Remodelado inverso del ventrículo izquierdo a largo plazo en miocardiopatía dilatada

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y DERMATOLOGÍA REMODELADO INVERSO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO A LARGO PLAZO EN MIOCARDIOPATÍA DILATADA Tesis Doc o al ISABEL RUIZ ZAMORA Málaga, 2015 Di ec o de esis: D . D. José Manuel Ga cía Pinilla Co-di ec o de esis: D . D. Edua do De Te esa Gal án AUTOR: Isabel Ruiz Zamo a h p://o cid.o g/0000-0003-1103-4217 EDITA: Publicaciones y Di ulgación Cien í ica. Uni e sidad de Málaga Es a ob a es á bajo una licencia de C ea i e Commons Reconocimien o-NoCome cial- SinOb aDe i ada 4.0 In e nacional: h p://c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquie pa e de es a ob a se puede ep oduci sin au o ización pe o con el econocimien o y a ibución de los au o es. No se puede hace uso come cial de la ob a y no se puede al e a , ans o ma o hace ob as de i adas. Es a Tesis Doc o al es á deposi ada en el Reposi o io Ins i ucional de la Uni e sidad de Málaga (RIUMA): iuma.uma.es UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y DERMATOLOGÍA D. José Manuel Ga cía Pinilla, Di ec o de la Unidad de Insu iciencia Ca diaca del Hospi al Uni e si a io Vi gen de la Vic o ia y D. Edua do de Te esa Gal án, Ca ed á ico de Ca diología del Depa amen o de Medicina de la Uni e sidad de Málaga, CERTIFICAN: Que el abajo de in es igación que lle a po í ulo "Remodelado In e so del Ven ículo Izquie do a La go Plazo en Mioca diopa ía Dila ada", p esen ado po Dª. Isabel Ruiz Zamo a con DNI 14627355-E, pa a op a al G ado de Doc o en Medicina, ha sido ealizado bajo nues a di ección; conside amos que iene el con enido y igo cien í ico necesa io pa a se some ido al supe io juicio de la comisión que nomb e la Uni e sidad de Málaga. Una ez inalizada, au o izamos su p esen ación, y pa a que así cons e, en cumplimien o de las disposiciones igen es, expedimos y i mamos el p esen e ce i icado en Málaga, 2015. José Manuel Ga cía Pinilla Edua do De Te esa Gal án A mi amilia «Comp ende las cosas que nos odean es la mejo p epa ación pa a comp ende las cosas que hay mas allá» Hipa ia AGRADECIMIENTOS: –Al D . D. José Manuel Ga cía Pinilla, Di ec o de es a Tesis, po su imp escindible labo en su diseño, o ien ación y co ección, así como po su abajo concienzudo y dedicación en la p ác ica clínica dia ia, sin los cuales no hubie a sido posible lle a a cabo es e es udio. –Al D . D. Edua do De Te esa Gal án, Co-di ec o de es a Tesis, po su ines imable o ien ación, apo ando los conocimien os y expe iencia adqui idos en una ida dedicada a la enseñanza y a la in es igación. –Al D . D. Fe nando Cab e a Bueno, al D . D. Juan José Gómez Doblas, y al D . D. Manuel F ancisco Jiménez Na a o, odos ellos miemb os de la Unidad de Ges ión Clínica del Co azón del Hospi al Clínico Uni e si a io Vi gen de la Vic o ia. –Al D . D. Jo ge Rod íguez Capi án, po su aliosa ayuda en la e isión y p esen ación de es e abajo. –A Raquel Pé ez Villa dón, po su apoyo en la aducción de las publicaciones que se han de i ado de és e abajo. –A mis pad es y a mi he mano, po su apoyo incondicional. –A Edua do, po su paciencia y su apoyo dia io du an e los años en los que se ha desa ollado es e abajo, alige ando conside ablemen e la ca ga que el mismo ha supues o. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 13 1.1 RAZÓN DEL ESTUDIO ................................................................................................ 15 1.2 CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................... 16 1.3 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ...................... 17 1.4 REMODELADO CARDIACO ........................................................................................ 28 1.5 REMODELADO INVERSO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO .......................................... 32 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ............................................................................... 73 3. PACIENTES Y MÉTODOS ................................................................................ 77 3.1 POBLACIÓN A ESTUDIO ............................................................................................. 79 3.2 VARIABLES ANALIZADAS .......................................................................................... 79 3.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................. 84 3.4 SEGUIMIENTO ........................................................................................................... 85 4. RESULTADOS ................................................................................................... 87 4.1 CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN ..................................................... 89 4.2 REMODELADO INVERSO SOSTENIDO DEL VI ........................................................... 96 4.2.1 Incidencia ac ual de emodelado in e so sos enido del VI .................................... 96 4.2.2 Fac o es elacionados con el emodelado in e so sos enido del VI ...................... 97 4.3 PRONÓSTICO A LARGO PLAZO Y RELACIÓN CON EL REMODELADO INVERSO SOS- TENIDO DEL VI ............................................................................................................................. 100 4.3.1 Incidencia de e en os y e olución sin omá ica du an e el seguimien o ............... 100 4.3.2 P onós ico a la go plazo en unción del desa ollo de emodelado in e so sos eni- do del VI ................................................................................................................................... 102 4.3.3 Fac o es elacionados con el p onós ico a la go plazo ....................................... 105 4.4 NORMALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VI A LARGO PLAZO EN MCD110 16 la incidencia de RI ni la compa ación del p onós ico de los pacien es con y sin ecupe ación en la unción sis ólica ya que es udia on a los pacien es una ez se había desa ollado el RI.23-26 Po an o es necesa ia la ealización de es udios que ayuden a conoce la incidencia ac ual de RI, su implicación en el cu so clínico de la en e medad y los ac o es se elacionan con el desa ollo del mismo. Se pod ía así es ablece una es a i icación p onós ica de los pacien es con MCD que pe mi ie a, po un lado, e i a la mo bilidad de i ada de la aplicación de a amien os ag esi os a pacien es con un buen p onós ico, que e oluciona ían a o ablemen e con el a amien o médico es ánda y, po o o lado de i a los ecu sos sani a ios a aquéllos pacien es con peo p onós ico y mayo es necesidades e apéu icas. 1.2 Concep o de insu iciencia ca diaca La IC es una ano malidad en la es uc u a o unción ca diaca que conlle a un allo en el apo e de oxígeno aco de con los eque imien os me abólicos de los ejidos, a pesa de unas p esiones de llenado adecuadas (o sólo a expensas de unas p esiones de llenado ele adas).27 Desde un abo daje p ác ico, la IC es un sínd ome clínico en el que los pacien es desa ollan sín omas ípicos (p. ej. disnea, edema ización de ex emidades in e io es y a iga) y signos (p. ej. aumen o de la p esión enosa yugula , c epi an es pulmona es y desplazamien o del la ido en pun a ca diaco) a consecuencia de una es uc u a y/o unción ca diaca ano males. 17 El diagnós ico de la IC es di ícil debido a que la g an mayo ía de los sín omas no son pa ognomónicos y muchos de los signos que son consecuencia de la e ención de agua y sodio se esuel en habi ualmen e de mane a ápida as el a amien o diu é ico y, po an o, pueden no es a p esen es en los pacien es que eciben es e a amien o. Po ello, iden i ica la al e ación ca diaca subyacen e es, jun o a la clínica, uno de los pila es undamen ales en el diagnós ico de la IC según las Guías de P ác ica Clínica pa a el Diagnós ico y T a amien o de la Insu iciencia Ca diaca Aguda y C ónica de la Sociedad Eu opea de Ca diología (ESC). Habi ualmen e, la causa p incipal de la IC es la dis unción sis ólica aunque o as al e aciones ales como ano malidad en la elajación miocá dica, unción al ula , pe ica dio, endoca dio o al e aciones de la conducción o el i mo ca diaco pueden se causa de IC e incluso pueden es a p esen es a ias al e aciones. La iden i icación de la e iología del acaso ca diaco es c ucial pa a ins au a un a amien o adecuado. 1.3 Impo ancia epidemiológica de la insu iciencia ca diaca La impo ancia ac ual de la IC adica en que es una en e medad p e alen e que conlle a una al a mo bimo alidad y que habi ualmen e iene un cu so c ónico con múl iples eagudizaciones que con ecuencia p ecisan hospi alización, lo que aca ea un impo an e cos e sani a io. La es imación de la incidencia y p e alencia de la IC a ía conside ablemen e debido a la al a de uni o midad en su de inición y a la ausencia de un pa ón o o pa a su diagnós ico. Además, o as pa ologías como la en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC) o la obesidad así como la al a de en enamien o ísico pueden p o oca sín omas simila es a los de la IC. 18 o P e alencia e incidencia de insu iciencia ca diaca El mé odo ideal pa a la es imación de la p e alencia y la incidencia de una en e medad son los es udios basados en mues as alea o izadas, diseñados pa a es e in, lle ados a cabo po pe sonal cuali icado, ealizando una explo ación ísica y empleando es s adecuados además de usa mé odos diagnós icos obje i os como el ECG, la ecoca diog a ía o la de e minación de ma cado es de allo ca diaco. En la p ác ica disponemos de pocos es udios ealizados con es a me odología y en muchos casos el cálculo de p e alencia e incidencia se ealiza de mane a indi ec a. En base a los es udios disponibles – algunos de los más ele an es se desc iben a con inuación- se asume que la p e alencia de IC en la población gene al del mundo occiden al oscila en e el 1-2% y que la incidencia se si úa en o no al 5-10 po cada 1000 pe sonas/año, aunque es os da os a ían según los di e en es es udios.2-3 - En el Es udio Ro e dam pa icipa on 7983 pacien es mayo es de 55 años (el 78% de la población que ue in i ada a pa icipa ) en e 1990 y 1993, de e minándose la p esencia de IC en base a alo ación clínica de expe os a endiendo a unos c i e ios especí icos y alo ación ecoca diog á ica (modo M). Se de e minó una p e alencia de IC en es a población del 3,4% y una incidencia que osciló en e 2,5/1000 pe sonas/año en e los indi iduos en e 55 y 64 años y de 44/1000 pe sonas/año en las pe sonas mayo es de 85 años.8 - En el es udio Hillingdom, lle ado a cabo en 1996, la población de es udio es u o o mada po 151000 indi iduos mayo es de 25 años alo ados po 82 médicos de a ención p ima ia que emi ie on los casos sospechosos de ICC a un panel de expe os que ealiza on una alo ación clínica, elec oca diog á ica y 19 ecoca diog á ica. Se de e minó una incidencia media del 1,3/1000 pe sonas/año a iando en e el 0,02/1000 pe sonas/año en la población en e 25-34 años y 11,6/1000 pe sonas/año en e los mayo es de 85 años.28 - Uno de los es udios diseñados con mues eo alea o izado ue el ealizado en Olms ed Coun y, Minneso a, en la población mayo de 45 años en e 1997 y 2000, empleando pa a el diagnós ico de IC los c i e ios de F amingham y ecoca diog a ía bidimensional. La p e alencia de IC ue del 2,2% eniendo el 56% de es os suje os una FE meno del 50%. La p e alencia de dis unción sis ólica (FE < 50%) en e la población ue del 6,0% y la p e alencia de dis unción sis ólica signi ica i a (FE < 40%) del 2,0%. La p e alencia de IC ue mucho mayo en e los indi iduos con dis unción sis ólica aunque menos de la mi ad de los pacien es con dis unción sis ólica mode ada o se e a econocían sín omas de acaso ca diaco.29 - Con espec o a España, la p e alencia de IC pudo se es imada en base al es udio PRICE, ealizado en 2008 median e el mues eo alea o io de la población mayo de 45 años pe enecien e a 15 cen os epa idos po la geog a ía española. 1776 indi iduos (el 66% de los que ue on in i ados a pa icipa ) ue on e aluados po médicos de a ención p ima ia que, siguiendo los C i e ios Modi icados de F amingham, emi ie on a los pacien es con sospecha de ICC pa a alo ación ca diológica, ealizándose en es os casos además un es udio con ecoca diog a ía- dopple . La p e alencia de IC se si uó en el 6,8%, eniendo el 52% de es os indi iduos FEVI dep imida (< 45%). La p e alencia de IC ue simila pa a ambos sexos (6,5% en homb es y 7% en muje es). En cambio, la p e alencia de IC aumen ó ápidamen e con la edad, siendo del 1,3% en pacien es de 45-54 20 años, del 5,5% en el g upo de 55-64 años, del 8% en los pacien es de 65-74 años y del 16% en la población mayo de 75 años.30 - El es udio OFRECE, publicado en 2014, p opo cionó da os más ecien es en cuan o a la p e alencia de IC en España aunque con mayo es limi aciones me odológicas ya que, aunque ambién se ealizó un mues eo alea o izado, ue diseñado pa a de e mina la p e alencia de ib ilación au icula (FA) en la población española de más de 40 años. Además de la p esencia de FA, se documen ó la exis encia de ac o es de iesgo ca dio ascula (FRCV) y de en e medades p e alen es, en e ellas el diagnós ico p e io de IC, lo que pe mi ió es ima una p e alencia poblacional de es a úl ima del 3,1%.31  Tendencias empo ales en la incidencia de insu iciencia ca diaca Algunos es udios o egis os ecogen da os con una du ación en el iempo su icien e como pa a es ablece endencias empo ales en la incidencia y hospi alizaciones po IC. Las asas de incidencia y de hospi alización ajus adas po edad que se ecogen en egis os de países como EEUU, Suecia, Escocia y Aus alia mues an un aumen o conside able de la incidencia de IC en los años 80 y p ime a pa e de la década de los 90 con un descenso pos e io de la misma.4-7 No obs an e hay indicios de que es a endencia gene al en la educción de incidencia en la población gene al no se cumple en los g upos de indi iduos de meno edad, cuya asa de incidencia de IC pa ece es a aumen ando.32-33 - El es udio F amingham pe mi ió compa a la incidencia de IC a lo la go de cinco décadas, ya que se egis a on los nue os casos de IC desde 1950 has a 1999. En el sexo masculino, la incidencia de IC ue de 6,27/1000 pe sonas/año 21 en e 1950 y 1959 y de 5,64/1000 pe sonas/año en e 1990-1999, sin di e encias signi ica i as en e ambos pe iodos. En el caso de las muje es, la incidencia de IC en e 