Simptomatologia i agudesa visual en nens de 6 anys

! GRAU!EN!ÒPTICA!I!OPTOMETRIA! ! ! TREBALL!FINAL!DE!GRAU! ! SIMPTOMATOLOGIA!I!AGUDESA!VISUAL!EN!NENS!DE!6!ANYS ALEJANDRA!CAMPILLO!FOIX! NÚRIA VILA VIDAL LAURA GUISASOLA VALENCIA DEPARTAMENT D’ÒPTICA I OPTOMETRIA 12!de!Juny!de!2019! ! ! ! GRAU!EN!OPTICA!I!OPTOMETRIA! ! Les Sres. Núria Vila Vidal, i Laura Guisasola Valencia com a directores del treball CERTIFIQUEN Que la Sr Sra. Alejandra Campillo Foix ha realitzat sota la seva supervisió el treball “Simptomatologia i agudesa visual en nens de 6 anys” que es recull en aquesta memòria per optar al títol de grau en Òptica i Optometria. I per a què consti, signem aquest certificat. Sra Núria Vila Vidal Directora del treball Sra Laura Guisasola Valencia Directora del treball Terrassa, 12 de Juny de 2019 GRAU!EN!OPTICA!I!OPTOMETRIA! ! SIMPTOMATOLOGIA!I!AGUDESA!VISUAL!EN!NENS!DE!6!ANYS RESUM! Objectiu: El principal objectiu de l’estudi és analitzar els símptomes que presenten nens de 6-7 anys i la seva relació amb l’agudesa visual després d’haver realitzat un cribratge. Mètode: Per realitzar aquest estudi es van utilitzar les dades del cribratge de la fundació “Visión y Vida” de l’any 2018 en el qual es mesura l’agudesa visual monocular tant de visió llunyana com de visió propera, el punt pròxim de convergència, la visió binocular mesurant la fòria i la motilitat ocular amb moviments de seguiment i moviments sacàdics. A més, es lliurava un qüestionari amb tres opcions de resposta amb preguntes dirigides tant als nens com a les seves famílies per saber si el valors d’agudesa visual els hi provocava alguna simptomatologia. Es va agafar com a criteri passa-falla una agudesa visual de 0,7 en el pitjor ull. Les dades es van obtenir de tres escoles de la població de Sant Joan Despí, dues públiques i una concertada. Vam examinar 80 individus dels quals se’n van descartar 13 per no presentar el formulari complert. Un cop vam obtenir tota la informació la hem analitzat en un full de càlcul, amb una mostra final de 67 individus (32 nens i 35 nenes). Resultats: Els resultats obtinguts són que un 19,4% no ha superat el cribratge (n=13), cap d’ells porta correcció i només un 7,7% de les famílies s’adonen que els seus fills no veuen bé. S’ha analitzat l’associació entre presentar cada un dels símptomes i tenir baixa agudesa visual calculant les Odds Ratio per un interval de confiança del 95% i s’ha trobat que si be existeix associació aquesta no és estadísticament significativa en cap cas. Conclusió: Gairebé un 20%, de la mostra examinada té una agudesa visual igual o inferior a 0,7 en el pitjor ull i cap d’ells sap que veu malament. Només un 7,7% dels pares s’adona que el seu fill no veu bé. GRADO!EN!ÓPTICA!Y!OPTOMETRÍA! ! SINTOMATOLOGÍA!Y!AGUDEZA!VISUAL!EN!NIÑOS!DE!6!AÑOS RESUMEN Objetivo: El objetivo principal es analizar los síntomas que presentan niños de 6-7 años debido a su agudeza visual después de haber realizado un cribado visual. Método: Para realizar este estudio se utilizaron los datos de cribado de la fundación “Visión y Vida” del año 2018 en el cual se mide la agudeza visual monocular tanto en visión lejana como en visión próxima, el punto próximo de convergencia, la visión binocular midiendo la foria y la motilidad ocular con movimientos de seguimiento y movimientos sacádicos. Además, se les entregaba un cuestionario con tres opciones de respuesta con preguntas dirigidas tanto a los niños como a sus familias para saber si el resultado de agudeza visual les provocaba alguna sintomatología. Se tomó como criterio pasa-falla una agudeza visual de 0,7 en el peor ojo. Los datos se obtuvieron de tres colegios de la población de Sant Joan Despí dos públicos y uno concertado, examinamos 80 individuos de los cuales se descartaron 13 por no presentar el formulario completo. Una vez obtenida toda la información la hemos analizado en una hoja de cálculo, con 67 individuos (32 niños y 35 niñas). Resultados: Los resultados obtenidos son que un 19,4% no ha superado el cribado (n=13), ninguno de ellos lleva corrección y solo un 7,7% de las familias se dan cuenta de que sus hijos no ven bien. Se han analizado la asociación entre presentar cada uno de los síntomas y tener baja agudeza visual calculado las Odds Ratio para un intervalo de confianza de un 95% y se ha encontrado que no son estadísticamente significativas en ningún caso. Conclusión: Casi un 20% de la muestra examinada tiene una agudeza visual igual o inferior a 0,7 en el peor ojo y ninguno de ellos sabe que ve mal. Solo un 7,7% de los padres se da cuenta que su hijo no ve bien. DEGREE!IN!OPTICS!AND!OPTOMETRY! ! SYMPTOMATOLOGY!AND!VISUAL!ACUITY!IN!6!YEARS!OLD!CHILDREN! SUMMARY Objective: The main propose of this study is to analyse the symptoms of 6-7 years old children and compare them with their visual acuity after a vision screening. Method: In order to achieve the objective, we used the screening data of "Visión y Vida" foundation in 2018 that collects data of monocular visual acuity in far and near vision, the near point of convergence, the binocular vision measuring the phoria and ocular motility analysing saccadic movements and eye following movements. In addition, they received a questionnaire with three answer options, some questions were addressed to children and other to their families to find out if the visual acuity caused symptomatology. It was taken a visual acuity of 0.7 in the worst eye as division of good and poor visual acuity. We obtained the data from three schools in Sant Joan Despí, two are public and the third is arranged, we examined 80 subjects and later we discarded 13 because they didn’t complete the questionnaire. Once we got all the information we analysed it in a spreadsheet, with 67 individuals (32 boys and 35 girls). Results: The results obtained are that 19.4% of the children didn’t pass our screening (n=13), and none of them wore correction. Only a 7.7% of their families realized that their children don’t see well. We analysed the association between each symptom and the visual acuity with the Odds Ratio and there is no significant ration between this two. Conclusion: Almost a 20% of the subjects have a visual acuity equal or inferior to 0.7 in the worst eye but anyone realise they see badly. Only a 7,7% of their parents know that the children don’t see correctly. DEGREE!IN!OPTICS!AND!OPTOMETRY! ! SYMPTOMATOLOGY!AND!VISUAL!ACUITY!IN!6!YEARS!OLD!CHILDREN! Introduction