Caracterización clínica e inmunológica de pacientes jóvenes con rinitis

Universidad de Málaga Facultad de Medicina Departamento de Medicina y Dermatología TESIS DOCTORAL CARACTERIZACIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA DE PACIENTES JÓVENES CON RINITIS. AUTOR: Ana María Prieto del Prado http://orcid.org/0000-0002-0683-8766 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Ana María Prieto del Prado Málaga, 2015 Doña MARIA JOSÉ TORRES JAEN, Doctora en Medicina y Cirugía y Doña PALOMA CAMPO MOZO, Doctora en Medicina y Cirugía CERTIFICAN: Que el trabajo que presenta ANA MARÍA PRIETO DEL PRADO con el título “Caracterización clínica e inmunológica de pacientes jóvenes con rinitis”, ha sido realizado bajo nuestra dirección, y consideramos que tiene el contenido y rigor científico necesario para ser sometido al juicio del tribunal que ha nombrado la Universidad de Málaga para optar al grado de Doctor. Y para que así conste firmamos el presente certificado en Málaga a 15 de octubre de 2015. Fdo. María José Torres Jaen Fdo. Paloma Campo Mozo Doña MARÍA JOSÉ TORRES JAEN, Doctora en Medicina y Cirugía, Doctora del Departamento de Medicina y Dermatología de la Universidad de Málaga, CERTIFICA: Que el trabajo que presenta ANA MARÍA PRIETO DEL PRADO, con el título “Caracterización clínica e inmunológica de pacientes jóvenes con rinitis” se ha realizado bajo mi tutela y considero que tiene el contenido y rigor científico necesario para ser sometido al juicio del tribunal que ha nombrado la Universidad de Málaga para optar al grado de Doctor. Y para que así conste firmo el presente certificado en Málaga a 15 de Abril de 2015. Fdo. Dra. María José Torres Jaén Yo, ANA MARÍA PRIETO DEL PRADO, declaro que soy autora del presente trabajo de investigación cuyo título es “Caracterización clínica e inmunológica de pacientes jóvenes con rinitis”, que ha sido realizado bajo la dirección de la Dra. María José Torres Jaén y la Dra. Paloma Campo Mozo y bajo la tutela de la Dra. María José Torres Jaén. Y para que así conste firmo el presente certificado en Málaga a 15 de octubre de 2015. Fdo. Ana María Prieto del Prado Agradecimientos AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quería agradecer a mis padres por el apoyo constante desde que empecé la carrera, especialidad y finalmente esta tesis. Por los ánimos y perseverancia en el día día, sobre todo en los momentos más duros. A mi hermano que desde pequeño ha seguido mis mismos pasos y está a punto de alcanzar su meta. Gracias a Jorge, mi marido desde hace poco, pero que lleva muchos años acompañándome en mi carrera con paciencia, comprensión y apoyo informático. A mis tíos, que son como unos segundos padres desde siempre. A mi abuelo que se interesó un "rato" por el mundo de las rinitis. Por último quería agradecer a Paloma, Pepa, Carmen y a todo el equipo de Alergia por su dedicación, confianza y apoyo incondicional en lo personal y en la elaboración de este trabajo. Índice de Figuras 16 Figura 22. Rinoscopia anterior utilizando un espéculo de Killian .......................... 114 Figura 23. Equipo de rinometría acústica: Rinómetro SRE 2000 rhinometer y ordenador ............................................................................................................ 117 Figura 24. Algoritmo TPNE-M (Adaptado de (Rondon, 2011b)) ........................... 122 Figura 25. Valoración del TPN con alergeno mediante rinometría acústica. Las líneas azules representan la gráfica de referencia realizada tras la instilación de suero fisiológico, y las líneas rojas tras la gráfica tras la instilación del alergeno. 123 Figura 26. Lavado nasal. Método de Naclerio. Instilación de suero fisiológico con el paciente en hiperextensión cervical ..................................................................... 125 Figura 27. Fundamentos del test de activación de basófilos. ............................... 130 Figura 28. Distribución de la sintomatología por meses. ...................................... 140 Figura 29. Frecuencia de las patologías asociadas a la rinitis o comorbilidades. . 140 Figura 30. Frecuencia de sensibilización a la batería completa de aeroalergenos mediante pruebas cutáneas intraepidérmicas. ..................................................... 141 Figura 31. Frecuencia de IgE específica a la batería completa de aeroalergenos mediante ImmunoCAP. ........................................................................................ 142 Figura 32. Frecuencia de sensibilización a diferentes alérgenos mediante TPNE. ............................................................................................................................ 142 Figura 33. Análisis comparativo de la frecuencia de los diferentes síntomas de rinitis en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ...... 144 Figura 34. Análisis comparativo de la frecuencia de los diferentes desencadenantes identificados por los pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ................................................................................................................... 145 Figura 35. Análisis comparativo de la gravedad de la rinitis en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). .......................................... 146 Figura 36. Análisis comparativo de la frecuencia de los síntomas en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). .......................................... 147 Figura 37. Análisis comparativo de la estacionalidad en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ....................................................... 147 Figura 38. Análisis comparativo de la distribución de la sintomatología por meses en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ............... 148 Figura 39. Análisis comparativo de comorbilidades en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ....................................................... 149 Figura 40. Análisis comparativo de la frecuencia de sensibilización a diferentes alérgenos mediante TPNE en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). ..................................................................................................... 150 Índice de Figuras 17 Figura 41. Sintomatología nasal en los grupos RI y RAS. ................................... 153 Figura 42. Síntomas nasales en pacientes con RI/RAL. ...................................... 154 Figura 43. Frecuencia de síntomas nasales en los grupos RAS y RAL. .............. 154 Figura 44. Frecuencia de síntomas nasales en los grupos RAS y RAD. .............. 155 Figura 45. Frecuencia de síntomas nasales en los grupos RAL y RAD. .............. 156 Figura 46. Frecuencia de síntomas nasales en los grupos RAD y RI. ................. 156 Figura 47. Gravedad de la rinitis en los grupos RAS y RAL. ................................ 157 Figura 48. Gravedad de la rinitis en los grupos RAL y RAD. ............................... 157 Figura 49. Gravedad de la rinitis en pacientes con RI/RAS ................................. 158 Figura 50. Gravedad de la rinitis en los grupos RI y RAL. ................................... 159 Figura 51. Gravedad de la rinitis en los grupos RI y RAD. ................................... 159 Figura 52. Distribución de los síntomas a lo largo del año en los pacientes RAS y RI. ....................................................................................................................... 160 Figura 53. Frecuencia de síntomas a lo largo del año en pacientes con RAL y RI. ............................................................................................................................ 161 Figura 54. Distribución de los síntomas nasales en los grupos RI y RAD. ........... 162 Figura 55. Factores desencadenantes en los grupos de estudio RAL, RAS, RAD y RI. ....................................................................................................................... 164 Figura 56. Frecuencia de conjuntivitis en los grupos de estudio RAL, RAS, RAD y RI. ....................................................................................................................... 165 Figura 57. Frecuencia de asma en los grupos de estudio RAL, RAS, RAD y RI. . 165 Figura 58. Porcentaje de TPN positivas en los tres grupos de estudio. ............... 166 Figura 59. Porcentaje de TPNE positivas en los grupos RAS y RAL. .................. 167 Figura 60. Porcentaje de TPNE positivas en los grupos RAS y RAD. .................. 168 Figura 61. Porcentaje de TPNE positivas en los grupos RAL y RAD ................... 168 Figura 62. Dosis de alérgeno requeridas para obtener una respuesta positiva al TPNE en los grupos RAS, RAL y RAD. ............................................................... 169 Figura 63. Frecuencia de monosensibilización vs polisensibilización establecidos por respuesta a positiva al TPNE en los grupos RAS, RAL y RAD. ..................... 170 Figura 64. Tipo de respuesta nasal al TPNE (unilateral, bilateral) con alérgenos en los distintos grupos. ............................................................................................. 171 Figura 65. Tipo de respuesta nasal (inmediata, tardía, dual) al TPNE con alérgenos en los distintos grupos. ........................................................................................ 171 Figura 66. Niveles de PCE a nivel basal en los 5 grupos analizados. .................. 174 Figura 67. Niveles del PCE en los distintos grupos a diferentes tiempos tras la realización del TPNE. .......................................................................................... 175 Índice de Figuras 18 Figura 68. Niveles de triptasa en los distintos grupos a diferentes tiempos tras la realización del TPNE. .......................................................................................... 176 Figura 69. Niveles de IgE específica en los distintos grupos a diferentes tiempos tras la realización del TPNE. ................................................................................ 177 Figura 70. Estrategia de adquisición del TAB con DP en un paciente positivo. .... 178 Figura 71. Estrategia de adquisición del TAB con extracto de olivo en un paciente positivo. ............................................................................................................... 178 Figura 72. Curvas dosis-respuesta para DP y Olivo en los diferentes grupos estudiados. .......................................................................................................... 179 Figura 73. Datos individuales, mediana y rango intercuartílico de los IE en los diferentes grupos estudiados. .............................................................................. 180 Figura 74. Porcentaje de individuos con un TAB positivo en los diferentes grupos estudiados. .......................................................................................................... 180 Índice de Tablas 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Fármacos inductores de rinitis (Rondon, 2015a). ..................................... 36 Tabla 2. Causas de rinitis en enfermedades sistémicas. Tomado de Rondon C, 2015 (Rondon, 2015a). .......................................................................................... 39 Tabla 3. Clasificación de la rinitis alérgica (Bousquet, 2008b). .............................. 43 Tabla 4. Clasificación ARIA-modificada de la gravedad de la rinitis alérgica propuesta por Valero y col (Valero, 2007). ............................................................ 44 Tabla 5. Principales alérgenos implicados en la rinitis alérgica (Bousquet, 2001) .. 49 Tabla 6. Clasificación de la rinitis (Rondon, 2012b). .............................................. 69 Tabla 7. Estudios epidemiológicos sobre RAL. ...................................................... 71 Tabla 8. Clasificación de la rinitis según el documento ARIA................................. 89 Tabla 9. Clasificación y distribución por edades de las causas de rinitis en la infancia. ................................................................................................................. 89 Tabla 10. Características clínicas de los niños con rinitis ...................................... 90 Tabla 11. Estudios sobre RAL en la edad pediátrica. ............................................ 94 Tabla 12. Panel de alérgenos utilizado en las pruebas intraepidérmicas ............. 115 Tabla 13. Clasificación según la concentración de IgE específica. ...................... 130 Tabla 14. Características clínicas y demográficas de la población de estudio. .... 139 Tabla 15. Análisis comparativo de las características clínicas y demográficas de los grupos EA+ o EA-................................................................................................ 143 Tabla 16. Análisis comparativo de las características clínicas y demográficas de los pacientes con RAS, RAL, RAD y RI. ................................................................... 151 Tabla 17. Datos demográficos y clínicos de los diferentes grupos. ...................... 173 Tabla 18. Media y rango intercuartílico de PCE nasal en ng/mL durante la monitorización de la TPNE. ................................................................................. 174 Tabla 19. Media y rango intercuartílico de triptasa nasal en ng/mL durante la monitorización de la TPNE. ................................................................................. 175 Tabla 20. Media y rango intercuartílico de IgE específica nasal a olivo y DP durante la monitorización de la provocación nasal. .......................................................... 176 Tabla 21. Media y rango intercuartílico de TAB a olivo y DP. .............................. 179 Tabla 22. Valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del TAB en cada uno de los grupos estudiados. .................................................. 181 Índice de Tablas 20 Abreviaturas 21 ABREVIATURAS Ag: Antígeno AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos ARIA: Rinitis alérgica y su impacto en el asma, del inglés, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARNm: Ácido rinonucleico mensajero CGRP: Péptido relacionado con el gen de la calcitonina, del inglés calcitonin generelated peptide CPA: Célula presentadora de antígenos Der p 1: Alérgeno mayor del Dermatophagoides pteronyssinus DA: Dermatitis atópica DF: Dermatophagoides farinae DP: Dermatophagoides pteronyssinus EA-: Estudio alergológico negativo EA+: Estudio alergológico positivo EAACI: Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, del inglés European Academy of Allergy and Clinical Immunology ECRHS: Encuesta de Salud de la Comunidad Europea de Enfermedades Respiratorias, del inglés European Community Respiratory Health Survey END: Neurotoxina derivada del eosinófilo, del inglés Eosinophil-Derived Neurotoxin EPO: Peroxidasa del eosinófilo, del inglés eosinophil peroxidase EREA: Enfermedad respiratoria exacerbada por antiinflamatorios no esteroideos EVA: Escala visual analógica Fc: Fracción constante FcεRI: Receptor de alta afinidad de IgE GC: Grupo control GM-CSF: Factor estimulador de crecimiento de colonias de monocitos y granulocitos, del inglés growth-stimulating factor and granulocyte-monocyte colony Abreviaturas 22 HLA: Antígeno leucocitario humano, del inglés human leukocyte antigen IC: Intervalo de confianza ICAM-1: Molécula de adhesión intercelular 1, del inglés Intercellular Adhesion Molecule 1 IE: Indice de estimulación IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IFN-γ: Interferón γ IgE: Inmunoglobulina E ISAAC: Estudio internacional sobre asma y alergias en la infancia, del inglés Internacional Study on Asthma and Allergies in Childhood ITA: Inmunoterapia con alérgenos LN-N: Lavado nasal usando la técnica de Naclerio LT: Leucotrieno LT B4: Leucotrieno B4 LT C4: Leucotrieno C4 LT D4: Leucotrieno D4 LT E4: Leucotrieno E4 LT-cis: Leucotrieno cisteinílico MBP: Proteína básica del eosinófilo, del inglés major basic protein NANC: Fibras no-adrenérgicas no-colinérgicas NARES: Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia NKA: Neuroquinina A NPY: Neuropéptido Y OMA: Otitis media aguda OMS: Organización mundial de la salud OR: odds ratio PAF: Factor activador plaquetario, del inglés platelet activating factor PCE: Proteína catiónica del eosinófilo Abreviaturas 23 PG: Prostaglandina PG D2: Prostaglandina D2 PG E1: Prostaglandina E1 PG E2: Prostaglandina E2 PG F2: Prostaglandina F2 PG I2: Prostaglandina I2 PHI: Péptido histidina isoleucina RA: Rinitis alérgica RAc: Rinometría acústica RAD: Rinitis alérgica dual RAL: Rinitis alérgica local RAS: Rinitis alérgica sistémica RI: Rinitis idiopática Rint: Rango intercuartílico RNA: Rinitis no alérgica SAPALDIA: Estudio suizo de la contaminación del aire y las esfermedades pulmonares en adultos, del inglés Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults SCARPOL: Estudio suizo de alergia y síntomas respiratorios en la infancia con respecto a la contaminación del aire, del inglés Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution SCF: Factor de las células madre, del inglés Stem Cell Factor sIgE: IgE específica, del inglés specific IgE SP: Sustancia P TAB: Test de activación de basófilos TGF-β: Factor transformador del crecimiento β, del inglés transforming growth factor β TNFα: Factor de necrosis tumoral α TPN: Test de provocación nasal Abreviaturas 24 TPNE: Test de provocación nasal específico TPN-M: Test de provocación nasal con múltiples alérgenos TPN-S: Test de provocación nasal con un solo alérgeno, del inglés single TXA2: Tromboxano A2 VCAM-1: Molécula de adhesión del endotelio vascular VIP: Péptido intestinal vasoactivo, del inglés vasoactive intestinal peptide 25 INTRODUCCIÓN Introducción 32 por las células epiteliales tales como neuropéptidos, endotelinas, óxido nítrico, metabolitos del ácido araquidónico y citoquinas (Baroody, 1999; Mérida, 2004). Figura 4. Funciones de las fosas nasales en el calentamiento, humidificación y filtración del aire inspirado (Howarth, 2003). Por último, la función olfativa, se realiza mediante la captación de estímulos olfatorios y su canalización por el nervio olfatorio al bulbo y centros secundarios y terciario del hipocampo, cuerpo calloso y lóbulo frontal (Mérida, 2004). 