1950 y 1959 ue de 4,2/1000 pe sonas/año y en e 1990 y 1999 de 3,27/1000 pe sonas/año, egis ándose una educción signi ica i a de la incidencia de la en e medad en e ambos pe iodos.4 - El egis o sueco documen ó los nue os casos de IC en e 1988 y 2000: en 1988 la incidencia de IC ue de 2,67/1000 pe sonas/año pa a los homb es y de 2,05/1000 pe sonas/año pa a muje es. Se obse ó un aumen o p og esi o de la incidencia de la en e medad has a que en 1993 alcanzó su máximo, educiéndose p og esi amen e has a los 2,37/1000 pe sonas/año en a ones y 1,71/1000 pe sonas/año en muje es egis ados en 2000.5 - La incidencia de IC en los indi iduos mayo es de 65 años en EEUU ue es imada a pa i del egis o de los bene icia ios de Medica e que ue on diagnos icados de IC en e 1994 y 2003. La incidencia de IC disminuyó de 32 casos po 1000 pe sonas/año en 1994 a 29 casos po 1000 pe sonas/año en 2003. Es a disminución ue más ma cada en los asegu ados en e 80-84 años (de 57,5 a 48,4 po 1000 pe sonas/año) y aumen ó disc e amen e en e los pacien es en e 65-69 años (de 17,5 a 19,3 po 1000 pe sonas/año).32 - De da os más ecien es del egis o sueco ambién se ex ae una di e encia en la endencia de la incidencia de IC en adul os jó enes con espec o a los indi iduos de mayo edad. Los indi iduos con edades en e 18-44 años y 45-54 años supusie on el 1% y el 3% espec i amen e de las hospi alizaciones po IC ocu idas en Suecia en e 1987 y 2006. Desde el p ime o al úl imo pe iodo de 5 años, la incidencia de IC se inc emen ó en un 50 y un 43% en e la población 22 en e 18-34 años y 35-44 años espec i amen e.33 El inc emen o de casos de IC debidos a mioca diopa ías pa ece se la p incipal causa del aumen o del núme o de hospi alizaciones en e los adul os jó enes, aunque o as causas como la obesidad y el abuso de d ogas y alcohol pueden se ac o es con ibuyen es en es a endencia. o Hospi alizaciones po insu iciencia ca diaca El mayo gas o de ecu sos sani a ios en IC es á p o ocado po las hospi alizaciones po descompensación de la en e medad y suponen además una me ma en la calidad de ida de los pacien es, po lo que es undamen al conoce las causas y analiza los cambios en la incidencia de es as descompensaciones. Las asas de hospi alización po IC son di íciles de in e p e a ya que esul an de la in e acción de múl iples ci cuns ancias ales como la p e alencia y la incidencia de la en e medad, la supe i encia de los pacien es, los pa ones de de i ación desde o os ni eles asis enciales y las posibilidades de a amien o en medio no hospi ala io. No obs an e, las asas de hospi alización de IC ajus adas po edad pa ecen habe llegado a su pun o máximo en la p ime a pa e de los años 90, al menos en Escocia, Holanda, Aus alia y Suecia.6-7,34 A pesa de es a disminución de la asa de hospi alización ajus ada po edad, se ha egis ado un inc emen o en el núme o o al de hospi alizaciones po IC debido p obablemen e al en ejecimien o de la población y a la mayo supe i encia de los pacien es con IC. - En Holanda el núme o o al de hospi alizaciones po IC aumen ó un 72% en e 1980 y 1999. Pa e de es e inc emen o se jus i ica po el en ejecimien o poblacional ya que la edad media de los pacien es hospi alizados aumen ó de 71,2 a 72,9 años en homb es y de 75,0 a 77,7 años en muje es en es e pe iodo. 23 Después de alcanza el máximo en 1992 (homb es) y 1993 (muje es) las asas de hospi alización ajus adas po edad comenza on a descende en e un 1 y un 1,5% al año. La mo alidad in ahospi ala ia descendió del 18,6 al 13,5 %.34 - El egis o escocés analizó los da os de hospi alizaciones po IC en e 1990 y 1996. Las hospi alizaciones con diagnós ico p incipal de IC aumen a on en dicho pe iodo un 16% en homb es y un 12% en muje es aunque el pico de hospi alizaciones po IC se egis ó en 1993 con un 24% de inc emen o en homb es y un 21% en muje es. El aumen o de ing esos con diagnós ico secunda io de IC ue más ma cado (110% pa a homb es y 60% en caso de las muje es). Las ehospi alizaciones po ICC ambién ue on más ecuen es, con un aumen o de un 53%, cons i uyendo el 23% de odas las hospi alizaciones en 1996.6 - En el egis o del Oes e de Aus alia, que ecogió da os en e 1990 y 2005, a pesa del descenso de los ing esos po IC ajus ados po edad, se obse ó un inc emen o del núme o o al de hospi alizaciones no p og amadas po IC del 14,9% debido en pa e al en ejecimien o de la población y al aumen o de la supe i encia de los pacien es con IC. Du an e es e pe iodo, las hospi alizaciones ajus adas po edad descendie on de 191,0 a 103,2 ing esos po cada 100000 pe sonas/año en homb es (descenso anual del 3,5%) y de 130,5 a 75,1 ing esos po cada 100000 pe sonas/año en muje es (descenso anual del 3,1%).7 - En España, el egis o BADAPIC p opo cionó da os de hospi alizaciones po IC a la go plazo en una población de pacien es ambula o ios seguidos en Unidades Especializadas en IC. En es e egis o se incluye on 4720 pacien es con 24 diagnós ico de IC p o enien es de 62 cen os que ue on seguidos du an e una media de 40 meses. La edad media de los pacien es ue de 65 ± 12 años, con un po cen aje de muje es del 29%, incluyéndose un p opo ción conside able de pacien es con IC con FEVI p ese ada (27% en a ones y 60% en muje es), Du an e es e pe iodo, las asas de supe i encia lib es de eing eso ue on del 77% pa a los a ones y del 60% pa a las muje es, habiendo di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos sexos.35 o Mo alidad po insu iciencia ca diaca La mo alidad po IC sigue siendo muy ele ada, man eniéndose como p ime a causa de mue e en la población gene al occiden al po delan e de o as en e medades al amen e p e alen es y con g an mo bilidad como el cánce .1-3 Aunque se ha egis ado un descenso en la mo alidad en las úl imas décadas – descensos más o menos ma cados según los di e en es es udios4-7 - coincidiendo con la in oducción de nue os a amien os como be abloquean es e IECAs y del mejo a amien o de las pa ologías concomi an es, pa ece habe un es ancamien o en las asas de mo alidad desde comienzos de la pasada década.33 - El es udio F amingham es imó la asa de mo alidad po IC en la úl ima mi ad del siglo pasado basándose en 1075 casos de IC documen ados en es e pe iodo. La asa de mo alidad ajus ada po edad a los 30 días, 1 año y 5 años en el sexo masculino se edujo desde un 12, 30 y 70% espec i amen e en el pe iodo de 1950-1969 has a un 11, 28 y 59% en el pe iodo comp endido en e 1990 y 1999. En el sexo emenino las co espondien es asas ue on 18, 28 y 57% en e 1950 y 1959 disminuyendo has a el 10, 24 y 45% en e 1990 y 1999. En conjun o, 25 hubo una mejo ía en la asa de supe i encia del 12% po década (p = 0,01 pa a homb es y p = 0,02 pa a muje es).4 - En el egis o sueco, con pacien es incluidos en e los años 1988 y 2000, se obse ó una educción signi ica i a de la mo alidad a los 30 días. También hubo una educción de la mo alidad anual, que ue más ma cada en e los g upos de meno edad, con una impo an e educción o al de mo alidad pa a el conjun o del pe iodo que alcanzó el 69% en e los a ones y el 80% en e las muje es de 45-54 años. La educción anual obse ada ue del 9% en e los homb es y del 10% en e las muje es en e 45-54 años. En cambio, la educción de la mo alidad anual en la población en e 75-84 años ue del 4% pa a los homb es y del 5% pa a las muje es. De es e modo, en el año 2000, la mo alidad anual pa a a ones con diagnós ico de ICC oscilaba en e el 4% pa a pacien es en e 45-54 años y el 14% en e 75-84 años; pa a el sexo emenino, la mo alidad anual ue del 5% en el g upo de edad en e 45-54 años y del 15% en e 75-84 años.5 - El egis o escocés ecogió los da os de mo alidad po IC del país en e 1990 y 1996. La mo alidad in ahospi ala ia disminuyó muy lige amen e, de mane a simila pa a homb es y muje es (del 15,8% en 1990 al 15,2% en 1996) y la mo alidad anual se man u o p ác icamen e es able du an e el pe iodo (37% de mo alidad anual en 1990 pa a ambos sexos; 37% de mo alidad en 1996 pa a el sexo masculino y 36% de mo alidad pa a el sexo emenino). En cambio, el núme o o al de allecimien os secunda ios a IC aumen ó disc e amen e (12% de aumen o pa a a ones y ci as simila es en muje es).6 32 o E iología del emodelado ca diaco El emodelado ca diaco puede se esul ado an o de si uaciones isiológicas como pa ológicas. El emodelado isiológico es el que iene luga en los a le as, como consecuencia de cambios compensa o ios que a ec an a las p opo ciones y la unción ca diaca, debidos al en enamien o ísico man enido, e implica mecanismos isiopa ológicos di e en es al emodelado que ocu e de mane a pa ológica y que, po an o, quedan ue a del obje i o de es a e isión. El emodelado pa ológico puede ocu i as un IAM, sob eca ga de p esión (es enosis aó ica, hipe ensión), en e medad in lama o ia del músculo ca diaco (mioca di is), p esencia de óxicos miocá dicos (alcohol, cocaína, quimio e apia), aumen o de ac i idad ca diaca ( aquimioca diopa ía, hipe i oidismo), de mane a idiopá ica (MCD idiopá ica, MCD pe ipa o) o debido a sob eca ga de olumen ( egu gi ación al ula ). 1.5 Remodelado in e so del en ículo izquie do El é mino emodelado in e so desc ibe la eg esión de la hipe o ia ocu ida en los ca diomioci os así como de las dis o siones en el amaño, o ma y unción de las ca idades ca diacas, que puede ocu i de o ma espon ánea o bien en espues a a in e enciones e apéu icas. Además, el RI se ha asociado a mejo as en el p onós ico de los pacien es que lo desa ollan como se desc ibe más adelan e po lo que es un obje i o adecuado en el a amien o de los pacien es con MCD. 33 o Fisiopa ología del emodelado in e so del VI: cambios adap a i os Aunque los mecanismos molecula es p ecisos que son esponsables de la ecupe ación de la o ma y unción no males del VI no es án comple amen e acla ados, sí exis e e idencia de que hay pa áme os que uel en a la no malidad as in e enciones e apéu icas. Los e ec os bene iciosos del a amien o a macológico ya ue on pues os de mani ies o hace 30 años en modelos animales. El econocimien o de la impo ancia isiopa ológica del RI se expandió as los esul ados del es udio de P e e y P e e , que emplea on IECAs en el a amien o de a as in a adas, demos ando que es os á macos p e ienen el emodelado ca diaco y, en algunos casos, inducen su eg esión. Las a as a adas con IECAs en las que se p e ino la apa ición de emodelado y en las que se p odujo RI p esen a on un mejo p onós ico que aquéllas que no ecibie on el a amien o. Además, se obse ó que las a as que más se bene iciaban de la in e ención e an aquéllas con un amaño de in a o mode ado ( amaño del á ea in a ada en e el 20-40% del mioca dio).38 Po o o lado, se han obse ado una se ie de cambios a o ables en la biología de los mioci os, la composición del mioca dio y de las p opiedades de la cáma a en icula .40-43,53  Con espec o a los cambios obse ados a ni el celula , se ha obje i ado, en p ime luga , una disminución de la hipe o ia de los ca diomioci os en los es udios de pacien es que han sido a ados con asis encias en icula es, e apia de esinc onización ca diaca (TRC) o be abloquean es.55 Es os cambios mo ológicos ue on acompañados po cambios en la exp esión de genes, incluyendo la e e sión de la exp esión ano mal de los genes e ales, genes 34 implicados en sa come ogénesis, señalización β-ad ené gica, el ci oesquele o y genes implicados en el acoplamien o exci ación con acción, has a ni eles que se obse an en los co azones no pa ológicos.56-57 T as el a amien o con asis encias en icula es ambién se han pues o de mani ies o cambios en la p o eómica celula , en e los que se encuen an modi icaciones en el ni el de ac i ación de las p o eín cinasas ligadas al c ecimien o celula , incluyendo las cinasas eguladas ex acelula men e (cinasa-1 (E k-1) y E k-2 y p38), mien as que los ni eles de ac i idad de Ak y GSK-3β ( egulado es nega i os de hipe o ia) se man enían es ables. El a amien o con be abloquean es y asis encias en icula es además p o ocó una disminución en la hipe pos o ilación de los ecep o es de ianodina, que es án implicados en la inac i ación de la libe ación de calcio del e ículo sa coplásmico en los co azones pa ológicos e inc emen an la dis unción en icula .58 La no malización de la densidad de los ecep o es β-ad ené gicos en el mioca dio y el aumen o de la espues a ino ópica a isop o e enol ha sido ambién demos ada as el a amien o an o con asis encias en icula es como con TRC. Además se ha comp obado, as la educción de la p eca ga en los pacien es con asis encias en icula es, el eg eso a ni eles más no males de p o eínas sa comé icas, p o eínas ci oesquelé icas y mejo o ganización de las mismas.59 En conjun o, se c ee que es os cambios gené icos y p o eómicos debe ían conduci a mejo ías uncionales en los ca diomioci os pa ológicos. De hecho, se ha comp obado un aumen o de la con ac ilidad en mioci os aislados de co azones que habían ecibido asis encia en icula en compa ación con mioci os aislados p e iamen e a es e a amien o.60-62 35  Además de los cambios en los mioci os, la es au ación de la ma iz ex acelula y de la mic oci culación en el mioca dio son pun os c í icos en el RI ca diaco. Desa o unadamen e hay poca in o mación con espec o a es e ema. Incluso hay desacue do en e di e en es g upos a ce ca de la can idad o al de colágeno ca diaco as el a amien o con asis encias en icula es, ya que unos epo an un aumen o del colágeno o al y o os una disminución del mismo. La causa de es a con o e sia puede adica en el empleo de IECAs: en el caso de pacien es en a amien o con IECAs disminuyen los ni eles de colágeno que, en cambio, aumen an en los pacien es que no los oman ya que se han de ec ado aumen os en los ni eles de angio ensina II (un pép ido p o ib ó ico) en los pacien es a ados con asis encias en icula es.63 La densidad de la mioc o ascula u a es á educida en los pacien es con IC, lo que se ha elacionado con la disminución en la capacidad con ác il y emodelado del mioca dio. Aunque los es udios no son concluyen es, la li e a u a sugie e que hay un inc emen o en la angiogénesis ligada a genes que se ac i an con la desca ga hemodinámica que supone el a amien o con asis encias en icula es. Aun así, se desconoce si es e hallazgo iene signi icación uncional ya que la ese a del lujo co ona io se man iene disminuida en es os pacien es.42  Po úl imo, se ha obje i ado mejo ía en la elación en e la p esión y el olumen eledias ólica del VI con a amien os que inducen RI sin que se hubie an p oducido en la misma medida cambios en la compleja es uc u a de la cáma a en icula . Po ejemplo, se ha obje i ado mejo ía en la elación p esión/ olumen eledias ólicos en pacien es con an solo 30 días de sopo e con 36 asis encias en icula es aún sin que hubie a ocu ido un cambio en el a io en e el adio de la ca idad y el g oso pa ie al.64 o Fac o es asociados al emodelado in e so El RI se ha obse ado en escena ios clínicos muy di e sos. En algunas si uaciones, ocu e de mane a espon ánea en una p opo ción ela i amen e al a de pacien es, incluso en pacien es con dis unciones en icula es muy se e as. En o as ocasiones, el RI se obse a as la e i ada de un insul o óxico al mioca dio o bien secunda iamen e a di e sos a amien os, que han demos ado en e a placebo e e i los cambios ocu idos en el en ículo pa ológico40-41,64-67 En la Figu a 1 se mues an las si uaciones clínicas en las que se puede p esen a el RI así como los mecanismos isiopa ológicos asociadas a cada una de ellas. 