Estudio sobre el Conocimiento de “Factores Diferenciales de Riesgos Cardiovasculares en Mujeres en los Estudios de Enfermería”

1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESTUDIO SOBRE EL CONOCIMIENTO DE "FACTORES DIFERENCIALES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES EN LOS ESTUDIOS DE ENFERMERÍA” TESIS DOCTORAL Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud DOCTORANDA: MARÍA LOURDES PADILLA ROMERO DIRECTORA: MARÍA TERESA LABAJOS MANZANARES CO-DIRECTORA: MARÍA ROSA IGLESIAS PARRA MÁLAGA, OCTUBRE 2015 AUTOR: María Lourdes Padilla Romero http://orcid.org/0000-0002-9303-7333 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 4 5 6 7 8 La Voz de mi vida sigue Los senderos sin fronteras Que se extienden por el mundo Sin que nadie la interfiera Mis pensamientos son míos Y mías son mis quimeras Por eso voy desafiando A vientos y torrenteras, A viajeros nocturnos Y a las nubes que nos velan. No quiero ser ningún sabio Ni nada que lo parezca Antonio Padilla Ruiz, Junio 1995 9 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Mª Teresa Labajos Manzanares, por su dedicación, apoyo y disponibilidad. Agradecerle su dirección en mi tesis, especialmente por la confianza, sabiduría y entusiasmo, que ha demostrado durante todo el tiempo dedicado a la elaboración de este trabajo y haber confiado en mí. A la Dra. Mª Rosa Iglesias Parra, sin tu ayuda constancia, ofrecimiento, respaldo, y conocimiento, no hubiera sido posible llegar hasta aquí. Muchas gracias por contar con tu presencia, esfuerzo y alegría. Al Dr. Francisco Javier Barón López, gracias por permitir compartir parte de ese gran hemisferio izquierdo que tienes, con los que necesitan su ayuda con total disponibilidad. A mi Padre Antonio Padilla, el amaba la cultura y siempre creyó que era la máxima riqueza que una persona podía poseer. Gracias por sembrar la necesidad de conocer en nosotros, hoy también estas aquí. A mi madre Loli Romero, la primera enfermera de una saga y de mi vida, una mujer luchadora y avanzada en tiempos revueltos. A mi hermana y mi hermano, a mi familia por ser el baluarte de todos los valores imperecederos que dan sentido a la vida. A Marivi, lucida, fuerte, divertida despistada, inteligente…. Sabes que sin ti hoy esto no sería posible. A Esperanza, gracias por cooperar con todos los recursos disponibles a que este proyecto se materialice. 16 4.3. Marco socioeducativo. Titulación Grado Enfermería en la Facultad de Ciencias De la Salud de la Universidad de Málaga. ..................................................................................... 138 4.3.1 Universidad de Málaga. ............................................................................................ 138 4.3.2. Facultad de Ciencias de la Salud y Escuela Enfermería de la Diputación de Málaga. Grado Enfermería. ............................................................................................................. 140 III.SEGUNDA PARTE MARCO EMPIRICO ............................................................................ 153 CAPÍTULO 5. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 153 CAPÍTULO 6. OBJETIVOS ................................................................................................... 157 6.1 Objetivo Principal ............................................................................................................ 157 6.2. Objetivos Secundarios .................................................................................................... 157 CAPÍTULO 7. MATERIAL Y MÉTODO. ................................................................................. 159 7.1. Diseño ............................................................................................................................. 159 7.2. Procedimiento ................................................................................................................ 159 7.3 Población y Muestra. ....................................................................................................... 173 7.3.1 Sujetos de estudio .................................................................................................... 173 7.3.2. Características de la muestra .................................................................................. 173 7.3.3. Criterios de inclusión y exclusión. ........................................................................... 174 7.4. Variables de Investigación. ............................................................................................. 175 7.5. Cuestionario ................................................................................................................... 176 7.6. Consideraciones Éticas ................................................................................................... 178 7. 7. Estudio Estadístico......................................................................................................... 178 CAPÍTULO 8. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS.................................................... 181 8.1. Análisis descriptivo de la muestra .................................................................................. 181 8.1.2. Análisis descriptivo de las variables sociodemograficas de la muestra ................... 181 8.2. Descripción y análisis de resultados Objetivo Principal: Analizar el nivel de conocimientos de los estudiantes de Grado de Enfermería, sobre los Factores de Riesgos Cardiovasculares en mujeres, y su relación con las características sociodemograficas, desde una perspectiva de género. ................................................................................................... 187 8.2.1. Análisis descriptivo de todos los Ítems que componen el cuestionario. .................... 189 8.3. Objetivos Secundarios: ................................................................................................... 204 8.3.1. Análisis descriptivo de las dimensiones que componen el cuestionario ................ 204 8.3.2. Análisis descriptivo de la Dimensión Epidemiografica. ........................................... 205 8.3.3 Análisis descriptivo de la Dimensión Estilos y Hábitos de Vida. ............................... 206 8.3.4. Análisis descriptivo de la Dimensión Factores de Riesgos propios de las mujeres. 207 17 8.4.1. Análisis de diferencias de aciertos Dimensión Epidemiografica en función Género. ........................................................................................................................................... 208 8.4.2. Análisis de diferencias de aciertos Dimensión Factores de riesgos propios de las mujeres en función del Género. ....................................................................................... 209 8.4.3. Análisis de diferencias de aciertos Dimensión de Estilos y Hábitos de vida en función del Género. .......................................................................................................... 211 8.5. Objetivo nº4: Análisis de diferencias de aciertos en función del Nivel de estudios. .. 212 CAPÍTULO 9. DISCUSIÓN .................................................................................................. 213 CAPÍTULO 10. CONCLUSIONES .......................................................................................... 221 CAPÍTULO 11. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. ...................................................................... 225 CAPÍTULO 12. PROSPECTIVA ............................................................................................ 227 CAPÍTULO 13. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 229 CAPÍTULO 14. ANEXOS ..................................................................................................... 261 ANEXO 1 .......................................................................................................................... 261 ANEXO 2 .......................................................................................................................... 262 ANEXO 3 .......................................................................................................................... 263 ANEXO 4 .......................................................................................................................... 269 Cronograma .................................................................................................................... 269 Anexo 5 ........................................................................................................................... 270 Cuestionario Definitivo .................................................................................................... 270 ÍNDICE DE FIGURAS: Figura 1: Origen de las Diferencias en el Proceso Salud-enfermedad-atención (Fuente: Organización Panamericana de la Salud, 2004) .......................................................................... 50 Figura 2: Modelo de la Escuela de Medicina Tropical ................................................................. 52 Figura 3: Modelo conceptual sobre el papel del Género como Determinante Social de la salud (Sen & Östlin) .............................................................................................................................. 53 Figura 4: Tabla del sistema SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) mortal en poblaciones con alto riesgo cardiovascular basado en los siguientes factores: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. ................................................... 76 Figura 5: Esquema del proceso de desarrollo Cuestionario .................................................... 167 Figura 6: Variables Sociodemograficas Cuestionario Definitivo ............................................... 168 18 Figura 7: Variables de Conocimientos del Cuestionario Definitivo ........................................... 171 ÍNDICE DE TABLAS: Tabla 1: Resumen Características Concepto Género (M García Calvente, Rodrigo, Morante, 2010) ........................................................................................................................................... 28 Tabla 2: Materias Primer Modulo Formación Básica de Grado Enfermería ............................. 144 Tabla 3: Materias Segundo Modulo Ciencias de la Enfermería ................................................ 144 Tabla 4: Materias Tercer Módulo Propias de la Universidad de Málaga. ................................. 144 Tabla 5: Materias Cuarto Módulo Practicas Tuteladas y Trabajo Fin de Grado. ....................... 145 Tabla 6: Materias Quinto Módulo a elegir por estudiante. ...................................................... 145 Tabla 7: Distribución Asignaturas y Créditos de Primer Curso Grado Enfermería UMA. .......... 145 Tabla 8: Distribución Asignaturas y Créditos de Segundo Curso de Grado Enfermería UMA. . 146 Tabla 9: Distribución de Asignaturas y Créditos de Tercer Curso Grado Enfermería UMA. ..... 146 Tabla 10: Distribución Asignaturas y Créditos de Cuarto Curso Grado de Enfermería UMA.... 147 Tabla 11: Adecuación de Asignaturas al Nuevo Plan de Estudios Grado Enfermería. .............. 148 Tabla 12: Tabla Inicial de variables sociodemograficas remitida a Panel de Expertos. ............ 163 Tabla 13: Tabla inicial de Dimensiones remitida al Panel de Expertos. .................................... 163 Tabla 14: Dimensiones e Ítems del Estudio remitida a Panel de Expertos en segunda ronda. 164 Tabla 15: Dimensiones e Ítems aceptados según varemación Panel de Expertos ................... 165 Tabla 16: Dimensiones Excluidas tras varemación de Expertos ............................................... 166 Tabla 17: Distribución total Alumnado Grado Enfermería en la Facultad de Ciencias de La Salud y Escuela Universitaria de Enfermería de la Excelentísima Diputación de Málaga .................. 174 Tabla 18: Variables sociodemograficas y académicas a estudio. .............................................. 175 Tabla 19: Distribución de la Población de Estudio según curso y centro .................................. 181 Tabla 20: Características de la muestra según variable edad ................................................... 182 Tabla 21: Características de la muestra distribución según Género ......................................... 183 19 Tabla 22: Características de la muestra según Centro .............................................................. 183 Tabla 23: Características de la muestra según curso. ............................................................... 184 Tabla 24: Características de la muestra Hábito Tabáquico en los Alumnos ............................. 184 Tabla 25: Antecedentes familiares de Enfermedades Oncológicas .......................................... 185 Tabla 26: Antecedentes familiares de Riesgo Cardiovascular Hipertensión. ............................ 185 Tabla 27: Antecedentes familiares de Diabetes ........................................................................ 186 Tabla 28: Antecedentes familiares de Obesidad familiar. ........................................................ 186 Tabla 29: Antecedentes familiares de Enfermedades .............................................................. 186 Tabla 30: Estadísticas Descriptivas de los Ítems del cuestionario aciertos ............................... 190 Tabla 31: Medias obtenida aciertos de las diferentes Dimensiones del cuestionario. ............ 204 ÍNDICE DE GRÁFICOS: Grafico 1: Distribución de porcentajes de respuestas correctas, según número de aciertos .. 187 Grafico 2: Distribución de respuestas correctas, según número de aciertos y Género ............ 188 Grafico 3: Distribución de las respuestas en el ítem "Prevalencia de factores de Riesgo Cardiovasculares en mujeres menopáusicas" según Género ................................................... 191 Grafico 4: Distribución de las respuestas al ítem "Mayor causa de mortalidad en las mujeres en los países europeos" según Género. ......................................................................................... 192 Grafico 5: Distribución de las respuestas al ítem "Porcentaje de inclusión de mujeres respecto a hombres en los estudios y ensayos clínicos" según Género. .................................................... 193 Grafico 6: Distribución de las respuestas al ítem " Riesgo de padecer enfermedad coronaria en la mujer diagnosticada con Diabetes Mellitus, respecto al hombre" según Género. ............... 194 Grafico 7: Distribución de las respuestas al ítem " Indice de prevalencia de obesidad en España según clase social y sexo", según Género. ................................................................................ 195 Grafico 8: Distribución de las respuestas al ítem " Mayor dato de mortalidad en mujeres en la población andaluza" según Género. ......................................................................................... 196 Grafico 9: Distribución de las respuestas al ítem " La cardiopatía isquémica en la mujer ocurre", según Género. ........................................................................................................................... 197 Grafico 10: Distribución de las respuestas al ítem " Los síndromes maternos-placentarios suponen" según Género. ........................................................................................................... 198 20 Grafico 11: Distribución de las respuestas al ítem "Factores que llevan a pensar existe un riesgo cardiovascular más importante que en hombres" según Género. ........................................... 199 Grafico 12: Distribución de las respuestas al ítem " Con cifras de Presión Arterial mayor o igual a 140/90 mmHg" según Género. ............................................................................................... 200 Grafico 13: Distribución de las respuestas al ítem " La tasa de abandono de tabaquismo en Andalucía ha sufrido un ascenso, siendo", según Género. ....................................................... 201 Grafico 14: Distribución de las respuestas al ítem "Distribución de las respuestas al ítem "En la mujer el sedentarismo", según Género. ................................................................................... 202 Grafico 15: Distribución de las respuestas al ítem "El tabaquismo en la mujer". .................... 203 Grafico 16: Distribución Porcentajes de aciertos según respuestas Dimensión Epidemiografica. ................................................................................................................................................... 205 Grafico 17: Distribución porcentajes de aciertos según respuestas de la Dimensión Hábitos y Estilos de Vida ........................................................................................................................... 206 Grafico 18: Distribución Porcentajes de aciertos según respuestas en la Dimensión de Factores de Riesgos Propios de las mujeres ............................................................................................ 207 Grafico 19: Distribución porcentaje de aciertos de Alumnos que han realizado la encuesta en la Dimensión Epidemiografica, según Género .............................................................................. 209 Grafico 20: Distribución de porcentajes de aciertos Dimensión Factores de Riesgos propios de las mujeres, según Género. ....................................................................................................... 210 Grafico 21: Distribución de porcentajes de aciertos Dimensión Estilos y Hábitos de vida, según Género. ...................................................................................................................................... 212 INTRODUCCIÓN 21 I INTRODUCCIÓN El último tercio del siglo XX, se ha caracterizado, por ser en la Historia de la Humanidad el más prodigo en avances científicos y tecnológicos. Estos avances a su vez se han visto acompañados por una sucesión de cambios sociales y culturales en el mundo occidental que han afectado con ritmo desigual pero continuo a todas las culturas de nuestro planeta, teniendo como resultado una influencia globalizadora. En su mayoría estos cambios han supuesto mejoras indudables en la calidad de vida de los ciudadanos, cambiando los patrones de morbimortalidad y la incidencia y prevalencia de algunas enfermedades. En los países desarrollados las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) constituyen la causa de muerte más frecuente entre las mujeres. En los Estados unidos el número de muertes por ECV es superado, en términos absolutos por las mujeres a los varones. En Europa el 43% de los hombres muere por ECV siendo las enfermedades isquémicas del corazón las responsables del 21% de las muertes (O. M. en Salud, 2012.). Sin embargo aún sigue vigente la falsa creencia de que las enfermedades cardiacas afectan con mayor prevalencia y virulencia a los hombres. Las consecuencias de cambios de hábitos y comportamientos en las sociedades de la “opulencia” han convertido estos, en determinantes de primer orden en la salud de los individuos y de las sociedades. Su influencia como factor de riesgo en las patologías cardiacas y circulatorias es esencial. La modificación de los comportamientos lesivos en las comunidades, ha pasado a ser objetivo prioritario de instituciones y servicios de salud, ya que la cronicidad de ciertas patologías, como la Insuficiencia Cardiaca junto al aumento de las expectativas de vida suponen un incremento en el gasto sanitario y una amenaza en la sostenibilidad de estos. El cuidado como entidad esencial de los humanos ha estado inherente desde el inicio de la socialización y la creación de comunidades y culturas. Sin cuidados de unas personas a otras hubiera sido imposible el avance de las civilizaciones y la evolución de estas. La profesionalización del cuidado ha hecho que ante situaciones complejas en la ruptura del proceso saludenfermedadatención, sea necesario dotar de un marco INTRODUCCIÓN 22 teórico propio a los colectivos que han atendido a los grupos sociales ante la fragilidad y vulnerabilidad. Es así como se consolida la profesión Enfermera. Como disciplina Universitaria los estudiantes de esta ciencia, deben de conocer tanto los aspectos biológicos como los contextos socioculturales donde emergen. Con una mirada holística e integradora deben de ser capaz de detectar las situaciones de desigualdad e inequidad que por motivos de género, etnia, grupo social o poder adquisitivo se encuentra en ellos.