Sight is the most important sense of our five senses. Nowadays, we are using new technologies and having a good vision is essential to our daily activities. Talking about having a poor vision is not referring to blind people, just an ammetropia that is not corrected can be the cause of headaches, itchy eyes… and in the future can derive to a learning problem in children. During the school stage it is primordial detect visual disturbances to avoid that it can be an obstacle to their learning process. If it is any disturbance, usually have good prognosis because of the age, children are more plastic. A good vision involves seeing well at far and near distance and a good binocular vision in school-age, any change in this alterations could be the diference between success and failure at school. The 2016’s campaign “Vison y Vida” foundation carried out to 5.000 children (6-12 years old) in Spain and says that 32,6% of all children affirm they do not see well in far and near vison, and the 45% says that they are tired while they are reading. Salvador Alsina, president of the foundation, says that myopia will be the pandemic of the XXI’s century. (EFE, 2016). The data that we are exposing in this study pertains to the 2018’s campaign. We selected the symptoms that expose the children and the ones that the parents and families see. State of the art The word emmetropia means the refractive state of the eye when accommodation is relaxed and the image of an object situated on the infinite is formed just on the retina. The ametropia is the alteration of the eye without accommodation and the image is formed in front or behind the retina. There are three types of ametropia: myopia, hyperopia and astigmatism. In normal condition, the development of the eye has to finish in emmetropia at the end of a process called emmetropia process. That process consists in when we born, we have hypermetrope eyes and when we grow up our eyes grow up too and finishes in emmetropia. Sometimes the eye do not arrive to emmetropia and it stays hypermetrope and sometimes passes the barrier of emmetropia and becomes myopic. (Martín Herranz & Vecilla Antolínez, 2012) Refractive errors Hyperopia The hyperopia is an ammetropia characterized by a poor refractive power and when accommodation is relaxed, light rays converge behind the retina. An hypermetrope eye needs accommodation to see correctly images so for determine the graduation it is important to use cycloplegics, especially in children. The presence of hyperopia is normal in children during eye development because their eyes are smaller than an adult eye. Age Refraction 3 months +3,00D 6 months +2,50D 9 months +2,25D 1 year +2,00D 18 months +1,50D 2 years +1,00D 3 years +0,50D 4 years +0,50D 5/6 years +0,50D Table 1: Refraction by age. Myopia The myopia is an ametropia that consists in an excessive refractive power and when accommodation is not taking part, the light rays converge in front of the retina. They can see correctly a near object but badly a far object. Astigmatism The astigmatism is caused normally by a defect in the cornea surface and the light rays converge unequally. Two main focus are defined and they are perpendicular to each other and each focus forms an image. What is a screening? Screening test consists in a systematic application of explorations, or enquiries, to identify individuals at risk of a possible condition or disease before they have symptoms or even realize they may be at risk so that preventive measures can be taken. Consequently, screening test is an important part of preventive health care. This study is focused on visual health care. The main screening test objectives are both to examine a large proportion of individuals in a short time with low economic cost and to detect people that could develop some disorder or disease. This study is about vision screening test so the main objective is to detect the presence of any visual disorder. A maximum has to be established to divide the population that pass our screening and another part that fail the screening. Otherwise, we have to determine a location and the battery of exams that have to been done to all participants. The possible situations that can occur with the following: Table 2: Possible results in the screening. a) False negative: sick subject incorrectly identified as healthy. b) True positive: sick subject correctly identified as sick. c) True negative: healthy subject correctly identified as healthy. d) False positive: healthy subject incorrectly identified as sick. Specificity 𝑇𝑟𝑢𝑒%𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙%𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑒 The specificity is the true negative rate, it measures the proportion of real healthy subjects who are identified as healthy, so if the true negative rate is high (high specificity) most of those who pass the test are healthy. On the contrary, if specificity is low will be a big number of sick subjects identified as healthy. Sensitivity 𝑇𝑟𝑢𝑒%𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒% 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙%𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 Exam realised Sick subjects Healthy subjects Screening Pass False negative True negatives Failure True positive False positive The sensitivity is the true positive rate, it measures the proportion of real sick subjects who are identified as sick, so if the true positive rate is high (high sensitivity) most of those who fail the test have a disease or disorder and there will be few false negatives. To avoid missing cases, the sensitivity has to be high. On the contrary, if sensitivity is low will be a big number of healthy subjects identified as sick. In our screening we can not obtain these results because we don’t know which patients true or false negatives and positives. Tests Measurement of monocular visual acuity in far and near vision Visual acuity (VA) is a measure of the ability of the eye to distinguish shapes and the details of objects at a given distance (α). It is important to assess VA in a consistent way in order to detect any changes in vision. Mathematically we can define visual acuity as: VA =1 α Normal visual acuity is 1 and 0 a poor vision. Measurement of VA with +2,00D lenses. The hyperopia, as we said, is a ametropia that has deficient refractive power and it can be confused with an accommodation