Anestesia Epidural en Cirugía Obstétrica

I Área de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Málaga TESIS DOCTORAL Anestesia Epidural en Cirugía Obstétrica Gonzalo Javier Pérez Villarejo 11 de Octubre, 2015 Directora: Inmaculada Bellido Estevez AUTOR: Gonzalo Javier Pérez Villarejo http://orcid.org/0000-0002-9842-4340 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es III Inmaculada Bellido Estevez, Profesora Titular de Farmacología y Terapéutica Clínica del Área de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga. Certifican que: D. Gonzalo Javier Pérez Villarejo ha realizado los trabajos correspondientes a su Tesis Doctoral titulada “Anestesia Epidural en Cirugía Obstétrica”, y su preparación para su lectura y defensa bajo nuestra dirección, planificación y supervisión. Lo que firmo en Málaga a 11 de Octubre de 2015. Profa. Dra. Inmaculada Bellido Estevez IV V A Laura y a mis hijos (el que ya está aquí y la que viene en camino). “Elige el camino correcto, no es tarea fácil; para ello, acompáñate con los buenos y serás uno de ellos” Dr. Calvo Torrecillas. VI VII AGRADECIMIENTOS Quiero mostrar mi más sincera gratitud a todas las personas que han hecho posible la elaboración de esta tesis doctoral. En primer lugar, quiero agradecer a la universidad de Málaga su apoyo incondicional, sus facilidades ofrecidas y su máxima colaboración para la realización de esta Tesis Doctoral. A mis compañeros, que me enseñaron y me enseñan a formarme en mi especialidad, y que siempre están a mi lado . Quiero también dar las gracias a todo el personal médico y de enfermería, compañeros y amigos del Hospital Materno Infantil, a los Documentalistas clínicos por su labor de ordenar todo nuestro trabajo diario en un hospital, y sobretodo a mis pacientes, que me enseñan a mejorar día tras día, y que nos llevan al camino dinámico de la Medicina, que sufren con nosotros nuestros errores y que son nuestra motivación diaria. No puedo olvidarme de agradecer a mi familia y amigos el tiempo prestado para la consecución de este trabajo, y en especial , a la Dra. Bellido, piedra angular de esta Tesis Doctoral. Gracias. Gonzalo Javier Pérez Villarejo VIII Resumen IX RESUMEN El manejo de la gestante es un reto para todos los componentes de un Hospital Maternal, siendo un tratamiento multidisciplinar y analizado desde varios puntos de vista, participando el matrón, obstetra y anestesiólogo en el proceso asistencial del parto y teniendo la gestante cada vez más participación del mismo. Nuestro objetivo final es que la seguridad materno-fetal y el resultado del parto sean satisfactorios. Y para ello son muchas las variables a controlar tanto maternales, de la idiosincrasia del parto, la actitud a seguir por matrones y obstétras y sobre todo, en nuestro caso, la analgesia epidural como elemento que puede influir en el resultado y evolución del parto. Material y métodos Este trabajo realizado en su totalidad en Hospital Materno Infantil de Málaga, hospital de referencia en Andalucía para todas las gestaciones de alto riesgo y que atiende una media superior a 4.500 nacimientos/año. Y recoge todos los aspectos que en la literatura médica parecen ser influentes en la evolución del parto y puerperio. Especialmente los relacionados con la analgesia epidural para determinar la influciencia de las posibles combinaciones de anestésicos locales vía epidural en asociación con las características obstétricas como variables predictoras de la finalización del parto y de su influencia en la relación materno fetal. Además son también recogidos y analizados, la donación de cordón y la capacidad de no alterar la lactancia materna para conseguir esas defensas iniciales tan importantes en el neonato en relación con el tipo de analgesia obstétrica y el tipo de parto. El análisis comparativo de todas las variables que participan en tal proceso, nos permite afirmar que hemos incluido una población de características extrapolables a otras zonas y estudios europeos. Resultados y discusión Los resultados obtenidos indican que el parto eutócico es el que más beneficio maternofetal obtiene, genera menor complicación y estancia tanto a la gestante como al neonato. Consigue relacionase con una mayor lactancia materna e incluso mayor donación de cordón umbilical. La anestesia epidural en sí no parece generar grandes influencias en cuanto a su cantidad, pero si encontramos que determinados anestesicos influyen en el tipo de parto final, siendo la Levobupivacaína y Ropivacaína los más significativos en el parto eutócico. Las dosis de Fentanilo también juegan un papel fundamental en la finalización del parto posiblemente por su ya efecto confort conocido. Conclusiones En conclusión, este estudio nos lleva a definir a la técnica epidural como método aneéstesico seguro, que con uso de anestésicos menos potentes en función motora y con la sumación de efecto del opioide conseguimos mayor aumento de partos eutócicos con menor complicación materno fetal y mayor beneficio de la lactancia materna y de la donación de cordón umbilical. Introducción 4 puede predisponer a una mayor incidencia de punción dural con la anestesia epidural. Además, el descenso durante el trabajo de parto acentúa todos estos efectos. Efectos respiratorios El consumo de oxígeno y la ventilación por minuto aumentan de manera progresiva durante el embarazo. El volumen corriente aumenta, y en grado menor, la frecuencia respiratoria. Hacia el término, el consumo de oxígeno aumenta 20 y 40%, mientras que la ventilación por minuto lo hace entre 40 y 50 mmHg, pero la alcalosis respiratoria se previene por una disminución compensadora en la concentración de bicarbonato en el plasma. La hiperventilación también aumenta ligeramente la PaO2. Se aumenta la entrega de oxígeno a los tejidos (Norris MC,1998). Tanto la capacidad vital como la de cierre se encuentran afectadas en grado mínimo, pero la capacidad residual funcional (CRF) disminuye a 20% al término, y regresa a la normalidad dentro de las 48 horas posteriores al parto. La derivación intrapulmonar se incrementa hacia el término. Las combinaciones de una CRF disminuida y un incremento en el consumo de oxígeno conducen a una desaturación rápida de oxígeno durante períodos de apnea. La preoxigenación previa a la inducción anestésica es imperativa para evitar hipoxemia en las pacientes embarazadas. Bajo estas condiciones se producen con facilidad atelectasias e hipoxemia. La disminución en la CFR, junto con el incremento en la ventilación por minuto, acelera la captación de todos los agentes por inhalación. La reducción en el espacio muerto estrecha el gradiente arterial CO2 al final del recambio. La congestión capilar de la mucosa respiratoria durante el embarazo predispone a las vías aéreas superiores a traumatismos, hemorragia y obstrucción. Durante la anestesia general deben emplearse laringoscopia suave y tubos endotraqueales pequeños (6 a 7 mm.). Efectos cardiovasculares El gasto cardíaco y el volumen sanguíneo aumentan para cubrir las demandas metabólicas aceleradas maternas y fetales. Un incremento excesivo en el volumen del plasma en relación con el aumento de la masa de eritrocitos causa anemia dilucional y reduce la viscosidad de la sangre. La disminución de la resistencia vascular general hacia el segundo trimestre disminuye la presión diastólica, así como, en menor grado, la sistólica. Se suprime la respuesta a los agentes adrenérgicos y la vasoconstricción. Introducción 5 Al término, el volumen sanguíneo materno se incrementa en 1000 a 1500 ml en la mayoría de las mujeres; cerca de 90 ml/kg de volumen sanguíneo a término, lo que les permite tolerar con facilidad la pérdida de sangre asociada al parto. La pérdida de sangre promedio durante el parto vaginal es de 400 a 500 ml. En comparación con los 800 a 1000 ml en la cesárea. El aumento del gasto cardíaco (40% al término) se debe a los aumentos tanto de la frecuencia cardíaca (15 a 30 %) como volumen sistólico (30%). Sin embargo, permanecen sin cambio las presiones de la arteria pulmonar, venosa central y pulmonar en cuña. La mayor parte de estos efectos se observa en el primer trimestre, y en menor grado en el segundo. En el tercer trimestre, el gasto cardíaco no aumenta en forma apreciable, excepto durante el trabajo de parto. Hasta el 20 % de las mujeres a término desarrolla el síndrome de hipotensión supina, caracterizado por hipotensión asociada con palidez, diaforesis o náuseas y vómitos. La causa de este síndrome parece ser la oclusión completa o casi completa de la vena cava inferior por el útero gravídico. Cuando se gira a la paciente de lado se restaura el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo y se corrige la hipotensión en estos casos. La posición de Trendelenburg exacerba la compresión de la vena cava. El útero grávido también comprime la aorta en la mayoría de las mujeres cuando están en posición supina. Este último efecto disminuye el flujo sanguíneo a las extremidades inferiores, y lo que es más importúnate, la circulación útero-placentaria. La contracción uterina alivia la compresión de la cava, pero exacerba la aórtica. La compresión aorto-cava es una causa importante de sufrimiento fetal. La combinación de hipotensión general, aumento de la presión venosa uterina, e hipoperfusión arterial uterina, puede comprometer en gran medida el flujos sanguíneo uterino-placentario. Cuando se combina con los efectos hipotensores de la anestesia general o regional, la compresión aorto-cava puede producir fácilmente asfixia fetal. La obstrucción cava crónica parcial durante el tercer trimestre predispone a éstasis venosa, flebitis y edema en las extremidades inferiores. Efectos renales La vasodilatación renal aumenta el flujo sanguíneo en el riñón desde las primeras etapas del embarazo, aunque se conserva la autorregulación. El flujo renal plasmático y la velocidad de filtración glomerular aumentan hasta en 50% durante el primer trimestre; la filtración glomerular disminuye a lo normal en el tercer trimestre. Introducción 6 Efectos gastrointestinales El reflujo gastroesofágico y la esofagitis son comunes durante el embarazo. El desplazamiento hacia arriba del estómago por el útero favorece la insuficiencia del esfínter gastroesofágico. Estos factores ponen a la parturienta en alto riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar. Muchos fármacos de efecto analgésico-sedante y los anticolinérgicos reducen la presión del esfínter esofágico inferior, pueden facilitar el reflujo gastroesofágico y retrasan el vaciamiento gástrico. Estos efectos fisiológicos con la ingestión reciente de alimentos justo antes del trabajo de parto, y el vaciamiento gástrico retardado que se relaciona con los dolores el parto, predisponen a las parturientas a náuseas y vómitos. Efectos hepáticos En general, no se modifican la función ni el flujo sanguíneo hepático. Se presenta al término una disminución de 25 a 30 % en la actividad de la seudocolinesterasa del suero, pero pocas veces produce una prolongación significativa de la acción de la succinilcolina. Efectos hematológicos Se relaciona con un estado de incremento de la sensibilidad a los estímulos proagregantes y pro-coagulantes además de la anemia dilucional. Debido a la utilización fetal, es fácil que ocurra anemia por deficiencia de hierro y de ácido fólico si no se ingieren suplementos de estos nutrientes. Efectos musculoesqueléticos La elevación de la relaxina durante todo el embarazo ayuda a preparar el trabajo de parto por ablandamiento del cuello uterino, inhibición de las contracciones de útero, inhibición de las contracciones del útero y relajación de la sínfisis del pubis y de las articulaciones de la pelvis. Introducción 7 1.2. CIRCULACIÓN UTEROPLACENTARIA Para el desarrollo y mantenimiento de un feto sano es importante una circulación uteroplacentaria normal. La insuficiencia uteroplacentaria es una causa importante de retardo del crecimiento fetal intraútero, y puede producir como resultado muerte fetal. La integridad de esta circulación depende tanto de un flujo sanguíneo uterino adecuado como de una función placentaria normal. Flujo sanguíneo uterino El flujo sanguíneo uterino representa el 10% del gasto cardíaco. El embarazo dilata al máximo los vasos uterinos, por lo que está ausente la autorregulación, pero permanece sensible a los agonistas alfa-adrenérgicos. El flujo sanguíneo uterino no se afecta de manera significativa por la tensión de los gases respiratorios, pero la hipocapnia extrema (PaCO2 <20 mm de Hg) puede reducir el flujo uterino y causar hipoxia fetal y acidosis. Tres factores principales disminuyen el flujo sanguíneo uterino durante el embarazo: 1) Hipotensión sistémica, la hipotensión durante el embarazo por lo general es consecuencia de compresión aortocava, hipovolemia o bloqueo simpático como resultado de anestesia regional. La efedrina, que tiene actividad Badrenérgica es por tanto, el vasopresor preferido para la hipotensión durante el embarazo. 2) Vasoconstricción uterina, la liberación de catecolaminas endógenas inducidas por estrés (activación simpaticosuprarrenal ) durante el trabajo de parto causa vasoconstricción arterial uterina. Cualquier fármaco con actividad alfa adrenérgica ( fenilefrina ) tiene también la capacidad de disminuir el flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. Los trastornos hipertensivos se relacionan con frecuencia con reducción del flujo sanguíneo uterino a causa de vasoconstricción generalizada. 3) Contracciones uterinas, reducen el flujo sanguíneo al elevar la presión venosa uterina y comprimir los vasos arteriales del miometrio. Las contracciones hipertónicas durante el trabajo de parto o venoclisis de Oxitocina pueden comprometer significativamente el flujo sanguíneo uterino. Intercambio gaseoso respiratorio La transferencia de oxígeno a través de la placenta depende de la relación entre los flujos sanguíneos uterino materno y umbilical fetal. La sangre fetal bien oxigenada de la Introducción 8 placenta tiene una PaO2 de sólo 40 mm de Hg. Para ayudar a la transferencia de oxígeno, la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina fetal se desplaza a la izquierda, en forma tal que la hemoglobina fetal tiene afinidad mayor por oxígeno en comparación con la hemoglobina materna. Además, la concentración de hemoglobina fetal suele ser de 15 g/dl por 12 g/dl de la madre. El bióxido de carbono se difunde con facilidad a través de la placenta. La hiperventilación materna incrementa el gradiente de la transferencia de bióxido de carbono del feto a la circulación materna. La hemoglobina fetal presenta menor afinidad por el bióxido de carbono. Transferencia placentaria de anestésicos Los efectos de agentes administrados a parturientas sobre el feto dependen de múltiples factores que incluyen: la vía de administración (intravenosa, intramuscular, epidural, intratecal), dosis, tiempo de administración y la madurez de los órganos fetales (Koren G,1998). Así, es poco probable que la administración de fármacos horas antes del parto o una carga intravenosa única durante una contracción uterina ocasione concentraciones altas fetales. Se pueden evaluar los efectos en el feto durante el parto por cambios en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal o por el estado ácido-básico. También se pueden evaluar después del parto con la escala de APGAR o la exploración neuroreactiva. Todos los agentes anestésicos inhalatorios y la mayor parte de los intravenosos dada su enorme liposolubilidad atraviesan en enorme proporción la barrera placentaria. Los agentes inhalados producen baja depresión fetal cuando se administran en dosis limitadas (< 1 CAM ) y el parto se presenta en los primeros 10 minutos de la inducción. Tiopental, Ketamina, Propofol y las Benzodiacepinas atraviesan con facilidad la membrana placentaria y pueden detectarse en la circulación fetal. Por fortuna, salvo las Benzodiacepinas, cuando se administran los demás agentes en dosis comunes para inducción, la distribución, el metabolismo, y tal vez la captación placentaria del fármaco, limitan los efectos sobre el feto. Aunque casi todos los Opioides cruzan con facilidad la placenta, son muy variables sus efectos sobre los neonatos al momento del parto. Los recién nacidos son más sensibles al efecto depresor respiratorio de la Morfina, comparado con el de otros opioides. Pese a que la depresión respiratoria producida por la Meperidina es importante, alcanza su máximo 1 a 3 h después de verse administrado, y aún así es menor que la ocasionada por la Morfina, el Butorfanol y Nalbufina producen todavía menos depresión Introducción 9 respiratoria, pero de igual forma tiene efectos depresores neuroconductuales importantes. Aunque el Fentanilo atraviesa con facilidad la placenta, produce efectos mínimos sobre el neonato, amenos que se den dosis altas intravenosas (>1 mcgr/Kg) justo antes del parto. Fentanilo, SulFentanilo y en menor medida la Morfina, por vía epidural o intratecal, por lo general ocasionan efectos mínimos al recién nacido. AlFentanilo origina depresión neonatal parecida a Meperidina. La propiedad de alta ionización que tienen los relajantes musculares impide el transporte placentario, lo que resulta en efectos mínimos sobre el feto. Los anestésicos locales (Rosen MA,1999) son bases débiles que se unen sobretodo a la glucoproteína ácida alfa1. La transferencia placentaria depende de tres factores: 1) pKa, 2) pH fetal y materno, y, 3) grado de unión proteínica. Excepto en el caso de Cloroprocaína, la acidosis fetal causa una mayor relación farmacológica fetomaterna, porque la unión de los hidrogeniones a las formas no ionizadas causa atrapamiento del anestésico local en la circulación fetal. Los agentes fuertemente unidos a las proteínas se difunden mal a través de la placenta. Por tanto, la mayor unión con las proteínas de la Bupivacaína, LevoBupivacaína