(Ostlin, George, & Sen, 2002) Los estudios universitarios se hallan inmersos en un momento de cambio transcendental para la evolución y adecuación de las profesiones relacionadas con el proceso salud/enfermedad/atención. La inclusión en el Espacio Europeo de Educación Superior, proporciona una mejora substancial y cualitativa en la disciplina Enfermera (Burjalés, et als, 2005) equiparándola al resto de titulaciones universitarias y permitiendo la adecuación de los contenidos a las nuevas expectativas y necesidades de la sociedad en la que cohabita. Es por lo anteriormente expuesto, por lo que, emprendemos el presente trabajo de investigación, compuesto de dos partes una primera el marco teórico con cuatro capítulos, donde contextualizamos el constructo de nuestra investigación. En un primer capítulo, abordaremos los conceptos de Género, Perspectiva de Género y Género y salud. También realizaremos un recorrido por el ámbito del conocimiento científico y en la generación de este en el área de la salud donde la incorporación a los estudios y ensayos clínicos de las mujeres se realiza con menor presencia de estas, tanto en los planteamientos e hipótesis de inicio como en las conclusiones finales de esto. La discriminación y el sesgo por razones de género no solo influyen en las distintas necesidades en el campo de la salud, el comportamiento relacionado con la búsqueda de atención para la salud, el tratamiento y los resultados, sino que también están presentes en el contenido y el proceso de las investigaciones de salud. Los desequilibrios de género en el contenido de la investigación comprenden las siguientes dimensiones: lentitud para reconocer los problemas de salud que afectan a las mujeres en particular; enfoques erróneos o parciales de las necesidades de las mujeres y los hombres en materia de salud en diferentes campos de la investigación de INTRODUCCIÓN 23 salud, y falta de reconocimiento de la interacción entre el género y otros factores sociales.(Suárez Ramos, 2007) Las desigualdades de género no suelen actuar de forma independiente, sino que suelen interactuar asociadas con otros factores, tales como nivel socioeconómico, cultural, religión etnia, lo que hace que todos los hombres y mujeres de una terminada sociedad experimenten las desigualdades de salud de la misma manera. (Gender y Health Group-Liverpool School of Tropical Medicine, 1998) En un segundo capítulo describiremos los procesos cardiovasculares, incidencia, prevalencia, factores de riesgos y estrategias preventivas. Asimismo estudiaremos las diferencias entre hombres y mujeres en las patologías cardiacas y los factores desencadenantes. En el tercer capítulo realizaremos un recorrido por el ámbito del cuidado y la profesionalización de este, desde los albores de la profesión a los cien años de la titulación enfermera, como tras diferentes avatares se ha pasado del ámbito meramente “Técnico” al marco conceptual “Holístico” Por último en el cuarto capítulo detallaremos los cambios acaecidos en el sistema académico con la incorporación al Espacio Europeo de Educación y la repercusión en la titulación de Grado Enfermería en el desarrollo de sus competencias. En la segunda parte, el marco empírico, está compuesto por cinco capítulos, donde se muestra el trabajo de investigación llevado a cabo. En el capítulo cinco, se plantea la justificación y originalidad de nuestro proyecto de investigación. En el capitulo sexto los objetivos de esta. En el capitulo séptimo, exponemos el diseño y procedimiento que hemos desarrollado para llevarla a cabo, que consta de dos etapas una primera en la que describimos como se confecciono el instrumento de medida de esta investigación a través de un comité de expertos mediante la técnica Delphi y una segunda en la que detallamos el resultado final. También describiremos nuestra, variables e instrumento de medida que hemos utilizado; intentando plasmar la justificación y adecuación de los mismos. INTRODUCCIÓN 24 En el capitulo octavo, tras la recogida de datos, pasamos a realizar una descripción y análisis de los resultados obtenidos, intentando con ello dar respuesta los objetivos planteados en nuestro estudio. En primer lugar realizaremos un análisis de las variables descriptivas de la muestra, mediante el análisis de las variables sociodemograficas y académicas. Posteriormente llevamos a cabo una exposición y posterior análisis descriptivo, de los resultados de las variables de resultado, siendo estas Conocimiento de riesgos Cardiovasculares diferenciados, grado de cormobilidad en las mujeres. Variable Cualitativa Nominal Con el propósito de llevar a cabo, esta parte, de forma más operativa y clarificadora, empezamos por una descripción de todos los ítems que componen el cuestionario sobre Conocimiento de Riesgos Cardiovasculares diferenciados, con enfoque de Género, dando paso a un análisis descriptivo de las diferentes variables y la totalidad, por Género, en los diferentes cursos. En el capítulo noveno, realizaremos la discusión en base a los resultados y los objetivos que nos planteamos. En el capítulo decimo expondremos, las conclusiones de nuestro trabajo, también en base a los resultados y objetivos. En el capítulo undécimo, desde una postura crítica, mostráremos los limites de nuestro trabajo. En el capítulo duodécimo se detallan posibles líneas de investigación futura en línea con la nuestra, que representen un avance en la misma. Terminamos con el aporte de las referencias bibliográficas y anexos. MARCO CONCEPTUAL II MARCO CONCEPTUAL CAPÍTULO 1. GÉNERO Y SALUD. 1.1. Consideraciones Generales La investigación científica en salud afronta importantes desafíos relacionados con la superación de los sesgos de género que han caracterizado hasta ahora esta actividad. Contrariamente a la idea de que la perspectiva de género reduce o condiciona la mirada sobre los problemas de salud, ésta contribuye a ampliarla y a abordar las tareas de investigación de manera integral y objetiva.(Arellano, 2008) La superación decidida del modelo biomédico, la incorporación de nuevos paradigmas teóricos y metodologías de investigación no sólo cuantitativas sino también cualitativas así como la investigación interdisciplinaria, permiten identificar otros temas relevantes y replantear las preguntas de investigación pertinentes a los factores de riesgo, la expresión de la enfermedad, los tratamientos y pronósticos, profundizando en su explicación y análisis. (Joffe, 2005) La incorporación de la perspectiva de género en la investigación en salud contribuye, a visualizar la complejidad de los procesos que intervienen en la generación, mantenimiento o realce de las diferencias en la salud de varones y mujeres en nuestras sociedades, siendo imprescindible para lograr disminuir las inequidades que aún los afectan. 1.2. Conceptos Claves. Definición y conceptualización de Género. En su obra, el Segundo sexo Simone de Beauvoir realiza un proceso reflexivo donde defiende que las características humanas consideradas como “femeninas” no se derivan de una supuesta naturaleza biológica, sino que son adquiridas mediante un complejo proceso individual y social. (Beauvoir, 1949) Esta propuesta filosófica fue retomada en los años sesenta por las académicas feministas anglosajonas concretando y acuñando el concepto Género.(De Beauvoir, 1981) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 32 Hasta la segunda mitad del siglo XX la conceptualización de salud se había caracterizado por partir de una idea puramente física-biologicista y por ser definida a partir de la enfermedad; es decir la salud era la ausencia de la enfermedad y la atención sobre el binomio salud-enfermedad se encontraba centrada en explicar las causas de la enfermedad. Para justificar la idea se formularon sucesivas teorías, desde la influencia demoníaca o divina, a la humoral, la participación de los miasmas y a la microbiana que finalmente solucionó de una forma definitiva el origen de las principales causas de muerte hasta ese momento: las enfermedades infecciosas (Piédrola Gil, 2001). La Organización mundial de la Salud en 1948 (Organization et al., 1948) definió el término “salud” como:”El estado de completo bienestar físico, psíquico, y social y no solamente la ausencia de la enfermedad”. Esta definición es la más dominante y universalmente conocida en nuestro sistema de salud, definición incompleta y ampliamente criticada. La salud, se encuentra influenciada en gran medida por las costumbres y modos de vida, es un concepto que se construye a partir de una base de tipo cultural, donde algunos comportamientos son juzgados como “normales” o “patológicos” en función de la cultura en la que se manifiestan y se valoran. (P. Gómez, 2010) El concepto de salud se encuentra articulado en cada cultura en relación a tres áreas: -Mantenimiento del cuerpo. -Representación imaginaria de la enfermedad. -Relación que se establece entre el cuerpo y la representación imaginaria de la enfermedad. (O. P. de la Salud, 2002). La Enfermedad constituye uno de los fenómenos socioculturales más antiguos de la humanidad. Esto es así hasta el punto que se suele analizar la enfermedad como expresión de la vida, es decir, de la adaptación del ser humano a un medio agresivo e inclemente. Cada cultura ha tendido a cristalizar ese enfrentamiento en formas de organización social peculiares organizando en torno al mismo, distintas respuestas y conceptualizaciones diferentes. (Menéndez, 1992). CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 33 El proceso salud/enfermedad/atención constituye un universal que opera estructuralmente (aunque de forma diferenciada) en toda sociedad y en todos los conjuntos sociales estratificados que la integran. La enfermedad, los padecimientos, los daños a la salud, son parte de un proceso social dentro del cual se constituye colectivamente la subjetividad. Las personas, desde su nacimiento se constituye e instituye en parte, a la respuesta social a la incidencia de enfermedad, daños, padecimientos, se establece también como un hecho cotidiano y recurrente que construye una estructura necesaria para la producción y reproducción de cualquier sociedad a partir del proceso salud/enfermedad /atención. Tanto los padecimientos, como las respuestas sociales hacia estos mismos, constituyen procesos estructurales en todo sistema, y en todo conjunto social. En consecuencia, crean representaciones y prácticas que estructurarán un saber para enfrentar, convivir, solucionar, y si es posible, eliminar los padecimientos. (Menéndez, 2005) Enfermar, morir, atender la enfermedad y la muerte deben ser pensados como procesos que no sólo se definen a partir de profesiones e instituciones dadas, específicas y especializadas, sino como hechos sociales respecto a los cuales los conjuntos sociales necesitan construir acciones, técnicas e ideológicas, una parte de las cuales se organizan profesionalmente. Dado que los padecimientos constituyen hechos cotidianos y recurrentes, y que una parte de los mismos pueden aparecer en las personas y en los grupos sociales, como permanentes o circunstanciales amenazas a nivel real o imaginario, estos mismos conjuntos sociales se ven en la necesidad de construir significados sociales colectivos respecto a algunos de dichos padecimientos. (Menéndez, 2003) La historia de la medicina, la internalización que han hecho hombres y mujeres de lo que es salud y de las normas que les llegan cada vez más difundidas y ampliadas por los medios de comunicación, han modificado la conciencia de lo que es saludenfermedad para los mismos seres humanos (Valls-Llobet, 2015). Es desde este contexto, ante estudios que han aportado y aportan materiales teóricos sobre la situación actual de la mujer y las situaciones discriminativas en el ámbito de las ciencias sociales y la biología donde se ha materializado, lo que ha supuesto una CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 34 ruptura de la figura legitimada de la mujer y del discurso construido en torno a ella (Bohan, 1993). Las mujeres representan más de la mitad de la población mundial, y hasta hace aproximadamente veinte años no ha sido posible constatar que existen importantes carencias en investigación, formación de profesionales y en los cuidados asistenciales dirigidos a la salud de las mujeres.(Siang, 2000) No han existido estadísticas diferenciales según el sexo en cuanto a mortalidad y morbilidad, habiendo sido durante muchos años excluidas de los estudios y ensayos clínicos, con el pretexto de representar un problema a la hora de homogenizar los resultados, puesto que la edad y la aparición de problemas de salud dificultaban la investigación. Así pues, la salud de la mujer solo era investigada y enseñada en función de su área reproductiva.(Inhorn & Whittle, 2001) Ha sido durante la última mitad del siglo XX, donde se ha evidenciado que los resultados de los estudios realizados a los varones, no se pueden aplicar de una forma sistemática y simplista sobre la población femenina. Se puede considerar que las principales aportaciones feministas en torno a los conceptos de salud y enfermedad han influido en los diferentes modelos de atención sanitaria que han tenido vigencia en diferentes momentos históricos. Velasco, señala tres principales líneas que abordan la incorporación del enfoque de género en la salud: salud de las mujeres, desigualdades de género en salud y análisis de género como determinante de salud.(Velasco, 2002) Cada una de estas líneas está relacionada con determinadas teorías de salud y con diferentes corrientes feministas. El concepto de salud del que parten influye en los objetivos, los principales temas abordados y en la propuesta que realizan del modelo de atención a la salud de las mujeres. El sistema biomédico se ha visto abocado a un cambio de paradigma y reconocer que existen diferencias en la forma de enfermar, sanar, metabolizar los fármacos y enfermar entre hombres y mujeres. El estudio del ser humano, no es el estudio del hombre, ya que las mujeres se han hecho visibles, no solo como agentes reproductivos, si no como personas con entidad para los médicos. CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 35 La Organización Mundial de la Salud ( OMS, 1988) en el documento “Función de las mujeres en la asistencia sanitaria” plantea que el estereotipo femenino, construcción social caracterizada por la sumisión, pasividad, dependencia y emotividad, está íntimamente relacionado no solo con la capacidad de las mujeres para cuidar a los demás, sino también con una mayor vulnerabilidad a la somatización.(Pizurki, 1988) Los síntomas somáticos funcionales no definen ningún cuadro patológico concreto aunque están presentes en muchos trastornos orgánicos, es decir, como se afirma en el Manual de Diagnostico y Estadísticos de los trastornos mentales-IV, (Pichot, 1995) los factores psicológicos afectan a la condición física y son relevantes tanto en la génesis como en el decurso del trastorno.(Castaño-López, 2006) Estos trastornos somatoformes denotan un patrón de conducta de enfermedad en relación al modo en que son percibidas, evaluadas y representadas, tanto cognitiva como en su comportamiento, las manifestaciones somáticas. De ahí que reconocer la lógica que sostiene la relación entre somatización y género supone, entre otras cosas, desmontar esta condición doliente atribuida desde siempre a las mujeres. La violencia contra las mujeres, en sus múltiples manifestaciones, está a la base de las somatizaciones y problemáticas psicológicas, por ejemplo trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, fibromialgia, depresiones, trastornos disociativos, etc.(Benlloch, 2009). Ante esta realidad se emprenden y ponen en marcha distintas iniciativas a nivel institucional. La OMS en la Declaración Mundial de Salud, de 1998, al abordar las estrategias a seguir para implementar programas de salud propuso incorporar los conceptos de equidad, solidaridad y justicia social y la perspectiva de género. Propuesta que implica una concepción de salud integral y compleja. Además, fue en marzo de 2002 cuando, finalmente, se formalizó la política de la OMS en materia de género. Como indica Isabel Yordi (2003:24) “el Mainstreaming, el enfoque transversal de género, es una herramienta desarrollada por la OMS en el marco del Programa Europeo de Género y Salud que permite diseñar, implantar y realizar un seguimiento y evaluación de las políticas y programas para alcanzar la igualdad y la equidad de género”. (Yordi, 2003) Previo a esta declaración el documento de la OMS “Mainstreaming, Gender equito in Health. Madrid Statement” que compila las CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 36 aportaciones de la reunión celebrada en Madrid, en septiembre de 2001, ya recogió la necesidad de considerar en las políticas de salud este enfoque.(Europe, 2001) En La Conferencia de La Organización Mundial de La Salud sobre la mujer, (1.998), se le consideró como principal agente de salud, y es desde donde parte la iniciativa de dotar a este colectivo de atención prioritaria lo que está contribuyendo a la realización de estudios a cerca de los sesgo de género en los temas relacionados con el Proceso salud – enfermedad.