1.3 Clasificación La rinitis es un síndrome complejo producido por múltiples factores etiológicos, varios de los cuales pueden coexistir en un mismo paciente. Fruto de esta complejidad han sido las diversas clasificaciones de rinitis propuestas a lo largo de los años, entre las que destacan la publicada por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI, del inclés European Academy of Allergy and Clinical Immunology) en 1994 (IRMWG, 1994), y revisada en el año 2000 y la propuesta en el documento ARIA en 2001 (del inglés Allergic Rhinitis and its impact on Asthma)(Bousquet, 2001), actualizada en 2008 (Bousquet, 2008b) y en 2010 (Brozek, 2010). Desde un punto de vista etiológico, la rinitis ha sido clasificada durante mucho tiempo en dos grandes grupos, rinitis alérgica (RA) y rinitis no alérgica (RNA). En esta primera clasificación, el diagnóstico de RA se basaba en la identificación del Introducción 33 aeroalérgeno responsable mediante pruebas alérgicas cutáneas y/o detección de sIgE en suero, reservando el diagnóstico de RNA para los pacientes con pruebas alérgicas cutáneas negativas y ausencia de sIgE en suero (Molgaard, 2007). Sin embargo, estudios recientes han demostrado la existencia de nuevos fenotipos de rinitis (rinitis alérgica local (RAL), y rinitis mixta), así como la relevancia clínica y prevalencia de la rinitis infecciosa no alérgica han hecho necesaria una nueva clasificación etiológica de la rinitis en tres grandes grupos: RA, RNA y rinitis mixta. Esta nueva clasificación incluye la RAL como un fenotipo independiente dentro de la RA, y la rinitis infecciosa como un fenotipo independiente dentro de RNA (Figura 5). Estudios realizados en los últimos años (Powe, 2001; Powe, 2004; Rondon, 2007; Rondon, 2008) han demostrado que un subgrupo de pacientes con clínica sugestiva de RA y que previamente habían sido diagnosticados de RNA presentan una forma localizada de alergia en la mucosa nasal denominada RAL (Rondon, 2009) o “entopia” (Powe, 2003). Tras la descripción de este nuevo fenotipo, en 2010 se propuso una nueva clasificación etiológica incluyendo la RAL como una fenotipo independiente y bien definido de RA, en el que estos sujetos desarrollan una respuesta alérgica localizada en la mucosa nasal en ausencia de atopia (Rondon, 2010b). Figura 5. Nueva clasificación etiológica de la rinitis (Rondon, 2015a). Introducción 34 Desde el punto de vista etiológico, la RA y la rinitis infecciosa no alérgica constituyen los dos tipos de rinitis más frecuentes (Bousquet, 2008b; Bousquet, 2010). Sin embargo, desde el punto de vista clínico posiblemente la forma más frecuente es la rinitis mixta (Settipane, 2001; Bernstein, 2009), definida como la presencia en un mismo sujeto de una RA y una RNA asociada. Este fenotipo clínico de rinitis mixta, se estima que puede llegar a afectar al 70% del total de pacientes con rinitis (Bernstein, 2009). Esta nueva clasificación ha permitido mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con rinitis, y de las posibles comorbilidades asociadas. 1.3.1 Clasificación de la RA Dentro de la RA es importante diferenciar tres fenotipos o formas clínicas diferentes: RA clásica con atopia sistémica o RA sistémica (RAS), RAL, y RA dual (RAD), cuyas definiciones y características fisiopatológicas y clínicas seran objeto de este trabajo y por tanto tratadas en profundidad en los siguientes apartados de ésta tesis. 1.3.2 Clasificación de la RNA a) Rinitis infecciosa Es una rinitis inflamatoria producida por agentes infecciosos que en base a la duración de la enfermedad se divide en rinitis o rinosinusitis aguda (< 12 semanas de duración y resolución completa de los síntomas) y crónica (> 12 semanas y sin resolución completa (Bousquet, 2008b). El diagnóstico se basa en la historia clínica (malestar general, cefalea, fiebre o febrícula y rinorrea purulenta), hemograma, estudio microbiológico y radiográfico. La rinitis vírica o catarro común es la causa más frecuente de rinitis infecciosa aguda (Bousquet, 2001; Brozek, 2010), afectando a todos los grupos de edad. Los virus generalmente implicados son adenovirus, virus sincitial respiratorio, virus de la influenza y rinovirus. Cursa con rinorrea profusa, estornudos, obstrucción, sensación de escozor o quemazón. Habitualmente es autolimitada, evolucionando favorablemente en 7-10 días (Rondon, 2015a). Las bacterias son los agentes infecciosos más frecuentes en la rinosinusitis crónica infecciosa. En la mayoría de los casos suele ser secundaria a las infecciones virales. Se estima que entre el 0,5 y el 2% de las infecciones víricas del aparato respiratorio superior progresan hacia una infección bacteriana (Gwaltney, 1996). Introducción 35 Generalmente afecta a los senos paranasales, cursando con intensa obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, dolor facial y ocasionalmente fiebre. La citología del exudado nasal muestra predominio de neutrófilos. Las bacterias implicadas más frecuentes son Streptococcus pneumoniae (20-35%) y Haemophilus influenza (626%) (Gwaltney, 1992). En casos especiales como la fibrosis quística los microorganismos más importantes son el Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa (Bousquet, 2001). Las infecciones por hongos, fundamentalmente Aspergillus, suelen estar involucradas en casos de rinosinusitis crónica refractaria, especialmente en pacientes inmunodeprimidos (Manning, 1998). Las alteraciones en la función mucociliar (ya sea congénita como en la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria, o secundaria a infecciones), las inmunodeficiencias y la alergia pueden actuar como factores predisponentes de las infecciones rinosinusales crónicas (Lund, 1991). b) Rinitis ocupacional Puede estar producida por un mecanismo inmunológico específico o por uno no inmunológico por una respuesta de hiperreactividad nasal inespecífica a un agente aerotransportado presente en el lugar de trabajo. Suele ir asociada a asma ocupacional.(Schiffman, 1992; Bousquet, 2001; Quirce, 2001; Quirce, 2006; Campo, 2010; Aranda, 2013). Las causas más frecuentes son los compuestos de bajo peso molecular como isocianatos, aldehídos, ninhidrina y compuestos farmacéuticos. En este tipo de rinitis es característico que los síntomas aparezcan en relación con el ambiente laboral, con mejoría los fines de semana y en vacaciones. Si se trata de una respuesta de hiperreactividad nasal inespecífica los estornudos aparecen de forma explosiva y paroxística, y se suelen acompañar de prurito nasal u ocular, e hidrorrea profusa, desapareciendo rápidamente al cesar la exposición al agente irritante. Si el mecanismo implicado es inmunológico, el inicio de los síntomas no es tan explosivo, y se van intensificando a medida que aumenta la exposición. A veces, pueden aparecer horas más tarde, después de finalizar la exposición, en forma de respuesta tardía (Siracusa, 2013; Tarlo, 2014). c) Rinitis inducida por fármacos Existe una gran variedad de medicamentos capaces de producir síntomas nasales (Tabla 1). Dentro de este grupo podemos diferenciar entre cuatro tipos de rinitis: Introducción 36 rinitis medicamentosa, enfermedad respiratoria exacerbada por antiinflamatorios no esteroideos (EREA), rinitis inducida por otros fármacos y rinitis por abuso de drogas inhaladas Grupo Nombre 1. Parasimpaticomiméticos Metacolina Carbacol Metanecol Pilocarpina 2. Antihipertensivos Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS) Hidrocloratiazida Reserpina Hidralazina Guanetidina Metildopa Prazosín 3. Betabloqueantes Propranolol Nadolol Labetalol 4. Antidepresivos, antipsicóticos Tiordazina Amitriptilina Alprazolam Clorpromazina Otros 5. Anticonceptivos hormonales 6. AAS y otros AINEs 7. Agentes tópicos oculares (betabloqueantes…) 8. Otros: conservantes (como cloruro de benzalconio), antibióticos, nebulizadores, etc. Tabla 1. Fármacos inductores de rinitis (Rondon, 2015a). i. Rinitis medicamentosa Se produce por el abuso de vasoconstrictores tópicos nasales y se caracteriza por una hipertrofia inflamatoria de la mucosa nasal y una obstrucción intensa como síntoma fundamental. En estadíos tempranos la mucosa nasal es pálida y edematosa, mientras que en los estadíos más avanzados se muestra atrófica, eritematosa y con costras; presentando cambios histológicos consistentes en pérdida de cilios, metaplasia escamosa y fibrosis (MoraGonzález, 2004). Los fármacos más frecuentemente implicados son las aminas simpaticomiméticas (efedrina, pseudoefedrina) y sobre todo, los imidazoles (oximetazolina y xilometazolina), agonistas alfa-adrenérgicos con gran capacidad descongestionante (Graf, 1997; Salib, 2004; Bousquet, 2008b). Introducción 37 ii. Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs (EREA) Se caracteriza por la aparición de rinitis y/o broncospasmo desencadenados por la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con que presentan de base rinitis, rinosinusitis crónica con/sin poliposis nasal y asma bronquial (Stevenson, 2006). d) Rinitis hormonal Se relaciona con desequilibrios hormonales fisiológicos durante el ciclo menstrual (Ellegard, 1994), la pubertad, el embarazo (Mabry, 1986; Ellegard, 1999) así como patológicos como el hipotiroidismo (Incaudo, 1991) y la acromegalia (Fatti, 2001). La producción fisiológica de estrógenos y progesterona que tiene lugar durante el ciclo menstrual, la pubertad y el embarazo originan un aumenta la actividad de las glándulas seromucosas y el volumen sanguíneo nasal, produciendo retención hídrica y edema submucoso con la consiguiente obstrucción nasal (Olive-Perez, 1995; Howarth, 2003; Mora-González, 2004). La deprivación hormonal que ocurre durante la menopausia puede ser la responsable de la rinitis atrófica que padecen mujeres postmenopáusicas. e) Rinitis senil o del anciano Es consecuencia de un desequilibrio vegetativo o de una alteración de los receptores muscarínicos. Afecta a personas de edad avanzada y cursa con hidrorrea profusa (Bousquet, 2008a). Suele responder bien al tratamiento con anticolinérgicos intranasales. f) Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) El NARES (Mullarkey, 1980; Jacobs, 1981) se caracteriza por la presencia de síntomas persistentes de prurito nasal, estornudos, rinorrea, obstrucción nasal y eosinofilia nasal (Bousquet, 2001; Mora-González, 2004). Se asocia aproximadamente en el 50% de los casos a hiperreactividad bronquial (Leone, 1997), menos frecuentemente a asma bronquial intrínseco (Mora-González, 2004; Bousquet, 2008a) y en más de una tercera parte de los casos a pólipos nasosinusales eosinofílicos. En algunos casos se ha propuesto que el NARES podría ser una fase temprana de la EREA (Kanny, 1994; Bachert, 2002). g) Rinitis por irritantes Es secundaria a la exposición a estímulos irritantes inespecíficos físicos o químicos, como los cambios bruscos de temperatura, el aire frío y seco, el ejercicio Introducción 38 físico, la ingesta de alcohol, los olores irritantes, entre otros (Rondon, 2015a). Los síntomas pueden aparecer en personas normales si la concentración del irritante es suficientemente alta (Shusterman, 1998; Leroyer, 1999), no estando clara la diferencia entre una respuesta fisiológica normal y patológica (Bousquet, 2008a). Dentro de este grupo cabe destacar la “rinitis del deportista” como modelo de rinitis desencadenada por ejercicio físico (Bousquet, 2008a), y la “rinitis del esquiador”, como modelo de rinitis por exposición al aire frío y seco (Silvers, 1992). h) Rinitis emocional En algunos pacientes el estrés y otras emociones como la excitación sexual pueden desencadenar síntomas nasales probablemente a través de la estimulación del sistema nervioso autónomo (Bousquet, 2008a). i) Rinitis gustatoria Determinados alimentos como los picantes, las especias y las bebidas alcohólicas, producen una estimulación de los receptores parasimpáticos nasales y receptores sensitivos de la boca y orofaringe, desencadenando la aparición súbita de rinorrea acuosa profusa durante la comida. Puede haber sensación de quemazón en la boca, lagrimeo, aumento de sudoración y enrojecimiento facial, causado por la reacción parasimpática. Está reacción no está mediada por IgE, ni se produce una degranulación de los mastocitos siendo inhibida por la tropina (Raphael, 1989). j) Mastocitosis nasal Es una rinitis inflamatoria poco frecuente de etiologia desconocida y diagnóstico histológico, con infiltración de mastocitos sin eosinofilia. El tratamiento consiste en el uso de corticoides tópicos y/o sistémicos. (Settipane, 2001). k) Rinitis secundaria a alteraciones anatómicas Los traumatismos nasales, las desviaciones septales, y la hipertrofia de los cornetes, entre otros, producen contacto entre las paredes nasales originando una estimulación directa de las terminaciones nerviosas parasimpáticas de la mucosa nasal y provocando una reacción secretora vasomotora (Segal, 1999). l) Rinitis no alérgica en enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas pueden producir síntomas de rinitis como una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (Tabla 2). En estos casos, el diagnóstico y manejo de la enfermedad primaria es fundamental. Introducción 39 Enfermedad Enfermedades autoinmunes Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Policondritis Síndrome de Churg-Strauss Otras Fibrosis quística Síndromes de disfunción ciliar (síndrome de Kartagener…) Sarcoidosis Immunodeficiencias Amiloidosis Síndrome de fatiga crónica Tabla 2. Causas de rinitis en enfermedades sistémicas. Tomado de Rondon C, 2015 (Rondon, 2015a). m) Rinitis atrófica También llamada “ocena”, se caracteriza por la progresiva atrofia de la mucosa y del hueso de los cornetes así como por la producción de abundantes costras malolientes. La cavidad de las fosas nasales aumenta de tamaño a pesar de lo cual el sujeto tiene sensación de obstrucción. Es más frecuente en edades avanzadas. Su etiología es desconocida, aunque ha sido atribuida a infección por diversas bacterias, como Klebsiella ozaenae (Henriksen, 1959), cocobacilo de Loewenberg, cocobacilo de Pérez, Proteus vulgaris, estafilococos y estreptococos, entre otros (Mora-González, 2004; Bousquet, 2008a). n) Rinitis idiopática El término rinitis idiopática (RI) se utiliza para designar a un grupo de pacientes con rinitis de causa desconocida a cuyo diagnóstico se llega tras un proceso de exclusión de otras posibles causas de rinitis (Bousquet, 2001; van Rijswijk, 2005). Los principales mecanismos fisiopatológicos propuestos incluyen: -Mecanismos neurogénicos: incluyen: desequilibrio entre los sistemas nerviosos parasimpático y simpático (Bousquet, 2008a), hiperactividad del sistema noadrenérgico/no-colinérgica (Wolf, 1988; Lacroix, 1995), hiperestesia o disestesia del sistema nervioso central (Sanico, 1998; van Rijswijk, 2005) y liberación de óxido nítrico sintasa en las células musculares lisas de los senos cavernosos (Ruffoli, 2000; Bousquet, 2008a). -Mecanismos inflamatorios: algunos autores han demostrado la existencia de un proceso inflamatorio crónico con infiltración eosinofílica de la mucosa nasal y Introducción 40 buena respuesta a corticoides intranasales (Small, 1982), sin embargo, otros estudios no han encontrado infiltrado de células inflamatorias en las biopsias de mucosa nasal de pacientes con rinitis idiopática (Blom, 1995; van Rijswijk, 2003). - Alteraciones en la permeabilidad de la mucosa nasal: (Bousquet, 2001) Clinicamente se caracteriza por rinorrea abundante y transparente, obstrucción nasal y estornudos en salvas; puede asociarse a cefalea. No son frecuentes el prurito nasal o palatino, la conjuntivitis ni el asma (Rondon, 2015a). 