Metodología de la autopsia cardiovascular. Taller práctico: “Corazones en mano”

! 1! CURSO&DE&PATOLOGÍA&CARDÍACA&POSTMORTEM& Depa amen o&de&Ana omía&Pa ológica.&Uni e sidad&de&Málaga.& HU&Vi gen&de&la&Vic o ia&(Málaga).&24&no iemb e&2017& & Me odología&de&la&au opsia&ca dio ascula .&Talle &p ác ico:&“Co azones&en&mano”.!! D .!Joaquín!Lucena.!& ! La!au opsia!ca dio ascula ! iene!como! inalidad!es udia !de!una!mane a! eglada!las!posibles! lesiones! que! han! podido! a ec a ! al! co azón! y! g andes! asos,! an o! desde! un! pun o! de! is a! p ima io,! en e medad! undamen al! que! ha! p oducido! el! allecimien o,! como! de! modo! secunda io;! es! deci ,! la! pa icipación! ca dio ascula ! sob e! un! p oceso! aumá ico! que! es! el! esponsable!di ec o!y!p ima io!del! allecimien o.!! Como! ocu e! en! gene al! en! la! pa ología! o ense,! en! la! pa ología! ca dio ascula ! es! muy! impo an e! conoce ! los! an eceden es! del! caso,! an o! desde! el! pun o! de! is a! de! los! an eceden es!pa ológicos!como!del! ela o!desde!la!úl ima! ez!que!el!suje o! ue! is o!con! ida.! La!in es igación!en!la!escena!de!la!mue e!nos!p opo ciona!da os!muy! aliosos,! espec o!a!la! iden i icación!del!cadá e ,!causa,!mecanismo!y!da a!de!la!mue e,!que!pe mi i án!in e p e a ! adecuadamen e! los! hallazgos! del! examen! nec ópsico! y! ca dio ascula .! En e! es os! an eceden es!hay!que! ene !en!cuen a:! 1. Da os!de! iliación:!Sexo,!edad,! echa!de!nacimien o,!población!de! esidencia.! 2. An eceden es! pe sonales! de! ac o es! de! iesgo:! Consumo! de! abaco,! dislipemias,! hipe ensión!a e ial,!diabe es!melli us,!consumo!de!alcohol!y!o as!d ogas!de!abuso,! in a o!de!mioca dio!p e io,!angina!p e ia,!síncope!p e io,!insu iciencia!ca diaca,!o as! ca diopa ías.! 3. Consumo! de! á macos! de! o ma! habi ual:! Hipo enso es,! hipolipemian es,! an idiabé icos!o ales,!ácido!ace il!salicílico!(AAS),!y!cualquie !o a!medicación!que!se! es ime!de!in e és.! 4. An eceden es!pa obiog á icos:!T abajo,!cambios!en!el! abajo,!es ado! amilia !(casado,! sol e o,! di o ciado,! iudo),! o ma! de! ida! (solo,! acompañado),! incidencias! ( allecimien o!de! amilia !p óximo,!sepa ación! ecien e,!o as).! 5. An eceden es! amilia es:! De! ca diopa ía! isquémica,! de! mue e! súbi a,! acciden e! ce eb o ascula ,!mioca diopa ías.! 6. Da os!sob e!el!episodio:!Fecha,!día!y!ho a!de!la!mue e!súbi a,!p esencia!de! es igos,! sín omas,!luga !y! ipo!de! a amien o,!ci cuns ancias!(ac i idad! ísica!y! ipo).! Examen'ex e no'del'cadá e :! En! el! examen! ex e no! hay! que! ene ! en! cuen a! que! los! da os! an opomé icos! son! muy! impo an es!pa a!la!co elación!con!los! ac o es!de! iesgo!ca dio ascula !po !lo!que!se!debe! oma !el!peso!del!cadá e !y!la! alla,!de!los!que!se!deduci á!el!índice!de!masa!co po al!(IMC)!y!la! supe icie!co po al!(SC),!así!como!el!pe íme o!de!cin u a!y!el!índice!cin u aX alla!