37 Figu a 1. Remodelado in e so en dis in as si uaciones clínicas. El emodelado in e so puede p esen a se en una g an a iedad de si uaciones como mues a el cí culo medio del diag ama. El cí culo ex e io mues a los p incipales mecanismos isiopa ológicos implicados en cada si uación. (Ab e iaciones: ALM, mioca di is lin ocí ica aguda; CPAP, p esión de ai e posi i a con inua RASS, sis ema enina-angio ensina- aldos e ona; LVAD, disposi i o de asis encia en icula ; MVR, epa ación/sus i ución al ula mi al; AVR, sus i ución al ula aó ica; CSD, disposi i o de sopo e ca diaco; CRT, e apia de esinc onización ca diaca). Rep oducido de Hellawell and Ma gulies40 38 A con inuación se enume an las si uaciones más ecuen es en las que se obse a el desa ollo de RI en la p ác ica clínica:  Espon áneo o as la e i ada de óxicos miocá dicos. En algunas e iologías conc e as de MCD se ha obse ado ecupe ación espon ánea de la unción en icula en un po cen aje ele ado de los casos, sin que se haya demos ado un cla o impac o del a amien o en es e enómeno. - Taquimioca diopa ías. Las a i mias ca diacas son ecuen es en pacien es con IC y pueden exace ba o p ecipi a episodios de descompensación pe o, po o o lado, pueden p o oca una ca diopa ía inducida po a i mias en el caso de pacien es con co azón es uc u almen e sano. La ib ilación au icula con espues a en icula ápida y las aquica dias au icula es son las causas más ecuen es de aquimioca diopa ía, aunque ambién se ha obse ado dis unción en icula a consecuencia de aquica dias en icula es (TV) len as o ex asis olia en icula ecuen e. T as el a amien o con a amien o an ia í mico, ablación con adio ecuencia y/o ca dio e sión eléc ica (CVE) a menudo se obse a ecupe ación de la unción en icula . En las se ies publicadas, más del 90% de pacien es han demos ado du an e el seguimien o un inc emen o de la FEVI de más de un 10% y en e un 79 y un 97% de los pacien es no maliza on la unción ca diaca.68 No obs an e se ha obje i ado una ápida ecu encia de la dis unción en icula en p esencia de nue os episodios de aquica dia,68-70 lo cual pod ía se explicado po pe sis encia de cie o g ado de emodelado. Es a eo ía se apoya en que se han documen ado cambios mic oes uc u ales así como pe sis encia de hipe o ia en modelos animales en los que se indujo una aquimioca diopa ía y una pos e io 39 ecupe ación de la unción en icula 71 y en que los olúmenes en icula es medidos en pacien es as la ecupe ación de una aquimioca diopa ía son supe io es compa ados con los de con oles.69 - En algunos casos de hipe i oidismo se ha obje i ado ambién el desa ollo de MCD en pacien es sin ca diopa ía es uc u al p e ia. Aunque la causa no es á escla ecida comple amen e y muchos de los pacien es p esen an aquia i mias ( aquica dia sinusal, FA) como consecuencia del exceso de ho mona i oidea, ambién se ha desc i o la p esencia de au oan icue pos en e a ecep o es be aad ené gicos y musca ínicos, que pueden juga un papel en la isiopa ología de la en e medad. Aunque los da os en es e ipo de mioca diopa ía son limi ados, as el a amien o del hipe i oidismo se ha demos ado ecupe ación al menos pa cial de la FEVI en ap oximadamen e el 90% de los casos. No obs an e se ha egis ado pe sis encia de algún g ado de dis unción en icula (FEVI < 50%) has a en dos e cios de los pacien es as el con ol del cuad o de hipe i oidismo, si bien el seguimien o de las se ies de pacien es publicadas es a co o o medio plazo (3-12 meses).72-73 - La mioca diopa ía enólica es una complicación del abuso de alcohol a la go plazo, ya que el g ado de dis unción en icula se elaciona con el consumo de alcohol o al du an e la ida del pacien e.74 En los países desa ollados puede se la causa de has a el 25% de las MCD sin omá icas y de has a un e cio de las dis unciones en icula es asin omá icas. La suscep ibilidad gené ica se ha pos ulado como la causa de un di e en e umb al de consumo de alcohol en cada pacien e pa a el desa ollo de es a mioca diopa ía. Los da os de los que se disponen p o ienen de se ies de 40 pacien es con esul ados dispa es, aunque en gene al el cese del consumo de alcohol se ha elacionado con la no malización de la unción ca diaca (FE > 50%) en el 69-82% de los casos75-76. También hay da os ecoca diog á icos que apoyan que una educción del consumo de alcohol has a ni eles bajos o mode ados (20-60 g alcohol/día) pod ía con ibui a la ecupe ación de la unción ca diaca en angos simila es a los de la abs inencia o al de alcohol.75 O as se ies han epo ado una ecupe ación poco ma cada de la unción en icula con la disminución sin cese o al del consumo alcohólico aunque acompañada de una mejo ía del p onós ico a la go plazo.77 Aun así, no hay e idencia su icien e pa a a i ma que un una educción de la inges a alcohólica has a alcanza un consumo mode ado sea su icien e pa a log a una mejo ía sos enida en es os pacien es. - El é mino mioca di is se e ie e a la in lamación del músculo ca diaco como consecuencia a la exposición de agen es ex e nos –como i us, bac e ias, pa ási os, oxinas o d ogas- o bien como espues a au oinmuni a ia a an ígenos p opios. La e iología más ecuen e es la í ica y una de las mayo es di icul ades pa a conoce su his o ia na u al es que la e idencia his ológica de la mioca di is a menudo no es posible de ob ene o es equí oca. A pesa de ello, el p onós ico de las mioca di is í icas documen adas lle a a la esolución de los sín omas jun o con ecupe ación en la unción ca diaca en el 35-100% de los casos.78-80 No obs an e, el p onós ico se ha demos ado in luido po el modo de p esen ación de la en e medad ya que, pa adójicamen e, hay da os que apoyan que las mioca di is con p esen ación ulminan e ienen un mejo p onós ico que aquéllas con p esen ación menos g a e.79-81 En el Myoca di is T ea men 41 T ial, que incluyó 111 pacien es con diagnós ico de mioca di is, se obje i ó una mejo ía de la FEVI media del 25% an o en los dos g upos de a amien o (aza iop ina y ciclospo ina o aza iop ina más p ednisona) como en el g upo con ol, sin di e encias en e g upos, man eniéndose la mejo ía de la FEVI has a la semana 52 de seguimien o. Po an o, no se demos ó la e icacia en cuan o a la ecupe ación de la unción en icula de los á macos inmunosup eso es pa a el a amien o de la mioca di is. Cabe des aca que es e es udio se ealizó p e iamen e a la es anda ización del uso de á macos pa a el bloqueo neu oho monal de la IC, po lo que ep esen a la e dade a his o ia na u al de la en e medad.78 O os da os a ce ca de la his o ia na u al de la mioca di is así como de su e olución con di e en es abo dajes e apéu icos con inmunosup eso es p oceden de se ies de pacien es co as y sin g upo con ol, po lo que ac ualmen e no exis e un a amien o especí ico uni e salmen e ecomendado pa a la mioca di is a pa e del a amien o es ánda pa a la MCD. En los casos con p esen ación más g a e puede es a indicado a amien o ino opo, asis encias en icula es e incluso el asplan e ca diaco.82 - La miocadiopa ía pe ipa o es una en idad de e iología desconocida que ocu e du an e el inal del emba azo o en el pue pe io emp ano. Los ac o es e iológicos que se ba ajan como posibles son la au oinmunidad o las condiciones hemodinámicas especí icas del emba azo, aunque pa e de las mioca diopa ías clasi icadas como pe ipa o pueden se de e iología i al o bien mioca diopa ías de causa gené ica que son desenmasca adas po el emba azo. 48 obse ó que los e ec os del ca edilol son dosis dependien es an o en educción de mo alidad y de hospi alizaciones como en aumen o de la FEVI, y más ma cados en MCD no isquémica. Sin emba go, no se encon ó bene icio sin omá ico con espec o a placebo en cuan o a capacidad de eje cicio submáximo que se e aluó empleando dos es s di e en es.114 En el es udio CHRISTMAS los pacien es se di idie on en dos g upos en unción de la exis encia o no de mioca dio hibe nado en pacien es con MCD isquémica. Aunque no hubo di e encias signi ica i as en cuan o aumen o de la FEVI en los dos g upos, sí se obse ó que la disminución de olúmenes inducida po ca edilol ue más ma cada cuan o mayo e a la can idad de mioca dio hibe nado.115 Desde el pun o de is a biomecánico, a ios es udios ealizados con ejido ca diaco humano o de modelos animales demos a on que el empleo de be abloquean es a la go plazo mejo a la con ac ilidad de los mioci os pa ológicos, su ese a con ác il así como su manejo del calcio. Además, la capacidad pa a educi el es és oxida i o y la apop osis de mioci os ca diacos que posee el ca edilol pod ía explica su supe io idad en e a me op olol.40  An agonis as del sis ema enina-angio ensina-aldos e ona - Los Inhibido es del Enzima Con e ido de Angio ensina (IECAs) han demos ado una mejo ía en el p onós ico de pacien es con dis unción sis ólica sin omá icos. Los ensayos CONSENSUS y SOLVD-T ea men con enalap il y el ensayo ATLAS con lisinop il mos a on an o educciones signi ica i as de mo alidad (RRR en e el 16 y 27%) como de ing esos po ICC.116-118 Un me aanálisis de ensayos clínicos más pequeños 49 mos ó además un bene icio de los IECAs en cuan o a la mejo a de la capacidad de eje cicio y la calidad de ida de es os pacien es.119 Los IECAs ambién han demos ado un bene icio p onós ico en los pacien es con dis unción en icula sis ólica asin omá ica. En el SOLVD- P e en ion T ial se obje i ó una educción ela i a de un 20% pa a el combinado de mue e y hospi alización po ICC en es a población.120 En cuan o a la inducción de RI, aunque se ha p obado que el an agonismo del sis ema enina-angio ensina-aldos e ona p e iene el emodelado ca diaco pa ológico - incluyendo dila ación e hipe o ia - as un IAM, la e idencia de la e e sión del emodelado ya es ablecido con es os á macos es menos sólida. En los subes udios ecoca diog á icos del SOLVD, los pacien es alea o izados a placebo mos a on aumen os de los olúmenes de VI du an e el seguimien o, mien as que los pacien es alea o izados a enalap il, mos a on únicamen e una endencia a la educción de olúmenes en icula es.121 - Los An agonis as de los Recep o es de Angio ensina-II (ARA-II) ambién han demos ado educi los e en os en los pacien es con dis unción sis ólica. En el es udio CHARM-Al e na i e se es ó candesa án en e a placebo en pacien es in ole an es a IECAS, con una educción ela i a de la mo alidad del 27%.122 De igual modo, en un subes udio del V-HeFT en pacien es que no es aban en a amien o con IECAs, se obje i ó con alsa án una educción ela i a en la mo alidad del 17%.123 En es udios compa a i os con los IECAS, alsa án ue no in e io a cap op il en el es udio VALIANT.124 En cambio, losa án 50 mg/ 24 h no 50 alcanzó la no in e io idad en compa ación con cap op il 50 mg / 8 h en los es udios OPTIMAAL125 y ELITE.126 No obs an e, el es udio HEAAL127 demos ó que la dosis de losa án 150 mg al día ue supe io a la dosis de 50 mg al día en la educción del combinado mue e y hospi alización, lo cual sub aya la impo ancia de in en a alcanza las dosis obje i o de los á macos. En combinación con IECAS, o os es udios mos a on mejo ía p onós ica al añadi al a amien o un ARA-II. En los es udios Val-HeFT y CHARM-Added con alsa án y candesa án espec i amen e se obse ó un bene icio en hospi alización po ICC cuando se añadían a un IECA. Además, en el CHARM-Added se obje i ó una educción ela i a de mo alidad del 16% con espec o al a amien o de base (be abloquean es e IECAs).128-129 Sin emba go es a a i mación es con o e ida po que se ha a gumen ado que es e bene icio se limi ó a los pacien es con dosis insu icien es de be abloquean es además de exis i o as limi aciones me odológicas en es os es udios y un aumen o de e ec os ad e sos de i ados de es a e apia conjun a. En el e eno del RI, en el ensayo V-HeFT los esul ados clínicos a o ables con alsa án se asocia on con inc emen os signi ica i os de la FEVI media del 2,9 % así como con una disc e a educción del VTDVI. Fue on los co azones más dila ados los que expe imen a on una mayo educción de olúmenes en es e es udio.130 - Los an agonis as de los ecep o es de aldos e ona (espi onolac ona y eple enona) demos a on en a ios ensayos clínicos bene icios en el 51 p onós ico de los pacien es con MCD. En el es udio RALES, en el que se compa ó espi onolac ona en e a placebo en pacien es con dis unción sis ólica con FEVI < 35% y sín omas se e os (GF III de la NYHA) en a amien o con IECAs se obse ó una educción ela i a de la mo alidad del 30% así como una educción del 35% en las hospi alizaciones po ICC.131 Eple enona ue es ada en e a placebo en los es udios EMPHASIS- HF (en pacien es con FEVI < 30% y GF II de la NYHA) y EPHESUS (en pacien es con FEVI < 40%, IAM p e io y DM ipo 2) obse ándose una educción de mo alidad ela i a del 37% y 15% espec i amen e. Es e bene icio ue adicional al a amien o con IECAS más be abloquean es.132-133 Aunque ha habido es udios con an agonis as de la aldos e ona que han allado en demos a RI,134 o os pequeños es udios demos a on que un bloqueo más comple o del SRAA añadiendo espi onolac ona al an agonis a de la angio ensina candesa án, hubo una mejo ía en la FEVI (35 ± 3% s 26 ± 2%) jun o con una educción de los DTDVI y DTSVI.135  I ab adina. La i ab adina es un á maco que inhibe el canal I del nodo sinusal, lo que esul a en una educción de la ecuencia ca diaca. En el es udio SHIFT se incluye on 6588 pacien es con