Calidad de vida y evaluación de la asistencia telefónica a demanda

! ! ! ! ! UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina Departamento de Medicina CALIDAD DE VIDA Y EVALUACIÓN DE LA ASISTENCIA TELEFÓNICA A DEMANDA EN CUIDADORES DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Tesis doctoral Presentada por: FRANCISCO JAVIER GARZÓN MALDONADO Dirigida por: NATALIA GARCÍA CASARES MARIO GUTIÉRREZ BEDMAR MÁLAGA, 2015 AUTOR: Francisco Javier Garzón Maldonado http://orcid.org/0000-0002-7591-3213 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! ! ! ! ! Departamento de Medicina y Dermatología Facultad de Medicina Universidad de Málaga Dña. NATALIA GARCÍA CASARES, Profesora del Departamento de Medicina y Dermatología; y D. MARIO GUTIÉRREZ BEDMAR, Profesor del Departamento de Salud Pública y Psiquiatría; ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, CERTIFICAN: Que Don Francisco Javier Garzón Maldonado, ha realizado personalmente y bajo nuestra dirección el trabajo de Tesis Doctoral “Calidad de Vida y Evaluación de la Asistencia Telefónica a Demanda en Cuidadores de Pacientes con Enfermedad de Alzheimer”, que ha concluido con todo aprovechamiento, habiendo los que suscriben revisado y avalado este trabajo. Estando conformes con su presentación, lectura y defensa ante un Tribunal para su juicio crítico y para la obtención del título de Doctor en Medicina por la Universidad de Málaga, siempre que así lo considere. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, firmamos el presente certificado en Málaga, 31 de agosto de 2015. Fdo.: Natalia García Casares Fdo.: Mario Gutiérrez Bedmar ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Aproximación a la verdad de los cuidadores de pacientes con Enfermedad de Alzheimer. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! A Pablo y Ángela. A mis padres y hermanos. A Lola. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis, los doctores Natalia García Casares y Mario Gutiérrez Bedmar. A la Dra. García Casares por su colaboración para la realización del presente trabajo en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga. Su ayuda y aliento ha sido inestimable y continuo desde que solicité el traslado de expediente y durante todo el proceso de gestación del trabajo. Al Dr. Gutiérrez Bedmar, del Departamento de Salud Pública y Psiquiatría, por su ayuda inestimable para la realización del análisis estadístico, por el interés y dedicación mostrado desde el esbozo del proyecto. A mis compañeros neurólogos de los Servicios de Neurología de Sevilla y Málaga, junto a los que nací como Neurólogo y he ido creciendo desde el punto de vista profesional y también personal. A los Dres. Romero Acebal y Serrano Castro, por iniciar la asistencia telefónica a demanda de los cuidadores en la Unidad de Demencias del Hospital Virgen de la Victoria, hace ya más de una década. La evaluación de dicho modelo asistencial fue planteada y aceptada por la Fundación Progreso y Salud con la imprescindible colaboración del Dr. Jesús González Sánchez, asesor para la investigación de la Fundación IMABIS. A las Enfermeras del Enlace hospitalarias del Hospital Virgen de la Victoria, Dña. María Victoria Requena Toro y Dña. Lourdes Padilla Romero, por su ayuda y colaboración en la realización de este trabajo, convencidas de la utilidad de esta forma de asistencia a cuidadores. ! Introducción! ! ! ! 2 ! Introducción! ! ! ! 3 1. UNA ENFERMEDAD CENTENARIA La primera referencia conocida de un caso de demencia aparece en el papiro de Ebers, en el año 3700 a.C., donde se relata el deterioro senil de un miembro de la familia del faraón. La causa de esta enfermedad era considerada sobrenatural, como un castigo divino, hasta que Hipócrates, en el año 400 a.C., centra la causa de las enfermedades en el propio ser humano, con su teoría del desequilibrio entre los cuatro humores. No obstante, la primera referencia histórica científica de la Enfermedad de Alzheimer (EA) data de 1907. Alois Alzheimer, neuropsiquiatra alemán publicó el primer caso anatomo-clínico de la EA con el título “Sobre un proceso patológico peculiar grave de la corteza cerebral”. En 1910 Kraepelin incluyó el epónimo en la reedición de su “Manual de Psiquiatría” (1). En los años sesenta se consideraba como una causa rara de demencia presenil, y se pensaba que la mayoría de casos de demencia después de los 65 años sufrían de alguna forma insuficiencia cerebrovascular o demencia arteriosclerótica. Y no fue hasta la década de los setenta cuando se empezó a considerar la EA como una causa frecuente de demencia (2). Los trabajos de White confirman el déficit colinérgico en la EA y sentaron las bases para los primeros intentos terapéuticos con tratamiento colinérgico sustitutivo (3). Las bases patológicas y moleculares de la EA no se establecen hasta la década de 1980. Estas alteraciones anatomo-patológicas que determinan la EA son: las placas seniles, formadas por beta-amiloide (4) y los ovillos neurofibrilares, formados principalmente por proteína tau (5). Las bases genéticas de la enfermedad fueron inicialmente establecidas por Tanzi (6), caracterizando la proteína precursora del amiloide (PPA) y estableciendo las mutaciones del gen PPA como causa de la EA hereditaria autosómica dominante. Se establecieron también las mutaciones de otros 2 genes que sintetizan presenilinas: gen de la presenilina 1 (PS 1) y gen de la presenilina 2 (PS 2) como causantes de la EA hereditaria autosómica dominante. Posteriormente se ha relacionado el riesgo de padecer la EA con las variantes alélicas en el gen apoproteína E, en concreto la forma alélica E4, no como determinante de esta, sino como factor de susceptibilidad (7). En los últimos años se han descrito muchas ! Introducción! ! ! ! 4 mutaciones que determinan mayor o menor grado de susceptibilidad y se pueden consultar en la base de datos mutaciones genéticas de la página web “Alzforum” (8). Durante la mayor parte de estos años no ha habido tratamiento específico para esta enfermedad. Los neurólogos expertos en demencia usaban agentes nootrópicos como citicolina o piracetam, de forma empírica, para el tratamiento de la EA. Y no fue hasta la década de los noventa cuando fueron aprobados para el tratamiento de la EA en sus fases leve o moderada, fármacos que aumentaban la disponibilidad de acetil-colina a nivel de la sinapsis neuronal: los inhibidores de la acetil-colinesterasa (IACE). Tacrina que apareció en 1993, fue el primer IACE, aunque permaneció en el mercado solo algunos años, hasta la aparición del Donepezilo, por los efectos secundarios hepáticos graves y frecuentes que producía. Posteriormente fueron aprobados otros 3 fármacos IACE: Donepezilo 1996, Rivastigmina 1998 y Galantamina 2000. Finalmente en 2002 fue aprobada la Memantina (modulador glutamatérgico) para el tratamiento de la EA en sus fases de demencia moderada o grave. 2. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La EA es un proceso neurodegenerativo lentamente progresivo de etiología desconocida y actualmente incurable. Este proceso se caracteriza patogénicamente por el acúmulo b-amiloide extracelular formando las placas seniles (PS) y proteína tau fosforilada intraneuronal formando los ovillos neurofibrilares (ONF) . Estas proteínas endógenas, generadas por un metabolismo anómalo, tienen propiedades tóxicas que determinan la pérdida neuronal progresiva. El péptico b-amiloide se genera a partir de la PPA, a través de una serie de escisiones enzimáticas (beta y gamma secretasas). Estos procesos moleculares con el paso de los años, se manifiestan clínicamente como una pérdida lentamente progresiva de las capacidades cognitivas, principalmente de la memoria, y alteraciones psicopatológicas-conductuales; que determinarían la pérdida funcional en las actividades de la vida diaria del individuo (9). Posiblemente intervengan otros mecanismos fisiopatológicos: inflamación, problemas vasculares; pero con mucha menor importancia, según los conocimientos actuales. ! Introducción! ! ! ! 5 La EA se puede dividir cronológicamente en 3 fases: pre-clínica, pre-demencia y finalmente, fase de demencia. Cada una de estas fases está caracterizada por determinadas alteraciones bioquímicas, estructurales y funcionales (Figura 1). En este trabajo nos referiremos siempre a la EA en la fase de demencia, considerando EA y demencia como términos equivalentes, y solo nos referiremos a las dos primeras fases de la EA de forma explícita. Puntualizar también que cuando nos referimos al término “usuario”, queremos englobar en este término tanto a cuidador como a paciente, y lo hemos preferido frente a otros términos, como “clientes”. No obstante, la EA es un proceso muy heterogéneo, tanto desde el punto de vista clínico como patogénico (molecular y genético), y es muy probable que dentro de unos años seamos capaces de identificar los distintos factores fisiopatológicos determinantes en una paciente concreto con EA. Figura 1: Evolución de la EA en sus distintas fases (10) Hipotética progresión clínico-patológica de la EA mediante el uso de técnicas de imagen, biomarcadores o medidas funcionales. Aβ=beta-amiloide, ADL = actividades ! Introducción! ! ! ! 6 de la vida diaria, CSF= líquido cefalorraquídeo, EMCI= deterioro cognitivo leve precoz, FDG-PET = F-fluoro-deoxyglucosa tomografía por emisión de positrones, LMCI = deterioro cognitivo leve tardío, MRI = Resonancia magnética. 2.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO El diagnóstico de la EA, en la práctica clínica actualmente, requiere la detección del síndrome de demencia sin otra causa a que a atribuirlo y apoyándonos en las pruebas complementarias (neuroimagen y analíticas principalmente), para excluir otras causas de dicho síndrome. Las causas del síndrome demencia pueden ser muy variadas, siendo la EA la causa más frecuente, representando aproximadamente el 70% de todas ellas (11). El síndrome demencia se define como una disfunción cortical, característico de la EA, con o sin afectación subcortical, adquirida que implica: alteraciones cognitivas, conductuales y alteraciones funcionales, atribuible a múltiples causas, las cuales pueden estar asociadas en un paciente determinado, constituyendo lo que denominamos demencias mixtas. El diagnóstico de la EA, requiere una historia clínica completa que incluya los antecedentes personales y familiares; anamnesis espontánea en primer lugar, seguida de anamnesis dirigida; exploración general, neurológica y neuropsicológica. La anamnesis a familiares o cuidadores es primordial en el diagnóstico, con frecuencia es conveniente completar esta anamnesis sin la presencia del paciente. La evaluación de las alteraciones neuropsicológicas se debe realizar mediante test validados que exploran las diferentes áreas cognitivas y aspectos psicológico-conductuales, así como funcionalidad: 1) Cognición: memoria, lenguaje, gnosias, cálculo, praxias, razonamiento y funciones ejecutivas. 2) Conducta y alteraciones psicológicas: ansiedad, depresión, alucinaciones, agresividad. 3) Actividades de la vida diaria (AVD): desde las más básicas a las más complejas o instrumentales (12). ! Introducción! ! ! ! 7 4) Valoración global del cambio, a lo largo del seguimiento de los pacientes. 5) Valoración socio-familiar mediante la identificación del Cuidador Principal (CP) y cuidadores de apoyo o secundarios, estructura familiar, entorno en el que vive el usuario. Todas estas alteraciones, principalmente cognitivas, funcionales y globales, van empeorando con el paso de los años. Podemos decir que cada fase de la EA se caracteriza por determinados síntomas o signos (Figura 2), desde la fase más leve a la fase más grave y terminal de la demencia. Figura 2: Curso clínico de la demencia por EA (10) MMSE = Minimental de Folstein La valoración formal que con más frecuencia se realiza en las consultas de Neurología es la valoración cognitiva. Los test que usamos para diagnosticar un paciente con EA se pueden dividir en 3 grupos: 1) Tests de cribado, 2) Tests generales o extendidos, 3) Test de funciones específicas. ! Introducción! ! ! ! 8 Los tests de cribado suelen ser breves y forman parte de la consulta de Atención Primaria o de Neurología. Se utilizan para detección de casos ante una sospecha de deterioro cognitivo por parte del médico o a instancia del familiar. Entre estos test de cribado destaca, más por su uso tan extendido que por su utilidad real, el MMSE de Folstein (13), validado en España con algunos cambios en el MEC (Miniexamen cognitivo) (14), Test de Buschke (15), Test de los 7 minutos (16). Y destacar la validación en nuestro entorno del Eurotest, Test de las fotos (17, 18) y Test de la memoria episódica (19). Aunque el MMSE presenta múltiples inconvenientes respecto al resto de tests de cribado, principalmente para la detección del síndrome amnésico, es el test cognitivo breve más ampliamente utilizado y sigue siendo un test de referencia en la clínica y sobre todo en la mayoría de los trabajos de investigación. EL MMSE valora orientación, memoria inmediata y diferida, calculo, praxias constructivas y lenguaje. Su puntuación máxima es de 30. El punto de corte en personas escolarizadas es de 24, y por debajo de esta cifra se considera demencia. Las puntuaciones de MMSE entre 18 y 12 se pueden considerar un estadio moderado de la demencia (13). Se pueden hacer correcciones, de las puntuaciones brutas obtenidas en el MMSE, por edad y por escolaridad. El promedio de caída de MMSE a lo largo de un año, según la mayoría de estudios es de 3 puntos (20). Estos tests de cribado contribuyen a la “detección activa de casos” ante el menor indicio de que pueda existir deterioro cognitivo, aunque, actualmente no esta justificado su uso como screening en la población general. Los test generales son baterías generales, fijas que estudian con mayor o menor amplitud las capacidades mentales superiores. Se usan, por su extensión, sobre todo en las Unidades de Demencias. El más destacado en la bibliografía es el Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS) (21) que contiene ítems cognitivos, conductuales y psicopatológicos. Su puntación máxima es 120 puntos: 70 puntos en la escala cognitiva y 50 puntos en la escala no cognitiva. Otra batería general muy usadas es la batería Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD). ! Introducción! ! ! ! 9 Los test específicos exploran de forma específica áreas cognitivas concretas: atención, mejora, lenguaje, ejecutivo y capacidad visuoespacial. Estos tests se pasan habitualmente, a pacientes concretos, en las Unidades de Demencias. La valoración de las alteraciones conductuales y neuropsiquiátricas puede hacerse de forma sistemática mediante cuestionarios generales, entre los cuales el más difundido es el inventario neuropsiquiátrico (NPI) (22). En este cuestionario se valora frecuencia e intensidad de 12 ítems: ideas delirantes, alucinaciones, disforia, ansiedad, apatía, irritabilidad, euforia, agitación, desinhibición, conducta motora anómala, trastornos del sueño y trastornos del apetito. Estos síntomas no forman parte de los criterios diagnósticos de la EA pero sí son muy importantes en el diagnóstico y sobre todo en el seguimiento de los pacientes con EA. Hay también escalas específicas para algunas alteraciones psicopatológicas, principalmente depresión (23) y ansiedad (24). La valoración funcional, es decir, la repercusión de la enfermedad en las AVD es clave para el diagnóstico diferencial entre DCL y demencia. Uno de los tests más usados es el test del informador (TIN) (25). En este test el cuidador o familiar puntúa desde 1 a 5 en función del grado de empeoramiento, y pretende detectar cambios funcionales a través del tiempo. Entre las escalas globales de valoración de la demencia destaca la Escala de deterioro global (GDS) (26) y la Evaluación del estado funcional (FAST) (27). Ambas escalas son complementarias y el FAST se aplica, en general, como parte de la escala GDS. La escala FAST describe 7 fases desde la normalidad hasta las fases más graves de la demencia. Las fase 6 se divide en 5 subfases y la fase 7 en 6 subfases (Tabla 1). ! Introducción! ! ! ! 10 Tabla 1: Escala Funcional FAST (27) FAST Diagnóstico Características 1 NORMAL Normal 2 QSM Dificultades subjetivas en el trabajo 3 DCL Disminución de la capacidad organizativa. 4 EA leve Disminución de la capacidad para realizar tareas complejas 5 EA moderada Requiere asistencia para coger la ropa 6 EA moderada-grave 6a .- Se viste incorrectamente sin asistencia o indicaciones. 6b.- Requiere ayuda para bañarse. 6c.- Incapacidad para el manejo de la mecánica del váter. 6d.- Incontinencia urinaria. 6e.- Incontinencia fecal. 7 EA grave 7a.- Capacidad limitada para hablar 7b.-Una sola palabra inteligible 7c.- No puede andar sin ayuda personal. 7d.-No puede estar sentado. 7e.- No sonríe. 7f.- No mantiene la cabeza erguida. 2.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER El diagnóstico durante la vida del paciente con EA es de probabilidad, excepto en los raros casos en que se dispone de la demostración de la mutación en pacientes con una mutación hereditaria. Los criterios diagnósticos han sido establecidos por distintos organismos o entidades: por la Asociación de Psiquiatras Americanos en el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, DSM-IV (28); por la OMS en la “Clasificación Internacional de las Enfermedades”, CIE-10 (29); el Grupo Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología, SEN; y los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y de la Asociación de Enfermedad de Alzheimer, NINCDS-ADRA (30). ! Introducción! ! ! ! 11 Entre todos estos criterios diagnósticos de la EA destacan los propuesto por el DSM-IV para su utilización en la clínica y los criterios NINCDS-ADRA para su utilización en investigación clínica desde hace más de 30 años. Estos criterios, en general, tienen una sensibilidad alrededor del 80%, pero la especificidad baja a alrededor del 70%, diagnosticando erróneamente un alto porcentaje de pacientes, principalmente en las fases más precoces de la demencia. Los recientemente publicados criterios DSM-5 aportan algunos cambios respecto al DSM-IV con algunas críticas sobre la patología psiquiátrica en general y sobre la demencia en particular. El diagnóstico de certeza se basaba en la demostración de las lesiones anatomopatológicas características de la enfermedad en pacientes que cumplían los criterios diagnósticos clínicos previos. Para el diagnóstico de EA se exige el diagnóstico diferencial con otros síndromes, entre los que destacan: el deterioro cognitivo leve (DCL), en el cual las quejas cognitivas son objetivadas pero no producen alteraciones funcionales; las quejas subjetivas de memoria (QSM), en las que las quejas de memoria no son objetivadas. Además, el retraso mental, que no es adquirido en la edad adulta; el síndrome confusional, que presenta alteración de conciencia; la depresión y finalmente, el consumo de fármacos o tóxicos. Esta dificultad diagnóstica es debido a enfermedades que puedan simular una EA o a factores de confusión, ya que el diagnóstico se realiza por exclusión. Además el diagnóstico se realiza demasiado tarde, como lo demuestra el hecho de que hasta el 70% de los familiares sospechaban ya el diagnóstico cuando se lo comunica el médico, por encontrarse en una fase leve-moderado o incluso moderada de la EA (31). Ante la necesidad de diagnosticar la EA precozmente, principalmente en el campo de la investigación, Petersen (32) con su concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) supuso un gran paso para clasificar a los pacientes con alteraciones cognitivas, pero aún sin demencia. El DCL se caracterizaría por un deterioro cognitivo objetivo, principalmente de memoria sin alteración funcional. Se clasifica el DCL según el o los dominios afectos: amnésico o multidominio. Los DCL más predictivos de EA serían el DCL amnésico aislado o DCL amnésico multidominio. Aproximadamente el 50% de los ! Introducción! ! ! ! 