y Ropivacaína, en comparación con la Lidocaína, quizás explique las menores concentraciones sanguíneas fetales de las primeras. La Cloroprocaína muestra la menor transferencia placentaria porque es desdoblada con rapidez por la colinesterasa plasmática en la circulación materna. Los coadyuvantes anestésicos más utilizados también cruzan la barrera placentaria con facilidad. De este modo, son transferidos al feto los siguientes fármacos administrados a la madre: Efedrina, B-bloqueantes como Esmolol o Labetalol, vasodilatadores, fenotiacinas, antihistamínicos (H1 y H2) y Metoclopramida. Los anticolinérgicos como Atropina y Escopolamina, atraviesan la placenta, con facilidad mientras que Glicopirrolato la atraviesa escasamente. Efecto de los anestésicos sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario Los anestésicos intravenosos tienen efectos variables sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario (Holdcoft TT,2000). Los barbitúricos se relacionan con reducciones pequeñas en el flujo sanguíneo uterino a causa de disminuciones de grado leve a moderado, dependiendo de la dosis, en la presión arterial materna. Sin embargo, una dosis pequeña de inducción de un barbitúrico puede producir reducciones mayores en el flujo sanguíneo como resultado de activación Introducción 10 simpatosuprarrenal. Ketamina en dosis < 1,5 mg/kg, no altera en grado apreciable el flujo sanguíneo uteroplacentario; su efecto hipertensivo contrarresta típicamente cualquier vasoconstricción. Comparado con Tiopental y Propofol, Midazolam tiene más posibilidades de producir hipotensión sistémica cuando se usa para la inducción. Etomidato muestra efectos mínimos, pero no está bien descrita su acción en la circulación uteroplacentaria. Los anestésicos volátiles por inhalación disminuyen la presión arterial, y en consecuencia, el flujo sanguíneo uteroplacentario. Sin embargo, en concentraciones menores de 1 CAM sus efectos suelen ser mínimos. Halotano e Isofluorano pueden dilatar las arterias uterinas. El óxido Nitroso tiene efectos mínimos. Las concentraciones elevadas de anestésicos locales, en particular Lidocaína, causan vasoconstricción arterial uterina. Estas concentraciones sólo se observan con las inyecciones intravasculares accidentales, y en ocasiones después de bloqueos paracervicales (el sitio de punción está muy cerca de las arteria uterinas). La anestesia raquídea y epidural no disminuyen el flujo sanguíneo uterino siempre que se evite la hipotensión. Además, el flujo sanguíneo uterino durante el trabajo de parto puede mejorar en las pacientes preeclámpsicas después de la anestesia epidural; una reducción en las catecolaminas endógenas circulantes parecen reducir la vasoconstricción uterina. La adición de concentraciones diluidas de Epinefrina a las soluciones anestésicas locales no altera en grado apreciable el flujo sanguíneo uterino. La captación intravascular de la Epinefrina del espacio epidural puede producir sólo efectos Beta adrenérgicos generales de orden menor. 1.3. FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL En promedio, el trabajo de parto comienza 40±2 semanas después de la última menstruación. Los factores que inician el trabajo de parto no están bien dilucidados, pero es probable que se relacionen con: 1) Sobredistensión del útero, 2) Aumento de la sensibilidad del miometrio a la Oxitocina, y, 3) Síntesis anormal de prostaglandinas por las membranas fetales y los tejidos deciduales. Aunque las concentraciones circulantes de oxitocina con frecuencia no se incrementan al inicio del trabajo de parto, el número de receptores miometriales de Oxitocina aumentan rápidamente. También varios eventos prodrómicos preceden al trabajo de parto verdadero cerca de 2 a 4 semanas antes del parto. Introducción 11 Así, la presentación fetal se encaja en la pelvis (encajamiento), las pacientes presentan contracciones uterinas de Braxton Hicks, que son característicamente irregulares en frecuencia, duración e intensidad, y el cérvix se ablanda y adelgaza (borramiento del cuello). Aproximadamente de una semana a 1 hora antes de que el verdadero trabajo de parto comience, el tapón mucoso cervical que con frecuencia es sanguinolento, se rompe. El verdadero trabajo de parto empieza cuando las contracciones de Braxton Hicks, esporádicas y al azar, aumentan en fuerza (de 25 a60 mm de Hg), coordinación y frecuencia (cada 15 a 20 min). La membrana amniótica puede romperse espontáneamente antes o después del comienzo del verdadero trabajo de parto. Después de la dilatación cervical progresiva, las contracciones impulsan primero al feto y luego a la placenta, a través de la pelvis y el perineo. Por razones de orden convencional, el trabajo de parto se divide en tres etapas: La primera fase se define por el inicio del trabajo de parto verdadero y termina con la dilatación cervical completa. Esta primera etapa se subdivide, con base a la velocidad de dilatación cervical, en una fase latente lenta, continuada por una fase activa más rápida. La fase latente se caracteriza por borramiento cervical progresivo y dilatación menor (2 a 3 cm). La fase activa subsecuente se caracteriza por contracciones más frecuentes (a intervalos de 3 a 5 min) y dilatación cervical progresiva hasta 10 cm. La primera etapa suele durar de 10 a 12 h en las pacientes nulíparas y cerca de 5 a 8 h en la multíparas. La segunda etapa se inicia con la dilatación cervical completa, se caracteriza por el descenso fetal y termina con el parto completo del feto. Las contracciones durante esta etapa se producen a intervalos de 1,5 a 2 min, y tienen una duración de 1 a 1,5 min. Aunque la intensidad de la contracción no cambia de forma apreciable, la parturienta, mediante el pujo, puede aumentar considerablemente la presión intrauterina y facilitar la expulsión del feto. La segunda etapa suele durar de 15 a 120 min. La tercera etapa se extiende desde el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta. Tiene una duración típica de 15 a 30 min. El curso del trabajo de parto se vigila en relación con la actividad uterina, dilatación cervical y descenso fetal. Introducción 12 Figura 1. Fases del trabajo de parto. Tomada de Obstreticia de Williams. 3ªEd. 2012. Efectos del trabajo de parto sobre la fisiología materna Durante las contracciones dolorosas intensas, la ventilación materna por minuto aumenta hasta en un 300%. El consumo de oxígeno también se incrementa otro 60% por arriba de los valores del tercer trimestre. Con la hiperventilación excesiva, la PaCO2 puede descender por debajo de 20 mmHg. La hipocapnia de grado muy notable puede causar hipoventilación e hipoxemia materna y fetal transitoria entre las contracciones. La hiperventilación materna excesiva también reduce el flujo sanguíneo uterino y promueve la acidosis fetal. Cada contracción aplica una carga adicional al corazón desplazando 300 a 500 ml de sangre del útero a la circulación central. El gasto cardíaco aumenta 45% sobre los valores del tercer trimestre. Sin embargo, la tensión mayor sobre el corazón se produce justo después del parto, cuando la contracción uterina intensa y la involución alivian de manera súbita la obstrucción de la vena cava inferior y aumenta el gasto cardíaco hasta en 80% por encima de los valores previos al trabajo de parto. Efecto de los anestésicos sobre la actividad uterina y el trabajo de parto Agentes por inhalación El halotano, enfluorano e isofluorano deprimen la actividad uterina en dosis equipolentes. Los tres producen relajación uterina dependiente de la dosis. Sin embargo, la dosis bajas ( <0,5 CAM) de estos agentes no interfieren con el efecto de la oxitocina sobre el útero. Las dosis mayores pueden producir atonía uterina e incrementar la pérdida sanguínea durante el parto. El óxido nitroso tiene efectos mínimos. Introducción 13 Agentes parenterales Los opioides disminuyen en grado mínimo la progresión del parto, mientras la ketamina parece tener poco efecto. Anestesia regional Los efectos de la anestesia regional son complejos, predominantemente indirectos y un tanto controvertidos (Beiling Y,1999). Los efectos directos sólo se observan con concentraciones sistémicas tóxicas de anestésicos locales que pueden producir contracciones tetánicas. Los efectos indirectos se relacionan con la duración del trabajo de parto y la eficiencia de los esfuerzos maternos de expulsión. El punto de vista tradicional es que la anestesia regional, administrada tempranamente en el curso de trabajo de parto, lo prolonga de manera significativa, mientras que el bloqueo regional, una vez establecido el trabajo de parto, tiene poco efecto. Los estudios realizados sugieren que la anestesia epidural ( o raquídea) hasta el nivel D10 tiene poco efecto sobre el trabajo de parto, siempre que : 1) la parturienta se encuentre en fase activa, 2) no se usen soluciones que contengan epinefrina ( controvertido) 3) se eviten la hipotensión y la compresión aortocava. Además, se dice que las disminuciones en la actividad uterina son fácilmente reversibles con administración de oxitocina. Algunas pruebas indican que la analgesia intratecal o epidural acorta la primera etapa del trabajo de parto en ciertas circunstancias. En el pasado existió controversia respecto a la posibilidad de que la anestesia regional incrementara la incidencia de partos con fórceps bajo. La anestesia regional elimina el impulso de pujar durante la segunda etapa ( reflejo de Ferguson), prolongando así la duración de ésta. Sin embargo, con asistencia apropiada, la paciente que no es capaz de sentir las contracciones durante la segunda etapa, por lo general puede expulsar al feto sin el uso de fórceps, en particular si se permite más tiempo para la segunda etapa. Un anestésico u opioide local diluido conserva la función motora y permite que el esfuerzo al pujar sea más eficaz. Vasopresores El músculo uterino tiene receptores tanto alfa como beta. La estimulación de los receptores alfa1 causa contracción uterina, mientras que la de los receptores beta2 produce relajación. Los agentes alfa adrenérgicos, como la metoxamina y la fenilefrina, además de causar constricción arterial uterina, pueden producir contracciones uterinas tetánicas mayores. Las dosis bajas de fenilefrina (50 mcgr) aumentan el flujo sanguíneo Introducción 20 analgesia satisfactoria, las técnicas que utilizan combinaciones de ambos han demostrado ser las más satisfactorias en la mayoría de las parturientas. Además, la sinergia aparente entre ambos tipos de agentes disminuye los requerimientos de dosis y proporciona una analgesia excelente con pocos efectos adversos maternos y depresión neonatal reducida o ausente. Opioides intrarraquídeos Los opioides sin preservadores se pueden administrar por vía intrarraquídea, bajo la forma de una inyección simple o de modo intermitente, por medio de un catéter epidural o intratecal. Estas técnicas son de la mayor utilidad en pacientes de alto riesgo que no pueden tolerar la simpatectomía funcional asociada con la anestesia raquídea o epidural. Este grupo incluye pacientes con hipovolemia o enfermedad vascular significativa, como estenosis aórtica, tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger o hipertensión pulmonar. Salvo la meperidina, que tiene propiedades anestésicas locales, los opioides raquídeos solos no producen bloqueo motor ni hipotensión materna (simpatectomía). De esta manera, no alteran la capacidad de las parturientas para sacar al bebé. Sus desventajas incluyen una analgesia menos completa, falta de relajación perineal y efectos adversos que pueden incluir prurito, nauseas, vómito, sedación y depresión respiratoria. Los efectos adversos con frecuencia mejoran con dosis bajas de naloxona (0,1 a 0,2 mg/h IV). Anestésicos locales intrarraquídeos La anestesia epidural y raquídea (intratecal) se puede emplear con seguridad durante el trabajo de parto y el parto. El alivio del dolor durante la primera etapa requiere un nivel sensitivo T10 y L1, mientras que durante la segunda etapa requiere un bloqueo de T10 y S4. La anestesia epidural lumbar continua es la técnica más versátil y la más empleada, debido a que puede usarse para alivio del dolor en la primera fase del trabajo de parto, así como para anestesia para parto vaginal subsecuente o cesárea, en caso necesario. La anestesia epidural, raquídea y caudal de “administración única” puede ser apropiada cuando el alivio del dolor se inicia justo antes del parto vaginal (la segunda etapa). Las contraindicaciones absolutas a la anestesia regional incluyen infección sobre el sitio de la inyección, coagulopatía, hipovolemia, alergias verdaderas a los anestésicos locales y el rechazo o incapacidad de la paciente para colaborar con la anestesia regional. Las enfermedades neurológicas preexistentes, trastornos de la espalda y algunas formas de enfermedad cardiaca son contraindicaciones relativas. Es controvertido el uso de anestesia regional en las pacientes con minidosis de heparina. Ya no se considera que una cesárea previa, a través de una incisión transversal baja, sea una contraindicación de la anestesia regional durante el trabajo de parto. No es justificable la preocupación sobre la posibilidad de que la anestesia enmascare el dolor asociado con una rotura uterina, Introducción 21 porque la dehiscencia de un segmento cicatrizal inferior con frecuencia no causa dolor ni en ausencia de anestesia epidural. Además, los cambios en el tono uterino y el patrón de la contracción pueden ser signos más confiables. Con anterioridad a la práctica de cualquier bloqueo regional, deben verificarse el equipo de reanimación. Es imperativo disponer de la capacidad para vigilar con regularidad, cuando menos, la presión arterial y la frecuencia cardiaca. También debe tenerse a la mano un oxímetro de pulso. Anestesia intratecal: Sólo opiáceos La morfina intratecal, en dosis de 0,5 a 1 mg, puede producir analgesia satisfactoria y prolongada (6 a 8 h) durante la primera etapa del trabajo de parto. Por desgracia, el comienzo de la analgesia es lento (45 a 60 min), y esas dosis se relacionan con una incidencia relativamente elevada de efectos adversos. La morfina, por tanto, rara vez se usa sola. La combinación de morfina, 25 mg, y Fentanilo 25 mcgr, o sulFentanilo, 5 a 10 mcgr, puede producir un inicio más rápido de la analgesia (5 min), pero una duración más corta (4 a 5h). Los bolos intermitentes de meperidina, 10 a 20 mg, Fentanilo, 5 a 10 mcgr, o sulFentanilo, 3 a 10 mcgr, a través de un catéter intratecal, también pueden proporcionar analgesia satisfactoria para el trabajo de parto (Dahl JB,1999). La meperidina intrarraquídea parece tener algunas propiedades anestésicas locales débiles y por consiguiente puede disminuir la presión arterial. Es posible que la hipotensión por sulFentanilo intratecal para trabajo de parto se relacione con analgesia y disminución en la concentración de catecolaminas circulantes. Anestésicos locales con opioides Al agregar pequeñas dosis de anestésicos locales a una inyección intratecal de opioides, se reducen mucho los requerimientos de estos últimos. En ese sentido se suele inyectar 2.5 mg de Bupivacaína o Levobupivacaína o 2 a 4 mg de Ropivacaína junto con los opioides intratecales para analgesia en la primera etapa de trabajo de parto ( Wong 2000). La adición de 200 mcgr de epinefrina prolonga la analgesia con estas mezclas, pero no con la de los opioides intratecales solos. La anestesia raquídea continúa es una opción razonable durante la punción accidental de la duramadre cuando se coloca un catéter epidural (Denny NM,1998). Éste debe dirigirse no más de 2-2,5 cm hacia el espacio subaracnoideo, permaneciendo ahí para proporcionar analgesia con opioides durante el trabajo de parto y el parto por vía Introducción 22 vaginal (o anestesia raquídea para cesárea, si es necesario). Las inyecciones intermitentes de mezclas de anestésicos locales deben de ser titulados de manera cuidadosa para producir el efecto clínico deseado. Anestesia Epidural Lumbar: La anestesia epidural se administra sólo cuando está bien establecido el trabajo de parto. Puede ser ventajoso colocar un catéter epidural de manera temprana cuando la paciente se encuentra cómoda y puede ponerse en posición con facilidad, pero es necesario esperar la inyección de los anestésicos locales hasta que el trabajo de parto esté progresando bien y la paciente se sienta incómoda. Aunque el criterio exacto para comenzar la anestesia epidural (Shiv K., 2004) tiende a variar un tanto, por lo general incluye ausencia de sufrimiento fetal; buenas contracciones regulares con contracciones de 3 a 4 minutos, con duración aproximada de un minuto; dilatación cervical adecuada, o sea de 5-6 cm para pacientes nulípara y 4 a5 cm para pacientes multíparas, y encajamiento de la cabeza fetal (Sharma SK, 2002). Por lo general, la anestesia epidural puede administrarse más temprano en las parturientas que tienen venoclisis de oxitocina, una vez que que se logra un buen patrón de contracciones. Inclusive, haya algunas pruebas de que la analgesia epidural se puede iniciar desde los 3 cm de dilatación cervical en nulíparas, sin que aumente la incidencia de cesárea o la necesidad de aumentar la dosis de oxitocina. Técnica: Las parturientas se colocan con más frecuencia de lado para el bloqueo. En las pacientes obesas, a menudo la posición sentada es de mayor utilidad para identificar la línea media. Cuando se administra analgesia epidural para parto vaginal (segunda etapa), la posición sentada es de utilidad para asegurar una buena propagación sacra. Debido a que la presión del espacio epidural llega a ser positiva en algunas parturientas, puede ser difícil la identificación correcta del espacio epidural, y producirse con facilidad punción dural accidental. Algunos médicos recomiendan el acceso por vía media, mientras otros el paramecio. Si se