2 RINITIS ALÉRGICA 2.1 La rinitis alérgica, un problema de salud en aumento La RA ha sido declarada uno de los principales problemas de salud de la humanidad por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Constituye la enfermedad alérgica más frecuente, con más de 600 millones de pacientes en todo el mundo y una prevalencia del 20-40% en la población general (Asher, 1998; Bousquet, 2001). En la últimas cuatro décadas hemos asistido a un continuo e importante aumento de su prevalencia, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, asignándose incluso el termino de “epidemia”. Las cifras más altas se encuentran en países desarrollados del hemisferio norte, afectando al 23-30% de la población en Europa y al 12-30% de la población en Estados Unidos (Figura 6). En España se estima que la población afectada llega al 21.5% (Bauchau, 2004). Introducción 41 Figura 6. Prevalencia de rinitis alérgica en diferentes regiones del mundo (Tong MFC, 2015). Estas cifras de prevalencia de RA en la población general, aun siendo muy elevadas, se estiman que son inferiores a las reales ya que provienen de estudios epidemiológicos previos a la detección de la rinitis alérgica local (RAL), siendo por ello necesario la realización de nuevos estudios epidemiológicos que ayuden a conocer el alcance real de la RA con atopia sistémica y de la RAL en la población infantil y adulta. La RA es la enfermedad respiratoria no infecciosa más frecuente a nivel mundial, pudiendo afectar a sujetos de todas las edades, grupos étnicos y países, con un claro predominio en sujetos jóvenes, de edad inferior a 30 años, los cuales representan el 80% de los casos. En nuestro país el estudio Alergológica-2005 confirmó a la RA como la enfermedad alérgica más frecuente, afectando al 55.5% de los pacientes. La RA produce un importante deterioro de la calidad de vida de los individuos, del rendimiento escolar y laboral, y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de asma bronquial (Bousquet, 2001; Bousquet, 2008b). Un 65% de los sujetos presentaban además conjuntivitis y un 37% asma asociada (Navarro, 2009). El paciente con RA es un paciente complejo aquejado de una enfermedad respiratoria crónica que suele comenzar en edades tempranas de la vida y presentar una larga evolución, con asociación frecuente de otras enfermedades Introducción 48 medio) y de RA en áreas urbanas que en áreas rurales (Gergen, 1992; von Mutius, 1994; Charpin, 1996). La polución, y en especial los residuos de combustión diésel, aumentan el potencial alergénico de los pólenes (Molfino, 1992; Behrendt, 1997). Los hijos de granjeros tienen menos RAque los otros niños, sugiriendo que el estilo de vida de las áreas rurales podría proteger a los niños frente al desarrollo de enfermedades alérgicas (Braun-Fahrlander, 1999). f) Tabaquismo Los efectos del tabaquismo difieren con la edad. Estudios transversales indican que los adolescentes con RA fuman más que los no alérgicos (Weiland, 1994). Otro estudio observó que los pacientes alérgicos son con más frecuencia exfumadores que los no alérgicos (Annesi-Maesano, 1997). Sin embargo, en otro trabajo el mismo autor observó que los fumadores padecían menos RA estacional que los no fumadores (Annesi-Maesano, 1997). Desafortunadamente, la ausencia de estudios longitudinales hace difícil poder establecer con certeza si el tabaquismo es un factor de riesgo de alergia (Jarvis, 1995; Jarvis, 1999). Por otro lado, independientemente de la edad, el tabaquismo podría aumentar la sensibilización alergénica a haptenos en entornos ocupacionales (Venables, 1985). 3.2 Fisiopatología El mecanismo fisiopatológico de la RAS es una respuesta inflamatoria de la mucosa nasal producida por una reacción alérgica mediada por anticuerpos IgE frente a alérgenos específicos a los que el sujeto se encuentra previamente sensibilizado (Bousquet, 2001). 3.2.1 Alérgenos Un alérgeno se define como una proteína capaz de inducir una respuesta inmunológica del tipo alérgico. Para que una proteína sea alergénica, es necesario que tenga epítopos para linfocitos (Huby, 2000). Los alérgenos inhalados o aeroalérgenos son aquellos a los que el sujeto se expone de forma natural por vía inhalatoria y generalmente son los responsables de la rinitis y del asma alérgico. Los principales aeroalérgenos implicados en la rinitis alérgica incluyen ácaros, pólenes, epitelios de animales, hongos, y alérgenos ocupacionales (Tabla 5). La prevalencia de sensibilización a los diferentes aeroalérgenos varía en función del área geográfica. Introducción 49 Grupo Familia Nombre Ácaros ACARIDAE Acarus siro Tyrophagus putrescentiae GLYCIPHAGIDAE Lepidoglyphus destructor Glyciphagus domesticus Gohiera fusca Blomia tropicalis PYROGLYPHIDAE Dermatophagoides petonyssinus Dermatophagoides farinae Hirstia domicola Euroglyphus maynei Pólenes GRAMINEAE COMPOSITAE Artemisa, ambrosia, etc. URTICACEAE Parietaria judaica CHENOPODIACEAE Chenopodium, Salsola kali OLEACEAE Olivo, fresno, aligustre PLATANACEAE Plátano de sombra CUPRESACEAE Ciprés, enebro, tuya, cedro PINACEAE Pino BETULACEAE Abedul, castaño, aliso FAGACEAE Haya, roble, encina Epitelios Gato, perro, caballo, vaca, conejo, hámster, rata, ratón, gerbo, ardilla… Hongos Atmosféricos Cladosporium, Alternaria, etc. Domésticos Aspergillus, Penicillium Levaduras Candida, Saccaromyces, Pytirosporum, etc. Otros Basidiomicetos, ascomicetos, esporas de hongos superiores, etc. Otros Insectos Cucarachas (Blatta, Blatella, Periplaneta…) Alergenos ocupacionales Plantas (Ficus benjamina), maderas (samba, caoba, cedro rojo), enzimas (alfa-amilasa), harinas de cereales… Tabla 5. Principales alérgenos implicados en la rinitis alérgica (Bousquet, 2001) Los aerolérgenos más frecuentemente implicados en nuestro medio son los ácaros del polvo doméstico y los pólenes. a) Ácaros del polvo doméstico Se han descrito más de 40.000 especies de ácaros, aunque los más relevantes desde el punto de vista alergológico son los ácaros del género Dermatophagoides (Spieksma, 1997). Las géneros Dermatophagoides y Euroglyohus se alimentan de las escamas cutáneas, que son particularmente abundantes en colchones, almohadas, alfombras, muebles tapizados y peluches (van der Hoeven, 1992). Su Introducción 50 crecimiento es máximo a una temperatura de 20ºC y una humedad relativa del 80% (Lintner, 1993). Se ha demostrado que 100 ácaros ó 2 µg de alérgenos por gramo de polvo son suficientes para sensibilizar durante la infancia y con 500 ácaros o 10 µg de Der p 1 (alérgeno mayor de Dermatophagoides pteronyssinus (DP)) por gramo de polvo la sensibilización del paciente muestra un riesgo relativo de 5 de desarrollar asma (Lau, 1989; Sporik, 1990). b) Pólenes El grano de polen es el gametofito masculino en el reino vegetal. Los anemófilos (transportados por el aire) son las más importantes para los pacientes alérgicos. Su tamaño (10-100µm) les permite depositarse en la mucosa nasal y conjuntival, liberando posteriormente proteínas alergénicas. Los pólenes alergénicos más importantes en nuestro entorno son las familias de Gramíneas (Bousquet, 2008b). La alergia al polen es más frecuente en las ciudades que en ambientes rurales, posiblemente debido a que la contaminación atmosférica puede modificar las propiedades de las glicoproteínas de los pólenes (Knox, 1997) estimulando el proceso inflamatorio (Nel, 1998). 3.2.2 Mecanismos generales de las reacciones alérgicas En términos generales puede decirse que existe una alteración del sistema inmunológico que da lugar a la formación de anticuerpos específicos, linfocitos sensibilizados o ambos (De Weck, 1982) frente a sustancias o agentes no patógenos que en la mayoría de los individuos no inducen ningún tipo de reacción (Corominas, 1991). Gell y Coombs establecieron una clasificación de las reacciones alérgicas en cuatro tipos (Figura 7) basada en el mecanismo efector (Coombs, 1975): Introducción 51 Figura 7. Reacciones de hipersensibilidad. a) Reacciones Tipo I o de hipersensibilidad inmediata Se producen de forma inmediata tras el contacto con el antígeno (Ag) o alérgeno, generalmente dentro de la primera hora. Se caracterizan por presentar una fase de exposición al alérgeno, en la que éste es captado y presentado por las células presentadoras de antígenos (CPA) al linfocito T naïve activándolo y favoreciendo su diferenciación hacia linfocito Th2, que sintetiza IL-4 e IL-13 y favorece la diferenciación del linfocito B hacia célula plasmática secretora de IgE específica (sIgE). Posteriormente, tiene lugar la fase de sensibilización, en ésta, la sIgE producida y secretada al torrente sanguíneo se fija mediante su región Fc a los receptores de alta afinidad (FcεRI) de los basófilos circulantes y de los mastocitos tisulares. La respuesta alérgica se produce cuando en una segunda exposición al alergeno, éste se une a dos o más moléculas de IgE adyacentes de forma simultánea, produciéndose el fenómeno denominado “puenteo” (De Weck, 1982) que desencadena una cascada enzimática que en último término provoca la activación y degranulación de éstas células y la liberación de mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos y triptasa (Figura 7) responsables de las manifestaciones clínicas. La sintomatología puede localizarse en piel (urticaria), vías respiratorias (rinitis, asma bronquial) o tubo digestivo (vómitos, dolor abdominal y diarrea), o bien ser generalizada, como en el shock anafiláctico (prurito, urticaria, hipotensión, angioedema, y broncoespasmo), pudiendo causar incluso la muerte. b) Reacciones Tipo II, por anticuerpos citolíticos o citotóxicos Introducción 52 En estas reacciones los Ags pueden unirse a la membrana plasmática de eritrocitos, neutrófilos, plaquetas y células epiteliales de glándulas y mucosas (Figura 7). Posteriormente, los anticuerpos circulantes, IgG e IgM y, en menor medida, IgA cubren las células y éstas activarán la vía clásica del complemento o se unirán a los receptores Fc de fagocitos y células NK, ocasionando la muerte celular mediante lisis o por mediadores tóxicos. Las manifestaciones clínicas más habituales son la anemia hemolítica inmune, la trombopenia, o la granulocitopenia. c) Reacciones Tipo III inducida por inmunocomplejos La interacción de Ags con sus Ac específicos circulantes produce la formación del complejo antígeno-anticuerpo (Figura 7). Normalmente estos complejos son retirados de la circulación por los monocitos pero en presencia de cantidades excesivas de Ags solubles la retirada de inmunocomplejos puede ser ineficaz y su acumulación puede llevar a una reacción de hipersensibilidad, al depositarse en el endotelio de vasos sanguíneos, causando un daño secundario a las células. Los depósitos tisulares de inmunocomplejos pueden activar el complemento o interaccionar directamente con basófilos y plaquetas (Figura 7). Los síntomas clínicos dependen del órgano afecto, fundamentalmente, riñones, pulmones, articulaciones y piel. d) Reacciones Tipo IV o de hipersensibilidad retardada Suelen producirse a partir de las 24 horas tras la exposición al Ag. En estas reacciones, el Ag es captado por CPAs y presentado a las células T (Figura 7) haciendo que éstas proliferen y liberen quimioquinas que atraen linfocitos T efectoras memoria específicas que a su vez liberan mediadores proinflamatorios y otras citoquinas específicas que atraen hacia el tejido a monocitos, macrófagos y otras células T que serán las causantes de la respuesta inflamatoria. 3.2.3 Reacción alérgica mediada por IgE La exposición al alérgeno en sujetos susceptibles pone en marcha una respuesta inmunológica compleja conocida como reacciones de hipersensibilidad tipo I en la cual la IgE desempeña un papel fundamental. Se produce una rápida liberación de mediadores pro-inflamatorios, dando lugar a la aparición de síntomas a los pocos minutos de la estimulación del mastocito o del basófilo por el alérgeno. Esta fase inmediata puede estar seguida de una reacción de fase tardía, que aparece entre las 6-9 horas siguientes a la exposición al alérgeno, y se caracteriza por un infiltrado celular inflamatorio de eosinófilos, basófilos, neutrófilos y linfocitos Introducción 53 inducido por mediadores liberados por mastocitos y basófilos (Naclerio, 1991; Pawankar, 2011). La respuesta alérgica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye: quimiotaxis (reclutamiento selectivo y migración transendotelial de células), localización de células en diferentes “compartimentos” de la mucosa nasal, activación y diferenciación de varios tipos celulares, prolongación de su supervivencia, liberación de mediadores por células activadas, regulación de la síntesis local y sistémica de IgE y comunicación con el sistema inmune y la médula ósea (Bousquet, 2001). Sin embargo, algunos alérgenos, como los ácaros del polvo, podrían activar directamente a las células en virtud de su actividad proteolítica (Roche, 1997), induciendo liberación de citoquinas y quimioquinas (King, 1998) que llevarían a la inflamación de la vía aérea independientemente de la IgE (Figura 8). Además, Der p 1 es capaz de alterar las uniones celulares aumentando la permeabilidad epitelial (Wan, 1999). Figura 8. La actividad enzimática de algunos alérgenos permite la penetración en las barreras epiteliales, siendo capturados por las células dendríticas del tejido subepitelial, que se activan e inducen una respuesta inmune tipo Th2 (Janeway, 2002). 3.2.4 Fases de la respuesta alérgica nasal Los estudios de provocación nasal con alérgenos nos han permitido mejorar nuestros conocimientos sobre los mecanismos inmunológicos implicados en la RA (Naclerio, 1991; Carney, 2002; Wedback, 2005; Rondon, 2007; Rondon, 2008; Rondon, 2009; Lopez, 2010; Pawankar, 2011), detectándose una respuesta alérgica nasal en fase precoz y en fase tardía: Introducción 54 a) Fase inmediata Se inicia a los pocos minutos tras la exposición al alérgeno, alcanza su pico máximo a los 10-15 minutos, y desaparece progresivamente en unos 60 minutos. Los síntomas característicos son prurito nasal, rinorrea, estornudos y ocasionalmente obstrucción nasal. Los principales acontecimientos y elementos implicados en esta fase son (Figura 9): - Liberación de mediadores vasoactivos: La activación del mastocito produce liberación de mediadores que incluyen histamina, triptasa, prostaglandina (PG) D2, leucotrienos (LT) B4 y C4. La liberación de histamina se correlaciona con la aparición de estornudos y rinorrea, alcanzando su pico máximo en los primeros 2 minutos (Baroody, 1994). Los LT-cis y la PGD2 producen un aumento de la permeabilidad vascular y de la secreción glandular mediante estimulación de fibras nerviosas parasimpáticas. Su liberación parece ser más prolongada, induciendo obstrucción nasal (Naclerio, 1983; Lebel, 1988). - Exudación plasmática: Durante la fase inmediata se produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular que ocasiona hipersecreción y congestión nasal (Holmberg, 1988). El exudado plasmático contiene quininas, mediadores vasculares, albúmina, inmunoglobulinas, histamina, mediadores pro-inflamatorios y proteínas activadas del complemento. - Activación de células epiteliales: La activación de las células epiteliales tras la provocación con alérgenos ha sido demostrada por un aumento de la expresión de moléculas de adhesión (Canonica, 1994). - Neuropéptidos: La histamina induce la activación de las terminaciones nerviosas de las uniones epiteliales produciendo prurito nasal y estornudos. La secreción glandular se estimula directamente por agonistas α-adrenérgicos y colinérgicos (Mullol, 1992). - Secreción de factores quimiotácticos: Durante la fase inmediata, se produce liberación factores quimiotácticos (citoquinas, quimioquinas y mediadores como el LTB4) y factor activador plaquetario (PAF, del inglés platelet activating factor) por parte de los mastocitos y células epiteliales, desencadenando la cascada inflamatoria (Christodoulopoulos, 2000; Sánchez-Guerrero, 2004). Introducción 55 Figura 9. Fase precoz de la respuesta alérgica nasal (Sánchez-Guerrero, 2004). b) Fase tardía: En muchos casos la fase inmediata de la respuesta alérgica nasal se continúa de una fase tardía que se inicia a las 3-6 horas de la exposición al alérgeno, alcanza su pico máximo a las 6-8 horas, y remite en las 12-24 horas siguientes a la exposición. Los síntomas suelen ser obstrucción nasal, y en menor medida rinorrea y estornudos. Se han detectado respuestas duales (fase precoz y tardía) en el 4050% de los pacientes (Sánchez-Guerrero, 2004). Durante la fase tardía se produce (Figura 10): - Activación celular y secreción de mediadores pro-inflamatorios: Las citoquinas y quimioquinas liberadas fundamentalmente por mastocitos y basófilos durante la fase inmediata van a ser las responsables del reclutamiento e infiltrado inflamatorio de la mucosa nasal en la fase tardía. Los eosinófilos, linfocitos T CD4+ activados, células CD25+ (receptor de IL-2), basófilos y neutrófilos componen el infiltrado celular característico. Los eosinófilos desempeñan un importante papel en la fase tardía. Tras su activación liberan proteína catiónica del eosinófilo (PCE) y proteína básica del eosinófilo (MBP del inglés “major basic protein”) y leucotrieno C4 (LTC4). La Introducción 56 PCE y MBP inducen la degranulación de otras células inflamatorias y presentan acción citotóxica sobre células epiteliales (Klementsson, 1992). La secreción de LTC4 induce una obstrucción nasal más potente que la histamina. El número de basófilos se encuentra elevado en el lavado nasal obtenido a las 24 horas después del test de provocación nasal (TPN). De forma similar al mastocito, el basófilo capta al alérgeno mediante el complejo IgE/FcεRI, se activa y libera histamina. Debido a que el nivel de histamina se encuentra elevado durante la fase tardía de la respuesta alérgica, pero no el de triptasa ni PGD2, se considera que esta liberación de mediadores se debe a una activación del basófilo y no a una secundaria activación del mastocito (Iliopoulos, 1992). Se desconoce el papel de los neutrófilos en la fase tardía. Éstos se encuentran aumentados en el lavado nasal realizado a las 3-8 horas de la provocación, aunque se ha detectado su presencia en pacientes con y sin fase tardía (Iliopoulos, 1990). Los principales mediadores detectados en el lavado nasal son: histamina, CysLT, proteínas derivadas de