18 2.5.- SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Los pacientes con diagnóstico de EA, como enfermedad crónica, deben tener un seguimiento protocolizado. Este seguimiento debe establecerse sobre la base de utilidad, competencia del profesional, eficacia y eficiencia. En el protocolo de seguimiento se deben determinar las siguientes variables (66): - Modos de seguimiento: presencial o a distancia, básicamente telefónica, pero también podría ser a través del correo electrónico, foros, entre otros. - Lugares donde se asiste y profesional que asiste al usuario: en domicilio, en el Centro de Salud, o en el Hospital; por el Médico de Familia, Enfermería de Enlace de Atención Primaria, Trabajador Social, Enfermería de Enlace Hospitalaria, Neurólogo, Psiquiatra o Geriatra. - Frecuencia de la asistencia reglada, mensual, trimestral, semestral o anual; o asistencia a demanda del usuario. El concretar las variables anteriores correspondería a los profesionales de los servicios socio-sanitarios de cada entorno, según las recomendaciones establecidas por las evidencias científicas, los de recursos disponibles y atendiendo a la demandas expresadas por los usuarios. Una vez establecido el protocolo de seguimiento este debe ser flexible y adaptarse, en cada usuario, a variables difíciles de sistematizar: evolución clínica del paciente, objetivos del seguimiento, cuidador principal y entorno familiar (66). ! Introducción! ! ! ! 19 Respecto al seguimiento por el Neurólogo en el Hospital de los pacientes con diagnóstico establecido de demencia por EA, no hay consenso, remitiéndonos a recomendaciones de expertos y criterios de consenso de la Sociedad Española de Neurología (38) o del grupo que elaboró el proceso asistencial integrado Demencia en Andalucía (67) o según el consenso de los Neurólogos Valencianos plasmado en el Plan de Asistencia Integral a los pacientes con EA y otras demencias (66). Este seguimiento estará en relación con el grado de dimensionamiento del Servicio de Neurología, de la Consulta Monográfica de Demencias o preferiblemente de la Unidad de Demencias. En general al inicio del tratamiento sintomático específico de la EA se recomienda una revisión a los 4-6 meses para valoración de tolerancia; en fases leves o moderadas de la EA se establece como adecuada una revisión presencial cada 6 ó 12 meses. En fases avanzadas de la EA se establece seguimiento a demanda de forma presencial o a distancia, generalmente por vía telefónica. El tiempo mínimo recomendable para visita de revisión según recomendaciones de consenso de la SEN sería de 20 minutos, y el mínimo exigible de 15 minutos (68). En nuestro hospital, Hospital Virgen de la Victoria, en las consultas de Neurología, las revisiones se establecen cada 15 minutos. ! Introducción! ! ! ! 20 3. LOS CUIDADORES. CALIDAD DE VIDA 3.1. EL CUIDADOR PRINCIPAL En todas las patologías el entorno familiar es importante, pero en la EA este juega un papel crucial, desde el inicio de la demencia, contribuyendo al diagnóstico al detectar los problemas de memoria que el paciente minusvalora o intenta disimular; pasando por una supervisión en la fase moderada de la enfermedad, velando por los intereses del paciente; para terminar ayudando en las AVD básicas del paciente. Todo este proceso exige que el entorno familiar, y principalmente el cuidador se adapte desde el punto de vista emocional a la pérdida progresiva del familiar querido y a la mayor demanda de cuidados (Tabla 4) . Tabla 4: Cambios en pacientes y cuidadores en el curso de la EA (69) ! Introducción! ! ! ! 21 La atención a la EA durante muchos años se ha centrado únicamente en el estudio de la entidad morbosa y del paciente enfermo. Nos ha costado mucho reconocer la importancia de las personas próximos física y emocionalmente al paciente, y que también sufren la enfermedad, quizás la clave ha sido el tomar conciencia de que no existe y no va a existir, ni a corto ni a medio plazo, un tratamiento curativo de la enfermedad. Las reacciones de los cuidadores ante un familiar con EA pueden ser muy variables, según gran diversidad de factores, y suelen pasar por varias fases, según el agravamiento de la demencia: sorpresa, perplejidad y angustia; miedo e impotencia; soledad, cansancio y aislamiento; dificultades económicas y legales; tensión familiar y sentimientos de culpabilidad. El diagnóstico de demencia, por definición, implica un deterioro en el grado de funcionalidad de la persona (criterios diagnósticos DSM-IV) determinando que el paciente, presente una discapacidad y una dependencia progresivas. La definición de discapacidad viene determinada por el contexto y esta influenciado por aspectos fisiológicos, psicológicos, sociales, políticos y económicos. El Consejo de Europa en 1998, define la dependencia como la necesidad de ayuda o asistencia importante para las AVD que viene determinada por una discapacidad. Aunque esta definición no precisa en qué actividades se requiere la ayuda ni qué tipo de ayuda necesita. La discapacidad que más afecta a la realización de las AVD básicas es la que está más relacionada con la dependencia. La ley de ayuda a la dependencia establece 3 grados: grado Idependencia moderada: requiere ayuda al menos una vez al día para AVD básicas; grado IIdependencia severa; y grado IIIgran dependencia: requiere cuidador permanente). La dependencia en fases leves y moderadas está más ligada a la edad y a las alteraciones funcionales, mientras que en fases avanzadas lo estaría a las alteraciones cognitivas y conductuales (70). Además hay que añadir la discapacidad ligada a comorbilidad debida a otras patologías frecuentes en las edades avanzadas de la vida. En general, la discapacidad y dependencia a largo plazo en las personas mayores se debe a la demencia. Se estima que el curso clínico de la demencia de la EA dura aproximadamente 12 años, de los cuales el 80% de ese tiempo transcurre en el entorno familiar. Esta dependencia en el ambiente familiar implica que, aunque la EA la padece el paciente desde el punto de vista ! Introducción! ! ! ! 22 biológico, la EA la sufren todo su entorno, constituido principalmente por los familiares, pues son estos habitualmente los que soportan los efectos negativos de la discapacidad y dependencia. Los efectos negativos que el cuidado ejerce sobre los cuidadores abarca muchos aspectos: alteración de salud física, alteraciones psicológicas, deterioro de calidad de vida y pérdida económica (71-73). Además, por su elevada prevalencia tiene gran impacto en la sociedad en general (69). La carga que representa la enfermedad es el conjunto de problemas físicos, con aumento de riesgo de mortalidad y de comorbilidad, problemas mentales y socioeconómicos que sufren los cuidadores de pacientes con EA y que afecta a sus actividades diarias (74). Se pueden distinguir dos tipos de carga: carga subjetiva o reacción emocional del cuidador, y una carga objetiva, relacionada con el tiempo de cuidados-supervisión, que viene determinada por los cambios comportamentales. En las demencias en general la carga subjetiva es mayor que la objetiva (75), y la carga es mayor en las enfermedades mentales que en las enfermedades físicas (76). Según un estudio realizado en Francia, Alemania y Reino Unido a 1497 pacientes-cuidadores dentro del estudio GERAS se han identificado distintos factores relacionados con ambos tipos de cargas. Entre los factores comunes para ambos tipos de carga encuentran el estrés del cuidador y grado de funcionalidad del paciente. Los factores específicos de carga subjetiva fueron cuidador de edad joven, depresión en cuidador, cuidar a paciente varón y largo periodo de evolución. Y finalmente los factores relacionados específicamente con la carga objetiva fueron convivencia con el paciente, varón cuidador, hábitat rural, problemas de apatía y psicosis (77). El tiempo dedicado al cuidado se asocia a un aumento de depresión y reducción de la calidad de vida en los cuidadores (78). En España, sin distinguir fase de la enfermedad, se invierten 21,6 h por semana de dedicación en cuidados y 1,5 h por semana de trabajo perdidos por paciente con EA (79) . Los factores que intervienen en la aparición de carga del cuidador son muy diversos, pero se pueden clasificar en (80): 1) Relacionados con el paciente: son principalmente dos el tipo de demencia y la severidad de esta. Algunos tipos de demencia, como la demencia fronto-temporal y la ! Introducción! ! ! ! 23 demencias por cuerpos de Lewy, inducen más carga que otros tipos de demencia. El estadio severo de la demencia que implica una mayor dependencia también determina mayor carga del cuidador. El sexo femenino, edad, posición del enfermo en la estructura del hogar, duración del cuidado, son factores menos claramente asociados. Los problemas de conducta son los que más intervienen en la aparición de estrés y sobrecarga (81). La presencia de alteraciones cognitivas, características de la EA, aumenta la carga del cuidador respecto a otras discapacidades (82). 2) Relacionados con el cuidador: edad, sexo, estado de salud, parentesco, profesión, nivel cultural, personalidad, experiencia y percepción del cuidador sobre su rol, estrategias de afrontamiento, estructura familiar, nivel socio-económico. 3) Otros factores: entorno rural o urbano, relación previa entre cuidador y paciente (4), apoyo formal que recibe la díada paciente-cuidador. Los cuidadores que tenían mejor relación con el paciente previo al diagnóstico de EA tenían menos carga, mayores habilidades para resolver problemas, comunicación más efectiva. Para valorar la carga del cuidador tanto a nivel físico como psicológico hay distintas escalas, entre las cuales destacan la escala de Zarit (83), escalas de depresión, escalas de ansiedad y escalas de calidad de vida. Los factores estresante o que aumentan la carga del cuidador vienen determinados principalmente por el tiempo de cuidados, las necesidades de atención del paciente y la clínica conductual-psicopatológica (69, 84). No obstante también se han identificado efectos positivos o gratificantes en relación con el cuidado (Figura 3): compañerismo, realización, placer, calidad de vida, considerando el cuidado como un “aprendizaje vital” (85, 86). Otro factor importante a tener en cuenta, respecto a las necesidades y carga de los cuidadores es el envejecimiento de los cuidadores, principalmente en el caso de los cuidadores coetáneos (87). Un estudio de seguimiento de 330 cuidadores durante tres años identifica tres grupos de cuidadores: cuidadores de carga inicial alta y luego decreciente, cuidadores de carga moderada y luego creciente, y finalmente cuidadores de baja carga y luego ! Introducción! ! ! ! 24 creciente. Los factores que aumentan la carga asociados al paciente fueron la presencia de alteraciones neuropsicológicas y mal estado funcional. Mientras que los que se relacionaban con el cuidador fueron: cuidador único, alteraciones psicopatológicas previas y convivencia con el paciente (88). Figura 3: Factores que intervienen en el cuidado informal (89) Este cuidado, llevado a cabo por la familia se ha dado en llamar “cuidado informal”, en contraposición a los cuidados formales proporcionados por el sistema socio-sanitario. Hemos de reconocer que resulta algo impropio etiquetar como “informales” a los cuidados que realizan los familiares, dado que lo suelen llevar a cabo ! Introducción! ! ! ! 25 desde la formalidad y disponibilidad absoluta que exige la práctica cotidiana. Este cuidado informal tiene varias características que lo definen (90): 1) Lo realizan personas de la red social del paciente, no obligatoriamente de la familia; 2) Lo hacen voluntariamente y sin entidad intermediaria ni relación contractual ni verbal; 3) Puede mediar compensación o remuneración económica, pero esto no lo haría el cuidador fuera de su entorno (91); 4) relación afectiva con el paciente o, como mínimo, conocimiento previo de la persona; 5) duración prolongada (92). A la persona que lidera u organiza estos cuidados se llama cuidador principal (CP). La elección del CP puede estar determinada por diversas motivaciones, teniendo cada una sus pros y sus contras: el demandado por el paciente, lo asume propio familiar, lo decide la familia, o es una decisión legal en el peor de los casos. Las motivaciones del familiar para ser el CP vienen dadas por los lazos emocionales directamente o por las obligaciones, legales o sociales, derivadas de ellos (93). El CP generalmente pertenece a la red familiar básica (hijos, hermanos o cónyuge) y más raramente a la red familia ampliada (familiares políticos, tíos, sobrinos, primos). No obstante, es importante dirigir la atención a la familia en su totalidad dado que la estructura, composición y funcionalidad de la unidad familiar son elementos claves en la asistencia “informal” al dependiente. Y además, atenderla a lo largo del tiempo, no sólo en un momento puntual, ya que la unidad familiar es una entidad dinámica e interactiva a lo largo de todo el tiempo de dependencia, cambiando no sólo la situación del paciente, sino también la situación personal de sus familiares. Se podría definir el cuidado informal como “la prestación de servicios extraordinarios superando los límites de lo que es normal o habitual en las relaciones familiares, y que generalmente implica un gasto significativo de tiempo, energía o dinero, durante un periodo potencialmente largo de tiempo e involucrándose en tareas que pueden ser desagradables e incómodas y que psicológicamente son estresantes y físicamente agotadoras” (84). ! Introducción! ! ! ! 26 3.2. NECESIDADES Y DEMANDAS DE LOS CUIDADORES Los cuidadores informales requieren apoyo y atención formal por parte del sistema socio-sanitario, a lo largo de la EA, siendo las necesidades distintas según los propios usuarios y según la fase de la EA. Los cuidados informales deben complementarse con cuidados “formales” cuando se requieren tareas que exigen cierto grado de especialización, como la estimulación cognitiva, o cuando los cuidadores informales se no puedan responder a las demandas de cuidado. Se requiere que los servicios socio-sanitarios sean más flexibles y sensibles a las circunstancias familiares, sociales y económicas de los cuidadores informales y que adopten una actitud más proactiva en el diálogo con el cuidador (94). Hay que tener en cuenta que los cuidados formales proporcionados por la administración no siempre van a tener resultados positivos en el usuario, pueden, incluso, tener un efecto negativo en el cuidador informal atribuido a que socaba su identidad y el control de sus circunstancias, ligado a determinados contextos socio-culturales en relación con la EA. En determinados contextos socio-culturales los familiares se atribuyen la responsabilidad completa de cuidar a sus mayores, rechazando el discutir temas relativos a la EA fuera del ambiente familiar y rechazando la ayuda externa que se le pueda ofrecer, aun siendo muy necesaria (95-98). En general los cuidadores informales de pacientes con EA reclaman y solicitan menos atención formal que en otras patologías (99, 100). En un estudio concluían que los motivos eran por desconocimiento o porque a pesar de conocer su existencia eran inaccesibles, innecesarios o demasiado caros (101). La decisión de los cuidadores informales sobre los recursos formales que utilizan y con qué intensidad, viene determinada por muchos factores emocionales, culturales, sociales y morales (94). Los cuidadores formales deben informar no sólo de los recursos disponibles, sino también de las ventajas, y posibles desventajas, que pueden aportar esos recursos, para diferenciar los cuidadores que creen que no necesitan apoyo formal de los que realmente no lo necesitan (102). La “negociación” de la intersección entre los cuidadores informales y los diversos responsables del apoyo formal es necesaria para una asistencia más eficiente (90, 95). ! Introducción! ! ! ! 27 Las necesidades de los cuidadores son variables en cada cuidador y a lo largo de la EA, pero podemos destacar las siguientes: necesidad de información, ayuda práctica para el cuidado y ayuda para mantener su propia salud física y mental. El usuario delega en los profesionales sanitarios el conjunto de servicios que le hacen falta al paciente, porque éste los desconoce. Los médicos hemos de gestionar la demanda del paciente y la convertimos en su “demanda derivada”. La mayoría de usuarios consideran insuficiente la información aportada por médicos así como los recursos proporcionados por las instituciones (103). Es fundamental la actuación sobre el cuidador previniendo y tratando el aislamiento social y mejorando la información sobre la enfermedad e instruyendo sobre el manejo del enfermo (104). La continuidad de atención socio-sanitaria a la persona con demencia y a su familia debe de hacerse efectiva, para asegurar que en ningún momento la familia pueda sentirse desatendida (105, 106). Por estos motivos, junto con una profundización en el tratamiento integral de estos pacientes, la investigación en los últimos años, y de forma exponencialmente creciente, se está centrando en las TNF. El proceso patológico de la EA brinda una gran cantidad de oportunidades de intervención de tipo ambiental, social y terapéutico (64) , incidiendo sobre el cuidador, el paciente o ambos. Dentro de la ayuda en el cuidado informal puede ser de varios tipos: 1) Apoyo material o instrumental, en las AVD básicas, cuidados físicos; e instrumentales, labores domésticas. 2) Apoyo informativo o estratégico, actuando de intermediarios, aumento la responsabilidad sobre la salud de los usuarios, incluso estando institucionalizados. 3) Apoyo emocional, difícil de mensurar, donde el cuidado se ejecuta como una actividad mental que implica un grado variable de preocupación. La sociología establece distintas aproximaciones para la comprensión del fenómeno del cuidado, entendido como relación entre cuidador y persona cuidada. Esta relación se va modificando conforme aumenta el grado de dependencia y además por la peculiaridad en la EA, de que el paciente deja de reconocer a sus familiares. Serán la carga del cuidado y la ausencia de recompensa, las que provocan la búsqueda de ! Introducción! ! ! ! 