(Muñoz de Rodríguez, 2007). La Unión Europea, entre otras iniciativas, en El Séptimo Programa Marco de La Comunidad Europea para acciones de investigación, desarrollo tecnológico y demostración (2007-2013), pretende integrar los aspectos de género en la investigación sanitaria y hacer hincapié en el género como factor determinante clave de la salud, reconociendo la necesidad de acabar con las desigualdades de salud relacionadas con aspectos sociales y económicos que puedan existir en los Estados miembros (Sánchez Martín, 2013) 1.4. Diferencias y desigualdades de Género y salud Hablar de diferencias y desigualdades cuando se investiga implica hablar de dos conceptos que con frecuencia se emplean como sinónimos no siéndolo, Sexo y Género. El cambio gradual en los círculos académicos y normativos que se viene produciendo a lo largo de los últimos cuarenta años, impulsado por diferentes organismos y grupos feministas nace al desplazar el foco de atención de las mujeres al género. No exento de cierta confusión acerca del significado relativo y los usos de cada concepto (Razavi, 1995)(Pardue, Wizemann, et al., 2001). Esta confusión se genera al fusionar el género con el sexo biológico en los documentos de políticas y programas de organismos e instituciones. En ocasiones se interpretó que eso significa prestar igual atención a las necesidades de hombres y mujeres. No obstante, esta confusión se zanja en la actualidad al sondear la forma en que ambos términos se han integrado en los contextos específicos donde se aplican. Para los feministas académicos, que fueron los primeros en usar el lenguaje de género y los sistemas de género, estos conceptos se derivaban de las relaciones sociales de CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 37 poder que rigen las jerarquías basadas en el sexo biológico, la edad, la etapa de la vida y la situación familiar de las personas(Lorber & Moore, 2002). Sin embargo, los conceptos académicos complejos no siempre se vierten fácilmente en un discurso de política. En los diversos informes realizados por la Organización Panamericana de la Salud, (OPS, 2007) para determinar desigualdades e inequidades en salud, utiliza indistintamente, el término sexo (en relación con la biología), género (en lo que se refiere a las relaciones sociales de poder y las jerarquías), y mujeres y hombres (en su uso común cotidiano), según los siguientes principios: “en los casos en que las diferencias biológicas entre los sexos interactúan con factores sociales determinantes para definir necesidades diferentes de mujeres y hombres en el campo de la salud (de las cuales la más obvia es la maternidad), la equidad de género exigirá un trato diferente de las mujeres y los hombres que sea sensible a estas necesidades. Por otro lado, en los casos en que no haya ninguna razón biológica verosímil para que los resultados sanitarios sean diferentes, la discriminación social se debería considerar como el principal sospechoso entre las causas de los resultados sanitarios diferentes e inequitativos. En el último caso, la equidad en salud requerirá políticas que promuevan resultados iguales, incluso el tratamiento diferencial para superar la discriminación histórica” (Breen, 2002, Iyer et al., 2007a, Sen et al., 2002) La salud, se encuentra mediatizada por diferentes factores. Las competencias para el abordaje de muchos de ellos se encuentran en sectores diferentes al sanitario (educación, transporte, urbanismo, vivienda o agricultura, entre otros). El concepto de desigualdad en materia de salud para la Organización Mundial de la Salud queda definido como “las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas”; este concepto lleva implícita una importante carga moral y ética. (OMS, 1998) Las desigualdades en salud se caracterizan según Daponte por su carácter injusto y evitable, además de su ubicuidad, consistencia, su enorme magnitud, su carácter gradual, su tendencia creciente, su persistencia, su carácter histórico y su carácter adaptativo (lo que indica que los grupos sociales mejor posicionados socialmente son los más beneficiados de las acciones sanitarias y sociales dirigidas a mejorar la salud) (Palomino Moral et al., 2014) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 38 Cuando hacemos referencia a diferencias nos referimos a las diferencias en el ámbito de la salud debidas a las características biológicas de los sexos. Aún así, si solamente nos subscribimos a las diferencias biológicas podemos caer en el error de obviar otros componentes sociales que en ocasiones incidan en las variables del estudio. Generalmente la mayoría de los estudios realizados sobre las desigualdades socioeconómicas en salud, se han centrado más del sexo masculino, mientras que las mujeres se han investigado según las funciones familiares que desempeñan (esposa, madre, etc.)(Artazcoz, 2002). Frecuentemente al realizar los estudios sobre las desigualdades en salud según el género estos se han llevado a cabo de forma paralela a los estudios de éstas según el nivel socioeconómico, sin un punto de vista que integre ambas líneas de trabajo. Recientemente, algunos autores han empezado a tener en cuenta simultáneamente todos los ejes de desigualdades. (Emslie et al., 1999) Se hace necesario empezar a analizar el impacto en la salud de los múltiples roles de las mujeres y cómo cambia ó varía su efecto en función de la posición socioeconómica y de la carencia material de la mujer (Arber, 2002) Desde una mirada histórica sabemos que, especialmente desde el siglo XIX, los teóricos médicos se centran en el estudio de la diferencia sexual, abalados estos, por la teoría de la herencia de Mendel (1822) y la teoría evolucionista de Darwin (1871)(de Portillo, 1987). En estos modelos, la dualidad sexual no se limita en verificar las diferencias relativas de los cuerpos sino que esta se utiliza para justificar las diferencias sociales entre mujeres y hombres.(Lamas, 1994) Se parte de una concepción negativa de la diferencia, donde la mujer es inferior o complemento del varón. En muchas ocasiones, las mujeres no podían desempeñar algunas actividades porque su constitución femenina se lo impedía. Si se empeñaban en ello podían padecer enfermedades “únicas” de su sexo, como la histeria y pasar a estar dominadas por el útero al ser mentalmente débiles, hipersensibles, pasivas y, resumiendo, inestables (Jagoe et al., 1998). Es importante distinguir entre los posibles factores biológicos y sociales para analizar no solo las diferencias en cuanto a la salud sino, también, las semejanzas entre mujeres y hombres. Podemos ver un ejemplo en las tasas de mortalidad por CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 39 cardiopatía coronaria, similares para mujeres y hombres.(Alonso et al., 2008a) Deberían ser una fuente de grave inquietud, si se considera que las mujeres están supuestamente mejor protegidas de la cardiopatía debido a sus niveles más altos de estrógeno(Östlin, 2005). Esta semejanza en los resultados de salud, a pesar de haber un factor biológico protector, bien podría indicar la presencia de una desventaja social o discriminación que lo contrarresta. Aún hoy se mantiene una corriente investigadora que apoya esta premisa. Mientras que la diferenciación por sexo termina en poder discriminar lo que representan y hacen las mujeres frente a los hombres, clasificados exclusivamente por sus características biológicas, el análisis desde una perspectiva de género significa la incorporación a la elaboración e interpretación estadística de un concepto fundamental: el género como construcción social (Bonan, 2007). Es decir, se trata de poder valorar cómo inciden en los comportamientos de los grupos los diferentes papeles que la sociedad ha asignado, y aún asigna, a los hombres y a las mujeres. (Alario, 2005). Es desde la mitad del siglo pasado cuando se ha empezado a recopilar muchas pruebas a través del trabajo realizado en casi todas las ciencias sociales, acerca de la presencia, el alcance y la profundidad de la desigualdad y la inequidad de género en gran parte de la historia y en prácticamente todo el mundo, donde se puede comprobar cómo el género infiere como estratificador social. En ocasión del décimo aniversario de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (United Nations, 1995), varios organismos examinaron los datos demostrativos sobre el género y el desarrollo y observaron que la desigualdad de género seguía estando ampliamente presente (Sen, 2006). Sus formas varían según los diversos escenarios y momentos pudiendo ser más ostensibles o más sutiles, el sistema de poder determinado por el género que coloca a las mujeres en posiciones sociales subordinadas ha sido notablemente generalizado y persistente. Los mandatos del poder determinados por el género son visibles entre las mujeres y los hombres prácticamente en todos los campos y, con total seguridad, en el de la salud (Lorber, 1997) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 40 Las mujeres tienen menos tierras, riqueza y propiedades en casi todas las sociedades, pero todavía tienen una carga mayor de trabajo en la economía del “cuidado” de las personas, incluso de los jóvenes y los ancianos, garantizando su supervivencia, reproducción y seguridad (Elson 2005). En algunos contextos, las niñas reciben menos alimentos y menos educación y se las restringe más físicamente. Las mujeres generalmente son empleadas y segregadas en ocupaciones “informales”, menos remuneradas y menos seguras. Las mujeres y las niñas pasan a ser dispensadoras de primer orden de todas las formas de cuidado, de la atención en salud dentro y fuera del hogar. Si existe una mayoría de población joven, habitualmente se corresponde con un aumento del trabajo de las mujeres en la maternidad y cuidado de los hijos. En la mayoría de los países, el trabajo domestico del cuidado no cuenta con ningún tipo de apoyo, es invisible y sin remuneración. Ante cualquier contingencia en salud de los niños, las mujeres tienen que hacer malabarismos con la gran cantidad de responsabilidad, teniendo que dar respuesta a una doble o triple carga de trabajo. Cuando las madres trabajan para obtener ingresos (frecuente en madres con escases de ingresos), habitualmente hace que las niñas se tengan que encargar de cuidar a los hermanos a expensas de su propia educación (Herz, 2004). Cuando los padres mueren debido a la infección por el VIH, son a menudo los abuelos o los niños (a menudo las niñas) quienes tienen que cuidar de los niños pequeños y el hogar (Monash, 2004). Una razón de sexos sumamente sesgada en la población da lugar a mayores diferencias de edad entre los cónyuges y a fenómenos tales como el secuestro de novias y las esposas compartidas entre hermanos, que tienen repercusiones negativas en el poder de las mujeres dentro del hogar (Hudson, 2004). Por otra parte , el envejecimiento de la población contribuye a aumentar la carga de trabajo de las mujeres en lo que se refiere al cuidado de los ancianos, que generalmente necesitan más atención de salud (WHO, 2003). El envejecimiento también afecta a las mujeres aunque de forma distinta, en concreto en los países donde se observa una mayor supervivencia de las mujeres. Aunque hay indicios de que los viudos son menos capaces que las viudas de cuidarse a sí mismos y administrar su vida (Fry, 2001), el número absoluto de viudas cada vez tiende a ser mayor. CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 41 Generalmente las viudas suelen ser más pobres conservando tasas de empobrecimiento e indigencia mayores que las de los viudos y de muchos otros subconjuntos de la población. En los países con bajos ingresos, donde la unión de hombres mayores con mujeres mucho más jóvenes es una norma social, a la vez que el casamiento de las viudas en segundas nupcias no está aceptado, hay muchas más viudas que viudos. En estos casos, las viudas tienen un riesgo importante de padecer problemas de salud si viven solas (si han sobrevivido a un cónyuge mayor y, por una razón u otra, no viven con uno de sus hijos). Un ejemplo de lo expuesto lo encontramos en el Líbano, donde constituye un grave problema para los hijos que se mudaron durante la guerra civil para encontrar trabajo; 15% de las mujeres ancianas viven solas, en comparación con 1% de los hombres ancianos (Sibai et al., 2004). En la guerra de julio a agosto del 2006, los ancianos en estado delicado que se vieron obligados a abandonar las zonas rurales deben haber experimentado gran estrés y peligro. En un estudio realizado en Egipto y Túnez se observó que las mujeres mayores, independientemente de su situación residencial, parecían presentar mayores tasas de morbilidad y discapacidad que los hombres mayores, e informaban que usaban medicamentos y que visitaba a los proveedores más a menudo que los hombres (Yount, 2005, Yount et al., 2004). Las naciones con menores niveles económicos, no suelen proporcionan apoyo financiero o servicios de cuidados domiciliarios adecuados para los ancianos, tengan o no cónyuge.(Huenchuan, 2009) En los países donde la asistencia institucional de los ancianos no está socialmente admitida, la mayoría de las familias no pueden costearla y a su vez, no la consideran adecuada. Al vivir los padres más tiempo y las mujeres incorporarse al mundo laboral, fuera del hogar, el cuidado de los progenitores se puede convertir en una situación altamente estresante para los miembros de la familia, en especial a las mujeres que ejercen como cuidadoras naturalizadas. La situación de mayores con dependencia (una gran proporción de los cuales son mujeres) los hace vulnerables a los abusos en la familia y en la atención de los cuidados. (Aguirre, 2009) En la misma proporción con la que se debe de atender las necesidades de las poblaciones jóvenes, se debe de prestar cuidados a las poblaciones de personas CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 48 tiempo que les dificulta la recepción de los mensajes de promoción de salud y prevención de enfermedades(Thielmann, 2012). Respecto al consumo de medicamentos, es importante diferenciar entre los prescritos, que reflejan decisiones tomadas por el personal médico ante cada caso, y la automedicación, que muestra la iniciativa de las personas como respuesta de autocuidados ante sus problemas de salud Aspectos como la accesibilidad, la eficacia, la seguridad, la capacitación, la continuidad, la eficiencia y la sostenibilidad son importantes a la hora de evaluar el sistema de salud en sus objetivos de equidad de género.(DAL POZ, et al., 2009) Algunos ejemplos de este tipo de indicadores de equidad, calidad y participación son: el tiempo de espera para recibir atención de salud, el porcentaje de población vacunada, el acceso y tipo de financiación de interrupción voluntaria del embarazo, métodos anticonceptivos y recursos de planificación familiar; la cobertura asistencial del embarazo, la atención al embarazo y al parto por personal capacitado, la proporción de nacimientos por cesárea, el porcentaje de mujeres o número de asociaciones de mujeres que participan en los procesos de toma de decisiones.(Garrido, 2011) Otro campo en el que se debería avanzar para mejorar la equidad de género es en el análisis de la distribución de los presupuestos públicos sanitarios.(G. A. García y Sueiras, 2011) Una información relevante que necesita un análisis desglosado por sexo es la relativa a los nuevos medicamentos: resultados de los ensayos clínicos, fortaleza de los mismos, farmacocinética y farmacodinámica en mujeres y hombres, proceso de autorización y prescripción y seguimiento de los efectos adversos en mujeres y hombres Ante las diferencias en el estado de salud, de hombres y mujeres se han buscado modelos explicativos capaces de dar respuesta a las diferencias encontradas. Estos modelos que existen en la actualidad, están en pleno debate y desarrollo conceptual.(M. del M. G. Calvente, 2004a) Según lo antes expuesto por García Calvente para buscar elementos explicativos en las diferencias del estado de salud de hombres y mujeres, se puede partir del análisis de CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 49 dos tipologías de modelos: los modelos biológico-genéticos y los modelos socioculturales. Aunque ambos modelos parten de premisas distintas para su aplicación, ambas se encuentran estrechamente relacionadas, ya que los factores biológicos y los socioculturales tienen una estrecha relación (por ejemplo, diversos factores sociales pueden producir estrés, y éste desencadenar una elevación de determinadas hormonas que producen hipertensión). (M. del M. G. Calvente, et al., 2010) Ningún modelo por sí solo puede proporcionar un marco completo para analizar las causas de las diferencias y desigualdades de género en salud, pero podríamos admitir que el modelo “óptimo” sería aquel que tiene en cuenta las relaciones entre hombres y mujeres.(Moiso y Barragán, 2007) Se necesita de la interactuación de ambos para lograr efectos recíprocos entre sexo y género (Calvente, 2004) En la Figura 1 podemos ver una representación grafica del origen de las diferencias generadas en proceso de saludenfermedad atención, según los modelos explicativos biológicosgenéticos ó modelos socioculturales. En ella se puede apreciar como los modelos explicativos, pueden partir de premisas casi exclusivamente originadas por diferencias biológicas o partir de diferencias ligadas al Género. 1.-Modelo Explicativo biológicogenético Son modelos centrados en los estudios de las diferencias genéticas, hormonales y fisiológicas. Ejemplo de la aplicación de este tipo de modelo es el que analiza los fenómenos biológicos derivados de la menopausia y su influencia en la salud. En los modelos biológicos no se podría hablar estrictamente de desigualdad, sino de diferencia, en la mayor o menor vulnerabilidad biológica a determinados riesgos y condiciones de salud; pero sí se aplicaría la noción de desigualdad si el sistema de cuidados de salud no ofrece una respuesta diferenciada a mujeres y hombres adecuada a sus propias características biológicas y a su vulnerabilidad. (M. del M. G. Calvente, 2004b) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 50 Imagen 1 Imagen 1: Fuente: Organización Panamericana de la Salud, 2004. • • • • • • • • • • • • • Las diferencias hormonales pueden exponer a mujeres y hombres a diferentes riesgos, como es el caso de la disminución de estrógenos que ocurre tras la menopausia, que Diferencias Biológicas Diferencias ligadas al Género Diferencias: Genéticas Hormonales Fisiológicas Diferencias en: -Posición Social -Condiciones de vida -Roles y comportamientos -Acceso y control de los recursos. Situaciones , condiciones o problemas de salud 1 Exclusivos de uno de los sexos 2Mas prevalentes en uno de los sexos 3 Con características distintas a mujeres y hombres 4 Reciben respuestas distinta del sistema según sean hombres o mujeres Origen de las diferencias en el proceso salud-enfermedad-atención Figura 1: Origen de las Diferencias en el Proceso Salud-enfermedad-atención (Fuente: Organización Panamericana de la Salud, 2004) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 51 produce una descalcificación del hueso y aumenta el riesgo de fracturas en las mujeres (V. A. F. Pérez & Fiol, 2005). 2.