los eosinófilos (PCE, MBP) y quininas. La PCE es producida por los eosinófilos, almacenada en sus gránulos y liberada tras la estimulación con distintos secretagogos, como las inmunoglobulinas o los componentes del complemento. Se puede medir en la mayoría de los fluidos biológicos como un marcador de actividad y de recambio del eosinófilo; su medición en las secreciones nasales ha demostrado ser un marcador útil para la monitorización y la valoración de la inflamación nasal en pacientes con RA (Wang, 1995; Marcucci, 2001). Estudios recientes han demostrado que en algunos pacientes se produce liberación de PGD2 durante la fase tardía, aunque no está presente en todos (Fokkens, 1991; Christodoulopoulos, 2000; Sánchez-Guerrero, 2004). - Citoquinas y quimioquinas: Desempeñan un importante papel en el reclutamiento, activación y perpetuación del infiltrado inflamatorio. Durante la fase tardía se liberan sustancias quimiotácticas del eosinófilo (IL-5, factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), eotaxina, RANTES (quimioquina C-C, que promueve la quimiotaxis de células T memoria)) y de neutrófilos (IL-8). Se ha observado una estrecha relación entre la expresión de ARNm de citoquinas tipo Th2 y el número de eosinófilos activados (EG2+). Esto sugiere que el reclutamiento y activación de células Introducción 57 CD4+ y la liberación de citoquinas Th2 contribuyen al desarrollo de la respuesta nasal tardía y se asocian a eosinofilia tisular. Todo esto demuestra la importancia e interdependencia del linfocito y el eosinófilo en las respuestas nasales tardías. Dependiendo del tipo de señal implicada, los linfocitos inmaduros Th0 pueden diferenciarse dependiendo de la producción de citoquinas en Th1, productores de IFN-γ e IL-12, o Th2, productores de IL-4, IL-5 e IL-13. De este modo la presencia de IL-4, junto a IL-13 o el contacto directo entre célula T y B son necesarios para inducir el cambio hacia la producción de IgE (Romagnani, 1989). La principal fuente de IL-4 son los linfocitos Th2, aunque los mastocitos y basófilos activados también son capaces de producirla. La IL-4 ejerce diversas funciones (Abbas, 2000): ▪ Favorece el cambio de las células B a células B productoras de IgE. ▪ Actúa como factor de crecimiento y maduración de linfocitos T, fundamentalmente Th2. ▪ Aumenta la expresión de las moléculas de adhesión, principalmente de la molécula de adhesión del endotelio vascular VCAM-1; favoreciendo el acúmulo de monocitos y eosinófilos en la zona de inflamación. ▪ Aumenta la expresión del FcεRI en las CPA. ▪ Actúa como factor de crecimiento de mastocitos, de forma sinérgica con la IL-3. - Reclutamiento de células inflamatorias y moléculas de adhesión: El acúmulo de células inflamatorias en la mucosa nasal es un hecho caracterísitico de la fase tardía. La eosinofilia tisular implica el reclutamiento de eosinófilos maduros y la proliferación de sus progenitores. Un factor clave es el aumento de expresión de moléculas de adhesión de las células endoteliales que favorece el paso de células sanguíneas a través del endotelio vascular hacia la mucosa nasal (Sánchez-Guerrero, 2004). - Supervivencia de las células inflamatorias: La supervivencia de las células inflamatorias en la zona de reacción alérgica depende de los fenómenos de muerte celular que se produzcan durante la evolución de la respuesta inflamatoria o por apoptosis (muerte celular programada) destinada a la eliminación de células dañadas o superfluas (Sánchez-Guerrero, 2004). Introducción 64 interacción de moléculas accesorias presentes en la superficie de linfocitos T y CPA (CD28, B7 y CD40 y ligando de CD40) que refuerzan la unión TCRMHC/antígeno y aumentan la adherencia celular (Banchereau, 1998). La tercera señal que se produce de forma paralela a la presentación antigénica es la producción de citoquinas con un patrón proinflamatorio (IL4 e IL13) por parte de las células dendríticas lo que favorece la respuesta Th2, (Kapsenberg, 1999). También son esenciales para la presentación de alérgenos inhalados a células Th2 en la vía respiratoria (Bousquet, 2001). Estudios en animales han detectado que la depleción de células dendríticas induce la supresión de la inflamación eosinofílica (Lambrecht, 1998), y que los glucocorticoides reducen el número y funcionamiento de éstas células (McWilliam, 1995). 3.2.6 Mediadores de la inflamación La mayoría de los mediadores pro-inflamatorios son sintetizados por diferentes células y sus acciones sobre los vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y glándulas de la mucosa nasal van a dar lugar a las manifestaciones clínicas de la RA. a) Histamina La histamina está presente en los gránulos de mastocitos y basófilos en cantidades equiparables. Tras su liberación se metaboliza rápidamente en la circulación, en 1 ó 2 minutos, por la histamina-N-metiltansferasa (70%) y la diamino-oxidasa (histaminasa) (30%). La acción de la histamina sobre las terminaciones nerviosas sensoriales produce prurito y estornudos, ocasiona vasodilatación, extravasación de plasma y aumento de la secreción glandular por acción directa o a través de un mecanismo reflejo indirecto (Howarth, 2003). Aumenta la expresión de ICAM-1, LFA-1 (del inglés lymphocyte function-associated antigen 1) y E-selectina inducida por TNF-α en el endotelio vascular (Miki, 1996) e incrementa la producción de citoquinas IL-6 e IL-8 en las células endoteliales (Delneste, 1994). En la RA polínica se ha encontrado una correlación positiva entre los niveles tisulares de histamina y los síntomas durante la estación polínica (Bousquet, 2001), aunque no se ha encontrado esta observación en otros estudios (Linder, 1987; Wang, 1995). b) Triptasa Es una serín-endoproteasa que se encuentra almacenada en los gránulos secretorios de los mastocitos. Es liberada tras su activación, como tetrámero enzimático activo (134 KDa) formado por cuatro subunidades (de 31 a 35 KDa), Introducción 65 cada una de las cuales tiene un sitio activo. Aunque se libera junto con la histamina tras la activación del mastocito, la aparición de la triptasa en la circulación es más tardía ya que difunde más lentamente desde los tejidos debido al mayor tamaño del complejo triptasa-heparina (Schwartz, 1987; Craig, 1989). Dado que la triptasa se produce en una gran parte en los mastocitos y que su vida media es mayor que la de la histamina, la triptasa es considerada un marcador sensible y específico de la degranulación mastocitaria in situ. Existen dos isoenzimas, la alfa y la beta triptasa (Schwartz, 1995). La β-triptasa parece constituir toda la triptasa activa ya que se almacena en los gránulos secretorios de los mastocitos siendo liberada tras su activación. La α-triptasa es inactiva y es segregada por los mastocitos en condiciones basales. Es la forma predominante en el suero o en el plasma en condiciones normales. La triptasa activa las células epiteliales, induce la degranulación de los mastocitos y de los eosinófilos y degrada algunos neuropéptidos, como VIP y CGRP. c) Metabolitos del ácido araquidónico Los metabolitos del ácido araquidónico ejercen sus efectos a través de receptores específicos localizados en las células endoteliales y células inflamatorias. Tienen potentes efectos en la rinitis, induciendo vasodilatación y extravasación de plasma lo que provoca obstrucción nasal. - Prostanoides: Pertenece a la familia de los eicosanoides generados por la vía de la ciclooxigenasa. Incluyen las PGD2, E2, F2, I2 y el tromboxano A2 (TXA2). La PGD2 es el principal prostanoide liberado tras la degranulación de los mastocitos. Las PGE2 e I2 inducen vasodilatación y edema de la mucosa. Se metabolizan rápidamente tras su liberación (Bousquet, 2001). Se han detectado niveles elevados de PGD2 en las secreciones nasales de pacientes con RA estacional durante la estación polínica y tras la provocación nasal con el alérgeno (Naclerio, 1991). - Leucotrienos: Pertenecen a la familia de los eicosanoides generados por la vía de la lipoxigenasa. El LTC4 es un mediador lipídico producido tras la activación de mastocitos, basófilos, eosinófilos y otros tipos celulares (Knani, 1992; Howarth, 2003). Se metaboliza rápidamente a LTD4 activo y después a LTE4 inactivo. Los LTC4, D4 y E4 producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y edema (Howarth, 2003). El LTB4 es un potente factor quimiotáctico de eosinófilos y neutrófilos. En la RA perenne se produce liberación de mediadores derivados del Introducción 66 eosinófilo, LT-cis y mieloperoxidasa derivada de neutrófilos, estando aumentada esta última en RA y no alérgica (Knani, 1992). d) Citoquinas y quimioquinas Las citoquinas controlan el crecimiento, diferenciación, muerte y funciones celulares del sistema linfoide y hematopoyético estableciendo una red de comunicaciones intercelulares (Arai, 1997). En la RA estacional durante la exposición polínica se ha observado: • Hiperproducción de IL-1β, IL-18, IL-1rα y sIL-1RII (Bousquet, 2001). • Aumento del número de células que expresan citoquinas Th2 (Sim, 1994; Linden, 1995; Ghaffar, 1997). • Aumento de los niveles de MCP-1 (del inglés monocyte chemotactic protein-1) (Bousquet, 2001). • Ausencia de cambio o disminución de los niveles de la IL-8 (Kuna, 1996; Bachert, 1999). En la RA perenne se ha observado: • Desequilibrio en la producción local de citoquinas por las células T con aumento en la expresión de IL-4 e IL-5 y una reducción de IL-2 (Lee, 1997; Varga, 1999). • Liberación de IL-5 por los mastocitos y las células T en la mucosa nasal (Ying, 1993). • Aumento de la presencia de IL-5 en lavados nasales de pacientes con RA persistente por sensibilización a ácaros del polvo (Garrelds, 1995). • Expresión de la IL-13 en el epitelio de la mucosa nasal, que fue indetectable en controles sanos y en pacientes con rinitis perenne no alérgica (Pawankar, 1995a). • Aumento de la expresión de ICAM-1 en el epitelio nasal (Demoly, 1998). e) Neuropéptidos En la RA existe un aumento de la expresión de neuropéptidos en la mucosa y en el lavado nasal tras la exposición natural y tras la provocación con alérgenos (Mosimann, 1993; Howarth, 2003; Heppt, 2004; Howarth, 2005). Las terminaciones sensitivas de la mucosa nasal pueden estimularse por la histamina, serotonina, bradiquinina, triptasa, etc., provocando la liberación de la sustancia P, del CGRP y de la NKA (Mosimann, 1993; Heppt, 2004). Introducción 67 La SP produce un aumento de la secreción glandular y el aclaramiento mucociliar, vasodilatación con extravasación de plasma y degranulación mastocitaria. Además, por reflejo axónico, estimula el parasimpático y la liberación del VIP (Heppt, 2004). f) Receptores de IgE Los efectos biológicos de la IgE en la hipersensibilidad inmediata están mediados por su unión a los receptores específicos de alta o baja afinidad presentes en las superficies celulares. - Receptor de alta afinidad para la IgE (FcεRI) La estructura de FcεRI está compuesta por cuatro polipéptidos separados en tres subunidades transmembrana diferentes: una cadena α, que contiene el sitio de unión a la IgE y tres cadenas responsables de la activación celular tras el reconocimiento del antígeno y de la transducción de señales, que incluye una cadena β (situada sobre la membrana) y un dímero de cadenas γ unidas por un puente disulfuro (Abbas, 1995; Liggett, 1995). Figura 12. Estructura de la cadena polipeptídica del receptor de Fc de alta afinidad para IgE (FcεRI) (Abbas, 2000). Además de en mastocitos y basófilos, se ha demostrado la presencia de FcεRI en células de Langerhans (Bieber, 1997; Haas, 1997), plaquetas (Joseph, 1997; Introducción 68 Hasegawa, 1999), eosinófilos activados (Gounni, 1994) y, monocitos y células epiteliales bronquiales de asmáticos (Maurer, 1994; Campbell, 1998). Los pacientes atópicos presentan una mayor expresión del FcεRI en basófilos, eosinófilos, monocitos y células dendríticas que los no atópicos (Maurer, 1994; Pawankar, 1997; Rajakulasingam, 1997; Sihra, 1997; Rajakulasingam, 1998), posiblemente debido a altos niveles de IgE favorecedores de la expresión de FcεRI en mastocitos (Toru, 1996). Esto se asocia a una mayor unión de moléculas IgE y a un incremento en la liberación de histamina y citoquinas (Toru, 1998). - Receptor de baja afinidad para la IgE (FcεRII, CD23) El FcεRII está implicado en la captación y presentación antigénica, aumentando la produccion de IL-4 o IL-13. Existen 2 isoformas diferenciadas únicamente en sus aminoácidos N-terminales: FcεRIIα, específico de células B, y FcεRIIβ o CD23, cuya expresión es inducida en células B, monocitos y eosinófilos en respuesta a la IL-4 (Conrad, 1994). 3.2.7 Regulación de la respuesta inmune mediada por IgE La diferenciación de las células B en células plasmáticas secretoras de IgE es una compleja cascada de eventos en las que las citoquinas juegan un papel crucial. Durante la sensibilización los linfocitos T producen citoquinas que regulan la síntesis de IgE por las células B. Los mastocitos y los basófilos activados también producen IL-4 e IL-13 citoquinas que inducen la síntesis de IgE (Pene, 1988; Aversa, 1993; Howarth, 2003). Estas citoquinas inducen la trascripción del gen de clase epsilón de la región constante de la cadena pesada de la IgE (Cε) (de Vries, 1993). La producción de IgE requiere dos factores de trascripción, NF-кβ y STAT-6, que están implicados en la vía de las moléculas co-estimuladoras CD40 y CD40 ligando (CD154) (Messner, 1997). Este último es activado cuando la IL-4 se une a la cadena α de alta afinidad del receptor IL-4 (Corry, 1999). 4 RINITIS ALÉRGICA LOCAL 4.1 Definición y clasificación La RAL se define como una entidad clínica caracterizada por la presencia de síntomas de RA desencadenados por la existencia de una respuesta alérgica localizada en la mucosa nasal en ausencia de atopia sistémica evaluada mediante Introducción 69 pruebas alérgicas convencionales (pruebas cutáneas prick-test y determinación de sIgE en suero) (Rondon, 2009). Tras su primera descripción en 1975 (Huggins, 1975), diferentes estudios han demostrado que se trata de una entidad bien definida (Powe, 2001; Powe, 2003; Rondon, 2007; Lopez, 2010; Rondon, 2012a; Bozek, 2015); siendo considerada en la actualidad un nuevo fenotipo de RA (Rondon, 2012b; Papadopoulos, 2015). El estudio de las características clínicas y demográficas de los pacientes con RAL, ha demostrado que poseen el mismo fenotipo clínico que los pacientes con RA con RAS (Rondon, 2009; Rondon, 2012a). En base a estos estudios se propuso una nueva clasificación etiológica de la rinits (Rondon, 2010a; Rondon, 2012b) en la que los pacientes con RAL son clasificados atendiendo al tiempo de exposición al alérgeno, a la duración de los síntomas nasales, y la gravedad de la rinitis siguiendo los mismos criterios de la clasificación clásica y la clasificación de la guía ARIA (Bousquet, 2001; Bousquet, 2008b) (Tabla 6). Tipo 1. Rinitis alérgica Rinitis alérgica (con atopia sistémica) Clasificación clásica Tiempo de exposición al/los aeroalérgeno/s: perenne, estacional y ocupacional. Clasificación ARIA Duración de los síntomas: persistente e intermitente. Gravedad de los síntomas: leve, moderada y grave Rinitis alérgica local (sin atopia sistémica) Clasificación clásica Tiempo de exposición al/los aeroalérgeno/s: perenne, estacional y ocupacional. Calsificación ARIA Duración de los síntomas: persistente e intermitente. Gravedad de los síntomas: leve, moderada y grave. 