34 instrumentos genéricos, para detectar los cambios inducidos por los tratamientos y las intervenciones psicosociales. Actualmente hay gran número de estudios transversales que estudian la CVRS en los pacientes con demencia, pero escasean los estudios longitudinales de uno y dos años, en los que no suele haber cambios significativos de CVRS sobre todo en los pacientes. Según la encuesta a los cuidadores, había descenso de CVRS en los pacientes y de forma paralela a la presencia de síntomas de depresión o psicosis (140, 141). En general en la valoración de la CVRS del paciente con demencia realizada por los cuidadores está subestimada respecto a la autovaloración del propio individuo, siendo peor las valoraciones cuando la realizan los hijos respecto a la realizada por la pareja. No obstante, el gran reto futuro es crear un instrumento válido para todas las fases de la demencia basado en modelo conceptual de calidad de vida único, en el que se mida lo que realmente los pacientes consideran importante para su calidad de vida (139). En general los cuestionarios de CVRS suelen identificar varias dimensiones, entre 5 y 8 generalmente, cada uno con varios ítems que lo determinan. En algunos casos estas dimensiones se agrupan en una puntuación única. Algunos cuestionarios se centran en la valoración de la CVRS en pacientes con demencia en fases avanzadas, mediante la valoración de conductas por un observador. En los últimos años se ha hecho un gran esfuerzo para la validación transcultural de muchos de los cuestionarios de CVRS en general y principalmente específicos para pacientes con EA. El curso evolutivo de la CVRS se relaciona con el grado de demencia, pero no sigue una evolución lineal, similar al del deterioro cognitivo o funcional. Los instrumentos de CVRS genéricos más frecuentemente utilizados en la demencia figuran en la Tabla 5. ! Introducción! ! ! ! 35 Tabla 5: Escalas de calidad de vida genéricas En lo que respecta a los instrumentos de CVRS específicos para demencia, hay muchas, la mayoría creadas en países de origen anglosajón y algunas validadas en España (Tabla 6). A falta de un instrumento específico de uso amplio internacionalmente, se debe elegir una u otra en función del objetivo del estudio. En todos los casos las puntuaciones se obtienen por la información obtenida de la entrevista con el paciente-cuidador. INSTRUMENTO SUJETO EVALUADO COMENTARIOS VALIDADO EN DEMENCIA EN ESPAÑA Nottingham Health Profile (NHP) (142, 143) Paciente Cuidador No en demencia grave. Baro et al. (144) Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad, SIP(145) COOP/WONCA CHARTS (146) Paciente Breve y fácil comprensión. Duke Health Profile (DHP) Paciente Cuidador No útil en demencia avanzada. Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQOL) Paciente Perspectiva individual. Entrevista. Healt Status Questionnaire (HSQ) 39 ítems. 8 dominios. Short Form Health Survey (SF-36)(147) Paciente 36 ítems. 8 dominios. Short Form Health Survey (SF-12)(148) 12 ítems. 2-3 minutos. The Assessment of Quality of Life (AQoL)(149) Paciente Cuidador No traducida. 5 dimensiones. World Health Organization Quality of Life 100 (WHOQOL 100/BREF) (150) Paciente Lucas-Carrasco et al. 2011 (151) Quality of Well-Being (QWB) (152) Paciente Cuidador No traducida Valora utilidades European Quality of Life Instrument (EQ-5D)(152, 153) Paciente /Cuidador Valora utilidades Badía et al.(153) Diaz-Redondo et al. (154) Health Utility Index 2 y 3 (HUI-2 y HUI-3) (155) (152) Cuidador Valora utilidades ! Introducción! ! ! ! 36 Tabla 6: Escalas de calidad de vida específicas INSTRUMENTO SUJETO EVALUADO COMENTARIOS VALIDACIÓN EN ESPAÑA Quality of LifeAlzheimer`s Disease (QoL-AD) (156) Paciente Cuidador No valora entorno social. Recomendado grupo europeo INTERDEM(157) León Salas et al. (158) Dementia Quality of Life (DQoL) (128) Paciente No valora funcionalidad ni entorno social. Lucas-Carrasco et al. (159) Quality of life in Late-Stage Dementia Scale (QUALID) (160) Cuidador Útil en fases avanzadas Garré-Olmo et al.(161) Cornell Brown Scale for Quality of Life in Dementia (CBS) (162) Paciente Cuidador Puntuación global Con consideración cuidador Impresión entrevistador No valora entorno social Lucas-Carrasco et al. (163) Quality of life instrument for people with dementia (DEMQOL) (164) Paciente Cuidador Valora funcionalidad y cognición. Lucas-Carrasco et al. (165) Alzheimer Disesase Related Quality of Life (ADRQL) (166) Cuidador León-Salas et al. (167) ! Introducción! ! ! ! 37 En nuestro país se ha estudiado la CVRS en pacientes con EA mediante la escala EQ-5D y concluyen que los aspectos funcionales se correlacionan más con la CVRS que con los aspectos cognitivos. Hay empeoramiento general en todas las dimensiones respecto a la población general, menos marcado en las dimensiones que valoran dolor y ansiedad. En ellos se realizó la escala con apoyo del cuidador principal, existiendo cierto consenso sobre la idoneidad de admitir como preferible la valoración de la CVRS del paciente la proporcionada por el cuidador (168-170). 3.5. ESCALA SF-36 EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La ausencia, en la actualidad, de tratamiento curativo para la EA hace que la atención a la demencia se centre en proporcionar bienestar y calidad de vida a pacientes y cuidadores. La calidad de vida en la EA se puede evaluar en pacientes directamente o por medio de sus cuidadores o sus médicos o en general observadores entrenados; también se puede evaluar la CVRS de los cuidadores. La investigación de la CVRS en la demencia se ha dificultado por la creencia de que el deterioro cognitivo podía interferir con la capacidad de la persona para comunicar su propia evaluación (136). Esto ha cambiado en los últimos años por varios motivos: 1) sustitución de la visión paternalista de la medicina en general, y en particular en las demencias, por un nuevo modelo social de las demencias, centrado en la persona demente con deterioro cognitivo, pero conservando ciertas habilidades, capacidades y aptitudes; 2) inclusión de la CVRS en los ensayos clínicos como resultado por la Food and Drug Administration (FDA). En general el acuerdo en las puntuaciones de CVRS entre pacientes y cuidadores es moderado, no obstante al tratarse de una medida subjetiva y dadas las características que definen a la CVRS, se prefiere la evaluación de la CVRS del paciente a través de escalas específicas. Hay muchos estudios que ponen de manifiesto que cuidar a un paciente con EA implica una carga importante para los cuidadores, siendo una fuente importante de ! Introducción! ! ! ! 38 problemas. La carga es mayor al cuidar pacientes con EA que pacientes con problemas físicos, este hecho quizás venga determinado por la disminución de la gratificación por parte del paciente, cambio de relaciones interpersonales paciente-cuidador , entre otros factores (171, 172) . La CVRS de los cuidadores está más relacionada con alteraciones conductuales y disejecutivas que con la carga objetiva, así en deterioro cognitivo leve y EA puede haber similar calidad de vida aunque la carga objetiva suele ser muy diferente (173). Las relaciones personales entre cuidador y paciente durante el desarrollo de la demencia, y las relaciones que existían antes de iniciarse esta, son elementos clave para el abordaje de un tratamiento integral (174). El grado de conciencia del estrés del cuidador por parte del paciente con EA es similar al que presentan otros pacientes crónicos, y no se relaciona con sus problemas de memoria (175). La presencia de alteraciones psicopatológicas en cuidadores hijos –no cónyugesde pacientes con EA determina mayor rapidez del deterioro cognitivo en 161 pacientes a lo largo de un seguimiento promedio de más de 5 años (60). La carga y la calidad de vida de los cuidadores, además de ser importantes para el cuidador, representa un problema y un agravante en la progresión de la EA para el paciente. En un estudio prospectivo de seguimiento de 12 años en Utah destaca como modificadores de la progresión de la EA los factores en relación con la atención, incluyendo a los cuidadores. Una relación entre paciente y cuidador más estrecha reduce la caída del MMSE anual en 0,7-1 punto (176). Los cuidadores que presentan un enfoque centrado en resolución de problemas o afrontamiento tienen una caída anual en MMSE menor de 2 puntos (61). Todo esto incide en la idea de que el entorno del cuidado debe optimizarse mediante el tratamiento integral. Todo esto suele producir una disminución de la calidad de vida del cuidador que está ligada invariablemente a la calidad de vida del paciente (177). Además la calidad de vida del cuidador es la principal variable predictora del ingreso (126, 178), de tal forma que la intervención sobre la depresión el cuidador consigue disminuir la institucionalización (179). ! Introducción! ! ! ! 39 La importancia del cuidador ha hecho que en los últimos años se vea a este no solo como un recurso o como un co-trabajador, y se le forme, informe y apoye; sino como un cliente o usuario, con el objetivo de establecer servicios de apoyo y respiro para el cuidador y mejorar su calidad de vida y disminuir el impacto negativo del cuidar sobre su bienestar (180). La sobrecarga se origina cuando la dependencia del paciente genera consecuencias sobre el entorno del cuidador y el resto de familiares a los cuales no son capaces de adaptarse adecuadamente (Figura 4). Los factores que determinan la adaptación o no, pueden ser muy diversos y entre ellos destacan el apoyo social y las estrategias de afrontamiento de los cuidadores (181). Para facilitar esta adaptación los cuidadores formales deben tener un papel mas proactivo, con respuestas personalizadas a las complejas circunstancias familiares, sociales y económicas (90). Figura 4: Relación dependencia y sobrecarga (182) La SF-36 se puede utilizar para valorar CVRS en los pacientes con EA con ciertas limitaciones: para pacientes con MMSE > 16 y que no presenten anosognosia de sus déficits (183), en casos de pacientes que no cumplen estas condiciones se requiere la ayuda del cuidador (184). Un estudio valoró 80 diadas paciente con EA leve-moderada y cuidadores durante 18 meses y se valoró la divergente evolución de la calidad de vida, medida con QoL-AD, en cada usuario, y asociado a distintos factores que empeoran la calidad de vida: paciente mujer y joven, psicopatía, carga del cuidador, uso de fármacos, AVD, cognición (127, 185). La discrepancia en la CVRS entre cuidadores y pacientes se atribuye generalmente a la anosognosia, pérdida de memoria, dificultades de ! Introducción! ! ! ! 40 comunicación y razonamiento (127, 186, 187). La CVRS en pacientes y cuidadores se asocian de forma moderada y se relacionan con distintos factores: ánimo y capacidad funcional del paciente; carga del cuidador y capacidad funcional del paciente en el CP (188). Los cambios de CVRS a lo largo del tiempo dependen de muchas variables difíciles de determinar y predecir. No hubo grandes cambios en un año, medido con QOL-AD (189). Muchos estudios de intervención mejoran aspectos relacionados con la carga del cuidador: animo, autoeficacia, confianza, aunque la carga del cuidador en si misma la modifican poco (190). La depresión en pacientes o cuidadores no ha mostrado mejoría en un grupo de intervención (191). Las alteraciones psicopatológicas y conductuales no se correlacionan bien con la calidad de vida en los cuidadores medida mediante QoL-AD (192). Martín-Carrasco valora un programa de intervención psicoeducacional y encuentra mejoría en las 8 dimensiones de la SF-36 en el grupo de intervención respecto al control a los 10 meses de seguimiento en 115 pacientes (193). 4. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIOECONÓMICO 4.1. FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La etiología de la EA es desconocida, pero si se conocen distintos factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Se han realizado múltiples estudios epidemiológicos y, menos, estudios experimentales, para estudiar los factores de riesgo implicados. La importancia de los factores de riesgo modificables es muy grande a nivel poblacional, aunque a nivel individual, el control de dichos factores tenga un efecto pequeño (194). El principal factor de riesgo es la edad, y es tan fuerte que cada 10 años a partir de los 60 años se duplica la incidencia de la EA. Además la incidencia sigue aumentando a partir de los 90 años en ambos sexos, haciendo que la prevalencia de demencia en general exceda del 50% en los mayores de 90 años (195, 196). ! Introducción! ! ! ! 41 También hay factores genéticos, mutaciones, con alta penetrancia, que determinan la EA de inicio precoz, en tres genes: gen de la proteína precursora de amiloide, gen de la presenilina 1, gen de la presenilina 2 . Todas ellas proteínas que intervienen en el metabolismo de la proteína de amiloide. Entre los factores genéticos, también destaca, la trisomía 21 o síndrome de Down, que en la quinta década suele determinar el inicio de una EA. En la EA de inicio tardío los factores genéticos conocidos no determinan la aparición de la EA, pero sí aumentan el riesgo de padecerla. Entre ellos destaca, en todas las poblaciones estudiadas el alelo e4 de la apolipoproteína E (197). Además se han identificado más de 20 genes que aumentan el riesgo de EA de inicio tardío (198). Entre los factores de riesgo modificables destacan los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, fumar, síndrome metabólico, obesidad y aumento del índice de masa corporal, fibrilación auricular (199). El estilo de vida saludable y el mantener una actividad física y mental son factores protectores para el desarrollo de EA (200). En la Tabla 7 resumimos los factores de riesgo modificables de demencia en función de la consistencia en los estudios realizados y de la fortaleza de la evidencia (194). Tabla 7: Factores de riesgo en la Enfermedad de Alzheimer. Modificado de (194) ESTUDIOS EVIDENCIA CONSISTENCIA Importante Moderada Insuficiente Alta HTA Obesidad vejez Diabetes vejez Depresión Estrés psicológico Actividad física Estimulación cognitiva Moderada Educación Fumar vejez Colesterol vejez Nutrición Baja Profesión Obesidad adulto Colesterol adulto ! Introducción! ! ! ! 42 4.2. MAGNITUD ACTUAL DE LA ENFERMEDAD Y PREVISIONES Los estudios epidemiológicos en la EA presentan algunas limitaciones entre las que destacan: dificultad de diagnóstico precoz y específico, dificultad de establecer el momento de inicio de la EA, dificultad de seguimiento a los pacientes hasta la fase final de la enfermedad. Una vez comprobada la falsedad de la hipótesis de la compresión de la morbilidad, los años de la enfermedad y en concreto de la EA aumentan y las enfermedades se cronifican, en vez de retrasarse el inicio de la enfermedad, así el envejecimiento implica una expansión de la morbilidad y dependencia (11, 201). El envejecimiento de la población que ya viene ocurriendo, duplicación de los mayores de 65 años de 1970 a 2000, y triplicación de los mayores de 80 años de 1970 a 1990, que se ha llamado “envejecimiento del envejecimiento” o “cuarta edad” con un ritmo de crecimiento muy superior al de mayores de 65 años. En los próximos años, debido al aumento de la esperanza de vida por la mejoría de las condiciones de vida, las previsiones son que para 2049 el 37% de la población tenga más de 60 años. Este envejecimiento de la población va a determinar una mayor prevalencia de las enfermedades neurodegenerativas que son características de las edades seniles, y principalmente la EA. En 2050 más de 1/3 de la población de la población tendrá más de 65 años, mientras que en 2005 aproximadamente 1/6 de la población tenia más de 65 años (69). La incidencia de la demencia, es variable según la edad 5-10 por mil sexagenarios al año, hasta 60-80 por mil octogenarios al año y continua aumentando a partir de los 90 años (195, 202). Las diferencias geográficas han sido atribuidas mayoritariamente a diferencias metodológicas de los estudios y distintos factores sociodemográficos: nivel de escolaridad, capacidad de cribado, esperanza de vida, entre otros. La incidencia en los próximos años va a aumentar a nivel mundial pero principalmente en los países subdesarrollados y en vías de desarrollo, este de Asia y África sub-Sahariana. En estos países la prevalencia se multiplicará en 2050 por tres, mientras en los países desarrollados se duplicará (202). ! Introducción! ! ! ! 43 Los estudios de prevalencia son mucho más numerosos y reflejan también el aumento con la edad: <2% en sexagenarios y cada 5 años este porcentaje se duplica. La prevalencia en mayores de 90 años hasta el 50% (203, 204). La suelen padecer los mayores de 60 años, siendo la prevalencia, en este grupo de edad, 5% de varones y 6% de las mujeres (205). El aumento de la prevalencia constatado en los últimos años se debe al envejecimiento de la población, mayor porcentaje de personas en edad de riesgo, mejor identificación de casos no diagnosticados, y a la mejora de las condiciones socio-sanitarias con la consiguiente mayor supervivencia después del inicio de la EA, pudiendo llegar a tener una supervivencia de 20 años (206). Las predicciones de prevalencia de demencia a nivel mundial que la OMS hizo en 2009 subestimaron la magnitud del problema y en 2013 aumentaron sus estimaciones un 17% respecto a las realizadas, en cifras absolutas: 44,35 millones en 2013, 75,62 millones en 2030 y 135,46 millones en 2050 (207, 208). La OMS enfatiza la necesidad de que los gobiernos pongan medidas para control de esta “epidemia” abordando todos los aspectos de la enfermedad: investigación, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. El porcentaje de pacientes no diagnosticados puede variar desde un quinto hasta la mitad de pacientes con EA (85). En España aproximadamente el 33% de encuestados refieren haber tenido alguna experiencia personal con un miembro de la familia con EA (encuesta internacional realizada por la Escuela de Salud Pública de Harvard Blendon 2011) y el 77% de encuestados conoce o ha conocido a alguien con EA. En Andalucía, se estima que la prevalencia, según estudio EURODEM (209), en 2011 habría 96.026 pacientes con demencia, de los cuales 52.878 padecerían EA. No obstante se desconoce el número de personas que sufren algún tipo de demencia por su infradiagnóstico, vivan en domicilio o bien institucionalizadas, por motivos del entorno familiar o por escasa sensibilización, desde atención primaria o algunas especialidades hospitalarias, con la detección de la demencia (210). ! Introducción! ! ! ! 