cristalina, esta se rodeará de una cápsula y una red vascular (arteria hialoidea). En el interior de la cápsula proliferaran inicialmente fibras primarias y posteriormente segundarias, que no se detendrán en toda la vida. La arteria hialoidea se repliega a partir de la undécima semana, para desaparecer completamente en el nacimiento. El segmento anterior se engrosará nuevamente para dar lugar al epitelio de la córnea y el esbozo de la cámara anterior. También se formarán el cuerpo ciliar y el futuro iris .Los procesos ciliares no quedan constituidos hasta el quinto mes y adquieren funcionalidad a partir del sexto; los músculos dilatador y esfínter de la pupila se desarrollan en el sexto mes. El iris no se termina hasta después del nacimiento con la pigmentación del estroma y la formación de las criptas iridianas en el endotelio. Figura 3-4 Diferenciación de la Placa Cristalina y crecimiento de la Vesícula Cristalina 9 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS El resto de superficies que forman el ojo, como; coroides, humor vítreo primario, esclera, músculos extaoculares o los pliegues palpebrales se formaran a partir de tejido del segmento anterior en las diferentes semanas de gestación. 3.2.1.2 Desarrollo y maduración de las neuronas de la retina El tejido que constituye el futuro sistema nervioso está formado inicialmente por células indiferenciadas que pasarán a multiplicarse, posteriormente sufrirán diferentes fases de migración dirigiéndose a zonas específicas, donde se especializarán. Por último, a partir de procesos dendríticos y axónicos, se llevará a cabo la formación de una red de conexiones nerviosas por establecimiento de sinapsis, necesarias para la activación y el funcionamiento de diversas zonas, tanto próximas como alejadas, del sistema nervioso visual (Patten, 1976). En el aspecto estructural y en comparación con el resto del organismo, se puede considerar que los ojos están bastante desarrollados en el momento de nacer; aun así, en el fondo de la fóvea persiste una capa de células ganglionares y en sus capas externas un extracto de conos cortos y no totalmente diferenciados. Figura 3-5 Embriología del ojo. Formación de las estructuras del ojo a los 3 meses de gestación 10 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS La mácula tendrá su aspecto definitivo con la formación de la depresión foveolar, y el aplanamiento y alargamiento de los conos foveales a partir del 4-6 mes después del nacimiento (Offret et al., 1986). 3.2.1.3 Desarrollo de las vías visuales El cuerpo geniculado lateral es inmaduro al nacer y sufre un rápido aumento de las superficies postsinápticas en los primeros meses, frenando a los dos años. Esta sinaptogénesis también se ve acelerada en la corteza visual después del nacimiento, con una densidad sináptica máxima alrededor de los 8-9 meses, seguida por una pérdida, y estabilizándose aproximadamente a los once años (Brédmond-Gignac et al., 2011). Figura 3-6 Etapas de la histología de la retina. (A) Embrión de siete semanas aproximadamente (17mm). (B) Feto de once semanas (65mm). (C) Feto de 19 semanas (170mm). (D) Feto de 27 semanas (250mm). (E) Distribución esquemática de la retina de un adulto. Bradley M. 1976. Embriología Humana 11 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 3.2.2 Desarrollo Funcional Aunque a nivel funcional el sistema visual está en una fase incipiente, posee ciertas aptitudes y determinadas capacidades, que prueban que el desarrollo funcional ha comenzado antes del nacimiento, el estudio de los reflejos oculomotores nos permite poder deducirlas. Mucho antes del nacimiento, los ojos son capaces de ejercer cierta motilidad. En el nacimiento, los movimientos son más o menos aleatorios, pero, en general, coordinados. La sensibilidad luminosa o reflejo pupilar ya está presente en el momento de nacer pero no alcanza valores normales hasta los 4 meses, coincidiendo con la mielinización del nervio óptico. La sensibilidad cromática también existe en el nacimiento, pero a intensidades fuertes y con umbral diferencial muy elevado. Alcanzará valores estables a los 4-6 meses, cuando la fóvea ya tenga estructura definitiva. La agudeza visual es casi nula al nacer, de 0,10 a los cuatro meses, 0,50 a los veinte meses y solo hacia los cuatro años alcanza la unidad, por el contrario el reconocimiento de un rostro es mucho más precoz, el reconocimiento resulta de interacciones afectivas y multisensoriales. Después del reflejo pupilar aparece el reflejo de orientación-alineamiento foveal que se inicia a nivel monocular al cuarto o quinto día y adquiere dimensión binocular hacia la séptima semana, al igual que el reflejo de versión, que aparece a los cuatro días del nacimiento produciendo seguimientos sacádicos aunque monoculares y de amplitud inadecuada. El verdadero seguimiento visual continuo y con leve anticipación no aparece hasta la novena semana. El reflejo de convergencia aparece, evidentemente, como consecuencia del alineamiento binocular. Y, el reflejo de acomodación no aparece antes de las 4 semanas. Los músculos ciliares se contraen primero de manera aleatoria, siendo la distancia media de acomodación de alrededor de diecinueve centímetros. La eficacia de la acomodación se establece gradualmente a partir del segundo mes para alcanzar su máximo a los tres meses y medio, el ojo es capaz de acomodar a cinco centímetros. Esta capacidad se degrada con rapidez. 12 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS El reflejo de la estereoagudeza se produce, a su vez, en el primer año. A la edad de dos meses, el ochenta por ciento de los niños no presentan estereoagudeza. Este porcentaje decae rápidamente y sólo alcanza del quince al diez por ciento a los seis meses y es del cinco a los ochos meses. Este desarrollo es paralelo a la adquisición de la acomodación y la convergencia. Figura 3-7 Aparición de los primeros reflejos oculomotores. (Adaptado del autor Michel Frèrebeau. El Desarrollo del Sistema Visual y de la Visión, 1985). 3.2.3 Desarrollo Operativo Como hemos visto, el desarrollo funcional es progresivo, las funciones no aparecen bruscamente. Ello es consecuencia de que el desarrollo funcional es indisoluble del desarrollo operativo, el cual, mediante un proceso de retroalimentación (feed-back), tiene la misión de mejorar la eficacia de aquellas. 