usa aire para detectar la pérdida de resistencia, la cantidad inyectada debe limitarse lo más posible, la inyección de cantidades excesivas de aire en el espacio epidural se ha relacionado con analgesia en parche o unilateral. La profundidad promedio del espacio epidural en las pacientes obstetras es de 5 cm desde la piel. La colocación del catéter epidural en el espacio L3 y 4 o L4 y 5 es por lo general óptima para lograr un bloqueo nervioso T10 a S5. Si se efectuó una punción accidental de la duramadre, el anestesiólogo tiene dos opciones : 1) Colocar un catéter epidural en el espacio Introducción 23 subaracnoideo para una anestesia y analgesia continua, o 2) retirar la aguja e intentar colocarla en un nivel vertebral superior. Opioides Epidurales solos Se requiere una dosis relativamente alta de Morfina (>7,5 mg) para obtener una analgesia satisfactoria durante el trabajo de parto. Además, la analgesia es más eficaz en la parte temprana de la primera etapa del trabajo de parto. La analgesia es de inicio lento (30 a 60 min), pero de duración prolongada (hasta 24 horas). Por desgracia, esa dosis se relaciona con una incidencia elevada de efectos adversos significativos. La meperidina epidural, 100 mg, proporcionar de manera consistente analgesia buena pero relativamente breve (1 a 3 horas). El Fentanilo epidural, de 50 a 200 mrcgr, o el sulFentanilo, 10 a 50 mcgr, suele producir analgesia en 5 a 10 min, con pocos efectos adversos, pero tienen duración corta (1 a 2 horas). Aunque los opioides epidurales de administración única no parecen causar depresión neonatal significativa, debe tenerse precaución después de las administraciones repetidas. Las combinaciones de una dosis más bajas de morfina, 2,5 mg, con Fentanilo, 25 a 50 mcgr (o suFentanilo, 10 a 20 mcgr) puede producir como resultado un inicio más rápido y prolongación de la anestesia ( 4 a 5 horas) con menos efectos adversos. Elección de anestésico local Las soluciones anestésicas de uso común incluyen a la Lidocaína 2%, Levobupivacaína 0,25%, Bupivacaína 0,25% y Ropivacaína 0,2% (Canovas Martínez L., 2004). El efecto de las soluciones que contienen epinefrina sobre el curso del trabajo de parto es controvertido (Bernard JM, 1999). Algunos críticos sólo usan soluciones con epinefrina para la dosis de prueba intravascular debido a su potencial teórico de hacer más lenta la progresión del parto y afectar en forma adversa al feto, otros usan sólo concentraciones muy diluidas de epinefrina, como de 1:800000 o 1: 400000. Los estudios que comparan a estos diversos agentes no han podido encontrar diferencias en los indices neonatales de APGAR, estado acidobásico o evaluaciones de la conducción nerviosa. A pesar del potencial de cardiotoxicidad de la Bupivacaína, la duración prolongada de su acción hace que sea un agente popular en el trabajo de parto. Se prefiere Ropivacaína porque produce menor bloqueo motor y tiene menos posibilidad de efectos cardíacos tóxicos. Es limitada la experiencia que se tiene con levobupivacaína (el entantiómero L de Bupivacaína), aunque es menos cardiotóxica. Cloroprocaína tiene valor por su inicio de acción casi inmediato, pero la controversia sobre su potenial de neurotoxicidad ha hecho que algunos médicos abandonen su uso. Los estudios realizados sugieren que los casos de neurotoxicidad por cloroprocaína se relacionen con una concentración relativamente elevada de bisulfito de sodio, usado como un antioxidante en sus soluciones y un pH muy bajo. Introducción 24 Anestésicos locales con opioides: La adición de opioides a las soluciones de anestésicos epidurales ha cambiado de manera drástica la práctica de la anestesia obstétrica. La sinergia entre los opioides epidurales y los anestésicos locales (Pirbudak L, 2002) parece que refleja diferentes sitios de acción entre los que se ha sugerido los receptores opioides y los axones neuronales, respectivamente. Cuando los dos se combinan (Ramin SM,1995) se pueden usar dosis muy bajas de ambos tipos. Además, la incidencia de efectos adversos como la hipotensión y la toxicidad de los fármacos se reducen. Cloroprocaína no es un agente adecuado para la administración continua con opioides, porque algunos estudios sugieren que interfieren con su eficacia. Una vez que se ha administrado una carga inicial de 10 mL, estas mezclas se administran por vía epidural continua a la velocidad de 10 a 15 mL/h. La carga inicial por lo general se hace con Ropivacaína 0.1 a 0.2% (Shiv K. Sharma,2002), o Bupivacaína/Levobupivacaína de 0.0625 a 0.125% con Fentanilo (Lee BB,2002), 50 a 100 mcgr, o SulFentanilo de 10 a 20 mcgr (Asik I,2002). Estas mezclas muy diluídas de anestésicos locales no producen bloqueo motor y permiten a los pacientes deambular (“epidural ambulante”). Además, no parece que tenga un efecto adverso en el feto. La analgesia epidural controlada por la paciente utilizando estas mezclas (Fernandez C 2003, Fernandez-Guisasola J 2001) se ha preconizado por algunos médicos, pero parece que ofrece pocas ventajas evidentes sobre el uso de la administración continúa (Bernard JM,2003). Y la comodidad de la paciente puede ser mayor. La migración del catéter epidural a un vaso sanguíneo durante una infusión continúa puede ser anunciada por la pérdida de una analgesia efectiva (Canovas Martinez L,2004), se requiere ser muy suspicaz, debido a que es posible que no existan signos evidentes de toxicidad sistémica. La erosión del catéter a través de la duramadre ocasiona un bloqueo motor progresivo de las extremidades inferiores y un nivel sensorial ascendente. Activación epidural para la primera etapa del trabajo de parto La inyección epidural de anestésico local se puede practicar antes o después de colocarse el catéter. La activación a través de la aguja puede facilitar la colocación del catéter. Se sugiere la siguiente secuencia para la activación epidural: 1. Administrar un bolo intravenoso de 500 a 1000 ml de suero de Ringer lactato. La infusión rápida de líquidos intravenosos reduce por un tiempo la actividad uterina. Se usan bolos intravenosos libres de glucosa para evitar hiperglucemia materna e hipersecreción de insulina fetal. Cuando la transferencia placentaria de glucosa se suspende de manera brusca después del parto, las concentraciones Introducción 25 circulantes permanentemente altas de insulina en el neonato pueden causar hipoglucemia transitoria. 2. Realizar pruebas sobre la colocación subaracnoidea o intravascular accidental de la aguja o catéter, con una dosis prueba de 3 a 4 mL de anestésico local con epinefrina a 1:200.000 (lo cual es actualmente objeto de controversia). 3. Si después de 5 minutos no hay signos de inyección intravascular ni intratecal, administra de 4 a 8 mL adicionales de anestésico local para lograr un nivel sensitivo T10 a L1. 4. Vigilar con mediciones frecuentes la presión arterial cada 20 a 30 minutos o hasta que la paciente esté estable. También debe usarse oximetría de pulso. El oxígeno se administra por mascarilla facial si hubiese caídas importantes en las lecturas de la presión arterial o de la saturación de oxígeno. 5. Repetir los pasos 2 a 4 cuando hay recurrencia de dolor hasta que se complete la primera etapa del trabajo de parto; como alternativa, puede emplearse una técnica de administración epidural continua con el uso de Bupivacaína de 0.125% a 0.25% (Ferrante FM,1995); Ropivacaína 0.1 a 0.25 o levobupivacaína de 0.125% a una velocidad inicial de 10 ml/h ajustandose subsecuentemente de acuerdo a las necesidades de la paciente (Atienzar MC,2004). Activación epidural durante la segunda etapa del trabajo de parto La activación de la segunda fase del trabajo de parto extiende el bloqueo para que incluya los dermatomas S2 a 4. Ya sea que el catéter ya esté colocado en el sitio o que la anestesia epidural apenas comience, deben tomarse los pasos siguientes: 1. Administrar un bolo intravenoso de Ringer lactato de 1000 a 1500 ml. 2. Si la paciente no tiene colocado un catéter se identifica el espacio epidural en posición sentada; si tiene ya colocado el catéter, se coloca en posición semirrecta o sentada. 3. Administrar una dosis prueba de 3 a 4 mL de anestésico local con epinefrina a 1: 200000. 4. Si después de cinco minutos no hay signos de inyección intravascular o intratecal, administrar de 10 a 15 mL de anestésico local adicional a una velocidad no superior a 5 ml cada 30 seg. 5. Administrar oxígeno mediante mascarilla y colocar a la paciente en posición supina con desplazamiento uterino izquierdo; vigilar la presión arterial cada 1 a 2 minutos durante los primeros 15 minutos, y cada 5 minutos de ahí en adelante. Prevención de las inyecciones intravasculares e intratecales accidentales La administración segura de la anestesia epidural depende mucho de evitar las inyecciones intratecales o intravasculares no intencionales (Macario A,2000). La Introducción 26 colocación intravascular o intratecal accidental de una agua o catéter epidural es posible, aun cuando la aspiración no produce sangre ni LCR, respectivamente. La incidencia de colocación intravascular o intratecal no intencional de un catéter epidural es de 5 a 15% y 0.5 a 2.5%, de manera respectiva. Aun un catéter colocado en forma apropiada puede erosionar de modo subsecuente penetrando en una vena epidural o a una posición intratecal. Debe excluirse esta posibilidad cada vez que se inyecta anestésico local a través de un catéter epidural. Pueden administrarse dosis de prueba de lidocaína, 45 a 60 mg, Bupivacaína 7.5 a 10 mg, Ropivacaína 6 a 8 mg, o levobupivacaína 10-12,5 mg, para excluir la colocación intratecal accidental. Los signos de bloqueo sensitivo y motor suelen volverse aparentes en un plazo de 2 a 3 y de 4 a 5 minutos, respectivamente, si la inyección es intratecal. Es posible que las técnicas de dosis de prueba para inyecciones intravasculares no intencionales no sea confiable en parturientas. El mejor método para la detección de inyecciones intravasculares es controvertido en la anestesia obstétrica. En los pacientes que no reciben beta adrenérgicos, la inyección intravascular de una solución de anestésico local con epinefrina, 15 a 20 mcgr, aumenta de manera consistente la frecuencia cardíaca en 20 a 30 lat/min en un lapso de 30 a 60 segundos, si el catéter o aguja epidural es intravascular. Esta técnica no siempre es confiable en parturientas, ya que a menudo tienen variaciones espontáneas de la línea basal en la frecuencia cardíaca de grado muy manifiesto con las contracciones. De hecho, se ha comunicado bradicardia en una parturienta después de la inyección intravenosa de 15 mcgr de epinefrina. Además, las dosis de 15 mcgr de epinefrina por vía intravenosa reduce el flujo sanguíneo uterino en estudios de animales y se han relacionado con sufrimiento fetal en el ser humano. Los métodos alternativos para detectar la colocación intravascular no intencional de catéter incluyen la producción de tinnitus o el adormecimiento peribucal después de una dosis de prueba de 100 mg de lidocaína, produciendo un efecto cronotrópico después de la inyección de isoproterenol, 5 mcgr, o inyectando 1 ml de aire mientras se practica vigilancia con un Doppler precordial. Con la posible excepción del Doppler precordial, pueden encontrarse respuestas falsas negativas con todos los procedimientos, también se pueden observar falsas positivas. El uso de soluciones diluidas de anestésico local, y las velocidades lentas de inyección, también puede aumentar la detección de las inyecciones intravasculares no intencionales antes de que desarrollen complicaciones catastróficas. Introducción 27 Tratamiento de las complicaciones: 1.Hipotensión Se define por lo general como un descenso de 20 a 30% en la presión arterial o una presión sistólica inferior a 100 mmHG, la hipotensión es el efecto adverso más común de la anestesia regional. Se debe sobretodo a la disminución del tono simpático y se acentúa de manera considerable con la compresión aortocava y una posición erecta o semirrecta. El tratamiento debe ser intensivo y consiste en bolos intravenosos de efedrina ( 10 a 15 mg), oxígeno suplementario, desplazamiento a la izquierda del útero y bolos de líquido intravenosos. Pueden usarse con toda seguridad dosis bajas de fenilefrina por vía intyravenosa (25 a 50 mcgr). El uso de la posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) es controvertido por sus efectos potencialmente perjudiciales sobre el intercambio de gases pulmonares. 2. Inyecciones intravasculares accidentales: El reconocimiento temprano de las inyecciones intravasculares, detectado mediante el uso de dosis crecientes pequeñas de anestésico local, puede prevenir toxicidad anestésica local más grave, como convulsiones o colapso cardiovascular. Las inyecciones intravasculares de dosis tóxicas de lidocaína o Bupivacaína suelen presentarse con convulsiones. El Tiopental de 50 a 100 mg, puede prevenir la actividad convulsiva franca. Dosis pequeñas de propofol pueden terminar con las convulsiones, pero la experiencia es limitada. De la mayor importancia son el mantenimiento de la vía aérea permeable y de oxigenación adecuada. Puede considerarse necesario practicar intubación endotraqueal inmediata con succinilcolina y presión cricoidea. Las inyecciones intravasculares de Bupivacaína pueden causar colapso cardiovascular rápido y grave, así como actividad convulsiva. La reanimación cardíaca puede ser difícil, y se agrava en especial con acidosis e hipoxia. El bretillo parece ser de utilidad para revertir las disminuciones del umbral para taquicardia ventricular inducidas por la bupivacaína. 3. Inyección intratecal accidental: Si se reconoce la punción dural justo después de la inyección de anestésico local, puede intentarse aspirar éste, pero por lo general no se tiene éxito. La paciente debe colocarse suavemente en posición supina con desplazamiento uterino izquierdo. La elevación de la cabeza acentúa la hipotensión y debe evitarse. La hipotensión debe tratarse de forma enérgica con líquidos y efedrina intravenosa. Un nivel medular alto también puede producir parálisis diafragmática, la cual requiere intubación y ventilación con oxígeno al 100%. El inicio tardío de un bloqueo muy alto y a menudo en parches, o unilateral, puede deberse a inyección subdural no reconocida y su manejo es similar. Introducción 28 4. Cefalea posterior a punción dural: Con frecuencia se presenta en las parturientas cefalea después de la punción dural accidental. Se debe a la disminución de la presión intracraneal con vasodilatación cerebral compensadora. En enfermas con cefalea leve son eficaces el reposo en cama, hidratación, analgésicos orales, la inyección de solución salina epidural (50 a 100 ml) y el benzoato sódico de cafeína (500 mg IV). Las pacientes con cefaleas de grado moderado a severo suelen requerir un parche hemático epidural (10 a 20 ml). En general, no se recomiendan los parches hemáticos epidurales profilácticos, el retraso en el parche hemático durante 48 horas aumenta su eficacia. Anestesia Caudal: Por lo general la anestesia epidural lumbar es superior a la anestesia caudal, ya que la primera es técnicamente más fácil d practicar y requiere menos anestésico local. Además, la parálisis temprana de los músculos pélvicos en la anestesia caudal puede interferir con la rotación normal de la cabeza del feto. La ventaja principal de la anestesia es caudal es la rapidez de inicio de la anestesia perineal, cuando se administra justo antes del parto. La técnica para la anestesia caudal en las pacientes embarazadas difiere sólo en que una vez que la aguja está colocada en el conducto sacro, antes de la inyección, puede ser necesario practicar un examen rectal para excluir la punción accidental del feto. Se requieren de 15 a 20 ml de anestésico local para un bloqueo nervioso de T10 a S5, y puede dejarse colocado un catéter. Anestesia raquídea o en silla de montar: Proporciona anestesia profunda para el parto vaginal. Antes del procedimiento, el cual se practica con la paciente sentada, se administra un bolo intravenoso de 500 a 1000 ml. El uso de una aguja de caquis punta de lápiz de calibre 22 o menor disminuye la probabilidad de que aparezca cefalea posterior a la punción de la duramadre. La tetracaína hiperbárica de 3 a 4mg, bupivacaína de 6 a 7 mg, o lidocaína de 20 a40 m, por lo general proporciona una buena anestesia perineal. Puede obtenerse un nivel sensitivo a D10 con cantidades poco mayores de anestésico local. La inyección intratecal debe administrase en forma lenta durante un lapso de unos 30 segundos y entre las contracciones, para reducir al mínimo la propagación en dirección cefálica excesiva. Tres minutos después de la inyección, la paciente se coloca en la posición de litotomía con desplazamiento izquierdo del útero. Anestesia espinal y epidural combinada: Las técnicas que usan analgesia y anestesia espinal y epidural combinadas son muy útiles para pacientes en la primera etapa del trabajo de parto así como para aquellas que Introducción 29 reciben la anestesia justo antes del parto (Ranasinghe JS,2004). Se inyecta por vía intratecal un opioide junto a un anestésico local y se deja un catéter epidural. Los fármacos intratecales proporcionan casi inmediato control del dolor, en tanto el catéter epidural sirve de vía para la anestesia subsecuente, para el trabajo de parto o para el propio parto. Algunos estudios señalan que la técnicas EEC producen mayor satisfacción en las pacientes que la analgesia epidural simple (Eisenach JC,1999). Se usa una aguja espinal de calibre 24 a 27 con punta de lápiz para disminuir al mínimo la posibilidad de cefalea por punción de duramadre. Las agujas para inyección espinal y epidural se colocan en espacios diferentes, aunque la mayoría de los médicos lo hacen en el mismo espacio intervertebral. Lo mejor es evitar la solución salina para identificar el espacio epidural por la