(ICT)!que!nos! in o man! de! la!obesidad! isce al! ó! cen al,!de!g an!impo ancia! desde!el!pun o! de! is a! del! iesgo!ca dio ascula .! La! inspección! del! cadá e ! con! sospecha! de! pa ología! ca dio ascula ! ambién! es! muy! impo an e!ya!que!hay!de e minadas!pa ologías!en!las!que!se!pueden!obse a !una!se ie!de! ! 2! anomalías! eno ípicas! ex e nas! ( asgos! de! la! o ma! de! la! ca a,! anomalías! en! la! piel,! e c.)! o! in e nas!que!nos!o ien a án!sob e!al e aciones!del!apa a o!ca dio ascula .!! Ex acción'del'co azón'! Se!ex ae á!el!bloque!de!ó ganos! o ácicos.!T as!la!ape u a!del!saco!pe icá dico!(es udio!de!las! ca ac e ís icas!del!pe ica dio,!y!del!líquido!pe icá dico!así!como!su!cuan i icación),!se! ealiza á! sis emá icamen e!una!incisión!longi udinal!de!2!cm!en!la!a e ia!pulmona !po !encima!de!la! ál ula,!pa a!iden i ica !"in!si u"!una!posible! omboembolia!pulmona .!En!los!casos!posi i os,! se! emi i á!una!sección!de!la!misma!pa a!es udio!his opa ológico,!incluyendo!la!pa ed!a e ial! a!la!que!se!encon aba!adhe ida.!Además,!se!busca á!pos e io men e!el!o igen!de!la!misma! que!suele!es a !si uado!en! los!sis emas! enosos!p o undos!de!las!ex emidades!in e io es!o! pel is.!A!con inuación,!se!p ocede á!a!la!ex acción!del!co azón!ín eg o,!seccionando!la! ena! ca a!in e io !jus o!po !encima!del!dia agma,!y! la! ena!ca a! supe io !y! enas!pulmona es!a! a és!del!lími e!de! e lexión!del!saco!pe icá dico.!La!a e ia!pulmona !y!la!ao a!se!secciona án! 2! cm! po !encima! de! ambas! ál ulas.! Una! ez! ex aído,! se! la a án! cuidadosamen e,! y! e en ualmen e!se!elimina án! es os!de!sang e!y!coágulos!no!adhe idos,!ya!de! o ma!manual!o! bien!median e!la ado!sua e!a! a és!de!ambas!au ículas.! Es udio'del'co azón.'Examen'mac oscópico:'! 1. Al!comenza !la!disección!del!cadá e ,! as!la!ape u a!de!la!ca idad! o ácica,! ealiza emos! la!inspección!ex e na! del! saco! pe icá dico! obse ando!pos e io men e!las!ca ac e ís icas! del! líquido! pe icá dico! cuan i icando! su! olumen.! Si! exis ie a! un! aponamien o! ca diaco! po !disección!de!la!ao a!ascenden e!o!po ! o u a!de!la!pa ed!miocá dica!secunda ia!a!un! in a o,!se!cuan i ica á! ambién!el! olumen!de!sang e!acumulada!en!la!ca idad!pe icá dica.!! 2. Comp oba emos! la! posición! de! la! ao a! y! su! elación! con! la! a e ia! pulmona ,! no malmen e!es á!si uada!po !de ás!y!a!la!de echa!de!la!pulmona !po !lo!que!anomalías! en!la!posición!nos!pueden!o ien a !a!pa ología!congéni a.!! 3. Pos e io men e!se!ex ae á!el!co azón! al!y!como!se!ha!expues o!an e io men e.!! 4. En!casos!de!disección!o!aneu isma!aó ico,!la!ex acción!del!co azón!se! ealiza á!jun o!con! la! ao a! comple a! y! las! dos! amas! de! las! a e ias! ilíacas.! Pos e io men e! se! ealiza á! la! ape u a!de!la!ao a!desc ibiendo!las!soluciones!de!con inuidad!en!la!ín ima,!el! eco ido!y! la!ex ensión!de!la!disección!y!la!oclusión!de!a e ias!cola e ales.!Se!desc ibi á!la!p esencia! o! ausencia! de! soluciones! de! con inuidad! en! la! ad en icia.! En! odos! los! casos! se! inspecciona á!la! aíz!aó ica!y!la!pulmona !pa a!desca a !o!con i ma !la!p esencia!de!una! ál ula!bicúspide.!! 