2. Rinitis no alérgica Infecciosa Ocupacional Inducida por fármacos Hormonal Por irritantes Por alimentos Emocional Atrófica NARES Rinitis idiopática Tabla 6. Clasificación de la rinitis (Rondon, 2012b). Introducción 70 4.2 Estudios epidemiológicos Los primeros estudios epidemiológicos realizados en adultos previamente diagnosticados como RNA, detectaron una prevalencia de RAL del 47% a polen de abedul (Wedback, 2005), del 62,2% a gramíneas y/o Olea europaea (Rondon, 2008) y del 54-62% a DP (Carney, 2002; Rondon, 2007). Estos primeros estudios se habían centrado en pacientes con rinitis no atópica, no aportando datos sobre la relevancia clínica ni el impacto de la RAL en la población afecta de síntomas nasales. En 2011 Rondon y col realizaron el primer estudio de corte transversal con objeto de evaluar la prevalencia, el fenotipo y la relevancia clínica de la RAL en sujetos que por primera vez consultan por síntomas nasales. El diagnóstico diferencial entre RAL y RNA se realizó mediante TPNE. Para ello tras valorar una muestra aleatorizada de 428 sujetos, se detectó una prevalencia de RAL del 25.7%, de RAS 63.1% y de RNA 11.2%. Un hallazgo importante en este estudio fue constatar que más del 36% de los pacientes con RAL habían comenzado con los síntomas durante la infancia (edad menor o igual a los 14 años) (Rondon, 2011b) (Tabla 7). Autor Año Pais Grupo de estudio Edad Alérgeno Respuesta positiva TPNE (n, %) Carney y col. 2002 RU/Australia 23 IR (perenne) Adultos DP/DF Gato/Perro Gramineas 13/21 (61.9%) Wedback y col. 2005 Suecia 17 IR (estacional) Adultos Abedul Gramineas 7/15 (46.7%) Rondon y col. 2007 España 50 IR (perenne) Adultos DP 27/50 (54%) Rondon y col. 2008 España 32 IR (estacional) Adultos Gramineas Olivo 21/32 (65.6%) Fuiano y col. 2012 Italia 36 IR (perenne) Niños (4-18) Alternaria 25/36 (69.4%) Cruz y col. 2012 España 30 IR (perenne) Adultos DP 19/30 (63.3%) Rondon y col. 2012 España 158 IR (estacional y perenne) Adultos DP Alternaria Gramineas Olivo Gato Perro 110/158 (69.6) Cheng KJ y col 2013 China 147 IR (perenne) Adultos DF 12/147 (8,1%) Introducción 71 Chang y col. 2014 Korea 62 IR Adultos DP 22/62 (35.5%) Bozek y col. 2015 Polonia 131 IR (perenne) Adultos (>65) DP Phleum Mohos Arboles Gato 46/131 (351%) Klimek y col. 2015 Alemania 2 IR (perenne) Adultos Alternaria 2 (case report) Adinoff y col. 2015 Colorado (EEUU) 30 IR (estacional y perenne) Adultos /Niños Arboles Malezas Gramineas Gato 11/30 (36.7%) Jang TY y col. 2015 Korea 110 IR (perenne) Adultos DP 12/110 (10,9%) Buntarickpor npan y col. 2015 Tailandia 25 IR (perenne) Niños (8-18) DP 0/25 (0%) Refaat y col. 2015 Egipto 40 IR Adultos DP 25/40 (62.5%) BlancaLópez y col. 2016 España 61 IR (estacional) Adultos /Niños Phleum 37/61 (61%) Tabla 7. Estudios epidemiológicos sobre RAL. Los estudios epidemiológicos sobre RAL en niños son muy reducidos. Fuiano y col evaluaron la posible presencia de RAL a Alternaria en un grupo de 36 niños con síntomas sugestivos de RA encontrado respuesta positiva al TPNE en el 69% de los casos (Fuiano, 2012). Sin embargo no aportan datos sobre las características clínicas ni inmunológicas de los pacientes (Tabla 7). La posible afectación de pacientes adultos con edad avanzada ha sido recientemente explorada por Bokek y col en un estudio realizado en 219 pacientes adultos de 65-89 años de edad, detectando una prevalencia de RAL del 21%, de RA del 40.2% y de RNA del 38,8% (Bozek, 2015) (Tabla 7). La posible influencia de factores ambientales sobre el desarrollo de RAL, como pueden ser la exposición ambiental a concentraciones elevadas de alérgenos, factores climáticos, zonas geográficas y países diferentes, polución o contaminantes ambientales es un área de interés que ha comenzado a ser estudiada por diferentes investigadores. Dos estudios independientes en áreas geográficas con elevada carga alergénica ambiental a gramíneas (Madrid y Ciudad Real) y ácaros del polvo (Islas Canarias) han revelado una prevalencia del 61% de RAL a gramíneas, y del 72% a DP respectivamente (Cruz, 2012; Blanca-Lopez, pendiente de publicar) (Tabla 7). Introducción 72 Todos estos resultados, junto con las recientes publicaciones de casos de RAL en sujetos de diferentes países (Carney, 2002; Wedback, 2005; Rondon, 2007; Rondon, 2008; Cruz, 2012; Fuiano, 2012; Rondon, 2012a; Cheng, 2013; Chang, 2014; Adinoff, 2015; Bozek, 2015; Buntarickpornpan, 2015; Chang, 2015; Jang, 2015; Klimek, 2015; Refaat, 2015; Blanca-Lopez, pendiente de publicar) ponen de manifiesto que es una enfermedad respiratoria frecuente que puede afectar a pacientes de todas las edades, grupos étnicos y países (Tabla 7). Sin embargo, es necesario realizar estudios prospectivos amplios, tanto en la población adulta y pediátrica para conocer en detalle estos hallazgos. A. Historia natural La rinitis, tanto alérgica como no alérgica, ha sido identificada como factor de riesgo para el desarrollo de asma bronquial en numerosos estudios (Settipane, 1994; Beasley, 1998; Lombardi, 2001), conduciendo al concepto actual de “via áerea única” (Bousquet, 2001). En el caso de la historia natural de la RAL, uno de los principales interrogantes clínicos es saber si RAL y RAS pueden ser consideradas como entidades independientes, o si por el contrario la RAL es un paso previo en el posterior desarrollo de RAS (Rondon, 2012b). En 2014 se publicaron los primeros resultados del único estudio longitudinal de 10 años de seguimiento realizado en RAL desde el inicio de la enfermedad (Rondon, 2014). En este estudio se realizaron controles anuales una cohorte de 194 pacientes con RAL y 130 controles sanos no atópicos, mediante historia clínica, cuestionarios clínico-demográficos, pruebas cutáneas, espirometrías, determinación de sIgE en suero y TPNE. Tras 5 años de seguimiento se evidenció que la RAL es una entidad bien diferenciada, con una baja tasa de conversión a RAS (6,25%), muy similar a la del grupo control (5,2%) (Rondon, 2014). En 2015, un estudio retrospectivo de 19 pacientes con RAL encontró una tasa de conversión a RAS del 21% tras más de 7 años de evolución (Sennekamp, 2015). La evolución natural de los pacientes con RAL mostró una tendencia al agravamiento de la enfermedad con empeoramiento de la calidad de vida, aumento en la persistencia de los síntomas nasales, en la gravedad de la rinitis, en el uso de los servicios de urgencias, y en la aparición de nuevos casos de conjuntivitis y asma (Rondon, 2014). Introducción 73 El diseño retrospectivo del estudio, la ausencia de un grupo control, la posible existencia de un sesgo de supervivencia, el pequeño número de pacientes evaluados, la gran variabilidad de edades y de intervalo de tiempo entre las evaluaciones, son aspectos importantes que deben ser tenidos en consideración al interpretar los resultados (Rondon, 2015a). B. Factores de riesgo de RAL Los estudios epidemiológicos de los últimos años han detectado la existencia de fenotipo clínico-demográfico diferente en paciernes con RAL y RNA, que ha permitido identificar factores de riesgo de RAL que pueden ser utilizados como marcadores de sospecha clínica de RAL (Rondon, 2012a). El fenotipo clínico-demográfico del paciente con RAL en este estudio fue el de una mujer joven no fumadora, con historia familiar de atopia, síntomas típicos de RA y frecuente asociación a conjuntivitis y asma (Rondon, 2012a). El polvo doméstico (47%) y el pólen (22.7%) fueron los principales factor desencadenantes identificados en RAL (47.3%), y los olores irritantes (45.8%) y el aire acondicionado (29,2%) los principales en RNA. C. Enfermedades asociadas Desde el punto de vista clínico, los pacientes con RAL, de forma similar a los que ocurre en pacientes con RAS, suelen presentar asociación frecuente con otras enfermedades, fundamentalmente asma, conjuntivitis, o rinosinusitis crónica con/sin poliposis nasal (Rondon, 2010a; Rondon, 2012b). • Asma alérgico local. El 31-47% de los sujetos con RAL puede tener asma asociado (Rondon, 2007; Rondon, 2008; Rondon, 2012a), aunque el posible papel de los alérgenos en los síntomas bronquiales que presentan los sujetos con RAL no es bien conocido. Un estudio ha confirmado la existencia de respuestas bronquiales positivas a DP mediante test de provocación bronquial con aumento de los eosinófilos y PCE tras exposición al alérgeno en 8/16 pacientes con RAL (Campo, 2011). Existe evidencia que sugiere que la IgE puede generarse en la mucosa bronquial, tal y como ocurre en la mucosa nasal de pacientes con RAL. En este sentido, diversos estudios han demostrado la síntesis local de sIgE en mucosa bronquial de asmáticos atópicos y no atópicos, con expresión de transcriptores de la línea germinal ε y ARNm para la cadena pesada de IgE en células B de la mucosa bronquial, un cambio activo de isotipo hacia IgE y alta expresión de receptores de Introducción 80 más frecuentes en RNA (Rondon, 2012a). Además, la mayoría de los pacientes con RAL refieren rinitis persistente graves o moderada (Rondon, 2011b), frecuentemente asociada a conjuntivitis y asma bronquial (Rondon, 2007; Rondon, 2008; Rondon, 2012a). 6.2 Exploración física nasal La exploración nasal debe realizarse en todo sujeto con síntomas nasales. Se iniciará con la inspección y palpación de las estructuras externas, y continuará con la rinoscopia (anterior y posterior). La inspección nos permitirá detectar cambios en la piel y las partes blandas, en la morfología externa de la pirámide, asimetrías y desviaciones del septum nasal, el nivel de permeabilidad de las narinas, el borde anterior del tabique nasal y la existencia de colapso valvular nasal como posible causa de insuficiencia inspiratoria nasal. La palpación y percusión de los senos es obligada para detectar una posible enfermedad sinusal (Valero, 2015). 6.3 Rinoscopia anterior y endoscopia nasal Éstas técnicas permiten valorar el aspecto y la coloración de la mucosa, la cantidad y caracterísitcas de las secreciones, las desviaciones y perforaciones septales, la existencia de hipertrofia de cornetes y la presencia de pólipos o tumoraciones, tanto en las fosas nasales, como en rinofaringe o cavum (Figura 17). Figura 17. Rinoscopia anterior donde se evidencia obstrucción de ambas fosas nasales. Introducción 81 La rinoscopia anterior (Figura 18) es una técnica fácil y rápida que permite al médico la visualización directa del tercio anterior de las fosas nasales. Figura 18. Rinoscopia anterior El paciente con RA suele presentar una mucosa nasal de coloración blancoazulada y con aspecto brillante al reflejo de la luz, acompañada de cornetes rosagrisáceos. En las fases asintomáticas la mucosa suele tener un aspecto normal, aunque los pacientes con rinitis persistente pueden presentar un edema crónico. Durante los periodos de exposición al alérgeno, suele observarse un cornete inferior edematoso y cubierto de secreciones acuosas (Valero, 2015). Pruebas especiales para la visualización de la vía respiratoria nasal como son la rinoscopia posterior y la endoscopia nasal, proporcionan una visión más amplia de la vía nasal, pero precisan para su realización de médicos especializados y experimentados en rinología como son otorrinolaringólogos y alergólogos (Rondon, 2015a). Figura 19. Tipos de rinoscopio. Introducción 82 6.4 Estudio alergológico El estudio alergológico es imprescindible para emitir un diagnóstico de confirmación de enfermedad alérgica basado en la demostración de un mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE responsable de la clínica del paciente. En el caso de la RA el estudio se basa en las pruebas cutáneas, las determinaciones in vitro y la provocación nasal específica. Las pruebas cutáneas positivas y la detección in vitro de sIgE en suero demuestran la existencia de sensibilización, pero no proporcionan información sobre la relevancia clínica del alérgeno. En este sentido la TPNE es la prueba oro para demostrar la relevancia clínica del alérgeno probado (Rondon, 2010b; Rondon, 2012a; Valero, 2015). A. Pruebas cutáneas Las pruebas cutáneas intraepidérmica o prick test el método de referencia por su relativa sencillez técnica, comodidad para el paciente y su alta correlación con los síntomas y las pruebas de provocación. Se basa en la prueba modificada de Pepys (Pepys, 1984) y cuenta con el aval de la EAACI (EAACI, 1993) y del Consejo de Asma y Alergia e Inmunologia de Estados Unidos (Bernstein, 1995) como prueba principal para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. B. Determinación in vitro de sIgE en suero Se considera un método diagnóstico complementario de las pruebas cutáneas, que suele ser solicitado en casos de discordancia entre éstas y la historia clínica (EAACI, 1993; Bernstein, 1995). C. Estudio alergológico avanzado Desde la descripción de la RAL, el diagnóstico de RA requiere en muchos casos de la realización de pruebas alergológicas más especializadas como TPNE, determinación de sIgE nasal y test de activación de basófilos (TAB) (Huggins, 1975; Carney, 2002; Rondon, 2010b; Rondon, 2012b; Gomez, 2013; Campo, 2015a; Campo, 2015c). De esta manera, el diagnóstico de RAL se realizará en base a la presencia de síntomas de rinitis más la existencia de respuesta positiva en el TPNE y/o detección de sIgE en secreción nasal frente a alérgenos y/o respuesta positiva al test de activación de basófilos (TAB). Introducción 83 D. Test de provocación nasal específica (TPNE) En la actualidad, el TPNE con alérgeno es la técnica de referencia para el diagnóstico de RAL (Carney, 2002; Wedback, 2005; Rondon, 2007; Rondon, 2008; Lopez, 2010) por su elevada especificidad y su mayor sensibilidad que la determinación de sIgE, triptasa o PCE en el lavado nasal (Rondon, 2007; Rondon, 2008; Rondon, 2009; Lopez, 2010). Su gran limitación en la clínica diaria, el tiempo necesario para su realización, ha sido recientemente solventada en parte, tras el desarrollo de un nuevo protocolo de provocación nasal con múltiples alérgenos administrados de forma secuencial en una sola sesión (TPNE-M), manteniendo una elevada reproductibilidad y una total concordancia en los resultados con el TPNE con un solo alérgeno (Rondon, 2011b). E. Determinación in vitro de sIgE nasal Las técnicas de lavado nasal (destacando la de Naclerio y Greiff-Gümberg (Belda, 2001) modificada) son una intervención no invasiva, sencilla y de rápida ejecución cuyo empleo ha contribuido a un mejor estudio de la respuesta inflamatoria de la mucosa nasal ya que permite la cuantificación de mediadores inflamatorios, sIgE a aeroalérgenos y estudio de poblaciones celulares de las secreciones nasales. La determinación en lavado nasal de sIgE específica ha demostrado ser útil para detectar sensibilización local tanto durante la exposición natural al alergeno (Rondon, 2008), como tras la TPNE (Carney, 2002; Lopez, 2010). A pesar de que este test posee una alta especificidad para el diagnóstico de RAL tiene una baja sensibilidad (22-40%) (Rondon, 2007; Rondon, 2008), posiblemente debido al efecto dilución del suero salino utilizado, aunque pueden existir otras explicaciones como la no identificación del alérgeno responsable. F. Test de activación de basófilos (TAB) El TAB es una técnica validada para el diagnóstico in vitro de la sensibilización a los aeroalérgenos (Saporta, 2001; Ebo, 2004), veneno de himenópteros (SainteLaudy, 2000) y varios medicamentos (Sanz, 2002; Torres, 2004; Gomez, 2009). Se basa en que los basófilos tras un proceso de activación dependiente del estímulo antigénico, expresan en su membrana celular diferentes antígenos, entre los que se encuentra el CD63, cuya expresión puede ser detectada utilizando citometría de flujo (Figura 20). Introducción 84 Figura 20. Test de activación de basófilos. Es una técnica reproducible con una sensibilidad y especificidad elevadas para algunos alérgenos (Paris-Kohler, 2000; Hoffmann, 2015). Sin embargo, hasta ahora no se había investigado el uso potencial del TAB en la identificación de pacientes con RAL (Gomez, 2013). Un estudio reciente ha demostrado que el 50% de los sujetos con RAL por DP diagnosticados mediante TPNE presentan una respuesta positiva en el TAB. Además, se ha demostrado que esa respuesta es específica de alérgeno y mediada por IgE (Figura 21). Figura 21. Cascada de señalización de la activación del basófilo mediada por IgE Se trata de una técnica que que puede servir para ayudar en el diagnóstico del paciente con RAL por su alta especificidad y moderada sensibilidad (50%) (Gomez E, 2013), sin embargo requiere unos medios no disponibles en la mayoría de los centros. Introducción 85 7 TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA El tratamiento de la RA debe ir encaminado a eliminar o disminuir la inflamación alérgica subyacente (Ciprandi, 1995). Es necesario un tratamiento precoz ya que además de capacidad terapéutica, también tiene acción profiláctica en cuanto al desarrollo de asma (Bousquet, 2001). El tratamiento de la RA se basa en cuatro pilares fundamentales: la evitación del alérgeno sensibilizante, la educación del paciente, el tratamiento farmacológico de los síntomas y la inmunoterapia específica que sería la única capaz de modificar el curso natural de la enfermedad y desarrollar tolerancia al alérgeno. Por el contrario, en los casos de RNA el tratamiento farmacológico sintomático es la única base terapéutica. A. Medidas de evitación: Diversos estudios sobre la eficacia de las medidas de evitación y reducción de alérgenos en el ambiente de las casas, así como los diferentes meta-análisis realizados sobre estos trabajos, han demostrado que las medidas de saneamiento y evitación son eficaces en cuanto a la reducción de los niveles de alérgenos, pero no en cuanto a la reducción de síntomas (Sheikh, 2001; Terreehorst, 2003). B. Educación del paciente: La educación sanitaria conlleva un mejor cumplimiento del tratamiento. Hay que insistir en el abandono del hábito tabáquico en estos pacientes. C. Tratamiento farmacológico: Hoy día se dispone de un arsenal terapéutico que cubre la práctica totalidad de los síntomas de la RA, entre los que destacan los antihistamínicos orales (Cetirizina, Ebastina, Loratadina, Mizolastina, Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina, Rupatadina, Bilastina), y tópicos (Azelastina, Levocabastina), los corticoides tópicos y orales, las cromonas tópicas, los vasoconstrictores tópicos y orales, los anticolinérgicos tópicos y los antileucotrienos. De todos ellos, los más usados en la actualidad son los antihistamínicos de segunda generación, tanto orales como tópicos, y los corticoides tópicos. Los antihistamínicos actúan bloqueando de forma competitiva y reversible los receptores H1 de la histamina impidiendo la liberación de la misma tras la reacción Ag-anticuerpo. Los de segunda generación, además, reducen la liberación de otros mediadores tales como la triptasa, PGD2, los leucotrienos cisteinílicos, reducen la Introducción 86 producción de citoquinas y quininas, la expresión de ICAM-1 y la quimiotaxis de eosinófilos (Church, 1993) y presentan como ventaja con respecto a los clásicos o de primera generación, la ausencia de efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, palpitaciones, cefaleas), dopaminérgicos (sedación, discinesia y tinnitus), atreviesan en menor grado la barrera hematoencefálica y son relativamente muy selectivos (Campoli-Richards, 1990). Son más efectivos sobre la rinorrea, prurito y estornudos que sobre la congestión nasal (Bachert, 1998). Los glucocorticoides