- Modelos Explicativos ligados al Género La equidad de género en materia de salud debe de cimentarse en su propio fundamento: la ausencia de sesgo. Pero la imposibilidad de extraer un principio universal sencillo como la igualdad complica la tarea en el ámbito de la salud, porque requiere una indagación aun más cuidadosa de dónde está presente el sesgo y cómo funciona. Debido a la complejidad que supone, a la hora de realizar un estudio, se utilizan distintos modelos teóricos dependiendo del objeto de investigación y de los factores a los que se dé relevancia. Entre los modelos teóricos más relevantes se encuentran: El modelo conceptual propuesto por el Gender and Health Group de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool (1998). Y el propuesto por “Women and Gender Equity Knowledge”, en un informe para La Comisión de Determinantes Sociales de La OMS (Sen & Östlin, 2008). a) Escuela de Medicina Tropical de Liverpool El modelo de La Escuela de Medicina Tropical de Liverpool (School of Tropical Medicine, 2000) establece un conjunto de cuestiones a responder analizando las diferencias o semejanzas entre las mujeres y los hombres entorno a: Las pautas de salud-enfermedad-atención que supone conocer quién enferma, de qué se enferma, dónde se enferma y cuándo se enferma. Los factores que afectan a quienes enferman. Los factores que afectan a la respuesta frente a la salud-enfermedad. Para abordar estas cuestiones es necesario poner estos factores en su contexto social, económico, cultural y político, analizando si existen diferencias entre mujeres y hombres en cuanto a la toma de decisiones, acceso y uso de los recursos, roles y CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 52 actividades y normas de género en los siguientes niveles de la vida social: hogar, comunidad, sistema político, sistema económico, relaciones internacionales y sistemas de atención a la salud (Amo Alfonso, 2008) (Figura, 2) Modelo de La Escuela de Medicina Tropical b) Modelo conceptual sobre el papel del género como determinante social de la salud. Figura 2: Modelo de la Escuela de Medicina Tropical CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 53 El segundo modelo que se aporta para explicar el papel del género como determinante de la salud subraya el estudio de las causas, factores y consecuencias de las desigualdades entre los sexos (Sen, 2007). Entre las causas, vincula el género con determinantes estructurales que afectan a la salud. En lo factores intermedios, incorpora el género como elemento que ordena valores, normas, prácticas y comportamientos que conllevan la exposición y vulnerabilidad a factores de riesgo diferenciales. Como elemento novedoso, considera cómo el ordenamiento social de lo femenino y lo masculino se refleja en los sistemas de salud introduciendo sesgos de género en la investigación y en la atención sanitaria (García Calvente, et al., 2008). Ello genera consecuencias en los resultados de salud y consecuencias económicas y sociales. (Figura, 3) Modelo conceptual sobre el papel del género como Determinante social de la salud (Sen & Östlin) Figura 3: Modelo conceptual sobre el papel del Género como Determinante Social de la salud (Sen & Östlin) CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 54 1.5. Sesgo de Género en la construcción del conocimiento científico El sesgo por razones de género influye en las distintas necesidades en el campo de la salud, el comportamiento relacionado con la búsqueda de atención para la salud, el tratamiento y los resultados, Así como también se encuentran presentes en el contenido y el proceso de las investigaciones de salud.(Sen & Östlin, 2008) Los desequilibrios de género en el contenido de la investigación incluyen las siguientes dimensiones: -Lentitud para reconocer los problemas de salud que afectan a las mujeres en particular. -Enfoques erróneos o parciales de las necesidades de las mujeres y los hombres en materia de salud en diferentes campos de la investigación de salud. -Falta de reconocimiento de la interacción entre el género y otros factores sociales. -Entre los desequilibrios de género en el proceso de investigación encontramos: -La falta de recolección de datos desglosados por sexo en los proyectos individuales de investigación o en sistemas de datos más grandes; -Metodologías de investigación que no son sensibles a las diferentes dimensiones de la disparidad; -Aplicación de métodos que carecen de una perspectiva de género y excluyen a las mujeres de las poblaciones de los estudios en la investigación médica y los ensayos clínicos de medicamentos nuevos -Desequilibrio de género en los comités éticos, en la financiación de las investigaciones y los órganos de consulta, y tratamiento diferencial de las científicas. En el campo de la investigación científica, los problemas y sesgos de género más importantes han sido sintetizados por (Margrit Eichler, 1980) en tres grandes tipos: Androcentrismo, dobles estándares e insensibilidad de género. Problemas que dan lugar a una serie de malas prácticas. a) Androcentrismo Suele ser muy frecuente en la investigación en salud y puede manifestarse mediante las siguientes prácticas: CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 55 Estimando las experiencias y problemas de los hombres como la norma establecida para la valoración de problemas frente a las mujeres. En la investigación en salud, por lo general, las experiencias y condiciones de salud observadas en los hombres han sido extrapoladas a la situación de las mujeres. Un ejemplo de ello es el de las enfermedades cardiovasculares, donde se ha partido de la asunción de que las mujeres mostraban los mismos síntomas que los hombres, por ejemplo, en los ataques al corazón. La evidencia ha demostrado que no es así y, en consecuencia, el diagnóstico de esta dolencia de las mujeres suele ser subestimado y tardío.(M. R. Calvente, 2010) La Ginopía Consideramos la Ginopía (Martínez et al., 2013) como la no visibilización de las mujeres en la investigación, generalmente se viene manifestando en la baja representación o exclusión de las experiencias de las mujeres en temáticas, espacios o problemas considerados tradicionalmente como masculinos. Ejemplo de ello lo encontramos en temáticas de salud altamente masculinizadas, como pueden ser las enfermedades cardiacas o el cáncer de pulmón. Considerar a las mujeres como grupo subordinado y dependiente, es frecuente encontrarlo en las variables de estudio, cuando para estudiar las situaciones de las mujeres se emplean variables referidas a los varones, como es el caso de la variable «cabeza de familia» o al asignar a la mujer la clase social del esposo (Borrell, et al., 2004). b) Insensibilidad de género El problema de la insensibilidad de género ocurre cuando no se contempla el sexo como variable, ni la dimensión del género en contextos donde son significativos. Se parapeta en no cuestionar situaciones aparentemente similares o idénticas que puedan tener efectos diferentes y desiguales en mujeres y en hombres.(G. Calvente, 2007) La insensibilidad de género tiende a perpetuar los desequilibrios existentes entre mujeres y hombres, y puede tomar varias formas como son: CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 56 Desatención de las diferencias entre mujeres y hombres en su relación con el proceso salud-enfermedad-atención: No se recopilan datos desglosados por sexo en los proyectos de investigación o en los sistemas de datos de mayor alcance. Los datos de salud tanto en proyectos individuales de investigación como en los sistemas de datos nacionales y regionales todavía no se recopilan o se desglosan sistemáticamente por sexo. (Comunidad Europea, 2009) La fiabilidad de los datos obtenidos en los hogares o en la comunidad y en los registros de proveedores de servicios de salud es, a veces, cuestionable en las sociedades donde hay sesgos de género en el comportamiento relacionado con la búsqueda de atención sanitaria o donde prevalecen normas sociales según las cuales las mujeres deben sufrir en silencio. Varios estudios indican que posiblemente se subestimen las tasas de prevalencia de tuberculosis entre las mujeres de países donde el hecho de expulsar un esputo para análisis es considerado tabú.(Thorson & Johansson, 2004) Descontextualización. Consiste en ignorar el contexto social, económico y cultural en el que se desenvuelven las relaciones sociales entre mujeres y hombres y cuya consideración ayuda a conocer la influencia de las desigualdades de género en salud.(Pombo, 2012). Consideración del hogar o la familia como unidad de análisis sin tener en cuenta sus componentes. Esta práctica lleva consigo ignorar las diferentes situaciones de las personas integrantes de ese núcleo social en relación a la temática de estudio. En los estudios relacionados con la familia como unidad de análisis, no se debe ignorar, las desigualdades en responsabilidades y recursos, de los diferentes miembros. Ejemplo de ello se da en estudios donde se contempla el cuidado informal de personas dependientes, asumiendo que este cuidado lo realiza la familia, sin tener en cuenta que generalmente recae de forma directa sobre las mujeres, habitualmente de ciertas edades y clases sociales. (M. G. Calvente, et al., 2011) c) Dobles estándares Este sesgo consiste en utilizar diferentes criterios para tratar y evaluar situaciones o problemáticas sustancialmente parecidas o idénticas para los sexos, sería el problema inverso a la insensibilidad de género. Los dobles estándares pueden manifestarse básicamente de dos maneras: CAPÍTULO 1 GÉNERO Y SALUD 57 Dicotomismo sexual. Supone entender a los dos sexos como opuestos, extremando las diferencias sexuales y de género, sin que sus características se solapen o influyan el uno en el otro. En la práctica, este sesgo resulta en una exageración, e incluso en una invención, de las diferencias entre mujeres y hombres.(Magrit Eichler, 2001) Reproducción de estereotipos sexistas. Supone tratar los estereotipos y prejuicios sexistas como si fueran una característica sexual parte de la naturaleza humana, y no una construcción social. El sesgo de género puede aparecer también en el diseño y ejecución de la investigación. Estas limitaciones afectan al proceso de construcción del objeto de conocimiento y también a la estrategia metodológica desde la cual se aborda su estudio. Los principales problemas detectados en este sentido son los siguientes: Infra representación de las mujeres en los ensayos clínicos (Laurila & Young, 2001), derivada de la utilización de muestras integradas mayoritariamente por hombres. El resultado es que sus hallazgos sólo pueden ser aplicables a una mitad de la población, estando las mujeres excluidas del disfrute de los beneficios de la experimentación biomédica (Laguna Goya, 2013). Históricamente, los ensayos clínicos han incluido en sus muestras mayoritariamente a hombres, extrapolando automáticamente los resultados a las mujeres, a partir de la presunción errónea de igualdad entre ambos sexos(Ruiz-Cantero, 2004). Varios han sido los argumentos esgrimidos para justificar la diezma de las mujeres en las muestras clínicas, como la prevención del riesgo potencial de daño fetal, las inquietudes sobre el efecto de las fluctuaciones hormonales en el ciclo menstrual sobre los resultados de los estudios, y las dificultades para su reclutamiento explicadas como dificultades de transporte e interferencias con las responsabilidades familiares y domésticas, entre otras (nIH, 2002; nIDA, 2006). Factores que, sin duda, elevan los costes de investigación. Es a partir de los años 90, después de los trabajos realizados por grupos feministas, cuando la National Health Institutes y la Food and Drug Administration (Food, Administration, Food, Administration, & others, 1993)realiza un cambio en la CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 64 También confirman que en el año 2012, Las enfermedades del sistema circulatorio fueron la principal causa de muerte en todas las comunidades autónomas excepto en Canarias. (INE, 2012) Desde hace años y en todas las publicaciones se señala que Andalucía, Comunidad Valenciana, Murcia (paradójicamente las Comunidades Autónomas más mediterráneas del país) y la Comunidad Canaria presentan las tasas de mortalidad más elevadas del país para enfermedades del aparato circulatorio y para cardiopatía isquémica.(OcañaRiola et al., 2015) La tendencias, según los datos obtenidos manifiestan que la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) se mantiene estable, pero se estima que cada año aumentará un 1.5% el número de casos de infarto y angina que ingresarán en los hospitales españoles debido al envejecimiento de la población.(Sancho Cantus, et al., 2010) La tendencia en el número de casos de síndrome coronario agudo entre 2005 y 2049 tenderá a estabilizarse en la población de 25 a 74 años y aumentar significativamente en la población mayor de 74 años. Los casos de síndrome coronario agudo aumentarán hasta el año 2049 debido al envejecimiento de la población, aunque parece estabilizarse en la población menor de 75 años. La letalidad del síndrome coronario agudo entre los pacientes hospitalizados se ha reducido, pero la proporción de muertes súbitas se mantiene sin cambios.(Dégano, 2013) Por otra parte, los avances en el manejo y tratamiento del Síndrome Coronario Agudo (SCA) se han traducido en una disminución de su mortalidad. Los dos factores, edad media de la población y disminución de la mortalidad por SCA han condicionado un aumento de la prevalencia de la cardiopatía isquémica y de su tasa de morbilidad hospitalaria de forma que se estima que cada año aumentarán en unas 2000 las personas ingresadas por infarto o angina, lo que originara en los próximos años, una gran demanda asistencial y un aumento de los recursos destinados a tal fin. (Bakhai et al., 2012). Los datos obtenidos tras un análisis realizado por el Observatorio de la Salud de la Mujer. Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008 de los estudios RISCI. (Registro de Infartos de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias)(Arós et al., CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 65 2001), PRIAMHO I y II, (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalarios)(Heras et al., 2006), DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español)(Bueno et al., 2005), y TRIANA (información de más de 520 pacientes con IAM con elevación del ST, tratados en la unidad coronaria o en planta durante el año 2002)(Alonso et al., 2008b). Todos estos estudios han sido llevados a cabo por Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias, para obtener información sobre las características demográficas, clínicas, de manejo y pronóstico del síndrome coronario agudo en la mujer demuestran: La edad media de las mujeres con SCASEST era superior a los hombres (6 años de promedio), su perfil de riesgo cardiovascular era muchos más desfavorable con mayor prevalencia de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes, la tasa de tabaquismo era muy inferior. La proporción de mujeres con antecedentes de Accidente Cardiovascular o angina fue similar. Los hombres tenían mayor frecuencia de antecedentes de infarto, historia de revascularización coronaria y enfermedad vascular periférica. Los antecedentes de insuficiencia cardiaca fueron significativamente más frecuentes en las mujeres, probablemente relacionados con la mayor edad del grupo. La mortalidad e incidencia de eventos adversos (IAM, insuficiencia cardiaca y shock carcinogénicos) durante la fase hospitalaria fue un 50% superior en las mujeres que en los hombres con SCASEST. La mortalidad a 28 días fue alta en los pacientes con SCASEST, del 9 %. Esta fue significativamente mayor en las mujeres alcanzando una tasa del 12% a los 28 día (50% superior a la de los varones) y del 22% al año.(OSM Cardiología, 2008). La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una anomalía de la estructura o la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado aumentadas).(ESC, 2008) La Insuficiencia Cardiaca representa una patología de especial relevancia por su creciente prevalencia en nuestro medio. Constituye un problema de salud pública de máxima importancia1. Se estima que, un 2% de la población adulta en los En los países desarrollados, padece IC. La prevalencia va en aumento exponencial con la edad, pues CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 66 es inferior al 1% antes de los 50 años y duplicándose posteriormente, con cada década hasta superar el 8% entre los mayores de 75 años.(Hamm et al., 2012a). En España el elevado número de casos de esta determinado especialmente por el envejecimiento de la población. En datos recogidos en el censo de población desde 1991 hasta la estimación del 1 de enero de 2012, la población española mayor de 65 años ha pasado de 5.370.252 a 8.029.674 habitantes, lo que supone un aumento del 50%. Además, desde 1991 hasta 2011 del aumento de más de 2 años en la esperanza de vida de las personas que llegaron a los 65-76 años, y de 1-2 años en la de las que alcanzaron los 77-87 años.(INE, 1991) (INE, 2013). Un claro ejemplo de ello son los datos recopilados en el año 2001, ingresaron en Andalucía 70.040 personas con enfermedades del aparato circulatorio, generando 739.786 estancias, con una mortalidad global del 8,31 %. En Andalucía el número absoluto de hospitalizaciones por IC de mayores de 45 años ascendió de 4.345 (1.848 varones y 2.497 mujeres) en 1990 a 10.153 (4.488 varones y 5.665 mujeres) en el año 2000, lo que significa un aumento relativo en las tasas de un 230%; este incremento fue más pronunciado por encima de los 65 años.(M. F. Jiménez-Navarro et al., 2006) En España solo se han realizado dos estudios sobre prevalencia de la IC de base poblacional, PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España) y EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: cormobilidades y actuaciones diagnosticas terapéuticas por diferentes especialistas). (Sayago-Silva, et al., 2013b) El estudio PRICE, obtuvo como resultado que la prevalencia de insuficiencia cardiaca en España es elevada, en torno al 6,8% de la población de 45 o más años. Esta prevalencia es similar en varones y mujeres, y aumenta de forma clara y significativa con la edad, de tal forma que por encima de los 75 años es del 16%, tanto en varones como en mujeres. La prevalencia es del 8% en el grupo de edad entre 65 y 74 años, del 5,5% entre 55 y 64 años, y más baja, del 1,3%, entre 45 y 54 años.(Sánchez et al., 2008) Existen datos contradictorios sobre la evolución de la incidencia de Insuficiencia Cardiaca, en las últimas décadas en nuestro entorno, derivados fundamentalmente de estudios epidemiológicos en Estados Unidos. Así en el estudio Framingham encontraron una prevalencia de ICC del 1% en personas mayores de 40 años (Tendera, 2004) han descrito una prevalencia del 1%, con un 2% adicional de pacientes con CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 67 síntomas y signos de ICC tras una exploración exhaustiva (un 3% en total). En Minnesota, en el condado de Olmsted, se encontró una prevalencia de ICC de sólo el 2,2% entre 1997 y 2000. Por otra parte, los pacientes por cardióloga, recogidos sistemáticamente en el registro BADAPIC(Sánchez et al., 2004), son más jóvenes y en mayor grado varones y presentan fracción de eyección deprimida en la mayoría (dos tercios) de los casos. La etiología predominante es la cardiología isquémica y con mayor grado sintomático. Frente a esta población, los pacientes con Insuficiencia Cardiaca, seguidos en Atención Primaria, incluidos en los estudios CARDIOPRES(Roca et al., 2007), GALICAP(Otero-Raviña et al., 2007), así como el estudio de Galindo Ortegol sobre pacientes con Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria, son mayores, media de edad más de 70 años, cuya mayor proporción es de mujeres. (Ortego et al., 2011) La prevalencia se duplica por cada década de edad estudiada, lo que se observa también en nuestro estudio, y éste es un factor que puede explicar en gran medida el incremento de la prevalencia de la ICC en los últimos 10-20 años.