problem. A baby eye is smaller than an adult eye and has tendency to be hypermetrope. At the age of 6-8 years this hypermetrope normally reduces to +1,00D approximately. The symptoms of hyperopia can be headaches, itchy eyes, near work distances photophobia… (Martín Herranz & Vecilla Antolínez, 2012). Measurement of far phoria A phoria is a misalignment of the eyes that only appears when binocular viewing is broken and the two eyes are no longer looking at the same object. The misalignment of the eyes starts to appear when a person is tired, therefore it is not present all of the time. To measure de binocular vision we use this method. This kind of patients can present diplopia, headaches, near vision problem. In children could derivate in a problem in the school learning. We can classified it by the direction of the desviation: ortophoria (no desviation), esophoria and exophoria (horizontal direction), hyperphoria and hypophoria (vertical direction). (Martín Herranz & Vecilla Antolínez, 2012) Índex 1. INTRODUCCIÓ ............................................................................................................... 18 2. ESTAT DE L’ART ........................................................................................................... 19 2.1. ERRORS REFRACTIUS ..................................................................................................... 20 2.1.1. HIPERMETROPIA ........................................................................................................... 20 2.1.2. MIOPIA ......................................................................................................................... 21 2.1.3. ASTIGMATISME ............................................................................................................. 22 2.2. QUÈ ÉS UN CRIBRATGE? ................................................................................................. 23 2.2.1. DISSENY I PROTOCOL D’UN CRIBRATGE ......................................................................... 24 2.3. DEFINICIÓ DE LES PROVES REALITZADES ......................................................................... 25 2.4. PARÀMETRES ESTADÍSTICS (ODDS RATIO) ...................................................................... 28 2.4.1. INTERVALS DE CONFIANÇA ............................................................................................ 29 2.4.2. INTERPRETACIÓ ........................................................................................................... 29 3. OBJECTIUS .................................................................................................................... 30 4. MÈTODE ......................................................................................................................... 30 4.1. DESCRIPCIÓ DE LA MOSTRA ............................................................................................ 31 4.2. QÜESTIONARI ................................................................................................................. 31 4.3. EXAMEN CLÍNIC .............................................................................................................. 32 5. RESULTATS ................................................................................................................... 35 6. CONCLUSIÓ ................................................................................................................... 39 7. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 41 8. ANNEXES ....................................................................................................................... 43 Índex de taules Taula 1:Evolució de l'estat refractiu amb l'edat (Cutillas) ....................................................... 21 Taula 2: Possibles situacions al finalitzar un cribratge. .......................................................... 24 Taula 3: Resultats de les Odds Ratio. .................................................................................... 30 Taula 4: Proves Visuals realitzades al cribratge la la fundació Visión y Vida 2018. .............. 32 Taula 5: Criteri passa-falla del cribratge de la fundació Visión y Vida 2018. ......................... 35 Taula 6: Separació d'individus segons el criteri passa-falla d'agudesa visual. ...................... 36 Taula 7: Símptomes més freqüents en els individus. ............................................................. 36 Taula 8: Separació d'individus segons el criteri passa-falla per escoles. ............................... 37 Taula 9: Distribució per escola dels símptomes entre el total de nens avaluats. .................. 37 Taula 10: Odds Ratio més altes dels símptomes del qüestionari de la fundació Visión y Vida. ................................................................................................................................................ 38 Taula 11: Relació entre l'agudesa visual i altres alteracions visuals. ..................................... 38 Índex de il·lustracions Il·lustració 1: Optotip per mesurar les fóries del programa Bueno-Matilla. ............................ 34 Il·lustració 2: Estímul acomodatiu per examinar el PPC. ....................................................... 34 Il·lustració 3: Distribució de la mostra per sexe. ..................................................................... 35 Il·lustració 4: Participació de les escoles. ............................................................................... 