posibilidad de confundirlo con LCR. Con la técnica de la aguja a través de la aguja, se coloca en el espacio epidural y luego se introduce a través de ella una aguja espinal larga que se avanza hasta el espacio subaracnoideo. El chasquido que se siente es diferente en el momento en que la aguja penetra en la duramadre. Después de la inyección intratecal y el retiro de la aguja espinal, se inserta el catéter epidural y se retira la aguja. Es muy bajo el riesgo de avanzar el catéter epidural a través del agujero en la duramadre. Debe aspirarse con todo cuidado el catéter epidural, y el anestésico local se administrará con lentitud y con incrementos crecientes para evitar la inyección intratecal inadvertida. Inclusive, los fármacos epidurales deben administrarse y dosificarse con todo cuidado porque el agujero de la duramadre incrementa el flujo de éstos hacia el LCR y aumentar sus efectos. Anestesia General: Parto vaginal Debido al riesgo elevado de broncoaspiración, sólo se indica anestesia general para parto vaginal cuando es necesaria una intervención de urgencia (Hawthorne L,1996). La mayor parte de las indicaciones para la anestesia general comparten la necesidad de relajación uterina. Se ha observado que la nitroglicerina intravenosa, 50 a 1000mcgr, es eficaz para la relajación uterina, y puede obviar la necesidad de anestesia general. Las indicaciones más comunes son: + Sufrimiento fetal durante la segunda etapa. + Contracciones uterinas tetánicas. + Extracción pélvica. + Versión y extracción. + Extracción manual de la placenta retenida. + Recolocación de útero invertido. Introducción 36 grado de dolor de la gestante, de la parición de complicaciones en la gestante y en el neonato y sus consecuencias sobre la donación de cordón y la lactancia. Con todos estos datos intentaremos explicar los efectos que produce la anestesia epidural en las diversas situaciones clínicas a la que nos enfrentamos durante el parto con objeto de determinar si la anestesia epidural en general o un tipo concreto influye en la finalización instrumental o eutócica del parto, y definir qué anestésico y en que dosis sería el mas eficaz y seguro, para proponerlo como protocolo anestésico más adecuado. Y, además, como antes indicamos, como pesamos que el buen resultado final del parto puede ser un elemento condicionante de decisiones que debe tomar la gestante en el momento posterior al parto, entre ellas, practicar la lactancia materna y la donación de cordón umbilical queremos definir cual es el tipo de anestesia intraparto que facilita la respuesta positiva de la mujer gestante en relación con estas dos cuestiones. Objetivos 37 OBJETIVOS Objetivos 38 Objetivos 39 2. OBJETIVOS 1. Determinar los protocolos de analgesia obstétrica más frecuentes en nuestro medio. 2. Valorar la eficacia y seguridad de estas pautas analgésicas obstétricas y su influencia en el desarrollo final del parto instrumental o eutócico y en la incidencia de complicaciones periparto. 2. Determinar la influencia del protocolo anestésico usado en la realización de lactancia materna y en la donación de cordón umbilical. Objetivos 40 Material y Métodos 41 MATERIAL Y MÉTODOS Material y Métodos 42 Material y Métodos 43 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO. Se ha realizado un estudio observacional y descriptivo de carácter prospectivo en pacientes ingresadas en el Servicio de Obstetricia de la Sección Materno-Infantil (Hospital Materno-Infantil), perteneciente al Complejo Hospitalario Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. La recogida de datos se realizó entre los meses de agosto de 2014 a febrero de 2015. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de las pacientes para realizar la revisión y recogida de datos de las historias clínicas y la observación y recogida de pruebas de las pacientes. 3.2. MUESTRA DE PACIENTES. Se han incluido los pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión siguientes. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio:  Mujeres de 18 a 43 años de cualquier raza que acudieron de forma sucesiva al servicio de obstetricia para alumbrar a sus hijos con edad gestacional entre 36 y 42 semanas y que se caracterizaban por presentar como características antropométricas: o Peso: 60-120 kg o Talla: 1.50-1.85 m  Existencia de un 60% ó más de los datos clínicos buscados recogidos en la historia clínica.  Existencia de consentimiento informado Material y Métodos 44 Criterios de exclusión Se excluyeron del estudio aquellas pacientes que presentaban:  Parto programado por existencia del algún tipo de patología o complicación obstétrica en el parto en curso objeto de estudio (obesidad grado III, diabetes no controlada, HTA no controlada, gestosis, hiperemesis gravídica).  Ingresadas en periodo expulsivo.  Que necesitaron ser reintervenidos con carácter urgente durante el periodo de ingreso.  Existencia de complicaciones fetales durante la gestación inductoras de parto distócico.  Prematuridad (menos de 36 semanas)  Hiperdatia de mas de 42 semanas  Que presentaban menos de un 60% de los datos clínicos buscados insuficientemente o no recogidos en la historia clínica. 3.3. DATOS RECOGIDOS. PLAN DE TRABAJO Se recogieron las siguientes variables: VARIABLES RECOGIDAS Las variables recogidas se pueden clasificar en términos generales en: 1. Demográficas: edad, peso, raza 2. Clínicas: antecedentes personales de partos previos y del parto actual 3. Características clínicas del parto actual 4. Características de la analgesia utilizada en el parto: técnica anestésica, premedicación, uso de epidural y de PCA, necesidad de analgesia complementaria intraparto y medicación de rescate postparto 5. Estado de la pacientes y de los neonatos tras el parto. 6. Existencia de complicaciones en puerperio y post-parto 7. Valoración vital del neonato 8. Estancia hospitalaria. 9. Lactancia materna. 10. Donación de Cordón Umbilical. Material y Métodos 45 Con mayor detalle, las variables recogidas y sus correspondientes categorías se exponen a continuación:  Datos de filiación y antropométricos: nº historia. o Fecha y hora o Edad gestacional o Edad o Peso o Talla  Historia clínica o Ant. personales: Hta, asma, Dm, … o Alergias: AINEs, ATB, … o Patología ginecológica: SPO, Miomas, ... o Grupo sanguíneo: A, AB, B, O  Raza: árabe, caucásica, negra, asiática. o Antecedentes obstétricos: Abortos, cesáreas, partos anteriores, ...  Datos de la gestación actual o Embarazo actual o Tipo gestación: Normal/patológica. o Patología: Metrorragias, ITU, amenaza de parto prematuro, cerclaje, micosis, bartolinitis, diabetes gestacional, pielonefritis, … o Tratamiento en la gestación: Hierro, folatos, Vit, calcio, ATB, antimicóticos, otros... o Ingesta de tóxicos: Café, tabaco, alcohol, drogas, … o Ganancia de peso: 5-26 o Existencia de ingreso hospitalario previo: sí/no. o Infecciones intraparto y marcadores: Strep. Agalactae: +/-, VHB: +/- VHC: +/-. VIH: +/- o Analítica de rutina: HB: 9-17. Hto: 27-51  Datos al ingreso: o Motivo ingreso: Contracciones, Rotura Prematura Membranas, hiperdata, HTA, otras o Fecha y hora o Situación: Longitudinal, transversa, oblicua o Presentación: Podálica, cefálica o Estado de bolsa: Rota/ íntegra o Altura uterina: 29-39 o Dilatación: 0,1-2,3-4,5-6 o Borrramiento: 0-30,40-50,60-70,80% o Consistencia: dura, media, blanda o Posición: Posterior, media, centro o Plano: S.E.S., I, II, III,IV o Bishop: 0-15.  Datos en Paritorio: o Fecha y hora o Inducción /conducción o Rotura de bolsa: Artificial / espontánea o L.A: Claro, meconio, teñido Material y Métodos 52 Material y Métodos 53 Material y Métodos 54 Material y Métodos 55 Anexo 2. Protocolo de recogida de datos para identificar y registrar DATOS DE FILIACIÓN: HISTORIA: INICIALES: PARTO: Fórceps/Cesárea/espontáneo/Vacuo. FECHA: HORA: EDAD GESTACIONAL: 36-42. EDAD: 18-43 PESO: 60-120 TALLA: 1.50-1.85 ANT. PERSONALES: HTA, ASMA, DM. ALERGIAS: AINES, ATB, nada PATOLOGIA GINECOLOGICA: SPO, Miomas. GRUPO SANGUÍNEO: A, AB, B, O RAZA: árabe, caucásica, negra, asiática. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Abortos, cesareas, partos anteriores. EMBARAZO ACTUAL: TIPO: Normal/patológico. PATOLOGÍA: Metrorragias, ITU, amenaza de parto prematuro, cerclaje, micosis, bartolinitis, diabetes gestacional, pielonefritis, normal. TRATAMIENTO: Hierro, folatos, Vit, calcio, ATB, antimicóticos ,otros. TÓXICOS: Café, tabaco, alcohol, drogas, nada. GANANCIA DE PESO: 5-26 INGRESO HOSPITALARIO PREVIO: sí/no. STREP.AGALACTAE: +/- HB: 9-17.Hto: 27-51. HEPB: +/-.HEP.C: +/-. VIH: +/-. INGRESO: MOTIVO: Contracciones, Rotura Prematura Membranas, hiperdata, HTA, otras. FECHA Y HORA: SITUACIÓN: Longitudinal, transversa, oblicua. PRESENTACIÓN: Podálica, cefálica. BOLSA: Rota/ íntegra. ALTURA UTERINA: 29-39 . DILATACIÓN: 0,1-2,3-4,5-6. BORRRAMIENTO: 0-30,40-50,60-70,80%. CONSISTENCIA: dura, media, blanda. POSICIÓN: Post, media, centro. PLANO: S.E.S., I, II, III. BISHOP: 0-15. PARITORIO: FECHA y HORA : INDUCCIÓN /CONDUCCIÓN. ROTURA DE BOLSA: Artificial / espontánea. L.A: Claro, meconio, teñido. DILATACIÓN: 0-10. PLANO: SES-IV. MEDICACIÓN: ATB, Oxitocina, Prostaglandinas, otros. Material y Métodos 56 EPIDURAL: HORA: DILATACIÓN: 0-10. PLANO: SES-IV. NIVEL: L2-L5 (L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1). DOSIS T: Lidocaína, Bupivacaína, Ropivacaína, No. DOSIS INICIAL: Bupivacaína+Fentanilo+Lidocaína, Bupivacaína+Fentanilo, Lidocaína, Bupivacaína, Ropivacaína, Ropivacaína+Fentanilo. PCA: Bupivacaína+Fentanilo, Ropivacaína + Fentanilo. BOLOS: No,0-4. SUEROTERAPIA: SF 750-1500 cc, RL 750-1500 cc PARTO: FECHA: TIPO: Simple/ Gemelar. MEDICACIÓN: Oxitocina, Prostaglandinas, ATB, nada,1+2+3,1+2,1+3,2+3. ROTURA DE MB: Espontánea/ Artificial. HORAS DE RMB: <12h,12-24h,24-48h,>48h. L.A: Claro/ Meconio. DILATACIÓN-PLANO EN EL PARTO: 0-10, SES-IV. TERMINACIÓN: Eutócico, Vacuo, Forceps, Vacuo-Forceps, Cesárea. INDICACIÓN: Suf. Fetal, No Prog.Part., Despropor., Interés Fetal, Interés Materno, Fallo Inducc., Otros. FC POSTALUMB: Ninguno, Oxitocina, Methergin, ATB, Prostaglandinas, 1+2,1+2+3, 2+3. DURACIÓN : INGRESO-PARITORIO : <1h, 1-8h, 8-12 h,12-18 h,18-24h, 24-36h >36h. PARITORIO-PARTO:<3h,4-6h,6-8h,8-10,10-12h,>12h. PARITORIO-EPIDURAL : <1h,1-2h, 2-4h,4-6h,6-8h,>8h. EPIDURAL-PARTO : <1h,1-2h, 2-3h,3-4h, 4-5h, 5-6h, 6-7 h,7-8h, >8h. ANESTESIA COMPLEMENTARIA EN EL PARTO: No, Bolo Epidural, Propofol, Epidural fallida. URPA: AINES, Antieméticos, Mórficos, Paracetamol. PUERPERIO: COMPLICACIONES : No, Hematoma perineal, HTA, Anemia( 1 fco, 2 fco, 3fco, Transfusión), dolor, Útero contraído, vómitos, otros. RN: Varón/mujer, APGAR 0-9,peso ( <1.500,1500-2000, 20002500,25003000, 30003500, >3500) ALTA HOSPITALARIA: 1 día, 2 días, 3 días, 4 días, >4 días. Resultados y Discusión 57 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Resultados y Discusión 58 Resultados y Discusión 59 4. RESULTADOS y DISCUSIÓN Resumiremos a continuación los principales resultados obtenidos en el estudio. 4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN 4.1.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN RECLUTADA Se han recogido datos de un total de 225 mujeres, en su mayoría de raza caucásica (87%) (figura 1) y tres cuartas partes primíparas (N=168, 74,7%). Del total de la población, 57 mujeres tenían al menos un parto previo, y de ellas, un 23,1% tenía un hijo previo, un 1,8% dos hijos y un 0,9% tres hijos) (figura 2). La edad media de la población ha sido de 29,92 ± 0,35 años, peso medio 76,9 ± 0,81 kg y talla media 1,62 ± 0,004 m y no han presentado alteraciones antropométricas destacables. El aumento medio de peso en las gestantes a lo largo de la gestación fue de 11,53 kg (tabla 1). Los grupos sanguíneos mayoritarios fueron el 0 (38,7%) y el A (33,7%). Estos datos descriptivos generales de nuestra población coinciden con lo habitual en nuestro medio y con los datos comunicados por Marie Blomberg et al. (Marie Blomberg et al., 2014), en un estudio multicéntrico anglosajón donde la edad media es equiparable, y es establecida como factor de cambio social en primíparas para sociedades avanzadas. La mayoría de las pacientes no presentaron antecedentes personales patológicos (tabla 2). Pero en aquellas en las que se detectaron, presentaron más frecuentemente intervención quirúrgica previa (15,7%), asma (6,4%), colitis ulcerosa (2,9%), hipertensión arterial (2,9%) e (hipotiroidismo y microadenoma hipofisario (2,1%). (tabla 3). Los tratamientos consumidos por la gestante durante de gestación objeto de estudio (tabla 4) estaban en consonancia con las patologías que tenían las pacientes. Ninguno de estos antecedentes personales y tratamientos supuso un condicionamiento para el tipo de anestesia a utilizar, incluidas posibles alergias (tabla 5), ni para el tipo de finalización de parto. Estas características de población son muy similares a otros estudios europeos sobre valoración de la población obstétrica como los realizados por Engjom et al., (Engjom et al., 2014) y por Carl et al., (Carl et al., 2015), donde se estudia el impacto de la población inmigrante en Europa y en donde se analizan todas los caracteres de posible riesgo de las gestantes. Con respecto a la patología presentada por las pacientes durante la gestación objeto de estudio y seguimiento, la mayoría fueron gestantes sanas (69,3%) y sólo pequeños Resultados y Discusión 60 porcentajes presentaron hipertensión arterial (HTA) un 4,9 %, diabetes previa y gestacional, un 4.9% (tablas 3 y 4 y figuras 3 y 4). Sobre la existencia de antecedentes de algún tipo de patología de tipo ginecológicoobstétrico, sólo se detectó en un 14,2% de las pacientes. En estas pacientes se detectó la existencia de antecedentes de síndrome de ovario poliquístico y esterilidad + fecundación in vitro en un 5.8% (tabla 3). El 55% mujeres tuvo abortos previos (un 19,6% de la población tuvo un aborto, un 4,4% dos y un 0,4% tres abortos). En relación posibles patologías durante la gestación objeto de estudio y seguimiento, fueron estreptococo aglatiae positivo un 12,4% de las pacientes, y fueron hepatitis B y C positivos, un 1,3% y un 0,9%, respectivamente. Los niveles de hemoglobina y hematocrito se encontraban en el rango de normalidad en todas las pacientes (tabla 6). En la mayoría de las gestantes, un 72,9%, no se detectó consumo de tóxicos o de sustancias de abuso, el consumo de café se produjo en un 16,9% de las pacientes y el consumo de tabaco en un 7,6% (tabla 7). Sólo se produjeron ingresos hospitalarios previos en el 14,2% (figura 5) de la población enrolada. La tabla 8 recoge la proporción de ingresos en relación con las patologías previas y comorbilidades de las pacientes (tabla 8)). En ningún caso se requirió el ingreso continuado de la paciente. Este porcentaje es comparable con el estudio de Kjersti et al (Kjersti et al., 2015) donde se intenta relacionar factores de riesgos maternos con ingreso en cuidados intensivos de las gestantes. Figura 1. Raza de las pacientes 87,1 9,3 3,6 Raza caucásica magrebí negra Resultados y Discusión 61 Tabla 1. Edad y datos antropométricos de las pacientes en general y en función del tipo de parto Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior edad (años) eutócico 90 29,67 0,56 28,55 30,78 forceps 26 30,38 0,97 28,40 32,37 vacuo 33 28,27 0,96 26,33 30,22 cesárea 70 30,69 0,64 29,40 31,97 espátulas 6 31,67 1,38 28,11 35,22 Total 225 29,92 0,35 29,22 30,61 peso (llegada inicio parto, kg) eutócico 90 76,99 1,36 74,29 79,69 forceps 26 78,46 2,48 73,35 83,57 vacuo 33 74,54 1,92 70,63 78,44 cesárea 70 77,24 1,43 74,38 80,09 espátulas 6 80,17 4,77 67,90 92,43 Total 225 76,96 0,82 75,35 78,57 talla (cm) eutócico 90 1,63 0,01 1,62 1,65 forceps 26 1,63 0,01 1,60 1,65 vacuo 33 1,63 0,01 1,61 1,66 cesárea 70 1,61 0,01 1,59 1,62 espátulas 6 1,63 0,02 1,57 1,68 Total 225 1,62 0,00 1,62 1,63 peso ganado (kg) eutócico 89 11,53 0,62 10,31 12,76 forceps 26 12,96 1,05 10,80 15,12 vacuo 33 11,18 0,79 9,58 12,79 cesárea 68 11,92 0,61 10,69 13,14 espátulas 6 12,33 2,28 6,48 18,18 Total 222 11,79 0,36 11,08 12,49 Resultados y Discusión 68 Figura 5. Motivo ingreso en el parto actual Figura 6. Datos clínicos del parto. Número de fetos, presentación, situación, estado de la bolsa, posición y plano de la cabeza fetal, dilatación, borramiento, consistencia del cuello, tipo de inicio de parto, formade roturade la bolsa y plano de lacabeza fetal en el paritorio 50,7 11,1 23,1 5,8 6,7 0,4 0,4 1,8 Motivo de ingreso en el parto actual contracciones hiperdata RPM crisis HTA oligoamnios fiebre Hipoglucemia RPBF 98,7 1,3 Número de fetos Uno Gemelar 98,7 1,3 Tipo de presentación Cefálica Podálica 98,2 1,3 0,4 Tipo de situación Logitudinal Transversa Oblicua 72,4 27,6 Estado de la bolsa Íntegra Rota Resultados y Discusión 69 60,9 30,2 8,9 Posición de la cabeza fetal Posterior Media Centro 90,7 9,3 Plano de la cabeza fetal SES I 24,9 60,4 11,6 3,1 Dilatación 0 01-feb 03-abr 05-jun 46,2 26,7 12,9 14,2 Borramiento del cuello 0-30 40-50 60-70 80 32,4 46,2 21,3 Consistencia del cuello Dura Media Blanda 34,7 65,3 Tipo de inicio del parto Inducción Conducción 33,3 66,7 Forma de rotura de bolsa Espontánea Artificial 87,2 11,6 0,9 Plano de la cabeza fetal en paritorio SES I II Resultados y Discusión 70 Tabla 9. Edad gestacional en función del tipo de parto Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior Edad gestacional eutócico 90 39,02 0,20 38,62 39,42 forceps 26 39,31 0,31 38,68 39,94 vacuo 33 39,48 0,22 39,03 39,93 cesárea 70 39,09 0,26 38,56 39,61 espátulas 6 39,45 0,66 37,76 41,14 Total 225 39,16 0,13 38,91 39,40 Tabla 10. Bishop y dilatación en el paritorio en función del tipo de parto Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior bishop Eutócico 90 3,74 0,29 3,16 4,33 Forceps 26 2,65 0,45 1,72 3,59 Vacuo 33 3,64 0,41 2,80 4,48 Cesárea 70 2,34* 0,31 1,73 2,96 espátulas 6 3,83 1,45 ,11 7,55 Total 225 