50 regulatorios (222), en la práctica escasean los estudios económicos que avalen la toma de decisiones. El análisis económico se puede hacer desde una perspectiva del financiador, la administración pública, que solo tendría en cuenta los costes que repercuten en la organización y excluye los costes que asumen los usuarios. También, y de forma más completa, se puede hacer desde una perspectiva social, incluyendo todos los costes que afectan a todos los agentes implicados en el proceso asistencial (201). Los médicos tradicionalmente hemos cuidado los intereses de los individuos con independencia del coste. Desde hace años están surgiendo múltiples agencias para la evaluación de la tecnología sanitaria (AETS); en los distintos ámbitos, internacional, nacional o autonómico; que proporcionan valoración de la tecnología sanitaria y cuyos resultados influyen en las políticas de salud concretada en la cartera de servicios. El punto de inflexión lo constituyó la AETS británica: National Institute for Health and Clinical Excelence, NICE (225). La evaluación económica pretende “identificar, medir, valorar y comparar los costos y las consecuencias - generalmente resultados de saludde las alternativas que se están considerando”. Dado que los recursos son limitados hay que elegir entre las intervenciones eficaces de atención de salud (194, 195). Es necesario ponderar la gama completa de los posibles costos y las consecuencias de cada alternativa. Según las recomendaciones NICE (226) y gracias a la evolución de los modelos de análisis, hoy no hay duda de la eficacia y coste-efectividad del tratamiento con IACE para la EA. La mejoría funcional, cognitiva y conductual supone una disminución de horas de cuidado, formal e informal, y disminución de hospitalización. Así pequeñas mejoras en las escalas clínicas originan grandes ahorros, que pueden rondar los 4000 euros anuales (227). El ahorro se debe principalmente a que el tratamiento precoz retrasa el paso de leve a moderada, requiriendo menos horas de cuidados y retrasa la institucionalización. También en fase moderada-severa aumenta los meses de independencia, siendo un tratamiento coste-efectivo. La generalización de los resultados a la población de usuarios con EA y por tanto la adopción de determinada tecnología, requiere estudiar eficacia y efectividad, valoración de costes, preferencias y valores, todo ello en el ambiente sociocultural en el que se va a aplicar dicha tecnología. ! Introducción! ! ! ! 51 4.5. MEDICINA PREVENTIVA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Las predicciones relativas a la incidencia y prevalencia de la EA están basadas, como no puede ser de otra manera, en la continuidad de las condiciones actuales: sociales, económicas y de la enfermedad. Sin embargo, según opinión de expertos, a partir de 2025, se prevé que podríamos disponer de un fármaco que pudiera modificar sustancialmente el curso natural de la enfermedad. Mientras tanto, desde este mismo momento, se podría disminuir este aumento de la prevalencia esperable mediante el control de factores de riesgo modificables, aunque las posibilidades preventivas son limitadas. Las mejores estimaciones sugieren que el control de los factores de riesgo modificables solo reduciría un 10% la incidencia (81). La medicina preventiva en relación con la EA podría actuar a distintos niveles: 1) Prevención primaria mediante el control de los factores de riesgo modificables: factores de riesgo vascular, aumento del nivel de educación y aumento del nivel de ejercicio (223). Desde el punto de vista de la salud pública las acciones para prevenir la EA, aunque sean de limitada eficacia, pueden disminuir considerablemente el número de casos de dicha enfermedad, si dicha prevención es ampliamente aceptada por la población. Según algunas previsiones, el retraso en el inicio de la demencia en 5 años reduciría la prevalencia de la enfermedad a la mitad (215, 216). Un estudio prospectivo a 7 años pronostica la reducción en la incidencia de la demencia eliminando principalmente la diabetes y más específicamente, la resistencia a la insulina. Aunque probablemente este no sea el principal factor de riesgo si puede ser el que reduzca el mayor impacto poblacional (228). Diversos estudios prospectivos demuestran la reducción de la incidencia y progresión de demencia entre los que usan bloqueantes de los receptores de angiotensina respecto a otros antihipertensivos en las edades medias de la vida (229). 2) Prevención secundaria con el diagnóstico precoz mediante búsqueda activa de casos en toda consulta médica ante la presencia de signos o síntomas de demencia en un paciente. Los beneficios del diagnóstico precoz son evidentes: acaba con la incertidumbre y confirma las sospechas, promueve estrategias para afrontar la enfermedad, recomendaciones sobre la conducción de vehículos, planificación personal, ! Introducción! ! ! ! 52 detección de demencias tratables (194, 206). No se recomienda screening poblacional de la demencia por EA, y no constituye en sentido estricto una prioridad de salud pública debido a la limitada eficacia de los tratamientos disponibles aplicados precozmente (75). 3) Prevención terciaria mediante la atención integral con el tratamiento integral socio-sanitario de los pacientes diagnosticados en fase leve o moderada para reducir el tiempo de mayor dependencia e institucionalización. Adaptando en todo momento el apoyo a las necesidades en cada estadio de la enfermedad, con el objetivo, recomendación de la OMS, de mantener al paciente en casa el mayor tiempo posible, “envejecer en casa”. Los 3 pilares básicos que contribuyen a esta prevención terciaria lo constituyen la familia, los servicios sanitarios y los servicios sociales. La OMS considera la demencia como una prioridad de salud pública (216) por sus efectos devastadores sobre los pacientes, sus familias, las administraciones públicas y la sociedad en general; y en el documento elaborado en 2012 destaca: 1) constatación del escaso interés de las administraciones públicas por la demencia, siendo en 2013 solo 13 países a nivel mundial, los que han implementado planes nacionales contra la demencia (202), olvidando el elaborado en Andalucía, quizá por la falta de dotación presupuestaria (90); aunque este interés es creciente en los últimos años; 2) y propone una serie de recomendaciones para las administraciones públicas: promover el diagnóstico precoz, sensibilizar a la población y reducir el estigma social de la enfermedad, mejorar los servicios de atención continua y de buena calidad y ayudar al cuidador entre otras; considerando particularmente el menoscabo de salud física y psíquica, así como de la economía de los cuidadores . Sin embargo, la EA no seria, actualmente, una prioridad de salud pública desde el punto de vista epidemiológico y de la medicina preventiva (230), dado que aunque es una enfermedad muy frecuente y de gran repercusión en la salud de la población, y para la que dispondríamos de test de screening para la población; no disponemos de un fármaco con potencial para modificar de forma significativa el curso natural de la enfermedad. ! Introducción! ! ! ! 53 5. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS Las terapias no farmacológicas (TNF) incluyen todo tipo de actuación con finalidad terapéutica, destacando el que no se trata de fármacos. No obstante, otros autores prefieren la denominación de “intervención o tratamiento psicosocial” (231). Este tipo de terapias fueron reconocidas por la Asociación de Psiquiatras Americana desde 1997 (232). Las TNF producen mejoría o estabilización cognitiva en los pacientes que recibieron tratamiento combinado, tratamiento farmacológico y no farmacológico, frente a aquellos que solo recibieron el fármaco (233). En estudios comparativos directos entre tratamiento farmacológico y TNF la efectividad es similar en cognición y superior en el grupo tratado con TNF en lo que respecta a problemas conductuales (234). En las guía de la SEN se establece como tratamiento de elección de los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias a las TNF (38). Los mejores resultados han sido obtenidos en intervenciones multicomponente centradas en el cuidador con mejoría de calidad de vida (235) y retraso de la institucionalización del paciente (236). Los TNF pueden ser muy diversos y heterogéneos, pero se pueden clasificar según varios criterios. El primer criterio hace referencia al área principal sobre el que actuarían: cognición, AVD, conducta, ánimo, calidad de vida. El segundo criterio según el sujeto principal de la terapia: cuidador principal o cuidadores familiares, paciente con demencia o cuidador profesional. Así intervenciones centradas en el paciente incluirían: estimulación cognitiva, ejercicio físico y musicoterapia, entre otros; en cuanto a las intervenciones centradas en el cuidador principal destacan: educación, apoyo emocional, estrategias de afrontamiento. La terapia sobre el cuidador profesional consistiría en entrenamiento para manejo de las alteraciones conductuales y así recudir el consumo de psicofármacos (237). Un tercer criterio, podría ser, según la modalidad de las actuaciones: individuales o grupales. La medida de los resultados o efectos que produce es diversa: calidad de vida del paciente o del cuidador, AVD, conducta y psicopatología, dominio físico-motor, ! Introducción! ! ! ! 54 institucionalización y costes principalmente. Habitualmente la TNF mejora varios de estos aspectos (64). Según el área principal sobre la que actuarían(primer criterio de clasificación), se podrían clasificar las TNF según la Tabla 9. Tabla 9: Clasificación de las Terapias No Farmacológicas ÁREA SOBRE LA QUE ACTUAN TÉCNICA INTERVENCIÓN COGNICIÓN: estimulación cognitiva Terapia de orientación a la realidad Grupal, sobre varias áreas Terapia de reminiscencia Individual con estímulos personales significativos Terapia de validación Comunicación con el paciente aceptando sus convicciones Entrenamiento cognitivo individual, grupal o computerizada sobre un área cognitiva Estimulación sensorial Musicoterapia Aromaterapia Masajeterapia Multisensorial (snoezelen) AVD Técnica de asistencia graduada Sesiones de reentrenamiento de la funcionalidad Utilización de estrategias compensatorias Modificaciones ambientales Formación al cuidador ACTIVIDAD FÍSICA ESTIMULACÍON NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA, HIGIENE PROGRAMADA Y MICCIÓN INDUCIDA ! Introducción! ! ! ! 55 Para el propósito de este trabajo vamos a centrarnos en las intervenciones sobre el cuidador principal, cuidadores o familiares en general del paciente con EA. Estas intervenciones pueden dirigirse a muy diversos aspectos: información en relación con la enfermedad, educación, apoyo, gestión de casos y entrenamiento de habilidades, cuidados de respiro, asesoramiento continuado, modificación del entorno, intervención multicomponente. Aunque hay escasos datos de calidad, las intervenciones más eficaces son las multicomponente en el CP, compuesto de programas adaptados a las necesidades y posibilidades individuales del cuidador, al conseguir retrasar la institucionalización (64, 139). Entre ellos, destacar el uso de dispositivos electrónicos como vehículo de información y apoyo, para uso a demanda o encuentro periódico (177, 238); intervenciones muy individualizadas, multicomponente en cuidador y paciente, con modificación del entorno y asesoramiento continuado mejoran la calidad de vida del cuidador (239). Hay que destacar la importancia de la formación de los cuidadores en la adquisición de las estrategias adecuadas para maximizar las conductas de independencia funcional y reducir la percepción de sobrecarga emocional (240). Los estudios de eficacia de estas TNF tienen limitaciones metodológicas intrínsecas, a la propia terapia de que se trata, y extrínsecas. Entre las limitaciones intrínsecas a la TNF a evaluar destacan: los controles nunca pueden ser placebo, y habitualmente presentan cuidados mínimos o cuidados “habituales” que suelen ser muy diversos; dificultad de reproductibilidad por la gran cantidad de variables que intervienen en la asistencia o conducta del terapeuta, siendo los subcomponentes de esta conducta (empatía, entusiasmo, formación, entre otros) los que tendrían efectos específicos, determinando gran heterogeneidad de intervenciones e incluso en el grupo control; ausencia de doble ciego e incluso dificultad para mantener el simple ciego. Entre las dificultades metodológicas extrínsecas destacan con frecuencia el escaso número de pacientes, generalmente pocas decenas; grupo heterogéneo de pacientes con demencia en cuanto a su estadio-severidad (241) y en cuanto a su etiología; distinto grado de atención a la demencia en el grupo control, siendo sorprendentemente buenos los resultados cuando los cuidados son mínimos; efectos de la intervención con frecuencia sobre varios dominios difíciles de medir. La mayoría de estudios excluyen a aquellos usuarios con déficits sensoriales o aquellos que no son valorables por los ! Introducción! ! ! ! 56 instrumentos de medida resultado de la intervención. Así que en analfabetos o en pacientes con limitaciones sensoriales severas no se han realizado estudios (64). En general, los pacientes en la práctica clínica habitual tiene más edad que los que son seleccionados en los ensayos clínicos, con una sobrerrepresentación de los septuagenarios e infrarrepresentación de octogenarios (242). En general, tienen resultados eficaces que en algunos casos es comparable a la eficacia de los fármacos, principalmente en intervenciones multicomponente basadas en apoyo y formación del cuidador (239) y estimulación cognitiva del paciente en fases leve-moderada (243). Los factores predictivos de respuesta han sido con más frecuencia estudiados en cuidadores que en pacientes (236). No parece razonable atribuir los resultados positivos únicamente al sesgo de publicación, debido a la correlación clara entre calidad de los ensayos clínicos y resultados positivos (64). Además las TNF ofrecen algunas ventajas como son: buena relación coste-beneficio, siendo el gasto en recursos humanos el más significativo, y no en el empleo de costosas tecnologías o fármacos; gran variabilidad y versatilidad de estas TNF, con la ventaja de su adaptabilidad a pacientes y usuarios concretos, así como a circunstancias concretas; sin efectos secundarios. Por estas razones, las TNF deberían ser la terapia de primera elección y complementarios a los fármacos en estos usuarios (244). En lo que respecta a efectos secundarios o seguridad de las TNF, hay que destacar que, aunque en general no tienen ningún problema, y el número necesario para perjudicar (NNP), sería muy superior al de los fármacos (38). Hay que tener en cuenta que las intervenciones cognitivas pueden tener reacciones emocionales adversas cuando no se ajustan a las posibilidades y contexto del paciente: ira contra el cuidador, frustración, depresión con terapias de orientación a la realidad y entrenamiento cognitivo. Por ello, las TNF, han de ajustarse a las capacidades cognitivas y a la tolerancia emocional que presenta cada paciente para evitar consecuencias emocionales adversas (245). Los estudios publicados sobre TNF que inciden en el cuidador se centran en distintos aspectos: 1) Educación del cuidador e información sobre la EA: diagnóstico, tratamiento, pronóstico. 2) Capacitación psicopedagógica (246, 247). ! Introducción! ! ! ! 57 3) Capacitación en habilidades de afrontamiento, con implementación de tecnologías de asistencia, mediante sesiones individualizadas, habitualmente en domicilio (246, 248-250) o en sesiones grupales (251). 4) Grupos de apoyo mutua, psicoterapia. 5) Consejos para cuidadores o familiares, realizados de forma presencial, por teléfono o por videoconferencia. 6) Servicios de relevo (177, 239, 252-254). Estos programas sobre el cuidador son especialmente eficaces en casos de morbilidad psicológica del cuidador (255). Las necesidades y expectativas del cuidador se centran en dos aspectos principales, que son los que deben centrar la atención a los cuidadores: 1) información en relación con la enfermedad: pronóstico, tratamiento; 2) aprendizaje de habilidades para manejar a los pacientes (74). En general las intervenciones sobre los cuidadores tienen efecto promedio significativo, pero pequeño. Las intervenciones que han presentado mayor eficacia se caracterizan por: 1) ser estudios recientes, 2) el resultado que se mide es específico de dominio: ansiedad, depresión, carga; 3) intervenciones psicoeducativas con intervención activa del cuidador; 4) intervenciones multicomponente, son las únicas que disminuyen la institucionalización (64, 256, 257). Según la evidencia disponible podemos decir que las intervenciones tienen margen para mejorar su eficacia, la necesidad de personalizar la intervención e implicar activamente al usuario. Las intervenciones acerca de los cuidadores, centradas en apoyo educativo, apoyo emocional y facilitación de recursos, tienen efectos significativos aunque moderado (258). Una revisión sistemática de la eficacia de las estrategias educativas y de apoyo en cuidadores de pacientes con EA, señala en los 43 estudios seleccionados que las intervenciones sobre cuidadores y pacientes tienen mejores resultados que las que actúan sobre pacientes únicamente. Siendo el resultado aún mejor, cuando se este apoyo y formación se realiza cuando el cuidador identifica la necesidad: resolución de problemas, habilidades técnicas, cambios en el domicilio, asesoramiento en los recursos de la comunidad. Las intervenciones mediadas por la tecnología tienen un efecto positivo para el cuidador, principalmente para los que viven en zonas rurales (259). ! Introducción! ! ! ! 58 Aunque para maximizar los resultados, habría que analizar los subgrupos de cuidadores para personalizar el soporte psicosocial (260). 6. TELEMEDICINA 6.1. TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN Las Tecnologías de la Información y de la comunicación (TIC), cada vez están más presentes en nuestra sociedad, y la salud no es una excepción. La penetración de dichas tecnologías entre la población es muy alta según datos en el primer trimestre del 2014: el 83% dispone de telefonía fija, 95% tienen telefónica móvil y el 87,8 lo usan habitualmente, 70% de los hogares tiene acceso a internet, el 68,1% de los mayores de 15 años han accedido a internet en el último mes (261). Según Fundación Vodafone 2007 en un estudio sobre usuarios dependientes: 25% usa el móvil, 4% usan internet, 20% usarían avances en domótica. A la luz de estos datos habría grandes potencialidades de las TIC que no estamos utilizando. La tecnología utilizada es muy variada y en constante crecimiento: telefonía fija, telefonía móvil, GPS, internet con web 2.0 y plataformas de trabajo colaborativo en red, inteligencia ambiental, sistemas informáticos, procesado de señal, robótica, realidad virtual, televisión digital y técnicas de video-streaming. La telemedicina se define como la prestación de servicios de medicina a distancia. El modo en que se realiza esta prestación de un servicio médico viene dado principalmente por la TIC que se emplee. La telemedicina puede ser tan simple como la llevada a cabo, a principios del siglo XX, por Alexander Graham Bell para demandar asistencia médica a través del teléfono. En 1924 se usó para comunicarse médico y paciente a través de la voz y con transmisión de imagen, o sea mediante videoconferencia (262). El contenido de la telemedicina puede ser diverso, incluyendo principalmente, aspectos asistenciales en diagnóstico y tratamiento mediante telediagnóstico, teleconsulta síncrona o asíncrona, monitorización remota; e ! Introducción! ! ! ! 