(Adams et al., 2005). Framingham, la incidencia de insuficiencia cardiaca en la mujer ha disminuido prácticamente un tercio desde 1950 a 1990 y ha permaneciendo igual en hombres en el mismo período de tiempo. El descenso se considera fruto de mejora del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial como causa principal de Insuficiencia Cardiaca en mujeres y a la disminución de la incidencia de enfermedad reumática. Según la cohorte de Framingham, la mortalidad por Insuficiencia Cardiaca disminuyó tanto en mujeres como en hombres, no obstante presenta un porcentaje de muerte a los 5 años del 50% a pesar de los grandes avances conseguidos en la terapéutica de la Insuficiencia cardiaca. En Escocia la mortalidad tras un ingreso hospitalario por Insuficiencia Cardiaca en la década de los noventa, parecía e disminuir tanto en hombres como en mujeres. Stewart et al17, en Escocia, estiman que la prevalencia de ICC aumentará con respecto al año 2000 un 31% en varones y un 17% en mujeres en el 2020.(Stewart, et al., 2003) Pese a los logros conseguidos en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca y el mejor conocimiento de su fisiopatología, se observan unos resultados discretos en la reducción de la mortalidad. Aún la evidencia empírica que existe, no es suficiente CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 68 para asegurar que los avances en el tratamiento de la cardiópata isquémica y el mejor control de la presión arterial, parece que han conseguido reducir la mortalidad de los pacientes, a expensas de que los supervivientes queden con disfunción ventricular izquierda e IC.(Rodríguez-Artalejo, 2004). A medio plazo, el impacto total de la Insuficiencia Cardiaca aumenta por su pronóstico desfavorable, semejante al impacto de las neoplasias más prevalentes.(J. M. García, et al., 2006) La mortalidad de la Insuficiencia Cardiaca se puede considerar que ha cambiado poco, aunque se observa una reducción en el subgrupo de Insuficiencia Cardiaca con función sistólica deprimida, en cual se han manifestado mejoras del pronostico con diversas intervenciones farmacologícas y no farmacologícas en las últimas décadas (Owan et al., 2006) En año 2012 se ha publicado un estudio (Laribi et al., 2012) que analiza datos de los últimos 20 años de siete países Europeos. El análisis confirma una tendencia decreciente de las tasas de mortalidad por IC ajustada a la edad, con una reducción media del 40% durante el seguimiento. Espina, junto con Francia, Alemania y Grecia, se encuentra entre los países en los que esta reducción ha sido más marcada. El consumo de recursos sanitarios atribuible a esta enfermedad es ingente. Como se puede comprobar históricamente, la Insuficiencia Cardiaca ha causado del 3-5% de los ingresos hospitalarios en nuestro entorno, siendo la primera causa de hospitalización de mayores de 65 anos. (INE, 2011) Se estima que un 2% del gasto sanitario en países desarrollados se destina a la Insuficiencia Cardiaca, y no parece que haya tendencia a la reducción de ingresos por esta causa en la última de cada. Por otra parte, la Insuficiencia Cardiaca se puede monitorizar desde el cuidado cercano, dando buenos resultados. Diversos programas específicos (disease management programs) de manejo extrahospitalarios de la Insuficiencia Cardiaca, donde los cuidados y seguimiento de enfermería adquiere un papel protagonista, han mostrado ser eficientes en la reducción de ingresos hospitalarios. (Savard, et al., 2011) El consumo de recursos sanitarios que conlleva la atención a esta enfermedad es muy alto. Como se puede comprobar históricamente, la Insuficiencia Cardiaca ha causado del 3-5% de los ingresos hospitalarios en nuestro entorno, siendo la primera causa de hospitalización de mayores de 65 anos. Se estima que un 2% del gasto sanitario en CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 69 países desarrollados se destina a la Insuficiencia Cardiaca, y no parece que haya tendencia a la reducción de ingresos por esta causa en la última década (Bataller, 2015). 2.2. FISIOPATOLOGIA La ateroesclerosis es una patología que suele aparecer en la juventud, con anterioridad a su manifestación clínica en forma de episodios cardiovasculares agudos. Comienza mediante el depósito de pequeñas cantidades de grasa entre las finas capas de las arterias (estría grasa) y progresa lenta pero inexorablemente con la edad si se está expuesto/a a determinados estilos de vida y factores de riesgo. Esta exposición a los factores lesivos, desencadena mecanismos y procesos celulares y bioquímicos complejos que dan lugar al crecimiento de la estría grasa mediante la atracción de determinados tipos de células formando el ateroma.(Fernández-Ortiz, 2009b) Una cascada de reacciones inflamatorias junto con factores mecánicos como la hipertensión, pueden llegar a ulcerar el ateroma. Al producirse esta ulceración, las plaquetas acuden, agregándose lo que ocasiona una trombosis, la cual puede obstruir total o parcialmente el lumen arterial e impedir la circulación de la sangre y por tanto el aporte de oxígeno necesario para los tejidos. La consecuencia será la muerte celular o necrosis de los tejidos irrigados por la arteria ocluida.(Hamm et al., 2012b) El infarto agudo de miocardio es la necrosis de una parte del tejido o músculo cardíaco, producida por la oclusión de las arterias coronarias que son las arterias que irrigan al corazón.(Fernández-Ortiz, 2009a) Si leste trombo se produce en una arteria que irrigue al cerebro como es la arteria carótida, ocasionara un infarto cerebral. Si esto acaece en las arterias que irrigan las extremidades inferiores o arterias iliacas o en las que dependen de ellas, los músculos de las piernas claudicarán al caminar, etc. 2.2.1 Factores Anatomofisiologicos específicos de las mujeres. Existen múltiples diferencias en la anatomía y fisiologías cardiocirculatorias y cerebrales entre sexos. Entre otras muchas, el corazón de la mujer es más pequeño que el del hombre. En la edad adulta pesa entre 300 y 350 gr en el hombre y entre 250 y 300 gr en la mujer. La masa ventricular izquierda media en el hombre es de 177 gr y CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 70 de 118 gr en la mujer. Si lo relacionamos al peso corporal total, el corazón femenino continúa siendo aún más liviano.(Sans, 2006) Las arterias coronarias de las mujeres son también de menor calibre. Las arterias están recubiertas en su parte interna por una fina capa denominada endotelio. Las células de esta capa producen y captan multitud de moléculas, entre ellas las hormonas femeninas u estrógenos, por medio de receptores específicos. Varios de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en los procesos de formación de la ateroesclerosis y de la trombosis y del tono arterial están modulados de forma diferencial por los estrógenos, determinando la diferente presentación clínica y frecuencia de las enfermedades ateroescleróticas en las mujeres. (Castro, 2000) 3. Prevención y detección del Riesgo Cardiovascular La prevención de la Enfermedades Cardiovasculares, continua siendo un desafío tanto para la población general, los responsables políticos y los profesionales de la salud. Es por ello que la prevención de Enfermedades Cardiovasculares necesita de la puesta en marcha de acciones coordinadas, poblacionales e individuales, dirigidas a erradicar, eliminar o minimizar el impacto de las Enfermedades Cardiovasculares y la discapacidad asociada a ellas.(Moreno, 2013) Los principios de la prevención deben de estar basados en estudios de epidemiología cardiovascular y en la medicina basada en la evidencia.(Porta, et al., 2014). Para la prevención de las Enfermedades cardiovasculares se consideran dos tipos de estrategias a partir de las aportaciones de Geoffrey Rose: la estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo.(Rose, 2001). La estrategia poblacional actúa mediante cambios en las formas de vida y el entorno de los grupos de población y colectivos en general, para reducir la incidencia de la Enfermedades Cardiovasculares. Para desarrollar esta estrategia hay que actuar mediante medidas políticas e intervenciones poblacionales. Algunos ejemplos de esta estrategia lo encontramos en la prohibición estatal de fumar y la disminución de sal en el contenido de los alimentos. La estrategia poblacional actúa mediante cambios en las formas de vida y el entorno CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 71 de los grupos de población y colectivos en general para reducir la incidencia de la Enfermedades Cardiovasculares. Para desarrollar esta estrategia hay que actuar mediante medidas políticas e intervenciones poblacionales. Algunos ejemplos de esta estrategia la encontramos en la prohibición estatal de fumar y la disminución de sal en el contenido de los alimentos. Una de las ventajas que ofrece es poder reportar importantes beneficios a la población, no obstante no resulta muy eficaz individualmente, al ser muy despersonalizado. El impacto de esta estrategia en el número total de eventos CV en la población puede ser importante, ya que es una estrategia dirigida a todos los individuos y la mayoría de los eventos ocurren en el grupo mayoritario de personas con riesgo moderado.(Lobos et al., 2008) En la estrategia de alto riesgo, las medidas preventivas van encaminadas a la reducción de los factores de riesgo de las personas riesgo alto: personas que no ha desarrollado enfermedades cardiovasculares pero que se sitúan en la parte superior de la distribución del riesgo Cardiovascular total o personas que ya han debutado con Enfermedad Cardiovascular. Las personas a las que va dirigida esta estrategia obtienen probablemente más beneficios de las intervenciones preventivas, siendo el impacto que se obtiene en la población general escaso, ya que el número de personas con alto riesgo es bajo. Durante bastante tiempo la estrategia poblacional ha sido considerada más costeefectiva que la estrategia de alto riesgo, si bien al implantar programas para dejar de fumar y fármacos antihipertensivos más económicos, la eficacia de la estrategia de alto riesgo ha aumentado.(Manuel et al., 2006). El Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular, al igual que el cuarto grupo de trabajo europeo, instan y apoyan las iniciativas de las organizaciones internacionales para implementar medidas a nivel de la población: la Convención de la OMS para el control del tabaco, la iniciativa de la Unión Europea sobre la obesidad, la Estrategia sobre dieta, actividad física y salud de la OMS, y la Declaración de Osaka de Salud Cardiovascular, son algunos ejemplos de dichas iniciativas. Mención especial merecen, a nivel nacional, la Estrategia en Cardiopatía Isquémica (Artalejo, 2004)y la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), impulsadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo(Ballesteros Arribas, et al., 2007a). Al igual que CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 72 la Estrategia en Ictus también incentivada por el Ministerio de Sanidad y Consumo con la participación de las sociedades científicas. Asimismo, el Consejo de la Unión Europea sobre empleo, política social, salud y consumo, en junio de 2004, y la conferencia de la Unión Europea, sobre Salud Cardiovascular, produjeron la Declaración de Luxemburgo de 29 de junio de 2005, donde se define las características necesarias para alcanzar un nivel óptimo de salud cardiovascular: Evitar el consumo de tabaco; Actividad física adecuada (al menos 30 minutos al día); Dieta saludable; Ausencia de sobrepeso; Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg y Colesterol total por debajo de 200 mg/dL (~ 5,2 mmol/L) El Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular insta a los profesionales de la salud de todas las Comunidades Autónomas a participar activamente en la implementación de las políticas citadas y en el diseño y ejecución de las intervenciones comunitarias que se deriven de las mismas.(Lobos et al., 2009) El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) expresa como altamente positivo la argumentación en prevención de la Enfermedades Cardiovasculares, al igual que numerosos comités de otros países comparten la misma opinión(Mant, 2011). Según el informe del NICE, la implementación de la estrategia poblacional puede aportar numerosos beneficios y ahorros: Disminuir la inequidad en la atención sanitaria; Reducir gastos por el número de eventos Cardiovasculares evitados; Prevenir otras enfermedades, como el cáncer, las enfermedades pulmonares y la Diabetes Mellitus 2; Reducir gastos asociados a la Enfermedades Cardiovasculares, como la medicación, consultas de atención primaria y ambulatorias; Reducir costes económicos generales como resultado de la reducción de la pérdida de productividad en la población activa, la reducción de costes por prestaciones y la reducción en los costes de las pensiones de las personas que se retiran anticipadamente por enfermedad; Mejorar la calidad de vida y la longevidad (Perk et al., 2012a). Aunque hay descritas diversas técnicas para la evaluación del riesgo en cada individuo(Greenland et al., 2003) (B. Williams et al., 2004), la mayoría de las ocasiones, se utilizan ecuaciones predicativas del riesgo procedente de diversas CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 73 fuentes, por lo general del Estudio de Framingham (Framingham Heart Study)(J. Marrugat et al., 2003) Los diagramas y los cuadros de riesgo elaborados utilizan distintos niveles de edad, así como diferentes duraciones de la evaluación de riesgos y perfiles de los factores de riesgo. Los actuales diagramas de predicción del riesgo cardiovascular de Nueva Zelanda (D’Agostino et al., 2008) y de las Sociedades Británicas de Hipertensión, Diabetes, Lípidos y Cardiología utilizan conceptos similares.(Hippisley-Cox et al., 2007). De las diferentes escalas, las primera evalúan el riesgo a los cinco años de padecer enfermedades cardiovasculares en ocho categorías discretas, las últimas evalúan el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en los siguientes diez años, en tres categorías de edad. Para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la Unión Europea se usan un nuevo modelo para el cálculo del riesgo total que se basa en el sistema SCORE “Systematic Coronary Risk Evaluation”, “evaluación sistemática del riesgo coronario”) (I. Graham et al., 2007). Los esquemas o cribados de riesgo basados en el estudio SCORE proceden de un numeroso conjunto de estudios europeos prospectivos (Ian Graham et al., 2007). El cálculo del riesgo se basa en el sexo, la edad, el tabaquismo, la presión arterial sistólica y el colesterol total o bien en la razón del colesterol total respecto al colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). El sistema SCORE predice solo la probabilidad de que se produzcan episodios cardiovasculares mortales, a diferencia de las escalas de evaluación del riesgo basadas en las ecuaciones de Framingham. (Ruiz, 2012) (Figura, 4) A la hora de medir el riesgo podemos encontrar situaciones clínicas donde ya se encuentra clínicamente determinado el Riesgo cardiovascular: Tienen un RCV muy alto (>7%) clínicamente determinado: Las personas que han presentado un evento cardiovascular previo: angina o IM, AIT, AC o EVP. Las personas que presentan los siguientes trastornos genéticos del metabolismo de los lípidos: hipercolesterolemia familiar (FH), hiperlipemia familiar combinada (FCH) y Apo CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 80 aventajadas. En la segunda comienza un ascenso en el consumo de tabaco, sobre todo en hombres de mayor nivel social. Seguidamente en una tercera fase, la prevalencia empieza a reducirse en los hombres, sobre todo en los de mayor posición mientras tanto en las mujeres alcanzan la máxima prevalencia. En la fase IV la prevalencia se reduce en hombres y mujeres, y en ambos sexos, es más elevado en las clases sociales desfavorecidas. En términos generales, el tabaquismo se extiende en los grupos más favorecidos y después prosigue entre los menos favorecidos, y en primera instancia en los hombres con una posterior incorporación de las mujeres, como sucede también con otros comportamientos de acuerdo con la “teoría de difusión de las innovaciones” (SeckerWalker et al., 2002) Según los datos epidemiológicos recogidos en el Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía (2005-2010):(de Andalucía, 2005) - Entre 1987 y 2003, el porcentaje de varones fumadores se ha reducido en Andalucía en 17 puntos. Esta disminución ha sucedido (aunque de manera desigual) en todas las provincias, excepto en Jaén. En fumadoras, al contrario, la tendencia general ha sido de incremento (en 6 puntos). No obstante hay, nuevamente, diferencias provinciales y se observa, entre 1999 y 2003, una disminución del porcentaje de fumadoras en Almería, Málaga y Cádiz Entre las mujeres, aquellas con renta familiar baja son las que más fuman y consiguen dejar el tabaco en menor número. El grupo de renta intermedia (entre 1000 y 1500 €), es el que en mayor proporción se inicia en el consumo de tabaco entre los 16 y 24 años. Por clase social, el mayor porcentaje de personas que fuman a diario (36,5%) pertenece a la clase social más desfavorecida; dicho porcentaje disminuye conforme aumenta la clase social, hasta reducirse al 30,5% de la clase social más favorecida. Desde 1999 hasta 2011, la población andaluza que dice haber consumido tabaco a diario mantuvo los valores en torno al 31%. Destaca el aumento del porcentaje de mujeres que fuman a diario en este periodo y el descenso de hombres. (Gavira, 2012) CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 81 Colesterol Desde un punto de vista poblacional, los niveles de colesterol elevados se registran en las poblaciones que tienen una ingesta más elevada de grasas animales, no ocurriendo así en el ámbito individual.(I. Graham et al., 2007) El nivel de colesterol es uno de los factores de riesgo más importante. A medida que aumenta el nivel de colesterol en sangre, aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria. Los factores que influyen en el nivel de colesterol de una persona dependen de la edad, el sexo, la herencia y la alimentación. El nivel de colesterol al nacer es muy bajo, entre los 70 y 80 mg/dl y va aumentando con la edad sobre todo a partir de la pubertad, hasta situarse a los 40 años, alrededor de los 210-220 mg/dl, dependiendo del entorno cultural.