Estudio sobre la medicación potencialmente inapropiada y de omisiones de tratamiento en población mayor de 65 años a nivel de Atención Primaria

T R EST U M IN A R ATA M AÑO S UNI V FA C A R U DIO S EDIC A A PRO P M IEN T S A NI V Mª V ERSI D C ULT A R EA DE F S OBR E A CIO N P IAD A T O EN P V EL D E TESI S ROSA G D AD D A D DE M F ARM A E LA P R N POT E A Y DE O P OBL A E ATE N S DOCT O G ARCI A D E MA L M EDIC I A COLO G R EVA L E NCIA L O MIS I A CIO N N CIO N O RAL A MERI N M ál a L AGA I NA G IA L ENCI A L MEN T I ONE S N MAY O N PRI M N O ag a, Novi e A DE T E S DE O R D E M ARI A e mbre de 2 E 65 A 2 015 AUTOR: María Rosa García Merino http://orcid.org/0000-0002-2902-4060 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dª E ads c Me d CE R Qu e per s real i de trat a Pri m par a Uni v Y p a el p r E NCAR N c rita al Á r d icina de l R TIFICA e Dña. M s onalmen t i zación d e medicac i a miento m aria”, q u a ser so m v ersidad d a ra que c o r esente c e N ACION B r ea de Fa r l a Univer s M ª ROS A t e ba j o m e su Tesi s i ón pot e en pobl a u e consi d m etido al d e Mála ga o nste, en c e rtificado e B LANCO r macolo gí s idad de M A GARC I m i direcci s Doctora e ncialme n a ción m a d ero tiene superio r a para op t c umplimi e n Mála ga REINA, í a y Tera p M ála g a I A MERI N ón los d a l, titulad a n te inap r a yor de 6 el conte n r j uicio d t ar al g ra d ento de l a a a diez d Enc a Doctora e p éutica C l N O ha a tos clíni c a : “Estud i r opiada 6 5 años n ido y ri g d e la Co m d o de Do c a s disposi e noviem b a rnación B e n Medic i l ínica de l obtenido c os nece s i o sobre l y de o a nivel g or cientí m isión q u c tor. ciones vi g b re de do B lanco Re i i na y Cir u l a Faculta y estu d s arios pa r l a preval e o misiones de Ate n fico nece s u e nomb r g entes, ex s mil qui n i na ug ía, d de d iado r a la e ncia de n ción s ario r e la pido n ce. D. R de E CE R Qu e per s real i de trat a Pri m par a Uni v Y p a el p qui n R ICARD O E stadístic a R TIFICA e Dña. M s onalmen t i zación d e medicac i a miento m aria”, q u a ser so m v ersidad d a ra que c o p resente c n ce. O OCAÑ A a de la Es c M ª ROS A t e ba j o m e su Tesi s i ón pot e en pobl a u e consi d m etido al d e Mála ga o nste, en c c ertificad o A RIOLA, c uela An d A GARC I m i direcci s Doctora e ncialme n a ción m a d ero tiene superio r a para op t c umplimi o en Gra n Doctor e n d aluza de I A MERI N ón los d a l, titulad a n te inap r a yor de 6 el conte n r j uicio d t ar al g ra d ento de l a n ada a o Rica r n Ciencia s Salud Pú b N O ha a tos clíni c a : “Estud i r opiada 6 5 años n ido y ri g d e la Co m d o de Do c a s disposi o cho de n r do Ocañ a s Matemá t b lica (Gr a obtenido c os nece s i o sobre l y de o a nivel g or cientí m isión q u c tor. ciones vi g n oviembr e a Riola t icas, Pro f a nada) y estu d s arios pa r l a preval e o misiones de Ate n fico nece s u e nomb r g entes, ex e de do s f esor d iado r a la e ncia de n ción s ario r e la pido mil A mis padres, José y Mª Rosa que con su amor, paciencia, trabajo, superación y tanta entrega han sembrado las virtudes de todo lo que soy hoy, Gracias. A mi marido Ramón por su amor incondicional, calma, apoyo y comprensión en todo momento, y por iluminar nuestra vida con nuestros preciosos hijos Ramón, Rosa y Alberto. A mis hermanos, José Joaquín, Jesús e Inmaculada por su perseverancia, buen humor y positivismo, haciéndome el camino más claro. Agradecimientos En primer lugar me gustaría expresar mi agradecimiento a la Dra. Encarnación Blanco Reina, por la confianza depositada en mí desde el primer momento, por su dedicación, aliento, motivación, comprensión, persistencia, criterio y esfuerzo, que han hecho posible la realización de esta tesis doctoral. Es un privilegio contar con su guía y ayuda. A Ricardo Ocaña Riola, Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, y codirector de la presente memoria, por su inestimable ayuda con la estadística, elemento fundamental de todo proyecto de investigación, haciéndonos más cercanos y comprensibles los resultados de nuestro trabajo. Quiero agradecer a toda mi familia el apoyo, cariño y su generosidad, que supone la elaboración y el desarrollo de éste proyecto. Mi agradecimiento sincero a los pacientes y familiares que han colaborado de forma desinteresada para poder desarrollar la labor científica. Gracias a las Dras. Lorena Aguilar y Jennifer Valdellós, por su colaboración y decisivo apoyo en este proyecto de investigación para poder llevarlo a cabo. También quisiera darle las gracias a todas y cada una de las personas que a lo largo de este proyecto han mostrado de forma desinteresada su disponibilidad y apoyo incondicional, realizando en ocasiones observaciones que han resultado de vital importancia en la elaboración y defensa de este trabajo, y en otras facilitando el acceso a los datos y a los permisos preceptivos para el desarrollo del mismo. IV IV.3.- ANALISIS DE CONCORDANCIA ENTRE LAS HERRAMIENTAS . Herramientas que detectan Medicación Potencialmente Inapropiada: STOPP v1, STOPP v2 y Beers 2012. Herramientas que detectan Potenciales Omisiones de Tratamiento: START v1 y START v2. IV.4.- ANALISIS MULTIVARIANTE IV.4.1.- Análisis multivariante para la MPI según los criterios STOPP v2 (2015) IV.4.2.- Análisis multivariante para Omisiones Potenciales según START v2 (2015) IV.4.3.- Análisis multivariante para la variable Polifarmacia IV.4.4.- Análisis multivariante para la variable Gran Polifarmacia IV.4.5.- Análisis multivariante para la variable Fragilidad V. DISCUSIÓN V.1.- SOBRE LOS RESULTADOS DE POLIFARMACIA V.1.1.- Definición de polifarmacia V.1.2.- Prevalencia de polifarmacia V.1.3.- Factores asociados a la polifarmacia V.1.4.- Consecuencias de la polifarmacia e Intervenciones para mejorarla V.2.- SOBRE LAS PRESCRIPCIONES POTENCIALMENTE INAPROPIADAS V.2.1.- MPI según los Criterios STOPP v1 (2008) V.2.2.- MPI según Criterios de Beers 2012 V.2.3.- MPI según Criterios STOPP v2 (2015) V.2.4.- Omisiones Potenciales según Criterios START v1 V.2.5.- Omisiones Potenciales según Criterios START v2 V.2.6.- Comparación de las herramientas de detección de medicación potencialmente inapropiada V.3.- SOBRE LA FRAGILIDAD V.4. SOBRE LAS LIMITACIONES Y FORTALEZAS DEL ESTUDIO V.4.1.- Limitaciones V.4.2.- Fortalezas VI. CONCLUSIONES VII. BIBLIOGRAFÍA ANEXOS APÉNDICES V ÍNDICE DE TABLAS Tabla I: Población de 65 y más años. Previsiones nacionales Unión Europea 20002020. Tabla II: Evolución de la población mayor en España. 1900-2050. Tabla III: Cambios fisiológicos que alteran la farmacocinética en el anciano. Tabla IV: Consideraciones para optimizar la prescripción en el paciente polimedicado. Tabla V: Resumen de los principales trabajos relacionados con el estudio de la polifarmacia. Tabla VI: Clasificación de fármacos Fit for the Aged (FORTA). Tabla VII: Principales herramientas de detección de Prescripciones Potencialmente Inapropiadas. Tabla VIII: Resumen de los principales estudios sobre la Medicación Potencialmente Inapropiada. Tabla IX: Principales Estudios de Fragilidad realizados en España Tabla X. Distribución muestral entre los diferentes Centros de Salud Tabla XI. Distribución del estado civil Tabla XII. Puntuación en el Indice de Charlson Tabla XIII. Lugar de atención de alguna enfermedad importante en el último año Tabla XIV. Distribución de la situación funcional para ABVD Tabla XV. Distribución de la situación funcional para ABVD Tabla XVI. Distribución de la muestra según puntuación en el SPMSQ VI Tabla XVII. Distribución de la muestra según criterios de Fragilidad de Fried Tabla XVIII. Fármacos incluídos en el grupo C de la clasificación ATC Tabla XIX. Descripción del perfil de uso por principios activos (valores absolutos) Tabla XX. Datos relacionados con el número de prescripciones Tabla XXI. Personas que presentan al menos 1 PIM y criterio de detección aplicado Tabla XXII. Número de criterios de STOPP 2008 por paciente Tabla XXIII. Número de criterios de Beers 2012 por paciente Tabla XXIV. Número de criterios STOPP 2015 por paciente Tabla XXV. Número de criterios START 2008 por paciente Tabla XXVI. Número de criterios START 2015 por paciente Tabla XXVII. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los criterios STOPP v.1 (2008) Tabla XXVIII. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los STOPP v.2 (2015) Tabla XXIX. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los criterios de Beers 2012 Tabla XXX. Medicamentos a utilizar con “especial precaución” en el anciano según Beers 2012 Tabla XXXI. Omisión de fármacos potencialmente indicados según los criterios START v.1 (2008) Tabla XXXII. Omisión de fármacos potencialmente indicados según los criterios START v.2 (2015) Tabla XXXIII. Valores medios de los dos componentes de calidad de vida autopercibida (SF-12) Tabla XXXIV. Resumen del Análisis Bivariante para la vd Polifarmacia VII Tabla XXXV. Relación de los criterios STOPP y Beers con Polifarmacia Tabla XXXVI. Resumen del Análisis Bivariante para vd MPI según Beers 2012 Tabla XXXVII. Resumen del Análisis Bivariante para vd MPI según criterios STOPP v2 (2015) Tabla XXXVIII. Resumen del Análisis Bivariante para las omisiones de tratamiento según START v2 (2015) Tabla XXXIX. Relación de variables con Fragilidad Tabla XL. Tabla de contingencia criterios STOPP 2015. Determinación de sensibilidad y especificidad Tabla XLI. Tabla de contingencia criterios Beers 2012. Determinación de sensibilidad y especificidad Tabla XLII. Tabla de contingencia criterios START 2015. Determinación de sensibilidad y especificidad Tabla XLIII. . Modelo multivariante para la vd Medicación Inapropiada según criterios STOPP v2 (2015) Tabla XLIV. Modelo multivariante para la vd Omisiones Potenciales según criterios START v2 (2015) Tabla XLV. Modelo multivariante para la vd Polifarmacia (≥ 5 fármacos habituales) Tabla XLVI. Modelo multivariante para la vd Gran o Excesiva Polifarmacia (≥ 10 fármacos habituales) Tabla XLVII. Modelo multivariante para la vd Fragilidad. Categorías: prefrágil y frágil Tabla XLVIII. Técnicas de SAIL y TIDE para reducir la polifarmacia Tabla XLIX. Análisis comparativo de las herramientas STOPP v1, Beers 2012 y STOPP v2 VIII Tabla L. Número de criterios que han detectado al menos una MPI o PPO ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Gráfico de cajas para la variable edad, según el sexo Figura 2. Distribución de la población según el nivel de estudios (valores en %) Figura 3. Patologías asociadas más prevalentes (valores en %) Figura 4. Resultados, expresados en %, del test de Yesavage (GDS) Figura 5. Resultados, expresados en %, del peso. Figura 6. Resultados, expresados en %, de la Fragilidad de Fried Figura 7. Grupos terapéuticos más prescritos (valores en %) Figura 8. Prevalencia de polifarmacia (% de sujetos con ≥5 fármacos). Comparativa entre estudios Figura 9. Prevalencia de MPI en AP según criterios STOPP v1 (% sujetos con ≥1 criterio). Comparativa entre estudios Figura 10. Prevalencia de MPI en AP según criterios Beers 2012 (% sujetos con ≥1 criterio). Comparativa Figura 11. Prevalencia de Omisiones Potencialmente beneficiosas según criterios START v1 (% sujetos con ≥1 criterio). Comparativa entre estudios a nivel de ámbito ambulatorio no institucionalizado IX ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AAS Ácido acetilsalicílico ACOVE Assessing Care of Vulnerable Elders ACVA Accidente cerebrovascular agudo ABVD Actividades básicas de la vida diaria AGS American Geriatrics Society AINE Antiinflamatorios no esteroideos AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria ARA-2 Antagonista del receptor de la angiotensina 2 ATC, Clasificación Clasificación Anatómica Terapéutica Química de medicamentos ATC Antidepresivos tricíclicos BZD Benzodiacepinas Ca Calcio CA Calcio-antagonista CEI Comité de la Ética en la Investigación CEIC Comité Ético de Investigación Clínica CLT Cartilla de Largo Tratamiento COX Ciclo-oxigenasa CrCl Aclaramiento de creatinina DBI Drug Burden Index DM Diabetes melitus DMNIN Diabetes melitus no insulin-dependiente; ENS Encuesta Nacional de Salud EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ERGE Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico EUGMS European Union of Geriatric Medicine Society X FORTA Fit for the Aged FA Fibrilación auricular Fe Hierro FEV Volumen espiratorio forzado (forced expiratory volume) FRCV Factores de riesgo cardiovascular GeMS Geriatric Multidisciplinary Strategy for the Good Care of the Elderly Study GI Gastrointestinal HBP Hiperplasia benigna de próstata HEDIS Healthcare Effectiveness Data and Information Set HRME High Risk Medications in the Elderly HTA Hipertensión arterial IACE Inhibidor de la Acetilcolinesterasa IBP Inhibidor de la bomba de protones IC Insuficiencia cardíaca ICC Índice de Comorbilidad de Charlson IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IMAO Inhibidor de la mono-amino-oxidasa INE Instituto Nacional de Estadística IPET Improved Prescribing in the Elderly Tools IRSN Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IU Incontinencia urinaria MAI Índice de Adecuación de la Medicación MENS Monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos XI MEPS Medical Expenditure Panel Surveys MPI Medicación potencialmente inapropiada NCQA National Committee for Quality Assurance NORGEP Norweigian General Practice criteria NYHA New York Heart Association OMS Organización Mundial de la Salud OTC Over The Counter (Fármacos de venta libre) PIM Prescripción inadecuada de medicamentos PIP Potentially inappropiate prescriptions RAM Reacciones adversas a medicamentos REM Rapid eye movement sleep SF-12 Short Form-12 SIADH Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética SNC Sistema nervioso central. SPCD Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment STOPP Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions TENS Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea THS Terapia Hormonal Sustitiutiva TVP Trombosis venosa profunda Vd Volumen de distribución vd Variable dependiente XII I. INTRODUCCIÓN Introducción 6 — Morbilidad asociada a enfermedades raramente mortales: entre éstas se encuentran la artrosis, hernias, estreñimiento, o la depresión. Su prevención no prolonga la vida del sujeto, por lo que supone una reducción neta de la morbilidad. — Morbilidad asociada a la senescencia: problemas derivados de la pérdida de homeostasis y la dependencia. Algunos de ellos son osteoporosis, déficit visual y auditivo, pérdida de memoria, incontinencia, etc. Su prevención no aumenta la supervivencia, pero sí aumenta el periodo libre de morbilidad. Al aumentar la esperanza de vida, la morbilidad por estos procesos se incrementará de forma importante. Todas estas circunstancias hacen necesaria la implantación de programas de promoción de la salud y medicina preventiva. El control de los procesos crónicos graves de alta mortalidad llevará a un crecimiento de las patologías degenerativas de la senescencia. Con respecto a la prevalencia de enfermedades y según datos del estudio ECEHA2, son: hipertensión arterial 70,9% (mayor en mujer), patología osteoarticular 43,6% (48,3% en mayores de 80 años y mayor en mujeres), hipercolesterolemia 26% (21,4% en mayores de 80 años y mayor en mujeres), diabetes mellitus 16%, patología respiratoria 12,8%, insuficiencia cardiaca 11,3% (16,7% en mayores de 80 años y mayor en mujeres), arteriopatía periférica 10,9% (13,5% en mayores de 80 años y mayor en mujer), cardiopatía isquémica 8,4%, ACVA 6,9% (8,4% en mayores de 80 años y mayor en mujeres), patología oncológica 3% (mayor en 80 años). I.1.4 Discapacidad y dependencia Respecto a la discapacidad: en el medio comunitario un 10% de los mayores de 65 años tiene dificultad para moverse sin ayuda, precisando ayudas técnicas o personal para caminar (al menos un 1% está totalmente inmovilizado, estimándose en el estudio CIS-IMSERSO3 que el 19,2% necesita bastón, un 1,7% andador y un 2,7% silla de ruedas). En el medio residencial hasta un 50% tiene problemas de movilidad, con un 30% de inmovilidad completa. En cuanto a la dificultad para realizar actividades básicas Introducción 7 de la vida diaria (ABVD), tiene limitaciones máximas un 6% de los mayores, limitaciones moderadas entre el 10-11% y un 35% precisa ligera ayuda para realizarlas. Para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), un 15% de los mayores de 65 años precisan ayuda, cifra que llega al 35% en los grupos mayores de 80 años (desde un 20% para las más simples, como el uso del teléfono, hasta un 45% para las más complejas como realizar gestiones y papeleos). Los índices aún son superiores en los mayores de 85 años1. El Consejo de Europa, en su Recomendación R(98)9 de 1998, relativa a la dependencia, define ésta como «la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana», o «un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal». Por su parte, el Libro Blanco de la Dependencia4 la define como resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal, consecuencia de una enfermedad o accidente. Además precisa que “este déficit comporta una limitación en la actividad” y que “cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana”. Por tanto, la situación de dependencia requiere: 1. Limitación 2. Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD) 3. Necesidad de un tercero En este contexto y, con el objetivo de dar cobertura, entre otros, a este grupo de población y sus cuidadores, se promulgó la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a personas en situación de dependencia, publicada en el BOE número 299 de 15 de diciembre de 2006. Introducción 8 I.2. ASPECTOS GENERALES DEL USO DE MEDICAMENTOS EN LA POBLACION ANCIANA El envejecimiento progresivo de la población plantea un nuevo problema a nivel socio sanitario debido al incremento de las enfermedades crónicas y el consiguiente consumo de medicamentos. En Europa la cantidad de recursos de salud consumidos por mayores de 65 años es aproximadamente 2-3 veces superior a los que consumen los pacientes por debajo de esa edad. Se estima que la media diaria de consumo de fármacos en personas mayores oscila entre 2 y 8 fármacos por persona5-8, y aunque los mayores constituyen aproximadamente el 17% de la población, son los responsables del 70% del gasto farmacéutico. La pluripatología asociada al envejecimiento condiciona un consumo más elevado de fármacos y favorece la aparición de efectos adversos, interacciones, confusión y falta de cumplimiento. Más del 85% de los mayores de 65 años utiliza al menos una medicación por prescripción médica7,9-14, por lo que el riesgo de presentar un efecto adverso está incrementado en este grupo poblacional comparado con individuos más jóvenes. Por otra parte resulta preocupante el elevado consumo de fármacos potencialmente inapropiados, tanto en el medio institucional como en la comunidad. Desde un punto de vista social, los problemas relacionados con una terapia inadecuada en el paciente mayor se van a ir incrementando en años sucesivos a la vez que se ha estimado que el crecimiento de este sector de la población será en nuestro país de un 208% entre los años 1980 y 2025. Sin embargo, la utilización de los fármacos de una manera adecuada no sólo reduce la morbilidad de la enfermedad, sino que modifica su etiología e incrementa la esperanza de vida. La propia categorización de “población mayor” es un problema, puesto que no se encuentra perfectamente definida; existiendo además una gran variabilidad individual (en características fisiopatológicas, sociales y culturales) lo que nos impide generalizar conceptos y extrapolar datos9. Introducción 9 I.2.1. Factores que modifican la respuesta farmacológica en el mayor Las manifestaciones biológicas del envejecimiento no se producen por un único mecanismo, de ahí que el término “envejecimiento” sea sustituido por “mecanismos o procesos de envejecimiento”. Este proceso no consiste exclusivamente en una progresión hacia una decadencia funcional, sino que también acontecen cambios adaptativos beneficiosos. Aún así, el envejecimiento da lugar finalmente a cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que, según progresan, alcanzan un umbral en el que se producen descompensaciones de sistemas esenciales. Los efectos de un fármaco en el organismo dependen de las acciones de éste sobre el medicamento (farmacocinética) y de las acciones del fármaco sobre el organismo (farmacodinamia). Con el envejecimiento ambos aspectos pueden modificarse. De forma general puede decirse que los medicamentos en los mayores presentan una mayor duración de su actividad, un mayor o menor efecto, y un incremento en la incidencia de efectos adversos. Con estas consideraciones, el beneficio de una medicación debe ser cuidadosamente contrapesado con los posibles riesgos9. I.2.1.1 Cambios farmacodinámicos Las modificaciones farmacodinámicas son probablemente las más importantes y, en general, suelen ser menos conocidas que las farmacocinéticas. Pueden referirse tanto a las modificaciones de la sensibilidad de los receptores a la acción de los fármacos como a los cambios en los mecanismos homeostáticos (barorreceptores, quimiorreceptores, sistema inmunitario y centro termorregulador). Con la edad se han observado modificaciones del número y la sensibilidad de los receptores, lo que explica la respuesta anómala de los pacientes de edad avanzada a numerosos fármacos, sobre todo en el sistema nervioso central, a los que el anciano es extraordinariamente sensible. En otros casos, se produce el efecto contrario, como en el caso de los reflejos de los barorreceptores, que en estas personas son menos eficaces, con la consecuente tendencia a la hipotensión. Así, uno de los receptores más ampliamente estudiado ha sido el beta-adrenorreceptor, el cual, con el envejecimiento, presenta una disminución de su afinidad a las catecolaminas, quizás Introducción 10 debido a un aumento plasmático de las mismas. El otro punto importante es la progresiva reducción de los mecanismos homeostáticos con la edad. La respuesta fisiológica a un fármaco incluye no sólo el efecto del mismo, sino también los mecanismos homeostáticos que se ponen en marcha en respuesta a ese efecto, pudiendo ser la causa de efectos adversos. Por todo ello, se debe ser extremadamente prudente en la prescripción de benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos (mayor riesgo de síndrome confusional agudo, inestabilidad y caídas), hipotensores (superior incidencia de hipotensión postural), fármacos anticolinérgicos y anticoagulantes orales, entre otros muchos fármacos15. I.2.1.2 Cambios farmacocinéticos El envejecimiento va a modificar todas las fases de la farmacocinética (tabla III), aunque el grado de repercusión con el que se afecta cada fase es diferente. La cantidad de fármaco que alcanza el sistema circulatorio tras la administración oral depende de la absorción gastrointestinal y de su metabolismo a nivel hepático. El aparato gastrointestinal del anciano sufre importantes modificaciones que pueden influir en la absorción, como por ej. disminución de la motilidad intestinal y del vaciado gástrico, aumento del pH gástrico, o disminución del flujo sanguíneo intestinal. No obstante, estos cambios no influyen de una manera importante en la biodisponibilidad del medicamento. En ciertos medicamentos, antes de que alcancen la circulación sistémica, se produce el llamado efecto de primer paso. En el paciente mayor se producen ciertas modificaciones a nivel hepático que dan lugar a una reducción de dicho efecto con el consiguiente aumento de la biodisponibilidad de ciertos fármacos, como ocurre en el caso de verapamil o clordiazepóxido. Introducción 11 Tabla III. Cambios fisiológicos que alteran la farmacocinética en el anciano. Proceso cinético Cambio fisiológico Consecuencia Absorción ↓ nº cels absortivas ↓ absorción de ciertos nutrientes ↓ transporte activo ↓ absorción Ca, Fe, tiamina, aminoácidos ↑ pH gástrico ↑↓ solubilidad e ionización ↓ degradación gástr de F ácido-sensibles ↓ V vaciamiento gástrico y tránsito