IC en GF II-IV de la NYHA, con FEVI ≤ 35% y una ecuencia ca diaca ≥ 70 lpm. Los pacien es ue on alea o izados a ecibi a amien o médico óp imo (incluyendo be abloquean es, los cuales e an ecibidos po el 90% de los pacien es, aunque sólo el 26% los omaba a la dosis máxima ecomendada). El obje i o p ima io –mue e u hospi alización po IC- 52 se edujo de mane a ela i a en un 18%, a expensas de un 26% en la educción ela i a de hospi alizaciones po IC, sin que hubie a di e encias signi ica i as en mo alidad.136 En cambio, en el es udio BEAUTIFUL que incluyó 10917 pacien es con en e medad co ona ia y FEVI < 40%, no hubo di e encias signi ica i as en cuan o al obje i o combinado de mue e, IAM no a al u hospi alización po IC.137 En lo que se e ie e a RI, en el subes udio ecoca diog á ico del BEAUTIFUL, que incluyó 426 pacien es, se obse ó una modes a educción en el VTDVI en el b azo de i ab adina (-1,48 ± 13,0 ml/m2) s un lige o inc emen o del VTDVI en el b azo placebo (1,85 ± 10,54 ml/m2). Se obje i ó ambién un disc e o aumen o de la FEVI en los pacien es alea o izados a i ab adina (2,00 ± 7,02%) s una FEVI es able (0,01 ± 6,20%) en los pacien es que ecibie on placebo.138  Te apia de esinc onización ca diaca (TRC). La mejo ía de la disinc onía en la con ac ilidad miocá dica median e es imulación ca diaca en a ios pun os se ha asociado con una eg esión sus ancial de la dila ación e hipe o ia miocá dica, p obablemen e po la educción del es és en la pa ed miocá dica y, además, se ha obje i ado un bene icio an o en la supe i encia como en la educción de e en os en los pacien es con MCD. En pacien es con sín omas mode ados o se e os de IC (GF III-IV), MCD con FEVI ≤ 35%, en i mo sinusal y con du ación del QRS ≥ 120 mseg, dos g andes ensayos han demos ado un bene icio p onós ico. En e los ensayos COMPANION y CARE-HF se alea o iza on 2333 pacien es a a amien o médico óp imo s a amien o médico óp imo más TRC.139-140 En ambos 53 es udios se obse ó an o una educción en la mo alidad como en los ing esos po ICC: en el COMPANION la educción ela i a del iesgo de mo alidad ue del 24% con TRC-ma capasos (TRC-M) y del 36% con TRC-des ib ilado (TRC-D); en el es udio CARE-HF el iesgo de mo alidad se edujo de mane a ela i a en un 36% con TRC-M. Así, la mo alidad absolu a se edujo en el COMPANION en un 8,6% y en el CARE-HF un 16,6%. Además, en el CARE- HF el iesgo ela i o de hospi alización po IC se edujo en un 52%. Es os es udios ambién demos a on una mejo ía sin omá ica y en calidad de ida. En pacien es con IC con sín omas le es o mode ados (GF I-III), MCD con FEVI ≤ 30% y con du ación del QRS ≥ 120-130 mseg, o os dos ensayos p incipales, MADIT-CRT y RAFT, alea o iza on 3618 pacien es a a amien o médico óp imo más des ib ilado au omá ico implan able (DAI) o a amien o simila más TRC.141-142 En los dos ensayos clínicos se log ó una educción ela i a del iesgo de su i el obje i o p incipal (compues o de mue e u hospi alización po IC) del 34% en el MADIT-CRT y del 25% en el RAFT. En cuan o a mo alidad, hubo una educción del iesgo ela i o de mo alidad en el RAFT del 25% mien as que en el MADIT-CRT no hubo di e encias signi ica i as en e los g upos. En ambos es udios se encon ó una di e encia signi ica i a en la magni ud de la educción de e en os al di idi a los pacien es en dos subg upos según la mo ología y du ación del QRS, esul ando la TRC más e ec i a cuando el QRS u o mo ología de BRIHH y/o su du ación ue supe io a 150 mseg. En lo que se e ie e a RI, son múl iples los ensayos clínicos que han demos ado mejo ía de la unción ca diaca con el empleo de TRC. En el es udio CARE-HF la TRC indujo una educción del 21% en el VTSVI indexado, un 54 20% en el je de egu gi ación mi al y un aumen o del 6,9% en la acción de eyección a los 18 meses.140 En el ensayo MUSTIC la TRC ambién indujo disminuciones signi ica i as en los diáme os sis ólicos y dias ólicos que no se obse a on con el disposi i o apagado.143 Tan o en el CARE-HF como en el MUSTIC el RI ue supe io en los pacien es con MCD no isquémica.140,143 De la misma mane a, el análisis de la coho e ame icana del REVERSE, que incluyó pacien es con MCD poco sin omá icos, mos ó un mayo RI a un año en los pacien es con MCD no isquémica.144 En la coho e eu opea del REVERSE, la TRC ambién mos ó una mejo ía en la FEVI y olúmenes en icula es- además de educi el iesgo de mue e y hospi alización-.145 De mane a simila , en el ensayo MADIT-CRT se obse a on educciones signi ica i as de la dila ación del VI y aumen o de la FEVI en los pacien es con TRC man enidas du an e los 2,4 años de seguimien o medio.141 Así, se demos ó que la TCR es capaz de induci RI en el VI de mane a sos enida en los pacien es con MCD y e aso signi ica i o de la conducción in a en icula .  Asis encias en icula es. El a amien o con disposi i os de asis encia en icula se ha empleado clásicamen e pa a da apoyo ci cula o io a los pacien es con MCD e ac a ia a a amien o médico y que es án espe ando asplan e ca diaco, si bien en los úl imos iempos se ha plan eado su uso en el a amien o de pacien es con IC e ac a ia no candida os a asplan e ca diaco como e apia de des ino ya que, en pacien es bien seleccionados, se ha demos ado un aumen o de supe i encia a medio plazo muy supe io al espe ado con a amien o médico aislado. En es e sen ido en el es udio REMATCH se obse ó una educción ela i a de la mo alidad po cualquie causa del 48% en pacien es a ados con asis encias en icula es (supe i encia 55 anual del 52% s 25% y supe i encia a los 2 años del 23% s 8% pa a el g upo a ado con asis encias en icula es y pa a el g upo con a amien o médico espec i amen e).146 Es os esul ados se han mejo ado as la in oducción de los disposi i os de asis encia en icula con lujo con inuo como se demues a en el es udio HEARTMATE-II que mos ó una supe i encia a los 2 años del 58% pa a el g upo de pacien es a ado con disposi i os de lujo con inuo s 24% en pacien es con disposi i os de lujo pulsá il. Además, el núme o de complicaciones elacionadas con el disposi i o se edujo signi ica i amen e en los pacien es con asis encias en icula es de lujo con inuo.147 En es as condiciones de ex ema g a edad, las asis encias en icula es han demos ado la posibilidad de RI in enso a consecuencia de la educción de p eca ga y pos ca ga que p opo cionan, así como po la modulación del inc emen o pa ológico de ac i idad neu oho monal en es os pacien es. Además, el ejido en icula izquie do que se puede ob ene du an e el implan e de es os disposi i os y en el momen o del asplan e ca diaco ha pe mi ido demos a la biología isula del RI y cons a a la eg esión de muchas de las ca ac e ís icas ano males del mioca dio pa ológico an o a ni el an o de los mioci os como de la ma iz ex acelula . Po consiguien e, es os es udios apoyan la idea de que muchos de los cambios que se p oducen en el co azón en la IC son consecuencia del aumen o del es és en las pa edes miocá dicas jun o a la ac i ación neu oho monal sis émica man enida. También sos ienen la hipó esis de que la sob eca ga hemodinámica es el p incipal ac o que desencadena el emodelado ya que se ha demos ado una mayo eg esión de la hipe o ia celula y de la ese a con ác il en el VI –con más desca ga de p esión - que en 56 el en ículo de echo - que se encuen a menos desca gado -. El a amien o con asis encias en icula es mues a además que el p oceso de RI puede ocu i en es adíos a anzados de una mioca diopa ía.40 Aunque las adap aciones del mioca dio as el implan e de asis encias en icula es mues an una plas icidad po encial a ni el celula , es uc u al y uncional, sólo se han documen ado ecupe aciones miocá dicas sos enidas as la e i ada de las asis encias en un pequeño po cen aje de casos.148-150 No obs an e, se han desc i o mayo es asas de ecupe ación man enida en algunas se ies, y se ían posibles p obablemen e en pacien es con MCD de e iología no isquémica causada po ac o es po encialmen e e e sibles.151 Tal es el caso de la mioca di is aguda con p esen ación ulminan e, pudiendo p ecisa es os pacien es sopo e ci cula o io con asis encias en icula es pa a supe a su ase inicial as la cual se obse a, en la mayo ía de los casos, una e olución clínica a o able.79,81-82 Hay a ias eo ías ace ca de los ac o es que pueden con ibui a la al a de du abilidad del RI ob enido du an e el a amien o con asis encias en icula es. En e ellas se encuen a una aplicación de la e apia en una ase demasiado e olucionada de la en e medad, la pé dida de excesi a de mioca dio debida a la nec osis o apop osis celula , el sínd ome pos ca dio omía o el hecho de que el implan e y el explan e del disposi i o puedan esul a pe judiciales pa a el co azón a la go plazo. Po o o lado, hay es udios que mues an que la exp esión gené ica de los co azones con RI es muy di e en e a la de los co azones sanos. A es o hay que añadi que se desconoce el momen o adecuado pa a la e i ada de los disposi i os de asis encia dado que se dispone de 57 ma cado es de ecupe ación alidados y a que el desa ollo de los a amien os coadyudan es es limi ado.  CPAP (Con inous Posi i e Ai way P essu e). El sínd ome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS) induce episodios de hipoxia que se acompañan de picos en la ac i idad simpá ica, po lo que el a amien o de es a pa ología es uno de los obje i os a abo da en el manejo de la IC. En el es udio ealizado po Yumino e al se incluye on pacien es con MCD y se di idie on según su e iología en isquémicos (79 pacien es) y no isquémicos (114 pacien es) siendo a su ez subdi ididos en unción de la exis encia de SAHOS. Se encon ó un aumen o de mo alidad signi ica i o ajus ado po ac o es de con usión en el g upo de pacien es con MCD isquémica y SAHOS en compa ación con el g upo de pacien es sin as o no en ila o io a expensas de la mue e súbi a, lo que los au o es a ibuyen a que los pacien es isquémicos son más suscep ibles a la ac i ación del sis ema ne ioso simpá ico y al desa ollo secunda io de a i mias y/o un posible empeo amien o de la isquemia miocá dica.152 En cambio, Roebuck e al no encon a on di e encias en mo alidad en unción del diagnós ico de SAHOS en pacien es con MCD, si bien hubo una endencia no signi ica i a a la educción de supe i encia en el g upo con al e ación en ila o ia.153 En lo que espec a a la ecupe ación de la unción ca diaca, hay a ios pequeños es udios que mos a on que el a amien o con CPAP en pacien es con SAHOS puede a o ece el RI. En el es udio publicado po Kaneko e al con 45 pacien es con SAHOS y FEVI < 45% alea o izados a se a ados con CPAP se p odujo un aumen o medio en la FEVI de un 35% y una educción de 64 no malizado la FEVI y el 70% habían aumen ado la FEVI al menos un 10%. Los ac o es que se elaciona on de mane a independien e con la mejo ía de la FEVI ue on un meno DTDVI y una mayo TAS basales, la aza blanca y el g ado uncional de la NYHA menos a anzado. Las di e encias p onós icas según el desa ollo o no de RI no ue on analizadas. Pa a el conjun o de los pacien es, la mo alidad du an e el seguimien o ue del 4%, el asplan e ca diaco ocu ió en el 5% de los pacien es y los ing esos po IC en el 17%. La supe i encia de los pacien es a los 1, 2 y 4 años lib e de asplan e ca diaco ue del 94%, 92% y 88% espec i amen e y la supe i encia lib e de ing esos po IC ue del 88%, 82 y 78% de mane a espec i a.13 - El desa ollo de RI en mioca diopa ía pe ipa o ue es udiada po Bi eke e al que e alua on p ospec i amen e a 44 pacien es con diagnós ico de MCD pe ipa o con un seguimien o mínimo de 30 meses, ealizando con oles ecoca diog á icos cada 3 meses. Se conside ó que hubo una ecupe ación de la unción ca diaca cuando la FEVI supe ó el 50%. A su ez, es as pacien es se di idie on en dos subg upos: uno con ecupe ación p ecoz de la FEVI - cuando ocu ió an es de 6 meses - y o o con ecupe ación a día - si la ecupe ación de la FEVI se obje i ó después de 6 meses del diagnós ico -. El 47,6% de las pacien es ecupe ó la FEVI, el 28,6% man u o una FEVI dep imida de mane a pe sis en e y el 23,8% alleció du an e el seguimien o. De las pacien es que ecupe a on la unción ca diaca, el 30% de ellas lo hizo de mane a p ecoz mien as que la ecupe ación de la FEVI ue a día en el 70% de los casos. Sólo la FEVI en el momen o del diagnós ico ue p edic o independien e de ecupe ación de la unción ca diaca. Los ac o es que se asocia on 65 independien emen e con la mo alidad ue on la FEVI basal además del diáme o elesis ólico del en ículo izquie do (DTSVI) basal.14 - Con el obje i o de e alua los cambios en la FEVI y sus implicaciones en los pacien es con MCD se diseñó el es udio IMPROVE-HF que inicialmen e incluyó, p oceden es de 167 clínicas de EEUU, 15175 pacien es, de los cuales sólo 3994 comple a on el seguimien o p e is o de 24 meses (2569 pacien es mu ie on, 1144 pacien es no comple a on la isi a del mes 24 y 3611 pacien es no enían medida de FEVI bien al inicio o al inal del seguimien o). La FEVI media pasó de 25,8% al inicio del seguimien o a 32,6% a los 24 meses. El 28,6% de los pacien es expe imen ó una mejo ía de la FEVI de > 10%, pasando es e g upo de una FEVI media de 24,5% a 46,2%. Los ac o es que se elaciona on de mane a independien e con un aumen o > 10% en la FEVI ue on el sexo emenino, ausencia de his o ia de IAM p e io, e iología no isquémica y la ausencia de a amien o con digoxina. Pues o que los pacien es que allecie on ue on excluidos del es udio (ya que no se conocía la p esencia de RI debido a que la FEVI sólo se midió al comienzo y al inal del seguimien o) no se ecogie on da os sob e mo alidad. Tampoco se ecogie on da os sob e o os e en os clínicos en es os pacien es.15 - Ma sumu a e al publica on un es udio e ospec i o que incluyó a 59 pacien es con MCD idiopá ica con un seguimien o a la go plazo (9,8 ± 6,9 años). El empleo de TRC ue muy limi ado (implan e en 2 pacien es). Se conside ó que hubo RI cuando en el úl imo ecoca diog ama el DTD ue ≤ 55 mm y la FEVI ≥ 25%. Du an e el seguimien o 38 pacien es allecie on, 2 ue on asplan ados y sólo 19 (32,2%) sob e i ie on. De es os supe i ien es, el 37% cumplía los equisi os de RI del VI mien as que el 63% es an e con inuaba con dis unción 66 en icula izquie da signi ica i a, aunque en gene al hubo una disminución de olúmenes y mejo ía en la FEVI. Los au o es des aca on que, en cambio, los pacien es que allecie on o ue on asplan ados man enían una impo an e