36 18 1. Introducció Dels cinc sentits que tenim cada cop pren més importància la visió. Avui en dia, degut al ús de les noves tecnologies, és molt important tenir una bona qualitat de visió per tal realitzar determinades accions, és per això que no veure bé pot limitar el nostre dia a dia. Quan parlem de no veure bé, no ens referim únicament al cas extrem d’una persona invident o amb baixa visió, sinó una ametropia no corregida ja pot causar problemes a curt termini com mal de cap, picor d’ulls... i a més llarg termini en els més petits els hi pot afectar el seu aprenentatge. Per un nen és vital poder veure bé la pissarra o no fatigar-se quan està llegint o escrivint. Si això no és així, pot tenir problemes a l’hora d’adquirir coneixements i pot dificultar el rendiment escolar. Les imatges són el mecanisme més eficient i complet per transmetre informació d’un estímul determinat (Grabner). El procés visual és molt complex, i necessita que els ulls tinguin una capacitat de coordinació efectiva que consisteix en un sistema refractiu compensat, un bon sistema binocular, motor i acomodatiu. Durant l’etapa escolar és primordial detectar si existeix alguna mancança en aquest procés de manera precoç per evitar que afecti al seu aprenentatge. Si es donés el cas, aquestes alteracions presenten un bon pronòstic perquè la edat dels alumnes és un punt a favor al ser bastant plàstica, és a dir, té més bon pronòstic que una persona adulta. És veritat que els problemes d’aprenentatge no són sempre conseqüència de mancança de correccions d’ametropies, pot ser que estigui relacionat amb un altra capacitat visual o que no tingui relació amb la visió. Segons l’estudi de les dades de la campanya “Veure per aprendre” de la Fundació “Visión y Vida” del 2016, un de cada cinc nens d’Espanya podria tenir un problema de visió sense detectar (EFE, 2016). És per això que la fundació “Visión y Vida” promou anualment la campanya “Veure per aprendre” amb el recolzament del Consell General de Col·legis d’Òptics-Optometristes per remarcar la importància de la visió en l’aprenentatge. Segons la campanya del 2016 de la fundació “Visión y Vida” realitzada a més de 5.000 nens de entre 6 i 12 anys de tota Espanya, el 32,6% dels menors afirmen que no veuen bé de lluny ni de prop, i un 45% assegura que es cansa al llegir. Només 3 de cada 10 nens s’ha sotmès a algun examen visual anteriorment i és que mentre el 77,2% dels pares dels infants afirmen que els seus fills veuen bé, el 60,6% dels nens creien que necessitaven ulleres. Segons el president de la fundació, Salvador Alsina, afirma que es 19 detecta certa despreocupació dels problemes de la visió i no només a Espanya, sinó a tota Europa. Problemes com la miopia s’estan convertint en la “pandèmia del segle XXI. (EFE, 2016) Els resultats que es presenten en aquesta memòria formen part de la campanya del 2018, els quals hem seleccionat els símptomes que presenten els nens i els que creuen que existeixen els pares i, la mesura d’agudesa visual monocular tant en visió de lluny com de prop. Això determinarà si els nens que tenen baixa agudesa visual tenen símptomes i si les seves famílies s’adonen que no veuen bé, per tal de remarcar la importància de realitzar una revisió visual en infants d’aquesta edat on aprenen la lectoescriptura. 2. Estat de l’art El terme emmetropia es defineix com l’estat refractiu de l’ull en el que, amb l’acomodació relaxada, el punt conjugat remot de la retina (PR) es situa a l’infinit. Per tant, imatge d’un objecte situat a l’infinit òptic es forma a la retina proporcionant una bona agudesa visual en visió llunyana. En canvi, la ametropia és la alteració del poder refractiu de l’ull en la que, sense acomodar, el punt conjugat de la retina no coincideix amb l’infinit i es forma per davant o per darrera de la retina i per això la visió és borrosa. Existeixen tres tipus: la miopia (excés de potència de l’ull), la hipermetropia (defecte de potència) i l’astigmatisme. L’estat refractiu de l’ull depèn de quatre factors: - Potència de la còrnia. - Potència del cristal·lí. - Distancia còrnia-cristal·lí. - Longitud axial de l’ull. Es poden donar canvis en el sistema visual del nen, durant l’anomenat procés d’emmetropització. Aquest procés consisteix en el canvi de refracció ocular des de el naixement degut al desenvolupament d’aquests factors normalment cap a l’emmetropització, amb l’objectiu d’obtenir una bona visió al finalitzar el desenvolupament visual. Les ametropies poden sorgir com a resultat d’una alteració en el procés d’emmetropització que provoca la falta de proporcions de les estructures oculars. 20 En condicions normals, el desenvolupament hauria de finalitzar en l’emmetropia, bona agudesa visual i visió binocular. Tot i així, el procés d’emmetropització pot alterar-se provocant l’aparició d’ametropies, si és passa la barrera de l’emmetropia provoca la miopia, si no arriba a l’emmetropia sorgeix una hipermetropia. (Martín Herranz & Vecilla Antolínez, 2012) En l’edat escolar, entre els 3 i els 6 anys, es produeixen els principals canvis en aquest procés encara que alguns autors el situen durant el primer any de vida. Aquest procés es dur a terme fins els 10-12 anys, la refracció en durant el període d’emmetropització oscil·laria entre +0,75D i +3,00D i va disminuint amb l’edat de manera que els nens d’entre 6 i 8 anys es situarien en el grup de l’emmetropia amb una prevalença de +1,50D d’hipermetropia. La miopia es troba només en un 2% dels casos, comença a desenvolupar-se als 5 o 6 anys i sol augmentar amb l’edat. D’altre banda, l’astigmatisme presenta una prevalença molt variada segons l’estudi però predomina el directe, després l’invers i per últim l’oblic. (Martín Herranz & Vecilla Antolínez, 2012) 2.1. Errors refractius 2.1.1. Hipermetropia La hipermetropia és una ametropia caracteritzada per presentar una potència refractiva deficient de manera que, en absència d’acomodació, els rajos provinents de l’infinit un cop travessat el sistema òptic ocular convergeixen en un punt per darrera de la retina. Aquí es formaria una imatge clara i nítida mentre que a la retina es forma una imatge borrosa també anomenada cercle de difusió. Un ull hipermetrop necessita estimular l’acomodació per veure nítid a qualsevol distància, de manera que a major error refractiu més acomodació necessita per veure clar. És per això que la hipermetropia es pot confondre amb un problema acomodatiu i és molt important la graduació sota efecte de cicloplègic. Existeixen diferents tipus d’hipermetropia: - Hipermetropia latent: és la quantitat d’hipermetropia que està compensada pel to del múscul ciliar. En condicions normals aquest múscul compensa fisiològicament la hipermetropia aproximada de 1,00D i la seva correcció no esta indicada per provocar mala AV. També s’anomena latent a la hipermetropia que es manifesta amb l’ús de cicloplègic. 