intestinal ↓ V absorción ↑ biodisponibilidad F lenta absorción ↓ absorción F poco solubles ↓ efecto primer paso ↑ BD F alta extracción hepática Distribución ↓ tamaño corporal ↓ Vd F hidrosolubles ↓ agua corporal ↓ Vd F hidrosolubles ↓ vol plasmático ↑ Vd F liposolubles ↑ grasa corporal ↑ Vd F liposolubles ↓ albúmina plasmática ↑ fracción libre fármacos ácidos ↑ α-globulinas plasma ↓ fracción libre fármacos básicos Metabolismo ↓ capacidad mtb reacc fase I ↓ metabolismo ↓ masa hepática ↓ metab F con alta extracción hepát ↓ flujo plasmático hepático Excreción renal ↓ masa renal ↓ aclaramiento renal de fármacos ↓ flujo plasmático renal ↓ filtración glomerular ↓ secreción tubular activa Modificado de Terleira9 y Baena15 Introducción 12 La duración de un fármaco en el organismo es dependiente de su volumen de distribución, del metabolismo (principalmente hepático), y del aclaramiento (principalmente renal), o de la combinación de ambos. Todos ellos presentan modificaciones con el envejecimiento. El volumen de distribución viene determinado por el grado de unión a proteínas plasmáticas y por la composición corporal. Esta última cambia sustancialmente con el paso de los años. La proporción de tejido adiposo se incrementa con la edad, lo que resulta en un incremento del volumen de distribución y consecuentemente aumenta el tiempo que permanece el fármaco en el organismo. Esto sucede principalmente con fármacos que actúan a nivel del SNC, como las benzodiacepinas, y con otros como teicoplanina, amiodarona y verapamil. Lo contrario sucede con el agua corporal, que disminuye con la edad, produciendo una reducción del volumen de distribución e incrementando las concentraciones séricas de fármacos hidrosolubles (como aspirina o litio). Parte del fármaco presente en la sangre se encuentra unido a proteínas plasmáticas y parte en forma libre, siendo esta última la que presenta actividad farmacológica. La composición de dichas proteínas varía con la edad. Así, la albúmina se encuentra disminuida, lo cual supone una disminución de la unión de fármacos con carácter ácido (digoxina, teofilina, fenitoína, etc), que por tanto verán aumentada su forma libre. De esta manera, con la misma concentración de fármaco total el efecto es mayor. La glicoproteína ácida es un reactante de fase aguda que se incrementa con el envejecimiento, así los fármacos básicos (lidocaína, propanolol, entre otros) que se unen a ella tienen su fracción libre disminuida y, en este caso, con la misma concentración de fármaco total el efecto es menor. El porcentaje de fármaco metabolizado por el hígado está determinado por la función hepática y el flujo sanguíneo. Estos factores también varían considerablemente entre los pacientes mayores. En general la masa hepática disminuye con la edad, y el número de hepatocitos funcionantes se reduce, además de que el flujo sanguíneo hepático se encuentra reducido. Las reacciones químicas que ocurren en dicho órgano, se pueden clasificar en dos grupos, reacciones de fase I (oxidación, reducción) realizadas por el sistema microsomal y reacciones de fase II (conjugación). Las primeras son más lentas en el mayor debido a que se produce un Introducción 13 declive de su función con el envejecimiento, mientras que las segundas apenas se afectan. Por lo tanto, fármacos que presenten un metabolismo de fase I como diacepam o alprazolam presentarán un aumento de la duración de su efecto, cosa que no ocurre con loracepam u oxacepam, que sufren un metabolismo de fase II9. Finalmente, la excreción renal de los fármacos sufre relevantes cambios. Con el envejecimiento el riñón sufre modificaciones anatómicas y fisiológicas que hacen que la eliminación de los medicamentos sea más lenta (el número de glomérulos, el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular disminuyen con la edad). El cambio farmacocinético más significativo del envejecimiento es la disminución del filtrado glomerular, disminución que se cifra en 1 ml/min/año a partir de la edad adulta16, habiéndose descrito una reducción del filtrado glomerular del 35 % entre los 20 y los 90 años17. Sin embargo, cuando se estudió el efecto de esta alteración sobre 4 fármacos en particular (atenolol, piracetam, hidroclorotiazida y triamtereno), no se apreciaron consecuencias clínicas. Existen por el contrario fármacos con un estrecho rango terapéutico (como amantadina, aminoglucósidos, cimetidina, hipoglucemiantes orales, digoxina, litio o procainamida) en cuyo caso, más que el efecto del deterioro fisiológico de función renal sobre su aclaramiento, deberíamos considerar además la comorbilidad y la polifarmacia como factores más influyentes en las concentraciones finales del fármaco16. De hecho, sabemos que la excreción renal de los fármacos se encuentra notablemente reducida en los casos de deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión, retención urinaria, nefropatías y pielonefritis17. Posiblemente la suma de modificaciones anatómicas y fisiológicas descritas constituya el factor de mayor importancia en la acumulación de medicamentos en los pacientes geriátricos9. I.2.2 Problemas con el uso de la medicación en los pacientes ancianos Un 83% de los pacientes mayores maneja su propia medicación, por lo tanto los médicos deben tener en cuenta una serie de factores que pueden influir en el correcto consumo de los tratamientos en este subgrupo de población: - Trastornos de memoria / Deterioro cognitivo / Bajo nivel educacional. Introducción 14 - Deterioro de agudeza visual y auditiva. - Pérdida de destreza manual. - Fármacos de venta libre. - Polifarmacia / Existencia de múltiples prescriptores / Complejidad de las pautas terapéuticas - Pluripatología - Ageísmo - Incumplimiento terapéutico Una de las causas más frecuentes de mal uso de fármacos en ancianos es la dificultad para comprender las órdenes médicas o los prospectos, sin olvidar las alteraciones de memoria u otros déficits cognitivos tan frecuentes en esta etapa de la vida. Otras situaciones prevalentes en el anciano y que pueden influir en la toma de medicación incluyen: pérdida de visión, esencial para poder leer los prospectos o el nombre de los fármacos, defectos sensoriales o estructurales en las manos (deformidad por artrosis) que afectan la destreza manual e impiden abrir los envases, y la pérdida de audición que puede interferir en la comprensión de cómo ha de utilizarse la medicación. Otro factor a tener en cuenta es el elevado número de mayores que no ven los medicamentos de venta libre como fármacos, y por tanto no hacen referencia de su uso al médico, con las posibles implicaciones en cuanto a interacciones o efectos adversos de difícil explicación para el facultativo. Muchos de estos mayores suelen acudir a diversas farmacias y visitar a diferentes médicos de forma simultánea, por lo que pueden recibir distintas informaciones, propiciándose de este modo una mayor dificultad para la comprensión, adhesión y manejo de su tratamiento. Lógicamente, las dudas acerca de cómo han de tomar la medicación se incrementan conforme aumenta el número de fármacos prescritos. Por otra parte, el régimen terapéutico también puede influir, por ejemplo varias dosis al día son más difíciles de recordar que las dosis únicas. Además, hay que tener en cuenta que los cambios frecuentes en la medicación contribuyen a aumentar las dudas sobre el tratamiento. Introducción 15 Cerca del 80% de los mayores padece alguna enfermedad crónica como diabetes, hipertensión, artrosis, o insuficiencia cardiaca, entre otras, siendo frecuente la pluripatología. Muchas de estas enfermedades como las hepatopatías, diabetes, hiper o hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, broncopatías o insuficiencia renal modifican por sí mismas la respuesta frente a los medicamentos. Por otro lado, los diversos fármacos administrados para su tratamiento pueden suponer un potencial riesgo de interacciones, pudiendo disminuir la respuesta terapéutica o bien incrementar la toxicidad9,17. Otro aspecto interesante que debe hacer reflexionar acerca del uso de la medicación en el anciano es la “infrautilización” de fármacos que presentan un beneficio apoyado en la evidencia científica pero que se omiten en el anciano por el “ageísmo”. Kuzuya estudió en Japón a 1875 mayores de 65 años incluídos en un programa de atención a ancianos frágiles, detectando un bajo uso de fármacos antitrombóticos en personas que los tenían indicados por patología cardiovascular, de inhibidores de la acetilcolinesterasa en dementes y de antidepresivos en mayores con diagnóstico de depresión; sin embargo, curiosamente esta omisión del tratamiento no era tan llamativa cuando se trataba de utilizar antidiabéticos o medicación hipotensora18. Más recientemente Conejos et al han administrado los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) a una población de 50 pacientes mayores de 65 años hospitalizados de forma consecutiva en una Unidad de Geriatría, a 50 pacientes institucionalizados y a otros 50 randomizados del cupo de una consulta de Atención Primaria, encontrando omisiones del tratamiento indicado en un 54%, 46% y 28% de los sujetos, respectivamente19. Numerosos estudios parecen indicar que los niveles de incumplimiento son alarmantes, sugiriendo que más de la mitad de los pacientes no toma correctamente la medicación e incluso puede alterar el régimen terapéutico en función de sus propios criterios. La falta de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos es otro de los elementos que pueden llevar a un uso no apropiado de éstos20. De hecho, la adecuada información del paciente sobre los fármacos que utiliza es un principio esencial para conseguir un uso racional del medicamento21. En esta línea durante los Introducción 22 principalmente antagonistas del calcio, antiinflamatorios inhibidores de la COX2, antiagregantes y anticoagulantes, lo que hacía pensar por tanto que estos problemas sean de difícil predicción87. Precisamente el ácido acetilsalicílico a dosis bajas, los diuréticos, la warfarina y los AINE son los fármacos implicados con más frecuencia en la aparición de efectos adversos que requieren hospitalización, según se desprende del análisis de 18.820 pacientes realizado por Pirmohamed, quien encuentra el sangrado digestivo como principal efecto asociado80. Posteriormente, la revisión sistemática de Kongkaew88, en la que incluye 25 estudios, confirma al grupo de los fármacos cardiovasculares como el que se asocia con mayor frecuencia, tanto en adultos como en ancianos, a efectos adversos que cursan con el ingreso hospitalario de los pacientes. La polifarmacia por tanto es un factor de riesgo bien definido de hospitalización22,39,56,89. Se estima que entre un 3,4% y un 6,5% de los ingresos hospitalarios en ancianos se deben a efectos adversos de la medicación80,88,90. Chan y colaboradores81 demostraron que los pacientes mayores de 75 años de edad que ingresaban en un hospital por un efecto adverso tomaban más medicamentos que aquellos que ingresaban por otro motivo. Resulta curioso el hecho de que, de forma general, las mujeres presentan entre un 1,5 y 1,7 más riesgo de presentar efectos adversos relacionados con la medicación que los varones. Así, en una publicación del año 2011, con el objetivo de estudiar las diferencias entre sexos en las hospitalizaciones debidas a efectos adversos de la medicación, Rodenburg91 revisó todas las hospitalizaciones relacionadas con éstos durante un periodo de 5 años en los Países Bajos (41.260 casos de un total de 9,287.162 hospitalizaciones), encontrando que en todos los grupos terapéuticos (fármacos antineoplásicos e inmunosupresores, antirreumáticos, anticoagulantes y salicilatos, fármacos cardiovasculares y del área neurológica, esteroides y antibióticos), existen diferencias significativas entre sexos en los ingresos hospitalarios derivados de efectos secundarios de fármacos, siendo los del área cardiovascular los que presentaron mayores diferencias. Existen datos, después de ajustar por múltiples comorbilidades, de que la polimedicación también se asocia con una pérdida en la capacidad física y en la realización de actividades instrumentales de la vida diaria92,93. En un trabajo realizado Introducción 23 por Corsonello93 se estudió la aparición de deterioro funcional en una muestra de 506 pacientes mayores de 64 años ingresados en unidades de agudos del área médica. Para ello se analizó la relación entre la pérdida funcional y la utilización de alguna prescripción potencialmente inapropiada (según los criterios de Beers independientes del diagnóstico clínico), así como con la medicación responsable de efectos adversos, encontrando finalmente que esto último se asoció a mayor deterioro funcional que el uso de prescripciones inadecuadas. Por otro lado, se sabe actualmente que el riesgo de caídas aumenta94-96, y el de caídas recurrentes se duplica en aquellos pacientes que toman cuatro o más medicaciones94. El uso de numerosos fármacos se asocia también razonablemente con pobre adherencia terapéutica, lo que puede originar consecuencias clínicas importantes97. Algunos autores consideran el elevado consumo de medicamentos un factor predictor de mortalidad8,39,43,98,99. En este sentido Espino43 describió una asociación estadísticamente significativa entre la polifarmacia, definida en este caso como el consumo de más de 4 fármacos, y la mortalidad en un estudio realizado sobre una población de 3.050 americanos de origen mexicano de entre 65 y 99 años. Más recientemente Jyrkkä8, en una muestra de mayores de 75 años residentes en la comunidad, ha comunicado una relación estadísticamente significativa entre la prescripción de al menos 10 fármacos y la mortalidad; por su parte, Beer39, en una muestra ambulatoria de 4.260 pacientes mayores de 65 años, también encontró asociación entre el número de fármacos y la mortalidad por cualquier causa. En cuanto a la influencia sobre la calidad de vida, Franic100 hipotetizó que la medicación inapropiada influiría negativamente sobre aquella. En su estudio utilizó los cuestionarios Short Form-12 (SF-12) y EurolQol´s EQ-5D y los criterios de Beers como definición de prescripciones inapropiadas. En esta cohorte de pacientes mayores de 65 años no pudo llegar a demostrar su hipótesis, pero encontró una clara correlación entre la calidad de vida relacionada con la salud y el número de prescripciones, en el sentido de que aquellos que recibían más fármacos tenían una peor percepción de su salud. Introducción 24 Finalmente, la polifarmacia también puede suponer un problema o una dificultad añadida en la evaluación de imputabilidad de las reacciones adversas. Los criterios de Naranjo, que son utilizados con frecuencia para analizar esta causalidad, pueden resultar complejos de aplicar en el anciano por la pluripatología, comorbilidad y el uso simultáneo de múltiples medicaciones. Además, en estos pacientes las reacciones adversas se presentan a menudo de forma atípica, inespecífica y como síndromes geriátricos. Todo ello dificulta la interpretación de dichos criterios. I.3.4 Utilización de prescripciones potencialmente inapropiadas (PIP) La polifarmacia se asocia a un mayor riesgo de presentar prescripción de fármacos potencialmente inapropiados según los diferentes criterios existentes25,31,33,42,44,59,101-109. Steinman y cols44 utilizaron los criterios de Beers 2003 para estudiar, en un Centro Médico de Veteranos, la calidad de la prescripción en una muestra de pacientes mayores de 65 años dependientes y que recibían al menos 5 fármacos al día de forma habitual, encontrando que el uso de PIP (potentially inappropriate prescriptions) es más frecuente cuanto mayor es el número de fármacos que se consumen. Además, como se describirá más adelante, el uso inadecuado de fármacos se asocia a su vez a un aumento de morbilidad, ingresos hospitalarios90 y utilización de recursos110, caídas94,111, y confusión112,113. De hecho, hasta un 80% de las reacciones adversas graves son resultado de la prescripción inapropiada114. I.3.5 Adhesión al tratamiento La existencia de múltiples fármacos en un régimen terapéutico hace que éste resulte más complejo, favoreciéndose por tanto el incumplimiento115,116. En los ancianos la falta de adherencia aumenta la probabilidad del fracaso terapéutico y es responsable de complicaciones innecesarias, que además suponen un Introducción 25 aumento del gasto sanitario. Pero con escasas excepciones, los estudios concluyen con resultados inconsistentes acerca del perfil del paciente anciano incumplidor. Y aunque la edad no es un factor predictivo de la adherencia a los tratamientos, las peculiaridades que caracterizan la utilización de medicamentos en el anciano sí lo son. Conocer al enfermo incumplidor y los factores que favorecen esa falta de adherencia permitiría diseñar estrategias individuales para su corrección y evitar así sus importantes consecuencias. Son muchos los factores estudiados en el anciano como causa de no adherencia al tratamiento, pero sólo existe una clara evidencia para el aumento de médicos prescriptores, la polimedicación, la complejidad de la pauta posológica, la depresión y el deterioro cognitivo. También el deterioro funcional condiciona habitualmente un incremento del número de fármacos administrados y, por tanto, complica la adherencia. Existen pocas evidencias para los factores sociodemográficos, conocimiento de la pauta posológica o si el prescriptor es o no un especialista117-120. Haynes et al121 describían el cumplimiento terapéutico como el grado en que la conducta del paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de la dieta o la modificación del estilo de vida, “coinciden” con la prescripción médica. La falta de eficacia del tratamiento por incumplimiento hace que el médico que, en muchas ocasiones ignora este hecho, no pueda valorar con claridad la utilidad del tratamiento y piense que el diagnostico y/o el tratamiento no sean correctos. Esta circunstancia puede condicionar que se someta al paciente a pruebas complementarias innecesarias, a dosis más altas de las habituales o a tratamientos más agresivos, lo que produce un incremento de los riesgos para el paciente. En la actualidad no existe un método único que sea considerado de referencia para medir la adherencia, por lo que se deben utilizar varios de ellos con el fin de paliar las insuficiencias que entre todos poseen. En la clínica es muy importante identificar a los pacientes no cumplidores, incorporando esta actividad a la rutina diaria; por lo tanto, conviene emplear métodos sencillos que no consuman grandes esfuerzos o tiempo. Por otro lado, el debate está abierto sobre a quién se debería dirigir estas actuaciones; mientras que diversos autores señalan que deben dirigirse a todos los Introducción 26 pacientes y que el buen control de la enfermedad no asegura el buen cumplimiento, Haynes122 afirma que se debería dirigir a los pacientes de riesgo de incumplimiento. Lo que sí resulta claro es que el paciente anciano polimedicado es considerado la principal diana de actuación y que conviene aplicar periódicamente métodos de detección del incumplimiento para descubrir errores en la prescripción y reforzar actitudes correctas que mejoren la adherencia117. Los métodos disponibles para medir la adherencia al tratamiento se clasifican en: métodos objetivos directos, métodos objetivos indirectos y métodos subjetivos. • Métodos objetivos directos: se basan en la determinación del fármaco, de sus metabolitos o de sustancias trazadoras en algún fluido biológico, frecuentemente sangre u orina. Se asume que su presencia en ellos expresa que el medicamento se ha tomado; aunque esto no es totalmente cierto ya que pueden dar por buen cumplidor al incumplidor de bata blanca. En general, son muy objetivos y específicos y obtienen índices de incumplimiento más elevados que los métodos indirectos. Sin embargo, son más difíciles de realizar y debe contarse con técnicas (enzimoinmunoanálisis o cromatografía) y reactivos. • Métodos objetivos indirectos: valoran el incumplimiento a partir de circunstancias que se relacionan con él y con el grado de control de la enfermedad. Los más utilizados son: a) Recuento de comprimidos: se basa en el recuento de la medicación que queda en el envase que se ha prescrito al paciente, y que éste debe aportar en la visita siguiente (puede hacerse por sorpresa en el domicilio, lo que aumenta su fiabilidad). En los ancianos puede infraestimar la adherencia ya que tienden a retirar las recetas de la farmacia antes de que se les acabe la medicación y acumular en el domicilio más comprimidos de los que necesitan. b) Monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos (MENS): Es un sistema sofisticado de recuento de comprimidos que incorpora a la tapa del envase que los contiene un monitor electrónico que registra las aperturas que se hacen. El Introducción 27 coste de los MENS hace que suelan quedar limitados a estudios de investigación o ensayos clínicos. c) Valoración de la asistencia a las citas previas programadas. Se estima que la ausencia a citas concertadas es una de las formas más frecuentes de incumplimiento; aunque es un método sencillo de realizar, no es un buen método en la población anciana pues, entre otras cosas, no implica que los pacientes que acuden a las citas sean buenos cumplidores del tratamiento, ni tampoco que los que no acuden tengan que ser obligatoriamente incumplidores. d) Control de las visitas a enfermería para recoger recetas incluídas en la “Cartilla de Largo Tratamiento (CLT)”. Se ha utilizado para conocer si se han recogido las prescripciones crónicas y cuantos días ha estado sin medicación. A priori parece un método adecuado para medir la adherencia en ancianos con enfermedades crónicas y polimedicados, pero su fiabilidad no está realmente testada en nuestro medio. e) Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada. La eficacia de este método se ve mermada porque con frecuencia existen otros factores, independientes de la adherencia al tratamiento, que pueden influir en los resultados. f) Valoración de los efectos adversos de los medicamentos. Un ejemplo de buena adherencia a los betabloqueantes para el tratamiento de la hipertensión sería el mantenimiento de la frecuencia cardiaca baja. Es un método limitado porque muchos de los medicamentos que habitualmente se utilizan no producen efectos secundarios susceptibles de ser usados como indicadores. • Métodos subjetivos (indirectos): valoran las conductas y los conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento que tienen los pacientes. Son sencillos, económicos y los más adecuados cuando la población a valorar es amplia; pero son poco objetivos ya que la información que utilizan suele provenir del propio enfermo, de un familiar, o del médico, por lo que, en general, sobreestimen la adherencia al tratamiento. Los más utilizados son: Introducción 28 a) Juicio del médico acerca de cómo el enfermo cumple. Es tan sencillo como inexacto. b) Técnicas de entrevista. Se basan en preguntar directamente al enfermo sobre su cumplimiento. Son métodos muy fiables si el enfermo se confiesa mal cumplidor (alto valor predictivo positivo), pero cuando se comparan con otros métodos más exactos, se comprueba que un número importante de enfermos que aseguran tomar la medicación, no dicen la verdad. Entre las técnicas de entrevista destacan: 1. Cuestionarios que analizan el “grado de conocimiento” que el enfermo tiene sobre su enfermedad. Se basan en que un mayor conocimiento acerca de ella mejora la adherencia. 2. Cuestionario de Morisky-Green. Pretende valorar si el enfermo “adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica” de su enfermedad, asumiendo que si esas decisiones son correctas el enfermo es buen cumplidor de la medicación. No es útil en prescripciones “a demanda”. 3. Cuestionario de “comunicación del autocumplimiento” propuesto por Haynes y Sackett para valorar el cumplimiento en el tratamiento antihipertensivo. Es el más sencillo para utilizar en Atención Primaria. Entre los pacientes que dicen hacerlo bien hay un elevado número que no lo hacen; sin embargo, es un método fiable si el enfermo se confiesa mal cumplidor, e incluso se ha señalado que estos malos cumplidores habitualmente suelen responder de forma positiva a las medidas e intervenciones que se les proponen, en los casos en que manifiestan su predisposición a seguirlas. 