(Grau et al., 2011) El colesterol es necesario para la síntesis de hormonas, especialmente las hormonas sexuales. Junto con otros tipos de grasas o lípidos como los triglicéridos, son una parte esencial de las membranas celulares. El colesterol circula en la sangre unido a un tipo de proteínas denominadas lipoproteínas de las que existen varios tipos. El colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad o colesterol HDL, es un factor de protección. Es decir, cuanto más elevado el nivel de HDL, menor será la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular tal como un ataque cardíaco o cerebral. En cambio el colesterol que circula unido a las lipoproteínas de baja densidad o colesterol-LDL (low density lipoprotein) es un factor de riesgo. Esta molécula, al oxidarse, como efecto por ejemplo, de los componentes químicos del humo del tabaco, inicia el proceso bioquímico y celular responsable de su depósito en la pared de la capa íntima de las arterias, dando lugar al ateroma. (Espondaburu, 2004) Antes de la menopausia, las mujeres, en general, tienen menores niveles de colesterol que los hombres. Además, los estrógenos aumentan los niveles de colesterol HDL en la sangre. Pero después de la menopausia, los niveles de HDL suelen bajar, retrasándose así el riesgo cardiovascular.(Mosca et al., 2007) Los niveles de colesterol HDL y LDL pueden mejorarse con dieta, ejercicio y, en casos graves, medicamentos hipolipemiantes (estatinas). En presencia de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial o el tabaquismo, el riesgo se multiplica.(Reiner et al., 2011) CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 82 Diabetes Las mujeres con diabetes tienen entre 3 y 5 veces más riesgo de tener enfermedades cardíacas e ictus que las mujeres no diabéticas. En los hombres el riesgo de cardiopatía isquémica en presencia de diabetes es sólo de 2-3. (Pencina, D’Agostino, Larson, Massaro, & Vasan, 2009)La presencia de diabetes es un factor de riesgo y una enfermedad que parece anular la protección cardiovascular de la que gozan las mujeres pre menopáusicas, frente a los hombres, aún estado controlados los niveles de glucemias(Alberti et al., 2009). Aproximadamente dos tercios de las personas diabéticas mueren de alguna enfermedad cardiovascular. En los últimos años ha ido apareciendo varios estudios que han puesto de manifiesto que la simple elevación de los niveles de glucemia, incluso sin desarrollo completo de diabetes, también confieren un riesgo elevado de ateroesclerosis. Estas cifras elevadas de glicemia acompañan a menudo a la obesidad (Madrigal & Correa, 2009). Las mujeres a las que diagnosticadas por primera vez DM2 tienen un riesgo relativo de muerte de causa cardiovascular más elevado que los varones(Barrett-Connor, et al., 1991)(Group & others, 2003)(Hu et al., 2005). En una revisión que ha analizado el impacto del sexo en la ocurrencia de mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares, se ha descrito que el riesgo relativo general (el cociente riesgo en mujeres/riesgo en varones) fue 1,46 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,21-1,95) en sujetos con DM y 2,29 (IC95%, 2,05-2,55) en sujetos sin DM, lo que indica que el bien conocido diferencial debido al sexo en cuanto a riesgo coronario está reducido en la DM(Orchard, 1996). Un metanálisis de 37 estudios de cohorte prospectivos (n = 447.064 pacientes con DM) dirigido a calcular el riesgo relacionado con el sexo de padecer una enfermedad coronaria fatal ha descrito mayor mortalidad entre los pacientes con DM que entre aquellos sin ella (el 5,4 y el 1,6% respectivamente).(Huxley, et al., 2006).El riesgo relativo o ratio (HR) entre sujetos con y sin DM fue significativamente más elevado entre las mujeres (HR = 3,50; IC95%, 2,70-4,53) que entre los varones (HR = 2,06; IC95%, 1,81-2,34). Por lo tanto, la diferencia debida al sexo en cuanto al riesgo CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 83 cardiovascular observada en la población general es mucho menor entre las personas con DM, por motivos que aún se desconocen. Un estudio británico reciente, HOMA-IR,(Geloneze, et al., 2006) ha revelado una mayor influencia adversa de la DM per se en la adiposidad y la presión arterial, los lípidos, la disfunción endotelial y la inflamación sistémica en las mujeres, en comparación con los varones, que puede contribuir a este aumento del riesgo relativo de enfermedad coronaria.(Wannamethee et al., 2012) Al parecer las mujeres tienen mayor sobrepeso que los varones y, por lo tanto, tienden a sufrir mayores cambios en su estado de riesgo, para desarrollar DM.(Peters, 2014) Hipertensión Conviene considerar la hipertensión como un factor de riesgo importante para una gran cantidad de enfermedades cardiovasculares, así como para enfermedades que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular (Wolf-Maier et al., 2003)(Kearney et al., 2005.) La presión arterial aumenta con la edad en ambos sexos. Si bien las mujeres tienen niveles inferiores a las de los hombres antes de la menopausia, las cifras se elevan mucho más después de ésta, y a partir de los 55 años superan a las de los hombres. En los grupos de edad de 30 a 44 años las mujeres presenten unos valores de presión arterial sistólica inferiores a los de los varones (Lawes et al., 2006). Sin embargo, la presión arterial sistólica aumenta con más intensidad con la edad, en las mujeres que en los Varones lo que hace que al pasar los 60 años, las mujeres tengan una presión arterial más elevada y mayor prevalencia de hipertensión. (Franklin et al., 1997)(Stevens et al., 2001) Hoy en día se define convencionalmente la hipertensión como las cifras de presión arterial menores de 140 mm de mercurio de presión sistólica y 90 mm Hg de presión diastólica, sin embargo se considera que las personas diabéticas deben estar por debajo de estas cifras, idealmente 130/85 mm. La presión arterial alta aumenta el esfuerzo del corazón, acelera el proceso de endurecimiento de las arterias y aumenta el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio, un ictus y una insuficiencia cardíaca y una insuficiencia renal.(Mazón-Ramos, 2012). CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 84 Cuando la hipertensión coexiste con otros factores de riesgo, la probabilidad de infarto o ictus aumentan muchas veces. Además, cuando son simultáneos, la presión arterial y los factores de riesgo metabólicos se potencian entre sí y dan lugar a un riesgo cardiovascular total que es superior a la suma de sus componentes.(Wolf-Maier et al., 2004) Los anticonceptivos orales generalmente producen una elevación leve de la presión arterial en la gran mayoría de las mujeres y ocasionan alrededor de un 5% en las cifras de hipertensión. A pesar de no existir abundante datos que lo verifiquen, se ponen en duda que esta asociación sea clínicamente importante cuando se emplean anticonceptivos orales a dosis bajas, una revisión sistemática del empleo de anticonceptivos orales combinados en mujeres con hipertensión muestra realmente un mayor riesgo de ictus e infarto agudo de miocardio en las mujeres que los utilizan en comparación con las que no los toman.(Chan et al., 2004) El riesgo de complicaciones cardiovasculares se observa espacialmente en las mujeres de más de 35 años y en las fumadoras. Generalmente, la hipertensión promovida por los anticonceptivos orales suele ser leve y la presión arterial volviendo, a las cifras normales tras aproximadamente 6 meses después de la suspensión.(Rubio et al., 2007) . También se ha descrito una mayor frecuencia del ictus trombótico con el empleo de anticonceptivos orales, que se asocia a un aumento de 2-6 veces en el riesgo relativo de enfermedad tromboembólica venosa.(Curtis, 2006) Los trastornos de hipertensión en el embarazo constituyen una causa substancial de morbimortalidad materna, fetal y neonatal en todo el mundo. Generalmente, la presión arterial disminuye en el segundo trimestre y alcanza valores aproximadamente 15 mmHg más bajos que los de antes del embarazo. En el tercer trimestre, estos valores vuelven a las cifras previas al embarazo o pueden incluso superarlas. Estas oscilaciones se producen en las mujeres normotensas y también en las que eran anteriormente hipertensas o desarrollan una hipertensión específica del embarazo.(Moser, 2001) El embarazo puede provocar hipertensión, especialmente durante el tercer trimestre, pero la hipertensión ocasionada por el embarazo (eclampsia) generalmente CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 85 desaparece tras el parto. Las mujeres que tienen antecedentes familiares de hipertensión arterial y las mujeres con sobrepeso tienen también tienen un mayor riesgo. La definición de la hipertensión en el embarazo no sigue criterios uniformes, anteriormente la definición se basaba en una elevación de la presión arterial durante el segundo trimestre respecto al valor basal del primer trimestre o previo al embarazo, actualmente se prefiere una definición basada en los valores absolutos de la presión arterial (presión arterial sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg)(Lee et al., 2007) Las mujeres que han tenido hipertensión gestacional parecen tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en fases posteriores de la vida. Esto puede depender de un estado hiperandrogénico relativo. (Paradisi et al., 2011)También puede depender de alteraciones de la función endotelial o del metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos, como se ha observado en mujeres con hipertensión gestacional por lo demás sanas.(Cífková, 2011) Obesidad Se considera que una persona es obesa cuando su peso (kilogramos) dividido por el cuadrado de su talla (metros2) supera 30 y con sobrepeso si supera 25kg/m2. La aplicación de esta fórmula y sus resultados es lo que conocemos como índice de masa corporal.(Salas-Salvadó, 2007) La grasa acumulada en la zona abdominal y en los alrededores de la cintura supone un mayor riesgo en él acumulo de esta para la salud que las acumuladas en torno a las caderas. La obesidad abdominal se mide tomando el perímetro de la cintura a medio camino entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca. Cuando el perímetro de la cintura es igual o mayor que 88 cm en las mujeres y 102 cm en los hombres se considera que existe obesidad abdominal.(Moreno González, 2010) En las sociedades industrializadas occidentales, el peso corporal aumenta con la edad en ambos sexos. En la mujer, el ritmo de aumento es más acelerado que en los hombres de la misma edad. Cuando existe un aumento rápido de peso acostumbra a depositarse mayoritariamente en el abdomen, éste es el principal factor contribuyente CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 86 al deterioro del perfil de riesgo cardiovascular en las mujeres post-menopáusicas puesto que contribuye en gran manera a la elevación de la presión arterial, colesterol y niveles de glucemia.(Rocabado Urquieta, 2007). La obesidad en la mujer es mucho más frecuente encontrarla en mujeres de niveles socioeconómicos o educativos inferiores. (Rodríguez-Sanz, 2006) (Bermejo González, 2007). Sobrepeso: La obesidad abdominal se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar una cardiopatía o un ictus aún en ausencia de otro factor de riesgo, puesto que la obesidad aumenta la presión arterial y los niveles de colesterol y triglicéridos, y reduce el colesterol HDL. (Sorli Guerola, 2008). La obesidad se asocia a menudo con el aumento de la presión arterial que junto con las alteraciones del metabolismo de las grasas constituye el llamado síndrome metabólico (Isomaa 2001)(E. T. Amaya, Soca, Lage, & Lozano, 2012) Un 53,7% de la población de 18 y más años y un 27,8% de entre 2 y 17 años padecía obesidad o sobrepeso. Entre los adultos, la frecuencia de obesidad aumenta según desciende el nivel de estudios: el 26,7% de personas con educación primaria o inferior frente al 9,8% con estudios universitarios (Gabriel et al., 2008) Los determinantes sociales pueden ser causa de desigualdades en salud, entre las características más relevantes de los resultados obtenidos en un estudio a nivel nacional realizado para determinar factores de riesgo cardiovascular en edad avanzada destaca como los niveles mayores de personas con sobrepeso correspondían a mujeres con un nivel socioeconómico inferior y sedentarias. (Mejía-Lancheros et al., 2013). Sedentarismo La actividad física, ayuda a prevenir las Enfermedades Cardiovasculares y la obesidad. (Ballesteros Arribas, et al., 2007b)Es un pilar esencial en el tratamiento de la obesidad, ayudando a cambiar grasa inútil y flácida por musculatura dura y necesaria. Aprovechar las actividades de la vida diaria: caminar, subir escaleras, reducir el sedentarismo ante la televisión, ayudan si se realizan de forma habitual y a largo plazo. El ejercicio puede ayudar a controlar el colesterol, la diabetes y la obesidad, así como a CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 87 reducir la presión arterial en algunas personas. La actividad física debería ser una actividad diaria. Caminar entre 30 a 40 minutos la mayor cantidad de días por semana posibles pero no menos de 3 días es un buen ejercicio y tiene pocas contraindicaciones. La actividad física y la dieta están considerados como dos herramientas imprescindibles para prevenir las enfermedades cardiovasculares y la obesidad (WHO; 2004). Según la Clasificación de Diagnósticos Enfermera(Nanda, 2013), entendemos como Sedentarismo la Falta de hábito para hacer ejercicio Falta de motivación; Desinterés; Falta de conocimientos sobre las ventajas para la salud de la realización de ejercicio físico Falta de adiestramiento para la realización de ejercicio físico Falta de recursos. Falta de compañía para realizar ejercicio físico; Bajo estado de ánimo Falta de tiempo. Basada en las características definitorias antes especificadas la evidencia científica disponible coincide en estos tres principios: -La ausencia de una actividad física regular contribuyen al inicio precoz y la progresión de ECV, por el contrario cualquier aumento en la actividad física produce beneficios para la salud; La evaluación de la actividad física es un elemento clave de la valoración del riesgo. Un estilo de vida sedentario se asocia al doble de riesgo de muerte prematura y a un aumento del riesgo de ECV (Estévez-López, et al., 2012). Evitar el estilo de vida sedentario durante la vida adulta puede alargar la esperanza total de vida y la esperanza de vida libre de ECV (en unos 1,3-3,5 años) (A. B. Pérez, 2008) Según los datos recogidos por La Encuesta Andaluza de Salud 20112012 el 86,2% de la población indicó tener una actividad, habitual o laboral, sedentaria fue más frecuente en las mujeres (90,1%) que en los hombres (82,2%). El 26,8% de la población andaluza mayor de 16 años declaró tener una actividad sedentaria en su tiempo libre, mayor en las mujeres (31,1%) que los hombres (22,3%) (EAS, 2013) A medida que aumenta el nivel de estudios, ingresos y clase social, disminuye la proporción de personas que no practicaban ejercicio en su tiempo libre. Las personas con estudios primarios (30,9%), nivel de renta inferior a 999€ (29,8%) y clase social CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 88 menos favorecida (29,4%) fueron quienes en mayor porcentaje las personas tenían vida sedentaria en su tiempo libre (EAS, 1013) Antecedentes familiares La historia familiar es una combinación variable de factores genéticos y factores ambientales compartidos. La evidencia indica que existe una alta probabilidad de heredar factores de riesgo. Se considera la prevalencia familiar de la enfermedad aterosclerótica o de los factores de riesgo más importantes (Presión Arterial alta, Diabetes Mellitus, hiperlipemia) como elementos a tener en cuenta al realizar cribados de riesgo. Debe de contemplarse sistemáticamente si existen en los familiares de primer grado de cualquier paciente afectado por la enfermedad antes de los 55 años los varones y los 65 años las mujeres(R. R. Williams et al., 2001) Los hijos/as de padres con cardiopatía isquémica, especialmente si esta ha sido prematura (padres antes de los 65 años, madres antes de los 55 años) o con hipertensión arterial tienen mayor probabilidad de desarrollarla.(Perk et al., 2012b) Esta recomendación no se aplica adecuadamente. En el sistema SCORE, la historia familiar se contabiliza de modo bastante rudimentario y probablemente esté subestimada Existen formas minoritarias de colesterol muy elevado (por encima de los 350 mg/dl) llamadas hipercolesterolemia familiar, que son debidas a trastornos hereditarios y que conllevan un riesgo muy elevado, incluso antes de la menopausia. En éstos casos son precisos tratamientos médicos agresivos con hipolipemiantes.(García-Ríos, 2010) Estrés y otros factores de riesgo. Las pruebas científicas sobre el papel del estrés en la patología cardiovascular tienen menos consistencia debido a la dificultad de medir el estrés de forma objetiva. El estrés ocurre generalmente cuando no se es capaz de repuesta a las demandas que la sociedad y la vida imponen. Se ha demostrado de manera particular que el estrés en el trabajo, definido como alta demanda y poca capacidad de decisión (modelo demanda- CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 89 control de Karasek), está asociado a una mayor probabilidad de eventos coronarios en los hombres. Además, como cabría esperar, existen interacciones importantes entre el estrés, la categoría profesional y el género. Sin embargo, hay menos estudios de estos aspectos en mujeres. Otros aspectos del estrés como la hostilidad, apuntan hacia a una relación distinta entre el estrés y la cardiopatía isquémica según el género. Así, la exteriorización de la hostilidad es un factor de riesgo en los hombres, mientras su supresión parecería ser un factor de riesgo en las mujeres según el estudio americano de Framingham. Se requiere mayor profundización científica sobre las conductas y mecanismos biológicos implicados por los que el estrés causa una enfermedad cardiovascular, es decir, si lo hace a través de los factores de riesgo arriba descritos (por ejemplo, el tabaco) o a través de otros. Las personas sometidas a estrés tienden a una alimentación desequilibrada, pueden empezar a fumar, o fumar más que otras personas que no tienen estrés. Pero el estrés podría también actuar por mecanismos independientes de los factores de riesgo conocidos. Existe una cierta evidencia de que otros factores psicosociales como los conflictos emocionales, la depresión y la ansiedad también contribuyen a un peor perfil de riesgo cardiovascular. El cuidado de éstos factores es especialmente importante en la prevención secundaria (después de un infarto o angina, para evitar otro episodio o su progresión) para conseguir un buen control de los factores de riesgo clásicos. El stress como factor distorsionador puede estar presente en situaciones diagnosticas de la práctica clínica, así en la toma de TA en la consultas se puede llevar a obtener cifras de presión arterial inducida por una respuesta de alerta ante un médico o una enfermera, lo cual es el verdadero “efecto de bata blanca”(Mancia, 2007) En las observaciones recogidas en las Guías de práctica clínica en el manejo de la hipertensión se reconoce la dificultad a la hora de discriminar qué pacientes, de los que presentan hipertensión en la consulta, tendrán hipertensión aislada en ella. Ante esta barrera y entre otras recomendaciones se hace especial mención en la necesidad de evaluar las cifras de TA en las consultas, mediante un protocolo que sigue los siguientes pasos: : 1) medir la PA en al menos tres visitas programadas