59 información y formación en relación con las enfermedades, teleconferencia. Es un sistema complementario, al menos en países desarrollados, para las actividades médicas, asistencia, docencia e investigación. Las TIC permiten la transmisión de audio, video, imágenes o documentos (Wikipedia). En los países subdesarrollados, la telemedicina tiene mayores tasas de introducción en la población, y puede ser la única forma de asistencia sanitaria en algunas regiones. La telemedicina se puede considerar como una de las mayores innovaciones en los sistemas sanitarios a nivel tecnológico, cultural y social (263). El término e-Salud parece más apropiado e incluiría además de la telemedicina, historiales médicos electrónicos, prescripción electrónica, difusión de información. La OMS define e-Health o e-Salud, como “el empleo de información y tecnologías de la comunicación para un mejor control de la salud. Por ejemplo, para el tratamiento de determinados pacientes, pero también para fomentar la investigación, crear herramientas, para la educación de estudiantes, hacer screening en diversas enfermedades y, en fin, para la supervisión de la salud pública” (264). Se esta desarrollando el concepto de “ambiente inteligente” o “inteligencia ambiental” que presenta una visión de la Sociedad de la Información futura donde destaca proximidad al usuario, eficiencia y facilitación de la interacción humana con el entorno; con interconexión a todos los niveles (265) y con la posibilidad de su realización a través de dispositivos móviles: m-Health: PDAs, teléfonos inteligentes, tablet (266). La aplicación de las tecnologías ambientales en salud se puede llevar a cabo a varios niveles: prevención, tratamiento, cuidado, gestión y administración. Los usuarios que se beneficiarían del cuidado y apoyo serían principalmente: mayores, discapacitados y enfermos crónicos principalmente (267). Su mayor potencial de crecimiento mayor es en países en vías de desarrollo respecto a países desarrollados, en donde conocen, 61% vs 37%; y utilizan al menos una vez, 3/5 vs 1/3; la m-Health, respectivamente (268). El objetivo de “envejecer en casa” se ha convertido en objetivo común de las políticas sociales en los países desarrollados. Los servicios de atención socio-sanitario deben girar en torno al domicilio de la persona afectada e incluir a todo su entorno material y humano. Estas circunstancias favorecerán el desarrollo de la “inteligencia ambiental”. ! Introducción! ! ! ! 66 La implantación de un programa de telemedicina tiene una serie de requisitos establecidos por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (217, 299): - Seguridad en el uso de la tecnología. - Efectividad comparada, medida como mejora de la calidad de vida de los usuarios en el contexto socio-cultural donde se va a emplear. La realización de ensayos clínicos y metaanálisis es complejo de realizar, técnicamente caros, y se realizan en condiciones “ideales”, fuera de la práctica clínica, que limita su validez externa (300, 301). El problema de estos estudios de efectividad comparada es que las diferencias esperables entre los tratamientos deben ser grandes (302). - Evaluación económica o eficiencia, a través de una evaluación económica. Valorando los costes de establecimiento del proyecto, de equipamiento, de mantenimiento, de comunicación y de personal. - Satisfacción y aceptabilidad por parte del usuario. En enfermedades crónicas y progresivas como la EA, la necesidad y aplicabilidad de determinada TIC en cada paciente va a depender de la fase de la EA en que se encuentre (269): - Estadio leve (autocuidados personales): las TIC mejorarían la vida independiente y ayudarían a prolongar dicha independencia. Las TIC serian usados por consumidores individuales privados. Hay un gran desarrollo de soluciones de accesibilidad mediante el desarrollo de interfaces accesibles lo más personalizados posibles. - Estadio moderado: cuidadores mixtos (moderada). El objetivo sería mejorar la calidad de vida y evitar la institucionalización, continuidad de la asistencia, extensión de la provisión de cuidados al hogar, sistemas de información, educación y soporte. Las TIC se dirigen a consumidores privados, empresas e instituciones públicas y privadas proveedoras de servicios socio-sanitarios. - Estadio severo: Dirigido a empresas e instituciones públicas y privadas proveedoras de asistencia socio-sanitaria. La implantación de la Historia Clínica compartida y la teleconsulta se hacen imprescindibles, así como la coordinación con los médicos de residencia. ! Introducción! ! ! ! 67 7. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA La asistencia sanitaria a los usuarios con demencia en general y con EA en particular, en nuestro medio, es esencialmente, pública. Esta asistencia viene garantizada por el Sistema Nacional de Salud, y que en virtud de las transferencias en materia de salud a la Comunidad Autónoma de Andalucía, delega en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, SSPA, dirigido desde la Consejería de Salud. Esta asistencia se caracteriza por ser universal, en condiciones de equidad en el acceso, de calidad y con la participación social en el Sistema Nacional de Salud, según la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Aunque esta universalidad de acceso gratuito a la asistencia y tecnología sanitaria ha sido limitada recientemente por el Real Decreto 2012 (303). La asistencia sanitaria para la EA de forma privada, en nuestro medio, suele ocurrir en momentos puntuales para diagnóstico o valoración de problemas conductuales, y menos frecuentemente para seguimiento. La coordinación y manejo de la atención socio-sanitaria de la demencia a lo largo de la evolución de esta requiere una planificación de los servicios lo más adaptada posible a cada fase, como podemos ver en Figura 5. Figura 5: Atención socio-sanitaria (85) ! Introducción! ! ! ! 68 7.1. ASISTENCIA SANITARIA EN ANDALUCÍA La aplicación de las nuevas TIC en el SSPA constituye una herramienta clave para el cambio de la asistencia sanitaria. Esta estrategia de incorporación de las TIC consta de varias fases: 1) desarrollo de sistemas para el tratamiento de la información, con elaboración e implantación de sistemas de información y bases de datos; 2) redes de comunicación y transmisión de datos; 3) sistemas de automatización de los centros; 4) regulación legal de la protección y seguridad de los datos y medios informáticos. En 1998 se puso en funcionamiento el Centro de Gestión de Servicios de Tecnologías de la Información y Comunicaciones del Servicio Andaluz de Salud (CGES) con el objetivo de gestionar todos los servicios de tecnologías de la información, a profesionales del SSPA, sirviendo de soporte para actividades asistenciales y no asistenciales. El SSPA a través del Servicio Salud Responde para cuidadores facilita el seguimiento telefónico a través de enfermeras que proporcionan empatía, entrenamiento, refuerzo, reconocimiento y derivación a los servicios necesarios para dar respuesta a posibles problemas que no puedan abordarse por teléfono. Este servicio se dirige principalmente a cuidadores de pacientes frágiles tras el alta hospitalaria. Según estudios focales realizados por la Escuela Andaluza de Salud Pública con grupos de pacientes y familias andaluzas, las expectativas de los cuidadores familiares son, entre otros, tener “acceso preferente” a los servicios sanitarios y mejorar el acceso telefónico a los servicios, es decir, “sentir que hay alguien disponible cuando se necesita”. 7.2. ASISTENCIA SANITARIA A LAS DEMENCIAS A pesar de los avances científicos respecto a la EA, la mejora básica de la calidad de vida de estos pacientes y de sus familiares, hoy en día, es fundamental en el diagnóstico, tratamiento y sobre todo en la información y soporte profesional y humano. Actualmente estaríamos prestando una asistencia ineficaz, dada la insatisfacción de los ! Introducción! ! ! ! 69 usuarios, y además insuficiente, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica (38, 67). La consejería de salud coordinó y dirigió el “Proceso Asistencial Integrado: Demencia” del año 2001 con el objetivo fundamental de permitir la continuidad asistencial y una organización eficiente de la actividad asistencial (67). En este documento se hace especial referencia a los cuidadores y en general a los integrantes del medio familiar, considerándolos al igual que el paciente, como destinatarios de dicha asistencia socio-sanitaria y situándolos en el centro del proceso asistencial. Entre las características de calidad destacan, como medidas de atención al cuidador destacan dos: la evaluación de la sobrecarga del cuidador mediante la escala de calidad de vida como el SF-36; y la aplicación de nuevas tecnologías en la atención socio-sanitaria al cuidador. También propone la creación por parte de las Asociaciones de Familiares de Alzheimer (AFA) del “número telefónico de Alzheimer” para el apoyo familia. En el seguimiento de los pacientes con demencia, propone la conexión informática y telefónica entre la atención primaria (Centro de Salud) y la atención especializada (Unidad de Demencias). Entre las intervenciones educativas grupales con cuidadores propone, dentro de los programas multifuncionales, el apoyo y seguimiento telefónico permanente. Entre las intervenciones y actividades que se proponen, en dicho documento, para apoyo al cuidador principal en caso de detección de sobrecarga del cuidador, figura el proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono. Además la mayoría de comunidades autónomas españolas han elaborado guías de práctica clínica de la EA y otras demencias, en las que hace referencia a una línea telefónica para consultas con indicaciones sobre el horario de uso (66, 304-306). Aunque a nivel nacional no disponemos de un plan contra el Alzheimer, países de nuestro entorno como Francia e Inglaterra si lo poseen, con su correspondiente dotación presupuestaria. En ellos destacan como prioridad fundamental la mejoría de la calidad de vida de pacientes y sus familiares fortaleciendo y haciendo más constante la atención y apoyo a los pacientes y familiares (69). En el plan francés contempla la provisión de 500 grupos móviles y multidisciplinares formados por profesionales ! Introducción! ! ! ! 70 capacitados en rehabilitación, estimulación y apoyo a los pacientes y sus familiares. Además ofrece el proyecto MAIA (casas para la autonomía de pacientes con EA) que consiste en un sistema que integra el cuidado, asistencia y apoyo a nivel local, coordinando hospitales, centros de salud, centros de día, centros de Alzheimer, servicios sociales, trabajadores a domicilio y voluntarios entre otros. La Consejería de Salud, junto con la Consejería de Igualdad y Bienestar Social, elaboraron el II Plan Andaluz de Alzheimer 2007-2010, dentro de su planificación estratégica contra la EA. El plan contra el Alzheimer es una iniciativa pionera en nuestro país, que aúna el esfuerzo de ambas Consejerías para la asistencia sociosanitaria de los pacientes y familiares con EA (106). En este plan hemos de destacar entre sus líneas estratégicas: el apoyo a las personas cuidadoras en todas las fases de la enfermedad; el impulso de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación entre otras. En definitiva este plan pretende aumentar el apoyo “formal” a la EA, aumentando los recursos para ello y coordinándolos de una forma eficiente. Para llevar a cabo estos objetivos se propone: 1) Dotar a los profesionales recursos materiales oportunos, incluida la comunicación a través del teléfono, correo electrónico con pacientes y/u otros profesionales y aplicación de avances en telemedicina; 2) Permitir que se celebren videoconferencias programadas o se realicen teleconsultas, teleformación y telemedicina; 3) Atención personalizada e inmediata a través del Servicio Andaluz de Teleasistencia para Alzheimer; 4) Incorporación de un Programa para el aprendizaje en el manejo del teléfono móvil y la difusión y ayudas en la adquisición de móviles adaptados de fácil manejo para los cuidadores; 5) Implantación del Servicio de Consultas On-line. El desarrollo del Plan dio paso a la elaboración de distintos programas de salud, dentro de la planificación táctica, estableciendo unos objetivos concretos y determinando las actividades y recursos para su consecución: - Programa de atención sanitaria (PAS): reconoce que “la mejora básica de la calidad de vida de estos pacientes y de sus familias se fundamenta, sobre todo, en la información y soporte profesional y humano”. ! Introducción! ! ! ! 71 - Programa Familia, Información y Acceso (FIA): proporciona, con el apoyo de las AFA, una página web con información , chat, correo electrónico, para los usuarios. - Programa CONECTA: utilizando las TIC, permite el intercambio de información entre 16 AFA y Centros de Salud, a través de videoconferencia. El resultado como herramienta de intercambio de información y comunicación ha sido muy bueno, aunque la aplicación como teleconsulta fue casi nula, probablemente por no priorizar la proximidad geográfica del usuario con su Centro de Salud. - Programa ERES: mediante el programa informático GRADIOR, instalados en las AFA, que permite estimulación y evaluación cognitiva. Y uso del sistema telemático TELEGRADIOR, para la rehabilitación cognitiva por ordenador. - Programa de Teleasistencia para Cuidadores de Mayores con Alzheimer: el cual, incluye entre otros servicios información general, farmacia a domicilio, asistencia médica telefónica gratuita, apoyo emocional y reconocimiento de los cuidadores, dispositivos de seguridad para el hogar como detectores de gases, fuego, agua, entre otros. Las AFA en los últimos años han crecido cuantitativamente desde 18 asociaciones en 2001 hasta más de 120 . Desde el punto vista cualitativo, las AFA se someten a procesos de acreditación, y se agrupan en Federaciones Provinciales a las que pertenecen. Las 8 federaciones provinciales que tenemos en Andalucía, se agrupan en la Confederación Andaluza (ConFEAFA). Desde el punto de vista funcional las AFA son estructuras facilitadoras de apoyo a los usuarios, con una fuerte inversión de la Consejería en el equipo tecnológico de las AFA, así como el medio de contacto con la administración (213). Dada la necesidad, según la Consejería y la ConFEAFA, de seguir manteniendo sus actividades, ambas suscriben una adenda a dicho plan que amplia dichas actuaciones al bienio 2011-2012. En esta adenda contempla la habilitación de un teléfono de atención al mayor, específico para pacientes o familiares en todas las fases de la EA. En relación con el impulso del uso de las tecnologías de la información y de las ! Introducción! ! ! ! 72 comunicaciones: 1) Impulsará programas de estimulación cognitiva, como GRADIOR; 2) Obligatoriedad del uso de sistemas de control de errantes en residencias concertadas; 3) Valorar los medios tecnológicos que faciliten las comunicaciones entre las AFA, atención primaria, atención especializada y los servicios sociales; 4) Uso de las TIC y nuevas tecnologías en la atención a las personas con EA; 5) Investigación de sistemas de localización de pacientes con movilidad conservada. El contrato programa de los hospitales del SAS contempla, entre sus áreas de actuación en relación con las TIC: - Nuevas tecnologías: actuaciones en el Plan Integral de Evaluación Tecnológica definido por la Consejería y la Agencia de Calidad Sanitaria. -Tecnologías de la Información: implantación del sistema de Historia Digital de Salud: en ámbitos de citación, áreas clínicas, peticiones de complementarias y prescripción electrónica. Integra toda la información sanitaria de cada usuario. Se caracteriza por ser accesible desde cualquier punto de la red asistencial. Sus datos se pueden explotar mediante el Módulo de Tratamiento de Información. - Sistema de información y Evaluación: mediante sistema integrado de alertas. El “Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras gestoras de casos en Atención Primaria” propone entre otras cosas: 1) atención domiciliaria con tecnología en domicilio, adaptada a los nuevos perfiles de usuario, 2) incluir a los cuidadores en la cartera de servicios del sistema sanitario, y considerar a estos como además de cómo un recurso y un coterapeuta como un cliente-paciente. En el “Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras gestoras de casos en el Hospital” , donde la enfermera gestora de casos hospitalaria hace de intermediario entre la asistencia especializada y atención primaria. El Decreto 137/2002 de Apoyo a las familias andaluzas , recoge la necesidad de establecer medidas que faciliten el apoyo y formación de los cuidadores. La Ley de Promoción de Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, establece la conveniencia de cubrir las situaciones de emergencia, inseguridad, soledad o aislamiento haciendo uso de las tecnologías de la comunicación e información mediante un servicio de teleasistencia (220). ! Introducción! ! ! ! 73 Entre las herramientas y aplicaciones disponibles, actualmente, en el SSPA se encuentran: - Receta electrónica: RECETA XXI, es una herramienta que facilita la coordinación y seguimiento de los tratamientos. - Historia de Salud única: DIRAYA, que permite comunicación directa entre los profesionales de primaria y especializada. Y que permitiría en cualquier momento que fuera necesario disponer de la historia clínica de cualquier paciente de nuestro área. - Página de salud del cuidado con funcionalidades que permitan interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social. - Escuela de pacientes en varias enfermedades crónicas, y entre ellas para cuidadores en Hospital Virgen de la Victoria, y también en Hospital Costa del Sol, en Málaga. En ellas destaca un apartado para las Personas Cuidadoras, en el cual ofrecen información para cuidarse los propios cuidadores y como ayudar a los pacientes a través de videos, guías informativas, cursos y actividades (307). En la revisión realizada por Lluch 2013 (308) de las iniciativas de teleasistencia en España, destaca el alto desarrollo de aplicaciones de e-Salud en Andalucía y el establecer una coordinación entre atención primaria y especializada ligada a incentivos por resultado. En el aspecto negativo se encuentra la limitada cobertura de la Teleasistencia (Pi Tes EPOC). Entre los proyectos en España con mayor cobertura destacan en el Hospital Clinic de Barcelona NEXES y en el Hospital de Donostia TELBIL. En ambos casos se trata de centrar la asistencia en el paciente en vez de en el hospital, trasladar los pacientes del hospital a la Atención Primaria y a sus domicilios con el apoyo de las nuevas tecnologías. Hay un cambio de paradigma, desde la administración sanitaria, de la medicina tradicional hacia una salud personal, al menos a nivel teórico, determinada por una ampliación del concepto de salud, entendida como salud integral y bienestar, implicación del usuario en su autocontrol y personalización de esta asistencia. Este cambio, además de aportarnos una asistencia de mayor calidad, esta resulta más eficiente con la utilización de las nuevas TIC. Este cambio de paradigma tiene especial importancia en el caso de las enfermedades crónicas como es el caso de la EA. ! Introducción! ! ! ! 