3,17 0,18 2,82 3,52 dilatación en paritorio Eutócico 90 3,29 0,15 3,00 3,58 (cm) Forceps 26 2,54 0,22 2,08 3,00 Vacuo 33 2,88 0,24 2,40 3,36 Cesárea 70 2,44* 0,18 2,09 2,80 espátulas 6 2,67 0,71 ,83 4,50 Total 225 2,86 0,10 2,67 3,05 *Menor que eutócico, p<0,05 Resultados y Discusión 71 Tabla 11. Medicación usada en el paritorio para inducir el parto y prevenir N % Ninguna 54 24,0 Oxitocina (60,4% sola y en combinación) 63 28,0 Prostaglandinas (PG) 7 3,1 ATB 24 10,7 Oxito+PG+ATB 19 8,4 Oxito+ATB 34 15,1 Oxito+PG 20 8,9 PG+ATB 4 1,8 Total 225 100,0 Cuando se inició la epidural el plano fetal era mayoriatariamente SES, la dilatación era de 4-5cm (30.2%) y la mayoría entre 3 y 6 cm (total acumulado 72,8%), la epidural se inyectó habitualmente entre L3-L4 y la mayoría de las gestantes no presentaba corrección lumbar gestacional (figura 7). En todos los casos el procedimiento y las condiciones de realización de la técnica epidural utilizada fue similar o equivalente a los de otros estudios realizados en países de niveles de atención sanitaria similar a la nuestra (Silva et al., 2010). Los anestésicos locales usados en la epidural y las dosis usadas en la prueba T se recogen en las tablas 12 y 13, y los administrados en la epidural con las dosis usadas se recogen en las tablas 14 y 15. La dosis T se administró a 161 pacientes, en este caso el anestésico local mas usado fue lidocaína 2% (49,8%) (tablas 12 y 13 y figura 8). Durante la epidural fue más frecuente el uso de anestésico local asociado a Fentanilo (148 pacientes, un 65,8%), siendo mayoritario el uso de Bupivacaina en diferentes dosis (45,3%, la dosis más usada fue Bupivacaina 0,125%+Fentanilo 50 mcg), seguido de ropivacaína (25,7%, la dosis mas usada fue Ropivacaina 0.1%+Fentanilo 50 mcg). Cuando se usó anestésico local solo, de nuevo el más usado fue Bupivacaina en diferentes dosis (77,3%, la dosis mas usada fue Bupivacaina 0,25%), seguido de Ropivacaína (10,7%, la dosis mas usada fue Ropivacaina 0,1%) y Lidocaina (8%, la dosis usada fue Lidocaina 0.2%) (tablas 14 y 15, figura 8, tablas 16 y 17). Encontramos hasta 17 combinaciones diferentes de anestésico local y Fentanilo con diferentes concentraciones como fármacos de anestesia epidural. La figura 9 recoge la composición de la PCA usada. La combinación más usada fue Fentanilo+Bupivacaina con un 56,4% seguido de Ropivacaina+Fentanilo con un 20,4% y Levobupivacaína+Fentanilo con un 18,7%. Resultados y Discusión 72 Sobre todas estas elecciones de perfusiones de anéstesico local, en PCA y su combinación con opioides, se han realizados múltiples estudios de seguridad y de eficacia en el desarrollo del parto, incluidos habitualmente en los libros de Anestesia (Miller 2014) y de diversos artículos de revisión realizados para mejorar el uso de anestésicos en concentración y potencia durante el parto (Silva et al., 2010). Y son los usados de forma habitual en nuestro medio. Las pacientes presentaron parto eutócido en un 40%, instrumental en un 28,9% (fórceps un 11,6%, vacuo 14,7% y espátulas un 2,7%) y cesárea en un 31,1% (figura 10) con líquido amniótico claro en un 81,3% (figura 11). Esta distribución del porcentaje de finalización de los partos es totalmente extrapolable a los hospitales de referencia de cualquier país desarrollado, como vemos en los estudios de D'Alton ME et al. (D'Alton et al., 2015) y Sebastião YV et al. (Sebastião et al., 2015) Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug). Observamos variaciones estadísticamente significativas en relación con algunos tiempos obtétricos, en este sentido, cuantificamos que:  El tiempo desde rotura bolsa hasta parto fue menor en el caso del vacuo que en los otros tipos de finalización del parto,  El tiempo desde el inicio de la epidural hasta final expulsivo (h) y el tiempo total duración del parto (h) fue mayor en el caso del vacuo que en los otros tipos de finalización del parto (tabla 18).  En los casos de finalización del expulsivo por cesárea, el tiempo desde rotura de bolsa hasta el parto, el tiempo desde inicio de la epidural hasta final del expulsivo (h), y el tiempo total duración del parto (h) fue menor que en el resto de finalizaciones de parto (eutócico e instrumental) (tabla 19). Un 98,7 % de los partos fueron de un solo feto y sólo un 1,4% fueron gemelares como ya indicamos antes, siendo el sexo del primer neonato hombre en un 52,4% de los casos y, en el caso del segundo neonato los 3 partos gemelares que se produjeron el sexo del segundo neonato fue hombre en todos los casos (figura 12). Resultados y Discusión 73 Figura 7. Plano epidural y nivel de inyeción de la epidural. Tabla 12. Medicación usada en el inicio de la epidural. Dosis T (prueba de loalización correcta) N % No 61 27,1 Bupivacaina 0,25% 51 22,7 Lidocaína 2% 112 49,8 Levobupivacaína 0,25% 1 0,4 Total 225 100,0 Tabla 13. Dosis de los anestésicos locales usados en la prueba T, dosis inicial y dosis total ml de anestésico de dosis T inicial dosis calculada total AnL lido mg de dosis T N Media sem N Media sem Bupivacaina 0,25% 48 3,19 0,11 1 140,00 . Lidocaína 2% 112 3,00 0,04 112 60,09 0,82 levobupivacaína 0,25% 1 3,00 . 0 . . Total 161 3,06 0,04 113 60,80 1,08 80 17,3 1,8 0,4 0,4 Plano epidural SES I II III IV 16,9 76,9 6,2 Nivel inyección epidural L2-3 L3-4 L4-5 Resultados y Discusión 74 Tabla 14. Asociaciones de anestésicos locales con Fentanilo usados en la epidural Asociación AnL+Fentanilo N % Bupi 0,08%+fenta 100 mcg 13 8,8 Bupi 0,125%+fenta 50 mcg 29 19,7 Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg 3 2,0 Bupi 0.25%+fenta 10 mcg 4 2,7 Bupi 0.25+fenta 50 mcg 17 11,6 Levobupivacaína 0,25%+Fenta 50 mcg 12 8,2 Levobupivacaína 0.125%+ Fenta 100 mcg 27 18,4 Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg 4 2,7 Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg 1 0,7 Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 37 25,2 Total 147 100,0 Tabla 15. Anestésicos locales usados en la epidural Anestésico local N % Bupi 0,125% 21 28,0 Bupi 0.25% 33 44,0 Bupi 0.5% 4 5,3 Levobupivacaína 0,125% 3 4,0 Lidocaína 0.2% 6 8,0 Ropi 0,2% 2 2,7 Ropi 0.1% 6 8,0 Total 75 100,0 Resultados y Discusión 75 Figura 8. Uso de Anestesia local sola o asociada a Fentanilo y tipos de combinaciones. 1,3 32,9 65,8 Uso de AnL o AnL+Fentanilo Ninguno/si dosisT AnL AnL+Fentanilo 11,6 8,8 19,7 2 2,7 8,2 18,4 2,7 0,7 25,2 Combinación AnL+Fentanilo (N=147) Bupi 0.25+fenta 50 mcg Bupi 0,08%+fenta 100 mcg Bupi 0,125%+fenta 50 mcg Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg Bupi 0.25%+fenta 10 mcg Levobupivacaína 0,25%+Fenta 50 mcg Levobupivacaína 0.125%+ Fenta 100 mcg Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 28 5,3 44 4 8 8 2,7 Combinación AnL+Fentanilo (N=75) Bupi 0,125% Bupi 0.5% Bupi 0.25% Levobupivacaína 0,125% Lidocaína 0.2% Ropi 0.1% Ropi 0,2% Resultados y Discusión 76 Tabla 16. Dosis de las asociaciones de anestésicos locales con Fentanilo y de los anestésicos locales usados en la epidural. Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml de anestésico local Bupi 0.25+fenta 50 mcg 17 8,65 0,54 7,50 9,80 Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 37 13,46 0,71 12,02 14,90 Bupi 0.25%+fenta 10 mcg 4 7,00 1,00 3,82 10,18 Bupi 0,125%+fenta 50 mcg 29 8,81 0,38 8,03 9,59 Bupi 0,08%+fenta 100 mcg 13 15,31 0,13 15,02 15,60 Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg 4 12,00 2,04 5,50 18,50 Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg 1 10,00 . . . Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg 3 8,67 0,67 5,80 11,54 Levobupi 0.125%+ Fenta 100 mcg 27 12,70 0,82 11,01 14,40 Levobupi 0,25%+Fenta 50 mcg 12 9,00 0,52 7,85 10,15 Fentanilo (mcg/kg) total fenta mcg totales Bupi 0.25+fenta 50 mcg 17 45,00 2,64 39,40 50,60 Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 37 48,51 0,64 47,22 49,81 Bupi 0.25%+fenta 10 mcg 4 13,00 5,74 -5,28 31,28 Bupi 0,125%+fenta 50 mcg 29 41,98 2,79 36,27 47,70 Bupi 0,08%+fenta 100 mcg 13 30,62 0,27 30,03 31,20 Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg 4 28,00 12,70 -12,42 68,42 Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg 1 25,00 . . . Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg 3 43,33 3,33 28,99 57,68 Levobupi 0.125%+ Fenta 100 mcg 27 50,00 0,00 50,00 50,00 Levobupi 0,25%+Fenta 50 mcg 12 50,00 0,00 50,00 50,00 Resultados y Discusión 77 Bupivacaina (mg/kg) total mg totales Bupi 0.25+fenta 50 mcg 17 21,62 1,35 18,75 24,49 Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 7 6,43 1,07 3,81 9,05 Bupi 0.25%+fenta 10 mcg 4 21,25 3,75 9,32 33,18 Bupi 0,125%+fenta 50 mcg 29 11,44 0,68 10,06 12,83 Bupi 0,08%+fenta 100 mcg 13 12,28 0,11 12,05 12,52 Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg 4 18,75 3,75 6,82 30,68 Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg 3 13,00 1,00 8,70 17,30 Levobupi 0.125%+ Fenta 100 mcg 15 8,33 0,53 7,20 9,46 Levobupi 0,25%+Fenta 50 mcg 3 7,50 0,00 7,50 7,50 Lidocaina (mg/kg) total mg totales Bupi 0.25+fenta 50 mcg 1 60,00 . . . Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 22 57,27 2,73 51,60 62,94 Bupi 0,125%+fenta 50 mcg 1 60,00 . . . Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg 4 125,00 5,00 109,09 140,91 Levobupi 0.125%+ Fenta 100 mcg 3 60,00 0,00 60,00 60,00 Levobupi 0,25%+Fenta 50 mcg 9 60,00 0,00 60,00 60,00 Levobupivacaina Levobupi 0.125%+ Fenta 100 mcg 27 15,88 1,03 13,76 17,99 Levobupi 0,25%+Fenta 50 mcg 10 22,00 1,53 18,54 25,46 Ropivacaina (mg/kg) total mg totales Bupi 0.25+fenta 50 mcg 0 . . . . Ropi 0.1%+fenta 50 mcg 36 13,39 0,73 11,91 14,86 Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg 1 10,00 . . . Resultados y Discusión 84 4.2. ANÁLISIS COMPARATIVO 4.2.1. ANÁLISIS COMPARATIVO EN FUNCIÓN DEL TIPO DE FINALIZACIÓN DEL PARTO En nuestro estudio, el tipo de finalización del parto no se relacionó con la edad de la paciente, el índice de masa corporal, la ganancia de peso a lo largo de la gestación, el motivo ingreso en el parto actual, tipo de presentación, tipo de situación, estado bolsa, plano cabeza fetal, realización de inducción o de conducción, forma de rotura de la bolsa, dilatación en el paritorio (cm), plano cabeza fetal en paritorio, sorpresivamente en relación del uso de medicación inductora del parto en el periparitorio, plano epidural, nivel de inyección de catéter epidural ni la existencia de corrección lumbar gestacional, cuando se consideraron todos los tipos de expulsivo por separado. Pero, como cabía esperar, el tipo de finalización del parto, se relacionó con:  La dilatación (cm), % borramiento cuello uterino, la consistencia del cuello uterino, plano cabeza fetal, bishop cuando se consideraron todos los tipos de expulsivo por separado y agrupados,  Ycon el motivo de ingreso en el parto actual, plano cabeza fetal en paritorio, la realización de inducción o de conducción, cuando se consideraron todos los tipos de expulsivo agrupados (tablas 20, 21A, 21B, 22, 23, 24, 25, 26, 27). Estos resultados eran esperables y lógicos en relación con nuestra experiencia y la literatura (Birnbach et al., 2000). Al igual que el que el tipo de parto más frecuente encontrado en nuestro estudio sea el eutócico. Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de parto y las características de altura, peso y edad de la muestra, al igual que Chestnut DH et al. (Chestnut et al., 2002). Pero si que observamos que se va produciendo una tendencia hacia la cesárea en las razas no caucásicas. Respecto a patologías previas de la gestante, si bien no encontrmos diferencias significativas, si detectamos que existe una tendencia a finalizar mediante cesárea frente a los demás grupos cuando la paciente sufre de HTA. Al determinar el tipo de parto en primíparas frente a multíparas, observamos una mayor probabilidad de parto eutócico (p <0,01), así como una menor probabilidad de parto instrumental en las multíparas (p<0,01) respecto a primíparas. Dato también esperable y comunicado en la literatura. Resultados y Discusión 85 Si comparamos el parto actual respecto al tipo de parto previo, encontramos que la probabilidad de tener un segundo parto eutócico es del 70%, y que sufrir una cesárea en un segundo o tercer parto posterior tiene una probabilidad escasa (p<0.05) si el parto previo fue instrumental o eutócico, influyendo factores como la edad y la patología de base. En la comparación del tipo de parto según la patología y tratamiento de la paciente no hemos encontrado diferencias. No se encontraron diferencias significativas referente al tipo de parto en función del motivo de ingreso, aunque en este caso si existe una tendencia hacia la cesárea en aquellos casos en los que el motivo del ingreso era por una crisis hipertensiva, dato en el que coincidimos con Datta S et al. (Datta et al., 2000) y que se explica porque en nuestro medio, el prootoclo de atención obstetrica en el parto considera a toda gestante con cuadro hipertensivo una urgencia para finalizar el parto. Respecto a los parámetros de la gestante en su ingreso, si bien no se observaron diferencias ni tendencias en función de la altura uterina media, el borramiento del cuello uterino ni consistencia de cuello uterino, detectamos que las pacientes con una dilatación mayor tenían mayor probabilidad de parto eutócico (p<0,05) que instrumental o cesárea, dato también esperable. El estado de la bolsa amniótica, el plano de Hodge y el coeficiente de Bishop, así como la inducción o conducción del parto no presentaron diferencias estadísticamente significativas. La relación entre indicación de finalización del parto por cesárea en los casos de no progresión, desproporción pélvico fetal y sufrimiento fetal es una indicación protocolizada en base a los criterios obstétricos de finalización del parto por cesárea en nuestro medio y ampliamente comunicada en la literatura desde hace muchos años (Ludmir et al., 1996). Si debemos destacar que observamos la existencia de relación con significación estadística (p<0.05) en los siguientes casos:  El parto eutócico tiene menor tiempo de rotura de bolsa hasta su finalización respecto al parto finalizado por cesárea,  El tiempo entre el inicio de la epidural hasta el expulsivo es menor en eutócico que en el parto instrumental y cesárea ( 2,42 y 1,27h respectivamente) y, por tanto, también la duración el parto es menor en el eutócico (aproximadamente 2 horas). En relación con los anestésicos usados, la dosis inicial y la composición de la Perfusión Continua de Analgesia (PCA) recogida en la muestra, tiene una gran variedad de Resultados y Discusión 86 combinaciones anestésicas, agrupándolas en grupos según la asociación a Fentanilo y a sus dosis bajas o altas. Ninguna por sí sola revela significación estadística, pero sí existe una tendencia a el uso de dosis extra de Lidocaína 2% cuando el parto finaliza de forma no eutócica. Este dato es explicable porque en las guías americanas y europeas se impone el uso de anestésicos de poca latencia para la realización de cesarea urgente con objeto de evitar la anestesia general para impedir su paso placentario y sus efectos en el feto (Practices guidelines for obstetric anesthesia. A report by the American Society of Anesthesiologists 1999). En relación al uso de fármacos en la Unidad de Reanimación PostAnestésica (URPA) es muy variado en cuanto a analgésicos usados y sus combinaciones con antieméticos y, quizás sea por este motivo por el que no observamos diferencias con significación estadística. También por este motivo (la variedad de los analgésicos usados y sus combinaciones con antieméticos), y por la escasa incidencia de complicaciones postparto no hemos podido relacionar las complicaciones postparto detectadas con ninguna de las combinación de analgésicos usadas. Resultados y Discusión 87 Tabla 20. Motivo ingreso en el parto actual en función del tipo de parto agrupado motivo ingreso en el parto actual tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea contracciones N 54 29 31 114 % 47,4%* 25,4% 27,2% 100,0% hiperdata N 9 7 9 25 % 36,0% 28,0% 36,0% 100,0% RPM N 21 19 12 52 % 40,4% 36,5% 23,1% 100,0% crisis HTA N 3 1 9 13 % 23,1% 7,7% 69,2%* 100,0% oligoamnios N 3 6 6 15 % 20,0% 40,0% 40,0% 100,0% FIEBRE N 0 0 1 1 % 0,0% 0,0% 100,0%* 100,0% Hipoglucemia N 0 1 0 1 % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% RPBF N 0 2 2 4 % 0,0% 50,0% 50,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,05 de la fila Resultados y Discusión 88 Tabla 21A. Grado de dilatación del cuello uterino en función del tipo de parto dilatación (cm) tipo de parto actual Total Eutócico Forceps Vacuo Cesárea Espátulas 0 N 15 9 5 25 2 56 % 26,8% 16,1% 8,9% 44,6%* 3,6% 100,0% 1-2 N 52 17 23 41 3 136 % 38,2% 12,5% 16,9% 30,1% 2,2% 100,0% 3-4 N 17 0 4 4 1 26 % 65,4%* 0,0% 15,4% 15,4% 3,8% 100,0% 5-6 N 6 0 1 0 0 7 % 85,7%** 0,0% 14,3% 0,0% 0,0% 100,0% Total N N 26 33 70 6 225 % % 11,6% 14,7% 31,1% 2,7% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,05 de la fila **Mayor que el resto, p<0,01 de la fila Tabla 21B. Grado de dilatación del cuello uterino en función del tipo de parto agrupado dilatación (cm) tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea 0 N 15 16 25 56 % 26,8% 28,6% 44,6%* 100,0% 1-2 N 52 43 41 136 % 38,2% 31,6% 30,1% 100,0% 3-4 N 17 5 4 26 % 65,4%* 19,2% 15,4% 100,0% 5-6 N 6 1 0 7 % 85,7%** 14,3% 0,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,05 de la fila **Mayor que el resto, p<0,01 de la fila Resultados y Discusión 89 Tabla 22A. Porcentaje de borramiento del cuello uterino en función del tipo de parto % borramiento cuello uterino tipo de parto actual Total Eutócico Forceps Vacuo Cesárea Espátulas 0-30 N 31 12 11 47 3 104 % 29,8% 11,5% 10,6% 45,2%* 2,9% 100,0% 40-50 N 31 8 14 7 0 60 % 51,7% 13,3% 23,3% 11,7% ,0% 100,0% 60-70 N 15 3 4 5 2 29 % 51,7%* 10,3% 13,8% 17,2% 6,9% 100,0% 80 N 13 3 4 11 1 32 % 40,6%* 9,4% 12,5% 34,4% 3,1% 100,0% Total N 90 26 33 70 6 225 % 40,0% 11,6% 14,7% 31,1% 