21 - Hipermetropia manifesta: és la que en condicions normals no està corregida i es detecta mitjançant la refracció subjectiva sense cicloplègic. - Hipermetropia total: és la suma entre la hipermetropia latent i la manifesta, en nombroses ocasions s’evidencia amb la refracció amb cicloplègic. La presència d’hipermetropia és normal durant el desenvolupament ocular ja que l’ull és més petit que un ull adult. Per això, per la correcció de la hipermetropia s’ha de tenir en conte la edat. En menors de 6 anys afectarà al seu desenvolupament visual, en adults és necessari hipocorregir el seu valor per la correcció en visió llunyana depenent de la seva agudesa visual, visió binocular i edat. Edat Refracció 3 mesos +3,00D 6 mesos +2,50D 9 mesos +2,25D 1 any +2,00D 18 mesos +1,50D 2 anys +1,00D 3 anys +0,50D 4 anys +0,50D 5/6 anys +0,50D Taula 1:Evolució de l'estat refractiu amb l'edat (Cutillas) 2.1.2. Miopia La miopia és l’ametropia que es caracteritza per presentar una potència relativa excessiva de manera que en absència d’acomodació, els rajos paral·lels que venen de l’infinit, després de creuar els sistema òptic ocular convergeixen en un punt per davant de la retina on es forma la imatge nítida, però a la retina no. Gràcies a l’excés de potència un miop veurà nítid quan tingui un objecte situat a una distància propera. Les causes més probables de l’aparició de la miopia solen ser: • Miopia congènita: - Simptomàtica: és la més greu amb afectació de la agudes visual. Apareix en malalties fetals com la toxoplasmosis o la sífilis, genètiques com el albinisme o el Síndrome de Down i en nadons prematurs entre d’altres coses. 22 - Constitucional: principalment hereditària. Existeix un patró d’herència en famílies de miops que predisposa la seva aparició. Apareix ja de naixement i té valors elevats que perduren al llarg de la vida però, un cop corregida no sol variar significativament. Sol presentar característiques significatives als fons d’ull, una longitud axial augmentada, con miòpic... • Miopia adquirida: - Factors ambientals: sol aparèixer un cop finalitzada la època de creixement i pot progressar durant uns quants anys. Apareix per l’efecte de factors com la educació, lloc de residencia... Encara no s’ha trobat l’explicació a l’aparició de aquesta miopia. - Patologies oculars: per augment de la potència corneal com el queratocon. També les cataractes si augmenten l’índex de refracció del cristal·lí. - Patologies sistèmiques: és freqüent les fluctuacions de refracció en pacients diabètics relacionat amb el control metabòlic si es modifica algun índex de refracció. - Intervencions quirúrgiques: la col·locació d’algun cerclatge pot ser que augmenti la longitud axial. - Fàrmacs: que estimulin l’acomodació. Es considera que passar temps a l’aire lliure redueix el risc de desenvolupar miopia i un estudi va voler avaluar la miopia en relació amb el temps a l’aire lliure (miopia incident/prevalent) i el risc de la progressió de la miopia en miops. Es va trobar una relació lineal inversa amb l’augment del temps lliure el que redueix el risc d’una miopia incipient, era eficaç per prevenir l’aparició de la miopia però no era efectiu per retardar la progressió en ulls que ja eren miops. (Xiong, 2017) 2.1.3. Astigmatisme L’astigmatisme és el defecte de la superfície d’una lent que van convergir desigualment els rajos de llum deformant la seva imatge. Des de el punt de vista refractiu, l’ull es tractaria d’un defecte de la curvatura dels seus medis que l’impedeixen la convergència dels rajos lluminosos en un sol focus. Es defineixen dos focals principals, perpendiculars entre si i separats a una distància que depèn de la potència entre els dos meridians principals, és a dir, de la magnitud del astigmatisme. A aquesta distància se l’anomena 23 conoide de Sturm. En el mig d’aquestes dos focals principals es troba el cercle de menor difusió, que és el punt diòptricament equidistant a les dos focals principals . Es poden classificar segons: - Regular si els meridians principals són perpendiculars entre si i a més la seva refracció és constant al llarg del meridià, o irregular si els meridians no són perpendiculars i això fa que sigui més difícil de corregir amb lents oftàlmiques i és més fàcil amb lents de contacte permeables als gasos. - Simple si una de les imatges es forma a la retina i l’altre no (hipermetròpic o miòpic), compost si cap imatge es focalitza a la retina (hipermetròpic o miòpic) i mixt si un meridià forma la imatge per davant de la retina i l’altre per darrera i viceversa. - Directe si el vertical té més curvatura que l’horitzontal, invers si el meridià de més potència és l’horitzontal o oblic si els meridians es troben a més de 20º de la línia horitzontal o vertical. Els símptomes més comuns són fotofòbia, llagrimeig, mal de cap central. En quant a l’agudesa visual sense correcció no ha de ser dolenta però solen referir cansament o que les lletres es doblen o tenen una ombra. Les persones amb astigmatismes elevats poden adquirir posicions compensadores del cap o torticolis (especialment als oblics), visió borrosa, distancies curtes de treball... 2.2. Què és un cribratge? Un cribratge és un disseny d’un programa d’exploracions orientat a la prevenció i detecció precoç de possibles alteracions. Forma part del sistema de prevenció de la salut de la població i es pot estudiar en qualsevol aspecte sanitari. L’objectiu no és obtenir un diagnòstic, sinó examinar un gran nombre d’individus que poden presentar problemes visuals amb un baix cost econòmic. S’estableixen uns llindars mínims (valors mínims) per superar cada prova que determinaran uns criteris passa-falla, una mateixa prova pot tenir diferent criteri passa-falla segons la població /o l’objectiu de cribratge. Això ens portarà a classificar els individus examinats en dos grups: • Grup passa: individus als quals no se'ls ha detectat cap disfunció de les que s'estaven examinant, compleixen els criteris establerts. • Grup no passa: individus que pels resultats obtinguts en les proves realitzades es sospita que pateixen una disfunció, no compleixen els criteris establerts. A 24 aquestes persones se'ls necessita realitzar un examen més complet. És basic que el cost d’un cribratge sigui menor que els d’un examen complert i el seu finançament pot ser gratuït pel pacient (subvencions i ONG) o amb cost pel pacient. 2.2.1. Disseny i protocol d’un cribratge L’objectiu del cribratge a dissenyar ha de ser, com ja hem comentat, detectar els problemes més greus, les disfuncions de major incidència i establir una població diana que marcarà la població a estudiar, en aquest cas seran els escolars de primer de primària, d’edats entre 6 i 7 anys. També es triarà les proves específiques per l’objectiu del cribratge i, a més, l’ordre de realització. Posteriorment es concretarà la ubicació del cribratge que pot ser en un centre especialitzat o organitzar un desplaçament a espais del pacient. Les possibles situacions que ens podem trobar son: Taula 2: Possibles situacions al finalitzar un cribratge. a) Falsos negatius: individus que han passat el cribratge però tenen present la malaltia. b) Veritables positius: Fallen el cribratge i tenen present la malaltia. c) Veritables negatius: Passen el cribratge i no tenen cap malaltia. d) Falsos positius: Fallen el cribratge i no tenen cap malaltia. • Especificitat És la proporció d’individus que passen i efectivament tenen visió normal. 