dila ación del VI, po lo que el RI del VI se asoció a un mejo p onós ico.16 - Los esul ados del análisis e ospec i o una coho e de 128 pacien es chinos jó enes (edad media 43 ± 14 años) con diagnós ico ecien e de MCD no isquémica con FEVI < 40% de ecien e diagnós ico (< 6 meses) ue on publicados po Zou e al. El a amien o adminis ado ue exclusi amen e médico (los 3 únicos pacien es a ados con disposi i os ue on excluidos) y el seguimien o medio ue de 31± 13 meses. Se conside ó que hubo no malización de la FEVI cuando és a ue ≥ 50%. El 48% de los pacien es no malizó la FEVI al inal del seguimien o. No se compa ó el p onós ico en e los pacien es con y sin RI del VI. Los ac o es que se elaciona on de mane a independien e con es a mejo ía en la FEVI ue on la his o ia p e ia de HTA, mayo ensión a e ial sis ólica al diagnós ico, meno du ación del QRS, meno DTDVI y mayo FEVI al inicio del seguimien o.17 - El desa ollo de RI del VI ambién ue e aluado en los 612 pacien es del b azo del es udio MADIT-TRC que ecibió únicamen e DAI. Es os pacien es ue on seguidos du an e un año, de iniéndose la apa ición de RI del VI como una educción del VTD ≥ 15%. El RI ocu ió en el 25% de los pacien es y la apa ición de és e se elacionó de mane a independien e con una TAS > 140 mmHg al inicio del seguimien o, una c ea inina sé ica < 1,0 mg/dl, un QRS de meno du ación - 130 a 160 mseg - y e iología no isquémica. Basándose en es os ac o es se desa olló un sis ema de pun uación en e 0 y 7 pun os pa a p edeci RI. El iesgo de mo alidad u hospi alización po IC disminuía un 11% po cada 67 pun o en el que se inc emen aba el sco e, demos ando una elación en e p onós ico y RI.18 - Ikeda e al es udia on e ospec i amen e 204 pacien es con diagnós ico de MCD idiopá ica y a amien o médico, a ando de es ablece di e encias p onós icas en unción de la p ecocidad del desa ollo de RI. Se conside ó que hubo RI cuando se p odujo un aumen o de al menos el 10% en la FEVI jun o con una disminución en el VTD del 10%, y que el emodelado ue p ecoz cuando ocu ió du an e los p ime os 24 meses as la inclusión del pacien e. El 52% de los pacien es desa olló RI, el 40% de mane a p ecoz y el 12% a díamen e. El p onós ico de los pacien es con RI ue mejo que aquéllos que no lo expe imen a on. Sin emba go, no se encon a on di e encias en el desa ollo de e en os ca dio ascula es en e los pacien es con RI p ecoz en compa ación con los pacien es con RI a dío.19 - En la búsqueda de nue os p edic o es de RI, Kubanek e al diseña on un es udio en que se incluye on 44 pacien es consecu i os con diagnós ico ecien e de MCD a los que se ealizó una RNM ca diaca en el momen o de la inclusión y al año de la misma, una biopsia endomiocá dica al inicio del seguimien o y de e minaciones de BNP en el momen o de la inclusión y a los 3, 6 y 12 meses. Al diagnós ico, una meno ex ensión del ealce a dío de gadolinio así como un mayo edema miocá dico medidos po RNM ue on p edic o es independien es de RI. A los 3 meses, el úl imo BNP medido en plasma po log BNP ue el p edic o de RI más ue e.22 68  Remodelado in e so as implan e de TRC - Foley e al lle a on a cabo un es udio que incluyó 322 pacien es con MCD as el implan e de TRC, con un seguimien o medio de 36,2 meses. El RI se de inió exclusi amen e como una educción del VTD del VI ≥ 15% el cual ocu ió en el 49% de los pacien es. El desa ollo de RI se asoció de mane a independien e con la mue e ca dio ascula , la mue e po cualquie causa (HR 0,60), la mue e po allo ca diaco y con el e en o combinado mue e y hospi alización. En cambio, no hubo di e encias en cuan o a mejo ía clínica (basada en el GF de la NYHA y la dis ancia eco ida en el es de los 6 minu os) en e los pacien es con y sin RI. Tampoco se encon ó elación en e la si uación clínica del pacien e ni las descompensaciones po IC du an e el seguimien o.20 - O o es udio ambién ealizado as el implan e de TRC en pacien es con MCD con FEVI ≤ 35% (en e los cuales se con aba un 14% de pacien es con MCD isquémica) ue el lle ado a cabo po Ma sumo o el al, que incluyó a 64 pacien es, ealizando un ecoca diog ama p e io al implan e de la TRC y seguimien o ecoca diog á ico a los 3, 6 y 12 meses as el mismo. El seguimien o clínico ue de 24 meses. De nue o el c i e io pa a clasi ica a los pacien es como espondedo es a la e apia ue la educción del VTDVI ≥ 15%. Una g an mayo ía de los pacien es (87,5%) alcanza on el c i e io de educción de olumen pa a se ca alogados como espondedo es a los 6 meses. Además, en el g upo de los espondedo es se obje i ó un aumen o signi ica i o de la FEVI que pasó de 28 ± 7 a 38 ± 8%, cambio que no se obje i ó en el g upo de los no espondedo es. No obs an e, no se compa ó el p onós ico en e espondedo es y no espondedo es: en es e caso los pacien es se clasi ica on en e pacien es con y sin esinc onización p og esi a. El é mino esinc onización p og esi a se 69 de inió como una educción ela i a de la disic onía adial ≥ 20% a los 3 y 6 meses de seguimien o. Es e obje i o se alcanzó en el 54,7% de los pacien es. El p onós ico de los pacien es con esinc onización p og esi a ue mejo , encon ándose una mejo ía impo an e en la supe i encia lib e de e en os.21  Es udios con seguimien o de pacien es con emodelado in e so ya es ablecido - Con el obje i o de iden i ica las di e encias en e los pacien es con MCD que desa ollan RI y los que no, Binkley e al ealiza on un es udio con 53 pacien es que habían mejo ado su FEVI has a > 40% con a amien o médico siendo empa ejados con o os an os pacien es con dis unción en icula pe sis en e, que ac ua on como con oles. Las ca ac e ís icas di e enciales en e es os g upos, y que po an o se asocia on con una mejo ía de la FEVI, ue on el sexo emenino, la e iología de la MCD, la meno du ación del QRS, la ausencia de diabe es y una mayo ensión a e ial sis ólica.23 - En 2010 K ame e al ealiza on un me aanálisis con el obje i o de es ablece la elación en e el RI secunda io al a amien o médico y con disposi i os en MCD y los e en os a la go plazo. Se incluye on 19921 pacien es p oceden es de 88 es udios alea o izados, aunque con una media de seguimien o de sólo 6 meses. Se encon ó una ue e elación en e el aumen o de la FEVI y la educción de la mo alidad, que disminuyó un 49% en el g upo que mejo ó signi ica i amen e la FEVI. Cada 5% de inc emen o en la FEVI se obse ó una disminución del 14% de la mo alidad. Se obse a on esul ados simila es en cuan o a mejo ía p onós ica pa a las educciones en los olúmenes en icula es.24 70 - Basu ay e al diseña on un es udio p ospec i o pa a compa a la his o ia na u al de los pacien es con MCD con dis unción sis ólica (FEVI < 50%), pacien es con IC con FE p ese ada (FE > 50%) y aquéllos pacien es con IC con FE ecupe ada, es deci , con diagnós ico p e io de IC con dis unción sis ólica signi ica i a y RI pos e io , con FEVI > 50% en el momen o de la inclusión. 1827 pacien es ue on incluidos de los cuales la g an mayo ía,1523 pacien es, es aban en el g upo de IC con FEVI dep imida; 122 en el g upo de IC con FE p ese ada y 176 en el de IC con FE ecupe ada. El seguimien o medio ue de 3,6 años y, en es e pe iodo, casi el 20% de los pacien es con IC con FE ecupe ada allecie on o p ecisa on asplan e ca diaco y/o asis encia en icula . No obs an e, el cu so clínico de los pacien es con FE ecupe ada ue compa a i amen e mejo ya que, con espec o a es e g upo, la HR pa a mue e, asplan e o asis encia en icula ue de 4,1 pa a los pacien es con IC con FEVI dep imida y de 2,3 pa a los pacien es con IC con FEVI conse ada. Las di e encias en hospi alizaciones ue on menos ma cadas en e los g upos, con un HR de 2,0 en IC con FEVI dep imida y de 1,3 en IC con FE p ese ada en compa ación con pacien es con FEVI ecupe ada.25 - También con el obje i o de escla ece el cu so clínico de los pacien es con RI, de G oo e e al ealiza on un es udio incluyendo a 174 pacien es consecu i os con FEVI > 45% que habían enido dis unción sis ólica signi ica i a p e ia y habían sido a ados con be abloquean es. El seguimien o clínico medio ue de 9,2 años y el ecoca diog á ico 7,7 años. Al inaliza el seguimien o, el 26% de los pacien es ol ían a ene una FEVI < 45%, siendo p edic o es independien es de un nue o de e io o de la unción ca diaca una meno FEVI y un mayo DTD del VI basal, una meno ecuencia ca diaca después del 71 a amien o con be abloquean es y la p esencia de BRIHH. La asa de supe i encia de es os pacien es ue del 90% a los 5 años y del 75% a los 10 años. El p onós ico de los pacien es que man u ie on la ecupe ación de la FEVI ue signi ica i amen e mejo que los pacien es con nue o de e io o de la misma (mo alidad del 22% s 4%).26 73 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 80 ecoca diog ama-dopple a odos los pacien es. Se ealizó una co ona iog a ía a los pacien es con p obabilidad in e media o al a de p esen a en e medad co ona ia y un TAC co ona io y/o es de inducción de isquemia (gammag a ía miocá dica de es és) a aquellos pacien es con baja p obabilidad de p esen a ca diopa ía isquémica. Se ealiza on es s adicionales de imagen, bioquímicos, inmunológicos, gené icos y/o ana omopa ológicos según la sospecha clínica en cada pacien e. Así, se de inió la mioca diopa ía como:  Isquémica: en aquéllos pacien es con an eceden es de in a o agudo de mioca dio y/o lesiones co ona ias causan es de una es enosis de al menos el 70% en asos epicá dicos p incipales. Queda on excluidos de es a de inición aquellos pacien es en los que la ex ensión de la en e medad co ona ia no explicó el g ado de dis unción en icula .  Enólica: en pacien es con an eceden es pe sonales de consumo de alcohol al menos mode ado de mane a p olongada, en ausencia de o as causas de mioca diopa ía dila ada.  Pos -mioca di is: en los pacien es con ca dio-RNM con da os de in lamación miocá dica en ase aguda y/o con pa ón de ealce de mioca dio compa ible con mioca di is o, en su de ec o, gammag a ía ca diaca con da os de in lamación miocá dica. No se ealizó biopsia endomiocá dica de mane a u ina ia al y como se ecomienda ac ualmen e.160-161  Pos -quimio e apia: en pacien es con a amien o p e io con agen es quimio e ápicos ca dio óxicos como algunos an icue pos monoclonales o an aciclinas a dosis al as.  Hipe ensi a: si exis ían an eceden es de HTA mal con olada y/o de la ga da a. 81  Familia : si el pacien e e a po ado de una mu ación causan e de MCD p e iamen e diagnos icada en un amilia o si, en ausencia de o a causa iden i icable de mioca diopa ía, exis ían an eceden es de MCD de e iología no acla ada en, al menos, un amilia de p ime g ado.  Pe ipa o: si el diagnós ico de la MCD – o bien el comienzo de los sín omas - se p odujo en el úl imo mes de emba azo o en los p ime os meses del pue pe io en ausencia de o a e iología p obable.  Tóxica: si el pacien e había es ado expues o a d ogas de abuso po encialmen e ca dio óxicas como cocaína o me an e aminas.  Secunda a a dis o ia muscula : en pacien es con diagnós ico de dis o ia de Duchenne, dis o ia de Eme y-D ei uss – o dis o ia muscula de cin u as - dis o ia de Limb-Gi dle o dis o ia mio ónica.  Hipe ó ica: en pacien es con diagnós ico p e io de mioca diopa ía hipe ó ica y e olución a la ase dila ada de la en e medad.  Res ic i a: en pacien es con diagnós ico de mioca diopa ía es ic i a (po depósi o, pos adiación…) en ase dila ada.  No compac ada: en pacien es con MCD que cumplie on c i e ios po écnicas de imagen (ecoca diog ama y/o ca dio-RNM) de no compac ación miocá dica.  Secunda ia a hipe i oidismo: cuando se obje i ó ele ación signi ica i a de las ho monas i oideas en el momen o del diagnós ico en ausencia de o a causa p obable.  Idiopá ica: en pacien es en los que no se encon ó ninguno de los c i e ios ci ados an e io men e, necesa ios pa a encuad a la MCD en cualquie a de los ipos an e io es. 82 O as e iologías de mioca diopa ía dila ada menos ecuen es en nues o en o no ales como secunda ias a en e medad de Chagas o displasia a i mogénica de VD en ases a anzadas no u ie on ep esen ación en la población de es udio. o Analí icas:  Insu iciencia enal c ónica: de inida como una asa de il ado glome ula < 60 ml/min.  Anemia: de inida como hemoglobina po debajo de 12 g/dl en la muje y 13 g/dl en el homb e. o Elec oca diog á icas: se e aluó la p esencia de FA y BRIHH. o Ecoca diog á icas:  Valo ación semicuan i a i a de la unción en icula basal y du an e el seguimien o conside ándose: - FE ≤ 30%: dis unción en icula se e a - FE 31-40%: dis unción en icula mode ada - FE 41-55%: dis unción en icula le e - FE ≥ 56%: unción en icula conse ada Se conside ó signi ica i a la dis unción en icula cuando la FE se encon aba mode ada o se e amen e dep imida (FE ≤ 40%)  Valo ación semicuan i a i a de la egu gi ación mi al al inicio y a lo la go del seguimien o median e ecoca diog a ía según los c i e ios de la Eu opean Associa ion o Ca dio ascula Imaging.162 83  Hipe ensión pulmona (HTP): la p esión pulmona se calculó median e ecoca diog a ía– basada en la medición de la elocidad de la egu gi ación icúspide y la es imación de la p esión en au ícula de echa según el amaño y a iaciones espi o ásicas de la ena ca a in e io - o bien se midió de mane a di ec a median e ca e e ización de echa. - HTP se e a: PAPS > 60 mmHg - HTP mode ada: PAPS 50-60 mmHg - HTP signi ica i a: conside amos que hubo HTP signi ica i a cuando la PAPS ue ≥ 50 mmHg. o Ca dio-RNM: se e aluó la p esencia de ealce a dío de gadolinio y se midió de mane a semicuan i a i a po núme o de segmen os miocá dicos a ec ados. o Angiog á icas: se ecogió de mane a sis emá ica en los pacien es a los que se ealizó co ona iog a ía:  Núme o de asos con lesión se e a (es enosis ≥ 70%)  A ec ación de onco co ona io izquie do (TCI) y/o descenden e an e io p oximal (DAp). o Te apéu icas:  T a amien o médico: oma al inal del seguimien o de be abloquean es, IECAs/ARA-II, an ialdos e ónicos, i ab adina, an iag egación (ácido ace ilsalicílico (AAS) o ienopi idinas), an icoagulación o al (ACO), diu é icos y a amien o ino ópico ambula o io con le osimendán.  T a amien o con disposi i os: implan e de DAI o DAI-TRC. 84  Re ascula ización miocá dica: ipo de e ascula ización (qui ú gica o pe cu ánea) y consecución de e ascula ización comple a.  