tópicos han demostrado ser el tratamiento más efectivo en la alergia respiratoria. Su acción antiinflamatoria se basan fundamentalmente en la inhibición de la captación del Ag, inducen una reducción en el número de CPA (Holm, 1995) así como un descenso significativo en el número de eosinófilos y sus productos a nivel de la mucosa nasal (Rak, 1994). En nuestro país se encuentran comercializadas la beclometasona, la budesonida, la fluticasona, el acetónido de triamcinolona y mometasona para el tratamiento de la rinitis. Las formas furoato (furoato de mometasona y de fluticasona) son las que presentan una menor biodisponibilidad y una mayor fijación al receptor, asegurando un paso casi imperceptieble a la circulación general (Fokkens, 2012). Las cromonas (cromogligato disódico) son actualmente poco usadas al ser menos eficaces que otros fármacos. Por su seguridad y falta de efectos secundarios, tienen todavía su principal indicación en embarazadas y niños. Los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) tienen indicación de administración nasal en la rinitis que especialmente curse con abundante rinorrea acuosa. Los antagonistas de los receptores de los LT resultan eficaces y seguros para el tratamiento de la rinitis (Meltzer, 2002), y ofrecen claras ventajas para el manejo integral de la enfermedad alérgica respiratoria, al ser un tratamiento antiinflamatorio y de distribución sistémica (Nayak, 2004). Por separado, el tratamiento con antileucotrienos en la RA estacional en los adultos proporciona menos beneficios que los que se obtienen en el tratamiento del asma (Wilson, 2001). No se dispone de datos en RA persistente en niños con RA estacional. Las teofilinas reducen la inflamación nasal y mejoran la hiperreactividad bronquial en los pacientes con RA (Dixon, 2006), pero no hay datos controlados sobre el efecto terapéutico de este fármaco sobre los síntomas nasales. Introducción 87 Los glucocorticoides orales son muy eficaces en la rinitis y el asma alérgicos, pero los importantes efectos secundarios con su uso a largo plazo los relegan en la actualidad a un tratamiento de último recurso. Recientemente, se cuenta con la posibilidad de utilización de anticuerpos recombinantes humanizados anti-IgE, aptos para el tratamiento del paciente con rinitis y asma (Holgate, 2005). D. Inmunoterapia: La eficacia de la inmunoterapia es incuestionable (Ross, 2000; Wilson, 2003). Junto con la evitación del alérgeno, la inmunoterapia es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de la RA e impedir en estos pacientes el desarrollo de asma (Sheikh, 2001; Novembre, 2004), la aparición de nuevas sensibilizaciones e incluso reducir de forma significativa la hiperreactividad bronquial (Marogna, 2004). Teniendo en cuenta que la eficacia de la inmunoterapia es mayor en los niños que en los adultos, se debe instaurar de forma precoz para evitar la inflamación crónica y la reestructuración de las vías respiratorias (Bousquet, 2001). 7.1 Opciones terapéuticas en Rinitis alérgica local La estrategia terapéutica en RAL es la misma que en los pacientes con RA clásica. La información basada en la evolución clínica de los pacientes con RAL muestra una respuesta similar al tratamiento farmacológico con antihistamínicos orales y corticoides tópicos intranasales (Rondon, 2014; Campo, 2015b). Sin embargo, dado que un importante número de pacientes con RAL presenta síntomas persistentes de intensidad moderada a grave, frecuentemente asociados con asma bronquial y conjuntivitis que requiere tratamiento farmacológico contínuo con corticoides intranasales y antihistamínicos orales, sería importante poder verificar si estos pacientes se podrían beneficiar con la inmunoterapia específica. El primer estudio piloto observacional abierto realizado por el grupo de Rondón y col. (Rondon, 2011a) comparó el efecto inmunológico y clínico de un ciclo de 6 meses de inmunoterapia subcutánea preestacional con extracto de gramíneas en 10 pacientes con RAL (grupo de tratamiento activo), frente al tratamiento con antihistamínicos y corticoides intranasales en otros 10 sujetos (grupo control). Los excelentes resultados obtenidos mostraron que el grupo de tratamiento activo presentó un aumento significativo de la tolerancia al alérgeno (evaluado mediante Introducción 88 TPNE), una reducción significativa de los síntomas y de la gravedad de la rinitis y un aumento del número de días libres de síntomas y de tratamiento. Estos resultados han sido recientemente confirmados en un ensayo clínico fase-II a doble ciego y controlado con placebo con inmunoterapia subcutáneas con DP (Rondon, 2015b). En este estudio el tratamiento inmunoterápico mostró un substancial efecto clínico e inmunológico, con reducción de los síntomas y del uso de medicación, aumento del número de días libres de medicación, producción de anticuerpos específicos IgG4, disminución de los niveles de sIgE, y aumento de la tolerancia al alérgeno. De hecho, al final del estudio dos terceras partes de los pacientes tratados con inmunoterapia toleraron concentraciones de alérgeno más de 10 veces mayores que antes del tratamiento, y el TPNE se negativizó en el 50% de los pacientes (Rondon, 2015b). 8 CARACTERISTICAS DE LA RINITIS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 8.1 Definición de la rinitis La rinitis es una enfermedad prevalente en la edad pediátrica, que ocasiona síntomas graves y molestos, con un importante impacto en el rendimiento escolar y la calidad de vida de estos pacientes. Los síntomas de rinitis pueden conducir a largo plazo a complicaciones físicas y mentales, con trastornos respiratorios durante el sueño que afectan negativamente al rendimiento académico, producen alteraciones del comportamiento y disminuyen la atención de los pacientes en edad escolar (Walker, 2007; Roberts, 2013). Múltiples estudios de cohorte han demostrado que la atopia es el factor de riesgo más importante para padecer rinitis en la infancia, relacionándose tanto con la aparición como con el mantenimiento y la gravedad de la enfermedad (Burgess, 2007). 8.2 Clasificación de la rinitis en la edad pediátrica La clasificación de la rinitis en niños se ha actualizado recientemente en un documento de posicionamiento de la EAACI, (Roberts, 2013). Actualmente la rinitis se divide en: a) Rinitis alérgica (RA): es la más frecuente, y aparece tras la exposición a un alérgeno al que el paciente está sensibilizado. Al igual que sucede en Introducción 89 adultos, la clasificación de la RA en función de la duración de los síntomas (persistente, intermitente) y la intensidad de los síntomas (leve, moderada y grave) sigue la definición descrita en el documento ARIA (Bousquet, 2008b) como se refleja en la Tabla 8. Dentro de la RA también se engloba la RAL como un fenotipo de la misma (Rondon, 2007; Rondon, 2012b). Intermitente Persistente < 4 días a la semana > 4 días a la semana < 4 semanas consecutivas > 4 semanas consecutivas Leve Moderada/grave uno o más puntos Sueño normal. Sueño anormal. Sin impedimento para las actividades diarias, deporte, tiempo libre. Impedimento para las actividades diarias, deporte, tiempo libre. Escolaridad y trabajo normales. Escolaridad y trabajo alterado. Sin síntomas problemáticos. Síntomas problemáticos. Tabla 8. Clasificación de la rinitis según el documento ARIA b) Rinitis infecciosa: la causa más frecuente que la produce son las infecciones virales. En niños con atopia parece existir cierto solapamiento entre la RA e infecciosa puesto que tienen respuestas exageradas a infecciones virales del tracto respiratorio superior, aunque solo se ha demostrado a través de datos indirectos (Corne, 2001). c) Rinitis no alérgica: Este tipo de rinitis es más característica de la edad adulta, aunque también se puede presentar en niños. Se caracteriza por una respuesta nasal aumentada tras la exposición a irritantes inespecíficos como los olores intensos, humo de tabaco, o cambios de temperatura o humedad. El mecanismo patogénico es aún desconocido. Preescolares Escolares Adolescentes Rinitis a lérgica + ++ +++ Rinitis i nfecciosa +++ ++ + Rinitis no alérgica + + + Tabla 9. Clasificación y distribución por edades de las causas de rinitis en la infancia. 96 Justificación 97 La rinitis es una enfermedad respiratoria altamente prevalente que afecta al 2040% de la población occidental, tanto adulta como infantil, asociándose frecuentemente a otras enfermedades como asma, sinusitis y conjuntivitis, y originando un importante deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Por ello constituye un problema de salud a nivel mundial. Etiológicamente se divide en dos grandes grupos: rinitis alérgica (RA) y rinitis no alérgica (RNA). La RA es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por IgE, en la que la inhalación de aeroalérgenos específicos a los que el paciente se encuentra previamente sensibilizado desencadena la aparición de los síntomas característicos. Esta constituye en la actualidad la enfermedad alérgica más frecuente en las consultas de alergología pediátrica y de adultos. Su diagnóstico se basa en la presencia de una historia clínica compatible y la existencia de respuesta positiva a pruebas alérgicas intraepidérmicas y/o detección en suero de IgE específica frente a aerolérgenos. Por otro lado, en la práctica clínica habitual los pacientes con síntomas de rinitis y ausencia de atopia sistémica (pruebas cutáneas negativas y ausencia de anticuerpos IgE específicos en suero a un panel completo de aeroalergenos), se consideraban hasta muy recientemente como RNA. Sin embargo, los estudios publicados en la última década por el grupo de investigación de enfermedades alérgicas del Hospital Regional Universitario de Málaga-IBIMA, donde se ha realizado este trabajo de investigación, han demostrado que este modelo de aproximación diagnóstica es insuficiente para determinados casos, y que es preciso realizar test diagnósticos en el órgano diana tales como el test de provocación nasal específico (TPNE). Así, más del 45% de los pacientes previamente diagnosticados de RNA presentan, tras la realización del TPNE, un nuevo fenotipo de rinitis con respuesta alérgica localizada en la mucosa nasal denominado rinitis alérgica local (RAL), término aceptado actualmente a nivel mundial. Un estudio realizado en un total de 3.680 pacientes adultos atendidos por primera vez por síntomas de rinitis sugestivos de alergia arrojó una prevalencia de RAL del 25.7% y de rinitis alérgica sistémica (RAS) del 63.1%. Estos datos indican que en la práctica clínica diaria uno de cada cuatro pacientes que consulta por síntomas nasales puede padecer RAL, siendo un hallazgo fundamental de este estudio detectar que más del 36% de los pacientes con RAL refirieron haber comenzado con los síntomas en la infancia. Además, un 11.2% de los pacientes que tenían rinitis no tuvieron respuesta a alérgenos a nivel sistémico ni local, grupo Justificación 98 que se denomina rinitis idiopática (RI), porcentaje muy inferior al estimado previamente, siendo su diagnóstico básicamente realizado por exclusión y para el cual no existe tratamiento específico. Sin embargo, la distinción entre estas entidades es compleja, lo que dificulta la aplicación de un tratamiento inmunoterápico apropiado y/o de evitación de la exposición al alérgeno. En este sentido, el diagnóstico diferencial entre RAL y RI es fundamental desde el punto de vista clínico e inmunológico. La RAL es una entidad clínica bien definida que a diferencia de la RI, presenta buena respuesta a antihistamínicos orales y corticoides intranasales. Además los resultados preliminares con inmunoterapia con alérgenos (ITA) de gramíneas y ácaros han demostrado su eficacia en términos de tolerancia clínica e inmunológica en pacientes con RAL. Por ello es necesario identificar aquellas características clínicas que puedan servir a los profesionales (médico de Atención Primaria y/o Pediatra) a identificar potenciales pacientes con RAL o RI entre los sujetos con rinitis y estudio alergológico negativo. Esto finalmente permitirá realizar un estudio alergológico en profundidad donde se incluya el TPNE puesto que una caracterización fenotípica precisa contribuirá a un manejo y tratamiento más específico del paciente con rinitis. En este sentido se han realizado avances en población adulta con estudios clínicos que han demostrado que la mayoría de los sujetos con RAL presentan un fenotipo clínico-demográfico muy similar a los pacientes con RAS con síntomas persistentes de intensidad moderada-grave, y asociación frecuente a conjuntivitis y asma bronquial que sugieren la existencia de una respuesta inmunológica centrada en la mucosa de la vía aérea respiratoria tanto superior como inferior. Sin embargo, por el momento no existen estudios realizados en población pediátrica, probablemente debido a la dificultad de la realización de TPNE en escolares y preescolares. Sin embargo, la población pediátrica constituye un grupo muy interesante de estudio, puesto que esta patología comienza en muchos casos en la infancia y afecta mayoritariamente a población joven. Por ello en este trabajo nos hemos centrado en el análisis de pacientes escolares, adolescentes y jóvenes con rinitis con un rango de edad de 10 a 20 años. Con respecto a los mecanismos inmunológicos implicados, la RAS y la RAL se caracterizan por un patrón inflamatorio nasal tipo Th2 con incremento de eosinófilos, basófilos, mastocitos, y células T CD3+, y CD3+CD4+, así como por una respuesta positiva al TPNE, con liberación local de proteína catiónica del eosinófilo (PCE) y triptasa. Es de destacar que en la RAL, estudios preliminares indican que Justificación 99 a pesar de la ausencia de atopia sistémica, puede existir IgE alérgeno-específica en la superficie del basófilo de sujetos sensibilizados a ácaros y polen de olivo. El hecho que los sujetos con RAL tengan un test de activación de basófilos (TAB) positivo en respuesta a alérgenos, aunque en porcentaje menor a los sujetos con RA, sugiere que el basófilo podría ser la célula diana de la IgE vertida desde la mucosa nasal u otros órganos en los sujetos RAL. Por último, recientemente se ha descrito un subtipo de RA denominada rinitis dual (RAD), en la cual existe discordancia entre la sintomatología del paciente y la sensibilización detectada mediante prueba cutánea/IgE específica, pero existiendo concordancia con el test de provocación nasal específico (TPNE). Esto indica que en estos pacientes, además de existir atopia sistémica, existe una sensibilización local a un alérgeno diferente que es la que induce la sintomatología clínica. Esto avala la necesidad de evaluar el órgano diana no solo en los pacientes con estudio alergológico negativo sino además en aquellos en los cuales los resultados positivos obtenidos en las pruebas cutáneas y/o sIgE no expliquen la sintomatología. En la actualidad se desconoce la prevalencia de la RAD y no se han realizado estudios comparativos con otros fenotipos de rinitis ni en población adulta ni pediátrica. En ese trabajo se pretende realizar una caracterización fenotípica detallada en una población de escolares, adolescentes y jóvenes con rinitis en el que se estudiarán las características clínicas más relevantes, comorbilidades asociadas, respuesta específica sistémica y en el órgano diana a alérgenos así como caracterización de la respuesta inmunológica. Todo ello nos permitirá realizar una primera aproximación de la relevancia del problema en una franja de edad poco estudiada en nuestro medio. Justificación 100 101 OBJETIVOS 102 Objetivos 103 1. Realizar un estudio comparativo de las características demográficas, clínicas y comorbilidades (asma bronquial, conjuntivitis, otitis, dermatitis atópica, alergia a medicamentos, alergia a alimentos e hipersensibilidad a AINEs) de pacientes escolares, púberes y jóvenes con sintomatología de rinitis y estudio alergológico positivo (EA+) (pruebas cutáneas/IgE especifica positiva) o estudio alergológico negativo (EA-) (pruebas cutáneas/IgE especifica negativa). 2. Analizar la respuesta alérgica en el órgano diana mediante TPNE con diferentes alérgenos, ácaros (DP), pólenes (Gramíneas y Olea europaea) y hongos (Alternaria) en pacientes escolares, púberes y jóvenes con sintomatología de rinitis y EA+ (pruebas cutáneas/IgE especifica positiva) o EA- (pruebas cutáneas/IgE especifica negativa). 