3.2.3.1 Emetropización El proceso por el cual se lleva a cabo el desarrollo del sistema visual es la emetropización, y se entiende como el proceso fisiológico normal del crecimiento del ojo, que implica un aumento de la longitud axial en respuesta a la hipermetropía del ojo neonato. Se inicia poco después del nacimiento para completarse en el 82% de los bebés a los 12 meses (Saunders et al., 2002). Como es sabido el defecto refractivo que presentan la mayoría de los recién nacidos es la hipermetropía, cuya distribución máxima oscila entre 1 y 2D. 13 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS En la gráfica se observa la distribución del equivalente esférico refractivo en neonatos según diferentes autores. Durante el desarrollo funcional se produce la estimulación del sistema visual gracias al aumento de la luz que focaliza en la retina, provocando como resultado el aumento en la longitud del globo ocular, el aplanamiento de la córnea y la reducción refractiva del cristalino. Este fenómeno explica la relación entre la baja hipermetropía y una corta longitud axial en los lactantes que posteriormente se convertirán en adultos emétropes (Mutti et al., 2007). Se cree que mecanismos de privación visual, tales como visión borrosa, cataratas congénitas, falta de hipermetropía o elevada miopía pueden tener un impacto importante en el desarrollo visual del recién nacido, conduciendo a un aumento excesivo de la longitud axial, sin que el cristalino se vea afectado significativamente. En el caso de un miope no corregido, el crecimiento del globo ocular provoca un aumento en la refracción, que a su vez, vuelve a provocar un nuevo incremento axial, agravando cada vez más la ametropía (Sivak, 2008). Figura 3-8 Distribución refractiva esférica. Borràs, MR., et al., 1997. (Curva 1: Steiger, 1913 (según Wibaut, 1926); curva 2: Zonis y Miller, 1974; curva 3 combinados de Cook y Glasscock, 1951; Goldschmidt, 1969 y Thompson, 1989). 14 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Sin embargo, la maduración del sistema visual continúa durante varios años, durante el desarrollo operativo y, para algunos componentes y aspectos de la capacidad visual, no alcanza su plena madurez hasta la adolescencia. Se sugiere estadísticamente que el periodo plástico (en el que los estímulos pueden modificar la estructura) en el ser humano empieza a los 4 meses de edad y dura hasta los 7-10 años, existiendo una susceptibilidad máxima (período crítico) en los primeros años, aunque pueden existir diferentes períodos plásticos o críticos para cada función específica (Rosenbloom and Morgan, 1990). 3.2.3.2 Binocularidad La binocularidad consiste en la capacidad de coordinar, sincronizada y eficientemente, los dos ojos; está estrechamente relacionada con el desarrollo motor y evoluciona paralelamente a la coordinación de ambos lados de cuerpo. Al inicio, en el desarrollo estructural, se produce la fijación monocular, que corresponde al alineamiento alterno debido a la activación de uno solo de los ojos. Posteriormente, en el desarrollo funcional se inicia la etapa de duocularidad, el funcionamiento visual es estimulado, simultáneamente, pero aún no es coordinado. Siguiendo los procesos de motricidad, el alineamiento se hace más estable y permite que las dos imágenes visuales se fusionen a nivel cortical adquiriendo el rendimiento de binocularidad. En el desarrollo operativo se alcanzará la estereocularidad, capacidad de apreciar las distancias, gracias a la integración simultánea de las adquisiciones binoculares y las experiencias de motricidad general y espacial (Delacato, 1968). 3.2.3.3 Identificación La Identificación es la capacidad de comprender lo que se mira (Rodríguez, 1994). Está en estrecha relación con el componente cortical y se desarrolla en paralelo a la sensibilidad táctil, gustativa, olfativa y auditiva que concurren a reforzar y permitir reconocimientos cada vez más visuales (Gregory, 1966). En el desarrollo estructural los primeros análisis visuales van dirigidos hacia el conjunto del entorno luminoso, se conducen especialmente hacia la luz y el movimiento. Las longitudes de onda serán seguidamente identificadas como colores después de asociaciones complejas. 15 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS En el desarrollo funcional, desarrolla percepciones basadas esencialmente en tres características visuales: Las formas; los detalles, y el relieve; perfeccionando en su aprendizaje la agudeza visual. Y en el desarrollo operativo el niño es capaz de integrar las coordenadas espaciales, sin necesidad de ver el espacio para imaginar los efectos de un desplazamiento. La representación visual se convierte en más rica cuantas más experiencias sensoriales se tienen; el simbolismo puede, entonces, tener sitio, permitiendo la extensión del pensamiento consciente. La identificación visual cuyo desarrollo se apoya sobre la sensorialidad, parece la clave de la elaboración de la inteligencia. El investigador, psicólogo, epistemológico y biólogo suizo Jean Piaget (1947) realizó grandes aportaciones al estudio de la infancia. Con su teoría constructiva del desarrollo de la inteligencia, describió, además, con gran precisión, los períodos del desarrollo cognitivo. El primero de ellos, el período sensorio-motor, ocupa aproximadamente los dos primeros años de la vida de un bebé. A su vez, se subdivide en 6 estadios, en los que el desarrollo perceptivo y motor se realizan en estrecha relación.  El primer y segundo estadio, del nacimiento a los cuatro-cinco meses, el niño percibe un espacio vocal, un espacio visual, un espacio auditivo, un espacio táctil…que no se encuentran relacionados entre ellos.  El tercer estadio, crítico en el desarrollo visuomotor, que transcurre entre los cuatrocinco meses a ocho-nueve meses, el niño toma consciencia de su acción sobre los objetos. La coordinación binocular es casi perfecta y existe un marcado progreso en la persecución visual de los objetos que se mueven rápidamente. El niño comienza también a percibir la tridimensionalidad, gracias a la exploración, sobre todo táctil a la edad de seis meses y posteriormente táctil y visual a partir de los siete meses.  