5. Pa a! el! diagnós ico! de! las! mal o maciones! congéni as&se! segui án! los! c i e ios! y! la! nomencla u a!desc i os!en!los! ex os!ad!hoc!como!el!de!Codi icación!Diagnós ica!y!A las!de! Ca diopa ías!Congéni as!de!Thiene!y!F escu a!(1984).! 6. Finalmen e!se!ex ae á!el!co azón! as!secciona !la!ao a!y!la!pulmona !a!dos!cen íme os! de!las! ál ulas!semiluna es.!An es!de!ab i !el!co azón,!los! a ados!clásicos!aconsejan!que! se! debe! mi a ,! oca ! y! palpa ! la! ísce a! ya! que! ellas! nos! apo an! una! g an! in o mación! sob e!la!exis encia!de!posibles!anomalías!ca diacas.!! 7. Una! ez!ex aído!el!co azón!se!medi án!los!diáme os! ans e sal!y!longi udinal! omando! como! e e encia! la! c ux' co dis.! De! o ma! ap oximada! podemos! deci ! que! el! diáme o! ans e sal!medio!es!de!ap oximadamen e!10!cm!y!el!diáme o!longi udinal!medio!de!9! cm.! Una! écnica! sencilla! pa a! consegui ! que! el! co azón! no! se! aplane! y! que! enga! unos! ! 3! diáme os! pa ecidos! a! la! si uación! en! i o! es! llena ! las! ca idades! con! agua! y! ealiza ! la! medición! con! el! co azón! suspendido! suje ándolo! con! la! mano! izquie da! po ! el! pedículo! ascula .! 8. Exis en! a ias! écnicas!pa a!el!examen!mac oscópico!del!co azón!y!la!u ilización!de!una!u! o a!se!ha á!dependiendo!del!p opósi o!de!la!au opsia,!los!an eceden es!clínicos!y!la!causa! p obable! de! la! mue e.! Po ! an o,! la! écnica! se! debe! adap a ! a! cada! caso! pa icula ,! aunque! cualquie a! que! sea! el! mé odo! elegido! deben! ene ! en! común! el! que! iene! que! educi se!al!mínimo!la!des ucción!de!la! ísce a.!! a) Una! écnica!aconsejada!es! ealiza !la!ape u a!de!las!cua o!cáma as!siguiendo! el! lujo!de!la!co ien e!sanguínea.!Es a! écnica!es!aconsejada!pa a!el!examen! del!co azón!en!las!ca diopa ías!congéni as!y!po !ex ensión!en!las!au opsias!de! e os,!neona os!y!lac an es!dejando!siemp e!el!co azón!unido!a!los!pulmones! pa a! examina ! mejo ! cualquie ! anomalía! congéni a! ipo! T ansposición! de! G andes! A e ias,! T onco! A e ioso! Común,! Te alogía! de! Fallo ,! e c.! No! obs an e,! es a! écnica! no! es! adecuada! pa a! la! e aluación! del! in a o! de! mioca dio,! ecien e! o! an iguo,! y! po ! en e medades! in il a i as! y! mioca diopa ías.! No! pe mi e! la! alo ación! del! diáme o! de! la! ca idad! en icula !ni!el!g oso !del! en ículo.! b) Desde!el!pun o!de! is a! o ense,!donde!la!pa ología!más!habi ual!como!causa! de! mue e! súbi a!es! la! pa ología! de! mioca dio,! es! mejo ! ealiza ! un! co e! ans e sal! en! mesoca dio! y! ex ae ! odos! los! coágulos! del! in e io ! de! las! ca idades!a io en icula es!pa a! que! el!peso!sea!adecuado.!Pos e io men e! se! ealizan!uno!o!dos!co es!más!a!ni el!apical.!Es a! écnica!es!la!denominada! “co e! de! pan”! y! es! simila ! a! la! que! se! ealiza! en! o os! ó ganos! como! el! encé alo.! La! base! ca diaca! se! puede! deja ! in eg a! pa a! su! es udio! ana omopa ológico! o! disecciona la! según! el! apa ado! an e io ! (es! lo! más! habi ual).! Se! ealiza án! o og a ías! de! las! á