74 8. ASISTENCIA TELEFÓNICA A DEMANDA Desde la creación de la Unidad de Demencias del Hospital Clínico, en 2003, proporcionamos un número de teléfono móvil al que pueden llamar los cuidadores para asistencia telefónica a demanda, para cualquier tema en relación con la EA que afecta al paciente, una vez establecido el diagnóstico clínico de EA y proporcionado el tratamiento farmacológico específico. El usuario, cuidador informal, únicamente necesita una línea telefónica convencional, telefonía fija, o a través de la telefonía móvil. Este lo utiliza, a demanda, según su criterio y necesidades. Los neurólogos de la Unidad de Demencias recibíamos, directamente y de forma síncrona, las llamadas a un terminal móvil activo durante el horario laboral. La asistencia telefónica a demanda realizada en nuestra Unidad de Demencias, desde nuestro punto de vista, ha permitido superar las barreras geográficas en el caso de usuarios de zonas poblaciones alejadas de la capital y de los usuarios con problemas de movilidad física. También hemos mejorado la accesibilidad en el tiempo, proporcionando asistencia a demanda del CP, en relación a problemas que le surgieron en relación con la EA, principalmente en relación con alteraciones conductuales y trámites administrativos (visado de medicación) de forma rápida. Además consideramos que es una herramienta eficiente en la gestión de las revisiones en la Unidad de Demencias (Comunicación Congreso SEN 2011, ANEXO V). Después de más de diez años de experiencia con la asistencia telefónica a demanda en nuestra Unidad de Demencias, y gracias a un conjunto de recursos y herramientas de las que hoy podemos disponer, hemos puesto en marcha el proyecto de Asistencia Telefónica a Demanda (ATAD). Dicho proyecto se basa en la seguridad y la extensión de la telefonía en la población, la aceptación de dicha asistencia por los usuarios. Y cuenta con dos herramientas innovadoras, que aportan calidad a la teleconsulta: la receta electrónica (Receta XXI) y la historia clínica digital (DIRAYA); ambas con posibilidad de acceso inmediato desde cualquier ordenador de las consultas hospitalarias. Además disponemos de un recurso humano clave como es la Enfermería de Enlace o Enfermeras Gestoras de casos en el Hospital, cuya figura esta siendo impulsada por el SSPA desde hace varios años. ! Introducción! ! ! ! 75 En esta situación, hemos creído necesaria una valoración cuantitativa de los resultados de la aplicación de esta telemedicina básica, el proyecto ATAD, con objeto de su incorporación a la cartera de servicios del SSPA. Al finalizar esta evaluación de la ATAD, según nos orienten los resultados y conclusiones del mismo, esta teleconsulta a demanda puede formar parte de un programa de intervención multicomponente que se oferte a los cuidadores. Este programa multicomponente incluiría información, que podría ser presencial o a distancia; llamadas “proactivas” en los usuarios con mayores necesidades. Este proyecto futuro, también contaría con tecnología más avanzada, no necesariamente más cara; y con la implicación de otros recursos humanos, que están disponibles, como la Enfermera de enlace de atención primaria y el Médico de Familia, colaboración con las AFA, entre otras. En aras de una asistencia integral personalizada, las administraciones han de poner al servicio de los usuarios mayor oferta de recursos, además de la revisión presencial, que no tienen porque ser más caros que los actualmente ofertados, y han de ser los usuarios, en función de su situación única y particular, los que con su elección nos orienten en la oferta de recursos realmente útiles y la mejora continua de estos recursos ofertados. La oferta actual de revisiones a los 6 ó 12 meses de forma programada en el seguimiento de la EA debe ser, si no sustituida, si complementada con otros servicios más versátiles y accesibles. No hemos encontrado en la revisión que hemos realizado ninguna evaluación de una intervención de características similares a la nuestra, aunque si la hubiera seria necesario esta valoración cuantitativa de la ATAD en nuestro entorno socio-cultural, para que los resultados fueran aplicables a nuestra población (309). En el año 2014 presentamos sendas Comunicaciones a Congresos en relación con esta investigación. En el Congreso de la Sociedad Andaluza de Neurología, presentamos las características socio-demográficas de los 97 cuidadores de nuestra muestra, las características del cuidado y del apoyo formal (Comunicación Congreso SAN 2014, ANEXO V). En el Congreso de la SEN, presentamos una valoración de la ! Material!y!Métodos! ! ! ! 82 ! Material!y!Métodos! ! ! ! 83 CAPÍTULO III: MATERIAL Y MÉTODOS ! Material!y!Métodos! ! ! ! 84 ! Material!y!Métodos! ! ! ! 85 1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Hemos realizado una revisión sistemática cualitativa de la bibliografía relacionada con: Calidad de Vida e intervenciones en los cuidadores de pacientes con EA. Los aspectos que revisamos fueron: 1) Calidad de Vida en cuidadores en general; 2) Ensayos clínicos, incluyendo grupo control y aleatorización, valorando resultados de eficacia según diferentes variables de resultado; 3) Evaluaciones económicas de intervenciones sobre cuidadores; 4) estudios de satisfacción de los cuidadores. Con la pretensión de una revisión exhaustiva hemos realizado una búsqueda en las bases de datos primarias MEDLINE y EMBASE. Tras revisar los resúmenes de los artículos encontrados seleccionamos los artículos más interesantes, así como la bibliografía referida en estos artículos. Además hemos revisado manualmente capítulos de libros sobre EA, revistas sobre calidad de vida, telemedicina, así como páginas web sobre cuidadores de pacientes con EA. También hemos ampliado la búsqueda en bases de datos no publicadas y literatura “gris”: Google Schoolar, TESEO, Tesis doctorales en red (TDR). Las palabras clave utilizadas han sido, adaptadas a cada interfaz de la base de datos correspondiente, “quality of life”, “caregivers”, “Alzheimer´s disease”. Esta búsqueda se restringió para según el aspecto evaluado: eficacia, evaluación económica o satisfacción. La búsqueda se amplió utilizando estos términos como lenguaje libre. 1.1Estudios de eficacia: para su identificación se identificó la intervención mediante la palabra clave “telemedicine” o “telephone” o “cell phone”, y excluyendo “telepatología”, “telerradiología”, “telecardiología”, “teledermatología”, “telemonitorización”, “telerradioterapia”, “telecirugía” y “teleterapia”. No se realizó limitación respecto a la variable o variables que medían los resultados. 1.2.- Estudios de evaluación económica: para su selección se añadieron las palabras clave: “cost analysis” o “cost study” o “economic”. 1.3.- Estudios de satisfacción: se incluyó “satisfaction” o “ family satisfaction” o “satisfaction questionnaire” como términos de lenguaje libre. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 86 2.- METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 2.1.- ÁMBITO DEL ESTUDIO Los usuarios incluidos en este trabajo pertenecen al Área Sanitaria correspondiente al Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, perteneciente al Sistema Andaluz de Salud, dependiente de la Consejería de Salud. El área a la que presta asistencia sanitaria comprende: Distrito Oeste de Málaga capital, Distrito Valle del Guadalhorce, Distrito de Ronda y Distrito de Marbella. No obstante, la mayoría de los pacientes proceden de zona oeste de Málaga capital y zona del Guadalhorce, dado que las áreas sanitarias de Ronda y Marbella disponen de su respectivo Hospital Comarcal de referencia en donde se valoran los pacientes con patología neurológica, y en concreto demencias. Los usuarios fueron remitidos al servicio de Neurología del Hospital Virgen de la Victoria por su Médico de Familia. En el Servicio de Neurología fueron valorados clínicamente por un neurólogo general en una primera visita, que solicita pruebas analíticas y de neuroimagen estructural (TAC craneal o RMN cerebral) según las sospecha clínica. En la segunda visita, revisión, el neurólogo general confirma el diagnóstico de sospecha de Demencia de Alzheimer y remite al paciente a la Unidad de Demencias. En la Unidad de Demencias, tercera visita, se establece el diagnóstico de Demencia de tipo Alzheimer probable con o sin la realización de alguna prueba complementaria más (generalmente SPECT cerebral, raramente EEG) y se inicia tratamiento sintomático específico. Todas estas pruebas complementarias, con la excepción de la RMN cerebral que se realiza en centros concertados, se realizan el propio centro hospitalario. La inclusión de los usuarios se realizó de forma consecutiva, desde enero hasta mayo de 2014, cerrándose el periodo de intervención a los 12 meses de incluir el último usuario, en mayo 2015. Fueron incluidos tras ser valorados en la Unidad de Demencias por el doctorando, una vez cumplían criterios de inclusión y no cumplían ninguno de los criterios de exclusión, tras la firma el consentimiento informado. Todo el seguimiento fue realizado en la Unidad de Demencias del Hospital Virgen de la Victoria. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 87 2.2. MUESTRA DE ESTUDIO. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN La población diana del estudio fueron las díadas paciente-cuidador en las que el paciente tenía diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer en estadio leve-moderado y disponía de un cuidador que se autodefinía como cuidador principal del paciente. Se incluyeron 97 pacientes-cuidadores principales. El protocolo de estudio llevado a cabo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Provincial de Málaga. Las díadas paciente-cuidador principal fueron elegidas de forma consecutiva en la consulta de Demencias, tras cumplir criterios de inclusión y no cumplir los criterios de exclusión, por muestreo probabilístico no aleatorio. Criterios de inclusión: - Paciente con diagnóstico de EA según criterio NINCDS-ADRA (30). - Paciente con diagnóstico de EA en estadio leve o moderado definido como estadio FAST 6c o inferior (27). - Paciente con tratamiento sintomático específico consistente en un IACE con o sin memantina. - Cuidador principal identificable, familiar o de su entorno, y que se identifica a sí mismo como tal. - Firma del consentimiento informado por parte del cuidador. - Esperanza de vida mínima de un año tanto del cuidador como del paciente. Disposición del cuidador principal a mantener esa situación un mínimo de un año. Criterios de exclusión: - Paciente con demencia secundaria o degenerativa no Alzheimer. - Paciente con diagnóstico de EA en estadio grave, definido como estadio FAST 6d o superior. - No posibilidad de seguimiento durante un año del cuidador o del paciente, por motivos de salud o de disponibilidad. - No firma del consentimiento informado por parte del cuidador. - No disponibilidad de teléfono, independientemente de que sea móvil o fijo. - El paciente vive en residencia o asistido por CP profesional remunerado ! Material!y!Métodos! ! ! ! 88 2.3DISEÑO DEL ESTUDIO En relación a los objetivos propuestos se realizaron 3 estudios: - Estudio de efectividad de la ATAD: estudio no aleatorizado de intervención prospectivo durante 12 meses, valorando calidad de vida con escala SF-36 en el momento de inclusión y transcurridos 12 meses. - Análisis de minimización de costes (AMC), comparando los costes diferenciales de la ATAD frente la asistencia sanitaria presencial. - Estudio de satisfacción y aceptabilidad mediante cuestionario específico de satisfacción sobre telemedicina publicados, modificados según nuestro estudio de intervención. Las actividades llevadas a cabo en cada momento del estudio están representadas en la Tabla 11. Tabla 11: Variables estudiadas en cada visita PACIENTE CUIDADOR VISITA BASAL Variables socio-demográficas Costes de desplazamiento Variables clínicas Variables en relación con el cuidado Escala SF-36 VISITA A LOS 12 MESES Escala SF-36 Encuesta de Satisfacción En la primera visita se reclutaron las díadas que cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. Se les informó a los cuidadores verbalmente y ! Material!y!Métodos! ! ! ! 89 firmaron el consentimiento informado. Ningún paciente que cumplía los criterios rechazó su participación en el estudio. Fueron valorados tanto CP como paciente, y en ambos casos se determinaron variables demográficas. El paciente fue valorado desde el punto de vista clínico: cognitiva y funcional mediante MMSE (13) y FAST (27) respectivamente. Se analizaron distintos aspectos en la relación de cuidado en cada díada, así como los recursos socio-sanitarios utilizados. Se les administró la escala SF36 a todos los CP durante la consulta de forma autoadministrada y se les asesoró si tuvieron algún problema con algún ítem, se comprobó en todos los casos que todos los ítems estaban respondidos. Los CP que no pudieron realizar la escala, esta fue administrada por el doctorando. Al final de la visita basal, no se le dio revisión y se le proporcionó el número de teléfono de la enfermera de enlace hospitalaria, en folio mecanografiado. Se le explicó que podía llamar a dicho número de teléfono en horario de 8:00 horas hasta 15:00 horas los días laborables para cualquier problema en relación con la EA. Este teléfono lo tienen las Enfermeras de Enlace de nuestro hospital para el desempeño diario de su trabajo en horario laborable. Los problemas planteados por el CP telefónicamente a la Enfermera de enlace y que esta no pudo solucionar, fueron trasladados al doctorando de forma diferida, y en menos de 24 horas el doctorando contactó telefónicamente con el CP, asistido por la historia digital del paciente, y determinó la actitud a seguir, incluyendo si consideró oportuno revisión presencial. Tanto las Enfermeras de Enlace como el neurólogo tienen experiencia acreditada en su especialidad y en concreto en la asistencia telefónica. Durante los 12 meses se registró la ATAD realizada por las Enfermeras de Enlace y el doctorando, determinando los motivos de consulta y la forma en que se resolvió. En esta visita basal también se determinaron los gastos derivados del traslado al hospital para la realización de la consulta. Se tuvo en cuenta: coste de transporte público, incluyendo al paciente; distancia al hospital en caso de transporte privado; número de acompañantes “necesarios”; y horas de trabajo por cuenta ajena perdidas. Finalmente en la visita a los 12 meses, se citaron a los pacientes mediante cita enviada por correo: 1) se volvió a realizar la escala SF-36 al CP, preferiblemente autoadministrada; 2) se realizó encuesta de satisfacción con la ATAD, una vez ! Material!y!Métodos! ! ! ! 90 concluida la consulta, y con asesoramiento, si fue necesario, de la Auxiliar de la Unidad de Demencias, mediante cuestionario sobre telemedicina con modificaciones específicas de nuestra intervención. Actualmente los pacientes que acudieron a la revisión a las 12 meses son seguidos en nuestra Unidad de Demencias mediante la ATAD. 2.4. FUENTES DE INFORMACIÓN: DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Todas las variables de este estudio, a excepción de la SF-36 autoadministrada y la encuesta de satisfacción, fueron obtenidas directamente por el doctorando de la Historia Clínica procedente del Servicio de Documentación, Historia digital DIRAYA y en la entrevista con el cuidador y con el paciente, en ambas visitas a la Unidad de Demencias. 2.4.1. VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICAS DEL PACIENTE - Edad - Sexo: varón/mujer. - Entorno rural o urbano: estableciendo como límite entre ambos la población con 10.000 habitantes. Así menos de 10.000 habitantes se considera entorno rural. - Estado civil, variable cualitativa politómica (casado o en pareja, viudo, separado, soltero, otro), que recodificamos como dicotómica (con pareja sentimental o sin pareja sentimental). - Grado de escolarización: analfabeto, primarios incompletos o lecto-escritura, primarios completos, secundarios, superiores; que recodificamos como dicotómica: sin o con graduado escolar. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 91 2.4.2. VARIABLES CLÍNICAS DEL PACIENTE - Estadio FAST de Reisberg (27), es una escala funcional. Los valores que puede tomar esta variable cualitativa son los posibles estadios en que se encuentre la EA: FAST 4, FAST 5, FAST 6a, FAST 6b, FAST 6c. Los estadios menores de FAST 4 corresponden a fase predemencia de la EA, mientras que los estadios superiores a FAST 6c son estadios más graves de la demencia, con alteraciones de esfínteres, en ambos casos criterios de exclusión por protocolo. - Ayuda que necesita el paciente: esta variable depende principalmente del grado de alteración funcional que presenta el paciente. Los valores que puede tomar son: no necesita ayuda, requiere supervisión, requiere ayuda puntual en algunas AVD o requiere ayuda frecuente. - MMSE de Folstein (13): es la escala breve de valoración cognitiva por excelencia y que nos da idea de la severidad de la demencia. Sus valores van desde el mínimo 0, hasta el máximo de 30. Se considera no demencia según este test cognitivo breve desde 24 a 30 puntos. - Consumo de psicofármacos en el momento de inclusión, sería un indicador de la gravedad (frecuencia e intensidad) de las alteraciones conductuales que presente el paciente. Los valores que puede tomar esta variable son: nada, hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, o cualquier asociación entre ellos. - Meses de evolución de la demencia: contabilizados a partir del momento que el cuidador considera que se inició su problema de demencia, generalmente de memoria, aunque podrían ser problemas de comportamiento o funcionales en su vida habitual. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 98 - “Versión aguda”, en la cual utiliza como referencia estado de salud en la semana anterior, frente a la “versión estándar” que hemos descrito que evalúa la salud respecto a las 4 semanas previas. - Nuevas versiones simplificando ítems, que la hacen más fácil de aplicar sin perder, al menos en teoría, fiabilidad y validez: SF-12, SF-8 (323, 324). La escala SF-36 presenta entre sus limitaciones el que no incluye conceptos de salud importantes como alteraciones del sueño, función cognitiva, función sexual o función familiar. Además no hay estudios españoles sobre la diferencia clínica mínima importante. No contiene preferencias ni utilidades de cada una de las opciones, lo que la hace menos útil para estudios de evaluación económica que otras escalas. El manejo desde el punto de vista estadístico de los resultados de cada dimensión requiere algunas consideraciones. La distribución de probabilidad de las 8 dimensiones de la escala SF-36, en general, no sigue una distribución normal, aunque no parece razonable aplicar una técnica de análisis estadístico distinto a cada una de las dimensiones según cumplan o no condiciones de normalidad. Una dimensión se puede considerar como continua si el número de niveles es igual o superior a 7 y como discreta en el resto de casos (325). Aplicando este criterio a las 8 dimensiones de la escala SF-36, las dimensiones que más problemas tendrían para seguir una distribución normal serian RE, RF y FS, con unos niveles de 4,5 y 9 respectivamente. El no cumplir criterios de normalidad conllevaría a utilizar otras técnicas, no paramétricas, que exigen una categorización de la dimensión con los problemas que conlleva de pérdida de información y criterios subjetivos de puntos de corte. Las diferencias de puntuaciones de las 8 dimensiones, medidas evolutivamente como es nuestro caso, si siguen una distribución normal, pudiéndose aplicar test paramétricos. En un segundo nivel de análisis habría que identificar las variables que influyen en cada una de las dimensiones y posteriormente realizar un análisis multivariante de los diversos factores que influyen en cada una de las dimensiones de la escala SF-36. Finalmente, un tercer nivel de análisis nos permitiría en nuestro estudio longitudinal con datos apareados realizar un análisis multivariante de medidas repetidas. Para la validez de las conclusiones habría que tener en cuenta las pérdidas de seguimiento de carácter no aleatorio y los datos faltantes (318). ! Material!y!Métodos! ! ! ! 