En el cuarto estadio, ocho-nueve meses a diez-once meses, el niño descubre las perspectivas y las modificaciones de la forma en el curso de los cambios de la posición de la cabeza, teniendo siempre presente un lado invisible que continúa existiendo aunque no lo vea.  En el quinto estado, de once a dieciocho meses, el niño comienza a situar su cuerpo y no sólo sus brazos y sus manos en el espacio. La aparición de la marcha (andar) hacia los doce meses de edad, contribuye al desarrollo de la percepción e indirectamente a la representación del espacio. 22 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 4.2.2 Sensibilidad al contraste En la medición de las funciones visuales básicas en recién nacidos, no es habitual el estudio de la sensibilidad al contraste, pero nos aportan información para entender resultados de otros test que se alejen del patrón normal. La simulación de caras, a partir de formas estandarizadas, para la valoración de la comunicación visual, la percepción y la respuesta a figuras en movimiento, así como el estudio de la respuesta a redes verticales, son situaciones de prueba fácil y rápidas que se deben utilizar al realizar estudios con recién nacidos (Hyvärinen et al., 2014). 4.3 CONCIENCIA DE LAS MANOS, FUNCIONES MOTORAS Y ANTICIPACIÓN. La visión es un componente esencial en el reconocimiento de las manos y la exploración a través de ellas. Las manos se convierten en los niños en su “segundo par de ojos” y hacen que tomen conciencia de la forma, el tamaño, el peso y la calidad de la superficie de los objetos percibida hasta el momento como información visual abstracta. También, durante los primeros meses de vida, es posible observar como algunos bebés contemplan fijamente juguetes móviles colgantes para posteriormente golpearlos con el brazo extendido, aportando información de hasta dónde pueden llegar con sus manos y convirtiéndose así, en la piedra angular del aprendizaje del espacio egocéntrico y la visión estereoscópica. En otras palabras, el encuentro de las manos en el plano medio de mirada permite la conciencia de la estructura del cuerpo, y a su vez, la conciencia del espacio. En el 2013, se evaluó el papel que ejercía la visión cuando bebés de cinco meses de edad movían las manos en busca de un objeto (Pogetti et al., 2013), bajo oclusión o visión total. La oclusión de la visión de un ojo llevó a la disminución en la rectitud del desplazamiento del brazo hacia el juguete en comparación a cuando la visión era completa. Así mismo, estudios basados en la comparación de las respuestas de observación y agarre de objetos de interés en bebés de cuatro a diez meses de edad, Kanakogi and Itakura (2011) encontraron que, la capacidad de los bebés de predecir el objetivo de las acciones (principio de anticipación) de otros recién nacidos se sincronizaba con el comienzo de la capacidad de realizar esa misma acción. 23 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Todo parece confirmar que a partir de los 4 meses de edad los recién nacidos empiezan a mostrar control cortical, permitiendo cambios de fijación entre distintos objetos de interés. Dentro de este contexto encontramos artículos relacionados con los trastornos de atención (Atkinson and Braddick, 2012); describen como la visión del movimiento de las manos se procesa en la vía visual denominada corriente dorsal, al mismo tiempo que el reconocimiento del objeto al ser tocado o agarrado es procesada en la corriente ventral. A lo largo de los meses, este procesamiento de la información visual en ambas vías se acabará sincronizando correctamente. Si no es así, para evitar la alteración que se produce, el bebé, creará un mapa visual antes de llegar al objetivo para posteriormente retirar la mirada del objeto antes de atraparlo y así no perturbar al movimiento (Atkinson and Braddick, 2012). 4.3.1 Paralaje de movimiento En relación con la percepción de movimiento y la visión estereoscópica destacar el paralaje de movimiento. Se ha demostrado en niños de 6 meses de edad con visión monocular (con el otro ojo tapado) que al ser desplazados a la misma velocidad frente a dos objetos, un primero en su misma dirección y un segundo más alejado pero en dirección opuesta; la velocidad del segundo objeto la perciben como más rápida. En cambio, cuando los bebés utilizan estereovisión para la estimación de las distancias, no refieren el segundo objeto móvil como más rápido (Condry and Yonas, 2013). Estos resultados proporcionan la primera evidencia directa de que los bebés utilizan información espacial proporcionada por paralaje de movimiento en la percepción de las distancias relativas de los objetos y para dirigir los movimientos de sus manos. La percepción del movimiento no siempre se evalúa en el examen clínico y a menudo no se menciona como una función en la clasificación del funcionamiento visual en niños, aunque es una de las dos funciones visuales más importantes. La otra función importante, como hemos comentado anteriormente, es la sensibilidad al contraste. 24 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 4.4 COMUNICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE ROSTROS Con respecto a la comunicación, los niños aprenden a usar las manos, y más tarde el dedo índice. Este les permite señalar objetos o actividades para compartir información (declarativo) o hacer consciente al adulto de que quieren algo (imperativo), siendo más hábiles en dirigir la atención. Al mismo tiempo, la comunicación visual también se enriquece, los bebés confirman con un breve contacto visual que la actividad que están realizando es observada y aceptada por un adulto. Cuando los bebés y los padres conjugan sus comportamientos para atender a un mismo objeto, en el caso del bebé, el ajuste ojo-mano se alterna entre la atención visual al adulto y al objeto. Los niños aprenden que la dirección de mirada de los adultos esté probablemente alineada con lugares de interés (Deák et al., 2014). Así por ejemplo, a la edad de cinco-seis meses, los niños tienen la capacidad de observar con atención movimientos dirigidos a alcanzar objetos realizados por otros niños o adultos, para posteriormente copiarlos, siempre que exista un buen control del movimiento de las manos por parte del bebé.