3. Realizar un estudio comparativo de las características demográficas, clínicas y comorbilidades (asma bronquial, conjuntivitis, otitis, dermatitis atópica, alergia a medicamentos, a alimentos e hipersensibilidad a AINEs) de pacientes escolares, púberes y jóvenes diagnosticados de RAS, RAL, RI y RAD. 4. Analizar la respuesta alérgica en el órgano diana mediante TPNE con diferentes alérgenos, ácaros (DP), pólenes (Gramíneas y Olea europaea) y hongos (Alternaria) en pacientes escolares, púberes y jóvenes diagnosticados de RAS, RAL, RI y RAD. 5. Realizar un estudio comparativo de la respuesta inmunológica en pacientes escolares, púberes y jóvenes diagnosticados de RAS, RAL, RI y RAD.a diferentes niveles: i) Monitorización de la respuesta inmunológica local tras la realización del TPNE mediante la determinación de PCE, triptasa, IgE total e IgE específica en lavado nasal. ii) El análisis de la respuesta inmunológica a nivel sistémico se realizará mediante la determinación de la activación de basófilos tras la estimulación ex vivo con alérgenos. Objetivos 104 105 MÉTODOS Métodos 112 mascotas en domicilio, hábitat (urbano o rural), edad de comienzo de los síntomas, años de evolución, comorbilidad (conjuntivitis, asma, otitis, dermatitis atópica, alergia a medicamentos, alergia alimentaria, hipersensibilidad a AINEs), meses con empeoramiento de los síntomas, síntoma principal de la rinitis (prurito, obstrucción, rinorrea, estornudos), evolución, factores desencadenantes (polvo, polen, animales, factores irritantes, temperatura). Métodos 113 CUESTIONARIO NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________ FECHA: ____________ DIAGNÓSTICO: _________________ Edad: ………… años Sexo: [ ] Hombre [ ] Mujer Domicilio: [ ] Campo [ ] Ciudad Fumador: [ ] No [ ] Exfumador [ ] Fumador Vivienda: [ ] Casa mata [ ] Piso (planta baja) [ ] Piso (alto) Tipo de Síntomas: [ ] Nasales [ ] Oculares [ ] Asma bronquial Mascota Si [ ] Indicar cual…………………………………………………….. No [ ] Años con síntomas Nasales: [ ]; Oculares: [ ]; Bronquiales: [ ] Antecedentes personales Antecedentes familiares alergia Si [ ] No [ ] Alergia alimentos Si [ ] No [ ] Alergia medicamentos Si [ ] No [ ] Alergia AINE Si [ ] No [ ] Asma Si [ ] No [ ] Conjuntivitis Si [ ] No [ ] Dermatitis Atópica Si [ ] No [ ] Otitis Si [ ] No [ ] DURACION DE LOS SÍNTOMAS: Días consecutivos en una semana Semanas consecutivas en un año [ ] Menos de 4 días a la semana [ ] 4 o más días a la semana [ ] Menos de 4 semanas consecutivas al año [ ] 4 o más semanas consecutivas al año FACTORES DESENCADENANTES (puede marcar más de uno): [ ] Polvo doméstico [ ] Animales. Indicar cuales: ________________________ [ ] Plantas, árboles, campo [ ] Sitios cerrados con humedad en paredes [ ] Olores fuertes o irritantes (humo de tabaco/perfumes/insecticidas…) [ ] Cambios bruscos de temperatura (entrar a una habitación, levantarse por las mañanas, salir a la calle) [ ] Estrés emocional (discusiones, disgustos, problemas familiares/laborales…) [ ] Ejercicio físico [ ] Aire frío [ ] Días de viento [ ] Días de lluvia [ ] Otro. Indicar:__________________________ MESES CON SÍNTOMAS ___ Enero ___ Mayo ___ Septiembre ___ Febrero ___ Junio ___ Octubre ___ Marzo ___ Julio ___ Noviembre ___ Abril ___ Agosto ___ Diciembre EVOLUCIÓN (En los últimos 2 años usted diría que se encuentra, con respecto a su rinitis/asma): [ ] Mejor [ ] Igual [ ] Peor GRAVEDAD [ ] Afectación del sueño [ ] Incapacidad para realizar actividades escolares o de trabajo [ ] Afectación de la vida diaria como ocio y deportes [ ] Presencia de síntomas muy molestos SINTOMA PRINCIPAL RINITIS: [ ] Prurito [ ] Estornudos [ ] Rinorrea [ ] Obstrucción Métodos 114 La rinitis se categorizó atendiendo a: a) Gravedad: según la clasificación ARIA modificada (Valero, 2007) se evalúa la gravedad de la rinitis y la repercusión sobre la calidad de vida, teniendo en cuenta cuatro puntos: afectación del sueño, incapacidad para realizar actividades diarias de trabajo y/o estudio, o de la vida diaria como ocio y deportes, y presencia de síntomas muy molestos. La ausencia de estos puntos define la enfermedad como leve, la presencia de 1-3 es moderada y de 4 puntos afectados es grave. b) Frecuencia de los síntomas: según la ARIA (Bousquet, 2008c) en • “Rinitis Intermitente” significa que los síntomas están presentes menos de 4 días a la semana o durante menos de 4 semanas • “Rinitis Persistente” significa que los síntomas están presentes más de 4 días a la semana y más de 4 semanas c) Periodicidad (estacional o perenne) de la rinitis, si afecta a meses primaverales o durante todo el año. Intermitente Persistente ≤ 4 semanas de duración o ≤ 4 días / semana >4 semanas y > 4 días / semana Leve Ningún ítem afectado Ningún ítem afectado Moderada Entre 1 y 3 ítems afectados Entre 1 y 3 ítems afectados Grave 4 items afectados 4 items afectados 2.2 Exploración nasal La exploración nasal se realizó mediante inspección y palpación nasofacial y rinoscopia anterior utilizando fuente de luz y espéculo nasal de Killian. Figura 22. Rinoscopia anterior utilizando un espéculo de Killian Métodos 115 2.3 Pruebas intraepidérmicas con aeroalergenos Las pruebas intraepidérmicas (prick test) se realizaron según las normas de la EAACI (Bousquet, 2012). Material • Extractos estandarizados en unidades biológicas de laboratorios ALKAbelló (Laboratorios ALK-Abelló, Madrid, España) (Tabla 12). Grupo Nombre Nombre comun Pólenes Phleum pratense Hierba timotea (Graminea) Lolium perenne Ballico (Gramínea) Cupressus arizónica Ciprés Plátanus acerifolia Plátano de sombra Olea europaea Olivo Chenopodium album Cenizo Plantago lanceolata Llantén Artemisia vulgaris Artemisia Parietaria judaica Parietaria Salsola Kali Salsola Ácaros Dermatophagoides pteronyssinus Lepidoglyphus destructor Hongos Alternaria alternata Alternaria Aspergillus fumigatus Aspergillus Látex Hevea Brasilensis Látex Epitelios Canis familiaris perro Felis domesticus gato Tabla 12. Panel de alérgenos utilizado en las pruebas intraepidérmicas • Gel hidroalcohólico. • Clorhexidina al 2%. • Gasas. • Bolígrafo dermográfico. • Lancetas de punta corta (1 mm), tipo puntura. • Control negativo suero glicerosalino al 50% (diluyente presente en todos los extractos). • Control positivo: clorhidrato de histamina a 10 mg/ml. • Papel secante. • Esparadrapo transparente microperforado (50mm x 10mm) • Corticoides tópicos. Métodos 116 Procedimiento: Los pacientes y los padres/tutores legales en caso de menores fueron informados de la necesidad de retirar los antihistamínicos al menos 8 días antes de la realización de la prueba. Para la realización de las pruebas se aplicó una gota de la solución del alérgeno en la cara volar del antebrazo realizando un pequeño pinchazo en la epidermis con una lanceta a través de la gota. A los 15-20 minutos se realizó la lectura. Criterio de evaluación: Se consideró como resultado positivo la aparición de un habón y eritema de un tamaño similar o mayor al del control positivo realizado con histamina a una concentración de 10 mg/ml y con respuesta negativa al control salino. 2.4 Test de Provocación Nasal Específica (TPNE) con alérgeno: Se realizó siguiendo los métodos de Rondón y col (Rondon, 2007) utilizando dos métodos diferentes: • TPNE con múltiples alérgenos (TPNE-M) como primera aproximación diagnóstica en los pacientes con EA-. • TPNE con un solo alérgeno o simple (TPNE-S) en pacientes con EA+.el La respuesta al alérgeno se valoró mediante dos criterios: • Criterio objetivo: rinometría acústica (RAc) • Criterio subjetivo: escala visual analógica (EVA) 2.4.1 Rinometría acústica (RAc): La RAc es una técnica mediante la cual se valora la geometría de las fosas nasales basándose en la reflexión de una onda acústica en la mucosa nasal. Los resultados obtenidos se visualizan en una gráfica donde aparecen las áreas en función de la distancia a las narinas, obteniéndose una información tridimensional, valores de áreas transversales y volúmenes a cualquier distancia seleccionada. No precisa de flujo nasal, por lo que puede ser realizada en fosas nasales muy obstruidas y se caracteriza por tener un coeficiente de variación muy bajo Métodos 117 (Zweiman, 1997; Ganslmayer, 1999), razones por la que ha sido elegida para valorar la respuesta al TPNE en este trabajo. Material: • Adaptadores nasales de varios tamaños para fosa derecha e izquierda Equipamiento: • SRE 2000 rhinometer (Rhinometrics, Lynge, Denmark) • Ordenador Procedimiento: La prueba se realizó siguiendo las recomendaciones del Comité de estandarización de RAc (Hilberg, 2000). Brevemente, se sella la fosa nasal a estudiar, el rinómetro emite una onda acústica que se propaga por el tubo conductor, pasa al micrófono y entra en la cavidad nasal a través de una pieza nasal. Los resultados se visualizan en una gráfica donde aparecen las áreas en función de la distancia de las narinas. Figura 23. Equipo de rinometría acústica: Rinómetro SRE 2000 rhinometer y ordenador Métodos 118 Criterios de evaluación: El parámetro utilizado para medir la respuesta al TPNE con alérgeno fue el volumen medio de los 2 a los 6 cm (VOL 2-6 cm) zona correspondiente al cornete inferior, donde los cambios inflamatorios son más patentes. 2.4.2 Escala visual analógica (EVA). La intensidad de los síntomas nasales y oculares en situación nasal y tras el TPNE con alérgenos fue recogida por los pacientes mediante EVA de 100mm para cada uno de los síntomas evaluados (prurito nasal, estornudos, rinorrea anterior y obstrucción nasal) marcando una línea vertical sobre el EVA. El extremo izquierdo de la línea representa la ausencia total del síntoma (0 mm), y el extremo derecho la máxima intensidad del síntoma (100 mm), obteniéndose un EVA-TPNE total con un rango de 0-400mm (Rondon, 2007). Métodos 119 TPNE – VALORACIÓN SÍNTOMAS NASALES Nombre: ________________________________ Fecha: _________________ 0= no síntomas 100= peor imposible  Estornudos |_______________________________________________| 0 100 mm  Picor nasal |_______________________________________________| 0 100 mm  Mucosidad anterior |_______________________________________________| 0 100 mm  Obstrucción /Bloqueo nasal |_______________________________________________| 0 100 mm EVA TOTAL (0-400 mm): _________________________ Métodos 120 2.4.3 TPNE-M Material: • Rinómetro calibrado. • Piezas nasales. • Gafas protectoras. • Batas un solo uso. • Suero fisiológico. • Vasos de plástico. • Jeringas 10 ml. • Tubos con tapa de 10 ml. • Pipeta. • Puntas de pipeta. • Servilletas. • Guantes de látex y vinilo. • Alérgenos liofilizados: extractos para test de provocación nasal estandarizados en unidades biológicas (Laboratorios ALK-Abelló). Normas de evitación previas al test: Los sujetos y los padres/tutores legales en el caso de menores fueron informados de que los pacientes debían evitar tomar antes de la prueba los siguientes medicamentos: antihistamínicos orales o corticoides tópicos nasales (2 semanas), descongestionantes nasales (una semana antes), antihistamínicos tópicos nasales (4 días antes) y corticoides sistémicos (3 meses antes). Así mismo se les informó de que 48 horas antes de la prueba no debían fumar ni consumir alcohol. Se desaconsejó su realización en las 4 semanas posteriores a una infección de las vías respiratorias. Procedimiento: El TPNE-M consiste en la aplicación de diferentes alérgenos de forma secuencial en una única sesión. En este estudio se utilizó el protocolo publicado por Rondón y cols (Rondon, 2011b) en el cual se utilizan 4 alérgenos, comenzando con el que tiene menor probabilidad de ser el causante de los síntomas del paciente. Si el paciente tenía contacto con mascotas en el domicilio se añadió un quinto alérgeno que fue el epitelio del animal que el paciente tenía en casa. Se utilizaron los siguientes alérgenos: Métodos 121 • Olea europea: Ole e1 a 6 µg/ml, Labs. ALK Abelló, Madrid, España. • Mezcla de gramíneas: Phl p5 a 1 µg/ml, Labs. ALK Abelló, Madrid, España. • Alternaria alternata: Alt a 1 a 2.5 µg/ml, Labs. ALK Abelló, Madrid, España. • Dermatophagoides pteronyssinus: Der p 1 a 4 µg/ml y Der p 2 a 2 µg/ml, Labs. ALK Abelló, Madrid, España. • Epitelio de perro o gato: concentración 30 HEP/ml, Labs. Leti, Madrid. El orden de los alérgenos depende de la periodicidad de los síntomas comenzando con el menos probable: • Estacionales: alternaria, DP, olivo y gramíneas. • Perennes: gramíneas, olivo, alternaría y DP. Los TPNE-M se realizaron en fase asintomática durante los meses de julio a septiembre. La habitación donde se realizó la prueba se mantuvo a una temperatura y humedad constante, entre 20-22ºC y 40-60% de humedad, estando el paciente en reposo, sin haber fumado previamente y evitando el ejercicio físico intenso y brusco durante la realización de la prueba (Melillo, 1997). Previo a la realización del TPNE se recogió la sintomatología del paciente mediante EVA basal y el grado de obstrucción nasal se evaluó mediante RAc basal. La prueba comenzó con la instilación nasal de diluyente (ClNa 0,9%) mediante spray nasal calibrado, seguido a los 20 minutos de una RAc y un lavado nasal usando la técnica de Naclerio (LN-N). Estos valores se consideraron como RAc y LN-N de referencia. Si se objetivó hiperreactividad nasal (incremento sobre el basal mayor o igual al 20% en el EVA y/o disminución mayor o igual al 20% en el VOL 26) la prueba se consideró no válida y se repitió una semana después. En caso contrario se comenzó la aplicación del primer alérgeno (reconstituido el mismo día de la prueba para asegurar la máxima reproducibilidad) mediante micropipeta a dosis de 100µL por fosa nasal en el cornete inferior. Se realizó valoración de la respuesta a los 15 minutos, si esta fue negativa, se aplicó el segundo alérgeno y se volvió a realizar la valoración a los 15 minutos, y así sucesivamente hasta que la prueba fuese positiva o se aplicase todos los alérgenos del protocolo. A continuación se expone el algoritmo que se siguió en el estudio (Figura 24). Métodos 128 concentraciones utilizando la curva patrón que se realiza con un estándar de concentraciones conocidas. Los resultados se expresaron en KU/L. Los valores superiores a 100 KU/L se consideran elevados. 3.3 Cuantificación de IgE específica mediante fluoroenzimoinmunoensayo en suero y lavado nasal (Ensayo UniCAP, Thermofisher). Material y equipamiento: • Idéntico al punto 3.2. • InmunoCAP de alérgenos. Procedimiento: Para medir los niveles de sIgE circulante a alérgenos en las muestras de suero y sobrenadante del lavado nasal, utilizamos también el ensayo UniCAP. La metodología es bastante similar a la descrita en el apartado anterior para medir la IgE total, con la única diferencia que en este caso todos los alérgenos que se han incluido en el estudio están unidos covalentemente al ImmunoCAP. Los alérgenos estudiados en suero fueron los mismos utilizados en las pruebas cutáneas (Tabla 12) y en el sobrenadante del lavado nasal fueron pólenes (Gramíneas, Olea europaea), ácaros del polvo doméstico (DP) y alternaria. 1. Los inmunoCap se incuban con el suero o el sobrenadante del lavado nasal, la IgE específica al alergeno presente en el mismo se une a su antígeno específico y se forma un primer complejo. 2. Después de un primer lavado la IgE no específica es eliminada, añadimos un anticuerpo anti-IgE marcado con una enzima formando un complejo. Después de la incubación el enzima anti-IgE no unido es eliminado mediante otro lavado. Métodos 129 3. El complejo final es posteriormente incubado con la solución de desarrollo que contiene el sustrato de la β-galactosidasa. 4. Después de parar la reacción se mide la fluorescencia del eluído. Criterios de evaluación: Medidas altas en la respuesta correspondieron a valores altos de sIgE en el suero o sobrenadante del lavado nasal. Para evaluar los resultados, las unidades de respuesta se transforman en concentraciones utilizando la curva de calibración. Se consideraron positivos los resultados > 0.35 kU/L (ver Tabla 13). Métodos 130 IgE específica (kU/L) Clase < 0.35 0 0.35 - 0.70 1 0.70 - 3.5 2 3.5 -17 3 15 - 50 4 50 - 100 5 > 100 6 Tabla 13. Clasificación según la concentración de IgE específica. 3.4 Cuantificación de los niveles de PCE y Triptasa en suero y lavado nasal mediante fluoroenzimoinmunoensayo (Ensayo UniCAP, Thermofisher). Para medir los niveles de PCE y triptasa en las muestras de suero y sobrenadante del lavado nasal, utilizamos también el ensayo UniCAP. La metodología es similar a la descrita en el apartado anterior para medir la IgE total. 3.5 Test de activación de basófilos (TAB): Con este test se determina la presencia de IgE específica a los diferentes alérgenos unida a la superficie de los basófilos. En este test tras la incubación de las células con los alérgenos se determina la activación de los basófilos mediante el aumento de la expresión de CD63, en caso de producirse la degranulación. Figura 27. Fundamentos del test de activación de basófilos. Material: • Tubos poliestireno de 5 mL (BD Falcon TM; Becton Dickinson Erembodegem-Dorp 86, Erembodegem, Belgium). • Solución de Estimulación complementada con rhIL3 (R&D system, Minneapolis MN, EEUU). Métodos 131 • Solución de Lisis: BD FACS Lysing solution (Becton Dickinson Biosciences, San Jose, CA, EEUU). • Solución de lavado: Tampón fosfato salino (PBS 1X)–Tween 20 al 0.1% (p/v). • Control positivo de mecanismo no IgE mediado: fMLP (chemotactic peptide N-Formyl-MetLeu-Phe) (Orpegen Pharma, fMLP stock Solution). • Control positivo de mecanismo IgE mediado: Anti human IgE (BD Pharmigen). • Anticuerpo monoclonal Anti-Human CCR3-APC (APC=allophycocyanina) (Biolegend). • Anticuerpo monoclonal Anti-Human CD123c-PE (PE=ficoeritrina) (Biolegend). • Anticuerpo monoclonal CD63-FITC (FITC=fluoresceína) (Biolegend). • Extracto completo de DP.y extracto completo de polen de olivo (ALK-Abelló, Dinamarca). Equipamiento: • Citómetro de Flujo, FACScalibur (Becton Dickinson Biosciences, San Jose, CA, EEUU). • Baño de agua para incubación a 37ºC (P-Selecta Unitronic-OR). • Centrifuga. • Refrigerador. • Cámara oscura. Procedimiento: 1. Degranulación: Se añadieron 100 µl de sangre heparinizada y 20 µl de solución de estimulación + 1.5µl de anticuerpo anti-CCR3-APC por muestra que se incubaron durante 10 minutos en agitación a 37ºC en un baño de agua. Tras esto, se añadieron 100µl de solución de lavado al tubo de control negativo, 100 µl de anti IgE humana o fmlp a los tubos de control positivo y 100 µl del alergeno a las concentraciones de 1µg/ml, 0.1µg/ml y 0.01µg/ml. Estas concentraciones fueron elegidas mediante curvas dosisrespuesta y estudios de citotoxicidad. Las muestras fueron incubadas durante 30 minutos a 37ºC en agitación. La degranulación se detuvo mediante la incubación de las muestras a 4ºC durante 5 minutos. Métodos 132 2. Marcaje: las células fueron marcadas con 1.5 µl de anticuerpo monoclonal anti-CD123c PE y CD63 FITC para caracterizar los basófilos y su activación respectivamente. Después de 20 minutos a 4ºC en la oscuridad. 