4. “Comprobación fingida o bogus pipeline”. Consiste en proponer al paciente que se definió como cumplidor la recogida de una muestra de orina para detectar en ella restos del medicamento tomado; a continuación se le pregunta si cree que va a contener mucho, poco o nada del mismo. Si señala que contendrá mucho será un buen cumplidor, pero si la respuesta es la última, probablemente es un incumplidor. Se Introducción 29 puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o se quiere afinar más en la detección de los no cumplidores117. La investigación sobre la adherencia terapéutica en los ancianos fue declarada de interés prioritario en la década de los noventa118. Sin embargo, en una revisión119 de artículos originales sobre incumplimiento terapéutico publicados en España en un periodo de 30 años (1970-2000), sólo dos analizaban la adherencia en los ancianos118, 123. En una revisión de 1993 no se hace referencia a ninguno124, lo que da idea de la escasa sensibilidad que se tiene hasta hace bien poco sobre el tema. No obstante, en la última década se han prodigado en nuestro país más trabajos acerca del cumplimiento y sus consecuencias125-136, intentándose desarrollar sistemas que permitan una mejora de este problema137. Teniendo en cuenta el incremento de población anciana esperada para los próximos años (según el INE, el grupo de edad de mayores de 64 años se duplicaría en tamaño y pasaría a constituir el 31,9% de la población total de España en 2.049)138, el incremento del consumo de medicamentos que parece imparable y la tendencia cada vez mayor a consultar a diferentes especialistas, parece lógico pensar que la falta de adherencia terapéutica en los ancianos con enfermedades crónicas tiene que ser un tema prioritario también para los médicos de atención primaria. Un estudio realizado en pacientes con enfermedades crónicas polimedicados a los que se les encuesta sobre si toman su medicación correctamente (método que sobrevalora el cumplimiento), describe que entre los mayores de 65 años afirman buena adherencia el 75% de los que toman un medicamento, el 68% de los que toman dos, el 54% de los que toman tres, el 35% de los que toman cuatro, y así disminuyendo progresivamente hasta el 10% de los que toman nueve125. I.3.6 Interacciones farmacológicas La interacción medicamentosa debe entenderse como una modificación, cuantificable y no terapéutica, en la magnitud y duración del efecto, asociada a la administración previa o simultánea de otros medicamentos (interacciones entre medicamentos) o alimentos (interacciones entre medicamento y alimento), así como a condiciones fisiológicas o patológicas propias del paciente (interacciones entre Introducción 30 medicamento y enfermedad). Desde una perspectiva farmacológica estricta, algunas interacciones podrían llevar a una modificación deseable o buscada del efecto terapéutico. Sin embargo, desde el punto de vista del riesgo, el esfuerzo debe centrarse en la identificación, prevención y resolución de las interacciones que posean una alta probabilidad de causar efectos negativos en la respuesta terapéutica o en la salud del paciente, evidenciados como problemas relacionados con medicamentos de inefectividad o de inseguridad. Es necesario tener en cuenta la relación existente entre la polifarmacia y el riesgo potencial de interacciones tanto fármaco-enfermedad como entre fármacos. Para algunos autores, la prevalencia de interacciones potenciales entre fármacos aumenta de forma lineal con el número de fármacos prescritos139. En trabajos como el de Johnell140 se demostró la relación entre el número de fármacos y el riesgo potencial de interacciones medicamentosas. Los autores clasificaron las interacciones potenciales de acuerdo con un sistema desarrollado en Suecia por Sjöqvist141, en el que se establecen cuatro niveles de relevancia clínica: tipo A (probablemente sin relevancia clínica), tipo B (relevancia clínica aún no establecida), tipo C (potencial relevancia clínica) y tipo D (potencialmente graves). De este modo, se centraron en los dos tipos más relevantes y graves de las interacciones fármaco-fármaco: tipo C, que puede requerir un ajuste de dosis y el tipo D, que debe ser evitado; y aplicaron el sistema a un registro de 630.743 personas con una edad de al menos 75 años, encontrando una fuerte asociación entre ambas variables (número de fármacos y riesgo potencial de interacciones medicamentosas). Esta asociación fue aún mayor en el caso de interacciones potencialmente más graves140. En ciertas condiciones fisiológicas o patológicas (p. ej., la insuficiencia renal o hepática) puede producirse una alteración en la desintegración, disolución, absorción, distribución, metabolismo o excreción de los fármacos y, por tanto, en sus concentraciones y efectos. Igualmente, la situación fisiológica o patológica (p. ej., broncoespasmo o broncoconstricción) puede favorecer que el medicamento cause una exacerbación de la enfermedad de base o de enfermedades asociadas en el paciente. Esto es lo que se conoce como interacciones medicamento-enfermedad Introducción 31 También se consideran interacciones medicamentosas las alteraciones que pueden generar algunos medicamentos en los resultados de algunas pruebas o análisis de laboratorio, o también en la disponibilidad o efectos de algunos nutrientes. Igualmente, con el auge de los productos fitoterapéuticos, se han identificado y caracterizado interacciones de relevancia clínica que se asocian a tales sustancias, como es el caso del hipérico o hierba de San Juan, lo que ha llevado a la consideración de otro tipo de interacciones medicamentosas en las que dichos productos pueden llevar a modificaciones no terapéuticas en el efecto de algunos medicamentos142. I.3.7 Gasto sanitario No podemos dejar de lado lo que todos los problemas previamente relatados representan en términos contables en cuanto al gasto sanitario143. Así, por ejemplo, la aparición de ciertas RAM (reacciones adversas a medicamentos) es causa frecuente de hospitalización, lo que conlleva un importante coste sanitario. Existen variedad de estudios en los últimos años que intentan medir la repercusión económica de este problema. En un interesante estudio realizado en nuestro país, Ayani y colaboradores143 se plantearon como objetivo analizar el coste que tenía para el Sistema Público de Salud el diagnóstico y tratamiento de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel por sospecha de RAM. Como dato más llamativo encontraron que, considerando que cerca del 40% de todas las RAM atendidas en los hospitales es evitable, una disminución del 40% podría producir un ahorro anual equiparable al doble del presupuesto anual que en ese año tenía el Centro de Farmacovigilancia del País Vasco. Por todo lo previo han tratado de desarrollarse diferentes recomendaciones destinadas a reducir la polifarmacia. Así, el algoritmo Good Palliative–Geriatric Practice para la suspensión de fármacos se validó demostrando ser eficaz para reducir la polifarmacia y mejorar tanto la mortalidad como la morbilidad en pacientes institucionalizados144. Posteriormente se ha estudiado su utilidad también en Tabla V. (Cont.) Autor, año publicación (paí s Haider, 2009 (Suecia) Harugeri, 2010 (India) Herr, 2015 (Francia) Jyrkkä, 2009 (Finlandia) Jyrkkä, 2011 (Finlandia) Kuzuya, 2006 (Japón) Lapi, 2009 (Italia) Marcum, 2012 (Estados Unidos ) Molina, 2012 (España) Resumen de los pri s ) Nº pacientes 626258 814 2350 601 294 1875 568 ) 678 2914 historia cl 385 entre v ncipales trabajos r e Ámbito Registro de prescripciones farmacológica s de Suecia Hospital terciario Datos de C. de Seguros (La Mondiale Habitantes de Kuopio (Finlandia) Habitantes de Kuopio (Finlandia) Ancianos “frágiles” de la comunidad Comunidad Hospitalizados v Comunidad e lacionados con el Edad s 75-89 años 60-95 años ≥ 70 años ≥ 75 años ≥ 75 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años estudio de la polif a Criterio Polifarmacia: ≥ 5 fármacos. Gran Polif.: ≥ 10 fármacos Polifarmacia: 5-9 fármacos. Gran Polif.: ≥ 10 fármacos Polifarmacia: 5-9 fármacos. Gran Polif.: ≥ 10 Polifarmacia: 6-9 fármacos. Gran Polif.: ≥ 10 Polifarmacia: 6-9 fármacos. Gran Polif: ≥ 10 ≥ 6 fármacos ≥ 5 fármacos 5-9 fármacos ≥ 10 fármacos ≥ 5 fármacos Gran polif: ≥ 10 a rmacia Tasa de polifarmacia 57% 18% 45% 45,5% 53,6% 13,8% 33-39% 28-28% 34,7-39,5% 17,7-25,8% 36% 8,8-21,6% 35,4% 44,8% 49,6% 18% Factores de r Bajo nivel educaci o femenin o ≥ 3 diagnósticos, estancia ≥ 1 0 Fragilidad (model o Fragilida d No establec i No establec i ICC, cardiopatía i Protectores: Edad y demenc Comorbili d No establec i No establec i iesgo C o nal y sexo o N o angina y 0 días N o o RLM para d ) P Fragi i dos Mo g p i dos Gra n con p co g fu n det e sq. y DM ≥ 85 años ia N o d ad i dos Ho s ef e i dos N o onsecuencias o establecidas o establecidas P olifarmacia y lidad predictores de muerte rtalidad (sólo el g rupo de gran p olifarmacia) n Polif. se asoció érdida de función g nitiva (MMSE), n cional (IADL), y e rioro nutricional (MNA-SF) o establecidas PIM s pitalización por e ctos adversos o establecidas Tabla V. (Cont.) Autor, año publicación (paí s Onder, 2012 (8 países europ e SHELTER Study) Payne, 2014 (Escocia) Pitkala, 2001 (Finlandia) Saltvedt, 2005 (Noruega) Slabaugh, 2010 (Italia) Steinman, 2007 (Estados Unidos ) Resumen de los pri s ) Nº pacientes e os: 4023 180815 174 254 887165 ) 196 ncipales trabajos r e Ámbito 57 residencias de ancianos europeas Ambulatorio (registro electrónico) Atención domiciliaria Hospitalizados [Unidades de Geriatría (UG) vs Sala Médica (SM)] Base de datos (farmacia) residentes en Emilia Romagn a Atención Primaria e lacionados con el Edad ≥ 65 años ≥ 20 años 43-91 (media 77 años) ≥ 75 años a ≥ 65 años ≥ 65 años estudio de la polif a Criterio Polifarmacia: 5-9 fármacos Gran Polif: ≥ 10 Polifarmacia: 4-9 fármacos Gran Polif: ≥ 10 ≥ 5 fármacos ≥ 5 fármacos ≥ 5 fármacos ≥ 5 fármacos a rmacia Tasa de polifarmacia 49,7% 24,3% 16,9% 4,6% 68,9% UG: 32% SM: 39% 39,4% No determinada Factores de r Enfermedades c depresión, dolo r síntomas g Asociación inversa ABVD (depend e deterioro cog Edad > 70 a Multimorbilida d condiciones cl concretas: cardi o epilepsi a No establec i No establec i Edad avanzad a masculino y vivir urbanas No establec i iesgo C c rónicas, r , disnea, g -i con edad, e ncia), y nitivo N o ños d (nº) y ínicas o vascular, a N o i dos N o i dos N o a , sexo en zonas N o i dos M pre s onsecuencias o establecidas o establecidas o establecidas o establecidas o establecidas M ala calidad s cripción (uso de PIM) Tabla V. (Cont.) Autor, año publicación (paí s Turner, 2014 (Australia) Resumen de los pri s ) Nº pacientes 385 ncipales trabajos r e Ámbito Consulta Oncología Médica e lacionados con el Edad ≥ 70 años estudio de la polif a Criterio ≥ 5 fármacos Gran Polif: ≥ 10 a rmacia Tasa de polifarmacia 57% Factores de r Prefragilidad y F r Comorbilidad (IC C Peor función iesgo C r agilidad C harlson) física N o onsecuencias o establecidas Introducción 41 I.4 PRESCRIPCIÓN INADECUADA DE MEDICAMENTOS (PIM) I.4.1 Definición e instrumentos de medida. Una prescripción se considera inadecuada cuando los riesgos asociados a su uso superan a los beneficios esperables, o por ser ineficaces en estos pacientes, especialmente si se dispone de otras alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. También deben considerarse prescripciones inadecuadas el uso de ciertos fármacos a altas dosis, o durante un periodo de tiempo demasiado prolongado, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, y fármacos duplicados o de la misma clase. En la actualidad, las prescripciones inadecuadas deben incluir además la no utilización de fármacos beneficiosos que estén clínicamente indicados39,158,159. La prescripción inadecuada de medicamentos (PIM) (también sinónimo de PIP en inglés), en el paciente mayor ha venido siendo estudiada en muchos países y en múltiples ámbitos (pacientes que residen en la comunidad, institucionalizados, pacientes hospitalizados, consultas externas, etc). Para identificar este problema la herramienta más utilizada durante los últimos años han sido los Criterios de Beers. Desarrollados inicialmente en el año 1991 por un panel de consenso de 13 expertos para detectar PIM en residencias de ancianos de Estados Unidos160. En un principio incluían 30 fármacos o grupos de fármacos considerados inapropiados en función de la dosis o duración del tratamiento, de los cuales 12 fármacos o grupos eran considerados inapropiados por sí mismos, independientemente de estos factores. Inicialmente no tenían en cuenta el diagnóstico, pero en las posteriores revisiones161,162 de los años 1997 y 2003 (Apéndice 1) la consideración de un fármaco como inapropiado comenzó también a valorarse en función del diagnóstico del paciente. A pesar de que los criterios de Beers se convirtieron en los criterios más extensamente utilizados en la literatura, desde hace años se vienen señalando por diversos autores serias carencias. Para empezar, la extrapolación de su uso y de los resultados a otros países se ha visto limitada por las Introducción 42 diferencias en los hábitos de prescripción y por la distinta disponibilidad regional de los fármacos incluidos en esta lista (algunos de ellos raramente prescritos hoy día)163, por una carencia de estructura en la presentación de los criterios, y por la omisión de situaciones importantes y comunes de prescripciones inapropiadas159. Además, son de una extensión excesiva (68 criterios repartidos en 48 “fármacos a evitar” y 20 “interacciones fármaco-enfermedad”, en la actualización de 2003), obviando por otro lado que algunos de estos fármacos pueden resultar apropiados para pacientes específicos en determinadas circunstancias164, hasta el punto de que en la última versión del British National Formulary se incorporan como adecuados algunos fármacos incluidos entre los criterios inapropiados de Beers (por ejemplo amiodarona, doxazosina o naproxeno). Por otro lado, algunos autores describen situaciones en las que se producen PIM no recogidas en los criterios de Beers, o también le atribuyen falta de referencia a la “infraprescripción” u omisión de fármacos que deberían utilizarse, así como a las interacciones y duplicación de medicaciones159. El Índice de Adecuación de Medicación (MAI)165 (Apéndice 2) es un instrumento que mide la adecuación de prescripción según diez criterios que incluyen la indicación, la eficacia, la dosis, la administración, la interacción fármaco-fármaco así como fármaco-enfermedad y los costes. Dado que requiere cierta pericia y experiencia para su administración, el MAI predominantemente es usado como un instrumento de investigación. Además los MAI no hacen referencia explícita a determinados fármacos o grupos de fármacos que son problemáticos en el paciente mayor, ni tampoco recogen los problemas del bajo uso de los medicamentos beneficiosos. En rigor, no se trata por tanto de una herramienta de detección de PIM, sino más bien de búsqueda de mejoras en la prescripción de fármacos específicos166. Otra experiencia en el campo del estudio de la calidad de la prescripción geriátrica es la desarrollada por el “Assessing Care of Vulnerable Elders” (ACOVE)167. Esta herramienta se caracterizó por cuatro elementos básicos: 1. Desarrollo de la definición de “anciano vulnerable”. Se catalogó como tal a la persona de edad igual o mayor a 65 años con alto riesgo de muerte o declive funcional. Introducción 43 2. Desarrollo de un sistema capaz de identificarlos. 3. Identificación de las condiciones de atención médica que afectan a los “ancianos vulnerables”. 4. Métodos de prevención y gestión de las mismas. En este contexto se desarrolló un conjunto de indicadores de calidad, basados en la evidencia científica, suficientemente relevantes para los “ancianos vulnerables” a partir principalmente de la revisión sistemática de fuentes bibiliográficas, pero también de opinión de expertos, etc. Del mismo modo, se diseñaron una serie de instrumentos y métodos administrativos analíticos a fin de poner en marcha ese sistema de indicadores de calidad168. En 1997 McLeod y cols169 desarrollan un panel de consenso estableciendo una lista alternativa de fármacos que debían ser evitados en el anciano (Apéndice 3), lo que junto a los citados criterios de Beers supuso un impulso nada despreciable en el control de calidad de la prescripción dirigida al paciente geriátrico en distintas áreas de asistencia. En el año 2000 se validó la denominada Improved Prescribing in the Ederly Tools (IPET)170 (Apéndice 4). Los criterios IPET, de origen canadiense, están formados por los 14 errores de prescripción más frecuentes seleccionados a partir de una larga lista de PI identificadas por un panel de expertos de Canadá (1997). Estos criterios fueron validados en un estudio prospectivo realizado en enfermos agudos hospitalizados, en el que se encontró una prevalencia de PIM del 12,5%. No han sido muy utilizados fuera de Canadá, pero un estudio reciente en Irlanda encontró que el 22% de los pacientes agudos hospitalizados estaban tomando al menos un fármaco inapropiado según estos criterios en el momento del ingreso171. Los criterios IPET, a pesar de ser concisos, presentan serias deficiencias, ya que únicamente citan 14 casos específicos por evitar, 3 de los cuales están relacionados con los antidepresivos tricíclicos, cuya prescripción está disminuyendo de forma muy sensible. Además, los IPET consideran peligrosa la asociación de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca Introducción 44 congestiva, en contra de lo que establece la evidencia. Apenas existen datos sobre su utilización en nuestro país166. Todas estas herramientas se desarrollaron respectivamente en EEUU y Canadá, sin que hasta el momento existiesen en Europa unos criterios específicos para identificar PIM, hecho principalmente debido a las diferencias existentes entre los fármacos comercializados en los distintos países. Aún así, tanto los criterios de Beers como los de McLeod se han utilizado para investigar el uso de medicación inapropiada en pacientes mayores en Europa25, observándose diferencias significativas en las tasas de prevalencia de medicación inapropiada entre los países del Este (41,1% en la República Checa) y del Oeste de Europa (media de 15,8% con rangos desde 5,8% en Dinamarca hasta 26,5% en Italia). Por otra parte en este estudio multinacional, llevado a cabo por Fialova y colaboradores25, también se llegó a otra importante observación con respecto a las herramientas utilizadas, y es que casi la mitad de las medicaciones de las dos listas previamente mencionadas no están aprobadas en la mayoría de los países europeos, lo que constituía una importante limitación para la aplicabilidad de estas herramientas en nuestro entorno sanitario. Bajo estas premisas y limitaciones de aplicabilidad de los criterios en la región europea, surge en 2007 en Francia (French Consensus) la iniciativa de un panel de 15 expertos procedentes de distintas disciplinas (geriatras, farmacólogos, farmacéuticos, médicos generales y un experto en farmacoepidemiología) que, basándose en el método Delphi, elaboraron un listado de fármacos inapropiados172. Se adjuntó, como en los criterios de McLeod, una lista alternativa de fármacos. La lista definitiva propuso 34 criterios aplicables a toda la población a partir de los 75 años de edad (veintinueve fármacos o clases de medicamentos para todos los pacientes, y cinco criterios en particular referidos a los medicamentos que deben evitarse en condiciones médicas específicas). Así, por ejemplo, entre los fármacos con relación beneficio/riesgo desfavorable incluyen la indometacina (efectos adversos severos a nivel del sistema nervioso central; fármaco de segunda elección), recomendando como alternativa el uso de “AINE excepto fenilbutazona”; la fenilbutazona (por efectos adversos severos de tipo hematológico, debe ser evitada), pudiendo utilizarse en su lugar “AINE excepto indometacina”; o la reserpina (por somnolencia, depresión, trastornos Introducción 45 gastrointestinales), invitando a usar alternativamente “otros fármacos antihipertensivos, excepto los antagonistas del calcio de acción corta o los de acción central”. Entre las condiciones en las que se deben evitar algunos fármacos citan, entre otros, el uso de urapidilo y prazosin en pacientes con incontinencia urinaria (por posible empeoramiento de la incontinencia urinaria; hipotensión postural)172. Ya en 2008 un grupo de geriatras irlandeses desarrollaron los recientes criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions)173 (Apéndice 5) y los START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment)173 (Apéndice 6), cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union of Geriatric Medicine Society (EUGMS). Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 minutos), recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción, y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informatizadas de los pacientes. Constan en realidad de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o ‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’). Los criterios START recogen 22 fármacos con un beneficio potencial para el paciente y están dirigidos a evitar su omisión. Los criterios STOPP abarcan, mediante un listado de 65 criterios clínicamente relevantes, la prescripción potencialmente inadecuada y, a diferencia de los Beers, son clasificados según sistemas fisiológicos, enfocando los problemas potenciales asociados con tales prescripciones en el contexto de la pluripatología que experimentan los ancianos; incluyen listas de fármacos cuyo uso está ampliamente extendido en nuestro entorno, hacen especial énfasis en las interacciones fármaco-fármaco y prescripciones con duplicación de clase, además de contemplar múltiples situaciones de PIM que no se mencionan en los criterios de Beers56. Estos dos últimos instrumentos, aunque surgen por separado, tienen el objetivo común de velar por la calidad de la prescripción en Geriatría. Sin embargo, aunque ambos requieren a día de hoy de más estudios para verificar su utilidad tanto en la práctica diaria como en la investigación174, en sendos trabajos se ha demostrado una alta fiabilidad interobservador tanto entre médicos175 como con farmacéuticos176. Introducción 46 De forma simultánea y basados en los mismos motivos de dificultad de extrapolabilidad de los criterios de Beers, han surgido en el ámbito asiático los criterios de Winit-Watjana177, en Noruega los NORGEP (Norweigian General Practice criteria)178, y en Alemania los PRISCUS179 (83 medicamentos seleccionados del mercado alemán, presentando como ventaja adicional la propuesta de medicación alternativa más segura para cada medicamento), si bien ninguno de éstos han logrado alcanzar la difusión internacional de los Beers o, más recientemente, de los START/STOPP. Por último, al haberse tomado conciencia de las limitaciones previamente expuestas sobre los criterios de Beers, se ha publicado en 2012 una nueva actualización de los mismos180: Beers-AGS 2012 (Apéndice 7). En este caso, y de forma paralela a lo que ha hecho la EUGMS con los STOPP/START, esta actualización se ha realizado con el apoyo de la American Geriatrics Society (AGS), logrando una lista más dinámica y próxima a la práctica real de la medicina. En esta actualización de los criterios de Beers se ha incorporado de forma muy clara el sustento que aporta la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia, por lo que cada criterio incluye ahora un grado de evidencia y una determinada fuerza de la recomendación. Como principal novedad se ha incluido una tercera lista de “fármacos que deben utilizarse con precaución en el anciano” (p.ej. AAS en mayores de 80 años, o dabigatrán y prasugrel en mayores de 75 o bien con CrCl < 30 mL/min). Respecto a la lista de fármacos a evitar, la principal causa que ha motivado la eliminación de algunos fármacos que formaban previamente parte de esta lista, ha sido la suspensión de su comercialización, situación que afecta hasta un total de siete fármacos, entre los que se encuentra el propoxifeno, que constituía una de las PIP más frecuentes en la literatura americana hasta el momento101,164,181-3. Dentro de las inclusiones más novedosas en la lista actualizada, podemos citar como relevantes el uso de benzodiacepinas de vida media corta (independientemente de la dosis), la glibenclamida, la insulina administrada como pauta móvil, metoclopramida y megestrol. En la lista de “interacciones fármaco-enfermedad” lo más llamativo es la inclusión de las siguientes situaciones como PIP: “Inhibidor de la acetilcolinesterasa/síncope”, “Inhibidor selectivo de la recaptación de Introducción 47 serotonina/caídas o fracturas” y “pioglitazona o rosiglitazona/Insuficiencia Cardíaca”. Marcum184 ha revisado en profundidad en otro artículo de muy reciente publicación las modificaciones acontecidas en la actualización de los criterios de Beers, así como las causas de las mismas. Además, realiza un interesante análisis comparativo entre la versión actualizada de los Beers y los criterios STOPP, destacando tanto sus coincidencias como principales diferencias. En su opinión, la principal omisión de los criterios americanos, que sí está presente en los europeos es el uso de AINE en sujetos hipertensos. Por su parte, considera probado en la literatura la relación de las benzodiacepinas de vida media corta e intermedia con numerosos efectos adversos, considerando apropiada su inclusión como PIP, situación que recoge la lista de la AGS, y no los STOPP. Aún así la propia AGS reconoce que, a pesar de que tienen un considerable solapamiento con los criterios de Beers 2012 (incluyendo un notable número de medicamentos en común), los STOPP/START continúan abordando algunos aspectos que los Beers no hacen, por lo que proponen utilizar ambas listas de forma complementaria para lograr “guiar a los médicos en la toma de decisiones sobre el uso seguro de medicamentos en ancianos”185. De cualquier modo, y a pesar de sus limitaciones, parece que son necesarias y de gran utilidad estas herramientas estandarizadas de prescripción en ancianos. Este enfoque de apoyo en guías terapéuticas, junto a la práctica de una reevaluación continuada de la medicación, pueden ayudar a disminuir los efectos secundarios graves en este grupo de población181,186 y, por supuesto, a optimizar la terapéutica. Algunos autores opinan o matizan que estas listas sólo sirven como orientación general para evitar medicaciones potencialmente inapropiadas en el anciano, y aconsejan que su uso debe integrarse en el contexto de una evaluación clínica individualizada, considerando siempre el balance beneficio-riesgo, las comorbilidades y el estatus funcional, entre otras condiciones9. El interés por la aplicabilidad y utilidad de estas herramientas impulsa el desarrollo y actualización de las mismas. De hecho, no dejan de publicarse nuevas iniciativas, casi todas ellas de carácter multidisciplinar y, en muchos casos, por Introducción 54 funcional, así como las diferencias encontradas en cuanto a prevalencia en virtud de los criterios administrados, apoyándose en ello para justificar las diferencias en los resultados, incluyendo trabajos como el suyo propio93. Aún más allá, la prescripción de medicación potencialmente inapropiada se puede asociar a un incremento significativo de mortalidad y morbilidad en los ancianos89,239-241. En cuanto a los pacientes institucionalizados, la administración de fármacos potencialmente inapropiados, según estudios que utilizan los criterios de Beers 2003, se ha asociado con mayor tasa de ingresos hospitalarios204,205 y riesgo de muerte204. El uso de fármacos potencialmente inapropiados tiene además una implicación económica significativa. Así, Ryan et al207 en otro estudio realizado en Irlanda sobre una cohorte de 500 mayores de 64 años usuarios de Atención Primaria, tras aplicar los criterios de Beers 2003 y la IPET, encontraron un 13% y un 10.4% de PIM, respectivamente, lo que podía suponer un coste estimado de 825 y 381 euros al mes en cada uno de los casos. Estos datos no hacen sino confirmar los hallazgos de Fu225, quien trató de determinar la relación entre el uso de PIP según los criterios de Beers 2003 y el gasto sanitario, encontrando que la utilización de PIM es un predictor significativo de los gastos de la asistencia sanitaria. Estimó que los gastos sanitarios adicionales relacionados con el uso de PIM estarían alrededor de unos 7,2 billones de dólares (en 2001). Sin embargo, existen algunos trabajos que no han encontrado que los pacientes con PIM según criterios de Beers presenten un mayor riesgo de efectos adversos87,93,201,242-244. Así, un estudio publicado en el NEJM244 revisa, a través del registro en bases de datos de 58 hospitales de EEUU, las hospitalizaciones debidas a efectos adversos por fármacos. Aproximadamente la mitad de estas hospitalizaciones tuvieron lugar en mayores de 80 años, y se relacionaron con el uso de warfarina en un tercio de los casos, insulinas (14%), antiagregantes plaquetarios (13.3%) y antidiabéticos orales (10.7%). El uso de estos 4 fármacos se asoció con mayor número de hospitalizaciones que el de aquellos otros medicamentos incluidos entre los Beers 2003 o en el Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS). Sin embargo, Introducción 55 la interpretación de tales estudios resulta complicada, tanto por tratarse de estudios retrospectivos, como por carecer de ciertos datos clínicos, lo que obligaba a un uso incompleto y sesgado de los criterios de Beers212. Aún así, como se ha comentado previamente, es posible que los criterios de Beers no incluyan en su lista aquellas medicaciones más comúnmente asociadas con efectos adversos evitables en los más ancianos, como ha sugerido un reciente estudio que encuentra que el 12 % de admisiones de hospital estaban relacionadas con efectos adversos a fármacos resultantes de PIM según los criterios STOPP, mientras que sólo el 6% se debían a criterios de Beers214. Por lo tanto, parece que identificar la verdadera trascendencia de la utilización de medicación potencialmente inapropiada puede depender de los criterios aplicados106,183,208,234, resultando los criterios STOPP más sensibles para detectar efectos adversos relacionados con las prescripciones inapropiadas, al menos en Europa217. I.4.5 PIM más frecuentes Según revisión de la literatura americana, las PIM más frecuentemente descritas se corresponden con propoxifeno, amitriptilina, benzodiacepinas de vida media larga y dipiridamol101,164,181,182. Esta tendencia es confirmada por Aparasu101 en una revisión del año 2000, en la que incluyó los ocho mejores trabajos publicados en su entorno hasta esa fecha (en estos casos se utilizó la versión de 1991 de los criterios de Beers). Por su parte, según las publicaciones europeas, las PIM más frecuentes tienen como fármacos responsables a la amitriptilina, ticlopidina, digoxina y diazepam25,42,227,245. La tendencia es similar en ancianos hospitalizados; así Onder42, utilizando la revisión de 1997 de los criterios de Beers, encontró que las 3 PIM más frecuentemente utilizadas en una muestra de 5.734 mayores ingresados en Servicios de Medicina Interna y Geriatría de Italia fueron ticlopidina, digoxina y amitriptilina. Retomando uno de los estudios europeos más relevantes hasta el momento, publicado en JAMA en 2005, y realizado en distintas áreas metropolitanas de la República Checa, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Italia, Países Bajos, Noruega y el Reino Unido, se Introducción 56 reclutaron 2.707 pacientes de edad avanzada que recibían cuidados en el hogar, y se aplicaron criterios combinados para la detección de PIM (Beers 1997, McLeod 1997 y Beers 2003), resultando como PIM más prevalentes pentoxifilina, diazepam, amiodarona, amitriptilina y ticlopidina. Se vuelve a destacar la gran variabilidad entre los distintos países en los patrones de prescripción25. Un reciente trabajo de Maio198 en Italia muestra que los AINE, ticlopidina, doxazosina y amiodarona, son los fármacos potencialmente inadecuados en el anciano más prescritos en su medio. En este sentido, Pitkala210 en Helsinki y Ay107 en Estambul destacan entre las PIM frecuentes el uso de dipiridamol, además de estar presente en ambos estudios la utilización inadecuada de benzodiacepinas de vida media larga. Curioso resulta también el hallazgo de nitrofurantoína como PIM más prevalente en Holanda208, co-proxamol en el Reino Unido211, y la prescripción de bisacodilo y nifedipino en otro entorno más lejano, como es Taiwan222. Utilizando los criterios STOPP también se encuentra una gran heterogeneidad en este aspecto, dependiendo del ámbito de estudio y del país. Así, en un trabajo realizado en España19 destacan como PIM más frecuentes en ancianos que viven en la comunidad el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en personas sin historia de enfermedad cardiovascular y el uso de vasodilatadores en la hipotensión ortostática, mientras que en el trabajo de Ryan108 en tres centros de salud de Irlanda, fueron los inhibidores de la bomba de protones (IBP) empleados a dosis plenas durante más de 8 semanas, las benzodiacepinas de vida media larga (o con metabolitos de larga acción) y las duplicaciones de clase. En otros trabajos realizados mediante la aplicación de los STOPP, pero en este caso sobre bases de datos en población irlandesa, fueron los IBP, los AINE y las benzodiacepinas de vida media larga las PIP más prevalentes246,247. En el citado trabajo de Ryan108, las principales omisiones según los criterios START fueron la antiagregación con AAS (estando ésta indicada por patología cardiovascular, o por fibrilación auricular en presencia de contraindicación para la warfarina), los suplementos de calcio y vitamina D, y las estatinas en mayores de 65 años con enfermedad cardiovascular. Introducción 57 I.4.6 Optimización Terapéutica: Intervenciones para disminuir PIM Cualquier iniciativa encaminada a disminuir la incidencia de PIM debe ser costeefectiva, es decir que principalmente sea barata, esté bien diseñada y sea fácil de poner en práctica. Wehling propone que los medicamentos se clasifiquen teniendo en cuenta su utilidad para las personas mayores248-250, del mismo modo que lo hace la Food and Drug Administration de cara a la seguridad de los medicamentos en el embarazo, con una nomenclatura similar que iría desde la A hasta la D (más X para alto riesgo) (tabla VI). Tabla VI. Clasificación de fármacos Fit for the Aged (FORTA) 248,250 Clase FORTA Descripción A Indispensable, claro beneficio: seguridad demostrada, incluso en pacientes de edad avanzada en una indicación concreta. B Eficacia probada o evidente en personas de edad avanzada, pero con datos limitados del efecto o de seguridad; podría ser omitido en el caso de efectos secundarios o ante la existencia de muchos fármacos de clase A. C Dudosa eficacia y perfil de seguridad en personas mayores; debe ser omitido ante polifarmacia o efectos secundarios. D Debe evitarse en personas de edad avanzada. De cara a minimizar la iatrogenia relacionada con el uso de fármacos, Scott251 propone la realización de un algoritmo que consta de 10 pasos secuenciales: 1.- Conocer todos los medicamentos. 2.- Identificar a los pacientes en alto riesgo de presentar reacciones adversas a medicamentos. 3.- Estimar la esperanza de vida en pacientes de alto riesgo. 4.- Definir los objetivos generales de atención en el contexto de la esperanza de vida. Introducción 58 5.- Definir y confirmar las indicaciones actuales para mantener un tratamiento. 6.- Determinar hasta qué punto el paciente se beneficia de fármacos modificadores de la enfermedad o con intención preventiva. 7.- Estimar de forma individualizada en cada fármaco la relación beneficio/riesgo. 8.- Revisar la utilidad relativa de determinados fármacos. 9.- Identificar los medicamentos que podrían suspenderse o modificar su dosis. 10.- Aplicar y revisar un plan de reducción de fármacos con la reevaluación por un único médico responsable de la utilidad de los medicamentos y la adherencia del paciente. En Parma (Italia) se diseñó un estudio252 con el objeto de evaluar el conocimiento que tenían los médicos de Atención Primaria acerca de las PIM, basándose concretamente en los criterios de Beers 2003. Resultó llamativo comprobar que cuando se les cuestionaba sobre la valoración subjetiva de su conocimiento, el 88% tenía plena confianza en él, mientras que tras realizar la evaluación tan sólo el 25% de los médicos participantes obtuvo un alto grado de conocimiento acerca de estos criterios, y por tanto de su potencial aplicación a la práctica diaria. Los facultativos que obtuvieron peores resultados fueron aquellos con más años de ejercicio. Lógicamente el trabajo revela un conocimiento inadecuado acerca de la correcta prescripción en ancianos, y anima a establecer estrategias para mejorarlo. En otro estudio253 de similares características se le plantearon cuestiones similares a médicos residentes de Medicina de Familia y Medicina Interna, poniéndose de manifiesto de nuevo el pobre conocimiento de éstos sobre las PIM en general, así como de los criterios de Beers en particular. Del mismo modo se exponen las numerosas dificultades que puede suponer la prescripción en ancianos, encontrándose correlación entre los años de experiencia y la identificación de “falta de formación sobre guías clínicas de prescripción” como barrera para la misma. Introducción 59 En cuanto a la toma de conciencia para evitar PIM, algunos trabajos han tratado de encontrar características diferenciales en la calidad de la prescripción y el uso de PIM entre las Unidades de Geriatría y otras especialidades. Saltvedt45 estudió los hábitos de prescripción en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) en Noruega y lo comparó con una muestra similar de pacientes que ingresan en el Servicio de Medicina Interna, encontrando que en la UGA se prescribían menos anticolinérgicos (y se suspendían más cuando los traían prescritos) y era menor el riesgo de interacciones farmacológicas. Recientemente la Sociedad Japonesa de Geriatría invitaba a geriatras a reflexionar y comunicar cuáles de los criterios de Beers de 2003 (modificados para su uso en Japón) eran los responsables de mayor número de efectos adversos en su práctica clínica, para poder planificar y poner a punto intervenciones a partir de los datos obtenidos254. También en el marco de la búsqueda de intervenciones para optimizar el tratamiento en los mayores, Tulner255 estudió los posibles beneficios de realizar una valoración geriátrica integral, encontrando como dato más positivo la reducción del infratratamiento. Si bien, esto ocurre a expensas probablemente de aumentar la polifarmacia debido al diagnóstico de nuevas entidades, a pesar incluso de que con dicha intervención suelen suspenderse fármacos de dudosa utilidad terapéutica e indicación. Kaur256 realizó en 2009 una revisión sistemática acerca de las intervenciones y estrategias que podrían reducir la prescripción inadecuada en el anciano (intervenciones educativas, revisiones de medicación, intervención de los servicios de Geriatría, equipos multidisciplinares, sistemas de apoyo automatizados, políticas reguladoras). Se resumen a continuación los principales hallazgos según las distintas intervenciones. Dada la variabilidad de los métodos de evaluación, existen ciertas discrepancias para las intervenciones de educación, así como cierta dificultad para establecer de forma global cuántos participantes serían necesarios para que dicha intervención Introducción 60 pudiese alcanzar diferencias significativas. Por su parte, los trabajos con sistemas de apoyo automatizados sí mostraron eficacia. Las intervenciones a través de la revisión de la prescripción por un farmacéutico, tanto en la comunidad como a nivel hospitalario, no arrojan datos significativos, debido principalmente a que los distintos trabajos han utilizado criterios diferentes. Como el efecto de las políticas reguladoras es dependiente de la población implicada, la eficacia de esta intervención resulta variable. Una de las intervenciones más eficaces es la revisión por equipos multidisciplinares que incluyan un geriatra, demostrando una reducción de PIM tanto a nivel de primaria como en el hospital. La principal conclusión de la revisión realizada por Kaur256 es que existen estrategias que pueden ser útiles para reducir las prescripciones inadecuadas, sin existir datos que aseguren que las estrategias combinadas emprendidas de forma simultánea tengan un efecto sinérgico. I.4.7. Revisión y Actualización de la literatura científica derivada de la Investigación Clínica sobre PIM Wilcox196 publicó en JAMA en 1994 a partir de los datos de “The 1987 National Medical Expenditure Survey”, el primer trabajo realizado en la comunidad con los criterios de Beers en su versión original de 1991. Aplicó estos criterios a 6.171 personas de al menos 65 años, describiendo una prevalencia de PIM del 32%, que se podía reducir al 23.5% si se excluían propranolol, metildopa y reserpina que, a criterio del autor, podían ser beneficiosos en determinadas circunstancias. Entre las PIM destacaba el elevado uso de dipiridamol, propoxifeno, amitriptilina, clorpropamida, diacepam, indometacina y clordiacepóxido. Posteriormente, a partir de la misma encuesta de población, Zhan y colaboradores181 publican en JAMA en el año 2001 el trabajo sobre PIM que mayor calado internacional ha tenido de los realizados en EEUU. Administraron los criterios de Beers 1997 a una población de 2.455 mayores de 64 Introducción 61 años no institucionalizados detectando PIM en un 21.3% de su muestra. No hubo muchos cambios en cuanto a los fármacos potencialmente inadecuados más prevalentes (propoxifeno, amitriptilina, dipiridamol y prometazina). Los factores predictores de PIM fueron el estado de salud y el número de prescriptores. Debe citarse como peculiaridad que en este trabajo Zhan y colaboradores realizaron una reclasificación propia de los criterios estableciendo 11 fármacos que siempre deberían ser evitados, ocho que rara vez pueden considerarse apropiados, y otros 14 que tienen algunas indicaciones pero a menudo son empleados para situaciones en las que no están indicadas. En Europa, concretamente Helsinki, Pitkala210 utilizó también los criterios de Beers en su versión de 1997 para estudiar la prevalencia de PIM en distintos cortes de edad a partir de los 75 años, llamando la atención la baja prevalencia de éstas, ya que sólo el 12.5% tenían al menos una PIM. En este trabajo resulta especialmente interesante la discusión sobre si el uso de betabloqueantes en la EPOC o en la enfermedad arterial periférica deben considerarse inadecuadas en presencia de cardiopatía isquémica. Utilizando una población de un perfil similar e idénticos criterios, Ay107 describe las PIM en Estambul (Turquía) encontrando también una muy baja prevalencia (9.8%) entre los 1.019 mayores de 70 años entrevistados. El 21,5% de la muestra recibía al menos 5 fármacos con una media de 3 fármacos por persona. Llama la atención el empleo de reserpina como PIM más prevalente, muestra de las diferencias entre países en los hábitos de prescripción. Los factores asociados a la utilización de PIM fueron la edad y el número de fármacos. En Córdoba se llevó a cabo un estudio sobre 143 ancianos inmovilizados, objetivándose polifarmacia (al menos 5 fármacos) en el 76% de ellos y PIM (Beers 1997) en un 35% de la muestra. La medicación inapropiada se asoció con el sexo femenino y la presencia de polifarmacia. Las PIM más frecuentes fueron los ansiolíticos de vida media larga, digoxina a dosis elevadas, hipnótico-sedantes e indometacina59. Al aplicar los Beers revisados en 2003 la prevalencia de detección de PIM aumenta ligeramente. Así, en Holanda, van der Hooft208 utilizó las versiones de 1997 y Introducción 62 2003 para el seguimiento de la calidad de las prescripciones en Atención Primaria durante el periodo comprendido entre 1997 y 2001, encontrando al menos una PIM en un rango que oscilaba entre el 16,8% y el 20% según la versión utilizada y el momento de su aplicación. Como dato curioso destaca también que la PIM más prevalente fuese nitrofurantoína. Posteriormente, De Wilde211 hace lo propio en el Reino Unido sobre una base de datos de ancianos residentes en la comunidad detectando al menos una PIM en un 32.2% de los mayores de 65 años, prevalencia que desciende hasta el 24,8% si se excluyen co-proxamol y la utilización de amitriptilina a bajas dosis para el tratamiento del dolor neuropático, abriendo el debate sobre si quizás estos casos no deberían considerarse fármacos inadecuados. Albert y colaboradores236 analizaron una muestra de 7.459 jubilados estadounidenses sobre la que determinaron PIM según criterios de Beers 2003 y el National Committee for Quality Assurance (NCQA), así como el riesgo de hospitalización debido a PIM. Encontraron al menos una prescripción a evitar en el 53,5% de los pacientes (si bien el NCQA incluye lorazepam como PIM), así como 2.868 hospitalizaciones en los 3 años que duró el estudio. Determinaron que el riesgo de ingreso hospitalario se incrementaba con el aumento del número de PIM, por lo que concluyeron que al margen de los criterios que se utilicen para definir las prescripciones inadecuadas, existe una fuerte asociación entre el uso de éstas y el riesgo de hospitalización. En el estudio multicéntrico y multinacional europeo de Fialova25 y colaboradores (n= 2707) se aplicaron criterios combinados para la detección de PIM (Beers 1997, McLeod y Beers 2003). La prevalencia global de PIM fue de un 20%, oscilando entre el 41.1% de la República Checa y el 5,8% de Dinamarca. El 51% de los pacientes de la muestra estaban polimedicados (consumo de al menos 6 fármacos). Los factores asociados con la prescripción de PIM fueron bajo nivel económico, polifarmacia, la utilización de ansiolíticos, el diagnóstico de depresión, tener al menos 85 años y vivir sólo. Las PIM más prevalentes en la muestra fueron pentoxifilina, diazepam, amiodarona, amitriptilina y ticlopidina, siendo llamativa la gran variabilidad en la prescripción de todos ellos entre los distintos países. Introducción 63 Beer39 pretendió determinar la prevalencia de prescripciones inapropiadas y su relación con la aparición de efectos adversos, para lo cual diseñó un estudio prospectivo durante cuatro años y medio durante los que se hizo seguimiento a una población ambulatoria de 4.260 varones de entre 65 y 83 años residentes en Perth (Australia). Los resultados más llamativos fueron el hallazgo de polifarmacia (al menos 5 fármacos) en un 35,8%, uso de PIM (versión modificada de los criterios de Beers 2003 más Mc Leod) en un 48,7%, e infra tratamiento en un 56,7%. El número de fármacos se relacionó significativamente con los ingresos hospitalarios, eventos cardiovasculares y muerte por cualquier causa. Por su parte, las PIM se asociaron con un mayor riesgo de ingreso hospitalario, y la omisión de fármacos con la posibilidad de sufrir un evento cardiovascular. Tanto el número de fármacos como el de PIM se asociaron con historia autorreferida de caídas. En 2006, el National Committee on Quality Assurance desarrolló un conjunto de datos de eficacia de la salud (HEDIS: Healthcare Effectiveness Data and Information Set) para examinar el uso de medicamentos de alto riesgo en los ancianos (HRME: High Risk Medications in the Elderly) desarrollado por un panel de expertos, y basado en los criterios de Beers 2003. El HRME HEDIS incluye algunos de los fármacos que forman parte de los criterios de Beers, manteniendo aquellos para los cuales existe un consenso acerca de la necesidad de su evitabilidad y a aquellos cuyos efectos adversos se consideraron de alta severidad257. Estos criterios se aplicaron a una base de datos que incluía variables de veteranos mayores de 65 años, mayoritariamente