T a amien o de egu gi ación mi al median e ci ugía de epa ación mi al o median e implan e de disposi i os pe cu áneos (Mi aClip®) o E en os: Se conside ó como e en o cuando du an e el seguimien o se obje i ó:  E en o p incipal: mue e po cualquie causa o asplan e ca diaco  E en o combinado: mue e po cualquie causa, asplan e ca diaco o ing eso po descompensación de IC. Conside amos como ing eso po IC la consul a del pacien e po sín omas de acaso ca diaco con necesidad de a amien o diu é ico in a enoso –independien emen e de la pe noc ación en el hospi al o ing eso en plan a de hospi alización -. 3.3 Análisis es adís ico Las a iables cuali a i as se exp esa on en po cen ajes y se analiza on los con as es de asociación ( iesgo ela i o) median e el es de la Chi Cuad ado (χ2) o en su de ec o es de Fische . Las a iables cuan i a i as se exp esa on como media  des iación es ánda y las di e encias se analizan median e de S uden as comp oba que las a iables cuan i a i as siguen una dis ibución no mal ( es de Kolmogo o -Smi no ) y la igualdad de las a iancias ( es de Le ene). Pa a p edeci el desa ollo de RI y el p onós ico, se incluye on en el análisis uni a ian e odos los pa áme os clínicos y ob enidos en explo aciones complemen a ias en si uación basal y du an e el seguimien o. El análisis mul i a ian e se ealizó median e el es de eg esión logís ica bina ia, incluyéndose las a iables elacionadas bien con el desa ollo de RI o con el 85 p onós ico en el análisis uni a ian e pa a ajus a el modelo co ec amen e. Se halla on los cocien es de iesgo y se calcula on los in e alos de con ianza del 95% pa a las a iables signi ica i as. Cuando el modelo ue adqui ido, su calib ación ue es ada usando el es adís ico χ2 del es de Hosme -Leme show y su capacidad de disc iminación ue comp obada usando el á ea bajo la cu a ROC (Recei e Ope a ing Cha ac e is ic). Los da os de supe i encia ue on analizados el mé odo de Kaplan- Meie y compa ados usando el es log- ank. En odos los casos los con as es se ealiza on de o ma bila e al y el g ado de signi icación exigido ue una p < 0,05. Se empleó el paque e es adís ico SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Chicago-Illinois). 3.4 Seguimien o El seguimien o de los pacien es se ealizó median e en e is a pe sonal en la Consul a Monog á ica de IC y, en úl ima ins ancia, e isando bases de da os del Se icio Andaluz de Salud y/o en e is a ele ónica con los p opios pacien es o amilia es de los mismos. 87 4. RESULTADOS 89 4.1 Ca ac e ís icas basales de la población Se analizó e ospec i amen e una coho e de 387 pacien es ambula o ios consecu i os du an e un pe iodo de seguimien o medio de 50,41 ± 28,44 meses. La edad media de los pacien es en el momen o de la inclusión ue 64,5 ± 12,1 años y la mayo ía de los mismos ue on a ones (74,4%, 288 p). Todos los indi iduos enían dis unción sis ólica al menos mode ada (FEVI ≤ 40%). En cuan o a los FRCV clásicos, la p e alencia de HTA ue del 50,4% (195 p); de Diabe es Melli us (DM), del 36,7% (142 p); de dislipemia (DL), del 45,2% (175 p) y de abaquismo ac i o al inal del seguimien o del 12,1% (47 p). El núme o de FRCV medio po pacien e ue de 1,47. La p esen ación de o as en e medades p e alen es en el global de la se ie ocu ió en el 12,9% (50 p) de los pacien es en el caso de a e iopa ía pe i é ica; en el 19,4% (75 p) en en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC); en el 8,0% (31 p) en el caso del sínd ome de apnea/hipopnea obs uc i a del sueño (SAHOS), en el 6,7% (26 p) en an eceden es de acciden e ce eb o ascula (ACV) y en el 1% cuando se a ó de insu iciencia hepá ica. (Tabla 1) Con espec o a la si uación clínica de los pacien es medida median e el GF de la NYHA, la p opo ción de pacien es que al inicio del seguimien o se encon aban en GF I de la NYHA ue del 21,7%; en GF II, del 48,6%; en GF III, del 29,5% y en GF IV, del 0,3%. (Tabla 2) 96 Re ascula ización comple a (en pacien es isquémicos) Re ascula ización comple a 41 34,2 T a amien o de la egu gi ación mi al Qui ú gico 3 0,8 Pe cu áneo 2 0,5 Tabla 9. Medidas e apéu icas al inal del seguimien o en pacien es con MCD 4.2 Remodelado in e so sos enido del VI 4.2.1 Incidencia ac ual de emodelado in e so sos enido del VI La p esencia de RI sos enido has a el inal del seguimien o ocu ió en el 57,6% (223 p) de los pacien es. El iempo medio anscu ido has a la úl ima mejo ía obje i ada en la FEVI ue de 27,75 ± 25, 91 meses (1-109 meses). Se obse ó una comple a no malización de la FEVI en el 20,2% (79 p) de la se ie. (Figu a 3) Figu a 3. E olución de la FEVI du an e el seguimien o en pacien es con MCD 0 20 40 60 80 100 FEVI basal FEVI inal 92,0% 39,8% 8,0% 19,6% 20,4% 20,2% FEVI NORMAL FEVI LIGERAMENTE DEPRIMIDA FEVI MODERADAMENTE DEPRIMIDA FEVI SEVERAMENTE DEPIRMIDA 97 4.2.2 Fac o es elacionados con el emodelado in e so sos enido del VI En el análisis uni a ian e hubo una asociación signi ica i a en e la ausencia de RI del VI y la e iología isquémica (p < 0,001), e iologías dis in as a la mioca di is (p < 0,001) e hipe ensi a (p = 0,028); pa ón de he encia amilia (p = 0,047); núme o de asos con en e medad se e a (p < 0,001); a ec ación de TCI/DAp (p < 0,001); IRC (p = 0,30); FA (p = 0,047); BRIHH (p = 0,004), g ado uncional de la NYHA a anzado (GF III-IV) al inal del seguimien o (p < 0,001); egu gi ación mi al signi ica i a an o al inicio (p = 0,023) como al inal del seguimien o (p < 0,001); HTP signi ica i a (p < 0,001); HTP se e a (p < 0,001); DAI no asociado a TRC (p < 0,001); ausencia de a amien o con be abloquean es (p = 0,044); a amien o con es a inas (p = 0,008), ACO (p = 0,013), an agonis as de los ecep o es de mine aloco icoides (p = 0,004) y diu é icos (p < 0,001) y e en os clínicos - an o el e en o p incipal (p < 0,001), el combinado (p < 0,001) como los ing esos po IC (p < 0,001) -. (Tabla 10) En el análisis mul i a ian e, el núme o de a e ias con en e medad co ona ia se e a (HR 0,69, IC 95% 0,55-0,86; p = 0,001), la clase uncional de la NYHA (HR 0,39, IC 95% 0,27-0,54; p< 0,001) y el g ado de egu gi ación mi al al inal del seguimien o (HR 0,42, IC 95% 0,30-0,58; p < 0,001) así como el iempo anscu ido has a el e en o combinado - mue e, asplan e o ing eso po IC - (HR 1,02, IC 95% 1.01-1.03; p < 0,001) ue on ac o es elacionados de mane a independien e con el RI sos enido del VI. (Tabla 11) 98 p p E iología isquémica <0,001 HTP signi ica i a <0,001 Mioca di is < 0,001 HTP se e a <0,001 Hipe ensi a 0,028 DAI <0,001 Pa ón amilia 0,047 No be abloquean es 0,044 Nº asos con en e medad se e a <0,001 Es a inas 0,008 En e medad TCI/DAp <0,001 ACO 0,013 IRC 0,030 An ialdos e ónicos 0,004 FA 0,047 Diu é icos <0,001 BRIHH 0,004 E en o p incipal <0,001 GF NYHA a anzado inal <0,001 E en o combinado <0,001 IMI signi ica i a inicial 0,023 Ing eso po IC <0,001 IMI signi ica i a inal <0,001 Núme o de ing esos po IC <0,001 Tabla 10. Fac o es elacionados con la ausencia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD en el análisis uni a ian e HR IC 95% p Núme o de asos con en e medad se e a 0,69 0,55-0,86 0,001 GF de la NYHA al inal del seguimien o 0,39 0,27-0,54 < 0,001 Insu iciencia mi al al inal del seguimien o 0,42 0,30-0,58 0,001 Tiempo has a el p ime e en o 1,02 1,01-1,03 < 0,001 Tabla 11. Fac o es elacionados con el emodelado in e so sos enido del VI en el análisis mul i a ian e en MCD 99 De acue do con es os hallazgos, la ecuación del mejo modelo pa a iden i ica a los pacien es con mayo p obabilidad de desa olla RI del VI exp esado como logi (modelo logís ico exponencial) ue: Log i P = 3,20 - 0,37 x núme o de a e ias con es enosis se e a – 0,87 x egu gi ación mi al inal – 0,97 x GF de la NYHA-FC al inal del seguimien o + 0,02 x iempo has a el p ime e en o (meses) El es de Hosme -Lemeshow, que e alúa si los da os obse ados encajan con los da os espe ados en la población a es udio, a ojó un alo p de χ2 de 0,098 lo que indica una buena calib ación del modelo. El á ea bajo la cu a ue 0,83 (IC 95% 0,79-0,87; p < 0,001) indicando una excelen e capacidad disc imina o ia del modelo. (Figu a 4) Figu a 4. Cu a ROC del modelo pa a iden i ica pacien es con mayo p obabilidad de emodelado in e so sos enido del VI en MCD AUC = 0,83 100 4.3 P onós ico a la go plazo y elación con el emodelado in e so sos enido del VI 4.3.1 Incidencia de e en os y e olución sin omá ica du an e el seguimien o La incidencia de mue e y/o asplan e ca diaco du an e el pe iodo de seguimien o en el global de la se ie ue del 25,1% (97 p), mien as que el e en o combinado - mue e, asplan e y/o eing eso po ICC – ocu ió en el 37,7% (146 p) de los casos. (Tabla 12) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) E en o p incipal 97 25,1% E en o combinado 146 37,7% Tabla 12. E en os du an e el seguimien o en la se ie de pacien es con MCD En el caso de los eing esos aislados, el 27,7% (88 p) de los pacien es equi ió ing eso po complicaciones de i adas de IC. El 8,5% (33 p) de los pacien es u o un único ing eso, el 4,9% (19 p) dos ing esos y el 9,8% (38 p) 3 o más ing esos. (Tabla 13) Con espec o a la e olución de sín omas de IC, el po cen aje de pacien es que se encon aba en GF I de la NYHA al inicio y al inal del seguimien o ue espec i amen e el 21,7% (84 p) s 32,8% (127 p); en GF II el 48,6% (188 p) s 45,2% (175 p); en GF III el 29,5% (114 p) s 18,9% (73 p) y en GF IV el 0,3% (1 p) s 3,1% (12 p). (Tabla 14) 101 Nº de ing esos Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Po cen aje acumulado de pacien es (%) 0 295 76,2 76,2 1 33 8,5 84,8 2 19 4,9 89,7 3 13 3,4 93,0 4 8 2,1 95,1 5 7 1,8 96,9 6 7 1,8 98,7 7 2 0,5 99,2 8 1 0,3 99,5 12 2 0,5 100,0 Tabla 13. Ing esos po IC en el global de la se ie de pacien es con MCD Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Inicio del seguimien o GF I 84 21,7 GF II 188 48,6 GF III 114 29,5 GF IV 1 0,3 Final del seguimien o GF I 127 32,8 GF II 175 45,2 GF III 73 18,9 GF IV 12 3,1 Tabla 14. E olución del GF de la NYHA du an e el seguimien o en MCD 102 4.3.2 P onós ico a la go plazo en unción del desa ollo de emodelado in e so sos enido del VI Hubo una di e encia es adís icamen e signi ica i a en e la incidencia de e en os mayo es en e los pacien es con (11,7%; 26 p) y sin RI sos enido (43,3%; 71p) (p<0,001). (Figu a 5) Figu a 5. Supe i encia acumulada lib e de asplan e ca diaco según el desa ollo de emodelado in e so sos enido del VI en MCD El 23,0% (89 p) de los pacien es ue on hospi alizados a causa de descompensación de IC. Sólo el 10,3% (24 p) de los pacien es con RI sos enido del VI su ie on ing esos secunda ios a IC mien as que el 41,5% (68 p) de los pacien es sin RI ue on hospi alizados du an e el seguimien o (p < 0,001). El núme o de ing esos hospi ala ios po pacien e ambién ue meno en e aquéllos que p esen a on RI: en es e g upo el 4,0% (9 p) u ie on un único ing eso, el 2,7% (6 p) 2 ing esos y el 3,8% (9 p) u ie on 3 ing esos o más. En cambio, en e los pacien es sin RI, el 14,6% (24 p) ing esó una ez, p < 0,001 103 el 7,9% (13 p) dos eces y el 19,0% (31 p) ing esa on en 3 o más ocasiones. (Figu a 6) Así, el núme o medio de hospi alizaciones po IC po pacien e ue 0,68 en el global de la se ie: 0,29 en pacien es con RI y 1,20 en pacien es sin RI del VI. (p < 0,001). Figu a 6. Clasi icación de los pacien es po el núme o de ing esos según la p esencia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD Encon amos esul ados simila es cuando analizamos la incidencia del e en o combinado - mue e, asplan e u hospi alización po IC -, que se obse ó en el 37,7% (143 p) de la población a es udio. De es e modo, el e en o combinado ocu ió en el 63,4% (104 p) de los pacien es que p esen a on una FEVI dep imida al inal del seguimien o mien as que sólo se obse ó en el 18,8% (42 p) de los pacien es con RI sos enido (p < 0,001). (Figu a 7) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Remodelado in e so No emodelado in e so 89,5% 58,5% 4,0% 14,6% 2,7% 7,9% 3,8% 19,0% 3 ó más ing esos 2 ing esos 1 ing eso NO ing esos 104 Figu a 7. Supe i encia acumulada lib e de e en os ( asplan e o ing eso po IC) según la exis encia de emodelado in e so sos enido del VI En elación a los sín omas de IC, los pacien es con RI sos enido del VI consiguie on una mejo ía signi ica i a en la clase uncional de la NYHA du an e el pe iodo de seguimien o en compa ación con los pacien es que con inuaban con unción sis ólica dep imida. En el momen o de la inclusión no hubo di e encias ele an es en cuan o al GF en los dos g upos (p = 0,332): en el conjun o de la se ie, el po cen aje de población en GF de la NYHA I, II, III y IV ue del 21,7% (84 p), 48,6% (188 p), 29,5% (114 p) y 0,3% (1 p) espec i amen e. Al inal del seguimien o, los pacien es que se encon aban en GF de la NYHA I, II, III y IV ue on el 15,2% (25 p), 43,9% (72 p), 33,5% (55 p) y 7,3% (12 p) espec i amen e en el g upo que no alcanzó RI y 45,7% (102 p), 46,2% (103 p), 8,1% (18 p) y 0,0% (0 p) espec i amen e en aquellos pacien es con RI sos enido del VI (p < 0,001). (Figu a 8) p < 0,001 105 Figu a 8. E olución en el GF de la NYHA en MCD según la p esencia de emodelado in e so sos enido del VI al inal del seguimien o. A. GF de la NYHA basal pa a el global de la se ie. B. GF de la NYHA en pacien es sin emodelado in e so del VI. C. GF de la NYHA en pacien es con emodelado in e so sos enido del VI 4.3.3 Fac o es elacionados con el p onós ico a la go plazo En el análisis uni a ian e, los siguien es ac o es se asocia on de mane a signi ica i a a la apa ición de e en os - mue e, asplan e o ing eso po IC -: sexo masculino (p = 0,049), p esencia de DM (p = 0,016), DL (p = 0,004), ausencia de abaquismo ac i o (p = 0,044), diagnós ico de a e iopa ía pe i é ica (p = 0,004), SAHOS (p = 0,049), IRC (p < 0,001), anemia (p = 0,004), FA (p = 0,003), BRIHH (p = 0,006), e iología isquémica (p = 0,006), GF de la NYHA inal (p < 0,001), mejo ía del GF de la NYHA (p < 0,001), 112 Figu a 12. Cu as de supe i encia acumulada lib e de e en os ( asplan e e ing esos po IC) según la no malización de la FEVI a la go plazo en MCD Figu a 13. Clasi icación de los pacien es según el núme o de ing esos po IC en unción de la no malización de la FEVI a la go plazo en MCD 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% FEVI no mal FEVI dep imida 94,9% 71,5% 2,6% 10,0% 2,6% 12,3% 3 ó más ing esos 2 ing esos 1 ing eso NO ing esos p < 0,001 6,1% 113 En cuan o a los sín omas de IC, no hubo di e encias signi ica i as en e el GF de la NYHA basal de los dos g upos (p = 0,247) encon