(Deák et al., 2014). En definitiva, la atención conjunta es una habilidad social fundamental que apoya interacciones compartidas entre las personas y su entorno. Con el fin de lograr la atención conjunta, un bebé debe atender e interpretar el significado de la meta del otro individuo (Vanderwert and Nelson, 2014). Otro rasgo relacionado con la comunicación es que los bebés comienzan a reconocer a sus familiares por rasgos faciales antes de que los miembros de la familia empiecen a hablar. Entre los niños que presentan aparentemente un desarrollo normal, algunos no desarrollan el reconocimiento de rostros y su comunicación se hace inusual porque no miran directamente a los ojos. Estos bebés presentan prosopagnosia, ceguera a las caras, debido a un daño adquirido en el área de reconocimiento facial (lóbulo temporal o IT) o a una prosopagnosia congénita hereditaria. En algunos casos, se pueden interpretar rasgos como la edad y el género; y en otros, el procesamiento integral de la información solo se produce parcialmente, por ejemplo, la información que llega de la boca se procesa de forma normal pero no así la que llega de los ojos (DeGutis, 2012). En general, el fallo en el análisis estructural de la cara y su conjunto no permite extraer una identidad ni producir sentimiento de familiaridad. 25 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Los niños con ceguera al reconocimiento de la cara deben aprender habilidades de comunicación específicas para reconocer a las personas por otras características típicas, como el pelo, pendientes o detalles específicos de la cara, que luego se convertirán en el símbolo táctil de reconocido de los padres. Algo semejante a los problemas más leves asociados al reconocimiento facial ocurre también con niños que presentan ambliopía estrábica. Habitualmente se relaciona la ambliopía con cambios en el procesamiento temprano de la información en la corteza visual, pero estudios realizados con niños que presentaban un ojo ambliope reveló además, déficits en la discriminación de detalles configurables, como la distancia entre ojos o entre la nariz y la boca, tan característicos en cada cara; mientras que con el ojo dominante se integraba la información de forma normal (Cattaneo et al., 2013). 4.5 JUEGO DE FORMAS ABSTRACTAS EN EL EXAMEN DE LA VISIÓN. Por último mencionar que, cuando a los niños se les permite jugar con rompecabezas se desarrolla el reconocimiento temprano de formas, permitiendo el entrenamiento para la posterior medición de la agudeza visual con métodos como, elección forzada o emparejamiento, antes de los 30 meses de edad. Sobre todo si existe alguna preocupación sobre el desarrollo simétrico de la agudeza visual. Así mismo, los “puzzles” también dan la oportunidad de observar la coordinación ojomano, la memoria visual a corto plazo y el conocimiento de direcciones y distancias en el espacio egocéntrico (Hyvärinen et al., 2014). 26 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS En la Tabla podemos apreciar la edad en la que aparecen las distintas actuaciones comportamentales de las Etapas fundamentales del Sistema Visual (Hyvärinen, 2014). Tabla 4-2. Etapas Visuales versus edad y comportamiento del recién nacido. Hyvärinen, L., (2014). World Ophthalmology Congress of the International Council of Ophthalmology. Tokyo, Japan. Etapas visuales Edad y comportamiento Etapa 1. Percepción de caras y movimiento biológico 0-1m  Percepción al movimiento. Luminoso, movimiento biológico…  Percepción estímulos sociales: caras.  Gira ojos y cabeza para mirar a fuentes de luz.  Seguimiento de la mirada horizontal, enfoque tónico Etapa 2. Contacto visual e interacción visual temprana 2-3m  Contacto visual agradable entre la semana 8-12.  Interés especial en ojos y expresiones faciales.  Sensibilidad al movimiento local y global.  Contacto visual intenso a las 6-8 semanas.  Seguimiento vertical y circular.  Interesado en los móviles (objetos colgantes).  Interesado en movimientos de los labios. Etapa 3. Conciencia de las manos, funciones motoras, y anticipación. 3-6m  Conciencia de la estructura de cuerpo y espacio.  Aprendizaje espacio egocéntrico y visión estereoscópica.  Percepción del movimiento y el uso de paralaje de movimiento en la experiencia de distancias de los objetos.  Mira sus propias manos.  Contempla objetos para posteriormente golpearlos con el brazo extendido y movimientos de mano.  Observa juguetes cayendo y rodando.  Cambia la fijación a través de la línea media de mirada.  Mayor campo de atención visual, se va ampliando gradualmente.  Muy activo en la interacción visual.  A los 4 meses principio de anticipación visual, el bebé mueve los ojos con la velocidad correcta incluso si el objetivo desaparece detrás de un obstáculo y luego vuelve a aparecer en su otro lado. Etapa 4: Comunicación y reconocimiento de rostros 6-11m  Comunicación visual.  Atención conjunta.  Reconocimiento de familiares.  Capacidad de ver estímulos pequeños, intenta cogerlos.  Ajusta el alcance para el tamaño de los objetos  Interesado en cuadros, también imágenes en estereopsis.  Reconoce objetos parcialmente ocultos.  Reconoce los familiares por los rasgos faciales. Etapa 5. Conciencia de las formas abstractas. 11-12m  Juego con rompecabezas, puzles.  Reconoce los lugares familiares.  Mira a través de la ventana y reconoce personas.  Reconoce imágenes, juega al escondite.  Puede predecir las metas de adultos de acciones motoras. 27 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 5 DESCRIPCIÓN PRUEBAS DE EVALUACIÓN VISUAL El cribado se ha demostrado que permite la reducción del riesgo de problemas oculares en curso gracias a la pronta detección. A pesar de los problemas en la comunicación y la atención que presentan los niños pre-escolares, y principalmente los niños comprendidos entre 0 y 1 año, debe hacerse todo lo posible por detectar déficits visuales a pocos meses de edad. 5.1 AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es el parámetro que evalúa la capacidad del sistema visual para detectar y discriminar detalles de un objeto. 