2,7% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; **Mayor que el resto, p<0,01 de la fila Tabla 22B. Porcentaje de borramiento del cuello uterino en función del tipo de parto agrupado % borramiento cuello uterino tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea 0-30 N 31 26 47 104 % 29,8% 25,0% 45,2%* 100,0% 40-50 N 31 22 7 60 % 51,7%* 36,7% 11,7% 100,0% 60-70 N 15 9 5 29 % 51,7%* 31,0% 17,2% 100,0% 80 N 13 8 11 32 % 40,6%* 25,0% 34,4% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Resultados y Discusión 90 Tabla 23A. Consistencia del cuello uterino en función del tipo de parto consistencia cuello uterino tipo de parto actual Total Eutócico Forceps Vacuo Cesárea Espátulas dura N 24 7 6 34 2 73 % 32,9% 9,6% 8,2% 46,6%* 2,7% 100,0% media N 41 17 23 22 1 104 % 39,4%* 16,3% 22,1% 21,2% 1,0% 100,0% blanda N 25 2 4 14 3 48 % 52,1%* 4,2% 8,3% 29,2% 6,3% 100,0% Total N 90 26 33 70 6 225 % 40,0% 11,6% 14,7% 31,1% 2,7% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Tabla 23B. Consistencia del cuello uterino en función del tipo de parto agrupado consistencia cuello uterino tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea dura N 24 15 34 73 % 32,9% 20,5% 46,6% 100,0% media N 41 41 22 104 % 39,4% 39,4% 21,2% 100,0% blanda N 25 9 14 48 % 52,1% 18,8% 29,2% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Resultados y Discusión 91 Tabla 24. Influencia del Bishop y del grado de dilatación en el paritorio en el tipo de parto Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior bishop Eutócico 90 3,74 0,29 3,16 4,33 Forceps 26 2,65 0,45 1,72 3,59 Vacuo 33 3,64 0,41 2,80 4,48 Cesárea 70 2,34* 0,30 1,73 2,96 Espátulas 6 3,83 1,44 0,11 7,55 Total 225 3,17 0,17 2,82 3,52 dilatación en el paritorio (cm) Eutócico 90 3,29 0,14 3,00 3,58 Forceps 26 2,54 0,22 2,08 3,00 Vacuo 33 2,88 0,23 2,40 3,36 Cesárea 70 2,44* 0,17 2,09 2,80 Espátulas 6 2,67 0,71 ,83 4,50 Total 225 2,86 0,09 2,67 3,05 *Menor que Eutócico, p<0,05 Tabla 25A. Posición de cabeza fetal en función del tipo de parto posición cabeza fetal tipo de parto actual Total Eutócico Forceps Vacuo Cesárea Espátulas posterior N 43 20 16 54 4 137 % 31,4% 14,6% 11,7% 39,4%* 2,9% 100,0% Media N 36 4 14 13 1 68 % 52,9%* 5,9% 20,6% 19,1% 1,5% 100,0% Centro N 11 2 3 3 1 20 % 55,0%* 10,0% 15,0% 15,0% 5,0% 100,0% Total N 90 26 33 70 6 225 % 40,0% 11,6% 14,7% 31,1% 2,7% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Resultados y Discusión 92 Tabla 25B. Posición de cabeza fetal en función del tipo de parto agrupado posición cabeza fetal tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea posterior N 43 40 54 137 % 31,4% 29,2% 39,4%* 100,0% Media N 36 19 13 68 % 52,9%* 27,9% 19,1% 100,0% Centro N 11 6 3 20 % 55,0%* 30,0% 15,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila Tabla 26. Plano de la cabeza fetal en función del tipo de parto agrupado plano cabeza fetal tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea SES N 78 57 69 204 % 38,2% 27,9% 33,8% 100,0% I N 12 8 1 21 % 57,1% 38,1% 4,8% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Tabla 27. Influencia de la realización de inducción o de conducción en función del tipo de parto agrupado tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea inducción N N 21 32 78 % % 26,9% 41,0%* 100,0% conducción N N 44 38 147 % % 29,9% 25,9% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto, p<0,01 de la fila; Resultados y Discusión 93 Como era lógico esperar los tiempos obstétricos fueron mayores cuanto mayor era el grado de intrumentalidad del parto (Beiling et al.,1999; Cheek et al., 1987) y, si bien no observamos relación entre el tipo de parto y el tiempo desde la entrada en paritorio hasta el inico de la epidural (h), si que observamos que el tiempo desde inicio de la epidural hasta final expulsivo era mas corto en los partos eutócicos, al igual que lo era el tiempo total de parto (tablas 28A y B). También observamos que el tiempo desde inicio de la epidural hasta final expulsivo era significativamente mas largo en los partos instrumentales (más de 2 horas) que en la cesárea sin que entre ambos tipos de terminación hubiera diferencias en el tiempo total de parto (uma hora) (tablas 28A y B). Podríamos explicar el porqué de esta diferencia sugiriendo que la mayoría de los partos instrumentales se intentan terminar de forma eutócica, y habitualmente cuando comienza a detectarse bien el sufrimiento fetal bien alteraciones maternas, bien una excesiva prolongación del expulsivo, se decide finalizar el parto optando por la instrumentalidad y por este motivo, en este caso los tiempos son más prlongaos que en las cesáreas en las que, una vez surge el problema fetal o materno, dada su gravedad,se decide la finalización del mismo por cesárea. En este momento nos planteamos si los tiempos más prolongados desde el inicio de la epidural hasta final expulsivo en los partos mas instrumentales se debían al tipo de finalización del parto o bien al tipo de analgo-anestesia obstétrica usada, volveremos sobre este punto más adelante. Resultados y Discusión 100 Tabla 35. Influencia del tipo de expulsivo (tipo de parto agrupado) en la necesidad de prolongar la estancia materna y motivo de la prolongación de la estancia materna en el hospital tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea motivo prolongar N 77 49 22 148 estancia % 52,0% 33,1% 14,9% 100,0% vómitos N 0 1 22 23 % 0,0% 4,3% 95,7%* 100,0% estreñimiento N 2 5 19 26 % 7,7% 19,2% 73,1%* 100,0% anemia N 1 0 4 5 % 20,0% 0,0% 80,0%* 100,0% infección N 3 6 23 32 % 9,4% 18,8% 71,9%* 100,0% HTA N 2 1 8 11 % 18,2% 9,1% 72,7%* 100,0% cefalea N 0 2 1 3 % 0,0% 66,7% 33,3% 100,0% estanciaI Q N 0 2 3 5 % 0,0% 40,0% 60,0% 100,0% IRA aguda N 1 1 5 7 % 14,3% 14,3% 71,4% 100,0% Estancia RN N 4 3 2 9 % 44,4% 33,3% 22,2% 100,0% No emuntorios N 2 1 1 4 % 50,0% 25,0% 25,0% 100,0% *Mayor que el resto de la fila, p<0,05 El tipo de expulsivo no se relacionó con el sexo del neonato ni con la valoración obtenida en el test de APGAR al minuto y a los 5 minutos. Pero observamos una reducción significativa del APGAR en el primer minuto en la cesárea respecto a los demás partos (casi 1 punto) (tabla 36), aunque coincidimos con la la literatura en que desde el punto de vista anestésico esta variación es una consecuencia de la pérdida de bienestar fetal más que del efecto que pudiera realizar el anestésico sobre el neonato (Franky I et al., 1998). Resultados y Discusión 101 Tabla 36. Influencia del tipo de expulsivo (tipo de parto agrupado) en la valoración del test de APGAR al primer minuto y a los 5 minutos en el primer neonato y en el segundo neonato. APGAR 1º y 5 min Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior APGAR 1ºmin 1er RN Eutócico 90 8,93* 0,03 8,87 8,99 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 8,77 0,08 8,61 8,93 Cesárea 70 8,69 0,08 8,52 8,85 Total 225 8,81 0,04 8,74 8,88 APGAR 5 min 1er RN Eutócico 90 9,00 0,00 9,00 9,00 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 9,00 0,00 9,00 9,00 Cesárea 70 8,99 0,01 8,96 9,01 Total 225 9,00 0,00 8,99 9,00 APGAR 1ºmin 2º RN Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 2 8,50 0,50 2,15 14,85 Cesárea 1 7,00 . . . Total 3 8,00 0,58 5,52 10,48 APGAR 5 min 2º RN Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 2 9,00 0,00 9,00 9,00 Cesárea 1 7,00 . . . Total 3 8,33 0,67 5,46 11,20 *Mayor que cesarea, p<0,05 Como también cabía esperar, el tiempo prolongado de estancia hospitalaria se observó en las pacientes sometidas a cesárea (tablas 37A y 37 B). Y la estancia hospitalaria de las madres que fueron sometidas a cesárea fue superior a una media de 2 días, observándose una relación clara y esperable entre cesárea y estancia hospitalaria de más de 2,09 días respecto a los partos eutócicos e instrumentales. Resultados y Discusión 102 Tabla 37A. Influencia del tipo de parto en los tiempos de estancia hospitalaria Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior estancia hospitalaria total (días) Eutócico 90 3,21 0,14 2,94 3,48 Forceps 26 3,77 0,27 3,22 4,32 Vacuo 33 3,39 0,19 3,01 3,78 Cesárea 70 5,66* 0,14 5,37 5,94 Espátulas 6 3,33 0,42 2,25 4,42 Total 225 4,07 0,11 3,85 4,28 Estancia en el hospital de la madre Eutócico 90 3,30 0,14 3,02 3,58 Forceps 26 3,73 0,27 3,16 4,30 Vacuo 33 3,42 0,19 3,04 3,81 Cesárea 70 5,91* 0,27 5,37 6,46 Espátulas 6 3,33 0,42 2,25 4,42 Total 225 4,18 0,13 3,92 4,45 *Mayor que el resto, p<0,05 Tabla 37B. Influencia del tipo de parto agrupado en los tiempos de estancia hospitalaria Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior estancia hospitalaria total (días) Eutócico 90 3,21 0,14 2,94 3,48 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 3,54 0,15 3,24 3,84 Cesárea 70 5,66* 0,14 5,37 5,94 Total 225 4,07 0,11 3,85 4,28 Estancia hospitalaria de la madre (días) Eutócico 90 3,30 0,14 3,02 3,58 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 3,54 0,15 3,24 3,84 Cesárea 70 5,91* 0,27 5,37 6,46 Total 225 4,18 0,13 3,92 4,45 *Mayor que el resto, p<0,05 Resultados y Discusión 103 4.2.2. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA POBLACIÓN EN FUNCIÓN DEL USO DE ANESTÉSICO LOCAL Y DEL TIPO DE ANESTÉSICO LOCAL EN EL PARTO ACTUAL En relación con el uso de agentes anestésicos y la forma y tiempo de administración y su influencia en el tipo de expulsivo, hemos observado, como hallazgos que consideramos más relevantes, los siguientes:  La analgesia/anestesia que condiciona con mayor intensidad el tipo de expulsivo es la analgesia/anestesia que se realiza de forma más próxima al momento del expulsivo, así, es la composición de la PCA la que más influye en el tipo de expulsivo, seguida de la anestesia epidural. Y apenas influye, al menos en nuestra población, que se realice o no la prueba T (tablas 38 y 39).  Cuantificamos el uso de mayor dosis total de Fentanilo en los partos eutócicos frente a la cesárea (p<0.05), lo que sugiere la necesidad del uso de opioides vía epidural durante todo el trabajo de parto y expulsivo del parto eutócico para garantizar el confort de la gestante y ya ha sido referido en la literatura médica (tabla 41) (Pirbudak et al., 2002).  Encontramos también que la composición de anestésicos de la PCA inflñuye de forma significativa en el tipo de finalización del parto, en este sentido, el uso de Levobupivacaína y de Ropivacaína se relacionó con los partos eutócicos (tablas 43 y 44), frente a la mayor incidencia de instrumentalización en los grupos tratados con Bupivacaína y con dosis bajas de Fentanilo (tabla 45), independientemente de la totalidad de mg usados y del tiempo. Si bien autores como Sah N et al. y Wang W et al. describen una equidad entre ellos, usando sólo concentraciones más altas de anestésicos locales (Sah et al., 2007; Wang et al., 2014), en nuestro trabajo, al recoger una mayor variedad de concentraciones de Bupivacaína y Fentanilo y, además usar concentraciones más bajas de anestésicos locales, sí que observamos diferencias estadísticamente significativas entre ellas.  En la mayoría de los casos, a mayor tiempo de parto se usó mayor dosis de agente anestésico como era lógico suponer (tabla 41).  El expulsivo instrumental fue el tipo de finalización del parto que requirió mayores dosis totales de agente anestésico, pero no podemos afirmar que fuera el agente anestésico el que condicionara el tipo de expulsivo (tabla 49). Resultados y Discusión 104  El uso de agentes anestésicos no se relacionó, en nuestra muestra con la mayor incidencia de complicaciones periparto ni con los motivos de prolongación de la estancia hospitalaria, ni con el Apgar del recién nacido al minuto y los 5 minutos (tablas 52-59, figura 13). Tabla 38. Influencia del tipo de agente anestésico usado en la dosis t de prueba en el tipo de expulsivo en el parto actual Dosis T prueba para localización correcta tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea No N 19 16 26 61 % 31,1% 26,2% 42,6% 100,0% Bupivacaína 0,25% N 23 10 18 51 % 45,1% 19,6% 35,3% 100,0% Lidocaína 2% N 47 39 26 112 % 42,0% 34,8% 23,2% 100,0% levobupivacaína 0,25% N 1 0 0 1 % 100,0% 0,0% 0,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% Tabla 39. Influencia de la dosis de agente anestésico usado en la dosis t de prueba en el tipo de expulsivo en el parto actual Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml de anestésico de dosis t final de dosis T Eutócico 70 3,05 0,05 2,95 3,15 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 49 3,01 0,07 2,88 3,14 Cesárea 42 3,13 0,12 2,89 3,38 Total 161 3,06 0,04 2,97 3,15 dosis calculada AnL Bupivacaína mg de dosis T Eutócico 23 8,15 0,36 7,41 8,90 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 10 7,50 0,00 7,50 7,50 Cesárea 18 7,92 0,58 6,69 9,14 Total 51 7,94 0,26 7,42 8,46 dosis calculada AnL Lidocaína mg de dosis T Eutócico 47 58,94 0,45 58,02 59,85 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 39 60,26 1,66 56,89 63,62 Cesárea 27 64,81 3,67 57,26 72,37 Total 113 60,80 1,08 58,67 62,93 Resultados y Discusión 105 Tabla 40. Influencia del agente anestésico usado en la epidural y el tipo de expulsivo en el parto actual: Anestésico local sólo vs. Anestésico local+Fentanilo ANESTESICO LOCAL SOLO O CON FENTANILO tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea No N 1 1 1 3 % 33,3% 33,3% 33,3% 100,0% AnL N 22 28 25 75 % 29,3% 37,3% 33,3% 100,0% AnL+Fentanilo N 67 36 44 147 % 45,6% 24,5% 29,9% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% Tabla 41. Influencia de la dosis del agente anestésico usado en la epidural en el tipo de expulsivo en el parto actual Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml de anestésico local Eutócico 89 10,52 0,46 9,60 11,43 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 64 8,87 0,48 7,91 9,83 Cesárea 68 9,38 0,47 8,44 10,32 Total 221 9,69 0,28 9,14 10,24 Fentanilo (mcg/kg) total fenta mcg totales Eutócico 67 46,58* 1,03 44,53 48,64 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 36 44,32 1,86 40,53 48,10 Cesárea 44 39,27 2,36 34,51 44,03 Total 147 43,84 0,99 41,88 45,80 Bupivacaína (mg/kg) total mg totales Eutócico 53 12,48 0,64 11,20 13,76 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 47 13,14 0,77 11,58 14,70 Cesárea 56 12,85 0,96 10,91 14,78 Total 156 12,81 0,47 11,88 13,73 Lidocaína (mg/kg) total mg totales Eutócico 30 67,33 4,12 58,90 75,77 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 11 81,82 13,87 50,91 112,72 Cesárea 10 88,00 17,94 47,42 128,58 Total 51 74,51 5,20 64,07 84,95 Dosis Levobupivaina mg totales Eutócico 22 18,30 1,41 15,36 21,23 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 9 16,39 1,82 12,19 20,59 Cesárea 9 14,44 1,37 11,29 17,60 Total 40 17,00 0,95 15,09 18,91 ropivacaina (mg/kg) total mg totales Eutócico 26 13,54 0,86 11,78 15,30 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 9 10,78 1,27 7,86 13,70 Cesárea 10 13,40 1,33 10,40 16,40 Total 45 12,96 0,64 11,67 14,24 *Mayor que cesárea, p<0,05 Resultados y Discusión 106 Tabla 42. Influencia del tipo de agente anestésico y de su dosis usado en la epidural y el tipo de expulsivo en el parto actual. Tipo y dosis de Anestésico local sólo vs. Tipo y dosis de Anestésico local+Fentanilo TIPO DE ANESTESICO LOCAL Y DOSIS INICIAL DE AnL SOLO O AnL+FENTA tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea No N 1 1 1 3 % 33,3% 33,3% 33,3% 100,0% Bupi 0,125% N 4 8 9 21 % 19,0% 38,1% 42,9% 100,0% Bupi 0.25+fenta 50 mcg N 4 5 8 17 % 23,5% 29,4% 47,1% 100,0% Ropi 0.1%+fenta 50 mcg N 23 9 5 37 % 62,2% 24,3% 13,5% 100,0% Bupi 0.25% N 10 14 9 33 % 30,3% 42,4% 27,3% 100,0% Bupi 0.5% N 1 1 2 4 % 25,0% 25,0% 50,0% 100,0% Ropi 0.1% N 1 1 4 6 % 16,7% 16,7% 66,7% 100,0% Lidocaína 0.2% N 2 3 1 6 % 33,3% 50,0% 16,7% 100,0% Bupi 0.25%+fenta 10 mcg N 1 2 1 4 % 25,0% 50,0% 25,0% 100,0% Bupi 0,125%+fenta 50 mcg N 9 10 10 29 % 31,0% 34,5% 34,5% 100,0% Levobupivacaína 0,125% N 2 1 0 3 % 66,7% 33,3% ,0% 100,0% Bupi 0,08%+fenta 100 mcg N 5 2 6 13 % 38,5% 15,4% 46,2% 100,0% Lido 2%+Bupi 0,5%+Fenta 50 mcg N 1 0 3 4 % 25,0% 0,0% 75,0% 100,0% Ropi 0,1%+Fenta 25 mcg N 0 0 1 1 % 0,0% 0,0% 100,0% 100,0% Bupi 0,15%+Fenta 50 mcg N 3 0 0 3 % 100,0% 0,0% 0,0% 100,0% Ropi 0,2% N 2 0 0 2 % 100,0% 0,0% 0,0% 100,0% Levobupivacaína 0.125%+ Fenta 100 mcg N 12 8 7 27 % 44,4% 29,6% 25,9% 100,0% Levobupivacaína 0,25%+Fenta 50 mcg N 9 0 3 12 % 75,0% 0,0% 25,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto de la fila, p<0,05 Resultados y Discusión 107 Tabla 43. Influencia del tipo de agente anestésico usado en la PCA en el tipo de expulsivo en el parto actual. Velocidad de la bomba Velocidad de la bomba en ml/h Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior Eutócico 90 10,61 0,27 10,07 11,15 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 9,65 0,29 9,06 10,23 Cesárea 70 9,51 0,29 8,94 10,09 Total 225 9,99 0,17 9,66 10,32 *Mayor que resto de partos, p<0,05 Tabla 44. Influencia del tipo de agente anestésico usado en la PCA y el tipo de expulsivo en el parto actual. COMPOSICION PCA tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea Bupivacaína+ Fentanilo N 40 41 46 127 % 31,5% 32,3% 36,2% 100,0% Ropivacaína+ Fentanilo N 26 10 10 46 % 56,5% 21,7% 21,7% 100,0% Bupivacaína N 1 5 4 10 % 10,0% 50,0% 40,0% 100,0% Levobupivacaína+ Fentanilo N 23 9 10 42 % 54,8% 21,4% 23,8% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% *Mayor que el resto de la fila, p<0,05 Resultados y Discusión 108 Tabla 45. Influencia de la dosis del agente anestésico usado en la PCA en el tipo de expulsivo en el parto actual. Agentes anestésicos Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite Superior PCA Fentanilo 2 mcg Eutócico 26 74,50 10,35 53,18 95,83 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 19 134,63 17,80 97,23 172,04 Cesárea 29 99,47 10,94 77,06 121,89 Total 74 99,73 7,64 84,51 114,95 PCA Fentanilo 1 mcg Eutócico 63 46,05 5,00 36,05 56,05 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 