ándose, en el conjun o de la se ie, el 21,7% (84 p), 48,6% (188 p), 29,5% (114 p) y 0,3% (1 p) de los pacien es en GF de la NYHA I, II, III y IV espec i amen e en el momen o de la inclusión. El GF de la NYHA mejo ó signi ica i amen e du an e el seguimien o en el g upo de pacien es que no malizó la FEVI en elación con los pacien es que no lo consiguie on (p < 0,001). Así, al inal del seguimien o, en el conjun o que no malizó la unción sis ólica, el 60,3% (47 p) se encon aba en GF I; el 33,3% (26 p), en GF II; el 6,4% (5 p), en GF III y el 0,0% (0 p), en GF IV de la NYHA; en cambio, en el g upo que no no malizó la FEVI el 25,9% (30 p) se encon aban en GF I; el 48,2% (149 p), en GF II; el 22,0% (68 p), en GF III y el 3,9% (12 p) en GF IV. (Figu a 14) 114 Figu a 14. E olución del GF de la NYHA en unción de la no malización de la FEVI a la go plazo en MCD. A. GF de la NYHA al inicio del seguimien o en el conjun o de la se ie de pacien es con MCD. B. GF de la NYHA en pacien es sin no malización de la FEVI. C. GF de la NYHA en pacien es con no malización de la FEVI 4.4.3 Fac o es elacionados con la no malización de la FEVI a la go plazo Los ac o es que se asocia on en nues a se ie con la ausencia de no malización de la FEVI al inal del seguimien o en el análisis uni a ian e ue on: sexo masculino (p = 0,051), p esencia de DL (p = 0,36), e iología isquémica (p < 0,001), GF de la NYHA a anzado al inicio del seguimien o (p = 0,012), GF de la NYHA al inal del seguimien o 0% 10% 20% 30% 40% 50% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 21,7% 48,6% 29,5% 0,3% A 0% 10% 20% 30% 40% 50% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 25,9% 48,2% 22,0% 3,9% B 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 60,3% 33,3% 6,4% 0,0% C 115 (p < 0,001), mejo ía del GF de la NYHA (p = 0,002), mayo núme o de asos con en e medad se e a (p < 0,001), en e medad de TCI o DAp (p < 0,001), mayo g ado de IMI al inal del seguimien o (p < 0,001), HTP mode ada o se e a (p < 0,001), se po ado de DAI aislado (p < 0,001), oma de an ialdos e ónicos (p = 0,025), es a inas (p < 0,001) o diu é icos (p = 0,016) y la ausencia de e en os du an e el seguimien o - an o el e en o p incipal (p < 0,001) como el e en o combinado (p < 0,001) y el núme o de ing esos po descompensación de IC (p < 0,001) -. (Tabla 17) p p Sexo masculino 0,051 HTP se e a < 0,001 DL 0,036 HTP signi ica i a < 0,001 E iología isquémica < 0,001 DAI < 0,001 GF de la NYHA a anzado inicial 0,012 An ialdos e ónicos 0,025 GF de la NYHA inal < 0,001 Es a inas < 0,001 Mejo ía del GF de la NYHA 0,002 Diu é ico 0,016 Nº asos con en e medad se e a < 0,001 Mue e o asplan e < 0,001 En e medad se e a de TCI/DAp < 0,001 E en o combinado < 0,001 IMI inal < 0,001 Núme o de ing esos po IC < 0,001 Tabla 17. Fac o es elacionados con la ausencia de no malización de la FSG a la go plazo en pacien es con MCD en el análisis uni a ian e Los ac o es que se elaciona on de mane a independien e la ecupe ación de la FEVI a la go plazo ue on el sexo (HR 0,45; IC 95% 0,23-0,87; p = 0,018), el GF de la NYHA 116 al inal del seguimien o (HR 0,47; IC 95% 0,30-0,74; p = 0,001), la p esencia de FA (HR 0,53; IC 95% 0,28-0,99; p < 0,05), el núme o de asos con en e medad se e a (HR 0,41; IC 95% 0,27-0,65; p < 0,001), la insu iciencia mi al al inal del seguimien o (HR 0,29; IC 95% 0,16-0,51; p < 0,001) y el iempo anscu ido desde el inicio del seguimien o has a el p ime e en o (HR 1,02; IC 95% 1,01-1,03; p = 0,02) (Tabla 18) HR IC 95% p Sexo emenino 2,22 1,15-4,35 0,018 GF de la NYHA al inal del seguimien o 0,47 0,30-0,74 0,001 Fib ilación au icula 0,53 0,28-0,99 0,05 Núme o de a e ias co ona ias con en e medad se e a 0,41 0,27-0,65 0,001 G ado de egu gi ación mi al al inal del seguimien o 0,29 0,16-0,51 0,001 Tiempo has a el p ime e en o 1,02 1,01-1,03 0,020 Tabla 18. Fac o es elacionados con la no malización de la FEVI en el análisis mul i a ian e en pacien es con MCD La ecuación pa a es e modelo esc i a como log i P se mues a a con inuación: Log i P: 2,24 – 0,80 x sexo masculino – 0,75 x GF de la NYHA inal – 0,63 x FA – 0,88 x núme o de asos con en e medad se e a – 1,24 x IMI inal + 0,02 x iempo has a el p ime e en o (meses) La calib ación pa a es e modelo es adecuada según el alo del es adís ico χ2 del es de Hosme -Leme show, con un alo p = 0,29. El á ea bajo la cu a pa a es e modelo ue de 0,84 (IC 95% 0,79-0,88; p < 0,001) lo que indica que la capacidad de 117 disc iminación en e pacien es que conseguie on no maliza la FEVI a la go plazo. (Figu a 15) Figu a 15. Cu a ROC del modelo elacionado con la no malización de la FEVI de los pacien es con MCD Así, es e modelo nos pe mi e dibuja el pe il del pacien e con MCD que alcanzó una comple a no malización de la unción sis ólica: una muje , con un GF de la NYHA no a anzado al inal del seguimien o, sin FA, con a e ias co ona ias sin lesiones signi ica i as, con ausencia o escaso g ado de egu gi ación mi al al inal del seguimien o y que no su ió e en os de mane a p ecoz. AUC = 0,84 118 4.5 Análisis de subg upos Den o del conjun o de la se ie de pacien es con MCD se pueden es ablece subg upos en unción de la e iología de la MCD que p esen an pa icula idades an o en la capacidad de desa olla RI como en el p onós ico. Así, es in e esan e conoce más a ondo es as di e encias pa a pode p edeci la e olución de la en e medad de cada pacien e de o ma indi idualizada y se capaces así op imiza el empleo de los ecu sos e apéu icos disponibles. A con inuación se analizan los da os de los dos g upos e iológicos más nume osos: la MCD idiopá ica y la MCD isquémica. 4.5.1 Mioca diopa ía dila ada idiopá ica a. Ca ac e ís icas basales de los pacien es con MCD idiopá ica En el 34,1% (132 p) de los pacien es de la se ie no se pudo iden i ica un agen e e iológico causan e de la MCD, po lo que ue on clasi icadas como MCD idiopá ica. Den o de es e g upo, el 9,6% (37 p) de los pacien es analizados enían un pa ón de he encia amilia , es o es, al menos un amilia de p ime g ado a ec o de MCD de causa no iliada. El seguimien o medio de es os pacien es ue de 48,66 ± 29,01 meses. La edad media en es e g upo ue de 65,87 ± 12,45 años, siendo el 35,6% (47 p) de los pacien es muje es. La p e alencia de FRCV en e es a población ue la siguien e: HTA 43,2% (57 p), DM 30,3% (40 p), DL 37,1% (49 p), abaquismo ac i o 3,8% (5 p) y ex – abaquismo 38,6% (51 p). El núme o de FRCV medio po pacien e ue de 1,18. 119 En cuan o a pa ologías concomi an es, el 4,5% (6 p) de los pacien es enían el diagnós ico de a e iopa ía pe i é ica; el 19,7% (26 p), de EPOC; el 10,6% (14 p), de SAHOS y el 5,3% (7 p) de ACV p e io. (Tabla 19) En lo que se e ie e a la sin oma ología basal de los pacien es, el 23,5% (31 p) de los mismos se encon aba en GF I de la NYHA al inicio del seguimien o; el 42,4% (56 p), en GF II; el 34,1% (45 p), en GF III mien as que no hubo pacien es en GF IV inicial. (Tabla 20) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Edad (años) 65,87 ± 12,45 Sexo Femenino 47 35,6 Fac o es de iesgo ca dio ascula HTA 57 43,2 DM 40 30,3 DL 49 37,1 Tabaquismo 5 3,8 Ex – abaquismo 51 38,6 En e medades p e alen es A e iopa ía pe i é ica 6 4,5 EPOC 26 19,7 SAHOS 14 10,6 ACV 7 5,3 Insu iciencia Hepá ica 0 0,0 Tabla 19. Ca ac e ís icas clínicas basales en pacien es con MCD idiopá ica 120 Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) GF I 31 23,5 GF II 56 42,4 GF III 45 34,1 GF IV 0 0,0 Tabla 20. Si uación clínica basal: GF de la NYHA en pacien es con MCD idiopá ica En el es udio analí ico de los pacien es, el 28,0% (37 p) cumplían c i e ios de IRC mien as que el 7,6% (10 p) hacían lo p opio con los c i e ios de anemia. (Tabla 21) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Insu iciencia enal c ónica 37 28,0 Anemia 10 7,6 Tabla 21. Va iables analí icas en pacien es con MCD idiopá ica El 30,3% (40 p) de los pacien es enían his o ia o p esen a on FA du an e el seguimien o. El 53% (70 p) de los pacien es p esen ó QRS ancho con mo ología de BRIHH. (Tabla 22) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Fib ilación au icula 40 30,3 Bloqueo de ama izquie da 70 53,0 Tabla 22. Va iables elec oca diog á icas en pacien es con MCD idiopá ica Con espec o a los da os ecoca diog á icos ecogidos al inicio del seguimien o, odos los pacien es p esen aban dis unción en icula izquie da signi ica i a basal, p edominando los pacien es con FEVI se e amen e dep imida (92,4%, 122 p) en e 121 a los pacien es con dis unción en icula mode ada (7,6 %, 10 p). El 34,8% (46 p) de los pacien es u ie on IMI signi ica i a al inicio del seguimien o, siendo en el 24,2% (34 p) IMI mode ada y en el 10,6% (14 p) se e a. La p e alencia de HTP al menos mode ada ue del 21,2% (28 p). (Tabla 23) Se ob u ie on da os con espec o a la exis encia de ealce a dío con gadolinio en ca dio-RNM en el 28,8% (38 p) de los pacien es: el 12,1% (16 p) de los mismos p esen a on ealce a dío mien as que en el 16,7% (22 p) de los pacien es no se encon ó ealce. (Tabla 24) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) FEVI basal FSG conse ada 0 0,0 FSG lige amen e dep imida 0 0,0 FSG mode adamen e dep imida 10 7,6 FSG se e amen e dep imida 122 92,4 IMI basal IMI ausen e 49 37,1 IMI le e 37 28,0 IMI mode ada 32 24,2 IMI se e a 14 10,6 Hipe ensión pulmona HTP se e a 15 11,4 HTP mode ada 13 9,8 Tabla 23. Va iables ecoca diog á icas basales en pacien es con MCD idiopá ica 128 seguimien o. Con espec o a los e en os mayo es, casi una quin a pa e, el 18,2% (24 p), alleció o p ecisó asplan e ca diaco du an e el es udio. (Tabla 28) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) E en o p incipal 24 18,2 E en o combinado 42 31,8 Ing esos po IC 27 20,5 Tabla 28. E en os du an e el seguimien o en pacien es con MCD idiopá ica El 20,5% (27 p) de los pacien es de la se ie ue on ing esados al menos una ez du an e el pe iodo de seguimien o: el 10,6% (14 p) ing esa on en una única ocasión, el 3,8% (5 p) su ie on 2 ing esos y el 6,8% (9 p) ing esa on 3 ó más eces. Así, el núme o medio de ing esos po pacien e ue de 0,48. (Tabla 29) Nº de ing esos Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Po cen aje acumulado (%) 0 104 78,8 78,8 1 14 10,6 89,4 2 5 3,8 93,2 3 4 3,0 96.2 4 2 1,5 97,7 5 1 0,8 98,5 6 1 0,8 99,2 8 1 0,8 100 Tabla 29. Núme o de ing esos po IC en pacien es con MCD idiopá ica 129 La e olución de los sín omas de IC según el GF de la NYHA ue el siguien e: el po cen aje de pacien es que se encon aban en GF I de la NYHA al p incipio y al inal del seguimien o ue del 23,5% (31 p) s 37,1% (49 p) espec i amen e; en GF II, del 42,4% (56 p) s 43,9% (58 p); en GF III, del 34,1% (45 p) s 15,9% (21 p) y en GF IV 0,0% (0 p) s 3,0% (4 p). (Tabla 30) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Inicio del seguimien o GF I 31 23,5 GF II 56 42,4 GF III 45 34,1 GF IV 0 0,0 Final del seguimien o GF I 49 37,1 GF II 58 43,9 GF III 21 15,9 GF IV 4 3,0 Tabla 30. E olución del GF de la NYHA du an e el seguimien o en MCD idiopá ica c.2 Compa ación del p onós ico de los pacien es con MCD idiopá ica y el es o de la se ie La incidencia de e en os mayo es en los pacien es con MCD idiopá ica ue del 18,2% s el 28,6% en los pacien es con MCD de o as e iologías, alcanzándose di e encias es adís icamen e signi ica i as (p = 0,016). 130 El e en o combinado –mue e, asplan e o ing eso po IC- ocu ió en el 31,8% de los pacien es con MCD y en el 40,8% de los pacien es con o as e iologías, con unas di e encias ozando la signi icación es adís ica (p = 0,053). En cambio, la p opo ción de pacien es que su ió hospi alizaciones po IC en la se ie de MCD idiopá ica y MCD de causa iden i icada ue simila (20,5% s 23,9%) (p = 0,261). De igual o ma, ampoco hubo di e encias signi ica i as en el GF de la NYHA al inal del seguimien o en e ambos g upos, encon ándose en un GF a anzado inal el 18,9% de los pacien es con MCD idiopá ica s el 23,1% de los pacien es con MCD de o as e iologías (p = 0,207). Así, el p onós ico de los pacien es con MCD idiopá ica ue mejo que el de los pacien es con MCD de o as causas en cuan o a la educción de e en os mayo es, aunque no hubo di e encias signi ica i as en lo ela i o a hospi alizaciones ni en cuan o a mejo ía sin omá ica. c.3 P onós ico a la go plazo en MCD idiopá ica en unción del emodelado in e so sos enido del VI El g upo de pacien es con MCD idiopá ica que consiguió un RI sos enido del VI u o un p onós ico a la go plazo más a o able: sólo el 14,8% (12 p) de los indi iduos con RI su ie on e en os – mue e, asplan e o ing eso po IC - mien as que el 58,8% (30 p) de los pacien es sin RI del VI u ie on algún e en o du an e el seguimien o (p < 0,001). (Figu a 18) La incidencia de e en os mayo es en los pacien es con MCD idiopá ica con RI ue del 6,2% (5 p) s el 37,3% (19 p) en e los pacien es que no alcanza on RI sos enido del VI (p < 0,001). (Figu a 19) 131 Figu a 18. Cu as de supe i encia acumulada lib e de e en os ( asplan e e ing esos po IC) en unción del RI del VI en MCD idiopá ica Figu a 19. Cu as de supe i encia acumulada lib e de asplan e en unción de la exis encia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD idiopá ica p < 0,001 p < 0,001 132 El 8,6% (7 p) de los pacien es con RI sos enido ing esó al menos una ez en e al 41,3% (21 p) de los pacien es sin RI (p < 0,001). El núme o de ing esos po pacien e ambién ue meno en el g upo con RI: el 3,7% (3 p) de los pacien es ing esó una ez, el 2,5% (2 p) lo hizo 2 eces y el 2,5% (2 p) ing esó en 3 o más ocasiones. En cambio, en el g upo de pacien es sin RI el 21,6% (11 p) de los indi iduos ing esó una ez, el 5,9% (3 p) dos eces y el 13,8 % (7 p) equi ió 3 ó más ing esos. El núme o medio de ing esos en e los pacien es con RI ue de 0,22 s 0,88 en los pacien es sin RI. (Figu a 20) Figu a 20. Clasi icación de los pacien es po el núme o de ing esos según la p esencia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD idiopá ica También se obje i ó una mejo ía sin omá ica en los pacien es con MCD idiopá ica y RI sos enido del VI. Al inicio del seguimien o no hubo di e encias signi ica i as con espec o al GF en e ambos g upos (p = 0,681) encon ándose, en el global de la se ie, en GF I de la NYHA el 23,5% (31 p) de los pacien es; en GF II, el 42,4% (56 p); en GF III el 34,1% (45 p) y en GF IV el 0,0% (0 p). En 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Remodelado