3. Lisis: se lisaron los glóbulos rojos añadiendo 2 ml de solución de lisis e incubando 5 minutos a temperatura ambiente. Posteriormente se centrifugaron las muestras durante 5 minutos a 1200 rpm y se eliminaron los sobrenadantes por decantación. 4. Lavado: Las muestras se lavaron con 3 ml de solución de lavado, se centrifugaron durante 5 minutos a 1200 rpm y se eliminaron los sobrenadantes por decantación. Métodos 133 5. Análisis: Tras los lavados, las células fueron analizadas en un citómetro de flujo FACSCalibur (BD Bioscience), obteniéndose al menos 500 basófilos por muestra. Los resultados se analizaron mediante el programa CellQuest (BD Bioscience). Los basófilos fueron seleccionados como aquellas células CCR3+CD203c+ dentro de la nube de linfocitos. La activación se determonó mediante la expresión del marcador CD63. Los resultados fueron considerados positivos cuando el índice de estimulación (IE), calculado como el ratio entre el porcentaje de basófilos degranulados con el alérgeno y el control negativo, fue superior a 2, en al menos una de las concentraciones de alérgeno. 4 VARIABLES Y ANALISIS ESTADISTICO 4.1 Variables: a) Variable principal: Tipo de rinitis (en objetivo 1 y 2 será EA+ y EA-, en objetivo 3 al 5 será RAS, RAL, RAD y RI). b) Variables secundarias: Género, edad, hábitat, mascota, antecedentes familiares de atopia, hábito tabáquico, edad de inicio de la rinitis, síntomas nasales, duración de los síntomas, distribución anual, gravedad, frecuencia, periodicidad, evolución de los síntomas, factores desencadenantes, comorbilidades, pruebas cutáneas, Métodos 134 TPNE, determinaciones en lavado nasal (IgE total, IgE específica, PCE, triptasa), y TAB. 4.2 Análisis Estadístico: Todos los datos demográficos, clínicos e inmunológicos fueron recogidos en una base de datos. Los valores de las variables continuas se expresaron en medianas y rango intercuartílico (RInt) o medias y desviación estándar en función de criterios de normalidad de su distribución. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas. Se comenzó realizando un análisis bivariante: Para analizar las diferencias entre variables cuantitativas continuas en dos grupos independientes (EA+/EA-) se aplicó la prueba T de Student para dos muestras independientes en el caso de que se pueda aceptar la condición de normalidad de las variables en cada uno de los grupos, comprobado mediante el test de Shapiro-Wilk. En caso de que no se pudiera aceptar la normalidad se aplicó la correspondiente prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para analizar las diferencias entre variables cuantitativas continuas en diferentes grupos independientes (RAS; RAL; RAD; RI) se comprobaron las condiciones de homocedasticidad (a través del Test de Levene) y normalidad (Test de ShapiroWilk). En el caso de no cumplimiento de las condiciones se aplicó el test no paramétrico de Kruskal Wallis y en caso de rechazar la hipótesis de igualdad, para ver que grupos difieren entre sí, se compararon 2 a 2 mediante la prueba U de Mann Whitney con la corrección de Bonferroni. En el caso de que se pueda aplicar ANOVA y si los resultados fueron estadísticamente significativos, se aplicaron las pruebas post hoc, en concreto la de Tukey para ver qué grupo difiere de que otro. Para el análisis de asociación entre variables cualitativas se evaluaron mediante el test de la Chi-cuadrado o a través de la prueba exacta de Fisher en el caso de que el porcentaje de valores esperados menores de 5 supere el 20% (Chi-cuadrado para variables categóricas, T de Student para variables continuas). El riesgo de asociación entre variables se expresó como odds ratio (O.R.) e intervalo de confianza al 95% (I.C. 95%). Se construyó un modelo de regresión logística multivariante por pasos hacia delante, en el que se introdujeron en el modelo las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas en el análisis bivariante o una tendencia (p < 0,15), junto a las variables que, por conocimientos teóricos o empíricos, se Métodos 135 consideraron que pudieran estar relacionadas con la variable dependiente. Se trabajó con un nivel de confianza del 95% considerándose, los valores de p inferiores a 0,05 como estadísticamente significativos. Se utilizó el software estadístico de libre acceso R Project versión 3.1.2. Métodos 136 137 RESULTADOS Resultados 144 En el análisis de los resultados comparativos entre el Grupo EA+ y Grupo EAno encontramos diferencias en las características demográficas tales como sexo, edad, hábitat, presencia de mascotas y hábito tabáquico. Destaca un aumento en el porcentaje de antecedentes familiares de atopia entre los pacientes finalmente clasificados como Grupo EA+ (p=0,039), de tal forma que tener antecedentes familiares de atopia implicó un riesgo 2,250 veces superior de presentar un estudio alergológico positivo en comparación con la ausencia de dichos antecedentes (O.R.= 2,250; I.C.95%=1,034-4,897; p=0,039). 2.1.1 Síntomas nasales Cuando se comparan las frecuencias de los distintos síntomas nasales entre el Grupo EA+ y Grupo EA- (Figura 33) se observó que el 72,4% de los pacientes con EA+ presentó prurito frente al 27,6% de aquellos con EA- (p=0,003). Así, los pacientes con rinitis y sintomatología de prurito presentaron un riesgo 6 veces superior de presentar EA+ que de presentar EA- (O.R.= 6,000; I.C.95%= 1,79820,020; p=0,003). Respecto al resto de los síntomas nasales evaluados no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. En el caso de los estornudos, el 86,2% de las EA+ tenía estornudos frente al 65% de las EA- (p=0,074); en la rinorrea el 79,3% de las EA+ tenía síntomas frente al 82,6% de las EA-(p=1,000); y finalmente el 58,6% de las EA+ presentaban obstrucción frente al 62,5% de las EA-(p=0,627). Figura 33. Análisis comparativo de la frecuencia de los diferentes síntomas de rinitis en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prurito Estornudos Rinorrea Obstrucción 72,4 86,2 79,3 58,6 27,6 65 82,6 62,5 %EA+ EAp=0.003 Resultados 145 2.1.2 Factores desencadenantes Posteriormente, se analizó la frecuencia de cada factor desencadenante entre el Grupo EA+ y Grupo EA- ( Figura 34). Se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la identificación del polvo doméstico (p= 0,011) o epitelio de animales (p= 0,011) como factor desencadenante de la rinitis en los sujetos con EA+. Así, los pacientes con identificación del polvo como factor desencadenante presentaron un riesgo 2,929 veces mayor de tener EA+ que frente a EA- (O.R.=2,929; I.C.95%=1,2606,806; p=0,011) y de forma similar aquellos que identificaron los epitelios de animales tuvieron un riesgo 6,064 veces mayor de tener EA+ frente a EA- (OR=6,064; I.C.95%:1,31727,929; p=0,011). Por otro lado, en el grupo EAse encontró una asociación estadísticamente significativa con la identificación de irritantes químicos como factor desencadenante de la rinitis (p= 0,030). Los pacientes que identificaron los irritantes químicos como factor desencadenante tuvieron un riesgo 3,077 veces mayor de tener EAfrente a EA- (OR=3,077; I.C.95%:1,082 - 8,696;p=0,030). Finalmente, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre la identificación del polen (p= 0,698) o los cambios de temperatura (p= 0,663) como factor desencadenante de síntomas nasales en ninguno de los dos grupos. . Figura 34. Análisis comparativo de la frecuencia de los diferentes desencadenantes identificados por los pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Polvo Polen Epitelio de animales Irritantes Temperatura 59,4 34,3 28,8 11,9 26,1 33,3 30,6 6,3 29,4 22,2 % EAEA+ p=0.030 p=0.011 p=0.011 Resultados 146 2.1.3 Características clínicas de la rinitis Con respecto a las características clínicas de la rinitis se analizaron la gravedad, frecuencia y estacionalidad: a) Gravedad Aunque más del 75% de los pacientes con EA+ tuvieron síntomas moderados/graves frente al 61,4% de las EA-, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Figura 35). Figura 35. Análisis comparativo de la gravedad de la rinitis en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). b) Frecuencia Más del 75% de los pacientes con EA+ y EApresentaron rinitis persistente, y menos del 25% rinitis intermitente, no encontrándose diferencias estadísticamente significativa entre ambos grupos (p= 0,586) (Figura 36). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Leves Moderados Graves 24,4 64,6 11 38,6 52,3 9,1 %EA+ EA- Resultados 147 Figura 36. Análisis comparativo de la frecuencia de los síntomas en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). c) Estacionalidad En el análisis de ésta variable tampoco se encontraron diferencias significativas en pacientes con rinitis con EA+ frente a EA- (p= 0,637) (Figura 37). Figura 37. Análisis comparativo de la estacionalidad en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rinitis intermitente Rinitis persistente 22,4 77,6 18,2 81,8 %EA+ EA0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rinitis estacional Rinitis perenne 26,6 73,4 22,7 77,3 %EA+ EA- Resultados 148 Así mismo no se encontraron diferencias significativas en la distribución de los síntomas a lo largo del año entre ambos grupos de pacientes (Figura 38). Figura 38. Análisis comparativo de la distribución de la sintomatología por meses en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Diciembre Noviembre Octubre Septiembre Agosto Julio Junio Mayo Abril Marzo Febrero Enero 72,4 85,5 82,9 71,1 52 52 89,5 94,7 94,7 93,4 71,1 67,1 78,6 81 81 76,2 64,3 64,3 78,6 88,1 92,9 90,5 78,6 76,2 % EAEA+ Resultados 149 2.1.4 Comorbilidades El análisis comparativo de las patologías alergológicas asociadas a la rinitis en pacientes con EA+ y EAno mostró diferencias significativas aunque en la EA+ existe un 74,7% de conjuntivitis (Figura 39). Figura 39. Análisis comparativo de comorbilidades en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 2.2 Análisis del TPNE El TPNE fue positivo al menos un alérgeno en todos los pacientes con EA+ (N=89, 100%) y en 30 (66,7%) de los pacientes con EA-. El análisis comparativo evidenció un porcentaje significativamente mayor de pacientes con respuesta positiva con polen de olivo (p=0.001), ácaros del polvo (p=0.001) y epitelio de gato (p=0.013) en el grupo de EA+. El polen de olivo fue el alérgeno más frecuentemente implicado en las respuestas positivas al TPNE en pacientes con EA+ (82,6%), y el polen de gramíneas en EA- (50%) (Figura 40). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Conjuntivitis Asma Dermatitis atópica Otitis Alergia a medicamentos Alergia a AINE Alergia a alimentos 74,7 53,3 10,7 5,3 4,5 1,1 2,3 59 43,6 7,7 5,3 2,2 0 4,5 %EA+ EA- Resultados 150 Figura 40. Análisis comparativo de la frecuencia de sensibilización a diferentes alérgenos mediante TPNE en pacientes con estudio alergológico positivo (EA+) o negativo (EA-). 3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS, EN PACIENTES JÓVENES DIAGNOSTICADOS DE RINITIS ALÉRGICA SISTÉMICA, RINITIS ALÉRGICA LOCAL, RINITIS ALÉRGICA DUAL Y RINITIS IDIOPÁTICA. 3.1 Análisis comparativo entre pacientes con RAS, RAL, RAD y RI De los 134 sujetos incluidos en el estudio 75 fueron clasificados como RAS (clínica de rinitis, EA+ y TPN+), 30 como RAL (clínica de rinitis, EAy TPN+), 14 como RAD (clínica de rinitis, EA+ y TPN+ a alérgeno diferente y responsable) y 15 como RI (clínica de rinitis, EAy TPN-). En la Tabla 16 se muestran las características clínicas y demográficas de los pacientes en cada uno de estos grupos. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Gramíneas Olivo Parietaria DP Alternaria Perro Gato 50 82,6 36,4 75,5 44,4 3,4 5,6 50 31,6 20 37,9 23,5 2,2 2,2 %EA+ EAp=0.001 p=0.001 p=0.013 Resultados 151 Variable RAS N=75 RAL N=30 RAD N=14 RI N=15 p Género (Mujer, N, %) 41 (54,7) 21 (70) 9 (64,3) 10 (66,7) n.s. Edad (Años, mediana, rango) 16 (12-20) 16 (13-20) 15 (11-20) 18 (12-20) n.s. Hábitat urbano (N, %) 48 (63,8) 19 (63,3) 5 (35,7) 2 (13,3) n.s. Mascota (N,%) 34 (44,9) 16 (51,7) 4 (28,6) 6 (38,5) n.s. Antecedentes familiares de atopia (N,%) 49 (64,7) 14 (46,4) 10 (69,2) 8 (50) n.s. No fumadores 73 (97,3) 28 (93,3) 13 (92,9) 13 (86,7) n.s. Edad inicio rinitis (Años, mediana, rango) 10 (1-18) 12 (4-17) 13 (3-18) 14 (7-19) 0.006 Síntomas Nasales (N,%) Rinorrea Estornudos Obstrucción Prurito 65 (86,4) 72 (95,5) 44 (59,1) 58 (77,3) 23 (75) 24 (81,3) 9 (31,3) 21 (68,8) 8 (60) 8 (60) 8 (60) 6 (40) 13 (85,7) 9 (57,1) 12 (78,6) 3 (21,4) n.s. 0,033 n.s. 0,006 Duración síntomas (Años, mediana, rango) 5 (1-16) 4 (1-15) 2 (1-12) 3 (1-10) 0.031 Intensidad Rinitis (N,%) Leve Moderada Grave 19 (25) 47 (63,2) 9 (11,8) 9 (30) 17 (56,7) 4 (13,3) 3 (23,1) 11 (76,9) 0 (0) 8 (53,3) 6 (40) 10 (6,7) n.s. Frecuencia Rinitis (N,%) Intermitente Persistente 17 (22,6) 58 (77,4) 7 (23,3) 23 (76,7) 3 (23,1) 11 (76,9) 1 (6,7) 14 (93,3) n.s. Periodicidad Rinitis (N,%) Estacional Perenne 22 (28,8) 53 (71,2) 6 (21,4) 24 (78,6) 3 (21,4) 11 (78,6) 3 (20) 12 (80) n.s. Evolución Intensidad en dos años (N,%) Sin cambios Mejoría Empeoramiento 34 (45,9) 26 (35,2) 15 (18,9) 8 (25) 15 (50) 7 (20) 6 (42,9) 4 (28,6) 4 (28,6) 4 (30) 8 (50) 3 (20) n.s. Desencadenantes (N,%) No identificado Identificado Polvo Polen Animales Irritantes 18 (23,6) 57 (76,4) 41 (55,2) 28 (37,5) 23 (30,4) 5 (7,1) 11 (35,7) 19 (64,3) 11 (35,7) 12 (39,3) 2 (7,1) 6 (21,4) 4 (30) 10 (70) 10 (72,7) 1 (9,1) 3 (20) 5 (36,4) 8 (50) 8 (50) 3 (21,4) 1 (7,1) 0 (0) 9 (61,5) n.s. n.s. 0,023 0,043 0,028 <0,001 Comorbilidades Conjuntivitis Asma Dermatitis atópica Otitis Alergia medicamentos Alergia AINE Alergia alimentos 60 (79,7) 42 (55,4) 8 (10,9) 2 (3,1) 3 (4,1) 0(0) 2 (2,7) 17 (57,1) 15 (50) 1 (3,6) 2 (7,4) 1 (3,3) 0 (0) 1 (3,4) 8 (54,5) 6 (40) 3 (18,2) 1 (9,1) 1 (7,1) 1 (7,1) 0 (0) 8 (54,5) 4 (26,7) 2 (9,1) 2 (9,1) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 0,035 n.s. Tabla 16. Análisis comparativo de las características clínicas y demográficas de los pacientes con RAS, RAL, RAD y RI. Resultados 152 El análisis comparativo de los cuatro grupos de estudio evidenció diferencias significativas en la edad de inicio de los síntomas, siendo más temprana en el grupo RAS. Así mismo, también se observó una mayor aparición de estornudos y prurito y una mayor duración de síntomas en este mismo grupo. Respecto a los factores desencadenantes, los pacientes RAS fueron los que más identificaron animales como factor desencadenante, los pacientes RAL identificaron mayoritarimente el polen, los RAD el polvo y los RI los factores irritantes de forma significativa. 3.2 Análisis comparativo entre grupos dos a dos. Se realizó un análisis comparativo dos a dos de todos los grupos de estudio de las variables analizadas en el punto 3.1. 3.2.1 Características demográficas. No se detectaron diferencias significativas en las variables de género, hábitat y tenencia de mascotas, entre las comparaciones de los cuatro grupos realizadas dos a dos. Con respecto a la edad, los pacientes del grupo RI fueron significativamente de mayor edad que el resto de los grupos: RAS vs RI (p=0,041), RAL vs RI (p=0,039); y RAD vs RI (p=0,039). En el análisis de los antecedentes y características clínicas de los pacientes no se obtuvieron diferencias significativas entre grupos para ninguna de las siguientes variables: antecedentes familiares de atopia, hábito tabáquico y años de evolución de la rinitis. Sin embargo si se observó un inicio de los síntomas a edad más tardía en el grupo RI en comparación con los pacientes del grupo RAS (p<0,001) y del grupo RAL (p=0,022). 3.2.2 Características de los síntomas nasales. A. Sintomatología nasal. El análisis comparativo de los cuatro síntomas característicos de la rinitis (prurito, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal) entre los grupos de estudio realizado dos a dos evidenció una frecuencia significativamente mayor de prurito nasal y estornudos en la RAS comparado con la RI (p=0,001 y p=0,004 respectivamente). Así, los pacientes con prurito nasal tienen 13 veces más riesgo de padecer RAS Resultados 153 que RI (O.R.=13,2; I.C.95%=2,62-66,43; p= 0,001) y los pacientes con estornudos 16,5 veces más (OR=16,5; I.C.95%=1,71-159,13; p= 0,004) (Figura 41). Figura 41. Sintomatología nasal en los grupos RI y RAS. También encontramos un aumento en la frecuencia de prurito y estornudos en pacientes con RAL comparado con RI, siendo estadísticamente significativo solo en el primero (p=0,010). Por otro lado, detectamos un aumento de obstrucción (p=0,01) en los pacientes con RI comparado con RAL. Estos datos indican que los pacientes aquejados de prurito nasal tenían 8,067 más riesgo de presentar RAL que RI (O.R.=8,067; I.C.95%=1,538-42,318; p=0,010), y los pacientes con obstrucción nasal tenían 8,064 veces más riesgo de padecer RI que RAL (O.R.=8,064; I.C.95% 1,538-41,666; p=0,010). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prurito Estornudos Rinorrea Obstrucción 21,4 57,1 85,7 78,6 78,3 95,7 87 60,9 % RI RAS p=0,001 p=0,004