99 2.4.5. COSTES DIFERENCIALES DE LA ASISTENCIA SANITARIA En la valoración de costes diferenciales de la ATAD y de los costes de la asistencia sanitaria presencial se tuvieron en cuenta tres variables: tiempos de atención sanitaria, bien sea esta telefónica o presencial, con sus costes respectivos; gastos de desplazamiento; y horas laborales perdidas del cuidador o cuidadores, en caso de que lo hubiera necesitado el cuidador principal. No se consideran las horas de ocio perdidas por el cuidador en la visita presencial. El resto de los costes asistenciales se consideraron iguales en ambos programas asistenciales y no se valoraron. A) Costes de la ATAD: - Costes de adquisición y de mantenimiento del terminal: no se consideraron dado que todos los usuarios dispusieron de dicha tecnología, ya fuera fija o móvil, y el mantenimiento lo llevaban a cabo por otros motivos y necesidades, ajenas al estudio. Así mismo las Enfermeras de Enlace hospitalarias disponen de un terminal móvil durante su actividad laboral y que mantienen activo durante toda la jornada laboral. - Costes laborales del Neurólogo, estimamos un tiempo promedio de 7,5 minutos por llamada que fue atendida. Cuando el usuario requirió consulta presencial se cuantifico según el coste de una consulta presencial de revisión en Neurología de 15 minutos, según recomendaciones de la SEN (68) y según es práctica habitual en nuestra Unidad de Demencias del Hospital Virgen de la Victoria. También se imputaron como costes del Neurólogo en la ATAD, las visitas presenciales que se requirieron después de la consulta telefónica. El coste de estos tiempos de consulta telefónica o presencial fue establecido según datos proporcionados por el sistema de contabilidad analítica del Hospital Virgen de la Victoria (Tabla 11). - Costes del uso de la ATAD: la duración de la llamada realizada por el cuidador a la enfermera de enlace se estimó en 3.75 minutos. El coste el minuto de llamada, según precios de mercado, se estimó en 0.25 euros/ minutos. Así el coste para el usuario de una llamada se estableció en 0.94 euros. No se consideró el coste generado por la llamada realizada por el doctorando, desde centralita del hospital, al cuidador principal. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 100 - Costes laborales de la Enfermera de Enlace en función del número de llamadas que se atendieron, asignando un tiempo de 3,75 minutos por llamada atendida. Y el coste de estos tiempos de consulta telefónica de la Enfermera de Enlace fue suministrado por el sistema de contabilidad analítica del Hospital Virgen de la Victoria. Los tiempos fueron atribuidos por estimación y con datos empíricos, asignando a la asistencia médica telefónica por el doctorando la mitad del tiempo de asistencia presencial, y a la asistencia telefónica por enfermería un cuarto de dicho tiempo. Los costes laborales respectivos se calcularon según sistema de contabilidad analítica del Hospital Virgen de la Victoria (COAN) según fuese Enfermera de enlace o Neurólogo. Tabla 14: Costes profesionales SAS Consulta Presencial Neurólogo Consulta Telefónica Neurólogo Consulta Telefónica Enfermera de Enlace Tiempo 15 min. 7.5 min. 3.75 min Coste en Euros 76.22 euros (*) 2.15 euros(**) 0.65 euros (**) (*)Cálculo según contabilidad analítica del Hospital Clínico. Incluye todos los costes implicados en una consulta presencial. (**) Cálculo según coste/día de un FEA de Neurología y una Enfermera de Enlace proporcionados por el sistema de contabilidad analítica, que son 120.70 euros y 72.73 euros respectivamente. B) Costes de la asistencia sanitaria presencial: - Coste del desplazamiento al hospital: fue calculado por el coste directo, en euros, indicado por los cuidadores, en el medio que utilizaran: bus, metro, taxi. En caso que el desplazamiento fuera realizado en su vehículo particular, el coste se calculó según los kilómetros recorridos para acudir a la consulta. Los cuidadores proporcionaron su población de residencia, y nosotros calculamos la distancia por carretera entre la población de residencia del usuario y Málaga capital medida por la aplicación API de ! Material!y!Métodos! ! ! ! 101 Google Maps (Application Programming Interface). El coste por kilómetro recorrido se estimó en 0.10 euros según precios de mercado. - Coste de horas laborales perdidas por el cuidador o cuidadores necesarios para acompañar al paciente en la consulta presencial. El tiempo perdido fue estimado por los cuidadores que acudieron a la consulta, contabilizando desde que salieron de su casa hasta que volvieron a esta, incluyendo tiempos de ida y vuelta y tiempo de espera en consulta. Este coste por hora laboral se estimó, teniendo en cuenta estudios previos, el salario mínimo interprofesional y el valor de mercado de los servicios domiciliario; en 7 euros/hora. Si tuvo que acudir a la consulta presencial un segundo acompañante además del CP, constatando el CP la necesidad de ese segundo acompañante, las horas laborales perdidas se contabilizaron de forma doble. - Costes de una consulta presencial de revisión en Neurología. Esta información se obtuvo del sistema de contabilidad analítica del hospital (COAN), teniendo en cuenta que una consulta de revisión en Neurología, por consenso, está establecida en 15 minutos. Este coste fue de 76.22 euros, según el sistema de contabilidad analítica del Hospital Virgen de la Victoria e incluye todos los costes que supone la infraestructura para prestar la asistencia presencial. 2.4.6. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN CON LA ATAD Esta encuesta se realizó a los 12 meses a todos los cuidadores, independientemente que haya utilizado o no el servicio de ATAD. Se seleccionaron los ítems de escalas específicas validadas que son apropiados para nuestro estudio de telemedicina (326, 327). Se descartaron ítems que no se consideraron procedentes: claridad de las instrucciones de funcionamiento y facilidad de uso de la tecnología, entre otros. Se valoró separadamente satisfacción con dispositivo y satisfacción con el resultado de la atención. Esta encuesta constituida por 5 ítems fue cumplimentada por el cuidador al finalizar la consulta presencial (ANEXO IV). Los tres primeros ítems solo son pertinentes si el cuidador hizo uso de la ATAD, lo dos últimos ítems fueron respondidos por todos los cuidadores, hubiesen utilizado o no la ATAD. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 102 2.4.7. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR ATAD Se analizaron las llamadas realizadas por el CP y recibidas durante los 12 meses por las Enfermeras de Enlace y el doctorando. - Número de llamadas: absoluto y por usuario - Motivo de llamada: empeoramiento, informe, visado, intolerancia fármacos, otro. - Resolución de las llamadas: consejo telefónico, modificación fármacos, visado, informe, otro. 3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 3.1. JUSTIFICACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL Para conseguir una potencia de 1-β = 80 para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula H₀: µ₁=µ₂ mediante una prueba T-Student bilateral para dos muestras apareadas, teniendo en cuenta que el nivel de significación es α =0.05 y asumiendo que las dimensiones de DC y FS del test SF-36, las que mayor número de pacientes requieren para detectar diferencias si las hubiera; el número adecuado fue aproximadamente 95 sujetos, incluyendo las posibles pérdidas, aunque estas, dadas las características del estudio de intervención, deberían ser escasas (328). 3.2. MANEJO DE LOS DATOS Los datos se recogieron mediante un cuaderno que será identificado por un código. En todo momento los datos estuvieron disociados, siendo el doctorando el único que los conocía asociados. Tras recoger toda la información esta se introdujo en la base de datos con SPSS versión 20. La creación de dicha base de datos contenía reglas de coherencia interna y filtros con el fin de minimizar posibles errores de entrada de datos y garantizar un control de calidad de los datos. Se realizó una única entrada de datos en la base de datos. El acceso a los datos estuvo restringido al doctorando. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 103 3.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Los análisis se realizaron en base a los datos disponibles, sin emplear técnicas de sustitución de valores perdidos. Se realizaron análisis descriptivos de todas la variables del estudio. Las variables categóricas se presentan mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas. Las variables continuas se resumieron en tablas donde se muestran sus correspondientes medias y desviaciones típicas, así como los valores extremos, máximos y mínimos. El nivel de confianza de los intervalos de confianza se fijó en el 95%. 3.4. ESTUDIO DE EFECTIVIDAD Para valorar la efectividad de la ATAD se determinaron las 8 dimensiones de la SF-36 y se compararon la previa a la intervención con la realizada tras 12 meses de seguimiento, mediante T de Student para datos apareados. El nivel de significación que se adoptó para todas las pruebas fue de α = 0,05 bilateral. Los análisis estadísticos se realizaron íntegramente en el programa SPSS versión 20. 3.5. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES Considerando que las dos modalidades de asistencia sanitaria en pacientes con EA en una Unidad de Demencias similares, o incluso la ATAD podría ser superior a la asistencia presencial, procedimos a un AMC, analizando los costes diferentes en cada una de las modalidades asistenciales, y considerando que el resultado, el seguimiento realizado, en las dos alternativas, es el mismo. Los costes directos considerados fueron costes sanitarios y costes del cuidador. El análisis se hizo principalmente desde la ! Material!y!Métodos! ! ! ! 104 perspectiva social global, considerando todos los gastos, independientemente de quien los generase. También sería posible análisis de costes desde la perspectiva de la administración sanitaria, aunque este constituiría más bien un análisis presupuestario o desde el punto de vista del usuario. Dado que el estudio no ha tenido una duración mayor de 12 meses, no requiere actualización de los costes. Se realizó análisis de sensibilidad según el coste asignado al tiempo de los profesionales sanitarios, en concreto, variando los costes atribuibles a la asistencia neurológica telefónica. No se analizaron los costes directos sanitarios que son equiparables en ambos tipos de asistencia: consumo de fármacos, procedimientos diagnósticos realizados, los costes sanitarios futuros; así como los costes sociales requeridos por los pacientes. Tampoco se analizaron los costes directos derivados del cuidado informal al considerarse igual o similar las necesidades de cuidados en ambas modalidades asistenciales. Los costes indirectos, como disminución de la capacidad productiva o disminución de la supervivencia se consideraron iguales o semejantes en ambos grupos, y no se incluyeron en el AMC. Los costes intangibles que vienen dados por dolor, sufrimiento, tampoco se tienen en cuenta en este estudio (299, 329). 3.6. SATISFACCIÓN CON LA ATAD Se realizó análisis descriptivo de las respuestas a los cinco ítems del cuestionario de satisfacción al cuidador principal (ANEXO IV), considerando las diferencias entre distintos factores como son el haber usado o no la ATAD, el sexo del cuidador, o el parentesco. ! Material!y!Métodos! ! ! ! 105 4. AUTORIZACIONES Y ASPECTOS ÉTICOS Este estudio fue autorizado por la Comisión de Ética de la Investigación Provincial de Málaga. Se mantuvieron en todo momento las normas de Buena Práctica Clínica y los principios éticos establecidos para la investigación en seres humanos en la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores. Toda la información ha sido tratada de acuerdo con la legislación vigente, en material de protección de datos de carácter personal, recogidos en la Ley Orgánica15/1999 de 13 de diciembre, así como en seguridad de ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal, sobre todo en el acceso a través de redes de comunicaciones, RD 994/1999 de 11 de junio, y en acceso a datos confidenciales con fines científicos, tal y como dispone el Reglamento CE Nº831/2002 de la Unión Europea y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en material de Información y Documentación Clínica. Antes de la inclusión en el estudio de cada diada paciente-cuidador principal, el cuidador principal fue informado verbalmente y por escrito de los objetivos del proyecto y su metodología mediante la Hoja de Información (ANEXO III). Se les solicitó posteriormente el consentimiento informado mediante un formulario correspondiente, Hoja de Consentimiento Informado (ANEXO II). Cada cuidador principal firmó voluntariamente dicho formulario tras leerlo y hacer las preguntas que le parecieron pertinentes. El doctorando es el único que conoció los datos personales y ha sido el encargado de disociarlos y cederlos a los directores de este trabajo para su utilización con el único fin de la realización de este trabajo de investigación. Ningún otro investigador que el propio doctorando ha conocido la identidad de los participantes en el estudio. Las listas de trabajo identifican cada participante con un número que corresponde al número de orden de su inclusión, desde del 1 al 97. Los datos clínicos disociados de los datos identificativos han sido guardados en una base de datos encriptada y custodiadas en ordenadores específicos exclusivamente destinados al proyecto. Al finalizar el estudio los datos de carácter personal en cualquier tipo de soporte serán devueltos al responsable del tratamiento o destruidos. En el informe final ! Material!y!Métodos! ! ! ! 106 del estudio o en caso de comunicar estos resultados a la comunidad científica, se mantendrá siempre el anonimato de los participantes en el estudio. ! Resultados! ! ! ! 107 CAPÍTULO IV: RESULTADOS ! Resultados! ! ! ! 114 Tabla 19: Distribución de cuidadores según el sexo SEXO Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Hombre 18 18.6% Mujer 79 81.4% 97 100% En lo que respecta al estado civil, la mayoría de cuidadores vivían en pareja (80.2%), entre los restantes estados civiles, destacaron las que vivían solteros (10.4%). Tabla 20: Distribución cuidadores según el estado civil ESTADO CIVIL Frecuencias absolutas Frecuencias relativas En pareja 78 80.2% Viudo 3 3.1% Soltero 10 10.4% Separado 6 6.3% 97 100% Respecto al nivel de estudios de los cuidadores, el 83.5% obtuvo el graduado escolar, con solo 1 cuidador analfabeto en toda la muestra (cuidador coetáneo). Tabla 21: Distribución de cuidadores principales según el nivel de estudios NIVEL DE ESTUDIOS Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Analfabeto 1 1% Primarios incompletos 15 15.5% Primarios completos 43 44.3% Intermedios 29 29.9% Superiores 9 9.3% 97 100% Además de los 16 CP que no tienen el graduado escolar, todos ellos corresponden a CP esposo-esposa. Y en este grupo no figuraba ninguno con estudios superiores. En cuanto al hábitat donde viven los cuidadores, fue exactamente el mismo que los pacientes a quien cuidaban. El 84.5% vivían en un entorno rural. Y no hubo ninguna diferencia entre la distribución del hábitat según el parentesco del cuidador ni según el nivel de estudios de los cuidadores. ! Resultados! ! ! ! 115 Y finalmente la situación laboral de los cuidadores fue bastante diversa, activo (34%), jubilado, ama de casa, parado en orden decreciente. Destaca el alto porcentaje de paro (15.5%) aunque por debajo de la población general. Tabla 22: Distribución de cuidadores principales según situación laboral SITUACIÓN LABORAL Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Activo 33 34% En la casa 23 23.7% Parado 15 15.5% Jubilado 26 26.8% 97 100% Esta situación laboral se ve modificada según el parentesco, así de los 27 cuidadores esposos solo uno estaba activo; y en los 60 cuidadores hijo-hija suben los porcentajes en situación de activo (48.3%) y en situación de parado (21.7%) respecto a la valoración conjunta de todos los cuidadores. 2.- ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Los 97 pacientes con EA presentaron una media de tiempo de evolución de la demencia, desde el inicio de los primeros síntomas, a criterio del cuidador principal de aproximadamente dos años y medio, 30.35 meses (d.t. 14.26). La valoración cognitiva a través del MMSE puntuó de media 18.63 puntos (d.t. 4), correspondiente a una EA en estadio moderado. El estado funcional a través del FAST se distribuyó en los siguientes cinco niveles posibles: FAST 5 (41.2%), que corresponde a una fase moderada, le siguieron por orden de frecuencia, FAST 6c, FAST 6a, FAST 6b, FAST 4. Aproximadamente la mitad (51.5%) estaban en fase leve o moderada (FAST 4 ó 5), el resto (49.5%) en fase moderada-grave. ! Resultados! ! ! ! 116 Tabla 23: Distribución de pacientes según Escala FAST FAST Frecuencias absolutas Frecuencias relativas FAST 4 10 10.3% FAST 5 40 41.2% FAST 6a 16 16.5% FAST 6b 12 12.4% FAST 6c 19 19.6% 97 100% No hubo consumo de fármacos del paciente en la visita basal, indicativo de ausencia de alteraciones conductuales y psicopatológicas significativas en el 33% de pacientes. Entre los fármacos psicoactivos más consumidos fueron benzodiacepinas o antidepresivos o ambos , en un 49.5%. Los que tomaban benzodiacepinas solas o con otros fármacos psicotrópicos fueron un 38.2%. Tabla 24: Consumo de psicofármacos en los pacientes CONSUMO DE FÁRMACOS Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Nada 32 33% BZD 18 18.6% AD 19 19.6% NL 5 5.2% BZD-AD 11 11.3% BZD-NL 5 5.2% AD-NL 4 4.1% AD-NL-BZD 3 3.1% 97 100% La mayoría de pacientes requerían ayuda puntual o supervisión (74.2%) y más raramente, ayuda frecuente. No hubo ningún paciente que no requiriera ningún tipo de ayuda. Tabla 25: Distribución de pacientes según grado de ayuda que necesitan GRADO DE AYUDA Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Supervisión 14 14.4% Ayuda puntual 58 59.8% Ayuda frecuente 25 25.8% 97 100% ! Resultados! ! ! ! 117 3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES EN RELACIÓN CON EL CUIDADO El tiempo medio de cuidado, en meses, que los cuidadores estimaron que llevaban cuidando al paciente fue de 17.11 meses (d.t. 9.78), algo más de la mitad del tiempo de evolución de la demencia, que fue de 30 meses. 