5.1.1 Técnicas directas El examen de la Agudeza Visual en adultos es una parte rutinaria dentro del examen visual. Se cuantifica mediante la dimensión mínima que ha de tener un objeto para que el observador sea capaz de identificarlo. En la práctica clínica se suele utilizar las cartas de optotipos, formadas por filas de optotipos de tamaño progresivamente inferior, siendo uno de los test más habituales el Test de Snellen. En este tipo de exámenes se necesaria la colaboración del paciente. Es evidente que en niños de corta edad o pre-escolares no se pueden utilizar estos métodos de evaluación, dado que no tienen las aptitudes verbales desarrolladas. Las técnicas basadas en las respuestas conductuales, aunque muchas veces limitadas, se emplearán en la evaluación de las capacidades visuales. 5.1.1.1 Preferencia de mirada La técnica basada en la mirada preferencial figura entre las más comúnmente utilizadas para evaluar la percepción en recién nacidos o adultos con discapacidad. La lógica básica que subyace a su utilización es muy simple: consiste en que el bebé prefiere mirar a un patrón con una muestra o diseño, que a un área sin nada, cuando se presentan simultáneamente (Atkinson and Braddick, 2012). El test por excelencia basado en esta estrategia es las Cartas de Teller. 28 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Cartas de Teller El test consta de 15 cartas con un patrón de redes de Foucalt verticales en un extremo de la tarjeta y un área sin nada en el otro extremo; el observador mirará a través de una mirilla situada en el centro de la tarjeta y observará la respuesta conductual del recién nacido (Teller, 1986). La presentación se repetirá tres o cuatro veces, variando la localización del patrón, para eliminar posibles respuestas al azar. Si el niño demuestra consistentemente que prefiere mirar a un lado de la tarjeta más que al otro nos indica que el niño discrimina y ve la diferencia. Se presentan las cartas en orden de menor a mayor frecuencia con buena iluminación tanto de manera monocular como binocular y tomaremos como estimación de la AV la carta con la frecuencia más alta que haya podido discriminar. Las frecuencias espaciales de las redes están comprendidas entre 0.32 y 38 cy/cm cuando se presentan a una distancia de 55 cm, pero esta prueba también se puede realizar a 38 o 84 cm dependiendo de la edad del paciente o del grado de atención que presente; variando así la frecuencia espacial final. La distancia de presentación más utilizada en niños menores de 12 meses es de 38 cm, ya que por encima suelen perder con facilidad el interés. La AV viene anotada en cada carta en valores de grados/ciclo (cpd) o ciclo/centímetro (cy/cm), que corresponderá al mismo valor que la frecuencia espacial cuando se presenta el test a 55cm, y la correspondencia con la AV en la escala de Snellen. Tabla 5-1. Rango de AV con cartas de Teller 38cm 55cm 84cm Cy/cm Cy/cm AV Snellen Cy/cm AV Snellen Cy/cm AV Snellen 0.23 N/A N/A N/A 0.32 0.23 20/2700 0.32 20/1900 0.47 20/1300 0.43 0.32 20/2000 0.43 20/1400 0.64 20/940 0.64 0.49 20/1400 0.64 20/960 0.97 20/630 0.86 0.65 20/1000 0.86 20/710 1.3 20/470 1.3 0.97 20/670 1.3 20/470 1.9 20/310 1.6 1.2 20/540 1.6 20/380 2.4 20/250 2.4 1.8 20/360 2.4 20/260 3.6 20/170 3.2 2.4 20/270 3.2 20/190 4.8 20/130 4.8 3.6 20/180 4.8 20/130 7.2 20/84 6.5 4.9 20/130 6.5 20/94 9.8 20/63 9.8 7.4 20/89 9.8 20/63 14.7 20/41 13 9.8 20/66 13 20/47 19.5 20/31 19 14.2 20/45 19 20/32 28.5 20/21 26 19.5 20/33 26 20/24 39 20/15 38 28.5 20/23 38 20/16 57 20/11 29 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Otro test basado en la preferencia de mirada es el test Lea Grating Acuity test (Diseñado por Lea Hyvärinen y comercializado por GOOD LITE® desde 2002). Lea Grating Acuity Test El test de Lea Grating Acuity utiliza paletas para presentar las redes sinusoidales de Foucalt. Estas son móviles y permiten la presentación en más de una dirección, y de forma estática o en desplazamiento. El test consta de ocho paletas de 20 cm de diámetro con frecuencias espaciales de alto contraste comprendidas entre 0.25 y 8.00 cy/cm, se pueden presentar a diferentes distancias, igual que en las cartas de Teller, pero en esta ocasión a 29, 57 o 86 cm. Cuando se presenta el test en movimiento, si el bebé es capaz de discriminar las miras seguirá el desplazamiento de la paleta hasta que esta se pare. Para verificar la prueba podremos presentar el test en más de una situación. El desplazamiento de las miras nos permite también valorar la visión de objetos en movimiento. Figura 5-1 Diferentes presentaciones del test Lea Grating Acuity. http://www.good-lite.com (2002). 30 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 5.1.2 Técnicas Indirectas Son técnicas no invasivas, objetivas, pero que requieren de complicados dispositivos. 5.1.2.1 Potenciales evocados visuales La técnica basada en potenciales visuales evocados (PEV) es un tipo de prueba de encefalografía (EEG), se basa en el registro de actividad bioeléctrica cerebral mediante electrodos situados en la parte posterior de la cabeza, sobre el córtex visual. En una situación experimental típica, el niño mira un campo visual gris que brevemente se ve reemplazado por otro en el que se alternan un patrón de rayas sinusoidal. Si estas franjas son lo suficientemente gruesas para que el bebé pueda apreciarlas se generará una respuesta eléctrica en el córtex visual, por otra parte, no se generará ninguna respuesta si las franjas son demasiado finas (Goldstein, 1988). La técnica de PEV proporciona una medida objetiva del poder de resolución del sistema visual, pero está limitada a llevarse a cabo, normalmente, en centros hospitalarios. 5.1.2.2 Magnetoencefalografía coherente La Magnetoencefalografía (MEG) es una técnica que registra la actividad funcional cerebral mediante la captación de campos magnéticos, permitiendo investigar las relaciones entre las estructuras cerebrales y sus funciones. La posibilidad de dichos registros viene determinada por la actividad postsináptica neuronal y por la activación sincrónica de millones de neuronas, lo que genera una actividad cerebral uniforme, diferenciada y localizada, capaz de ser registrada mediante magnetómetros localizados a lo largo de la convexidad craneal. (Bourguignon et al., 2013). 5.1.2.3 Espectroscopia de infrarrojos cercano El uso de la espectroscopia funcional del infrarrojo cercano (fNIRS) ha crecido de manera exponencial en la última década, especialmente entre los investigadores interesados en el desarrollo temprano del cerebro. La utilización de esta técnica de neuroimagen ha comenzado a arrojar luz sobre el desarrollo de una variedad de funciones sensoriales, perceptivas, lingüísticas y socio-cognitivas (Vanderwert and Nelson, 2014). 