varones, encontrando como datos más relevantes tasas de PIP del 13,1%, cifra que disminuyó en dos años apenas un 0,8%. Las PIM más frecuentes en este estudio fueron el uso de antihistamínicos, opioides, psicotropos y relajantes musculares258. En un grupo de 1.774 mayores de 65 años incluídos en el Medical Expenditure Panel Surveys (MEPS), se encontró una prevalencia de PIM (Beers 2003) ligeramente superior (20%) a la descrita en el trabajo anterior, presentando de manera similar una ligera tendencia al descenso en la prescripción de PIM en el bienio que abarcó el estudio259. El top 3 de las PIP lo constituyeron los anticolinérgicos y antihistamínicos, el propoxifeno, y el uso de digoxina a dosis superiores a 0,125 mg/d. Tabla VII. (cont.) P Criterio, año publicación (país French, 2007 (Francia) Norwegian Gener a Practice, 2009 (Noruega) Italian, 2010 (Italia) Instrumentos no STOPP and START, 2008 (Irlanda) rincipales herrami e ) Población d Población ≥ 7 a lPersonas ≥70 en Atención P Población ≥ 6 basados en los cri t Población ≥ 6 e ntas de detección d iana B a 5 años Criterio s 2003) Criterio s Criterio s frances a Guías d e Medica m años rimaria Criterio s 2003) Recom e Evidenc 2008) Experie n investig a 6 5 años Criterio s indepe n Opinión añadir f á t erios de Beers 6 5 años Literatu evidenc concret a Experie n investig a de Prescripciones P a ses de los criterio s s de Beers (1991, 1 9 s de McLeod s adaptados a la pr á a e la Agencia France m ento s de Beers (1991, 1 9 e ndaciones suecas ia en la literatura ( 1 n cia clínica de los a dores s de Beers 2003 (lis n diente del diagnós de los panelistas p á rmacos a la lista i n ra basada en la ia (no definida de f a en el artículo) n cia clínica de los a dores P otencialmente Ina s Definició n de los 9 97, á ctica sa del Método D 9 97, 1 996Método D tado tico) p ara n icial - f orma Método D propiadas n de validez criterios D elphi 34 h trat a 5 in t D elphi 36 c ace r - -- 23 m sie m ten e D elphi STO P fár m de f á dosi trat a STA R pat o Con t ábitos inadecuado s a mientos alternati v t eracciones fármac o riterios de PIP (21 r r ca de combinacion m edicamentos ree m m pre, 3 que casi nu n e r alguna indicació n P P: 65 criterios org m acos a evitar en d e á rmacos a evitar, 1 s, 3 fármacos no in a miento adicional). R T: 22 fármacos in d o logías frecuentes e t enido de los crite r s de prescripción c o v os (29 fármacos q u o -enfermedad) r eferentes a fárma c es de fármacos qu e m bolsables (17 que n ca son apropiados n en el anciano) anizados por siste m e terminadas situaci 2 relacionados con dicados y 2 en rela c d icados basados en e n el anciano. r ios o n recomendación u e deberían evitars e c os y dosis, y 15 e se deben evitar) deben evitarse s y 3 que pueden m as fisiológicos (42 ones, 4 asociacion e la duración, 2 con c ión a la necesidad la evidencia para de e y e s la de Tabla VII. (cont.) P Criterio, año publicación (país Winit-Watjana, 2008 (Tailandia) PRISCUS, 2010 (Alemania) Instrumentos bas a MAI, 1992 y Summated MAI, 1994 (Estados Unidos) Lipton, 1993 (Estados Unidos) Assessment o f Underutilization o f Medication, 1999 (Estados Unidos) rincipales herrami e ) Población d Ancianos (ed a definida de fo concreta en e l artículo) Ancianos (ed a definida de fo concreta en e l artículo) a dos en criterios i m Se desarrollar personas ≥65 pero su uso n o limitado a est a población Población ≥ 6 f Población ≥ 6 e ntas de detección d iana B a a d no rma l Literatu Interna t Abstrac t Medicu s Libros ( 2 Facts, G Handbo Essenti a a d no rma l Listas d e Literatu Farmac o m plícitos on para años, o está a Literatu manual ) Experie n farmac ó 6 5 años Seis pro uso de m predete investig a 6 5 años Metod o omisión ante de t (valora m laborat o de Prescripciones P a ses de los criterio s ra (medline, MD c o t ional Pharmaceuti c t y Thailand Index s ) 1990-2000 2 006 Drug Interacti eriatric Dosage ok y the National L a l Drugs 2004) e PIM de otros país ra. o pea alemana. ra (medline y búsq u ) 1982-1990 n cia clínica de un ó logo clínico y un g e blemas potenciale s m edicamentos rminados por los a dores. o logía Lipton para e v de fármacos nece s t erminadas patolo g m edicación, datos d o rio y diagnósticos) P otencialmente Ina s Definició n de los o nsult, c al on ist of Método D es. Método D u eda e riatra - s del - v aluar s arios g ías d e . Pequeño e (N=23) en de un cen t cuidados c propiadas n de validez criterios D elphi 77 c inte r fár m D elphi 83 c alte r - --- 10 c eval inst r crit e - --- Incl u ad m dup l eval e studio pacientes t ro de c rónicos. Mét enf e lista Con t riterios agrupados r acciones fármacom aco). riterios organizado r nativas más segur a riterios redactados uar la convenienci a r ucciones de uso y d e rio. u ye 6 categorías (al m inistración, indica c l icidad) con definic i uado. odo de evaluación e rmedades crónica s de patologías con t enido de los crite r en 3 bloques (33 f á enfermedad y 12 i n s por grupo terapé a s para cada medic en forma de preg u a de cada medicam e d efiniciones opera c ergias, dosis, frecu e c ión, interacción fa r i ones y ejemplos d e de tratamientos n e s , que han sido omi los medicamentos r ios á rmacos a evitar, 3 2 n teracciones fárma utico, proponiend o amento. u ntas para e nto prescrito con c ionales para cada e ncia de r macológica y e lo que debería se r e cesarios para ciert tidos (compara la prescritos). 2 coo r as Tabla VII. (cont.) P Criterio, año publicación (país Instrumentos bas a Inappropriate Medication Use a n Prescribing Indicators Tool, 2008 (Australia) FORTA (Fit fOR Th e Aged), 2014 (Alemania, Austri a EU(7)-PIM List, 2015 (7 países europeos) STOPP and START versión 2, 2015 (Irlanda, con participación de 1 9 expertos de 13 países europeos) rincipales herrami e ) Población d a dos en criterios e x n d Población ≥ 6 e a ) Población an c Poblacion anc europea 9 Población ≥ 6 e ntas de detección d iana B a x plícitos e implícit o 6 5 años Literatu A ustrali a Benefit s Medica m Australi a Condici o consult a australi a c iana Revisió n búsque d 20 geri a Lista ini c iana Consen s Finlandi Francia, Grupo m Como b a Canadia de apor t 7 TH Fra m Right Ti m 6 5 años Actualiz herrami abierta a incorpo r Nuevas Experie n investig a de Prescripciones P a ses de los criterio s o s ra australiana reci e a n Pharmaceutical s s más frecuentes. m entos prescritos e a en 2006. o nes médicas más a das al médico por a nos ≥65 años. n de la literatura y d a de acuerdo entr e tras expertos del p c ial de 190 sustanc i s o europeo (Alema n a, Estonia, España, Suecia y Holanda) . m ultidisciplinar. a se: PRISCUS, Beer n y French Lists, a d t aciones de los exp m ework European P m e Place Care ación de las entas y propuesta a los expertos de r ar nuevos criterio s evidencias (literat u n cia clínica de los a dores P otencialmente Ina s Definició n de los e nte. s e n los No valida d e los anel. i as Método D (2 ronda s n ia, . s, d emás ertos. P roject Método D (2 rondas ) s u ra) Método D (2 rondas ) propiadas n de validez criterios d os 45 c cier t pat o fár m algu días , D elphi s ) El li s A (i n (evi t pert D elphi ) Inici corr e No s apli c Se a alte r D elphi ) STO P (alg u que me d STA R pat o sist e Con t riterios explícitos y t as patologías, 19 t r o logías concretas, 4 m acos, 3 interaccio n na interacción, ca m , 1 sobre tabaquis m s tado establece 4 c a n dispensable), B (b e t able), según el est a inencia global almente 282 susta n e sponden con hast s e requiere de muc h c arlos. compaña de suger e r nativas terapéutic a P P: 80 criterios org u nos nuevos: antia g afectan/se ven afe d icamentos con acc R T: 34 fármacos in d o logías frecuentes e e ma urogenital, an a t enido de los crite r 3 implícitos (18 fá r r atamientos recom 4 criterios sobre m o n es y 1 pregunta so m bios en el tratami e m o y una relaciona d a tegorías de clasifi c e neficioso), C (cues t a do de evidencia e n n cias químicas o fá r a 34 grupos terap é h a información clín e ncias sobre ajuste a s. anizados por siste m g regantes/anticoa g ctados por deterio r ión anticolinérgica ) d icados basados en e n el anciano (ej nu a lgésicos y vacunas r ios r macos a evitar en endados en o nitorización de bre la existencia d e e nto en los últimos d a con la vacunació c ación: t ionable) y D n seguridad, eficaci r macos, que se é uticos. n ica para poder s de dósis y m as fisiológicos g ulantes, fármacos r o de función renal ) . la evidencia para evos: fármacos de e 90 n). a y , o l T A p L o 2 M T (I V ( H B ( E K S e S a ( E P ( E F (I R (I abla VIII. Resumen A utor, año ublicación (país) o zano-Montoya, 015 (España) M oriarty, 2015 ILDA cohort rlanda) V erdoorn, 2015 H olanda) lanco-Reina, 2014 E spaña) K ovâcevic, 2014 e rbia a n-José, 2014 E spaña) arody, 2014 E spaña) r ankenthal, 2013 srael) R yan, 2013 rlanda) de los principales e Nº pacientes 388 A 2051 457 C 407 509 c 672 247 359 313 e studios sobre la M Ámbito Ingreso en U. de A gudos Geriátrica A. Primaria Farmacias C omunitarias (BD) A. Primaria Farmacias c omunitarias (BD) Ingresos en Med. Interna A. Primaria Ingreso hospitalario Residencias M edicación Potenci a Edad ≥ 80 años ≥ 65años B ≥ 65 años polimedic ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 75 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años a lmente Inapropia d Herramientas STOPP START STOPP (subset) START (subset) B eers2012 (subset) STOPP-i START -i STOPP START Beers 2012 STOPP START STOPP START Beers 2003 STOPP START STOPP START STOPP START d a Prevalencia MPI 49,1% 61,3% 52,7% 38,2% 30,5% 17% 36% 35,4% 41,8% 44% 27,3% 50,5% 61,3% 51,3% 51,1% 32,8% 29,6% 67,7% 34% 59,8% 42,2% Factores de Nº fcos / Com Nº fcos / Com Edad / Mujer Edad / Nº enf c - - - Nº fc o Comorbilidad / P Nº fcos / patol p ≥4 fárm a Edad, DM, IA M ≥ 10 fcos / Mujer / PMI ≥ 10 fcos / reside n Polimedicac i Polimedicac i Nº fcos, caída s Comorbilidad (I C Nº fco - riesgo orbilidad orbilidad B Z Ca - /Nº fcos r / Nº fcos C Du Ca - o s P olifarmacia p siquiátrica A M B a cos M , Osteop BZ D A n b / Dpd Barthel n cia/ comorb IE i ón (≥6) i ón (≥6) B Z s , ingresos C Charlson) I B C a s. e s Medicamentos Z D, duplic, D. de as a - vit D, IECA, estatin AAS, IBP, AINEs C a-vit D, Antitromb BZD plicid, BZD, vasodil - vit D, estatinas, β b A AS, BZD, gliburida etformina, estatin a ZD, antipsicótic, S U D vml, AINEs, teofil n titrombóticos, βbl q broncodilatadores BZD CA, antitrombótic o BZD Z D vml, AAS, Atg-C a Estatinas, Ca-vit D B P, Duplic, BZD vm l a -vit D, metformin a IECA BZD, IBP AAS, IECA, βblq, s tatinas, metformin a as at b lq a s U in q , o s a l a , a T A p O (I B (I G ( A N ( N N (I D ( B U ( E S a ( J G ( 6 abla VIII (Cont). R e A utor, año ublicación (país) O ’Sullivan, 2013 rlanda) radley, 2012 rlanda) G otz, 2012 A lemania) N yborg, 2012 N oruega) N agendra, 2012 ndia) D alleur, 2012 B élgica) U beda, 2012 E spaña) a kuma, 2011 J apón) G allagher, 2011 6 paises europeos) e sumen de los prin c Nº pacientes 732 166108 408375 prescrip 455900 540 302 81 2155 900 c ipales estudios so b Ámbito Residencias A. Primaria A. Primaria A. Primaria Ingreso hospitalario Ingreso hospitalario Residencia Ingreso hospitalario Ingreso hospitalario b re la Medicación P Edad ≥ 65 años ≥ 70 años ≥ 65 años ≥ 70 años ≥ 60 años Frágiles ≥ 65 años ≥ 65 años años ≥ 65 años otencialmente Ina p Herramientas Beers 2003 STOPP STOPP-i Beers 2003-i NORGEP Beers 2003 STOPP STOPP START Beers 2003 STOPP START Beers 2003 Beers 2003 STOPP START p ropiada) Prevalencia MPI 53,4% 70% 34% 2003: 21,7% 2004: 18,2% 34,8% 24,6% 13,3% 48% 63% 25% 48% 44% 56,1% 30,4% 51,3% 59,4%% Factores de Nº fcos / Com Nº fcos / Com Polifarmacia Nº fcos / M Nº prescriptor e Nº enfermedad e Edad Caída s Fr osteoporó t Nº fc o Nº fcos / e Nº fc o - Polifarm a Polifarm a Comorbilida d riesgo orbilidad orbilidad Cl / Mujer I M ujer Ni D i e s / Mujer Psi c e s / Nº fcos s t ica / F.A. B o s e dad o s pe a cia a cia d / edad Ca - Medicamentos ordiazepóxido, BZ D BZD, IBP BP, AINEs, BZD vml fedipino, indomet a i azepam, indometa c ofármacos Aceite mineral, diazepam Glibenclamida, diazepam B ZD, AAS, opiáceos BZD vml, AINEs BZD vml, AINEs Ca-vit D, estatinas Hidroxicina, ntazocina, diazepa m BZD, ATD TC, BZD, grupo N - Vit D, Estatinas, A A D , a c c m A S T A p C ( T B ( A L e ( F Z ( E S t ( T F i ( A B ( F K ( A abla VIII (Cont). R e A utor, año ublicación (país) hang, 2011 T aiwán) eer, 2011 A ustralia) e ikola, 2011 F inlandia) hang, 2011 E stados Unidos) t afford, 2011 T asmania) i ss, 2011 A lemania) ongue, 2011 F rancia) K ölzsch, 2011 A lemania) e sumen de los prin c Nº pacientes 193 4260 841509 3570 2345 744 Miles 8685 c ipales estudios so b Ámbito A. Primaria A. Primaria A. Primaria A. Primaria Residencias A. Primaria (rural) A. Primaria Residencias b re la Medicación P Edad ≥ 65 años en Polif. ≥ 70 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 75 años ≥ 65 años otencialmente Ina p Herramientas Beers 2003 Canadá Francia STOPP NORGEP Thailandia Beers 2003 Beers 2003-i Crit. Zhan Beers 2003 Mc Leod Beers modificado French PIM French consensus p ropiada) Prevalencia MPI 53% 52% 48% 60% 24% 73% 48,7% 14,7% 1996: 21% 2007: 13% 35,3% 18,7% 18% 53,6% 21,9% Factores de Nº fcos /frecuent a Edad / Nº fcos / s Nº fcos / depres Edad / Nº fcos Edad /Nº Sexo / Nº Ingresos hos p - - Psicotropos / N Enfermed Nº fcos / c - Edad riesgo a ción /caídas s omnolencia ión / caídas / Nº Enfs fcos fcos Al p p italarios B Z a m º fcos / Nº ades o c aídas a n Medicamentos p razolám, dipirida m AAS Z D, prazosín, ATD T Temazepam, m itriptilina, diazepa Propoxifeno, amitriptilina, antihistamínicos, diazepam BZD, amitriptilina, o xibutinina, AINEs BZD, amitriptilina, doxepina VD cerebrales, n timuscarínicos, BZ D vml - m ol C m D T A p F d ( E M (I C (I H (I D (I L u ( E R (I P ( E C ( E R (I abla VIII (Cont). R e A utor, año ublicación (país) d ez-Regueiro, 201 1 E spaña) M aio, 2010 talia) ahir, 2010 rlanda) H arugeri, 2010 ndia) D edhiya, 2010 ndia) u nd, 2010 E stados Unidos) R uggiero, 2010 talia) yszka, 2010 E stados Unidos) onejos, 2010 E spaña) R yan, 2009 rlanda) e sumen de los prin c Nº pacientes 1 97 23662 338801 814 7594 236 1716 511 150 1329 c ipales estudios so b Ámbito Hospital A. Primaria A. Primaria Hospital Residencia Veteranos Residencias Veteranos hospitalizados A. Primaria Residencia Hospital A. Primaria b re la Medicación P Edad ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 75 años ≥ 60 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 70 años > 69 años ≥ 65 años otencialmente Ina p Herramientas Beers 2003 STOPP Panel Italiano STOPP-i (sin indicación) Beers 2003 Beers 2003 Beers 2003 MAI Beers 2003 STOPP START Beers 2003 STOPP START Beers 2003 STOPP START p ropiada) Prevalencia MPI 17,7% prescr 26% 25,8% 36% 23,5% 42,1% 48,7% 98,7% 48% - 24% 36% 28% 18% 21,4% 22,7% Factores de - Nº fcos / Nº enf e Edad / M Nº fc o Nº fc o Ingresos hosp i mortali d - Nº fcos / Nº Enf e - - N fcos / E Nª fcos / Edad / riesgo Dig AA S º e rmedades / ujer A do z o s I B o s i talarios / d ad e rmedades E A m E dad / Comorbil A A Medicamentos oxina, lorazepam S , glibenclam, dupl i A INEs, ticlopidina, z axocina, amiodaro B P, AINEs, BZD vml , duplicidades AAS, clopidogrel, diclofenaco - - - AAS statinas, IECA, vit D m iodarona, bloq C C BZD, AAS , Vdres Estatinas BZD, doxazosina IBP, BZD, AINEs A S, Ca-VitD, estatin a i c na , D C a a s T A p G (I R (I W ( E C ( U M ( E G (I D ( U M (I S a ( L V ( H abla VIII (Cont). R e A utor, año ublicación (país) G allagher, 2008 rlanda) R yan, 2008 rlanda) W awruch, 2008 E slovaquia) arey, 2008 U K) M ontero, 2008 E spaña) G allagher, 2008 rlanda) D e Wilde, 2007 U K) M aio, 2006 talia) a ab, 2006 L íbano) V an der Hooft, 200 5 H olanda) e sumen de los prin c Nº pacientes 715 500 600 230000 50 C 597 162000 849425 277 5 29000 c ipales estudios so b Ámbito Ingreso hospitalario A. Primaria Hospitalizados A. Primaria C onsulta Geriatría Ingreso Hospitalario A. Primaria A. Primaria A. Primaria A. Primaria b re la Medicación P Edad ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años > 69 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años otencialmente Ina p Herramientas Beers 2003 STOPP Beers 2003 IPET Beers 2003 Beers 2003 Beers 2003 STOPP START Beers 2003 Beers 2003 adaptados Beers 2003 Beers 2003 Beers 1997 Beers 2003 p ropiada) Prevalencia MPI 25% 35% 13% 10,4% 21% 1996: 32,2% 2005: 28,3% 26% 54% 48% 32% 32,2% 18% 59,6%% 16-18,5% 18-20% Factores de - - Nº fcos / Inmo v Insuficiencia card Mujer / Edad / Ni v Cuidados do m - Nº fco - Nº fcos / Ed a enfermed Mujer / Nº enfe r Alcoholism o - riesgo A T Su l v ilización / / Depresión D v el s-e bajo / m iciliarios D s. a d / Nº ades D o ticl r medades / o / OTC N T Medicamentos BZD, ATD TC T D TC, duplicidade s BZD, IBP l fato Fe, amiodaro n amitriptilina Betabloq, BZD igoxina, ticlopidina amiodarona D extropropoxifeno Anticolinérgicos BZD Estatinas - Copromaxol, BZD, amitriptilina AINEs o xazosina, ketorolc o opidina, amiodaro n Propoxifeno, dipiridamol BZD, amitriptilina, dipiridamol T F, BZD, amitriptili n s , n a , o , n a n a T A p F i ( 8 L e ( F O (I abla VIII (Cont). R e A utor, año ublicación (país) i alova, 2005 8 paises europeos) e chevalier, 2005 F rancia) O nder, 2005 talia) e sumen de los prin c Nº pacientes 2707 9294 5152 c ipales estudios so b Ámbito Ambulatorios Cuidados domiciliarios A. Primaria Hospitalizados b re la Medicación P Edad ≥ 65 años ≥ 65 años ≥ 65 años otencialmente Ina p Herramientas Beers 1997 Mc Leod Beers 2003 Beers adaptados Beers 1997 p ropiada) Prevalencia MPI 19,8% (criterios combinados) 38,7% 28,6% Factores de Polifarmacia / A depresión / Esta t Mujer / Nivel se Edad / CVrS / D - riesgo A nsiolíticos, t us s-e peor Di a p e ticl e / Nº fcos / D epresión V k e nif e Medicamentos a zepam, amitriptili n e ntoxifilina, digoxin a clordiacepóxido, opidina, amiodaro n V D cerebrales, BZD, anticolinérgicos Ticlopidina, amiodarona, e torolaco, digoxina e dipino, amitriptili n n a, a , n a , n a Introducción 79 I.5 FRAGILIDAD Y MEDICACION I.5.1 Definición y Epidemiología de Fragilidad Actualmente hay consenso en que la fragilidad es un estado fisiopatológico que predispone al anciano que la presenta a una mayor vulnerabilidad a tener enfermedades y efectos adversos, hecho derivado de una falta de mecanismos compensadores y de pérdida de la homeostasis, consecuencia del declive en múltiples sistemas orgánicos (muscular, inmune, neuroendocrino, vascular), lo que conllevará una disminución de la reserva funcional. De forma mayoritaria el síndrome de fragilidad incluye una reducción excesiva de la masa magra corporal (sarcopenia), una reducción de la capacidad de deambulación y movilidad y una menor actividad física con sensación añadida de debilidad263. La sarcopenia se considera marcador biológico de fragilidad. El estado de fragilidad confiere al anciano un riesgo elevado de presentar episodios adversos como son la dependencia, hospitalización, institucionalización y muerte264. Entender que la fragilidad se ha convertido en la antesala de la discapacidad la ha convertido en el nuevo paradigma sobre el que debe basarse la atención sanitaria a los mayores. Desde finales del siglo XX, pero fundamentalmente desde la publicación del fenotipo de Fried, la fragilidad es considerada una piedra angular para identificar a un subgrupo de mayores de 65 años que, siendo independientes para sus actividades básicas de la vida diaria, están en riesgo de presentar estos sucesos adversos, fundamentalmente discapacidad y pérdida de movilidad. Un reciente documento de consenso ha definido la fragilidad física, este autentico síndrome geriátrico, como un síndrome médico de causas múltiples, caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer. Justificación, Hipótesis, Objetivos 85 II. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO, HIPOTESIS Y OBJETIVOS II.1. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO El uso de prescripciones potencialmente inapropiadas se asocia con un riesgo superior de presentar efectos adversos, así como con una mayor utilización de recursos sanitarios, implicando unos importantes costes económicos. El interés de determinar la prevalencia de la medicación potencialmente inapropiada radica, no sólo en su uso como indicador de calidad terapéutica, sino también en la utilidad formativa o recordatoria que puede desempeñar en los actos de prescripción. La medicación potencialmente inapropiada es un término muy extendido durante los últimos años y para cuya medición se han desarrollado diversas herramientas. La primera y más ampliamente empleada fueron los Criterios de Beers, actualizados y sustentados por la medicina basada en la evidencia en 2012. En Europa se han desarrollado y los Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) y los Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment (START), cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union of Geriatric Medicine Society (EUGMS). Según publicaciones previas de nuestro grupo, ambas herramientas son sensibles para detectar tasas de medicación inapropiada considerables y, analizada su concordancia, podrían emplearse de manera complementaria. Se ha publicado muy recientemente la actualización de los criterios STOPP-START. Nos parece por tanto de interés realizar una comparativa de todas estas herramientas, analizando su utilidad y su concordancia, además de investigar sobre las tasas de medicación inapropiada y de omisiones en nuestro entorno sanitario. En el Justificación, Hipótesis, Objetivos 86 momento actual no hay ningún estudio publicado que incluya la versión 2 de los Criterios STOPP-START. Por otro lado, el estudio de la polifarmacia constituye un campo importante, que precisa de nuevos trabajos para su evaluación, pudiendo así plantear intervenciones de mejora de la calidad, avanzando en el uso racional del medicamento, dada la importante repercusión que tiene tanto en la salud de nuestros pacientes como en la eficiencia de los recursos. Todo ello justifica una mayor demanda de información sobre terapéutica farmacológica en la senectud. Para ello hemos querido contemplar al anciano como una entidad multidimensional dónde los aspectos sociodemográficos, clínicos, funcionales y de calidad de vida autopercibida se imbrican de forma íntima e influyen en último término en sus problemas de salud. Por último, en este mismo enfoque integral, hay que tener en cuenta que el manejo de la fragilidad es un área emergente y de gran repercusión sociosanitaria, motivo por el que consideramos de interés incorporar su valoración. Existen pocos trabajos en España, ninguno publicado sobre pacientes en Andalucía, que determinen la prevalencia de este cuadro, así como los posibles factores asociados, entre los que podríamos incluir cierto tipo de prescripciones. La finalidad última de estudios como el propuesto es la de detectar aquellos factores de riesgo sobre los que pueda actuarse mediante intervenciones que sirvan de ayuda o de guía a los médicos. Los resultados podrían ser útiles para, en un segundo tiempo, seleccionar y priorizar potenciales problemas de prescripción a revisar (multidisciplinarmente). Justificación, Hipótesis, Objetivos 87 II.2. HIPOTESIS Se trata de un estudio transversal en el que no vamos a establecer hipótesis en términos cuantitativos. Aunque sí planteamos una serie de puntos de partida: - La medicación potencialmente inapropiada puede presentar una prevalencia elevada, aunque diferente según los criterios empleados para medirla. Esperamos encontrar una detección mayor con los criterios STOPP y START en su versión 2, ampliados y desarrollados en un entorno geográfico y sanitario más próximo. - La polimedicación en el anciano es un hecho frecuente, que se relaciona con múltiples factores bio-psico-sociales como: edad, sexo, comorbilidades, existencia de trastornos depresivos y dependencia física. II.3. OBJETIVOS II.3.1 Objetivo Principal El objetivo principal del estudio se desdobla en tres cuestiones de interés 1º. Evaluar el nivel de prescripciones potencialmente inapropiadas en una muestra de pacientes de 65 o más años ambulatorios en el Distrito Sanitario Málaga, así como los factores de riesgo que favorecen su aparición. 