in e so No emodelado in e so 91,3% 58,7% 3,7% 21,6% 2,5% 5,9% 2,5% 13,8% 3 ó más ing esos 2 ing esos 1 ing eso NO ing esos 133 cambio, al inal del seguimien o hubo di e encias signi ica i as en e ambos g upos (p < 0,001) encon ándose los pacien es con y sin RI espec i amen e en GF I el 54,3% (44 p) s 9,8% (5 p); en GF II el 40,7% (33 p) s 49,0% (25 p); en GF III el 4,9% (4 p) s 33,3% (17 p) y en GF IV el 0,0% (0 p) s el 7,8% (4 p). (Figu a 21) Figu a 21. E olución del GF de la NYHA en unción de la exis encia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD idiopá ica. A. GF de la NYHA al inicio del seguimien o en el conjun o de la se ie. B. GF de la NYHA en pacien es sin emodelado in e so. C. GF de la NYHA en pacien es con emodelado in e so 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 23,5% 42,4% 34,1% 0,0% A 0% 10% 20% 30% 40% 50% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 9,8% 49,0% 33,3% 7,8% B 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% NYHA-FC I NYHA-FC II NYHA-FC III NYHA-FC IV 54,3% 40,7% 4,9% 0,0% C 134 c.4 Fac o es elacionados con el p onós ico a la go plazo en MCD idiopá ica En el análisis uni a ian e, los ac o es que se elaciona on con un peo p onós ico, es deci , los que se asocia on con la apa ición del e en o combinado, ue on la edad (p = 0,004), DL (p = 0,029), ACV (p = 0,033), FA (p = 0,001), GF de la NYHA al inal del seguimien o (p < 0,001), la ausencia de mejo ía del GF de la NYHA (p = 0,026), empeo amien o del GF (p = 0,003), FEVI al inal del seguimien o (p < 0,001), no mejo ía de la FEVI (p < 0,001), IMI inal (p = 0,001), IMI signi ica i a al inal del seguimien o (p = 0,002), HTP signi ica i a (p < 0,001) y oma de á macos an ialdos e ónicos (p = 0,009), an iag egan es (p = 0,006), ACO (p < 0,001) o diu é icos (p = 0,001). (Tabla 31) p p Edad 0,004 No mejo ía FEVI < 0,001 DL 0,029 IMI inal 0,001 ACV 0,033 IMI signi ica i a inal 0,002 FA 0,001 HTP signi ica i a < 0,001 GF de la NYHA inal < 0,001 An iados e ónicos 0,009 No mejo ía GF de la NYHA 0,026 An iag egan es 0,006 Empeo amien o GF de la NYHA 0,003 ACO < 0,001 FEVI inal < 0,001 Diu é icos 0,001 Tabla 31. Fac o es elacionados con el p onós ico en pacien es con MCD idiopá ica en el análisis uni a ian e 135 Los ac o es que se elaciona on de mane a independien e con un mal p onós ico en el análisis mul i a ian e ue on la edad del pacien e (HR 1,07 IC 95% 1,02- 1,12; p = 0,005), el sexo masculino (HR 4,5 IC 95% 1,44-14,14; p = 0,010), la p esencia de HTP al menos mode ada (HR 2,94 IC 95% 1,37-6,28; p = 0,005), el GF de la NYHA al inaliza el segimien o (HR 2,51 IC 95% 1,19-5,33: p = 0,016) y la FEVI al inal del seguimien o (HR 2,08 IC 95% 1,20-3,60; p = 0,009). (Tabla 32) HR IC 95% p Edad 1,07 1,02-1,12 0,005 Sexo masculino 4,5 1,44-14,14 0,010 HTP signi ica i a 2,94 1,37-6,28 0,005 GF de la NYHA inal 2,51 1,19-5,33 0,016 FEVI inal 2,08 1,20-3,60 0,009 Tabla 32. Fac o es elacionados con el p onós ico - mue e, asplan e o ing eso po insu iciencia ca diaca - en MCD idiopá ica en el análisis mul i a ian e Las cu as de supe i encia lib es de asplan e ca diaco y hospi alización po IC pa a cada uno de los ac o es que in eg an el modelo p onós ico en MCD idiopá ica se mues an en la Figu a 22. 136 Figu a 22. Cu as de supe i encia acumulada lib e de e en os ( asplan e u hospi alización po IC) en unción de las a iables incluidas en el modelo p onós ico pa a MCD idiopá ica. A. Sexo. B. HTP signi ica i a. C.GF de la NYHA al inal del seguimien o. D. FEVI al inal del seguimien o Es e modelo p onós ico pa a pacien es con MCD idiopá ica exp esado como log i P se ía: Log i P= -10,56 + 0,05 x edad + 1,51 x sexo masculino + 1,08 x HTP signi ica i a + 0,92 x GF de la NYHA inal + 0,73 x FEVI inal Pa a es a ecuación, el alo p del es adís ico χ2 en el es de Hosme - Lemeshow ue 0,736, comp obándose así la buena calib ación del modelo. Además, es e modelo iene una capacidad muy al a de clasi ica a los pacien es 137 con MCD idiopá ica de mane a co ec a según su p onós ico ya que su á ea bajo la cu a ue de 0,89 (IC 95% 0,83-0,95; p < 0,001). (Figu a 23) Figu a 23. Cu a ROC pa a el modelo p onós ico en MCD idiopá ica De es e modo, el pe il de pacien e más p openso a su i e en os según es e modelo se ía un a ón añoso, con HTP signi ica i a, en un GF de la NYHA a anzando du an e el seguimien o y que no desa olla a RI sos enido del VI. d. No malización de la FEVI en MCD idiopá ica: ecupe ación miocá dica d.1 Incidencia de no malización de la FEVI en MCD idiopá ica En los pacien es con MCD idiopá ica se ha desc i o que la no malización de la unción sis ólica puede e leja la ecupe ación del músculo ca diaco, lo cual se acompaña ía de una impo an e mejo ía sin omá ica y de un seguimien o lib e de e en os clínicos. AUC = 0,89 144 d ás ica educción en e en os mayo es y en ing esos po IC a la go plazo po lo que en es e subg upo de pacien es pod íamos habla de ecupe ación miocá dica. Figu a 28. Cu a ROC del modelo pa a iden i ica a los pacien es con no malización de la FEVI a la go plazo o ecupe ación miocá dica en MCD idiopá ica 4.5.2 Mioca diopa ía dila ada isquémica a. Ca ac e ís icas basales de los pacien es con MCD isquémica En el 31% (120 p) del global de la se ie la e iología de la MCD ue isquémica. Es os pacien es ue on seguidos du an e una media de 49,22 ± 25 meses. La edad media en es a se ie ue de 66,92 ± 9,97 años y el 18,3% (22 p) ue on muje es. En es a población, la p e alencia de FRCV ue ele ada: el 60,0% (72 p) enían diagnós ico de HTA, el 53,3% (64 p) de DM, el 65,0% (78 p) de DL, el AUC = 0,80 145 12,5% (15 p) e an umado es ac i os, el 54,2% (65 p) enían his o ia de abaquismo p e io y el 3,3% (4 p) enían an eceden es amilia es de ca diopa ía isquémica p ecoz. El núme o de FRCV medio po pacien e ue de 1,94. La en e medades p e alen es se dis ibuye on en es a se ie de las siguien e o ma: a e iopa ía pe i é ica 27,5% (33 p), EPOC 20,8% (25 p), SAHOS 5,8% (7 p), ACV 9,2% (11 p) e insu iciencia hepá ica 0,8% (1 p). (Tabla 35) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Edad (años) 66,92 ± 9,97 Sexo Femenino 22 18,3 Fac o es de iesgo ca dio ascula HTA 72 60,0 DM 64 53,3 DL 78 65,0 Tabaquismo 15 12,5 Ex – abaquismo 65 54,2 An eceden es amilia es de ca diopa ía isquémica 4 3,3 En e medades p e alen es A e iopa ía pe i é ica 33 27,5 EPOC 25 20,8 SAHOS 7 5,8 ACV 11 9,2 Insu iciencia Hepá ica 1 0,8 Tabla 35. Ca ac e ís icas clínicas basales en pacien es con MCD isquémica 146 Al inicio del seguimien o, la clasi icación de los pacien es según los sín omas de IC medidos po el GF de la NYHA ue: el 14,2% (17 p) de los indi iduos se encon aba en GF I; el 52,5% (63 p), en GF II y el 33,3% (40 p) en GF III. (Tabla 36) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) GF I 17 14,2 GF II 63 52,5 GF III 40 33,3 GF IV 0 0,0 Tabla 36. Si uación clínica basal: GF de la NYHA en MCD isquémica En cuan o a las a iables analí icas, el 45% (54 p) cumplían c i e ios de IRC y el 20,8% (25 p) enían anemia. (Tabla 37) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Insu iciencia enal c ónica 54 45,0 Anemia 25 20,8 Tabla 37. Va iables analí icas en pacien es con MCD isquémica En e los pacien es con MCD isquémica, un 29,2% (35 p) p esen ó FA du an e el pe iodo del es udio y el 44,2% (53 p) enían BRIHH. (Tabla 38) Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) Fib ilación au icula 35 29,2 Bloqueo de ama izquie da 53 44,2 Tabla 38. Va iables elec oca diog á icas en pacien es con MCD isquémica 147 Según los da os ecoca diog á icos ecogidos en si uación basal, el 6,7% (8 p) de los pacien es enían una FEVI mode adamen e dep imida y el 93,3% (112 p) una FEVI se e amen e disminuida. Con espec o a la egu gi ación mi al basal, en el 54,2% (65 p) de los pacien es la ál ula mi al e a o almen e compe en e, en el 26,7% (32 p) se de ec ó egu gi ación mi al de cuan ía le e, en el 14,2% (17 p) de cuan ía mode ada y en el 5,0% (6 p) se egis ó egu gi ación mi al se e a. En el 19,2% (23 p) de los pacien es se egis ó una HTP signi ica i a, alcanzando alo es de HTP se e a en el 10,0% (12 p) de los casos. (Tabla 39) Nº pacien es Po cen aje pacien es (%) FEVI basal FSG conse ada 0 0,0 FSG lige amen e dep imida 0 0,0 FSG mode adamen e dep imida 8 6,7 FSG se e amen e dep imida 112 93,3 IMI basal IMI ausen e 65 54,2 IMI le e 32 26,7 IMI mode ada 17 14,2 IMI se e a 6 5,0 Hipe ensión pulmona HTP se e a 12 10,0 HTP mode ada 11 9,2 Tabla 39. Va iables ecoca diog á icas basales en pacien es con MCD isquémica 148 Se ecogie on da os ace ca de la exis encia de ealce a dío de gadolinio en ca dio-RNM en el 10,0% (12 p) de los casos, encon ándose dicho ealce en el 7,5% (9 p) del o al de la se ie. (Tabla 40) Nº pacien es Po cen aje pacien es (%) Realce a dío 9 7,5 Ausencia de ealce a dío 3 2,5 Ausencia de da os 108 90,0 Tabla 40. Realce a dío de gadolinio en ca dio-RNM en pacien es con MCD isquémica Con espec o a las medidas e apéu icas aplicadas a es os pacien es, el 95,0% (114 p) ecibían IECAs/ARA-II; el 97,5% (117 p), be abloquean es; el 70,0% (84 p), á macos an ialdos e ónicos; el 94,2% (113 p), es a inas; el 59,2% (71 p) algún ipo de an iag egan e; el 41,7% (50 p), ACO; el 4,2% (5 p), i ab adina y el 89,2% (107 p) omaban diu é icos. En cuan o a la e apia con disposi i os, en el 72,5% (87 p) de los pacien es se implan ó un DAI y és e es u o asociado a TRC en el 29,2% (35 p) de los indi iduos. La egu gi ación mi al – uncional en odos los casos - se a ó en un 0,8% (1 p) de mane a qui ú gica y en un 0,8% (1 p) median e implan e pe cu áneo de Mi aClip. (Tabla 41) 149 Nº de pacien es Po cen aje de pacien es (%) T a amien o médico IECAs/ARAII 114 95,0 Be abloquean es 117 97,5 An ialdos e ónicos 84 70,0 Es a inas 113 94,2 An iag egación 71 59,2 ACO 50 41,7 I ab adina 5 4,2 Diu é icos. 107 89,2 T a amien o con disposi i os DAI 87 72,5 DAI-TRC 35 29,2 T a amien o de la egu gi ación mi al Qui ú gico 1 0,8 Pe cu áneo 1 0,8 Tabla 41. Medidas e apéu icas en pacien es con MCD isquémica b. Remodelado in e so sos enido del VI en MCD isquémica b.1 Incidencia de emodelado in e so sos enido del VI en MCD isquémica El RI sos enido del VI ocu ió en el 40,8% (49 p) du an e el pe iodo de seguimien o. 150 Po an o, hubo una mejo ía de la FEVI du an e el es udio en una p opo ción impo an e de pacien es: al inicio del seguimien o, el po cen aje de pacien es con FEVI se e amen e dep imida e a del 93,3 % (112 p) s el 55,8% (67 p) al inal del seguimien o; el 6,7% (8 p) p esen a on FEVI mode adamen e dep imida basal s el 27,5% (33 p) al inal del es udio; no hubo pacien es con FEVI lige amen e dep imida inicial s el 13,3% (16 p) al inal del seguimien o y, del mismo modo, ampoco hubo pacien es con FEVI conse ada al inicio del es udio s el 3,3% (4 p) al inal del seguimien o. (Figu a 29) Figu a 29. E olución de la FEVI du an e el seguimien o en los pacien es con MCD isquémica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 FEVI basal FEVI inal 93,3% 55,8% 6,7% 27,5% 13,3% 3,3% FEVI NORMAL FEVI LIGERAMENTE DEPRIMIDA FEVI MODERADAME NTE DEPRIMIDA FEVI SEVERAMENTE DEPIRMIDA 151 b.2 Fac o es elacionados con el emodelado in e so sos enido del VI en MCD isquémica Los ac o es que se elaciona on en el análisis uni a ian e con la ausencia de desa ollo de RI sos enido del VI en MCD isquémica ue on un GF de la NYHA a anzado al inal del seguimien o (p < 0,001), el empeo amien o del GF de la NYHA du an e el seguimien o (p = 0,004), la al a de e ascula ización comple a (p = 0,045), el g ado de IMI al inaliza el es udio (p < 0,001), el implan e de DAI (p = 0,048), la apa ición del e en o p incipal –mue e o asplan e - (p = 0,015), el e en o combinado – mue e, asplan e o ing eso po IC - (p < 0,001) y el núme o de ing esos po IC (p < 0,001). (Tabla 42) p p GF de la NYHA a anzado inal < 0,001 DAI 0,048 Empeo amien o del GF de la NYHA 0,004 E en o p incipal 0,015 No e ascula ización comple a 0,045 E en o combinado < 0,001 IMI inal < 0,001 Núme o de ing esos po IC < 0,001 Tabla 42. Fac o es elacionados con la ausencia emodelado in e so sos enido del VI en MCD isquémica en el análisis uni a ian e En el análisis mul i a ian e, los únicos ac o es que se elaciona on de mane a independien e el emodelado in e so sos enido del VI en MCD isquémica ue on el GF de la NYHA a anzado al inal del seguimien o (HR 152 0,20; IC 95% 0,07-0,70; p = 0,004) y el g ado de egu gi ación mi al al inal del seguimien o (HR 0,46; IC 95% 0,26-0,80; p = 0,006). (Tabla 43) HR IC 95% p GF de la NYHA a anzado inal 0,20 0,07-0,70 0,004 IMI inal 0,46 0,26-0,80 0,006 Tabla 43. Fac o es elacionados con el desa ollo de emodelado in e so sos enido del VI en el análisis mul i a ian e en pacien es con MCD isquémica La exp esión de es e modelo como log i P se ía: Log i P = 1,286 – 1,60 x GF de la NYHA a anzado al inal del seguimien o – 0,77 x g ado de IMI al inal del seguimien o La calib ación de es e modelo es adecuada según el es de Hosme - Leme show en el que se ob u o un alo de p pa a el es adís ico χ2 de 0,458. Su capacidad de disc iminación pa a iden i ica a los pacien es con desa ollo de RI sos enido ue acep able, con un á ea bajo la cu a de 0,76 (IC 95% 0,67-0,84; p < 0,001). (Figu a 30) De es e modo, eniendo en cuen a sólo el GF de la NYHA del pacien e así como el g ado de egu gi ación mi al se pudo iden i ica de una mane a azonable a los pacien es que desa olla on RI sos enido del VI en pacien es con MCD de e iología isquémica. 153 Figu a 30. Cu a ROC del modelo pa a iden i ica a los pacien es con mayo p obabilidad de desa olla emodelado in e so del VI en MCD isquémica c. P onós ico en pacien es con MCD isquémica y elación con el desa ollo de emodelado in e so sos enido del VI c.1 Incidencia de e en os y e olución sin omá ica en pacien es con MCD isquémica La incidencia del e en os mayo es – mue e o asplan e - du an e el seguimien o ue del 32,5% (39 p) du an e el pe iodo de seguimien o. Con espec o al e en o combinado – mue e, asplan e o ing eso po ICC -, ocu ió en el 47,5% (57 p) de los pacien es du an e el es udio. (Tabla 44) El 32,5% (39 p) de los pacien es u ie on al menos un ing eso du an e el seguimien o: el 5,8% (7 p) de los pacien es ing esó una ez, el 7,5% (9 p) ing esó dos eces y el 19,1% (23 p) su ió 3 ó más ing esos. El núme o medio de ing esos po pacien e ue de 1,09. (Tabla 45) AUC = 0,76