eas! pa ológicas! y! se! ija á! el! co azón! en! o mol.! De! es a! o ma! podemos! examina ! la! pa ología! del! mioca dio! pe o! ambién! la! de! las! ál ulas,! el! ac o! de! salida! de! ambos! en ículos! y! la! exis encia! de! posibles! comunicaciones!in e a iales! o! in e en icula es.!!Es a! écnica! iene!las!siguien es!ca ac e ís icas:! • Pe mi e! la! medida! de! la! dimensión! de! la! ca idad! en icula ! izquie da,! g oso ! de! los! en ículos! an o! a! ni el! an e io ,! la e al,! pos e io ! y! a! di e en es!ni eles.! • Pe mi e! la! ca ac e ización! de! in a os! de! mioca dio,! ansmu al! o! subendo elial! y! la! pa e! del! en ículo! a ec ado:! an e io ,! la e al,! pos e io ,!sep um.! • Pe mi e!la!de e minación!de!en e medades!in il a i as!como!sa coidosis,! amiloidosis,!abscesos,! umo es!me ás as icos,!e c.! • Pe mi e!la!co elación!ecoca diog á ica.! • Pe mi e!la!p ese ación!de!o as!es uc u as!ca diacas!como!las! ál ulas!y! el!sis ema!de!conducción.! • P ese a! el! espécimen! pa a! pos e io es! es udios! y! o og a ía! si! ue a! necesa io.!! ! 4! c) O os!posibles! mé odos! de! examen! del! co azón! son! el! co e! longi udinal! en! cua o! cáma as! o! el! co e! sagi al! a! a és! del! sep o! in e en icula ! pa a! obse a !el! en ículo!izquie do!y!el! ac o!de!salida!de!la!ao a.!El!p ime o!es! aconsejado! en! casos! de! sospecha!de! mioca diopa ía! a i mogénica! y! el! segundo!en!casos!de!sospecha!de!mioca diopa ía!hipe ó ica.! 9. En! elación!con!el!peso!“no mal”!del!co azón!se!pueden!segui ! a ias! eglas!nemo écnicas.! Po !ejemplo,!de! o ma!ap oximada!se!puede!es ablece !como!peso!medio!en!ambos!sexos! 319! g.! No! obs an e,! es e! da o! es! muy! poco! p ác ico! ya! que! el! peso! del! co azón! a ía! mucho!en! unción!del!sexo!y!del!peso!co po al.!La!clásica! ó mula!de!Hudson!es ablece! que!el!peso!espe ado!del!co azón!es!el!0,45%!del!peso!co po al!en!el! a ón!y!el!0,40%!del! peso!co po al!en!la!muje .!Hay!que! ene !en!cuen a!que!si! ijamos!el!co azón!y!lo! ol emos! a!pesa !suele!exis i !un!aumen o!del!peso!en!un!5%.!También!podemos!u iliza !las! ablas! de! e e encia!del!peso!del!co azón! ijado!de!Ki zman!e !al!(1988)!que!se!han! ealizado!en! población!ame icana!di ididas!en! unción!del!sexo!y!del!peso!co po al!en!niños!y!adul os.! Medi emos!el!g oso !de!los! en ículos!(Dcho.:!3,8X4!mm;!Izdo.:!12,3X15!mm!en!la!pa ed! lib e!y!12,6X15!mm!en!el!sep o!in e en icula ).!La!de e minación!del!peso!del!co azón,! compa ándolo! con! las! ablas! e e idas,! así! como! la! medida! del! espeso ! del! en ículo! izquie do,! nos! se i á! pa a! de e mina ! la! p esencia! de! hipe o ia! en icula ! izquie da.!! Como! pa a! o as! causas! de! ca diomegalia,! el! diagnós ico! de! hipe o ia! concén ica! del! en ículo! izquie do! equie e! la! demos ación! del! aumen o! del! peso! del! co azón! en! unción!del!peso!co po al!y!la! alla!del!indi iduo.! 10. Pos e io men e!se!p ocede á!a!la!inspección!ex e na!de!ambos! en ículos!obse ando!el! eco ido!y!la!disposición!de!las!a e ias!co ona ias,!la!p esencia!de!aneu ismas!o!cica ices! en!los! en ículos!y!si!exis e!o!no!in il ación!adiposa.!! 