2º. Determinar el grado de polifarmacia en una muestra representativa de pacientes mayores de 65 años que pertenecen a este ámbito ambulatorio, y los factores asociados a la misma. 3º. Comparar las diversas herramientas que detectan medicación potencialmente inapropiada. Justificación, Hipótesis, Objetivos 88 II.3.2 Objetivos secundarios - Describir las características sociodemográficas, funcionales, clínicas, nutricionales y relacionadas con la terapéutica de los mayores de 65 años que viven en la comunidad, en la ciudad de Málaga. - Valorar la calidad de vida relacionada con la salud en esta población. - Conocer los fármacos o diagnósticos mayormente relacionados con la medicación inapropiada para cada una de las herramientas empleadas: Beers 2012, STOPP v1 (2008), START v1 (2008), STOPP v2 (2015) y START v2 (2015). - Determinar la sensibilidad y especificidad para cada uno de estos conjuntos de criterios. - Estimar la prevalencia de fragilidad en pacientes de edad igual o superior a 65 años que pertenecen al ámbito ambulatorio del Distrito Sanitario de Málaga, y analizar los factores que se asocien significativamente a este síndrome. III. PACIENTES Y METODOLOGÍA Pacientes y Metodología 89 III. PACIENTES Y METODOLOGIA III.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio transversal o de prevalencia, cuya fuente de datos principal se ha basado en la entrevista personal a los pacientes. III.2. SUJETOS Y ÁMBITO DE ESTUDIO La población de interés eran los mayores en el entorno comunitario, por lo que el ámbito sanitario ha sido el del D. S. Málaga. Según los datos ofrecidos por dicho Distrito Sanitario, el número de sujetos de edad igual o superior a 65 años era de 89615 personas. III.2.1 Criterios de Selección de los Pacientes Criterios de inclusión:  Personas de 65 o más años incluidas en la base de datos de Tarjeta Sanitaria del año 2014, y pertenecientes al ámbito ambulatorio (no institucionalizados).  Que otorguen su consentimiento para participar en la entrevista, una vez informados previamente sobre los objetivos de la misma. Criterios de exclusión:  Negativa a la participación en el estudio.  No estar incluido en la base de datos de la Tarjeta Sanitaria. Pacientes y Metodología 90 III.2.2 Cálculo del tamaño muestral Las premisas para el cálculo del tamaño muestral necesario se basaron, por un lado, en que la población total de mayores de 65 años ascendía en el D.S. Málaga a unos 89615 individuos, y por otro en que la proporción media estimada de medicación potencialmente inapropiada es de P=17 (mínima estimación de pacientes con al menos una medicación inapropiada, según Verdoorn). En base a estos datos, considerando un error de muestreo del 5%, un nivel de significación del 95% y un efecto de diseño igual a 1, el número mínimo de sujetos de estudio es de 217. III.2.3 Método de Muestreo Se calculó un reparto proporcional a la población de cada centro. Posterimente, con el listado de los pacientes de cada centro participante se realizó un muestreo aleatorio. Los Centros de Salud fueron Trinidad-Jesús Cautivo, M. De los Angeles y Victoria. Un cuarto centro, C.S. El Palo, aportó un menor número de pacientes, circunstancia debida a que este centro se sumaría más tarde como parte de un proyecto más amplio a ejecutar por el grupo de trabajo, si bien, para suplir posibles pérdidas se captaron 24 pacientes, cuyos datos pudieron ser analizados finalmente como parte de los resultados que se presentan. Se muestra detalle en la Tabla X. Tabla X. Distribución muestral entre los diferentes Centros de Salud Centro de Salud Población ≥ 65 a Pacientes aleatorizados Trinidad Jesús Cautivo 4485 75 Miraflores de los Angeles 4431 63 Victoria 4379 63 El Palo* 6345 24 * Este Centro se inició el último, formando parte de un proyecto mayor, centrado en fragilidad, que sigue activo en recogida de datos hasta en un total de 12 CS. Con los primeros 24 pacientes se cubría el tamaño muestral necesario para estos objetivos y subestudio. Pacientes y Metodología 91 III.3. RECOGIDA DE DATOS A las personas que resultaron seleccionadas se las informó previamente a través de una llamada telefónica, explicándoles el propósito del estudio y solicitando su colaboración. Posteriormente, se realizó la entrevista personal en el Centro de Salud al que estuviese adscrito el anciano, o bien en el domicilio del mismo. Durante la entrevista se abordaron las diferentes preguntas e ítems contenidos en el cuestionario estructurado, que recoge específicamente todas las variables de interés agrupadas por bloques: sociodemográficas, clínicas, valoración funcional (física, cognitiva y afectiva), frecuentación, medicación recibida, y calidad de vida autopercibida. Además se les realizaron las pruebas de fuerza prensora y velocidad de la marcha de cara al diagnóstico de fragilidad. La duración aproximada para su administración fue de entre 30-45 minutos en total por persona encuestada. Para evitar en lo posible el sesgo de memoria en la información sobre el consumo de medicamentos se les solicitó previamente a los sujetos que aportasen los informes clínicos, tarjetas de tratamiento de larga duración, y/o los envases de la medicación que recibían. III.4. OPERATIVIZACION DE LAS VARIABLES Todas las variables descritas a continuación vienen recogidas en el cuaderno de recogida de datos (Anexo 1). III.4.1 Variables dependientes De forma coherente con los objetivos del estudio se han establecido dos variables dependientes, que serán analizadas como tales y por separado. A. Prescripción Inadecuada de Medicamentos: se ha valorado mediante los criterios STOPP/START173, Beers 2012180 y los STOPP/START en su actualización de 2015 (versión 2)189. Se codificó como dicotómica (si/no) para cada una de las herramientas empleadas. Por otro lado, también se recogió el número de Medicamentos de Uso Inapropiado para cada anciano (cuantitativa discreta). Como variable principal consideramos el porcentaje de pacientes que reciben al menos una MPI. Pacientes y Metodología 98 III.6. ASPECTOS ETICO-LEGALES Se trata de un estudio observacional, sin intervenciones ni pruebas añadidas. En todos los casos, siguiendo la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002, de 14 de Noviembre), se solicitó el consentimiento de los pacientes para su participación en la entrevista, informándoles telefónicamente antes de citarles. De acuerdo con la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley 15/1999, de 13 de Diciembre) todos los datos fueron anonimizados y disociados desde el inicio, tanto en el cuaderno de recogida de datos como en la base. A los mismos sólo han accedido los investigadores del proyecto, sin intervención de personas ajenas no sanitarias. En el proyecto de estudio y en su ejecución se ha tenido compromiso de seguimiento de los principales códigos éticos (Declaración de Helsinki, en su última versión Fortaleza 2013, y Normas de Buena Práctica Clínica). El Comité Etico de Investigación Provincial de Málaga evaluó el Proyecto y emitió dictamen favorable (Anexo 3). Para ello, se solicitó previamente la clasificación del estudio a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, quién lo clasificó como Estudio Postautorización Otros Diseños diferentes al de seguimiento prospectivo (EPA-OD), con código EBR-MED-2013-01 (Anexo 4). Se solicitó autorización al Gerente del D. S. Málaga-Guadalhorce, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, quién concedió el permiso para consultar las historias clínicas y datos estadísticos poblacionales de los centros participantes (Anexo 5). Finalmente, queremos señalar que este estudio sobre medicación potencialmente inapropiada en mayores ambulatorios es un subestudio de un proyecto mayor titulado “Prevalencia y factores relacionados con fragilidad y medicación potencialmente inapropiada en la población mayor de 65 años”, que ha sido seleccionado para financiar en convocatoria pública competitiva de la Consejería de Salud de Andalucía (PI-0234-2014 en la Convocatoria de Ayudas de la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud para la financiación de Proyectos de Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud durante el año 2014) (Anexo 6). IV. RESULTADOS IV.- IV. 1 IV.1 . med Figur a civil s Tabla RESULT A 1 .- ANALI . 1.- Carac t La mue s ia de edad d a 1. Gráfico d e El 60,6 % s e resume e XI. Distribuci Estado C Solte r Casa d Viud o Separa A DOS SIS DES C t erísticas s s tra final e s d e 73,1 añ o e cajas para l a % de los pac i e n la siguie n ón del estad o C ivil r o d o o do C RIPTIV O s ociodem o s tuvo com p o s (± 5,80, r a variable eda i entes esta b n te tabla. o civil O o gráficas d p uesta por r ango 65-9 6 d, según el s e b an casado N 11 134 61 14 d e la pobl a un total d 6 años). El 5 e xo s. La distri b a ción d e 225 pa c 5 6,9% fuer o b ución co m P o R c ientes, co n o n mujeres. m pleta del e s o rcentaje 5% 60,6% 27,6% 6,3% R esultados 99 n una s tado Resul t 100 22,9 % el a p prim bac h Figur a IV.1 . dest a las t sens o pad e urin a pres e ritm o oste o (19, 1 varo t ados En cuan t % vivían so l p oyo de un c El nivel d arios y só h iller o univ e a 2. Distribuci . 2.- Carac t Las pato a cando ent res cuarta s o riales, el e cía hipoac a ria. Otras e e ntes en m o cardíac o o porosis ( 2 1 %), hipoti r nes. 14 Sin estud i t o a la con v l os, mientr a c uidador e x d e estudio s lo el 23% e rsitario): ón de la pobl a t erísticas c logías asoc i re ellas la p s partes de 48,4% pre usia. Una e nfermeda d uchos de l o o tipo fib r 2 3,1%), se c r oidismo (1 3 41 9 i os Prim a v ivencia, la a s que el 1 6 x terno. s fue muy b tuvo algu a ción según e c línicas i adas más p p resencia d e los pacie n sentaba di cuarta par t d es o sínto m o s casos fu e r ilación au c uelas neu r 3 ,8%) e hi p a ria Bach i mayor par t 6 ,6% conviv í b ásico, un 3 na formac e l nivel de est u p revalentes e HTA y de n tes de la m ficultades t e de los a m as no rep r e ron: insufi c ricular (1 0 r ológicas p o p erplasia b e 35 i ller Uni v t e de ellos í a con la fa m 5% de los m ión acadé m u dios (valore s se represe n patología o m uestra. E n en la visió a ncianos ( 2 r esentados c iencia card 0 ,5%), EP O o stictus (5 , e nigna de p v ersidad vivía en p a m ilia y un 1 m ayores n o m ica comp s en %) n tan en el s o steoarticul n cuanto a n, mientra 2 6,7%) suf r en el gráfi c íaca (13,8 % O C (15,6%) , , 3%), caíd a róstata en a reja (58,7 % ,7% contab o tenían est leta (ense ñ s iguiente gr ar, presen t las limita c s que el 2 r ía incontin c o, pero ta m % ), trastorn o , asma ( 5 a s de repe t un 10,7% d % ), un a con udios ñ anza áfico, t es en iones 2 5,3% encia m bién o s del 5 ,3%), t ición d e los Figur a pun t con com o pato un v a Tabla a 3. Patología La com o t uación me d ICC≥2 fue o rbilidades logía oste o a lor medio XII. Puntuaci Índice de C 0 1-2 3-4 >=5 76,8 36,6 s asociadas m o rbilidad gl o d ia fue de el 45,8% o de pro c o articular, t de 8,43 co m ón en el Indi c harlson 52,4 20 7 m ás prevalent e o bal, valor a 1,73 punt o de la mu e c esos crón i t rastornos d m orbilidad e c e de Charlso n 7 2,4 41 4 e s (valores en a da media n o s (± 1,8; r a e stra. Por i cos (tipo H d igestivos, e s (±2,9; ra n n N 66 107 30 22 4 3 46,7 4 8 %) n te el Indic e a ngo: 0-8). otro lado, H TA, DM, c patologías n go: 1-19). 8 ,4 26,7 34, 2 e de Charl s El porcent a valorand o c ardiopatía neurológic Po 2 4 2 11,5 R s on, obtuv o a je de paci o el núme r s, neumop as…), se o b rcentaje 2 9,3% 4 7,6% 13,3% 9,8% HTA DM Dislip e Cardio Pat os t Trast d Insuf c Insom n Dificul t Incont Trast p Deme n R esultados 101 o una entes r o de atías, b tuvo e mia patia t eoartic d igest ircul per f n io t visión urinar p sicopatol n cia Resultados 102 El 34,2% de los ancianos manifestó haber padecido alguna enfermedad importante durante el año previo. Algo más de la cuarta parte de ellos (28%) fue atendido en la consulta del médico de Atención Primaria, seguido de la atención en las urgencias hospitalarias (24%), y un 32% de los pacientes precisaron ingreso hospitalario. Tabla XIII. Lugar de atención de alguna enfermedad importante en el último año (n=72) Lugar de atención enfermedad NPorcentaje Ingreso hospitalario 24 32,0% Urgencias hospitalarias 18 24% Consulta Atención Primaria 21 28% Urgencias Atención Primaria 79,3% Atención especializada 22,7% La frecuencia de visita de los pacientes al médico de Atención Primaria fue cada 2 meses en un 41,5% y cada 6 meses el 35,7%. Sólo el 8% acudía una vez al año. La vacunación del virus de la gripe se había completado en 130 pacientes (58%). La valoración de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), evaluadas según el Índice de Katz, revela que el 94,5% son independientes en todas las actividades o independientes excepto para una actividad, y que sólo un 5,5% necesita ayuda en al menos dos tareas (baño, vestido, continencias, movilidad, uso del retrete, o alimentación). Se resume en la siguiente tabla. Tabla XIV. Distribución de la situación funcional para ABVD Índice de Katz NPorcentaje A 202 91,4% B 73,1% C 20,9% D 31,3% E 10,4% F 31,3% G 31,3% Resultados 103 La valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) a través del Indice de Lawton y Brody, pone de manifiesto que el 50,4% de la muestra es totalmente independiente, y que el 49,6% presenta dependencia en al menos una actividad. El valor medio numérico obtenido en esta escala fue de 6,60 (±1,92; rango: 0-8). Se desglosa la puntuación en la siguiente tabla. Tabla XV. Distribución de la situación funcional para ABVD Índice de Lawton y Brody NPorcentaje Independencia total 113 50,4% Independencia 63 28,1% Dependencia ligera 24 10,7% Dependencia moderada 17 7,6% Dependencia severa 73,1% En cuanto al cribaje de deterioro cognitivo con el Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ), en la muestra estudiada detectamos que el 92,8% de los pacientes entrevistados presentaron menos de 2 errores. Y sólo el 1,3% de los pacientes (n=3) tenía deterioro moderado-severo (5 o más errores). Tabla XVI. Distribución de la muestra según puntuación en el SPMSQ Errores en el SPMSQ NPorcentaje 0-2 207 92,8% 3-4 13 5,8% 5-7 31,3% En la administración de la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage el 75,8% de la muestra obtuvo una puntuación interpretada como “normal” (sin depresión), mientras que un 20,2% presentaba “depresión probable” (valores entre 6 y 9), y se calificaba de “depresión” sólo al 4% de los encuestados. Resul t 104 Figur a Asse enc u los m pes o IMC t ados a 4. Resultad o El esta d ssment ( M u entra en ri e El Indice m ayores est o , llegando medio fue d Figura 5. Nor o s, expresad o d o nutricio n M NA, short e sgo de ma de Masa C aban en n o a estar pr e d e 29,93 (± Resultados, e mal 75,8 11,2 o s en %, del t e n al de los form), ob t lnutrición o C orporal (I M o rmopeso y e sente la o b 5,23; rang o xpresados en Depresi ó probabl e 2 0 44,8 26, 5 e st de Yesava g pacientes t eniendo q o malnutrid o M C) pone d e que el res t b esidad en o : 17-54,5). %, del peso. ó n e D 0 ,2 5 17 g e (GDS) fue medi q ue sólo u n o (n=9). e manifiest o t o de pacie n el 43,5% d D epresión 4 do con el n 4% de l o o que tan s n tes presen e la muest Normopes o Sobrepeso Obesidad Obesidad m Mininutri t o s pacient e ólo un 11, 2 taban exce ra. De hec h o m órbida t ional e s se 2 % de so de h o, el los C n=1 1 Figur a fuer o físic a Tabla C B L e La evalu a C riterios de 1 3) se enco n a 6. Resultad o Los crit e o n la debili a . Se detall a XVII. Distrib u C riterios Fragi l Pérdida d e Debili d B aja energía o Baja activid a e ntitud veloci d a ción del e s Fragilidad d n traban en o s, expresad o e rios de fr a dad (baja f a n los dato s u ción de la m u l idad Fried e peso d ad cansancio a d física d ad marcha Robusto 23,6 s tado de F r d e Fried, o b un estado p o s en %, de la a gilidad q u f uerza pre n s sobre los d u estra según c Pref r agilidad d e b teniéndos e p refrágil y q Fragilidad de u e con ma y n sora de la d istintos íte c riterios de F r N 18 144 49 102 46 rágil 50,2 e los pacien t e que la mi t q ue el 26,2 % Fried. y or frecue n mano do m ms en la si g r agilidad de F r Frágil 26, 2 t es fue est u t ad de los p % (n=59) so n n cia result a m inante) y l g uiente tab l r ied Po 2 4 2 2 R u diada me d acientes (5 n frágiles. a ron patol ó l a baja acti l a. rcentaje 8% 64% 2 1,8% 4 5,5% 2 0,4% R esultados 105 d iante 0,2%, ó gicos vidad Resultados 112 La medicación potencialmente inapropiada detectada por la primera versión publicada de los criterios STOPP (2008) fue la siguiente: Tabla XXVII. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los criterios STOPP v.1 (2008) Criterio Total A. Sistema cardiovascular 3. Diuréticos de asa monoterapia HTA 2 4. Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota 1 12. AAS a dosis superiores a 150 mg/día 1 13. AAS no indicada 4 B. Sistema nervioso central y psicofármacos 2. ATC con anteced glaucoma 1 3. ATC con anteced trastorno conducción cardíaca 1 4. ATC con estreñimiento. 2 7. Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o benzodiacepinas con metabolitos 11 13. Uso prolongado de antihistamínicos de 1ª generación 1 E. Sistema musculoesquelético 4. Uso de AINE >3 meses para la artrosis 1 F. Sistema urogenital 6. α-bloqueantes en varones con sonda vesical 1 G. Sistema endocrino 1. Glibenclamida en diabetes mellitus tipo 2 1 H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse 1. Uso benzodiacepinas 1 I. Analgésicos 2. Uso de opioides sin laxantes 2 J. Clase de medicamento duplicada 5 Total PIP 35 En el caso de los criterios STOPP v.2 (2015), las prescripciones potencialmente inapropiadas que se detectaron, N=132, se correspondieron con las siguientes categorías, destacando fundamentalmente el uso de benzodiacepinas durante tiempo igual o superior a 4 semanas. Se presentan en la siguiente tabla. Resultados 113 Tabla XXVIII. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los STOPP v.2 (2015) Criterio Total A. Indicación de la medicación 1. Medicamento prescrito sin una indicación basada evidencia 6 2. Medicamento prescrito con una duración superior a la indicada 18 3. Uso concomitante de dos fármacos del mismo grupo 10 B. Sistema cardiovascular 4. Betabloqueantes con bloqueo cardíaco 1 5. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en taquiarritmias 3 6. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión 2 9. Diuréticos de asa para tratamiento de la hipertensión cuando existe incont urinaria 1 C. Antiagregantes/Anticoagulantes 1. AAS en tratamiento crónico a dosis > 160 mg/d 2 6. Antiagregante con antagonista de vitamina K inhibidor directo trombina 1 11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profilácito con IBP 1 D. Sistema nervioso central y psicotropos 1. Antidepresivos tricíclicos en presencia de trastornos de la conducción 1 2. Antidepresivos tricíclicos como tratamiento primera línea antidepresiva 3 3. Benzodiacepinas durante >= 4 semanas 51 10. Neurolépticos como hipnóticos 1 12. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea 1 14. Antihistamínicos de primera generación: hidroxicina 2 F. Sistema gastrointestinal 3. Medicamentos que suelen causar estreñimiento 1 G. Sistema Respiratorio 5. Benzodiacepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica 1 H. Sistema musculoesquelético 3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para tratamiento artrosis si no se ha probado paracet 2 J. Sistema endocrino 1. Sulfonilureas de larga duración con diabetes mellitus 2 K. Fármacos que aumentan riesgo de caídas en personas mayores 1. Benzodiacepinas 8 3. Vasodilatadores 1 4. Hipnóticos 6 L. Analgésicos 2. Uso de opioides pautados sin asociar laxantes 7 Total PIP 132 Resultados 114 La lista de Beers en su versión de 2012 detecta en nuestra muestra 85 PPI, que se distribuyeron del siguiente modo: Tabla XXIX. Medicamentos potencialmente inapropiados identificados por los criterios de Beers 2012 INDEPENDIENTE DEL DIAGNÓSTICO O CONDICIÓN CLÍNICA Criterio Total Anticolinérgicos (excluidos ATC) Antihistamínicos de primera generación 4 Cardiovascular Alfabloqueantes: doxazosina 1 Antiarrítmicos (clase Ia, Ic, III) 4 Digoxina >0.125 mg/d 1 S istema Nervioso Centra l ATC terciarios, solos o en combinación 5 Antipsicóticos de primera (típicos) y secunda generación (atípicos) en personas con demencia 1 Benzodiacepinas de acción corta e intermedia y de acción prolongada 43 (28 + 15) Hipnóticos no benzodiacepínicos: Zolpidem, Zopiclona. 7 Relajantes musculares: metocarbamol 2 Endocrino Sulfonilureas de larga vida media: Glibenclamida 1 Dolor AINEs no COX-selectivos (oral) 2 DEPENDIENTE DE DIAGNÓSTICO O CONDICIÓN S istema Nervioso Centra l Historia de caídas o fracturas + fármacos que las exacerban 9 Epilepsia + fármaco que reduce umbral convulsivógeno (tramadol) 1 Gastrointestina l Estreñimiento crónico + fármacos que lo empeoran (anticolinergicos sistémicos) 2 Riñón y tracto urinario Sintomatología de tracto urinario inferior, HBP + anticolinérgicos inhalados 1 Incontinencia urinaria de estrés o mixta + fármacos que la empeoran (doxazosina) 1 Total PIP 85 Resultados 115 Los Beers 2012 incorporan una tabla en la que se enumeran 13 fármacos y grupos farmacológicos que, sin ser considerados PIM, deben utilizarse con “precaución” en el anciano por la posible aparición de complicaciones. En nuestra muestra se detectaron 9 prescripciones con las que se debería tener especial cautela, como el uso de AAS en eventos cardíacos en pacientes > 80 años y el empleo de antidepresivos tricíclicos o de antipsicóticos, como más representativos (Tabla XXVII). Tabla XXX. Medicamentos a utilizar con “especial precaución” en el anciano según Beers 2012 FARMACOS A UTILIZAR CON PRECAUCIÓN Total Aspirina para prevención de eventos cardiacos primarios en ≥80 años 3 Antipsicóticos 1 Antidepresivos tricíclicos 3 ISRS 1 Vasodilatadores 1 Total 9 Las 113 omisiones potenciales detectadas por los criterios START 2008 en esta muestra ambulatoria de Málaga se repartieron de la siguiente manera: Tabla XXXI. Omisión de fármacos potencialmente indicados según los criterios START v.1 (2008) Criterio Total A. Sistema cardiovascular 5. Estatinas en enfermedad arteriosclerótica 2 6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica 4 7. IECA tras un infarto agudo de miocardio 2 8. Estatinas en cardiopatía isquémica 2 B. Sistema respiratorio 1. Agonista β-2 o anticolinérgico inhalado en el asma 1 C. Sistema nervioso central 2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves 3 3. Inhibidores acetilcolinesterasa para Enfermedad Alzheimer 1 D. Sistema gastrointestinal 2. Suplementos de fibra en diverticulosis 15 E. Sistema musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores Artritis Reumatoide 1 Resultados 116 2. Bifosfonatos en pacientes con corticoides orales a dosis de mantenimiento 2 3. Suplementos de calcio + vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida 8 F. Sistema Endocrino 1. Metformina en DM +/- síndrome metabólico (en ausencia de Insuf renal) 16 2. IECA o ARA-II en DM con nefropatía, proteinuria, insuf renal en bioquímica 3 3. Antiagregantes plaquetarios en DM si coexisten 1 ó + factores mayores riesgo cv 28 4. Estatinas en DM si coexisten 1 ó + factores de riesgo cardiovascular 24 Total omisiones potenciales 113 Los criterios START v.2 detectaron hasta un total de 61 omisiones potenciales. Tabla XXXII. Omisión de fármacos potencialmente indicados según los criterios START v.2 (2015) Criterio Total A. Sistema cardiovascular 3. AAS en enfermedad cerebrovascular establecida 2 5. Estatinas en cardiopatía isquémica 2 6. IECA tras infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca 7 7. Betabloqueantes en insuficiencia cardiaca 3 8. Betabloqueantes en infarto agudo de miocardio 2 B. Sistema respiratorio 1. Tratamiento asma 1 C. Sistema nervioso central 2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves 5 D. Sistema gastrointestinal 2. Suplemento de fibra en diverticulosis 18 E. Sistema musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad Artritis reumatoide 1 3. Vitamina D + Suplementos calcio 4 4. Antirresortivos en osteoporosis 8 H. Analgésicos 1. Opioides en dolor moderado a severo 1 2. Laxantes en opiodes 6 F. Sistema Endocrino 1. IECA en DM -2 con enfermedad renal 1 Total omisiones potenciales 61 Resultados 117 También relacionado con la calidad de la prescripción, y refiriéndonos a medicaciones cuyo empleo está especialmente desaconsejado por sus efectos secundarios de mayor relevancia en los ancianos, encontramos que el 17,8 % de nuestra muestra recibía algún fármaco con marcado efecto anticolinérgico, mientras que, por otro lado, 32 pacientes (14,2%) consumían habitualmente benzodiacepinas de vida media intermedia o larga, o con metabolitos de larga acción. IV.1.5.