41 67,68* 6,29 54,97 80,39 Cesárea 37 48,40 4,76 38,75 58,05 Total 141 52,96 3,23 46,58 59,33 PCA bupi 0,120 mg Eutócico 33 37,15 3,67 29,68 44,62 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 44 71,64* 6,05 59,43 83,85 Cesárea 43 59,21 5,39 48,32 70,09 Total 120 57,70 3,33 51,10 64,30 PCA bupi 0,02 mg Eutócico 8 32,58 5,62 19,29 45,87 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 2 116,40* 18,00 -112,31 345,11 Cesárea 8 34,34 7,40 16,84 51,84 Total 18 42,68 7,61 26,62 58,73 PCA ropi 0,1 mg Eutócico 25 46,55 7,34 31,40 61,71 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 10 62,53 8,65 42,97 82,09 Cesárea 10 60,67 10,89 36,03 85,30 Total 45 53,24 5,14 42,88 63,60 levobupivacaína 0.125% poner mgr Eutócico 23 89,65 14,32 59,95 119,35 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 9 132,96 24,49 76,50 189,42 Cesárea 10 86,18 20,38 40,08 132,27 Total 42 98,10 10,73 76,43 119,78 *Mayor que eutócico y cesárea, p<0,05 Resultados y Discusión 109 Tabla 46. Influencia de la cantidad total y del número de bolos del agente anestésico usado en la PCA en el tipo de expulsivo en el parto actual ml totales y nº de bolos autoadministrados de PCA Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos Eutócico 90 48,28 4,49 39,35 57,20 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 67,88 5,29 57,32 78,45 Cesárea 70 53,43 4,07 45,30 61,55 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 número de bolos autoadministrados (solo AnL) Eutócico 88 1,02 ,15 ,72 1,32 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 65 1,80 ,20 1,41 2,19 Cesárea 70 ,90 ,14 ,62 1,18 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 *Mayor que eutócico y cesárea, p<0,05 Tabla 47. Influencia de la cantidad total de Fentanilo local usado en la PCA en el tipo de expulsivo en el parto actual dosis calculada final epidural (Dosis T+Dosis inicial + Perfusión + Bolos) Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior Fentanilo mcg Eutócico 88 82,98 5,78 71,48 94,48 Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) 58 113,53 8,80 95,92 131,15 Cesárea 67 92,20 7,24 77,75 106,66 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 *Mayor que eutócico, p<0,05 Resultados y Discusión 116 Tabla 55. Influencia de la cantidad total del agente anestésico local y de Fentanilo usado en la aparición de reacciones adversas y complicaciones en el puerperio: Estreñimiento Estreñimiento Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 199 55,76 2,96 49,92 61,60 si 26 53,88 6,46 40,58 67,18 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 197 1,23 ,11 1,02 1,44 si 26 1,08 ,23 ,61 1,55 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 199 67,51 3,65 60,30 74,71 si 26 63,55 7,84 47,41 79,69 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 190 94,70 4,48 85,86 103,53 si 23 90,11 10,48 68,37 111,86 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 141 56,51 3,38 49,82 63,20 si 25 69,06 8,43 51,66 86,46 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 40 115,02 12,35 90,04 140,00 si 2 110,50 25,50 -213,51 434,51 Total 42 114,81 11,79 91,00 138,61 dosis total de levoBupivacaína final mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 109 66,33 2,72 60,93 71,73 si 11 74,55 12,68 46,30 102,79 Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Resultados y Discusión 117 Tabla 56. Influencia de la cantidad total del agente anestésico local y de Fentanilo usado en la aparición de reacciones adversas y complicaciones en el puerperio: Cefalea Cefalea Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 222 55,60 2,76 50,17 61,03 si 3 51,36 4,83 30,56 72,16 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 220 1,21 ,10 1,02 1,40 si 3 1,33 ,88 -2,46 5,13 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 222 67,09 3,40 60,40 73,78 si 3 64,20 6,04 38,19 90,20 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 210 94,42 4,20 86,14 102,71 si 3 78,61 8,49 42,07 115,15 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 163 58,09 3,20 51,77 64,41 si 3 75,03 7,51 42,73 107,34 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 118 67,20 2,77 61,73 72,68 si 2 60,00 ,00 60,00 60,00 Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Resultados y Discusión 118 Tabla 57. Influencia de la cantidad total del agente anestésico local y de Fentanilo usado en la aparición de reacciones adversas y complicaciones en el puerperio: HTA HTA Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 216 56,00 2,83 50,43 61,57 si 9 44,52 4,10 35,05 53,98 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 214 1,23 ,10 1,03 1,43 si 9 ,78 ,36 -,06 1,62 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 216 67,45 3,48 60,59 74,32 si 9 57,32 5,17 45,40 69,24 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 205 95,30 4,28 86,86 103,73 si 8 66,17 8,99 44,91 87,44 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 158 57,94 3,30 51,43 64,46 si 8 67,44 4,71 56,30 78,59 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 45 63,93 5,21 53,42 74,43 si 1 52,00 . . . Total 46 63,67 5,10 53,39 73,95 dosis total de levoBupivacaína final mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 114 67,46 2,86 61,79 73,12 si 6 60,00 ,00 60,00 60,00 Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Resultados y Discusión 119 Tabla 58. Influencia de la cantidad total del agente anestésico local y de Fentanilo usado en la aparición de reacciones adversas y complicaciones en el puerperio: IRA IRA Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 219 55,53 2,78 50,06 61,00 si 6 56,01 12,54 23,78 88,24 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 217 1,23 ,10 1,03 1,42 si 6 ,67 ,33 -,19 1,52 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 219 66,97 3,42 60,23 73,71 si 6 69,93 15,62 29,78 110,07 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 208 94,51 4,22 86,18 102,84 si 5 81,27 19,52 27,09 135,46 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 160 58,34 3,22 51,97 64,70 si 6 60,01 15,85 19,28 100,74 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 41 114,00 12,05 89,64 138,35 si 1 148,00 . . . Total 42 114,81 11,79 91,00 138,61 dosis total de levoBupivacaína final mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 119 67,56 2,70 62,22 72,91 si 1 10,00 . . . Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Resultados y Discusión 120 Tabla 59. Influencia de la cantidad total del agente anestésico local y de Fentanilo usado en la aparición de reacciones adversas y complicaciones en el puerperio: Alergias Alergias Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 223 55,26 2,74 49,87 60,65 si 2 87,08 12,58 -72,76 246,92 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 221 1,20 ,10 1,01 1,40 si 2 2,00 ,00 2,00 2,00 Total 223 1,21 ,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 223 66,79 3,38 60,13 73,44 si 2 96,39 3,27 54,84 137,94 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 211 93,68 4,14 85,52 101,84 si 2 149,41 74,91 -802,41 1101,23 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 164 58,49 3,16 52,26 64,72 si 2 50,94 50,94 -596,28 698,16 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 45 62,87 5,15 52,48 73,26 si 1 99,66 . . . Total 46 63,67 5,10 53,39 73,95 dosis total de levoBupivacaína final mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 119 67,14 2,74 61,71 72,58 si 1 60,00 . . . Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Resultados y Discusión 121 4.2.3. FACTORES QUE INFLUENCIARON LA LACTANCIA MATERNA La lactancia materna se produjo en el 63,6% de las madres (figura 14). Si bien el tipo de parto y la existencia de reacciones adversas en el puerperio condicionó el desarrollo de la lactancia materna, ésta no se vio influenciada ni por el tipo ni por la dosis de los anestésicos usados (tablas 60, 61, 62, y 63 y figura 15). Aunque aparece en la literatura que usar anestesia epidural resulta más facilitador que la anestesia general (Lie B, et al. 1988). El parto eutócico fuesin lugar a dudas el que facilitó de forma significativa el desarrollo de la lactancia materna, dato en el que conincidimos con Tokat et al. (Tokat et al., 2015) en el que además se refiere que el inicio de la misma se produce más rápidamente. Figura 14 . Porcentaje de madres que practican la lactancia materna Tabla 60. Influencia del tipo de expulsivo en el parto actual en que se produzca la lactancia materna Se produce la lactancia tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Va cuo/Espátula ) Cesárea no N 21 21 40 82 % 25,6% 25,6% 48,8%** 100,0% si N 69 44 30 143 % 48,3%** 30,8% 21,0% 100,0% Total N 90 65 70 225 % 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% **Mayor que el resto de la fila, p<0,01 63,6 36,4 Lactancia materna Si No Resultados y Discusión 122 Figura 15. Influencia del tipo de expulsivo en el parto actual para que se produzca la lactancia materna Tabla 61. Influencia del tipo de anestésico usado en el parto actual en que se produzca la lactancia materna Lactancia materna Total No Si Dosis T prueba para ver localización correcta NO 42,6% 57,4% 100,0% Bupivacaína 0,25% 39,1% 60,8% 100,0% Lidocaína 2% 31,3% 68,8% 100,0% levobupivacaína 0,25% 100,0% 0,0% 100,0% Anestésico local solo o + Fentanilo en epidural No 33,3% 66,7% 100,0% AnL 40,0% 60,0% 100,0% AnL+Fentanilo 34,7% 65,3% 100,0% Composición PCA Bupivacaína+Fentanilo 42,2% 59,8% 100,0% Ropivacaína+Fentanilo 34,8% 65,2% 100,0% Bupivacaína 30,0% 70,0% 100,0% Levobupivacaína+Fentanilo 28,6% 71,4% 100,0% 25,60% 48,30% 25,60% 30,80% 48,80% 21,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% NO SI Eutócico Instrumental Cesárea Resultados y Discusión 123 Tabla 62. Influencia de la dosis de anestésico usado en a realización de la lactancia materna Lactancia materna Intervalo de confianza para la media al 95% N Media ±sem Límite inferior Límite superior ml finales de PCA sin bolos no 82 58,56 4,54 49,53 67,59 si 143 53,81 3,40 47,09 60,54 Total 225 55,54 2,72 50,18 60,90 Nº de bolos autoadministrados de PCA (solo AnL) no 81 1,33 0,18 0,98 1,68 si 142 1,14 0,11 0,92 1,37 Total 223 1,21 0,10 1,02 1,40 mg totales de AnL de la PCA no 82 69,82 5,68 58,52 81,13 si 143 65,46 4,15 57,25 73,67 Total 225 67,05 3,35 60,45 73,65 dosis calculada final epidural Fentanilo mcg (Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 79 101,99 6,64 88,76 115,21 si 134 89,61 5,28 79,16 100,06 Total 213 94,20 4,15 86,03 102,38 dosis calculada final epidural Bupivacaína mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 64 62,64 5,33 52,00 73,29 si 102 55,74 3,88 48,03 63,44 Total 166 58,40 3,15 52,18 64,62 dosis calculada final epidural ropivacaina mg (Dosis T+Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 16 70,86 10,82 47,80 93,92 si 30 59,83 5,31 48,97 70,70 Total 46 63,67 5,10 53,39 73,95 dosis total de levoBupivacaína final mg (Dosis T+ Dosis inicial+Perfusión+Bolos) no 12 122,30 24,36 68,69 175,92 si 30 111,81 13,56 84,08 139,54 Total 42 114,81 11,79 91,00 138,61 ml finales de PCA sin bolos no 39 71,79 6,21 59,22 84,37 si 81 64,82 2,70 59,44 70,19 Total 120 67,08 2,72 61,70 72,47 Tabla 63. Influencia de la existencia de reaciones adversas en el puerperio en el desarrollo de la lactancia materna Lactancia materna Total No Si No vómitos 66,7% 33,3% 100,0% estreñimiento 65,4% 34,6% 100,0% cefalea 100,0% 0,0% 100,0% HTA 44,4% 55,6% 100,0% transfusión 50,0% 50,0,0% 100,0% IRA 66,7% 33,3% 100,0% alergia 100,0% 0,0% 100,0% *Mayor que Si, p<0,05 Resultados y Discusión 124 4.2.4. FACTORES QUE INFLUENCIARON LA DONACIÓN DE CORDÓN UMBILICAL La donación de cordón se produjo en un 35,6% (figura 16). El tipo de parto y la existencia de reacciones adversas en el puerperio condicionó significativamente la donación de cordón umbical, y, aunque ésta se vio escasamente influenciada por el tipo y la dosis de los anestésicos usados, las mayores dosis totales de anestésico administradas en la PCA se relacionan con los menores porcentajes de donación de cordón, posiblemente porque el mayor dolor y/o problemas experimentado por la paciente, supone mayor uso de la PCA, y las mayores molestias predisponen a una menor predisposición a la donación del cordón umbilical (tablas 64, 65, 66, 67 y 68 y figura 17). El parto eútocico, al igual que ya observamos en relación con la lactancia fue el que presntó diferencias significativas respecto a las demás finalización del parto (Tabla 64). También observamos la existencia de una correlación logística positiva entre las madres que lactaban y donaban el cordón umbilical, esto es las madres que lactaban habitualmente eran donadoras de cordón umbical. En la literatura médica son escasas las referencias existentes sobre estas relaciones, probablemente por la novedad de la utilidad del cordón umbilical y porque es un punto de interés en investigación en la actualidad, pero aunque todavía no hay datos concluyentes sobre el impacto del tipo de anestesia en la donación y calidad de la donación de cordón umbilical, nuestro grupo si lo considera como un factor determinante en su calidad, e intentamos aportar la idea de que un gran confort en el parto y una buena educación maternal facilitan el proceso de la donación de cordón umbilical. Resultados y Discusión 125 Figura 16. Porcentaje de madres que donaron el cordón umbilical Tabla 64. Influencia del tipo de expulsivo en el parto actual en que se produzca la donación del cordón umbilical Se produce la donación de cordón umblical tipo de parto actual agrupado Total Eutócico Instrumental (Forceps/Vacuo/Espátula) Cesárea No Recuento 38 41 66 145 % de donación 26,2% 28,3% 45,5% 100,0% Si Recuento 52 24 4 80 % de donación 65,0%** 30,0% 5,0% 100,0% Total Recuento 90 65 70 225 % de donación 40,0% 28,9% 31,1% 100,0% **Mayor que el resto de la fila, p<0,01 Figura 17. Influencia del tipo de expulsivo en el parto actual para que se produzca la donación del cordón umbilical 35,6 64,4 Donación del cordón umbilical Si No 26,20% 65,00% 28,30% 30,00% 45,50% 5,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% NO SI Eutócico Instrumental Cesárea Resultados y Discusión 132 Las desventajas son: 1. Requiere bombas de infusión y equipos que aumentan el costo de la anestesia obsté-trica. 2. Requiere mas personal entrenado para controlar el nivel y la calidad de la anestesia al igual que el funcionamiento de la bomba. 3. Si el catéter migra y entra a una vena o al espacio subaracnoideo la analgesia cesa o el nivel del bloqueo se puede elevar lentamente y se pueden presentar complicaciones neurológicas. 4. La ausencia continua de contracciones dolorosas hace a la parturienta menos colaboradora en el momento del parto. 5. Cuando la paciente tiene en uso otras bombas de infusión (ocitocicos o sulfato de Magnesio) se puede incurrir en el error de conectarlas al catéter peridural. 6. La necesidad de usar concentraciones y volúmenes de droga que eventualmente inducen un significativo bloqueo motor, finalmente ha limitado la utilidad de las infusiones de anestésicos locales solos, para analgesia obstétrica. El volumen de anestésico local requerido para una infusión continua puede ser menor que el corrientemente recomendado. Cuando se usa analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) con bombas de infusión programables, con bupivacaína al 0.125 % en dosis de 2 a 4 ml cada 5 a 20 min, las pacientes usaron de 6 a 10 ml por hora y contrariamente las pacientes que estaban recibiendo infusión continua pueden recibir de 12 a 15 ml hora, pero cuando esta aplicación se inicia 1 hora después de la dosis bocal el consumo anestesico es menor. Las diluciones y concentraciones recomendadas en diversos trabajos para la infusión continua son: - Bupivacaína al 0.125%, 10 a 15 ml/h más fentanyl 1 a 2 mg/ml que produce un buen bloqueo sensitivo y buena analgesia con bajo bloqueo motor. - Bupivacaína entre el 0.03 y 0.06% 10 a 15 ml/h más sufentanyl 0.1 a 0.5 mg/ml, con poco bloqueo sensitivo, buena analgesia y ningún bloqueo motor. Chesnut observó que la infusión continua de bupivacaína al 0.125% 12 a 14 ml/h (15 a 17 mg/h) despúes de 8 cm de dilatación, producia mayor analgesia que la infusión de solución salina, pero prolongaba el segundo periodo del parto y la incidencia de parto instrumentado aumentaba. La adición de fentanyl 2mg/ml y la dilución de la mezcla a 0.0625% mejoró la duración del trabajo de parto y disminuyo la incidencia de parto instrumentado. Desde principios de los 90 se ha venido estudiando la Analgesia epidural controlada por la paciente (PCA) para manejar el dolor del trabajo de parto. El uso de una infusión Resultados y Discusión 133 peridural continua de una mezcla de bupivacaína a dosis bajas, junto con dosis de demanda (DD) manejadas por la paciente, no mejoraron la calidad de la analgesia en comparación a la PCA sola. Se ha comprobado que la PCA sin una infusión de base, mejora el resultado de la analgesia y evita las dosis acumulativas de anestésicos locales y opiodes, lo cual se traduce en un efecto ahorrador de anestésicos locales del 35%, en comparación con las infusiones continuas. Esta observación también ha sido encontrada para PCA en el control del dolor postoperatorio de cesárea. Las dosis de PCA que se usan con más frecuencia son: bupivacaína al 0.125% más 2 µm/ml de fentanyl, con dosis de demanda de 3 ml, con un intervalo de 10 minutos. La dosis de carga o impregnación es de 10 ml de bupivacaína al 0.25% con 100 µm de fentanyl. Esta es la combinación más usada en nuestro trabajo y en la mayoría de la literatura médica hasta el año 2000 aproximadamente como describen Ferrante FM et al. y Grambling DR et al.(Ferrante et al.,1995; Grambling et al.1988.). Las dosis de bupivacaína al 0.5% producen un bloqueo motor importante y retarda el proceso normal del parto. La PCA tiene la importante ventaja de dar a la paciente la posibilidad de participar activamente en el control del dolor de su parto que también ella puede controlar mejor. Las ventajas de la analgesia epidural controlada por el paciente son: 1. Permite a la paciente participar en el control del dolor del trabajo de parto. 