durante 2-3 CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 96 En este sentido se han llevado a cabo algunas investigaciones, para desarrollar scores específicos para la mujer. Una de estas investigaciones ha dado como resultado el Reynolds Risk Score, introduciendo 35 FRV (clásicos y emergentes). Este sistema clasificador del riesgo demuestra que el 40-50% de las mujeres clasificadas mediante Framingham score como de riesgo intermedio, pasaban a ser de riesgo bajo o alto de acuerdo al nuevo escore con variables emergentes actualizadas. Todo esto hace pensar que hay que modificar las tablas de cálculo para la mujer, incorporando FRV más importantes, ampliándolas a grupos de edad más avanzada, necesitando conocer las limitaciones de los escores actuales, profundizando en aquellas variables especificas en el riesgo vascular de la mujer (Embarazo, Síndrome Metabólico, menopausia, Terapia Hormonal sustitutiva, entre otros) Todos los aspectos antes expuestos han hecho que se desarrollen Guías de prevención específicas. Las primeras se publicaron en 1999 por la AHA más 12 Sociedades Científicas y las últimas son un update publicado en 2007 donde se actualizan algunos conceptos de 2004. Uno de los trabajos más notables realizados por la American Heart Association para la prevención de enfermedad cardiovascular en mujeres, en este sentido ha consistido en la revisión de los ensayos existentes, para la elaboración de sus Guías publicadas 19. De hecho ha supuesto un importante paso adelante en la visibilización de las mujeres, el hecho que la American Heart Association publique unas guías específicas para mujeres, para su elaboración, en los ensayos analizados, la contribución de las mujeres aumentó desde el 18% en 1970 a un 34% en 2006. Esto viene a demostrarnos que si bien, la colaboración de mujeres en ensayos clínicos ha aumentado, no es representativa de la población susceptible de padecer enfermedades cardiovasculares. Las Guías de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en las mujeres basadas en la evidencia científica, constituyen un esfuerzo en abarcar un amplio rango de Riesgo Cardiovascular, así como para intentar identificar las ECV de la mujer en el estadio más precoz posible, estableciendo distinción entre prevención primaria y secundaria. CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 97 Se hacen especial hincapié en la necesidad de insistir en las recomendaciones sobre estilos de vida saludable y recomendaciones extensibles a las mujeres sin factores de riesgo vascular. (Riesgo optimo). Se da la mayor prioridad de intervenciones a partir del riesgo objetivo calculado. CAPÍTULO 2 ENFERMEDADES Y FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES 98 CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 99 CAPÍTULO 3. MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 3.1. Del cuidado Naturalizado al cuidado Profesionalizado. La práctica de cuidar desde los albores de los tiempos, se sitúa en la necesidad de conservación de la especie. El cuidado representa una actividad clave dentro del funcionamiento y desarrollo de toda sociedad, puesto que supone el mantenimiento de la vida de las personas consideradas “más débiles”.(Carrasco, 2001) En todas las culturas, se tiene asignados a colectivos encargados de “velar” (en el más amplio de los sentidos) por éstas personas. Hay que tener en cuenta que el extenso espectro de cuidar, se encuentra la atención dispensada a menores dentro del núcleo familiar, que tiene una importancia vital, ya que supone la transmisión y reproducción de los valores y costumbres que contribuyen a la reproducción social. La alimentación y las prácticas de conservación han sido inherentes a la mujer. A lo largo de la historia hemos podido comprobar cómo a la mujer se la ha asociado siempre a su rol reproductor. El cuidado se configura en la asignación social del rol de “mujer”. Los imperativos biológicos hacen que las mujeres al asumir el rol de madre, estén más cerca de la “naturaleza” lo que conlleva el papel de cuidadora intuitiva, que le proporciono un bagaje de conocimientos sobre el cuidado, exclusivo y excluyente. (Conesa, 1995) El varón, a lo largo del tiempo, queda al margen de la tarea de cuidar a los hijos y a los progenitores: El hecho de cuidar a los niños, en la civilización occidental, siempre ha constituido un trabajo asignado a las mujeres (Vicente & Delgado, 2009a) Podríamos decir que las expectativas y valores relacionados con los varones y con las mujeres se asocian al hecho claro de ser considerados personas física y socialmente desiguales y no tan sólo diferentes. Desde esta categoría de análisis podemos observar como la profesión de enfermera, que está ligada a los cuidados del individuo, familia y comunidad, puede estar asociada a condicionantes culturales de su rol de cuidadora, íntimamente ligados a la configuración de un colectivo mayoritariamente feminizado; Este rol ha sido potenciado y transmitido asociando la imagen de la enfermera a una imagen femenina y maternal. CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 100 Según Florence Nightingale las enfermeras debían ser “maternales, atentas y compasivas”, rasgos que se asociaban a la feminidad (Cfr. Choen, 1988: 16). El origen de los cuidados está situado primariamente en el hecho de procrear y de manera secundaria en el de mantener y proteger la especie humana. Históricamente el cuidado ha sido un trabajo invisible, no considerado ni social ni económicamente ya que, al ser catalogado como parte de la propia “naturaleza” de las mujeres, no tenía ningún valor social. La invisibilidad laboral de las mujeres, en muchos aspectos, todavía perdura y son varios los autores que hacen una analogía entre lo que tienen de “natural”, y por tanto, exento de valor, los cuidados domésticos, y lo que tienen de natural las funciones propias de enfermería cuyo rol central, son los cuidados de los pacientes.(Vicente & Delgado, 2009b) El trabajo central de la enfermera es “el cuidar”, cuidar encarna situar al cuerpo en las mejores condiciones, también conlleva ayudar o sustituir a la persona para que recupere la independencia perdida a causa de una alteración en la salud, o en un determinado ciclo vital (infancia, vejez), y que la persona no puede superar por falta de fuerza, voluntad o conocimientos. Por tanto, cuidar es ayudar, sustituir, convencer y enseñar a superar la enfermedad o aprender a vivir con ella lo mejor posible.(Henderson, 1994) 3.2. Trayectoria del conocimiento y la practica Enfermera: De lo domestico a lo profesional El análisis de la práctica enfermera en la Historia, por lo general, comprende diferentes etapas delimitadas de forma relativamente sencilla: Una primera etapa domestica, una segunda etapa vocacional, otra técnica y por ultimo una profesional. (Siles, 2000) Sin embargo, por mucho que alguna investigación pudiera haber en la fase vocacional, y sobre todo en la técnica, el reconocimiento tan sólo puede llegar con la etapa profesional (García-García & Gozalbes Cravioto, 2012). Para Colliere, los hombres desde el inicio de los tiempos, se han preocupado de asegurar la vida y la perpetuación del grupo. Para ello organizaron tarea para dar cobertura a una serie de necesidades: Alimentación, protección de intemperies, defensa del territorio y salvaguarda de los recursos y enfermedades, (Colliere, 1986) CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 101 Es en el Imperio Romano, que logro rescatar las fuentes de la Medicina Helénica donde surge, otra subcultura sanitaria cuyo origen es la religión cristiana. (Laín Entralgo, 1996). En el Siglo IV año 323 Constantino autoriza oficialmente el cristianismo con el Edicto de Milán, esto hizo que el cristianismo se extendiera rápidamente por toda Europa. El concepto de un Dios que ama a toda la humanidad se convirtió en un ejemplo a seguir por todos, el pensar en los demás y el sacrificio por el prójimo va a influir de forma muy importante en la filosofía y en la forma de vida de la sociedad. Se iniciaba el proyecto de la profesión enfermera. Desde este aspecto es el Prof. Laín Entralgo quien al estudiar la repercusión que tuvo la doctrina cristiana en la medicina de esos siglos, nos da también las claves para el estudio de la enfermería. La plasmación de estas fundamentales novedades que introduce el Cristianismo en relación al mundo de los enfermos tuvo al menos las siguientes consecuencias: - La consideración del sentimiento de ayuda al enfermo como un deber religioso y por tanto la creación de instituciones dedicadas a este fin. - La condición igualitaria del tratamiento: No hay diferencia entre griegos, bárbaros, hombres libres y esclavos, pobres y ricos. Todos son atendidos sin que exista discriminación, como ocurría en el mundo pagano. - La incorporación metódica del consuelo. En cierto sentido “técnico” una especie de psicoterapia en la acción del médico y del cuidador. - La asistencia gratuita. Sólo por caridad al enfermo. - La valoración moral y terapéutica de la convivencia del dolor. El dolor y sufrimiento eran sobrellevados pacientemente. El amor al semejante centra la atención de toda una sociedad y tiene unas repercusiones importantes para la Enfermería. Los grupos de personas dedicadas al cuidado lo atestiguan: La Comunidad Cristiana, las Vírgenes, las Viudas, las Matronas Romanas... grupos determinados que dedican su vida a la atención a los enfermos y necesitados, primero en sus domicilios y después en los Hospitales (Donahue, 1989). Jacob Burckhardt estudiando esta etapa nos habla de que ya en Constantinopla y Alejandría existía un grupo numeroso, «de más de mil y quinientos» respectivamente, CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 102 de servidores, el de los llamados Parabolanos o fossores, enfermeros y enterradores y Dodd que estudia los problemas sociales y económicos de esta época nos confirma estos datos (Ventosa, 2000). Sobre lo que hacían o en qué consistía su trabajo no hemos encontrado datos, pero sí hay constancia de la ayuda que prestaban a los enfermos tanto en sus domicilios como en las instituciones que a partir del Emperador Constantino y Juliano el Apostata se fueron creando. Durante la Edad Media La cultura se confina y conserva en los monasterios. Estos pasan a convertirse en centros no sólo religiosos, sino culturales y de poder, pues los monjes son tenidos por los Emperadores y Reyes como consultores y como médicos (Hernández Martin, 1996). Es en los primeros monasterios, donde se empieza a regular la enfermería, que inicialmente se centra en el cuidado a los propios monjes; después se abre a la sociedad. Las reglas de los monjes establecen ya por escrito los principios de la enfermería y fundamentan la ayuda al enfermo. Es en la segunda mitad de la Edad Media cuando la enfermería alcanza un relieve y reconocimiento social más amplio. La Iglesia sale de los monasterios para cristianizar Europa a través de las Ordenes Mendicantes. Una de ellas fundada por el español, Domingo de Guzmán se diversifica y da cabida no sólo a religiosos, sino que incorpora a laicos en la denominada Orden Tercera doctrinales, que se abren a las necesidades sociales, sobre todo a la atención de los enfermos en sus propios domicilios. Estas acciones tienen un reconocimiento social, al atender a las necesidades de la población, sobre todo en momentos de enfermedad y en las grandes pestes. El legado escrito de la enfermería que se inicia en las Reglas Monásticas, se ve ampliado al intentar fundamentar todo ese quehacer con los enfermos. Así, se recopila y aparece ya en 1269 en el libro de Humberto de Romans DE OFFICCIIS ORDINIS PRAEDICATORUM, transcrito posteriormente al latín en Roma (1889). El libro, en su capítulo 27, «acerca del oficio del enfermero» empieza por definir quién es y lo expresa así: «El enfermero es el que tiene el cuidado general de los enfermos y de la enfermería». Define al profesional y su campo de acción; dice, además de las cualidades que debe poseer, su competencia en cuanto al oficio, en cuanto al cuidado del enfermo y de la enfermería; acerca de los cuidados y conocimientos que debe tener sobre los remedios terapéuticos y de la relación y trato con los enfermos; CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 103 establece una atención personalizada y una jerarquización del oficio enfermero, hablando de un enfermero que lleva la responsabilidad de la enfermería y otro al que se le asignan enfermos en concreto (Romans, 1889). Sorprende que en esta etapa se describa con tanta amplitud a esta figura como «experto»: No le limita a realizar algo rutinario, sino que contempla a la persona de forma individual. Los Reyes Católicos impusieron en el 1500 una normativa mediante la cual todos los que aspiraran a ejercer de barberos deberían ser examinados por un barbero mayor que perteneciera al protobarberato. El progreso de la enfermería en España se puede afirmar que se gesta entre 15501650, donde se dio la confluencia de hechos de gran trascendencia para la profesión, que marcaron el devenir de la misma: Constitución y expansión de órdenes y congregaciones españolas dedicadas exclusivamente a la prestación de cuidados: Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, Congregación de los Enfermeros Obregones y la Orden Belemnita. Composición de manuales escritos por y para enfermeros.(Martín, del Gallego Lastra, González, & Ruiz, 1997) Desarrollo de las funciones básicas en enfermería Estos tres eventos tiene la suficiente relevancia como para considerar a este período el punto de transición de la Enfermería medieval a la moderna. Es a finales de nuestro Siglo de Oro, en 1617, cuando se publica en España el primer manual sobre cuidados de enfermería escrito por un Enfermero para enfermeros. Son las primeras aproximaciones a todo un tratado de Enfermería bajo el título “Instrucción para Enfermeros...” (DEL CUIDADO & LOS ORIGENES, 2011) en el que se describen no sólo las técnicas para aplicar los remedios que los médicos ordenan, sino que es un compendio del saber de la época sobre cuidados y remedios. En él se describen: Técnicas y procedimientos terapéuticos realizados por enfermeros; prestación de cuidados de enfermería en determinadas situaciones de urgencia; Preparación, indicación y administración de distintas formas medicamentosas; Conceptos de anatomía. Descripción de órganos y regiones anatómicas; Consejos y CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 104 orientaciones dietéticas; Priorización en los tratamientos prescritos por el médico; Terapéutica y Enfermería; Tareas y funciones del enfermero. El libro de Directorio de Enfermeros de Simón López de 1650, del que se ha logrado recuperar recientemente su manuscrito continúa en esta misma línea y que como el autor indica «...es una obra realizada con el objetivo de formar e instruir tanto a los que se inician en este oficio de enfermeros, los principiantes o aprendices, como a los que se encuentran ejerciendo ya la profesión» (García Martínez, 1997). Este manual, al igual que el anterior, constituyen los primero pasos de delimitar el campo de la enfermería y con ello la definición de la profesión, estableciendo la relación de los enfermeros con otros profesionales como médicos, boticarios, cirujanos y los marcos de actuación con respecto a los mismos. Los dos textos representan un paso importante en el desarrollo de la enfermería moderna al señalar las funciones del profesional, indicando ya aquí cuáles eran las funciones propias del enfermero y cuáles las dependientes del médico. Esta línea de formación de los aprendices se continúa a partir de esta época en todas las órdenes dedicadas al cuidado, hasta bien entrado el siglo XIX. En La Real Cédula de 6 de mayo de 1804 podemos encontrar referencias en cuanto a los exámenes de Sangradores y los requisitos que debían de cumplir para llevar a cabo las funciones de sacar muelas y dientes así como de sangrar sin supervisión de Cirujano o Medico en los casos violentos o de extrema necesidad. Para las Matronas esta norma tiene efecto a la hora de regular también el acceso a los exámenes ligadas sus funciones al Área reproductiva debían de rendir cuenta de las Artes de obstetricia, y poder ejecutar el agua de socorro a los recién nacidos y cómo y cuándo hacerlo de forma independiente. Entre los requisitos para poder acceder al examen de Matrona Aparece también las condiciones de subordinación respecto a los hombres que tenían que cumplir. Entre otras debían ser mujeres viudas o casadas, justificando dicha condición, la licencia por escrito de su marido, fe de Bautismo y de una vida correcta según los mandatos de la Iglesia expedida por el párroco. La posición de la mujer históricamente ha quedado relegada a un segundo plano como madre, esposa, piadosa y ejemplar en el hogar. Destacando principalmente sus valores CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 105 morales de abnegación, sacrificio, bondad, rectitud, recato. Valores sobre los que se construye la identidad de la matrona en el Siglo XIX. Los conocimientos van asociados a la condición de mujer: relacionados con anatomía y fisiología de la mujer, del embarazo y del parto. Estaba prohibida la realización de cirugía y la prescripción de medicamentos, ante cualquier situación de dificultad en el parto debían avisar rápidamente al médico. La Ley de Instrucción Pública de 1857, del ministro Moyano, pretendía la definitiva regulación de las profesiones subalternas que ejercían la cirugía menor y la asistencia a los partos, no así de las enfermeras y enfermeros a los que ignoró. Es en 1857 cuando a través de La Ley de Instrucción Pública se regula, todos los estudios, entre ellos los de Practicantes y Matronas.(Castelo Delgado, Curiel Blanco, Hernández Martín, & Martínez Carreño, 2008) La Ley Moyano, pues, estableció una clara diferencia entre cirujano y practicante, y consideró al nuevo título de Practicante como profesión auxiliar de la Medicina y Cirugía. Este título habilitaba, entre otras funciones, para administrar inyecciones, vacunaciones, vendajes, emisiones sanguíneas, y para la cirugía menor o subalterna, pues los practicantes realizaban pequeñas operaciones, ayudaban al médico en las grandes cirugías, realizaba las curas de los operados y la aplicación de remedios. Aunque con esta ley los practicantes perdieron la competencia del "arte del dentista", desde el último cuarto del siglo XIX ejercieron la función de asistencia al parto.(Camaño Puig, 2008) Esta situación es compartida con el resto de los países de Europa católicos. El resto de países del continente Europeo tras la expulsión de las órdenes religiosas católicas, deja la asistencia de los enfermos en manos de personal con menor cualificación. En esta situación Florence Nightingale, formada en la Europa continental y en instituciones religiosas -Hijas de la Caridad y Diaconisas de Kaisserwert- (Hernández Martín, 1996), traspasa el modelo educativo en el que ella se formó, a una Inglaterra secularizada en materia sanitaria. De la etapa vocacional se pasa a la técnica, caracterizada en España por la formación en el siglo XIX de los denominados Practicantes (Ley de Instrucción Pública de Claudio CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 112 de Enfermería y Obstétrico-Ginecológica (Matrona), de las cuales solamente esta última es desarrollada en 1992.