31 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Se basa en el registro del aumento significativo de la concentración de oxihemoglobina en la región cerebral estimulada, y a diferencia de otras técnicas, la fNIRS es muy impermeable a los movimientos, debido a que los electrodos están colocados en un gorro que lleva el participante; convirtiéndola en una herramienta ideal para el estudio del desarrollo temprano del cerebro o permitiendo el trabajo con poblaciones donde el movimiento es inevitable (tareas de ejecución, recién nacidos, o niños con TDAH). Pero también ofrece limitaciones, debido a la dependencia de la penetración de la luz y la reflexión. Esta técnica sólo permite examinar superficies corticales dentro de un límite de profundidad de 2-3 cm, por tanto, no pueden prestarse a investigación aquellas estructuras profundas (ej. amígdala) o profundamente arraigadas en un surco. 5.2 EVALUACIÓN DEL ALINEAMIENTO BINOCULAR La Visión Binocular es la representación real de nuestro entorno mediante una imagen visual única. Se consigue por fusión de las imágenes procedentes de los dos ojos en distintas posiciones de mirada. Esta fusión se produce gracias al alineamiento de los ejes visuales. La evaluación binocular para los más pequeños va dirigida a identificar anomalías binoculares gruesas, como el estrabismo, que puede interferir con el normal desarrollo de la visión binocular (Palomo, 1995). 5.2.1 Test de Hirschberg Técnica que determina la alineación del sistema visual basándose en la simetría de los reflejos corneales. El niño debe fijarse en una luz puntual situada entre 33 o 50 cm de distancia, estimando la posición de los reflejos corneales respecto al centro pupilar. 5.2.2 Test de Brückner Este test identifica estrabismos, ambliopías, anisometropías y anisocorias. Se utiliza sobre todo en niños con iris oscuros en los que se hace difícil valorar el test de Hirschberg. El test se realiza a baja iluminación ambiental y el oftalmoscopio a 1 metro del paciente. Al mirar a través del oftalmoscopio obtenemos la iluminación de ambos ojos al mismo tiempo comparando los reflejos del fondo del ojo. 38 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS La tabla marca los criterios de derivación en función de la edad: Tabla 6-2. Criterios de derivación anomalías de la AV. Protocolo Generalitat de Catalunya (2008). 3/4 Años6 Años 6Años-10 Años Diferencia entre ambos ojos ≥ 20% Diferencia entre ambos ojos ≥ 20% Déficit simétrico a partir de 30% Déficit simétrico a partir del 10% Se derivará al especialista todos los niños que mantengan la misma visión con la corrección de +2.00D  Anomalías de la visión cromática: Para la detección es necesaria la colaboración del niño, se realiza mediante el uso de tablas de Ishihara, y se considera anomalía cualquier alteración de la visión cromática. Estas anomalías no se derivan al especialista, solo se le proporcionará información y orientación profesional a la familia.  Otras anomalías de interés: o Epífora: Lagrimeo pasivo, sin fotofobia ni blefaroespasmo, causado principalmente por una dificultad de paso de las vías lagrimales. Se derivará a partir de los cuatro meses. o Ptosis: Dificultad de la elevación del párpado superior debido a un déficit funcional del músculo elevador del párpado. Se derivarán todas las ptosis que puedan llegar a ocultar la pupila. Volvamos a recordar que, aspectos como la maduración emocional o el desarrollo de habilidades sociales están estrechamente relacionadas con el desarrollo visual, y muchas veces, la alteración del desarrollo psicomotor del recién nacido es el único signo de disfunción presente y el que, con más frecuencia, nos orienta en el pronóstico. Por esta razón, el Protocolo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en edad Pediátrica también propone la instauración precoz de medidas terapéuticas que permitan la valoración del buen desarrollo del sistema nervioso, gracias a la disposición de una tabla de cribado de desarrollo psicomotor, realizada a partir del estudio estadístico Llevant para la población de Catalunya. Entendiendo que, el cribado de las funciones del desarrollo psicomotor aportarán información sobre la evolución del sistema visual, y viceversa. 39 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Figura 6-1 Tabla de desarrollo psicomotor basada en el estudio Llevant. Protocolo Generalitat de Catalunya (2008). Figura : Tabla de desarrollo psicomotor Llevant. Protocolo de la Generalitat 2008 40 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 7 METODOLOGÍA Gracias a la amplia bibliografía acumulada y al conocimiento del protocolo de actuación pediátrica que en la actualidad se lleva a cabo en nuestra sociedad, se nos presentó la posibilidad de realizar una reducida parte experimental en las instalaciones del CUV, un estudio observacional que permitiera registrar situaciones naturales y ayudara a estimar la viabilidad de algunas de las pruebas expuestas a lo largo de nuestro trabajo. El número de pacientes que formó parte del estudio fue limitado y no posibilitó la extracción de un análisis estadístico o porcentual de los resultados, pero sí, aportar mayor información a las conclusiones finales. 7.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA 7.1.1 Criterios de Exclusión e Inclusión Los principales criterios que se utilizaron para la selección de los pacientes en el estudio fueron los siguientes:  El periodo de gestación fuera superior a las 37 semanas, gestación a término.  El peso al nacer no fuera inferior a 2500g.  La edad del recién nacido estuviera comprendida entre los 0 y 1 año. Según la OMS (2012) los niños recién nacidos que no cumplen alguna de las dos primeras condiciones son considerados prematuros, entrando a formar parte de un grupo de riesgo con protocolos de actuación específicos. No se utilizó ningún otro criterio de exclusión, pero sí quedó registrado en sus fichas:  Tipo de parto: normal o eutócico, distócico (instrumental, cesárea…)  Sufrimiento fetal durante el parto: privación de oxígeno, parada cardiorrespiratoria del recién nacido…  Antecedentes familiares relacionados con el sistema visual. 