68 cuidadores principales de nuestra muestra fueron no coetáneos (70.1%), en su mayoría hijos en el 61.9%, el resto de CP no coetáneos fueron: 4 hijos políticos (yerno o nuera), 3 sobrinos y 1 nieta. Entre los coetáneos (29.9%), en todos los casos fue la pareja, la que se encargó del cuidado, excepto en 2 casos: una hermana y una amiga. Los dos casos en que no se ha podido contactar para la encuesta de satisfacción ni para la realización de la escala SF 36 a los 12 meses fueron una sobrina y una amiga de los pacientes. Tabla 26: Distribución de cuidadores principales según parentesco PARENTESCO Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Hijo-hija 60 61.9% Esposo-esposa 27 27.8% Nuera-yerno 4 4.1% Sobrino-sobrina 3 3.1% Nieto-nieta 1 1% Otro 2 2.1% 97 100% La distribución de los cuidadores según el parentesco y el sexo, refleja en todos los grupos un claro predominio de mujeres que se encargan del cuidado, sobre todo cuando el cuidador principal es un hijo-hija. ! Resultados! ! ! ! 118 Tabla 27: Distribución de cuidadores principales según parentesco y sexo Cuidador HOMBRE Cuidador MUJER PARENTESCO Fr. Global Fr. Absolutas Fr. Relativas Fr. Absolutas Fr. relativas Hijo-hija 60 8 13.3% 52 86.7% Nuera-yerno 4 1 25% 3 75% Sobrino-sobrina 3 1 33.3% 2 66.7% Nieta 1 0 0% 1 100% Esposo-Esposa 27 8 29.6% 19 70.4% Hermana 1 0 0% 1 100% Amiga 1 0 0% 1 100% 97 18 18.6% 79 81.4% Lo cual podemos ver de forma más clara en la Figura 7. Figura 7: Cuidadores principales según parentesco y sexo El sexo del cuidador principal varía según el sexo de los pacientes, en la mayoría de las familias es la hija en casos de pacientes mujeres (48 casos) y principalmente la esposa en caso de pacientes hombres (19 casos). 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! VARÓN! MUJER! ! Resultados! ! ! ! 119 Tabla 28: Distribución de cuidadores principales según parentesco y sexo del paciente Paciente HOMBRE Paciente MUJER PARENTESCO Fr. Global Fr. Absolutas Fr. relativas Fr. absolutas Fr. relativas Hijo-hija 60 12 20% 48 80% Nuera-yerno 4 1 25% 3 75% Sobrino-sobrina 3 0 0% 3 100% Nieta 1 1 100% 0 0% Esposo-Esposa 27 19 70.4% 8 29.6% Hermana 1 1 100% 0 0% Amiga 1 0 0% 1 100% 97 34 18.6% 63 81.4% La mayoría de cuidadores convivían con los pacientes (54.6%) o dedicaban más de 2 horas de cuidado al día (23.7%), lo que supone globalmente que el 78.3% dedican más de dos horas diarias al cuidado del paciente. El 21.7% restante dedicaban menos de 2 horas diarias al cuidado del paciente. Tabla 29: Grado de convivencia paciente-cuidador principal CONVIVENCIA Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Convive 53 54.6% > 2 h/día 23 23.7% < 2 h/día 13 13.4% días alternos 6 6.2% semanalmente 2 2.1% 97 100% Todos los coetáneos convivían con el paciente. En los dos casos en que la convivencia era semanal, eran no coetáneos: 1 hijo y 1 sobrina. Tabla 30: Relación entre grado de convivencia y parentesco CONVIVE > 2 HORAS/DIA < 2 HORAS/DÍA DIAS ALTERNOS SEMANAL PARENTESCO Fr. Absolutas Fr. absolutas3 Fr. absolutas Fr. Absolutas Fr. Absolutas Hijo-hija 60 23 20 12 4 1 Nuera-yerno 4 0 3 0 1 0 Sobrino-sobrina 3 0 0 1 1 1 Nieta 1 1 0 0 0 0 Esposo-Esposa 27 27 0 0 0 0 Hermana 1 1 0 0 0 0 Amiga 1 1 0 0 0 0 97 53 23 13 6 2 ! Resultados! ! ! ! 120 Los cuidadores que conviven con el paciente tienen menor nivel cultural que los que no conviven con él. Los pacientes cuyo cuidador convivía con él, tenían significativamente mayor consumo de fármacos. La mayoría de cuidadores principales se sentían ayudados o reconocidos por el entorno familiar (73.2%), mientras que solo en un 12.4% había reparto de tareas entre los miembros de la familia o entorno cercano. La rotación del paciente por los domicilios de los cuidadores que reparten tareas ocurrió únicamente en 2 casos. Tabla 31: Apoyo informal a los cuidadores principales APOYO INFORMAL Frecuencias absolutas Frecuencias relativas No colaboran 14 14.4% Reconocimiento 9 9.3% Ayudan 62 63.9% Reparten tareas 12 12.4% 97 100% Había menos consumo de psicofármacos entre los cuidadores que repartían tareas, eran ayudados o su labor era reconocida por el entorno familiar. El apoyo formal con el que contaban los cuidadores al inicio del estudio fue básicamente servicio de Teleasistencia (51.5%), y muy de lejos servicio de Centro de día y servicio de Ayuda a domicilio, con un 11.3% respectivamente cada uno. Destacar que casi la mitad de diadas (48.5%) no disponían de ningún tipo de prestaciones: ni económicas ni de servicios. Así mismo destacar el escaso disfrute de prestaciones económicas (3 cuidadores) y de programas de ayuda a cuidador (2 cuidadores). A la AFA solo habían acudido 6 pacientes-cuidadores. Nuestra muestra disfrutaba de 87 ayudas formales en total de los 97 díadas, lo que corresponde a una media de 0.9 ayudas formales por díada paciente-cuidador; aunque entre las 50 díadas que disfrutan alguna ayuda, le corresponden una media de 1.74 ayudas formales. No hubo diferencias entre la ayuda formal de la que se disponía y el hábitat en que se vivía, ni con el nivel cultural de los cuidadores, en ninguno de los tipos de apoyo prestado. ! Resultados! ! ! ! 121 Tabla 32: Apoyo formal a los cuidadores principales APOYO FORMAL Frecuencias absolutas Frecuencias relativas de cada apoyo formal Teleasistencia* 50* 51.5% Nada* 47* 48.5% Ayuda*domicilio* 11* 11.3% Centro*de*día* 11* 11.3% AFA* 6* 6.2% Tarjeta*cuidador* 4* 4.1% Ayuda*económica* 3* 3.1% Programa*ayuda*cuidador* 2* 2.1% 134 – 47= 87 La mayoría de nuestros cuidadores no consumían ningún psicofármaco (75.3%). Los psicofármacos más consumidos fueron los hipnóticos (11.3%). Tabla 33: Consumo de psicofármacos en cuidadores CONSUMO PSICOFÁRMACOS Frecuencias absolutas Frecuencias relativas Nada* 73* 75.3% Hipnóticos* 11* 11.3% Hipnóticos*y*antidepresivos* 7* 7.2% Antidepresivos* 4* 4.1% Ansiolíticos* 2* 2.1% 4. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL USO DE LA ATAD De los 97 cuidadores utilizaron al menos una vez el sistema de ATAD 38 cuidadores, un 39.2%. Las llamadas realizadas a la Enfermera de enlace y que fueron solucionadas por esta no se tuvieron en cuenta: información general, dudas generales, problemas administrativos, asesoramiento. De esos 38 cuidadores, 14 CP (36.84%) llamaron por segunda vez en los 12 meses de seguimiento. En este periodo de seguimiento los cuidadores que llamaron más de dos veces a la Enfermera de enlace fueron dos: uno tres veces y otro cuatro veces. Se realizaron, en estos 12 meses, 55 llamadas por 38 cuidadores, a razón de 1.45 llamadas por cuidador que usó la ATAD; las proporción de llamadas por el total de los 97 cuidadores fue de 0.6 llamadas por cuidador. En la Tabla 31 analizamos las llamadas realizadas por el cuidador principal según las veces que se puso en contacto con la Enfermera de Enlace. ! Resultados! ! ! ! 122 Tabla 34: Análisis de las llamadas telefónicas realizadas por el cuidador principal LLAMADAS PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA N= 55 38 14 2 1 100% 63.16% 31.58% 2.63% 2.63% Los motivos de las llamadas fueron principalmente empeoramiento conductual, del total de llamadas 28 fueron por este motivo (50,9%), además esta fue la principal causa de realizar una segunda llamada a la Enfermera de Enlace (64.29%) y fue la única causa por la que dos pacientes realizaron más de dos llamadas (tres o cuatro). Menos frecuente fueron otros motivos de llamada, en orden decreciente: empeoramiento cognitivo, visado, intolerancia a fármacos, empeoramiento funcional, solicitud de informe clínico. Tabla 35: Análisis de llamadas según el motivo de consulta MOTIVO LLAMADA PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA Peor cognitivo 6 2 Peor conductual 16 9 2 1 Peor funcional 3 1 Intolerancia fármaco 4 1 Visado 5 Informe 3 Otro 1 1 38 14 2 1 En la siguiente Figura 8, se representan mediante diagrama de barras los motivos de consulta de las 55 llamadas realizadas por los cuidadores principales. ! Resultados! ! ! ! 123 Figura 8: Número de llamadas según motivo de consulta La resolución de estas demandas asistenciales telefónicas se realizó básicamente añadiendo fármacos en 15 llamadas (27.27 % de las llamadas). En 34 llamadas (61.82%) la resolución tuvo relacion con el manejo de fármacos: modificación de dosis, añadir, quitar o cambio de fármacos. Los aspectos administrativos, incluyendo informes y visados, se resolvieron en 8 llamadas (14.55%). En 6 casos se concertó una visita presencial en un plazo máximo de una semana (11%). Tabla 36: Análisis de las llamadas según resolución RESOLUCIÓN PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA Consejo 7 Modificación dosis 6 6 1 Añadir fármacos 9 5 1 Quitar fármacos 1 Cambio fármacos 3 1 1 Visado 5 Informe 3 Remitir a AP Remitir a Neurología 5 1 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! PRIMERA!! SEGUNDA! TERCERA! CUARTA! ! Resultados! ! ! ! 130 Tabla 42: Coste asistencia consulta presencial COSTES ASISTENCIA PRESENCIAL EUROS Costes desplazamiento Media = 31.02 € N =8 248.15 € 2 x Km x 0.10 €/Km Media 25.37 km Media 5.07€ N= 89 441.5 € Coste horas laborales perdidas 7 € /h 49 h. laborales perdidas Media 3.53€ N=97 343 € Coste asistencia presencial 76.22 € /consulta N= 97 7393.34€ TOTAL 8425.99€ MAXIMO 156.22 MÍNIMO 76.62 MEDIA 86.87 (d.t.. 15.57) Intervalo confianza al 95%: 83.56 – 89.84 En lo que respecta al coste generado por la ATAD durante estos 12 meses de seguimiento, contabilizamos el coste de las 55 llamadas y las 6 consultas de revisión generadas. El coste de las llamadas fue 3.74 euros, desglosándose en 0.94 en coste al paciente (a razón de 0.25 euros/minuto) y el resto al sistema sanitario: 0.65 euros por el tiempo de Enfermera de enlace y 2.15 euros por el tiempo de Neurólogo. De los 6 usuarios que tuvieron que acudir a la consulta, no se cuantificó de forma concreta el desplazamiento ni los acompañantes, para su cálculo se estableció como coste de cada uno el promedio del coste de la atención presencial de los 97 usuarios atendidos en la visita basal, y que fue de 86.87 euros por usuario. ! Resultados! ! ! ! 131 Tabla 43: Costes de la ATAD COSTES ATAD Coste llamadas N = 55 3.74 /llamada 205.7€ Costes de una visita presencial hospitalaria N= 6 Coste desplazamiento 521.2€ Coste horas perdidas Coste consulta presencial TOTAL 726.9 € MÁXIMO 128 € MÍNIMO 0 € MEDIA 8.35 (d.t. 23.18) Intervalo de confianza al 95%: 1.52-11.87 La diferencia de medias aplicando la t de Student para muestras pareadas proporcionó una diferencia significativa (p < 0.001) con una media de 80.5 euros (d.t. 27.07) con un intervalo de confianza al 95% de 75.05 y 85.96. El coste diferencial entre los dos tipos de asistencia de 80.5 euros viene dado principalmente por el precio de la consulta hospitalaria con el Neurólogo. Los costes máximos y mínimos por pacientes en cada modalidad asistencial fueron: 156.22 y 128 euros máximos y 76.62 y 0 euros mínimos en la asistencia neurológica presencial frente a la ATAD, respectivamente. Realizando un análisis de sensibilidad relativo al coste de asistencia telefónica: multiplicamos por 10 el coste de esta asistencia telefónica, con lo cual la Tabla 14 quedaría modificada como se presenta en la Tabla 44. ! Resultados! ! ! ! 132 Tabla 44: Costes de la asistencia según el análisis de sensibilidad Consulta Presencial Neurólogo Consulta Telefónica Neurólogo Consulta Telefónica Enfermera Enlace Tiempo 15 min. 7.5 min. 3.75 min Coste en Euros 76.22 euros (*) 2.15 euros(**) 0.65 euros (**) Coste en Euros x 10 (***) 76.22 euros (*) 21.5 euros(***) 6.5 euros (***) (*) Cálculo según contabilidad analítica del Hospital Clínico. (**) Cálculo según coste/día de un FEA de Neurología y una Enfermera de Enlace según contabilidad analítica. (***) Cálculo según coste/día de un FEA de Neurología y una Enfermera de Enlace según contabilidad analítica multiplicado por 10, correspondiente al análisis de sensibilidad. Aplicando estos nuevos costes del análisis de sensibilidad al coste de la asistencia telefónica tanto por el Neurólogo como por la Enfermera de Enlace, los costes de la ATAD quedarían como siguen: Tabla 45: Costes de la ATAD según el análisis de sensibilidad COSTES ATAD Coste llamadas N = 55 28.99 € /llamada 1594.45€ Costes de una visita presencial hospitalaria N= 6 Coste desplazamiento 521.2€ Coste horas perdidas Coste consulta presencial TOTAL 2115.65 € MEDIA 24.6 ! Resultados! ! ! ! 133 Suponiendo, aún, un ahorro de 62.27 euros por usuario (86.87 euros-24.6 euros) la ATAD frente a la asistencia sanitaria presencial. Respecto al coste teniendo en cuenta quien sufraga el gasto, la mayoría corresponde al sistema sanitario, en concepto de coste de la asistencia sanitaria, ya sea presencial o telefónicamente. Los gastos que sufraga el usuario corresponden 0.94 euros por llamada que realiza a la Enfermera de Enlace frente a los generados por la asistencia presencial. La asistencia presencial presenta un gasto promedio de 3.53 euros por usuario, en concepto de tiempo laboral perdido; y entre 5.07 euros y 31.02 euros en concepto de gastos por desplazamiento según este fuese por medios particulares o utilizando el transporte público respectivamente. 7. ANÁLISIS DE LA SATISFACCIÓN CON LA ATAD A 92 cuidadores se les realizo la encuesta de satisfacción: 86 se le realizó al finalizar la visita de los 12 meses, y a los 6 restantes se les realizó telefónicamente tras haber utilizado la ATAD, aunque no hubieran completado el seguimiento de 12 meses. De los 97 cuidadores, 38 cuidadores utilizaron la ATAD (39.2%). Las tres primeras preguntas de la encuesta de satisfacción se le pudieron realizar solo a los 38 usuarios de la ATAD, ya que se refieren a aspectos relacionados con el uso de dicha ATAD. El 94.7% de los usuarios de la ATAD establecieron contacto siempre que lo desearon, sin ningún problema técnico (ítem 1); el 100% consideran que el trato recibido por la enfermera de enlace y/o por el neurólogo fue bueno o muy bueno (ítem 2); y el 97.4% consideran que la solución planteada a su problema fue buena o muy buena (ítem 3). ! Resultados! ! ! ! 134 Tabla 46: Cuestionario de satisfacción Ítems 1-3 ITEM RESPUESTA Fr. Absolutas Fr. Relativas 1. CONTACTO SIEMPRE 36 94.7% CASI SIEMPRE 2 5.3% A VECES 0 0 CASI NUNCA 0 0 NUNCA 0 0 2. TRATO MUY BUENA 34 89.5% BUENA 4 10.5% NORMAL 0 0 REGULAR 0 0 MALA 0 0 3. SOLUCIÓN MUY BUENA 31 81.6% BUENA 6 15.8% NORMAL 1 2.6% REGULAR 0 0 MALA 0 0 Las dos preguntas últimas se le plantearon a los 92 encuestados. El 97.8% de los encuestados recomendarían siempre o casi siempre la ATAD a otros cuidadores de pacientes con EA (ítem 4). Respecto a la preferencia de la ATAD o la asistencia a consulta como tradicionalmente (ítem 5) al 55.6% les parece mejor o mucho mejor la ATAD frente a la asistencia tradicional, y a un 28.2% les parece peor o mucho peor. Si consideramos las respuestas a estos dos últimos ítems entre los usuarios de la ATAD, vemos que el 100% recomendaría siempre o casi siempre la ATAD a otros cuidadores (ítem 4) y que al 73.6% les parece mejor o mucho mejor la ATAD frente la asistencia tradicional, frente al 2.6% que les parece peor o mucho peor. Tabla 47: Cuestionario de satisfacción Ítems 4-5 USUARIOS ATAD NO USARON ATAD TODOS Fr. absolutas % Fr. Absolutas % Fr. Absolutas % 4RECOMENDARIA SIEMPRE 34 89.5% 50 92.59% 84 91.3% CASI SIEMPRE 4 10.5% 2 3.7% 6 6.5% A VECES 0 0 2 3.7% 2 2.2% CASI NUNCA 0 0 0 0 0 0 NUNCA 0 0 0 0 0 0 5COMPARACION MUCHO MEJOR 11 28.9% 8 14.8% 19 20.7% MEJOR 17 44.7% 16 29.6% 33 35.9% IGUAL 9 23.7% 5 9.3% 14 15.2% PEOR 1 2.6% 21 38.9% 22 23.9% MUCHO PEOR 0 0 4 7.4% 4 4.3% ! Resultados! ! ! ! 135 En las siguientes figuras se ve gráficamente la diferencia que hay respecto a la preferencia de la ATAD o la asistencia tradicional (ítem 5), según, hayan usado o no la ATAD. Figura 12: Comparación de los modelos asistenciales (ítem 5) en usuarios ATAD. Figura 13: Comparación de los modelos asistenciales (ítem 5) en los que no usaron la ATAD. USUARIOS!ATAD! MUCHO!MEJOR! MEJOR! IGUAL! PEOR! MUCHO!PEOR! NO!USARON!ATAD! MUCHO!MEJOR! MEJOR! IGUAL! PEOR! MUCHO!PEOR! ! Resultados! ! ! ! 136 Los cuidadores que usaron el teléfono fueron globalmente 38 que se distribuyen según parentesco con el paciente según la Tabla 48. Entre los no coetáneos mejoró la proporción de respuesta favorable a recomendar siempre la ATAD frente a casi siempre (9.3 no coetáneos frente 6 coetáneos). En lo que respecta a la comparación entre las dos formas de asistencia, el único que le pareció peor la ATAD era coetáneo. Tabla 48: Cuestionario de satisfacción Ítems 4-5 según parentesco Fr. absolutas HIJOHIJA ESPOSOESPOSA NUERAYERNO SOBRINOSOBRINA 4RECOMENDARIA SIEMPRE 34 25 6 3 CASI SIEMPRE 4 2 1 1 A VECES 0 CASI NUNCA 0 NUNCA 0 5COMPARACION MUCHO MEJOR 11 8 1 2 MEJOR 17 12 5 IGUAL 9 7 1 1 PEOR 1 1 MUCHO PEOR 0 Y según el sexo los 38 usuarios de la ATAD tuvieron la distribución según la Tabla 49. La proporción de los que recomiendan siempre frente a casi siempre la ATAD fue de 13 en mujeres respecto a 4 en varones. La preferencia de un modelo asistencial u otro fue similar en ambos sexos (ítem 5). Tabla 49: Cuestionario de satisfacción Ítems 4-5 según sexo Fr. absolutas HOMBRE MUJER 4RECOMENDARIA SIEMPRE 34 8 26 CASI SIEMPRE 4 2 2 A VECES 0 CASI NUNCA 0 NUNCA 0 5COMPARACION MUCHO MEJOR 11 4 7 MEJOR 17 4 13 IGUAL 9 2 7 PEOR 1 1 MUCHO PEOR ! Discusión! ! ! ! 137 CAPÍTULO V : DISCUSIÓN ! Discusión! ! ! ! 138 ! Discusión! ! ! ! 139 1. DEL MATERIAL y MÉTODOS La muestra de este estudio fue seleccionada de forma probabilística y no aleatoria. No obstante la selección de forma consecutiva de todos los pacientescuidadores que cumplieron criterios y la inclusión de todos ellos, ya que ningún cuidador principal al que se le propuso su inclusión en el estudio rechazó su participación por falta de consentimiento ni por falta de terminal telefónico, minimizan el sesgo de selección en nuestra muestra. El diagnóstico de demencia por EA en el Servicio de Neurología según los criterios establecidos (30), y la inclusión de todas las díadas tras como mínimo dos revisiones en consulta de NeuLrología, son dos circunstancias que hacen que la muestra sea bastante representativa de los usuarios con EA en estadio leve, moderado o moderado-grave de nuestro entorno. Nuestro estudio aunque se realiza en el ámbito hospitalario. Sin embargo, por las características del SSPA, con cobertura universal y gratuita de la asistencia y sobre todo del tratamiento, y por el carácter crónico de la demencia; hace muy improbable que una demencia no acuda al SSPA, al menos durante algún momento del curso de esta. Es por estos factores por los que nuestra muestra de base hospitalaria sería bastante representativa de la población de la que se extrae y podríamos considerarla como una muestra de base comunitaria. Por tanto consideramos que los resultados serían aplicables a la población española de pacientes-cuidadores con EA de una ciudad española. El tamaño de la muestra fue calculado previamente en función del objetivo primario de buscar diferencias significativas, si las hubiera, entre la situación basal y los 12 meses, en cualquiera de las 8 dimensiones de la escala SF-36. En base a lo publicado por Alonso-Babarro (330), las dimensiones que mayor tamaño de la muestra exigían para detectar diferencias fueron DC y FS , siendo 93 y 88 respectivamente los tamaños de muestra recomendados. Dado que el DC no es una dimensión que sea muy interesante en cuidadores de pacientes con EA, y que el número de pérdidas de seguimiento, por las características del estudio, sería bajo, consideramos adecuado un tamaño de muestra de 97 pacientes-cuidadores. Por el contrario en los ensayos clínicos