2. Disminuye los requerimientos de anestésicos locales y opiodes en comparación con la infusión continua, obteniendose una analgesia comparable y un 47% de ahorro. 3. Requiere menos tiempo de control directo del anestesiologo sobre la analgesia, en un servicio muy ocupado que cuando se está usando una infusión continua. Las desventajas son: 1. Alto costo del equipo de infusión para PCA. 2. Puede aumentar el tiempo de duración de la segunda etapa del parto. 3. Puede aumentar el número de partos intervenidos por bloqueo motor. 4. Puede ocasionar acumulación de bupivacaína por excesivo uso de la bomba en pacientes aprenhensivas. Todo parece indicar que estas nuevas técnicas pueden mejorar la calidad de la analgesia obstétrica, haciendola útil desde la fase latente del parto, permitiendo mayor Resultados y Discusión 134 participación de la materna en su proceso del parto y disminuyendo los efectos secundarios de la peridural en bolos aplicada por el anestesiólogo. En relación con estas técnicas es necesario elaborar protocolos de administración de medicamentos analgésicos que sean eficaces y seguros en el control del dolor y la dinámica del parto. Nos planteamos este trabajo con objeto de caracterizar las pautas analgésicas de la paciente obstétrica en nuestro medio con objeto de posteriormente elaborar un protocolo de administración de estois analgésicos aplicable de forma segura y eficaz a las condiciones de nuestro medio. En este sentido, el uso de anestesia epidural en obstetricia va encaminado a conseguir como principal objetivo una analgesia satisfactoria para la embarazada en el trabajo de parto. Este objetivo se consigue con la suma de los efectos de los fármacos empleados en la analgesia obstétrica. Debemos por tanto considerar todos los efexctos aislados y asociados que estos fármacos presentan y las dosis a las que debemos utilizarlos. Y también debemos ajustarnos a las características de la paciente y controlar, evitándolo, el potencial riesgo de comorbilidad y de yatrogenia materno-fetal existentes en el momento de la finalización de un parto, que nos lleva a tomar distintas actitudes encaminadas a la seguridad del bienestar materno y fetal. Sobre analgesia-anestesia obstétrica encontramos tanta bibliografía como posibilidades de combinar fármacos, teniendo evidencias positivas de un modo u otro, que hemos reflejado en nuestro trabajo de investigación basándonos en las múltiples características y situaciones que nos encontramos a lo largo del mismo. Indudablemente lo más importante tanto para el obstetra como para el anestesiólogo es conseguir no interferir en la evolución del parto en la medida de lo posible para que la paciente lo finalice sin dolor y sin otras complicaciones, sin pérdida de bienestar fetal y buscando un parto eutócico por vía vaginal. Para ello y siguiendo a artículos como Shiv K. et al. (Shiv K. et al., 2004) y Nikkola E et al. (Nikkola et al.,2006), buscamos el mejor momento del inicio de la anestesia epidural y las interferencias de las características obstétricas de nuestra muestra, para ese fin. Consensuamos con estos trabajos que una vez iniciado la dilatación el estar en 4 cm de dilatación es el momento idóneo,pero esto no quiere decir que la paciente no haya tenido que sopportar los primeros dolores de parto. Resultados y Discusión 135 En nuestro estudio, el parto eutócico presentó una menor duración que el instrumental y la cesárea, esto implica una mayor seguridad tanto para la madre como para el neonato, siguiendo los canones y principios obstétricos (Williams et al.,, 2008). Las pacientes con parto instrumental usaron un mayor número de bolos y una mayor dosis de PCA que las sometidas a cesárea y parto eutócico, por lo que la intensidad del dolor del parto finalizado por este procedimiento fue mayor y estuvo menos controlada. como se establece en artículos como Peña JE et al. (Peña JE, et al., 1998). Pero en la actualidad y debido a las mínimas horas de expulsivo para evitar la cesarea, comprobamos en este trabajo, que este resultado pueda ser debido a cuestión de tiempo y no achacable al aumento del dolor. Observamos que la cesárea, como era esperable, prolongaba el tiempo de estancia materno en el hospital, originando un considerable incremento del gasto sanitario y una mayor incidencia de las complicaciones maternos-fetales. Estadísticamente no hemos encontrado, argumentos clínicos ni antes del ingreso ni en las condiciones periparitorias para escoger la utilización de anestesia inicial o no, ni su uso en dosis alta o baja, ni su continuación con una tipo de terminado de epidural. Ni tampoco para el uso de anestésicos locales solos o asociados a Fentanilo en la epidural durante el trabajo de parto. Hemos observado la existencia de diferente comportamento en relación con el carácter primíparo ó multiparidad, por su capacidad de dinámica en el parto; de manera que en las primíparas la combinación anestésica más usada fue anestésico local a dosis baja y anestésico local a dosis baja asociado a dosis alta de Fentanilo mientras que en las multíparas se utilizó la asociación de dosis bajas de anestésico local y Fentanilo. En general, las multíparas recibieron dosis menores de anestésicos locales y de Fentanilo y específicamente en relación con las dosis bajas de anestésico local y de Fentanilo las multíparas precisan menor dosis de anestésico que las primíparas. La manera de finalizar el parto conlleva que la estancia hospitalaria es mayor en las pacientes a las que se realizaron una inducción que una conducción del parto. Dentro de la sistemática de la técnica epidural, la pacientes obstetra puede recibir hasta en tres momentos distintos dosis anestésicas, que serían la dosis Test, la dosis inicial y posteriormente la Perfusión Continua de Analgesia, controlada por la paciente y con la posibilidad de que en los momentos de mayor dolor pueda recibir una dosis extra. Esta sistemática es referenciada y plausible con gran cantidad de trabajos realizados desde Maclead DM. et al. (Maclead et al., 1987) hasta los últimos de Macario A et al. (Macario A et al., 2000), y donde parece demostrarse la seguridad y eficacia de la misma. Resultados y Discusión 136 Dentro de nuestro estudio hemos observado que las pacientes que recibían la primera dosis de anestésicos con dosis bajas o altas de anestésicos locales posteriormente seguían con dosis bajas de anestésicos locales solos (dosis inicial). Mientras que los no anestesiados, mayoritariamente recibían posteriormente la asociación de anestésico local a dosis baja y Fentanilo a dosis alta;mostrando el efecto confort del Fentanilo cada vez más en la anestesia epidural. La evolución natural del uso de anestésicos locales en analgesia epidural, hace que en principio la Bupivacaína sea el más usado en nuestro medio, ya que muchos estudios y trabajos avalan el resultado sobre otros analgésicos intravenosos, Ramin SM et al, y Sharma SK, et al., donde se compara con la meperidina. Así en nuestro estudio encontramos que la mayoría de los pacientes que fueron anestesiados con dosis bajas de anestésicos locales posteriormente se les administró Bupivacaína en dosis de 0.125% (66.7%) como dosis inicial. A los pacientes que fueron anestesiados con dosis altas de anestésicos locales posteriormente se les administró Bupivacaína en dosis de 0.25% (37.7%) como dosis inicial. A los pacientes no anestesiados con anestésicos locales de entrada, se les administró posteriormente la asociación bupivacaína 0,125% y Fentanilo 5 mcg (31.6%) como dosis inicial. La composición de la PCA usada fue mayoritariamente la asociación Fentanilo + Bupivacaína y fue independiente del uso o no de anestésico previo y de la dosis de éste. El lugar de punción epidural más frecuente fue el espacio L3-L4, el espacio lumbar que por sus referencias óseas (palas ilíacas) es a la palpación es más fácil de encontrar y de mayor seguridad. El uso de anestésicos locales a dosis alta facilitó llegar al expulsivo en máxima dilatación. Para los anestesistas es de suma importancia comprobar el estado de dinámica de parto de la paciente obstetra en el momento de su comienzo para que la técnica epidural facilite el expulsivo. Y para ello un buen referente es la dilatación del cuello uterino. En nuestro trabajo observamos que la incidencia de parto instrumental y cesárea fue mayor en epidural iniciada con dilatación del cuello uterino menor de 4 cm y realizada sólo con anestésicos locales tras el uso de anestésicos locales iniciales. Por otro lado si la epidural se inicia en dilatación del cuello uterino entre 4 y 5 cm, el grado de dilatación de la mayoría de las pacientes en el momento del parto es mayor de 7, por tanto, la epidural en fase precoz del parto facilita el progreso de la dilatación del cuello uterino. No obstante no observamos que esto afectara al plano de la presentación en el momento del parto. A partir del análisis de los datos obtenidos hemos detectado que si la epidural se inicia en dilatación del cuello uterino mayor de 4, la incidencia de conducción es mayor, Resultados y Discusión 137 mientras que si se inicia la epidural en dilatación del cuello uterino menor de 4 el número de inducciones es levemente mayor. A partir de todos estos datos parece adecuado afirmar que el inicio de la epidural tiene su momento idóneo en aquella paciente que esté en trabajo de parto establecido con contracciones periódicas y un grado de dilatación de cuello uterino entre 4-5 cm, lo que facilitaría su proceso. Estos mismos resultados del momento de la punción epidural, lo encontramos con las otras combinaciones de anestésicos locales, Ropivacaína al 0,1% y Levobupivacaína al 0.125%, con dosis altas de Fenanilo. La literatura médica ha intentado encontrar la similitud de potencia entre estos tres anestésicos locales, Sanchez-Conde P,et al. y . Bernard JM, et al, y de manera generalizada ha establecido que su uso es seguro y eficaz, y que por las características de acción de bloqueo sensitivo, mejoran como hemos demostrado la finalización en parto eutócico. Las últimas tendencias en anestesia es que la Bupivacaína vaya quedando en desuso, así encontramos en 2002, un artículo de la revista Anesthesia y Analgesia que compara bajas dosis de Ropivacaína y Bupivacaína asociadas con Fentanilo también a bajas dosis en el desarrollo del parto, en él como ya hemos hablado se comenta el menor potencial de la ropivacaína frente a la bupivacaína, pero los resultados son satisfactorios en la combinación de anestésico local y Fentanilo a dosis bajas, proporcionando pocos efectos indeseables al feto y seguridad a las gestantes. En 2015 encontramos un metaanálisis del uso de ropivacaína y bupivacaína a bajas dosis con Fentanilo asociado, y se estudian variables como la finalización del parto, uso de oxitocina, apgar, satisfacción maternal, y analgesia suplementaria. En el estudio se concluye que la ropivacaina presenta menor bloqueo motor que con la perfusión de Bupivacaína. También en 2015 la revista Anesthesia Analgesia se publica un estudio multicentrico y randomizado doble ciego, en el que se comparan las diferencias entre la Levobupivacaína y Ropivacaína durante perfusión continua, concluye en su equipotencia, en tener las mismas complicaciones y que sólo las diferencias la rapidez de acción de la Ropivacaína. Si podemos ver dos estudios en el que se comparan los tres anestésicos, pero en ningún caso con tantos items como el desarrollado en esta tesis doctoral. En el primero del Journal EuroAnestesia del 2003, donde se ven 129 pacientes, y concluyen en un 10% de pacientes a las cuáles no es suficiente la anestesia epidural y sin diferenciar el grupo de Resultados y Discusión 138 anestésico local, concluyendo que Bupivacaína tiene menos duración en el efecto analgésico residual que Levobuivacaína y Ropivacaína.El otro estudio es un ensayo clínico de la revista Journal Chine Medical de 2010, en él se compara la eficacia, el bloqueo motor y efectos de los mismos en 450 pacientes, concluyendo que a dosis bajas son igualmente efectivos, y sin diferencias entre ellos. Por tanto, estos resultados van en concordancia a los datos obtenidos en esta Tesis Doctoral respecto a la elección del anestésico local. La epidural como técnica anestésica y analgésica, tiene la misión cubrir las necesidades analgésicas de la paciente obstétrica en los tres períodos del trabajo de parto, y en este sentido su composición e inicio condiciona la necesidad o no de uso de analgesia complementaria posterior. En nuestro estudio comprobamos como las pacientes sometidas a cesárea que recibieron anestésicos locales inicialmente y posteriormente anestésicos locales solos precisaron con mayor frecuencia medicación anestésica complementaria intraparto que aquellas en las que los anestésicos locales estuvieron asociados a Fentanilo Dentro de lo que puede influir el tipo de anestesia en el puerperio, habría que mencionar de nuevo la mayor estancia hospitalaria en casos de cesáreas por múltiples complicaciones entre las que incluimos la aparición de un caso de infección no relacionado con la técnica anestésica y la coexistencia en una misma pacientes de necesidad de transfusión sanguínea e insuficiencia renal, ambas también independientes de la anestesia. Finalmente indicar que la lactancia materna fue menos frecuente en las pacientes que sufrieron cesárea con respecto a las demás, lo que supone una pérdida de bienestar del recién nacido al no disponer de la importancia de la lactancia materna. También hay que destacar que la donación de cordón se relaciona directamente con la lactancia materna, que aumenta en los partos eutócicos y que existen pocos artículos en la literatura donde se pueda comprobar y discutir el uso de la anestesia epidural en la influencia de la misma. Respecto a las hipótesis y resultados de nuestro estudio se encuentran diferentes artículos en literatura, donde lo que más se refleja es sin duda la comparación con otra alternativas de analgesia en el parto, con el uso de gases anestésicos inhalados y de drogas intravenosas. Una alternativa a la analgesia epidural en el parto es la anestesia inhalatoria con oxido nitroso controlado por la gestante. El artículo que más referencia se hace en la literatura médica es el Likis y Andrews (Likis y Andrews, 2012) de la agencia de seguridad y Resultados y Discusión 139 calidad de EEUU, en él se recogen 59 estudios diferentes de distintos centros, y en ellos se describen gran cantidad de efectos secundarios como los vómitos , desorientación y naúseas, así como la insatisfacción del control del dolor. Otros grupos como el Volmanen P et al (Volmanen et al., 2005), compara el RemiFentanilo con el óxido nitroso, y señala que el uso de Remifentanilo consigue mejor analgesia que el nitroso pero con mayor riesgo de sedación, algo peligroso por los efectos en el neonato y la necesidad de monitorización continua de las constantes de las gestantes. Posteriormente en 2013, existe otro artículo en la Revista de avances en Biomedicina, (Varposhti MR et al., 2013) donde se compara el Remifentanilo con y sin óxido nitroso, en él refleja que la combinación de ambos es superior al uso de un solo fármaco aislado, y que existe gran seguridad para el feto y la gestante, no obstante la muestra se reduce a treinta pacientes. Respecto al uso aislado de RemiFentanilo, debido a sus características farmacológicas se ha convertido en objeto de estudio en partos, teniendo experiencia en aquellos partos de fetos fallecidos de manera satisfactoria por su efecto de sedación y amnesia. El primer artículo aparece en 2008, en Current Opinion Anaesthesiology, habla de una buena analgesia pero también de una gran cantidad de desaturaciones en las pacientes y episodios de apnea que obligan a vigilancia estricta, además de una gran cantidad de necesidad de asistir a los neonatos e incluso reversiones con Naloxona. Más adelante, en 2012 , hay dos artículos en el eurojournal de Anestesia, uno sólo habla del usop de RemiFentanilo en cuarenta ny una enfermas, dando una buena satisfacción del manejo del dolor pero con posibilidad de sedación materna y depresión rspiratroria sin afes¡ctación neonatal, aunque sugiere una monitorización continua de las pacientes. El otro artículo, lo compara con anestesia epidural de ropivacaína en PCA, igualando el nivel de control de dolor pero con una clara ventaja de la epidural por no tener sedación maternal. Por último, en 2013 en Journal de anestesia obstétrica, Tveit TO, et al., aparece un estudio de uso exclusivo de RemiFentanilo, donde igualmente destaca su buena analgesia pero su clara sedación maternal y vigilancia, en consonancia con los anteriores. En conclusión, en nuestro medio y como nuestras conclusiones e hipótesis redactan esta tesis, el uso de la analgesia epidural es sin duda el más satisfactorio y el más seguro. Resultados y Discusión 140 4.2.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y POSIBILIDADES DE FUTURO Aunque pesamos que los resultados obtenidos son fiables, consideramos como la principales limitaciones de este estudio: 1. El reducido tamaño poblacional 2. Que el estudio se ha desarrollado en un único centro 3. La variedad de tratamientos anestésicos y la variedadde dosis usada dificulta poder marcar con exactitud las diferencias de eficacia seguridad entre los diferentes fármacos anestésicos POSIBILIDADES DE FUTURO Nuestro grupo planea como posibilidades inmediatas de continuación de este trabajo analizar mediante un estudio prospectivo tres pautas de analgesia obstétrica incluyendo además la valoración de la intensidad de dolor experimentado por la paciente y su grado de satisfacción. Conclusiones 141 CONCLUSIONES