7.1.2 Proceso de selección de la muestra La búsqueda de los pacientes se realizó por llamamiento personalizado con previo conocimiento de la edad. El estudio constó de cinco participantes comprendidos entre las semanas 10 y 26 de vida, cuatro de los pacientes eran del género femenino y uno del género masculino. 41 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Ninguno de los participantes presentó ningún criterio para su exclusión. En la siguiente tabla exponemos los datos más relevantes de los pacientes a estudio. Tabla 7-1. Datos relevantes de los pacientes. Nº paciente Semanas gestación Peso al nacer Semana en las que se realizan las pruebas Antecedentes familiares e Información de interés 1 41s 3890 g. 19 y 20 Madre miope. Abuelo materno: Glaucoma. 2 41s y 3d. 3400g. 22 y 26 Padre ambliope OD. 3 40s y 2d. 3750g 13 Ptosis, no cubre pupila. 4 41s 3170g 10 Abuelo materno : Miopía Magna Madre Miope 5 40s y 4 d. 3170 12 No 7.2 CONDICIONES CLÍNICAS El estudio se realizó en las instalaciones del CUV, permitiendo unas condiciones muy parecidas a las que puede encontrar en bebé cuando entra en la consulta pediátrica. El espacio cumplía los requisitos necesarios para la práctica: instrumentación, buena iluminación y ambiente sin ruidos, que permitió reducir el número de distracciones. El estudio se planteó inicialmente en una sola prueba de 20-30 minutos pero finalmente, en algunos casos se dividió en diferentes sesiones para no cansar a los bebés y eliminar los errores que se podían producir por las pérdidas de atención. Imagen 7-1 Instalaciones del CUV 42 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Las pruebas se realizaron siempre por el mismo examinador, la autora del trabajo, y aunque el despacho no fue el mismo en todas las sesiones, se intentó igualar las mismas condiciones de luz y sonido. 7.2.1 Selección de las pruebas a realizar Para el estudio del sistema visual se pensó en la realización de pruebas que nos permitieran valorar las diferentes etapas fundamentales del desarrollo visual como son: Movimiento local (AV: preferencia de mirada), Sensibilidad al Contraste, Percepción de las formas, Orientación en el espacio, Funciones Psicomotoras o Atención visual. Además de aquellas que ya están contempladas en los protocolos de atención primaria como son: Reflejo pupilar, Fijación y Seguimiento o Motilidad ocular. La tabla siguiente enumera las distintas pruebas que se realizaron, la mayoría de ellas se describen en apartados anteriores. Tabla 7-2. Pruebas clínicas realizadas a los recién nacidos. AV Preferencia de mirada (Cartas de Teller). Test de Hirschberg y reflejo motor pupilar. Test de Brückner. Examen Refractivo (retinoscopía de Mohindra). Test de SC Hiding Heidi. Motilidad ocular. Fijación, Seguimiento y Versiones. Presentación de objetos en tres dimensiones: Ajuste en el alcance (coordinación ojo-mano, distancias en el espacio egocéntrico), Atención conjunta y Prueba de anticipación (memoria visual a corto plazo, direccionalidad). 7.2.2 Material para la práctica El material necesario para las pruebas constaba de:  Cartas de Teller.  Luz puntual.  Oftalmoscopio.  Retinoscopio.  Cartas de Hiding Heidi.  Objetos tridimensionales de distintos tamaños llamativos para el recién nacido.  Paletas Hiding Heidi / Lea Grating Acuity, dos tamaños.  Cinta métrica. 43 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS  Camilla. Los pacientes de muy corta edad podían requerir realizar las pruebas recostados. 7.3 PROCEDIMIENTO Antes de comenzar los exámenes se les explicó a los familiares del recién nacido el objetivo de nuestro trabajo y las pruebas que se llevarían a cabo. Al tratarse de exámenes comportamentales no invasivos e inocuos para el paciente, solo fue necesario la autorización del responsable legal a través de la firma de un consentimiento informado. El estudio se inició sentando al recién nacido en el regazo del familiar y se procedió, con buena iluminación, a la medida de la agudeza visual a partir de la presentación a 38cm, de las cartas de Teller. La realización de la prueba fue solo binocular. Se redujo la iluminación de la sala y se procedió a la valoración de la posición de los reflejos corneales a partir del test de Hirschberg y de los reflejos pupilares, con la luz puntual a 50cm. Imagen 7-2 Material de la práctica. Paletas de Hiding Heidi / Lea Grating Acuity. Imagen 7-3 Presentación Cartas de Teller 44 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Con el oftalmoscopio se realizó la misma observación a 1m además de comparar la simetría del reflejo retiniano con el test de Brückner. A continuación, con la sala totalmente a oscuras, se realizó el examen refractivo objetivo a partir de la retinoscopía de Mohindra. La finalidad de esta prueba no era encontrar el valor exacto refractivo sino poder confirmar que el paciente presentaba un movimiento directo cuando mirábamos con el espejo plano del oftalmoscopio. Nuevamente con buena iluminación y a una distancia de 38cm, se presentó el Test de sensibilidad al contraste Hiding Heidi, binocularmente. Se buscaba si había una respuesta agradable por parte del recién nacido y la valoración del umbral al contraste que era capaz de distinguir. A continuación se realizó el estudio de la fijación, seguimiento y versiones, con luz puntual u objeto de interés, en todas las posiciones de mirada. Imagen 7-4 Test de Brückner Imagen 7-5 Presentación Test de SC Hiding Heidi 45 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Posteriormente se pasó a realizar una batería de pruebas que permitieran valorar la relación entre el desarrollo del sistema visual y las funciones psicomotoras del recién nacido como la coordinación ojo-mano, el espacio egocéntrico, el conocimiento de direcciones, la atención conjunta o la anticipación visual. Para el estudio del espacio egocéntrico y la coordinación ojo-mano, se les presentó un objeto de tamaño acorde a su edad en el plano medio de mirada, y se valoró el ajuste en el alcance y agarre que realizaba el recién nacido para tomar el juguete. Para la valoración de la atención conjunta se presentaron dos objetos a diferentes distancias y se intentó llamar la atención alternativamente, valorando los cambios de fijación que realizaba el bebé. Finalmente, se procedió al estudio de la anticipación visual, mostrando un objeto de interés que se desplazaba a una velocidad constante, desapareciendo detrás de una cartulina durante un tiempo del recorrido. Se valoró el seguimiento que realizaba el recién nacido mientras el objeto era visible y el desplazamiento de la mirada (conocimiento de direcciones) aunque el objeto hubiera desaparecido. 