11. Se!examinan!los!senos!de!Valsal a!pa a!ap ecia !la!exis encia!de!es enosis!u!obs ucciones! en!el!o igen!de!las!co ona ias,!así!como!un!o igen!anómalo.!Median e!la!ape u a!de!las! au ículas!desca amos!la!p esencia!de! ombos!e!inspeccionamos!la!supe icie!au icula !de! las! ál ulas! icúspide!y!pulmona !ad i iendo!la!posible!exis encia!de!anomalías! al ula es! como!la!agenesia!de!la! icúspide!o!el!p olapso!de!las! al as!de!la!mi al.!La!sección!de!la! au ícula! de echa! se! ealiza! p ese ando! la! unión! de! la! ena! ca a! supe io ! con! la! pa ed! au icula !donde!se!encuen a!ubicado!el!nodo!sinusal.!! 12. Se!p ac ica án!co es! ans e sales!de!las!a e ias!co ona ias!epicá dicas!a!in e alos!de!3! mm! y! se! ecoge án! las! secciones! con! una! es enosis! de! la! luz! po ! placas! de! a e oma! supe io !al!50%,!indicando!su!localización!(p oximal,!media!o!dis al);!los!segmen os!que! es én! ocluidos! po ! ombos! y! cualquie ! o a! zona! de! las! a e ias! en! la! que! exis a! o a! anomalía!como!la!disección!o!aneu ismas.!! 13. El!examen!de!mioca dio! en icula !se! ealiza!p ac icando!co es! ans e sales!pa alelos!de! ambos! en ículos!desde!el!ápex!a!la!base! ealizando!el!ul imo!co e!a!3’5!cm!po !debajo! del!su co!au ículoX en icula .!En!la!inspección!del!mioca dio! en icula !se!desc iben!las! posibles! desp opo ciones! en e! el! g oso ! de! la! pa ed! lib e! del! en ículo! izquie do! y! el! abique! in e en icula ,! la! p esencia! de! á eas! de! ib osis! o! zonas! de! nec osis! en! el! mioca dio! y! la! sus i ución! adiposa! del! en ículo! de echo.! Se! mide! el! espeso ! de! las! pa edes! lib es! de! ambos! en ículos! y! del! abique! in e en icula ! excluyendo! la! g asa! epicá dica,!los!músculos!papila es!y!las! abéculas! en icula es.! 14. Se! ealiza! el! examen! del! apa a o! al ula .! Se! miden! los! pe íme os! al ula es! y! se! desc iben!las!posibles!anomalías!en! elación!al! amaño!y!la! o ma!de!las! al as,!la!inse ción! de! las! mismas,! la! p esencia! de! esco adu as,! ege aciones,! eng osamien os! di usos! o! ! 5! nodula es!y!soluciones!de!con inuidad,!así!como!las!al e aciones!en!las!cue das! endinosas! de! los! músculos! papila es.! Los! pe íme os! al ula es! conside ados! no males! son! los! siguien es:! ál ula! icúspide:!12!cm!( ango!en e!10!y!12’5!cm.);! ál ula!pulmona :!8’5!cm! ( ango!en e!7!y!9!cm.);! ál ula!mi al:!10!( ango!en e!8!y!10’5!cm.)!y! ál ula!aó ica:!7’5! ( ango!en e!7!y!9’5!cm.)!! 15. Po !úl imo,!se! ealiza!el!mues eo!del!mioca dio!pa a!el!es udio!mic oscópico! ecogiendo! bloques!de! ejido!de!las!pa edes!an e io ,!la e al!y!pos e io !de!ambos! en ículos!y!de!las! pa edes!an e io !y!pos e io !del! abique!in e en icula .!Es e!mues eo!incluye!el! e cio! p oximal,! medio! y! dis al! del! mioca dio.! Además,! se! ecoge án! odas! las! al e aciones! mac oscópicas!que!se!han!obse ado! ales!como!á eas!de! ib osis,!nec osis,!al e aciones! en!la!a qui ec u a!e!in il ación!adiposa.! 