- Datos referentes a la calidad de vida autopercibida (SF-12) Una vez excluidos los casos de deterioro cognitivo, y la pérdida de algunos ítems, se pudo analizar la calidad de vida sobre un total de 217 pacientes. La percepción que tienen nuestros ancianos de su salud física es algo baja, con un rango que oscila entre 16,26 y 63,54 puntos sobre 100 (0 el peor y 100 el mejor estado de salud). El componente mental de cómo se encuentran es también intermedio, determinándose valores de entre 14,20 y 66,62 puntos sobre 100. Los valores medios se muestran en la siguiente tabla. Tabla XXXIII. Valores medios de los dos componentes de calidad de vida autopercibida (SF-12) SF-12 (valores medios) Media (desviación típica) Componente físico 42,80 (± 11,27) Componente psíquico 48,30 (± 11,32) Resultados 118 IV.2.- ANALISIS BIVARIANTE Se han cruzado todas las variables recogidas con cada una de las variables de interés o dependientes (vd): Polifarmacia, MPI y Fragilidad. En el caso de MPI, a su vez, para cada una de las herramientas empleadas: Beers 2012, STOPP y START en su versión actualizada (v2, 2015) A continuación se representan, mediante tablas y gráficos, aquellos resultados o asociaciones que alcanzaron significación estadística aplicando el test de Chicuadrado, junto con los valores de p y la estimación de OR crudas. Se recogen también algunos resultados que, aunque no alcanzaran significación estadística con este test, pueden resultar de interés, como por ejemplo la distribución en función del sexo. Las variables aparecen agrupadas en sociodemográficas, funcionales, clínicas y referentes al tratamiento farmacológico. IV.2.1.- Análisis bivariante para la Polifarmacia Un número importante de variables de tipo sociodemográfico, funcionales, clínicas y de tratamiento se asociaron a la polifarmacia, entre las que destacan patologías como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y comorbilidad en general, así como la mayor parte de grupos farmacológicos. Se resumen todas ellas en la siguiente tabla. Tabla XXXIV. Resumen del Análisis Bivariante para la vd Polifarmacia Variable Categorías Polif Frec (n) Valor p ( χ 2 ) OR cruda (IC 95%) Sociodemográficas: Edad < 80 años >80 años 70,8% (138) 86,7% (26) >0,05 - Sexo Mujer Varón 74,2% (95) 71,1% (69) >0,05 - Resultados 119 Datos clínicos: HTA No Si 44,2% (23) 82% (141) < 0,001 5,7 (2,93-11,22) Diabetes No Si 64,1% (91) 87,8% (72) < 0,001 4,03 (1,91-8,50) Dislipemia No Si 63,6% (68) 81,4% (96) < 0,003 2,50 (1,36-4,59) Cardiopatía No Si 66,7% (120) 97,7% (43) < 0,001 2,15 (2,9-1,59) Trast. ritmo cardiaco No Si 69,8% (132) 88,9% (32) 0,018 3,4 (1,1-1,02) Yesavage Normal Depre probable Depresión 68,6% (116) 82,2% (37) 100% (9) 0,03 - Fragilidad Fried Robusto Prefrágil Frágil 64,2% (34) 66,4% (75) 93,2% (55) < 0,001 - Debilidad No Si 64,2% (52) 77,8% (112) 0,028 1,95 (1,07-3,55) Baja Energía No Si 68,8% (121) 87,8% (43) 0,008 3,25 (1,30-8,10) Baja actividad física No Si 63,1% (77) 84,3% (86) < 0,001 3,14 (1,64-6,00) Lentitud velocidad marcha No Si 67,6% (121) 93,5% (43) < 0,001 6,87 (2,04-3,07) Indice Charlson≥2 No 62,3% (76) < 0,001 3,55 (1,83-6,86) Resultados 120 Si 85,4% (88) Grupos Farmacológicos: Grupo A Ninguno Al menos uno 32,7% (18) 85,9% (146) < 0,001 12,5 (6,15-5,42) Grupo B Ninguno Al menos uno 59,7% (71) 87,7% (93) < 0,001 4,83 (2,43-9,60) Grupo C Ninguno Al menos uno 26,3% (10) 82,4% (154) < 0,001 13,06 (5,78-,49) Grupo N Ninguno Al menos uno 47% (31) 83,6% (133) < 0,001 5,77 (3,04-0,95) Datos referentes al tratamiento: Antiulcerosos No Si 49,4% (44) 88,2% (120) < 0,001 7,67 (3,93-4,94) ADO No Si 64,8% (105) 93,7% (59) < 0,001 8,00 (2,76-,174) Insulina No Si 70,7% (145) 95% (19) 0,02 7,86 (1,02-0,08) Antitrombóticos No Si 61,8% (81) 88,3% (83) < 0,001 4,65 (2,26-9,57) Terapia cardíaca No Si 70,3% (142) 95,7% (22) 0,010 9,29 (1,22-0,53) Diuréticos No Si 61,7% (79 87,6% (85)) < 0,001 4,39 (2,17-8,86) Beta bloqueantes No Si 69,6% (126) 86,4% (38) 0,025 2,76 (1,10-6,91) Resultados 121 Antagonistas Calcio No Si 65,7% (109) 93,2% (55) <0,001 7,19 (2,48-0,84) Sistema ReninaAngio-Aldosterona No Si 59,6% (59) 83,3% (105) <0,001 3,39 (1,82-6,28) Agentes modificadores lipídicos No Si 61,7% (79) 87,6% (85) < 0,001 4,39 (2,17-8,86) Analgésicos No Si 59% (69) 88% (95) < 0,001 5,08 (2,55-0,10) Antidepresivos No Si 70,1% (136) 90,3% (28) 0,019 3,98 (1,16-13,6) Oftalmológicos No Si 70,6% (142) 91,7% (22) 0,029 4,57 (1,04-0,05) De forma separada se presentan los resultados del análisis bivariante con las detecciones de medicación potencialmente inapropiada. Las omisiones no se asociaron de forma significativa en este análisis. Tabla XXXV. Relación de los criterios STOPP y Beers con Polifarmacia Variable Categorías Polif Frec (n) Valor p ( χ 2 ) OR cruda (IC95%) STOPP 2008 Ninguno Al menos uno 69% (127) 90,2% (37) 0,006 4,15 (1,41-2,19) Beers 2012 Ninguno Al menos uno 68,1% (96) 81% (68) 0,036 1,99 (1,04-3,81) STOPP 2015 Ninguno Al menos uno 66,4% (89) 82,4% (75) 0,008 2,37 (1,24-4,53) Apéndices 214 MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO GRADO DE SEVERIDAD Difenhidramina. Puede causar confusión y sedación. No se debería emplear como hipnótico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alérgicas en urgencias, se deben usar a las dosis más bajas posibles. Alta Digoxina (no exceder dosis >0,125 mg/d excepto en el tratamiento de las arritmias auriculares). La disminución del aclaramiento renal puede incrementar el riesgo de toxicidad. Alta Dihidroergotoxina. No se ha demostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas. Baja Dipiridamol de acción corta (no considerar Dipiridamol de acción larga ya que tiene mejores propiedades que las de acción corta en ancianos, excepto en pacientes con válvula cardíaca artificial). Puede causar hipotensión ortostática. Baja Disopiramida. De todos los fármacos antiarrítmicos, es el más potente inotropo negativo, y además puede inducir insuficiencia cardíaca en ancianos. Usar preferiblemente otros antiarrítmicos. Alta Doxazosina. Riesgo potencial de hipotensión, sequedad de boca y problemas urinarios. Baja Doxepina. Debido a sus potentes propiedades anticolinérgicas y sedativas, Doxepina raramente es el antidepresivo de elección en ancianos. Alta Estrógenos solos. Evidencia de potencial carcinogénico (cáncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector en ancianas. Baja Fluoxetina. Larga vida media y riesgo de producir estimulación excesiva del SNC, alteraciones en el sueño e incremento de la agitación. Existen alternativas más seguras. Alta Flurazepam. Benzodiacepina hipnótica de larga vida media en ancianos (con frecuencia días), produciendo sedación prolongada e incremento de la incidencia de caídas y fracturas. Usar preferiblemente Benzodiacepinas de acción corta o media. Alta Guanetidina. Puede causar hipotensión ortostática. Existen alternativas más seguras. Alta Indometacina. De todos los AINE disponibles es el que produce más efectos adversos sobre el SNC. Alta Isoxsurpina. Escasa eficacia. Baja Ketorolaco. Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayoría presentan patologías gastrointestinales asintomáticas. Alta Meperidina (Petidina). Puede causar confusión y presenta más desventajas que otros opiodes. Alta Meprobamato. Es muy adictivo y con efecto ansiolítico sedante. Su uso durante periodos prolongados puede requerir retirada ld Alta Mesoridazina. Efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta Metildopa y MetildopaHidrocloratiazida. Puede causar bradicardia y exacerbar depresión en ancianos. Alta Apéndices 215 MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO GRADO DE SEVERIDAD Metiltestosterona. Riesgo potencial de hipertrofia prostática y problemas cardíacos. Alta Nifedipino de acción corta. Riesgo potencial de hipotensión y constipación. Alta Nitrofurantoina. Riesgo potencial de daño renal. Existen alternativas más seguras. Alta Pentazocina. Analgésico opioide con más efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusión y alucinaciones con más frecuencia que otros opioides. Además es un agonista-antagonista. Alta Relajantes musculares y antiespasmódicos: Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se consideran las formas de liberación retardada). La mayoría de los relajantes musculares y antiespasmódicos son mal tolerados por la población anciana, debido a sus efectos adversos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Además, es cuestionable su eficacia en ancianos a las dosis toleradas. Alta Reserpina a dosis >0,25 mg. Puede inducir depresión, impotencia, sedación e hipotensión ortostática. Baja Sulfato ferroso >325 mg/d. Dosis >325 mg/d no incrementan drásticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan la incidencia de constipación. Baja Ticlopidina. No ha demostrado ser mejor que el Ácido Acetilsalicílico en la prevención del trombo, y sin embargo es considerablemente más tóxico. Existen alternativas más seguras y eficaces. Alta Tioridazina. Mayor potencial de efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del peristaltismo (Bisacodilo y Cáscara sagrada, excepto para uso con analgésicos opiodes). Puede exacerbar disfunción intestinal. Alta Uso de AINE no selectivos de COX, a largo plazo de dosis completas o de larga vida media (Naproxeno y Piroxicam). Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevación de la presión arterial e insuficiencia cardíaca. Alta AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; COX: Ciclo-oxigenasa; SNC: Sistema Nervioso Central. Apéndices 216 CRITERIOS DE BEERS 2003 DEPENDIENTE DE DIAGNÓSTICO O CONDICIÓN ENFERMEDAD O CONDICIÓN MEDICAMENTO ASUNTO GRADO DE SEVERIDAD Anorexia y malnutrición. Estimulantes del SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos de supresión del apetito. Alta Arritmias. Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Efectos proarrítmicos y capacidad para producir cambios en el intervalo QT. Alta Constipación crónica. Bloqueantes de canales de calcio. Anticolinérgicos. Puede exacerbar la constipación. Baja Crisis convulsiva o epilepsia. Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno. Puede bajar el umbral de la crisis. Alta Deterioro cognitivo. Barbitúricos, Anticolinérgicos, Antiespasmódicos y Relajantes musculares. Efectos sobre el SNC. Alta Depresión. Benzodiacepinas de larga duración. Puede producir o exacerbar la depresión. Alta Enfermedad de Parkinson. Metoclopramina, Antipsicóticos convencionales y Tacrina. Efectos colinérgicos/antidopaminérgicos. Alta EPOC. Benzodiacepinas de acción larga (Clordiazepósido, Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). Efectos adversos sobre el SNC. Puede inducir, exacerbar o causar depresión respiratoria. Alta Hipertensión. Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas. Puede producir elevación de la presión sanguínea secundaria a actividad simpatomimética. Alta Incontinencia de estrés. Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina). Anticolinérgicos. Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Benzodiacepinas de acción larga. Puede producir poliuria y empeoramiento de la incontinencia. Alta Insomnio. Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas Efectos estimulantes sobre el SNC. Alta Insuficiencia cardíaca. Disopiramida. Fármacos con alto contenido en sodio (sales de sodio como bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos). Efecto inotrópico negativo. Potencial para favorecer la retención de fluidos y la exacerbación de la insuficiencia cardíaca. Alta Obesidad. Olanzapina. Puede estimular el apetito e incrementar la ganancia de peso. Baja Obstrucción de la salida de la vejiga. Anticolinérgicos y Antihistamínicos. Antiespasmódicos gastrointestinales, Relajantes musculares. Oxibutinina, Flavoxatos, Tolterodina. Antidepresivos, Descongestionantes. Puede disminuir el flujo urinario, ocasionando retención urinaria. Alta SIADH/ hiponatrémia. ISRS (Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina y Sertralina). Puede exacerbar o causar SIADH. Baja Apéndices 217 AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMAO: Inhibidorde la monoamino-oxidasa; ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; SIADH: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SNC: Sistema Nervioso Central. ENFERMEDAD O CONDICIÓN MEDICAMENTO ASUNTO GRADO DE SEVERIDAD Síncope y caídas Benzodiacepinas de acción corta e intermedia. Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Puede producir ataxia, daño en la función psicomotora, síncope y caídas. Alta Trastornos convulsivos Bupropion. Puede disminuir el umbral de la crisis. Alta Trastornos de la coagulación o en tratamiento con anticoagulantes. Ácido Acetilsalicílico, AINEs, Dipiridamol, Ticlopidina y Clopidogrel. Puede prolongar el tiempo de protrombina y elevar el valor del INR o inhibir la agregación plaquetaria, ocasionando un incremento potencial del sangrado Alta Úlcera Gástrica o duodenal AINEs y Ácido Acetilsalicílico (>325 mg). Puede exacerbar las úlceras existentes o producir la aparición de nuevas úlceras. Alta Apéndices 218 APÉNDICE 2 ÍNDICE DE ADECUACIÓN DE MEDICACIÓN (MAI) MAI. Criterios de uso apropiado y pesos relativos. CRITERIO DESCRIPCIÓN PESO RELATIVO 1 Indicación del medicamento 1 (indicado); 3 (no indicado) 2 Efectividad del fármaco para la indicación 1 (efectivo); 3 (no efectivo) 3 Dosificación correcta 1 (correcto); 3 (no correcto) 4 Duración de tratamiento correcta 1 (aceptable); 3 (inaceptable) 5 Información al paciente correcta 1 (correcta); 3 ( incorrecta) 6 Información práctica al paciente correcta 1 (práctica); 3 ( no práctica) 7-8 Interacciones: medicamento-medicamento, medicamento-enfermedad. 1 (insignificante); 3 (significante) 9 Duplicidad terapéutica 1 (necesaria); 3 ( innecesaria) 10 Alternativa terapéutica coste eficiente 1 ( más barata); 3 ( más cara) Apéndices 219 APÉNDICE 3 CRITERIOS DE MC LEOD Inappropriate practices in prescribing drugs to treat cardiovascular diseases for elderly people, according to 32 members of a national consensus panel HÁBITO RIESGO PARA EL PACIENTE TRATAMIENTO ALTERNATIVO Prescripción de beta-bloqueantes para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con antecedentes de asma o EPOC. Puede exacerbar la patología de las vías respiratorias. Otro grupo de fármacos antihipertensivos. Prescripción de beta-bloqueantes para el tratamiento de la angina de pecho en pacientes con antecedentes de asma, EPOC o insuficiencia cardiaca. Puede exacerbar la patología de las vías respiratorias o la insuficiencia cardiaca. Nitratos o antagonista de los canales del calcio. Prescripción de reserpina para tratar la hipertensión. A altas dosis puede causar depresión y efectos extrapiramidales. Otro fármaco antihipertensivo. Prescripción de disopiramida para tratar la fibrilación auricular. Puede causar efectos secundarios anticolinérgicos los y muerte súbita. Digoxina, quinidina o procainamida. Prescripción de tiazidas para tratar la hipertensión en pacientes con antecedentes de gota. Puede precipitar o empeorar la gota. Otro fármaco antihipertensivo. Prescripción de antagonista de los canales del calcio para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca. Puede empeorar la insuficiencia cardiaca. Diuréticos o IECA o ambos. Prescripción de beta-bloqueantes para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca. Puede empeorar la insuficiencia cardiaca. Diuréticos o IECA. Baja dosis de ß-bloqueantes y monitorizar efectos. Prescripción a largo plazo de betabloqueantes para el tratamiento de la angina o la hipertensión en pacientes con antecedentes de enfermedad de Raynaud. Puede empeorar la enfermedad de Raynaud. Antagonista de los canales del calcio. HÁBITO RIESGO PARA EL PACIENTE TRATAMIENTO ALTERNATIVO Apéndices 220 Prescripción a largo plazo de benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento del insomnio. Puede causar caídas, fracturas, confusión, dependencia y síndrome de retirada. Tratamiento no farmacológico o benzodiacepina de vida media corta. Prescripción de antidepresivos tricíclicos para tratar la depresión en los pacientes con antecedentes de glaucoma, HBP o bloqueo cardíaco. Puede agravar el glaucoma, provocar retención urinaria en los pacientes con HBP o empeorar bloqueo cardíaco. ISRS. Prescripción de barbitúricos a largo plazo para tratar el insomnio. Puede causar caídas, fracturas, confusión, dependencia y síndrome de retirada. Terapia no farmacológica o dosis bajas de benzodiacepinas de vida media corta. Prescripción de ISRS para los pacientes que ya están recibiendo un IMAO para tratar la depresión. Puede agravar los efectos adversos de ISRS. Evite combinar. Asegurar un período de lavado de por lo menos 7 días si se cambia de un IMAO a un ISRS. Prescripción a largo plazo de benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento de la ansiedad. Puede causar caídas, fracturas, confusión, dependencia y síndrome de retirada. Tratamiento no farmacológico o benzodiacepina de vida media corta. Prescripción a largo plazo de benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento de la agitación en la demencia. Puede causar caídas, fracturas, confusión, dependencia y síndrome de retirada. Loxapina, haloperidol o benzodiacepina de vida media corta. La prescripción de antidepresivos tricíclicos para tratar la depresión en los pacientes con antecedentes de hipotensión postural. Puede empeorar la hipotensión postural y causar caídas. ISRS, con la supervisión de la tensión arterial. Prescripción de triazolam a largo plazo para tratar el insomnio. Puede causar alteraciones cognitivas y de conducta. Tratamiento no farmacológico o benzodiacepina de vida media corta. Prescripción de la clorpromazina para tratar la psicosis en pacientes con una historia de hipotensión postural. Puede empeorar la hipotensión postural y causar caídas. Neurolépticos de alta potencia como el haloperidol, con control de la tensión arterial. Prescripción de nylidrin, niacina o pentoxifilina para el tratamiento de la demencia. Tratamiento ineficaz para la demencia y con riesgo moderado de efectos secundarios. Suspender. Prescripción de antidepresivos tricíclicos con metabolitos activos (por ejemplo, imipramina, amitriptilina) para tratar la depresión. Puede causar efectos secundarios anticolinérgicos. Antidepresivo tricíclico sin metabolitos activos o ISRS. Prescripción de metilfenidato para tratar la depresión. Puede causar agitación, estimulación del SNC y convulsiones. ISRS o antidepresivos tricíclicos de vida media corta sin metabolitos metabolitos. HÁBITO RIESGO PARA EL PACIENTE TRATAMIENTO ALTERNATIVO Apéndices 221 Prescripción a largo plazo de de AINE para el tratamiento de la artrosis en pacientes con historia de úlcera péptica. Puede provocar recurrencia de la úlcera péptica. Tratamiento no farmacológico o paracetamol o AINE con gastroprotector. Prescripción de fenilbutazona para tratar la osteoartritis crónica. Puede causar depresión de la médula ósea. Paracetamol o dosis intermitente de otro AINE. Prescripción de AAS para tratar el dolor en pacientes que ya reciben warfarina. Puede provocar un aumento del sangrado. Paracetamol. Prescripción a largo plazo de meperidina o pentazocina para tratar el dolor. Puede causar caídas, fracturas, confusión, dependencia y síndrome de retirada. Enfoque escalonado: tratamiento no farmacológico, a continuación, paracetamol, a continuación, codeína, morfina o hidromorfona si fuese necesario Prescripción a largo plazo de AINE para el tratamiento de la artrosis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Puede empeorar la insuficiencia renal, y provocar retención de sal y agua. Tratamiento no farmacológico y, a continuación, paracetamol. Prescripción de AINE para el tratamiento de artrosis en pacientes en tratamiento con warfarina. Puede provocar un aumento del sangrado. Tratamiento no farmacológico, paracetamol, o AINE con gastroprotector. Prescripción a largo plazo de AINE para el tratamiento de la artrosis en pacientes con historia de insuficiencia cardiaca. Puede provocar retención de sal y agua, y empeorar la insuficiencia cardiaca. Tratamiento no farmacológico o paracetamol o control estricto de la insuficiencia cardíaca. Prescripción a largo plazo de piroxicam, ketorolaco o ácido mefenámico para tratar el dolor. Mayor riesgo de hemorragia digestiva alta que con otros AINE. Tratamiento no farmacológico o paracetamol; cambiar a un AINE diferente o a la codeína. Prescripción a largo plazo de AINE en los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. Puede provocar retención de sal y agua, y empeorar la hipertensión. Tratamiento no farmacológico o paracetamol o AAS, o un control estrecho de la tensión arterial. Prescripción a largo plazo de indometacina para tratar la gota. Puede causar gastropatía, efectos secundarios neurológicos y retención de sal y de agua. Alopurinol o dosis intermitentes de AINE, según sea necesario. Prescripción a largo plazo de AINE para el tratamiento de la osteoartritis. Puede causar gastropatía, sangrado y retención de sal y de agua. Paracetamol. Prescripción de cimetidina para tratar la úlcera péptica en pacientes que ya están recibiendo warfarina. Puede inhibir el metabolismo de la warfarina y aumentar el riesgo de hemorragia. Otro antagonista de los receptores de la histamina (H2). HÁBITO RIESGO PARA EL PACIENTE TRATAMIENTO ALTERNATIVO Apéndices 222 Prescripción de anticolinérgicos o antiespasmódicos para tratar el síndrome del intestino irritable en pacientes con demencia. Puede empeorar la función cognitiva y la conducta. Tratamiento no farmacológico y dietético, bloqueantes de los canales del calcio para el tratamiento de la diarrea. Prescripción de dipiridamol para prevenir el accidente cerebrovascular. ineficaz AAS; Ticlopidina. Prescripción a largo plazo de esteroides orales para tratar la EPOC en los pacientes con una historia de DMNID. Puede empeorar la DMNID. Esteroides inhalados y broncodilatadores con controles de los niveles plasmáticos de glucosa. Prescripción de fármacos anticolinérgicos para prevenir los efectos extrapiramidales de los fármacos antipsicóticos. Pueden causar agitación, delirium y deterioro cognitivo. Disminución de la dosis de los fármacos antipsicóticos o reevaluación de la necesidad de los mismos. Prescripción a largo plazo de difenoxilato para tratar la diarrea. Somnolencia, deterioro cognitivo y dependencia. Tratamiento no farmacológico y dietético o loperamida. Prescripción de ciclobenzaprina o metocarbamol para el tratamiento de los espasmos musculares. Somnolencia, agitación y desorientación. Tratamiento no farmacológico (fisioterapia, aplicación de calor y frío o TENS). AAS: Ácido acetilsalicílico; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; DMNIN: Diabetes melitus no insulindependiente; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBP: Hiperplasia benigna de próstata; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMAO: Inhibidor de la mono-aminooxidasa; ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SNC: Sistema nervioso central; TENS: Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea. Apéndices 223 APÉNDICE 4 CRITERIOS IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools) Fármacos inapropiados según la IPET FÁRMACO ENFERMEDAD β bloqueantes adrenérgicos Enfermedad pulmonar obstructiva crónica β bloqueantes adrenérgicos Enfermedad cardiaca congestiva Bloqueadores de los canales de calcio, excepto amlodipino y felodipino Enfermedad cardiaca congestiva Diuréticos tiazídicos Gota Benzodiacepinas de semivida de eliminación larga Sedación, confusión Antidepresivos tricíclicos Glaucoma Antidepresivos tricíclicos Bloqueo cardiaco Antidepresivos tricíclicos con metabolitos activos Metilfenidato Depresión AINE y aspirina (> 1300mg/día) Úlcera péptica AINE Hipertensión AINE Osteoartritis Anticolinérgico Efectos adversos de antipsicóticos Difenoxilato Diarrea AINE: Antiinflamatorio no esteroideo A A ( ú b c l c i d d A t r A a c l Grupo terapé A nticolinérgicos (ex c A ntihistamínicos de ú nico o como part e romfeniramina, ca r l orfeniramina, cle m i proheptadina, de x exclorfeniramina, d oxilamina, hidroxi c A ntiparkinsonianos: r ihexifenidilo A ntiespasmódicos: lcaloides de la bell a l ordiazepóxido, dic utico o fármaco c luidos ATC) primera generació e de combinación): r binoxamina, m astina, x bromfeniramina, d ifenhidramina (or a c ina, prometazina. Benztropina (oral) , a dona, Clidinioiclomina, hiosciam i INDEPEND I n a l), Muy antico la edad ava n utiliza com o sequedad El uso de d i tales com o alé r , No se reco m extrapira m más efectiv o i na, Muy CRITERI O I ENTE DEL DIA G Razón fundam linérgico; el aclara m n zada, y desarrolla o hipnótico; mayor de boca, estreñim i anticolinérgicos y t i fenhidramina en si o el tratamiento ag u r gica grave puede s m iendan para la pr e m idales por antipsic ó o s para el tratamie n de Parkins o anticolinérgico; ef i APÉNDICE 7 O S DE AGS BE G NÓSTICO O CO N ental m iento se reduce c o tolerancia cuando riesgo de confusió i ento, otros efecto s t oxicidad. tuaciones especial e u do de una reacció er adecuado. e vención de síntom ó ticos; hay fármac o n to de la enfermed o n. i cacia incierta. 