𝑁º%𝑣𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒𝑠%𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑢𝑠% 𝑁º%𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙%𝑑𝑒%𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑢𝑠 Una baixa especificitat no detectaria pacients amb disfuncions, deixaria passar molts pacients amb la malaltia sense recomanar fer una revisió més completa. Pretén que s’escapin el menor nombre d’individus amb problemes i remetre el menor numero d’individus sans. Prova diagnòstica de la malaltia Presència Absència Cribratge Passa Falsos negatius Veritables negatius Falla Veritables positius Falsos positius 25 • Sensibilitat És la proporció d’individus que no passen i efectivament tenen un problema. 𝑁º%𝑣𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒𝑠%𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑢𝑠% 𝑁º%𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙%𝑑𝑒%𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑢𝑠 Una baixa sensibilitat remet massa pacients, és a dir, el cribratge no el passarien molts individus que estarien sans en realitat. Així doncs podem dir que la sensibilitat ens dona informació dels individus que no passen el cribratge (fallen) i efectivament tenen un problema (veritables positius), si aquesta és baixa vol dir que remet molts pacients a revisió sense fer falta. En quant a la especificat podem dir que és la proporció d’individus que passen el cribratge i no presenten la malaltia (veritables negatius), si fos baixa voldria dir que el cribratge no detecta els pacients amb l’alteració. Normalment aquesta valors no arriben al 100% però s’ha de intentar arribar al màxim possible. En el nostre cribratge no podem obtenir aquests valors perquè no tenim les dades dels veritables positius i veritables negatius. El cribratge visual és aquell que té com a objectiu detectar una alteració en el sistema visual. La població diana sol ser aquella població que pateix més risc de patir la alteració que es vol estudiar, en aquest cas la infància, per detectar alguna disfunció que alteri el seu procés d’aprenentatge i de lectura. 2.3. Definició de les proves realitzades • Mesura de l’agudesa visual de lluny i de prop monocular L’agudesa visual es pot definir com la capacitat de percebre i diferenciar dos estímuls separats per un angle determinat (α). Matemàticament es defineix com la inversa de l’angle amb el que es resol l’objecte més petit identificat: AV =1 α Encara que l’agudesa visual no és només el resultat òptic adient a les diferents estructures oculars (còrnia, cristal·lí, retina...) sinó que depèn de l’estat de la via òptica i de l’estat de l’escorça visual. Per tanta, la visió és un procés més ampli que la AV pel qual es percep i integra la informació que arriba a través de les vies visuals. 32 quan llegeix per intentar detectar alguna anomalia visual que li fatigués al fer un esforç, si li fa mal el cap o li piquen o ploren els ulls quan està llegint, també símptoma d’estar realitzant un esforç extra per aguanta la visió en curtes distancies, si alguna vegada ha arribat a veure doble on ens dóna pistes de que pot tenir una manca de visió binocular. Per últim dos preguntes més relacionades amb la lectura, si ressegueix el text amb el dit o confon o salta línies quan està llegint, símptoma de que li costa moure els ulls seguint les paraules en una lectura. També, se’ls hi pregunta als pares si creuen que el seu fill/a veu bé, ja que com hem comentat és molt important adonar-se de si està veient bé i si ha fet algun cop alguna revisió visual. Preguntar si el nen/a acluca els ulls quan mira la televisió signe de que no veu bé i intenta fer estenopeic limitant la llum que arriba a l’ull. Si s’aixeca sovint quan fa els deures per saber si es troba còmode realitzant tasques en visió properes on realitzem un moviment de convergència i activem l’acomodació, de la mateixa manera se’ls hi pregunta si se l’irriten els ulls i li agrada llegir. El rendiment escolar ens dóna informació de si tot el funcionament visual és correcte o si li esta posant un obstacle al seu aprenentatge, tanmateix no vol dir que sempre sigui causat per una alteració visual. Per últim, es fan preguntes com si fa servir ulleres o lents de contacte, per què són (miopia, hipermetropia o astigmatisme), si les porta també és important saber quin ús fa d’aquesta correcció, si li agrada portar-les i com es va adonar que les necessitava. 4.3. Examen clínic L’examen clínic es va realitzar a les escoles, en unes aules d’idoneïtat. Totes les proves es van realitzar amb la llum encesa i mesurant les distàncies necessàries amb una cinta mètrica, intentant que les condicions dels exàmens fossin les més homogènies possibles per tal d’evitar diferencies entre les tres escoles. Les proves realitzades van ser: AV VLL AV amb lent de +2,00 Mesura de fòries AV VP PPC Moviments de seguiments i moviments sacàdics Taula 4: Proves Visuals realitzades al cribratge la la fundació “Visión y Vida” 2018. 