16. En! aquellos! casos! en! que! el! mioca dio,! las! a e ias! co ona ias! o! el! apa a o! al ula ! no! explican! la! mue e! súbi a! y! el! análisis! químicoX oxicológico! es! nega i o,! se! p ocede! al! es udio!del!sis ema!de!conducción!pa a!desca a !posibles!anomalías!en!el!mismo.! 17. En! odos!los!casos!se! ecoge á!un!segmen o!de!ao a! o ácica!e aluándose!el! g ado! de! a e oscle osis! y! en! casos! de! aneu ismas! de! e iología! no! a e oscle ó ica,! se! ealiza á! un! amplio!mues eo!de!la!pa ed!a e ial!pa a!es udia !las!posibles!anomalías!es uc u ales.! 18. Finalmen e,!no!debemos!ol ida !que!los!hallazgos!de!la!au opsia!ca dio ascula ! ienen!que! pone se!en! elación!con!los!obse ados!en!el! es o!de!los!ó ganos!y! undamen almen e! con!aquellos!que!son!ma cado es!de!la!pa ología!ca diaca!como!el!pulmón,!hígado!o! iñón.! La!pa ología!endoc ina!de! i oides!y!sup a enal! ambién! iene!impo an e! epe cusión!en! la! pa ología! ca dio ascula ! po ! lo! que! la! au opsia! no! debe! ob ia ! el! es udio! mac o! y! mic oscópico!de!es os!ó ganos.! & Bibliog a ía&Recomendada:& • Basso!C,!!Aguile a!B,!Banne !J,!Cohle!S,!d’Ama i!G,!Hen iques!de!Gou eia!R,!di!Gioia!C,! Fab e!A,!Gallaghe !PJ,!Leone!O,!!Lucena!J!e !al.!Guidelines! o !Au opsy!In es iga ion!o ! SCD:! 2017! upda e! om! he! Associa ion! o ! Eu opean! Ca dio ascula ! Pa hology.! Vi chows!A ch.!2017.!Doi!10.1007/s00428X017X2221X0.![Epub!ahead!o !p in ].! • Buja!LM,!Bu any!J.!Ca dio ascula !pa hology.!Fou h!Ed.!Academic!P ess,!2016.! • Bu ke! AP,! Ta o a! F.! P ac ical! ca dio ascula ! pa hology.! Lippinco ! Williams! and! Wilkins.!2010.! • Chake ! L,! an! den! Be g! ME,! Niemeije ! MN,! F anco! OH! e ! al.! Thy oid! Func ion! and! Sudden! Ca diac! Dea h:! A! P ospec i e! Popula ionXBased! Coho ! S udy.! Ci cula ion.! 2016;134:713X722.! • Delaney! RJ,! Gallaghe ! PJ.! The! pa hological! in es iga ion! o ! sudden! ca diac! dea h.! Diagnos ic!His opa hology.!2017.!Doi:!10.1016/j.mpdhp.2017.09.003.![Epub!ahead! o ! p in ].! • F escu a! C,! Yen! Ho! S,! Thiene! G.! La! collezione! ana omica! di! ca diopa ie! congeni e! dell´Uni e si à!di!Pado a.!Coope a i a!Lib a ia!Edi ice!Uni e si à!di!Pado a!(CLEUP),! Pado a!1996.!! • Ki zman!DW,!Scholz!DG,!Hagen!PT,!e !al.!AgeX ela ed!changes!in!no mal!human!hea s! du ing! he! i s !10!decades!o !li e.!Pa !II!(Ma u i y):!A!quan i a i e!ana omic!s udy!o ! 765!specimens! om!subjec s!20! o!99!yea s!old.!Mayo!Clin!P oc.!1988;63:137X46.! • Lucena!J,!Ga cía–Pa ía!P,!Suá ezXMie !MP,!Alonso–Pulpón!L!Edi o s.!ClinicoXPa hological! ! 6! A las!o !Ca dio ascula !Diseases.!Sp inge !In e na ional!Publishing.!Swi ze land,!2015.! • Sheppa d!MN.!P ac ical!ca dio ascula !pa hology.!2nd!Ed.!CRC!P ess.!2011.! • Sil e ,! Go lieb,! Schoen.! Ca dio ascula ! Pa hology.! Thi d! Edi ion.! Chu chill! Li ins ong! Ed.!Pennsy alnia,!2001.!! • Vi mani,! Bu ke,! Fa b,! A kinson.! Ca dio ascula ! Pa hology.! Second! Edi ion.! Saunde s! Company.!Pennsyl ania,!2001.! ! !