46 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS 8 RESULTADOS Como se ha indicado en diversas ocasiones a lo largo de este trabajo, debido al número reducido de individuos que formaban la muestra y a las condiciones de observación difícilmente medibles de forma directa, no hubo lugar a la realización del análisis estadístico de los resultados. Por consiguiente pasamos a exponerlos de forma gráfica. Tabla 8-1. Tabla de Resultados. SC Hiding Heidi Retinoscopía de Mohindra Test de Brückner Reflejo fotomotor Test de Hirschberg Cartas de Teller Cpd/AV Snellen Respuesta social al estímulo amable, no es posible calcular contraste. Movimiento directo ≈+1.00D Reflejos del mismo color. Positivo Simétricos y centrados Semana 19 Paciente 1 Respuesta social a caras amables. SC 10 % Se presenta invertida, no hay respuesta social. 4.9 cpd AV 20/130 Semana 20 Respuesta social a caras amables. SC 10% Movimiento directo Reflejos del mismo color Positivo Simétricos y centrados Semana 22 Paciente 2 Se presenta invertida solo hay seguimiento pero no hay respuesta social. 3.6 cpd AV 20/180 Semana 26 No colabora. Movimiento directo ≈+0.50 D ao Reflejos brillantes iguales ao. Positivo Simétricos y centrados 0.64 cpd AV 20/1400 Semana 13 Paciente 3 Respuesta social a caras amables. SC 25% No colabora No colabora Positivo Simétricos 3.6 cpd AV 20/180 Semana 10 Paciente 4 Respuesta social a caras amables SC no evaluable. No colabora No colabora Positivo Simétricos 3.6 cpd AV 20/180 Semana 12 Paciente 5 47 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS Tabla 8-2. Continuación Tabla de Resultados. Prueba de anticipación Prueba de Atención conjunta Prueba de alcance y agarre Versiones. Fijación y Seguimiento Existe principio de anticipación Cambia la fijación en el plano medio, entre dos objetos a distinta distancia. Realiza la acción de coger el objeto en la línea media de mirada, falta de precisión, se queda por delante. El agarre no es preciso. OK en todas las posiciones de mirada F. Estable S. Sique la luz de forma suave siempre en el objeto a velocidad lenta. Semana 19 Paciente 1 F. Estable S. Aumenta la velocidad de seguimiento. Semana 20 Existe principio de anticipación Cambia la fijación en el plano medio con gran precisión Gran precisión en la distancia y el agarre. OK en todas las posiciones de mirada F. Buena fijación S: Sigue la luz de forma suave y buena velocidad, sin movimientos de cabeza. Semana 22 Paciente 2 Gran precisión en el agarre de objetos pequeños Semana 26 No existe anticipación No cambia fijación No responde F. estable S. Sigue la luz de forma suave a velocidad lenta, ligero movimiento de cabeza. Semana 13 Paciente 3 No existe anticipación No cambia fijación No responde F estable S. Existe seguimiento pero con ligeros saltos. Semana 10 Paciente 4 No existe anticipación No cambia fijación No responde F estable S. Existe seguimiento a veces fuera del objeto. Semana 12 Paciente 5 54 EL MUNDO VISUAL EN LOS NIÑOS  Lea Test System Instructions. [en línea] [Consulta 18 Julio 2015]. Disponible a: http://www.good-lite.com/downloads/leatest_instruction_booklet.pdf.  López, Y. (2009). “Importancia de la valoración de sensibilidad al contraste en la práctica optométrica”. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular; 7(2):99-114.  Martini, G. (2014). “The LEA Grating Test in assessing detection grating acuity in normal infants less than 4 months of age”. J. 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Estos exámenes se basan en las distintas etapas fundamentales de la visión, como detección de estímulos sociales, reconocimiento de caras o percepción de movimiento. La ejecución de la parte práctica del trabajo constará de una batería de pruebas de aspecto comportamental que nos proporcionen información sobre el estado visual del recién nacido. Estas técnicas son no invasivas e inocuas para el paciente, con una duración aproximada de 20-30 minutos. Se recomienda que los padres traigan utensilios familiares para el bebé (chupete, biberón, mantita…), y que la visita se realice después de las horas de sueño o demanda de comida. Hago constar que he explicado las características y el objetivo del estudio y que el/la Sr./Sra.………………………………………………………… en calidad de responsable legal, otorga su consentimiento por medio de su firma fechada en este documento. Terrassa,…..….....de……………………….de 2015. Firma Tutor. 57 ANEXO B Fecha……………... Paciente…………………………………………….. Fecha de Nacimiento ……………………..…..Parto………………… Tiempo de gestación…………………………..Peso………………… Última revisión semana……………………….Peso………………... Antecedentes familiares e Información de interés: AV Cartas de Teller 38/55/84 cm: Semana OD cpd AV OI cpd AV VB cpd a38cm a 55 cm a 84cm AV Semana OD cpd AV OI cpd AV VB cpd a38cm a 55 cm a 84cm AV OFTALMOSCOPIA Reflejo motor pupilar y reflejo corneal (Test de Hirchberg / Test de Brückner): Semana Semana Reflejo Retiniano (Test Brückner) 1m: Semana Semana 58 RETINOSCOPIA Examen refractivo objetivo (Retinoscopia de Mohindra): Semana OD OI Semana OD OI ETAPA 1. PERCEPCIÓN AL MOVIMIENTO. LUMINOSO, BIOLÓGICO… (LUZ PUNTUAL) Motilidad ocular: Semana FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO DUCCIONES VERSIONES Y COMITANCIA Semana FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO DUCCIONES VERSIONES Y COMITANCIA ETAPA 2. CONTACTO VISUAL Y TEMPRANA INTERACCIÓN VISUAL. SENSIBILIDAD AL CONTRASTE (38/57cm) Optotipo Hiding Heidi: Semana % Semana % ETAPA 3 Y ETAPA 4 PRESENTACIÓN DE OBJETOS EN TRES DIMENSIONES (Conciencia de las manos) PRUEBA AJUSTE DEL ALCANCE DISTANCIA DE LOS OBJETOS Semana Semana 59 PRUEBA AJUSTE DEL ALCANCE TAMAÑO DE LOS OBJETOS Semana Semana PRUEVA DE ANTICIPACIÓN VISUAL Semana Semana ETAPA 5 PRESENTACIÓN DE FORMAS ABSTRACTAS (CUBOS 2D/CUBO IMPOSIBLE)/ PUZLE Semana Semana OBSERVACIONES GENERALES