33 • Mesura de l’agudesa visual de lluny i de prop monocular Per mesurar l’agudesa visual monocular en els nostres pacients vam utilitzar una cadira, optotip de les E de Snellen (Bueno-Matilla), un pegat una cinta mètrica. Primerament, vam mesurar amb la cinta mètrica, la distància de la pantalla a la cadira on seurien els nens (3m) i vam adaptar l’optotip a aquesta distància. Quan arribaven els estudiants els hi explicàvem posant com exemple una E gran (AV=0,1) el procediment, que les potes de les E anaven canviant (dalt, baix, esquerra i dreta)i amb la seva mà ens havien de dir cap a on miraven. Els hi tapàvem primer l’ull esquerre per examinar l’ull dret i després a la inversa i per acabar també la mesuràvem de manera binocular per tenir més dades. Anotàvem fins quina línia de agudesa visual arribava el pacient. • AV amb lent de +2,00D Per detectar la presència d’hipermetropia en el nostre cribratge, vam utilitzar el mètode de mesurar l’agudesa visual amb una lent de +2,00D. Vam necessitar un flipper de +2,00D, regles d’equiascopia, un optotip i el retinoscopi. Fèiem seure als infants a la cadira i els hi fèiem mirar a una lletra del optotip a 3 metres, nosaltres ens col·locàvem a uns 60 cm de distància valoràvem el reflex retinoscòpic dels infants amb una regla d’esquiascopia. Si era hipermetròpic, col·locàvem una lent de +2,00 D davant de cada ull, monocularment, i mostràvem la seva AV habitual per veure si aconseguíem superar-la. En el full de cada nen anotàvem si l’agudesa visual millorava, presència d’hipermetropia, i si no millorava anotàvem no presenta hipermetropia. • Mesura de fòries de lluny Per mesurar l’estat de la visió binocular dels infants va utilitzar a mesura de les fòries amb un test del programa i unes ulleres anaglífiques, un paper i un bolígraf. Vam situar als nens en la cadira situada a 3 mestres de l’optotip i els hi va col·locar les ulleres anaglífiques, en la pantalla observaven mitja creu com la de la figura de tal manera que trencàvem la fusió, amb l’ull del filtre vermell s’observa una part i amb el filtre verd l’altre part, el tros central s’observa amb ambdós ulls. 34 Com realitzàvem la prova de tres en tres, com a resposta els hi fèiem dibuixar la creu tal i com la veien, segons la resposta anotàvem si existia visó binocular, si la creu estava alineada o si no ho estava anotàvem quina fòria tenia. Il·lustració 1: Optotip per mesurar les fóries del programa Bueno-Matilla. • Punt Pròxim de Convergència (PPC) Per avaluar el PPC vam necessitar un estímul acomodatiu com el de la figura i un regle. Demanàvem al pacient que mirés el dibuix del estímul i l’apropàvem fins que el pacient veia doble (punt de ruptura) i l’allunyàvem fins que el tornava a veure una sola imatge nítida (punt de recuperació). Anotàvem al seu informe a quants centímetres havia vist doble i a quants l’havia recuperat. Si no ho veia ni doble ni borrós, apuntàvem: FAN (Fins Al Nas). • Moviments de seguiment i moviments sacàdics. El material que vam utilitzar va ser un pal amb una bola platejada i un altre amb una bola daurada. Per la realització dels seguiments fèiem seure a l’alumne en una cadira i li explicàvem que havia de seguir amb els ulls i el cap quiet un pal amb una bola platejada i si veia doble en algun moment ens ho deia. Analitzàvem si els moviments eren nets, si seguia Il·lustració 2: Estímul acomodatiu per examinar el PPC. 35 o es perdia, si s’avançava. Pels sacàdics col·locàvem les boles separades a una distància de 15-20 cm aproximadament anàvem dient plata i or i els nens havien de mirar la bola a la que corresponia el color, realitzàvem la prova tant amb les boles en horitzontal com en les dos diagonals. Analitzàvem si els moviments del pacient eren precisos o si feien salts, si s’avançava, si es perdia... Anotàvem qualsevol anomalia que observéssim en els dos moviments. A continuació adjuntem una taula on es recull el criteri passa falla anotat per cada prova: CRITERI ANAMNESI HP AV (VLL) VB (VLL) AV (VP) PPC MOLTILITAT PASSA (0) Sense simptomatologia de problemes visuals. Les lents empitjoren l’AV. >0.7 Creu alineada. >0.7 <7cm Sense pèrdues ni anticipacions. FALLA (1) Simptomatologia característica de problemes visuals. Les lents milloren l’AV. ≤0.7 Creu desviada. ≤0.7 >7cm Amb pèrdues o anticipacions. Taula 5: Criteri passa-falla del cribratge de la fundació” Visión y Vida” 2018. 5. Resultats Després d’analitzar tots els qüestionaris i els resultats de les proves vam recollir les dades al full de càlcul per tal de poder analitzar-les. La mostra del nostre estudi és de 67 individus, 32 nens i 35 nenes. Per tant comptem amb un 48% de mostra masculina i un 52% de mostra femenina, el percentatge està molt igualat i podem dir que la mostra és homogènia. Il·lustració 3: Distribució de la mostra per sexe. 36 L’escola que ha tingut més participació ha sigut la de Sant Francesc d’Assis, això és degut a que compten amb dues línies per curs i hem examinat ambdues. Per alta banda les altres dues escoles han tingut un nivell de participació molt semblant entre elles. Il·lustració 4: Participació de les escoles. A continuació presentem els resultats del nostre cribratge amb criteri passa-falla una agudesa visual igual o inferior a 0,7, podem observar que un 19,40% dels infants examinats presenten una baixa agudesa visual, remarcant que cap infant portava correcció. "" Nens" Percentatge" AV>0,7" 54" 80,60%" AV≤0,7" 13" 19,40%" Total" 67" 100,00%" Taula 6: Separació d'individus segons el criteri passa-falla d'agudesa visual. Pel que fa als símptomes, 10 infants dels 13, és a dir, un 76,92% tenen baixa AV en presenten. Els símptomes que hem trobat que més es repeteixen entre els nens que han presentat simptomatologia són: Nens! Percentatge! Ressegueixen!el!text!amb!el!dit.! 5" 38,5%" Es!cansen!quan!llegeixen.! 3" 23,1%" Els!hi!fa!mal!el!cap!després!d'un!esforç!prolongat.! 3" 23,1%" Confonen!o!salten!línies!al!llegir.! 3" 23,1%" De!vegades!veuen!doble.! 1" 7,7%" Taula 7: Símptomes més freqüents en els individus. El més comú, 38,5%, és resseguir el text amb el dit, un símptoma que ens esperàvem i és poc significatiu per l’edat dels infants, doncs fa poc que han après a llegir i no trobem importància en que necessitin una mica d’ajuda. De la mateixa manera que en segon 37 lloc, amb un 23,1% dels nens que no passen el cribratge, confonen o es salten línies al llegir. A més, amb el mateix percentatge es cansen quan llegeixen i els hi fa mal el cap quan fan un esforç prolongat. El que vol dir que un 76,9% dels infants no s’adonen de que veuen malament, i només 1 dels 13 pares creu que els seu fill no veu bé. També hem volgut valorar si existeixen diferencies entre les dues escoles públiques i la concertada. Per començar comentarem els individus que han superat el nostre cribratge: ! Roser!Capdevila! (pública)! Sant!Francesc!d’Assis! (pública)! Gran!Capità! (concertada)! ! n" %" n" %" n" %" Passa! 17" 31,5%" 26" 48,1%" 11" 20,4%" No! passa! 2" 15,4%" 6" 46,2%" 5" 38,5%" Taula 8: Separació d'individus segons el criteri passa-falla per escoles. Els símptomes en general, és a dir, entre el total de nens avaluats, presentin o no simptomatologia: Roser! Capdevila! Sant!Francesc! d'Assis! Gran! Capità! Total! Veuen!malament!la!pissarra! 5,3%" 3,1%" 0,0%" 1,3%! Veuen!malament!en!VLL!i!VP! 5,3%" 3,1%" 6,3%" 2,0%! Es!cansen!quan!llegeixen! 