7 ERS 2012 N DICIÓN CLÍNIC A Recome n o n se n, s e s n Evi t as o s ad Evi t Evitar, exce p corto plazo e paliativos pa A n dación N e v t ar Hid r pro T o d m o t ar M o p to en uso a e n cuidados ra disminuir M o N ivel de v idencia Fu e reco m r oxicina y metazina : alta. o dos los d emás: o derada o derada o derada S e rza de la mendación Fuerte Fuerte Severa p A D ( n p a s T A N C A t e A c l ropantelina, escop o Grupo terapé A ntitrombóticos D ipiridamol de acci ó n o aplicable a los d e rolongada en com s pirina). iclopidina A ntiinfecciosos N itrofurantoína ardiovascular A lfabloqueantes: d o e razosina. A gonistas alfa de ef e l onidina, guanaben o lamina. utico o fármaco ó n corta por vía ora e liberación binación con o xazosina, prazosin, e cto central: z, guanfacina, l Puede c a alternativas intraven Existen alter Potencial t o más segu CrCl<6 0 ina d Alto riesgo d recomendad hipertensió n perfil benefi c Elevado ri e puede Razón fundam a usar hipotensión o más eficaces; es ac osa para pruebas d n ativas eficaces m á o xicidad pulmonar ; ras; falta de eficaci 0 ml / min, debido d ecuada del fárma c e hipotensión orto s o como tratamien t ; existen fármacos c io/riesgo superior . e sgo de efectos ad v provocar bradicar d ental o rtostática; existen eptable su uso por d e estrés cardíaco. á s seguras. ; existen alternativ a a en pacientes con a concentración c o en la orina. s tática; no t o habitual de la alternativos con u n . v erso a nivel de SN C d ia e hipotensión secrecion e Recome n vía Evi t Evi t a s Evitar en tr a de supresi ó plazo y en p a CrCl <60 n Evitar su u antihipe r C ; Evitar la clo n tratamiento e s orales. n dación N e v t ar M o t ar M o a tamientos ó n a largo a cientes con ml/min M o u so como r tensivo. M o n idina como de 1ª línea; N ivel de v idencia Fu e reco m o derada o derada o derada o derado Bajo e rza de la mendación Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte m A a fl p D D D m etildopa, reserpin a Grupo terapé A ntiarrítmicos (clas e miodarona, dofetil i ecainida, ibutilida, ropafenona, quini d D isopiramida D ronedarona D igoxina >0.125 mg / a (> 0,1 mg / día). utico o fármaco e Ia, Ic, III): i da, dronedarona, procainamida, d ina, sotalol. / d ortostátic a Los datos su g presenta un del ritmo en amiodarona incluyendo p prolongació n Disopiramid a inotrópico n e en los ancia n otros fárma c Se han com u con FA perm general, en l a frecuencia s o En IC, dosis m beneficio ad i toxicidad; el riesgo de ef e a ; no recomendad o habitual de la Razón fundam g ieren que el contr o mayor beneficio/ri la mayoría de los a se asocia con toxic p atología tiroidea, p n del intervalo QT. a es un potente e gativo y por lo ta n n os; potente antico c os antiarrítmicos. u nicado peores res u anente o IC que to m a FA se prefiere el c o bre el control del r m ás elevadas no se i cional y puede au m CrCl disminuido p u e ctos tóxicos. o como tratamient o HTA. ental o l de la frecuencia esgo que el contro l dultos mayores. L a idades múltiples, p ulmonar y n to puede inducir I C linérgico; se prefie r u ltados en pacient e m an dronedarona. c ontrol de la r itmo. asocian con ningú n m entar el riesgo de u ede derivar en ma y o evitar e Recome n l a Evite los f antiarrítm i tratamient o de l a C r en Evi t e s En Evitar en pa FA perm a insuficienci n y or Evi t l resto. n dación N e v f ármacos i cos como o de 1ª línea a FA t ar cientes con a nente o a cardíaca. M o t ar M o N ivel de v idencia Fu e reco m Alto Baja o derada o derada e rza de la mendación Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte N E S A a a m a A s e N ifedipino de libera c Grupo terapé spironolactona >2 5 i stema Nervioso C e A TC terciarios, solos mitriptilina, clordi a mitriptilina, clomi p m g / día, imipramin a mitriptilina, trimip r A ntipsicóticos de pr i e cunda generación c ión inmediata utico o fármaco 5 mg/d e ntral o en combinación : a zepóxidop ramina, doxepina> a , perfenazinar amina. i mera (típicos) y (atípicos) Potencial hi p miocárdica. En la IC, el ri e los mayores, o se da de f o bloqueante d suplemento : 6 Altamente a n hipotensión doxepina a d con el del pl a Riesgo eleva personas co n p otensión; riesgo d e Razón fundam e sgo de hiperpotas especialmente si s o rma concomitante d el receptor de an g de potasio. n ticolinérgicos, se d ortostática; el perf i d osis bajas (<6 mg / a cebo. d o de ACV (ictus) y n demencia. e precipitar isque m ental emia es más alto e e toma > 25 mg / d AINE, IECA, g iotensina, o d antes, provocan i l de seguridad de / día) es comparabl e mortalidad en m ia Evi t Recome n n d ía Evitar en pac insuficiencia con CrCl < 3 0 e Evitar Evitar el uso problemas d e en demencia que las opci o farmacológic fracasado y e t ar E n dación N e v ientes con cardíaca o 0 ml/min. Mo d Alt o para e conducta , a menos o nes no as hayan e l paciente Mo d E levada N ivel de v idencia Fu e reco m d erada Fuerte o Fuerte d erada Fuerte Fuerte e rza de la mendación T B b f e B i n a o D c l c l c l fl H ioridazina, mesori d Grupo terapé arbitúricos: amob a utalbital, mefobar b e nobarbital, secob a enzodiacepinas n termedia: lprazolam, estazol a xazepam, temazep D e acción prolonga d l orazepato, clordia z l ordiazepóxido-am i l ordiazepóxido, clo urazepam y quaze p H idrato de Cloral d azina utico o fármaco a rbital, butabarbita l b ital, pentobarbital , a rbital. De acción corta e a m, lorazepam, am, triazolam. d a: z epóxido, i triptilina, clidinionazepam, diazepa m p am Muy anticoli intervalo QT . l , , Alta tasa de d hipnóticos; r m , Los anciano s benzodiace p benzodiace p todas las be n deterioro co g accidentes e mayores. Pu e trastornos d e a benzodiac e generalizada cuidados al f Se produce t superan a lo s recomendad nérgico y riesgo de . Razón fundam d ependencia física ; iesgo de sobredosi s s tienen aumentad a p inas y enlentecido p inas de acción prol n zodiazepinas aum e g nitivo, delirio, caí n vehículo de mot o e den ser adecuada e l sueño REM, sínd e pinas o etanol, tra severa, inducción f inal de la vida. olerancia en 10 dí a s beneficios con do a. alargamiento del ental ; tolerancia a efect o s a dosis bajas. a la sensibilidad a l a el metabolismo de ongada. En genera e ntan el riesgo de das, fracturas, y o r en los adultos s para la epilepsia, rome de abstinenc i storno por ansieda anestésica o en los a s, y los riesgos sis 3 veces la constituya u n para él mism Evitar Recome n o s Evitar a s las l, i a d Evitar las benzodiacep i (cualquier ti p tratamiento d insomnio, ag delirium. Evitar n a amenaza o u otros. Mo d n dación N e v Alt a i nas p o) para el d el itación, o Alt a Baj o d erada Fuerte N ivel de v idencia Fu e reco m a Fuerte a Fuerte o Fuerte e rza de la mendación M H e M E A t e E x E M eprobamato H ipnóticos no benz o szopiclona, zolpide Grupo terapé M esilatos ergóticos, ndocrino A ndrógenos: metilt e e stosterona. x tracto de tiroides strógenos con o si n o diacepínicos: m, zaleplon. utico o fármaco isoxsuprina. e stosterona, desecado n progestágenos Alta tasa de d Agonistas d e tienen efect o benzodiace p caídas, fract u latencia y du Falta de efic a Puede prov o contraindica Riesgo de ef e seguras disp o Potencial ca r de efecto ca r en mujeres m estrógenos v sequedad va con cáncer d d ependencia física ; e los receptores de o s adversos similar e p inas en ancianos ( p u ras); aportan míni ración del sueño. Razón fundam a cia o car problemas car d dos en el cáncer d e e ctos cardiacos; alt o nibles. r cinogénico (mama r dioprotector y de p m ayores; evidencia v aginales para el tr a ginal son seguros y e mama, especial m ; muy sedante. benzodiacepinas q u e s a los de las p or ejemplo, el deli r ma mejoría en la ental d íacos y están e próstata. ernativas más y endometrio); fal t p rotección cogniti v de que los a tamiento de la y eficaces en mujer e m ente a Evitar u e r io, Evitar uso cr ó días) Recome n Evitar Evitar excep t hipogonadis m moderado g r Evitar t a v a e s Evitar v.o. y p Crema vagin a aceptable ut i intravaginal a de estrógen o manejo de la Mo d ó nico (>90 Mo d n dación N e v Alt a t o en el m o r ave. Mo d Baj o p arche. a l tópica: i lizar la vía a dosis bajas o s para el Ora par c Tóp Mo d d erada Fuerte d erada Fuerte N ivel de v idencia Fu e reco m a Fuerte d erada Débil o Fuerte l y c he: Alta ica: d erada Oral y p Fuerte Tópica e rza de la mendación p arche: : Débil H I n M S C H ormona de crecim i Grupo terapé n sulina, pauta móv i M egestrol ulfonilureas de lar g lorpropamida, gli b i ento utico o fármaco i l g a vida media: b enclamida dosis de est r El efecto so b y se asocia c o túnel carpia n Mayor riesg o manejo de l a del ámbito d Efecto míni m eventos tro m ancianos. Clorprop ancianos; p u Glibenclami r adiol <25 mcg dos v b re la composición c o n edemas, artralg i n o, ginecomastia, g Razón fundam o de hipoglucemia s a hiperglucemia, in d e atención. m o sobre el peso; a u m bóticos y posible m amida: vida media u ede provocar hip o causa SIAD H da: mayor riesgo d e prolongada en los v eces por semana. c orporal es peque ñ i as, síndrome del lucosa basal altera d ental s in una mejora en e d ependientemente u menta el riesgo d e m ente muerte en aumentada en los o glucemia manteni d H . e hipoglucemia gra mayores. dispareunia, y otra sinto m vaginal. ñ o d a. Evitar, excep t tras extirpaci glándula pitu Recome n e l Evitar e Evitar d a; ve Evitar ITU inferior, m atología t o en la THS ón de la itaria. Alt a n dación N e v Mo d Mo d Mo d a Fuerte N ivel de v idencia Fu e reco m d erada Fuerte d erado Fuerte d erado Fuerte e rza de la mendación G M A T D M A 3 e t k e m n s u G astrointestinal M etoclopramida A ceite mineral (oral ) rimetobenzamida D olor Grupo terapé M eperidina A INEs no COX-selec t 25 mg/d, diclofena t odolac, fenoprofe e toprofeno, meclo f m efenámico, melox i aproxeno, oxaproz u lindac, tolmetina. ) utico o fármaco t ivos (oral): aspirin a co, diflunisal, no, ibuprofeno, f enamato, ácido i cam, nabumetona , ina, piroxicam, Puede gene r discinesia ta r ancianos frá g Riesgo pote n Existen alter Uno de los a provocar ef e Fármaco no e causar neur o seguras. a > , Aumenta el r úlcera pépti c incluyendo > parenterale s plaquetarios pero no eli m gastrointesti causada por de los pacie n r al efectos extrapir a r día, el riesgo pued g iles. n cial de aspiración y n ativas más segura ntieméticosmenos e ctos extrapiramida Razón fundam e fectivo a las dosis o toxicidad; existen a r iesgo de sangrado c a en poblaciones d > 75 años o toma d e s , anticoagulantes, o . El uso de IBP o el ina el riesgo. Las ú l nales, hemorragia g AINEs ocurren en a n tes tratados dura n a midales, incluyen d e ser mayor en y efectos adversos. s. efectivos; puede les. ental habituales; puede a lternativas más gastrointestinal y d d e alto riesgo, e corticoides orales o antiagregantes misoprostol reduc e l ceras g rave, o perforació a proximadamente 1 n te 3-6 meses y en d o Evitar, excep t gastroparesi a Evitar Evitar Recome n Evitar d e o e n 1 % Evitar el uso c menos que o alternativas n sido eficaces paciente pu e un agente gastroprotec t (inhibidor de de protones o t o a . Mo d Mo d Mo d n dación N e v Alt a c rónico a tras n o hayan y el e da tomar t or la bomba o Mo d d erado Fuerte d erada Fuerte d erada Fuerte N ivel de v idencia Fu e reco m a Fuerte d erada Fuerte e rza de la mendación I n p P R c l m A I B i n n dometacina, keto r arenteral) entazocina Grupo terapé elajantes muscula r l orzoxazona, ciclob m etaxalone, metoc a A INE: Antiinflamato B P: inhibidor de la b n apropiada de hor m r olaco (incluído utico o fármaco r es: carisoprodol, enzaprina, a rbamol, orfenadri n rio no esteroideo; A b omba de protone s m ona antidiurética; aproximada m durante 1 a ñ mayor tiem p Aumenta el r úlcera pépti c punto anteri es el que pr e Analgésico o ( incluye co n frecuencia q u antagonista; n a. La mayoría d tolerados p o anticolinérgi eficacia con l por los adult A TC: Antidepresivo s ; IC: insuficiencia c SNC: sistema nerv m ente 2-4% de los p ñ o. Estas tendencia s p o de uso. r iesgo de sangrado c a en poblaciones d or). De todos los A I e senta más efectos pioide que causa e f n fusión y alucinaci o u e otros narcótico s existen alternativ a Razón fundam d e los relajantes m u o r los mayores, por cos, sedación, el ri e l as dosis toleradas os mayores es cue s s tricíclicos; COX: C c ardíaca; IECA: inhi ioso central. p acientes tratados s persisten con un gastrointestinal y d d e alto riesgo (ver e I NEs, la indometaci adversos. f ect adversos en S o nes), con más s ; también es agoni a s más seguras. ental u sculares son poco sus efectos advers o e sgo de fractura; la s tionable. C iclooxigenasa; CrC l bidores de la enzi m misoprostol) d e e l na Evitar NC sta Evitar Recome n o s Evitar l : aclaramiento de c m a de conversión d e Ind o a: M Ket o Alt a Baj a n dación N e v Mo d c reatinina; FA: Fibr i e la angiotensina; S o metacin M oderada o rolaco: a Fuerte a Fuerte N ivel de v idencia Fu e reco m d erada Fuerte i lación auricular; G S IADH: síndrome d e e rza de la mendación G I: gastrointestinal; e secreción E o C I n c a S í S C n e nfermedad síndrome ardiovascular n suficiencia a rdiaca AI N CA n o pa r í ncope α C i stema Nervioso C e onvulsioes o pilepsia B Cloz a Tio r Fármaco N E e inhibidores d e o dihidropiridínico s r a la IC): Diltiazem, Pioglitazona, Rosig l Cilostazol Dronedaron a IACE α -bloqueantes: Do x Prazosin, Teraz o ATC terciari o C lorpromazina, tiori olanzapina e ntral B upropión; Clorpro a pina; Maprotilina; r idazina; Tiotixeno; e la COX-2; s (evitar sólo Verapamil l itazona a x azosina, o sina o s dazina, y A o mazina; Olanzapina; Tramadol. Re d en f l a CRITERI O DEPENDIENTE D Razó n Pueden favorecer l líquidos y exa c A umentan el riesgo ortostática y b r d uce umbral conv u ser aceptable en p f ermedad bien con t a s alternativas no h a O S DE AGS BE D E DIAGNÓSTI C n a retención de c erbar la IC de hipotensión r adicardia. u lsivógeno; puede p acientes con t rolada en los que a n sido eficaces. ERS 2012 C O O CONDICIÓ N Recomendaci ó Evitar Evitar Evitar N ó nNivel de e v AINE: mode r moder a Glitazona s Cilostazol Droneda moder a α-bloquean t ATC, IA antipsic ó moder a Moder v idencia Fuer recom r ado. CA: a dos. s : alta. : baja. rona: a da. F u t es: alto. CE y ó ticos: a da. IAC E f u α-bloq antip s d ado F u za de la endación u erte E y ATC: u erte ueantes y s icóticos: d ébil u erte Apéndices 246 no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado) 4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia) 5. AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios) 6. Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios) 7. Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos) 8. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej.,trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios) 9. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios) 10. AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave) 11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica) D. Sistema nervioso central y psicotropos 1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades) 2. Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN) 3. Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria) 4. ISRS con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia) 5. Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia) 6. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves) 7. Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica) 8. Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición) 9. Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus) 10. Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas) 11. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones) 12. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos) Apéndices 247 13. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia) 14. Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos) E. Sistema renal. Los siguientes medicamentos son potencialmente inapropiados en personas mayores con enfermedad renal aguda o crónica por debajo de determinados umbrales de TFGe (consultar fichas técnicas de los medicamentos y vademeca locales) 1. Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos) 2. Inhibidores directos de la trombina (p. ej., dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) 3. Inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) 4. AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal) 5. Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina) 6. Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica) F. Sistema gastrointestina l 1. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos) 2. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada) 3. Medicamentos que suelen causar estre˜nimiento (p. ej., fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos, hierro oral, opiodes, verapamilo, antiácidos con aluminio) en pacientes con estre˜nimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento) 4. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis) G. Sistema respiratorio 1. Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico) 2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas) 3. Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria) 4. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo) 5. Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa ±pCO2 > 6,5 kPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria) H. Sistema musculoesquelético 1. AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa) 2. AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca) 3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor) 4. Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides) 5. Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides) 6. AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota) 7. Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus) Apéndices 248 8. AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica) 9. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica) I. Sistema urogenita l 1. Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria) 2. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope) J . Sistema en d ocrino 1. Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada) 2. Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca) 3. Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia) 4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia) 5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio) 6. Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo) K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores 1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio) 2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo) 3. Vasodilatadores (p. ej., bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas) 4. Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia) L. Analgésicos 1. Uso de opiodes potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS) 2. Uso de opiodes pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave) 3. Opiodes de acción prolongada sin opiodes de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave) N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica 1. Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) (riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica) Apéndices 249 APÉNDICE 9 CRITERIOS START v2 2015 Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatments Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes mayores A. Sistema cardiovascular 1. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica 2. AAS (75-160 mg/día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando los antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa están contraindicados 3. Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica 4. Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético) 5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años 6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada 7. Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica 8. Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable B. Sistema respiratorio 1. Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada 2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales 3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o SatO2 < 89%) C. Sistema nervioso central y ojos 1. Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias 2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes 3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina) 4. Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto 5. ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional 6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave D. Sistema gastrointestina l 1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación 2. Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la diverticulosis con antecedentes de estre˜nimiento E. Sistema musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante Apéndices 250 2. Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) 4. Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso (densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad 5. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0 pero no < −2,5 en múltiples puntos) 6. Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) en pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes 7. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato F. Sistema endocrino 1. IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal G. Sistema genitourinario 1. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía 2. Inhibidores de la 5-alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía 3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica sintomática H. Analgésicos 1. Opiodes potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los opiodes de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se han demostrado ineficaces 2. Laxantes en pacientes que reciben opiodes de forma regular I. Vacunas 1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional 2. Vacuna antineumocócica cada 5 años