26,3%" 18,8%" 12,5%" 8,7%! Tenen!mal!de!cap!o!picor!d'ulls! 10,5%" 12,5%" 6,3%" 4,7%! Veuen!doble! 5,3%" 6,3%" 6,3%" 2,6%! Ressegueixen!el!text!amb!el!dit! 42,1%" 46,9%" 37,5%" 19,4%! Confonen!o!es!salten!línies! 26,3%" 15,6%" 31,3%" 10,0%! ! Creuen!que!el!seu!fill!veu! malament! 5,3%" 12,5%" 0,0%" 3,3%! Al!mirar!la!TV!acluquen!els!ulls! 21,1%" 18,8%" 0,0%" 6,7%! S'apropen!molt!al!text! 47,4%" 21,9%" 18,8%" 12,7%! S'aixequen!quan!fan!els!deures! 47,4%" 25,0%" 37,5%" 15,4%! Tenen!els!ulls!irritats!després! d'un!esforç!prolongat! 15,8%" 0,0%" 6,3%" 2,6%! No!els!hi!agrada!llegir! 10,5%" 15,6%" 31,3%" 8,0%! Tenen!mal!rendiment!escolar! 0,0%" 6,3%" 6,3%" 2,0%! Taula 9: Distribució per escola dels símptomes entre el total de nens avaluats. 38 Hem observat que alguns símptomes si que segueixen un patró depenent del tipus d’escola en la que ens trobem, a la taula els marcats amb color verd són els símptomes que hem trobat que és repeteixen més a les escoles públiques que a la concertada. Pel que fa a les Odds Ratio s’han calculat per valorar si existeix associació entre cada símptoma i presentar baixa agudesa visual. A l’hora de calcular-ho surten resultats que indiquen que hi ha associació, però amb els intervals de confiança per un 95% d’error, ens donen estadísticament no significatius, segurament pel baix número d’individus de la nostra mostra: Odds!Ratio! Intervals! Superior" Inferior" Mal!de!cap!i/o!picor!d'ulls!després!d'un! esforç!prolongat! 3,75" 0,8" 18,1" Aclucar!els!ulls!quan!mira!la!televisió! 2,01" 0,4" 9,1" Mal!rendiment!escolar! 2,17" 0,2" 25" Taula 10: Odds Ratio més altes dels símptomes del qüestionari de la fundació Visión y Vida. Per exemple, els nens que indiquen aclucar els ulls quan mira la televisió tenen una probabilitat 2,01 vegades més gran de presentar baixa agudesa visual que els que no presenten aquest símptoma, encara que aquesta associació no sigui significativa. Al veure que els individus que no han passat el nostre cribratge per mala AV i no tenen símptomes ens hem preguntat per què no prsenten i hem pensat que pot ser degut a altres alteracions de la resta d’alteracions visuals que provoquen menys símptomes. Al cribratge de la fundació “Visión y Vida” també s’avaluava la presència d’hipermetropia, el PPC i la visió binocular mesurant la fòria, per això hem fet un petit estudi amb aquests components i la agudesa visual i hem trobat el següent: n! %! Hipermetropia! 7" 53,8%" PPC! 3" 23,1%" Visió! binocular! 5" 38,5%" Taula 11: Relació entre l'agudesa visual i altres alteracions visuals. Del total de nens que no han passat el nostre cribratge, un 53,8% presenten hipermetropia, un 23,1% presenta un unt pròxim de convergència allunyat i un 38,5% una alteració en la visió binocular. La suma dels individus d’aquesta taula no correspon als 13 perquè hi ha alguns que no presenten cap alteració de les mencionades i també 39 d’altres que en presenten dues a l’hora. També hem calculat les Odds Ratio per aquestes alteracions. El valor per la hipermetropia és de 3,01, això vol dir que un individu que té hipermetropia té 3 vegades més probabilitat de tenir baixa agudesa visual que un que no en presenta, a més els intervals són significatius [1,9 , 23,9]. La Odds Ratio pel PPC és de 1,67 que vol dir que una persona amb el PPC allunyat té un 67% més de probabilitat de tenir baixa agudesa visual que un que no en té però els intervals no són significatius [0,4 , 7,4]. Pel que fa a la visió binocular, la Odds Ratio és de 8,93 dient que un individu que no té visió binocular o la té alterada té casi 9 vegades més probabilitat de veure malament amb uns intervals significatius de [2,2 35,6]. Per acabar, un altre aspecte que ens ha cridat l’atenció és que dels nens amb agudesa visual inferior a 0,7 refereixen veure bé la pissarra a l’escola i en general tant de lluny com de prop i només un 7,7% dels pares d’aquests infants s’adonen que no veuen bé, però en cap moment estan d’acord les famílies i els seus fills amb la opinió sobre la seva visió. 6. Conclusió Gairebé un 20%, de la mostra examinada té una agudesa visual igual o inferior a 0,7 en el pitjor ull i cap d’ells sap que veu malament. A més només un 7,7% dels pares d’aquests nens s’adona que el seu fill no veu bé. Els símptomes més freqüents que presenten els nens amb agudesa visual inferior a 0,7 són: • 38,5% Resseguir el text amb el dit quan llegeix. • 38,5% Apropar-se al text quan llegeix. • 38,5% Aixecar-se quan fa els deures. • 23,1% Cansar-se quan llegeix. • 23,1% Mal de cap i picor d’ulls. • 23,1% Confondre o saltar una línia quan llegeix. • 23,1% Aclucar els ulls quan veu la televisió. • 15,4% No els hi agrada llegir. 40 De tots aquest símptomes hi ha alguns que no serien significatius per la edat dels pacients, acaben d’aprendre a llegir. El més rellevant seria el 23,1% que té mal de cap i picor d’ulls després d’un esforç prolongat en visió propera. 41 7. Bibliografia Codina et al. (2017). Eficacia de un programa de terapia visualaplicado en la escuela sobre disfunciones visuales y el rendiiento lector en alumnos del ciclo superior de primária. Gaceta del optometrista . Cutillas, M. P. DESARROLLO POSTNATAL DE LA FUNCION. Apunts Optometria infantil i geriàtrica . Delgado Domínguez, J. J. (2006). Detección de trastornos visuales. Rev Pediatr Aten Primaria , 20. EFE, M. (16 de 11 de 2016). Uno de cada tres niños con bajo rendimiento escolar tiene problemas de visión. Heraldi , pág. 1. Fransoy Bel, M., & Augé Serra, M. (Mayo de 2013). Visión y aprendizaje (I) Optometría neurocognitiva en la etapa escolar. COOC profesional . Grabner, D. N. (s.f.). La importancia del sentido de la vista en la educación. Asociación Educar , 4. Martín Herranz, R., & Vecilla Antolínez, G. (2012). Manual de Optometría. Valladolid: Panamericana. Mateo Riera, R. (2010). Estudio observacional de la salud visual y auditiva de los alumnos de primaria del colegio La Salle de Mahón. Millodot, M. (2000). Dictionary of Optometry and Visual Science. ButterworthHeinemann, Boston. Unidad Bueno Matilla. (28 de Febrero de 2019). UPC. (20 de Mayo de 2019). Centre Universitari de la Visió. Recuperado el 20 de Mayo de 2019, de Centre Universitari de la Visió: cuv.upc.edu Visión y Vida. Ver para aprender. Recuperado el 15 de Febrer de 2019, de http://verparaaprender.es Vila Vidal, N. Teoria Dades Visuals. En N. Vila Vidal, Apunts Tractament de dades visuals, FOOT. Visión para la Acción. (20 de Mayo de 2019). Obtenido de www.visionparalaaccion.com