(Alcon, 1986) Son dos hitos en el avance de la enfermería en España la regulación legal de las Direcciones de Enfermería, que permiten a la profesión autorregular su ejercicio, y las Consultas de Enfermería, que favorecen una relación con el paciente más directa y autónoma, lo que con el tiempo y el desarrollo de nuestras competencias independientes, propiciará el reconocimiento por parte de la sociedad de nuestra contribución específica a la salud desde el cuidado. En 1976 ante la presión de profesionales y colegios profesionales se crea una comisión interministerial con el objetivo de revisar y modificar los estatutos de los ATS. En dicha comisión participan representantes del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Educación, de colegios profesionales y representantes sindicales, además de dos médicos y dos enfermeras, con carácter de staff. Se estudiaron y debatieron las competencias de los diversos profesionales sanitarios, los niveles educativos para cada grupo profesional, además de los centros de formación.(Germán Bes, 2014) Las reivindicaciones de ATS y estudiantes no cesan, sino que van en aumento exigiendo la integración de los estudios dentro de la formación superior. En 1977, en julio se publica El Real decreto 2128/77 donde se contempla la integración en la Universidad de las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como escuelas Universitarias. Este Real Decreto, en su artículo primero establece que las escuelas de ATS dependientes de otros departamentos ministeriales o del instituto nacional de previsión, pasaran a convertirse en Escuelas Universitarias, previa solicitud al rectorado de la Universidad a la que deban quedar adscritas. En el artículo dos se recoge que estas Escuelas adscritas pasarían a llamarse Escuelas Universitarias de Enfermería y la duración de los estudios sería de tres años. El primer curso de enfermería como estudio universitario se realiza en el curso académico 1977-1978 conforme al régimen de la Ley General de Educación. (Artículo quinto, dos). Los planes de estudios deberían estar elaborados por la propia Universidad de acuerdo con la Ley general de Educación de 1970. Para el acceso a los estudios todos CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 113 los estudiantes deberían de haber superado el curso de orientación Universitarios o estar habilitado para el acceso a la Universidad, siempre y cuando cumplieran los requisitos precisos según la legislación docente y el título que se recibiría al superar los estudios sería el de Diplomado Universitario en Enfermería. La distribución de las enseñanzas por áreas de conocimiento comprendía: 1Ciencias básicas. 2.- Ciencias médicas 3.- Ciencias de la enfermería 4.- Ciencias de la conducta 5.- Salud pública. En la Teoría: No se podía pasar del nº de 16 asignaturas entre las obligatorias; Se podrán proponer hasta cuatro optativas entre las cuales debe aparecer obligatoriamente Ética Profesional; En total no sobrepasarán las 20 asignaturas; Se incluirá una descripción de los contenidos de las asignaturas. En las Prácticas: el 50% del tiempo queda asignado a las prácticas; La enseñanza teórica, práctica, conocimientos técnicos y adiestramiento clínico, deben estar integrados y coordinados. (RD, julio 1977) El Título Universitario oficial Diplomado en Enfermería y las directrices generales propias de los planes de estudios para la obtención de este se recogen en El Real Decreto 1466/1990142, de 26 de octubre de 1990. (RD, Octubre1990). Este decreto hace referencia a los conocimientos, capacidades y experiencia clínica que se debían conseguir a través de los estudios de Diplomado de Enfermería. A los ATS se les da la oportunidad de adaptar su titulo al de Diplomado en Enfermería mediante un Curso de Nivelación que queda regulado por el Real Decreto111/1980143 de 11 de enero y por la Orden de 15 de julio de 1980 (R. D., Julio 1980). La planificación de este curso fue encomendada por el Ministerio de Educación a la Universidad de Educación a Distantica (UNED). Entre las primordiales innovaciones que contemplaba la incorporación al Área universitaria se encontraba la posibilidad de los ATS de poder impartir docencia, como encargados de curso y el cambio en los planes de estudio.(Rodríguez, 2003) Por otra parte pese al avance que supuso, no se puede conseguir el pleno desarrollo de la CAPÍTULO 3 MUJERES, CONOCIMIENTO Y PRACTICA EN CUIDADOS ENFERMERA 114 carrera docente de los Profesores Enfermeros ya que, al tratarse de una Titulación de primer ciclo no era posible aspirar desde su propia disciplina a ser Doctores en la misma. Es por ello por lo que, ser director de departamento de investigación y Catedrático de Escuela Universitaria quedan fuera del alcance de los DUE por no poseer Título de Doctor. Esta constante se repite en la adscripción a determinados cargos de Gestión hospitalaria o del nivel primario de Salud, que quedan restringidos a Licenciados. Las disciplinas propias de la enfermería alcanzan importancia en el currículum, con un área de conocimientos propios enfermeros. Comienza a impartirse Enfermería Fundamental en primer curso, así como la metodología y los cuidados enfermeros propios de cada área. Se estudian Ciencias de la Conducta y Salud Pública, conjuntamente con las Ciencias Básicas y Médicas. (Caviedes López & others, 2012) Los Estudios de grado de Enfermería, circunscritos a esta nueva visión y organización del conocimiento, han tenido que adaptar sus planes de estudios, de acuerdo con lo establecido por la normativa actual. Para el diseño de los Títulos de Grado en Enfermería se ha tenido en cuenta el proyecto Tuning, el RD 1393/2007 y su modificación el RD 861/201, el Libro Blanco de Enfermería y la Orden ministerial CIN 2134/2008. Que determinan el perfil profesional y el marco institucional generado con la normativa general que regula los estudios universitarios a nivel nacional (RD1393/2007 y el RD 861/2010). Este decreto especifica las ramas del conocimiento a las cuales se deben de adscribir las nuevas titulaciones: a) Artes y Humanidades b) Ciencias. c) Ciencias de la Salud. d) Ciencias Sociales y Jurídicas. e) Ingeniería y Arquitectura. El grado de Enfermería se encuentra adscrito a la rama de Ciencias de la Salud. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 115 CAPÍTULO 4. CONOCIMIENTO DE RIESGOS CARDIOVASCULARES DIFERENCIALES EN LAS MUJERES EN NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GRADO ENFERMERÍA 4.1 Espacio Europeo de Educación El 19 de junio de 1999, se consolida la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), con la Declaración de Bolonia, firmada por Ministros con competencias en Educación Superior de 29 países europeos y que da su nombre al Proceso de Bolonia. Con el objetivo de convertir a Europa en “la economía más competitiva y dinámica del mundo, basada en el conocimiento”. En el año 2000, la asamblea de los jefes de los gobiernos de los quince países que formaban en aquellos momentos la Unión Europea, acordaron cooperar y tomar medidas conjuntas para invertir en la investigación, el desarrollo y, eventualmente, para crear un “espacio europeo de investigación” en el 2010.(Teichler, 2006). Como iniciativas previas a la Reunión de Bolonia en el ámbito regional europeo, encontramos: la “Magna Charta Universitatum” firmada por los Rectores de las Universidades europeas el día 18 de septiembre de 1988, y en segundo lugar a la “Declaración de la Sorbona” (1998 ), declaración ministerial (“Declaración conjunta para la armonización del diseño del Sistema de Educación Superior Europeo”) , que constituye la primera iniciativa de creación de una zona europea dedicada a la educación superior, trascendiendo el carácter exclusivamente económico de la construcción europea y en aras de una “Europa de conocimientos”, en la cual se pudieran consolidar y desarrollar las dimensiones intelectuales sociales y culturales.(Van der Wende, 2007). El grupo de Seguimiento de Bolonia (BFUG) formado por 46 países miembros del proceso de Bolonia, La Comisión Europea y otras organizaciones, tienen como misión realizar los trabajos de seguimiento y preparación de las cumbres ministeriales. Cada dos años se celebra una Cumbre Ministerial que tras un balance de los progresos realizados crea los objetivos de las siguientes cumbres. En esta línea se han celebrado CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 116 las Cumbres Ministeriales de Bolonia 1999, Praga 2001, Berlín 2003, Bergen 2005, Londres 2007 y la última se celebró en Lovaina/Lovaina-la Nueva en 2009. (Consejo CE, 2009) La construcción del Espacio Europeo de Educación Superior conocido como Proceso de Bolonia, constituye un entorno socioeducativo novedoso, en la construcción del conocimiento y aprendizaje en las enseñanzas superiores. Esto supone un reto para las universidades incitándolas a promover un conjunto de medidas innovadoras para su adaptación y adecuación a una construcción social, la llamada Sociedad del Conocimiento. Estas medidas se encuentran orientadas en varios sentidos direcciones: en las metodologías docentes, en la estructura de las enseñanzas, en la garantía de los procesos de aprendizaje o en la calidad y, en potenciar la movilidad de estudiantes y profesores.(Suárez, 2006). Este nuevo modelo de Enseñanza Superior tiene como bases estructurales en la generación del conocimiento en: Un reconocimiento del sistema de titulaciones, Un Aprendizaje Centrado en el Estudiante, un Sistema de Créditos ECTS con tres ciclos formativos (Grado, Máster y Doctorado) el Suplemento Europeo al Título, el Establecimiento de sistemas de calidad y la Formación Basada en Competencias.(Redondo & Sánchez, 2007). El reconocimiento del sistema de titulaciones tiene como objeto poder facilitar y abrir las posibilidades de empleo a los titulados, mediante un sistema de títulos académicos comparables y sencillos cuya medida inicial es el suplemento al título. 4.1.1. Aprendizaje centrado en el estudiante Este cambio en el paradigma de aprendizaje conlleva un cambio de profesores y estudiantes. El rol de los estudiantes pasa a ser más activo y menos dependiente de lo que venía siendo, situándose en el centro de la formación; mientras que el profesor asume el rol de orientador y dinamizador del más que de menor transmisor de conocimientos.(Arias-Gundín, Fidalgo, & Nicasio García, 2008) CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 117 Ya el centro de la actividad pasa a ser lo que el alumno aprende, no lo que el profesor enseña. El conocimiento es construido de forma activa e independiente por los alumnos, siendo el eje de referencia el propio proceso de aprendizaje. El proyecto de los planes de estudio y las programaciones docentes obedece a una búsqueda de conocimiento de forma activa por el dicente, orientado por el docente. En esta búsqueda del concomimiento, el estudiante es quien marca su propio ritmo de estudio. Esto implica un esfuerzo del estudiante para reorientar el aprendizaje de forma diferente a la tradicional, siendo tan importante lo que se aprende, cómo la forma de aprenderlo. (Delgado García et al., 2005) En este proceso el estudiante debe participar de forma más activa en el aula, especialmente si está lo suficientemente tutorizado por el profesor. De esta manera, aumenta la motivación del estudiante y se contribuye a generar conciencia de pertenencia a un colectivo. Además, el estudiante está en condiciones de compartir información y conocimiento con el resto de compañeros. (Delgado García, Borge Bravo, García Albero, Oliver Cuello, & Salomón Sancho, 2005) De forma que se fomenta asimismo, el trabajo en equipo o cooperativo y aumenta la interacción entre todos los miembros de la comunidad virtual universitaria: de los profesores con los estudiantes, de los estudiantes entre sí, de los profesores entre sí, e incluso con la propia institución universitaria. Por último, reseñar que el estudiante no sólo debe ser capaz de asimilar contenidos, sino que deberá de desarrollar una serie de capacidades durante su formación universitaria, que con posterioridad serán de gran importancia en su actividad profesional.(Santamaría, 2011) Para poder evaluar la consecución de los objetivos por parte del alumnado, especificados previamente en términos de resultados de aprendizaje y de competencias adquiridas, se aplica como medida El crédito europeo (ECTS). (De Bolonia, 1.999). El sistema de créditos europeos como sistema común de evaluación persigue: Garantiza el reconocimiento de los estudios que se realicen fuera del propio país en el Espacio Europeo; facilita el acceso a cursos regulares en otros países a lo largo de la carrera; proporciona la accesibilidad de estudios posteriores, externos a la Institución CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 118 de origen, en cualquier etapa de la vida; facilita el acceso a puestos de trabajo en Europa. Para obtener un grado o título el estudiante ha tenido que completar 240 créditos, acumulables o transferibles entre Universidades Europeas, en un periodo de 4 años, a tiempo completo, o más si es a tiempo parcial, lo que constituye un cambio de estructuras y de metodología en las distintas fases del programa. Así el crédito europeo se constituye como unidad de valoración del volumen de trabajo total del estudiante, que se expresa en horas, requisito para la superación de la asignatura, para el correcto aprovechamiento de las competencias y la adquisición de las competencias fijadas con anterioridad. Para fomentar la comparación en los estudios y fomentar la movilidad de los estudiantes y titulados. El Real Decreto 1125/2003, de 5 de septiembre (G. d España, 2003) recoge que los programas de movilidad de estudiantes (Sócrates/Erasmus), deben de contemplar un sistema adecuado de equivalencias y reconocimiento de estudios y que originaron el Sistema Europeo de Transferencia de Créditos (ECTS). En esta nueva línea en el diseño curricular surge por parte del profesorado, de la aplicación de nuevos materiales docentes, como es la utilización de Guías docentes, portafolios TICs en desempeño del rol profesional. El papel del profesor, pasa a ser el de proveedor de criterios, al alumnado, para que pueda buscar y encontrar la información y transformarla en conocimiento.(M. G. Amaya, Vallejo, & Jaureguialde, 2003) Implica ofrecer al estudiante una atención más personalizada. A la vez debe de implicarse como evaluador del proceso de aprendizaje, desde un inicio con la planificación de actividades evaluables que posibiliten el aprovechamiento de los contenidos y la adquisición y desarrollo de competencias. Para La Unión Europea (Europea, 2006) la definición de competencias lleva implícito el poder combinar conocimientos, capacidades y actitudes adecuadas ante un contexto determinado, así como considera que las competencias claves son todas aquellas que las personas necesitan para su desarrollo y realización personal, para la ciudadanía activa, la inclusión social y el empleo. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 119 Otra definición de competencias en el ámbito del conocimiento es la recogida en ANECA, 2004 (de Grado, s. f.-a) Que define las competencias como el conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas que incorporadas en un programa formativo facultan al alumno para desarrollar las labores profesionales recogidas “en el perfil de egreso del programa” El Proyecto Tuning Educational Structures in Europe (2003) define las competencias como “Una combinación dinámica de atributos, en relación a conocimientos, habilidades, actitudes y responsabilidades, que describen los resultados del aprendizaje de un programa educativo o lo que los alumnos son capaces de demostrar al final de un proceso educativo”.(J. González, Wagenaar, & others, 2003). Desde una perspectiva de la formación basada en las competencias profesionales El Proyecto Tuning 29, clasifica las competencias en dos grupos: Genéricas y específicas (Kennedy, 2006) a) Las competencias denominadas como genéricas o transversales se agrupan en categorías instrumentales, personales y sistémicas. Todas hacen referencia a la formación de cualquier alumno universitario en sentido genérico. Debiendo ser adquiridas por los universitarios independientemente de los estudios que cursen. Estas competencias generales se pueden clasificar en instrumentales, personales y sistémicas.(Pedro & José, 2009) Las competencias Instrumentales dan respuesta a funciones instrumentales como son: las habilidades cognitivas, capacidades metodológicas, destrezas tecnológicas y lingüísticas. Las Competencias Interpersonales son las referidas a capacidades individuales tales como habilidades sociales (interacción y cooperación social). Las Competencias Sistémicas son las capacidades y habilidades referidas a sistemas globales: combinación de comprensión, sensibilidad y conocimientos; es necesario adquirir con anterioridad competencias instrumentales e interpersonales. El Proyecto Tuning recoge 30 competencias. b) Las específicas se encuentran relacionadas con disciplinas concretas, con un área o titulación, orientadas a la obtención de un perfil específico del graduado. Esta cercanas CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 120 a aspectos formativos, áreas de conocimiento o agrupaciones de materias, y suelen tener una proyección longitudinal en la titulación. El nuevo marco europeo de educación insta a cada uno de los miembros que han participado en el proyecto a realizar una adaptación de los macro acuerdos a los contextos educativos donde ha de implantarse. Estas adaptaciones están condicionadas por los cambios en la ordenación de las enseñanzas universitarias y la adecuación de las titulaciones a los perfiles profesionales, mediante la identificación y adjudicación de las competencias necesarias para poder llevar a cabo el desempeño profesional en el mercado laboral de los escenarios específicos de cada país, región, Universidad. Los títulos emitidos en el nuevo Espacio Europeo Enseñanza Superior, estarán determinados por los distintos niveles del contexto que configuran el perfil profesional: Espacio Europeo de Enseñanza Superior, el sistema educativo del país, la universidad y facultad de referencia y, por último, la titulación correspondiente al perfil. En España El R.D. 1393/2007 establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, de manera general para todas las titulaciones universitarias, en relación a la adquisición de competencias contempla que todos aquellos estudios encaminados a la obtención de un titulo deberán de tener como eje de sus objetivos la adquisición de competencias por parte de los alumnos, sin excluir, el tradicional enfoque basado en contenidos y horas lectivas , recoge así mismo “Se debe hacer énfasis en los métodos de aprendizaje de dichas competencias así como en los procedimientos para evaluar su adquisición”. Propone los créditos Europeos ECTS, como unidad de medida del trabajo realizado por el estudiante, para conseguir los objetivos del Plan de Estudios, mediante el aprendizaje. “...Estos planes de estudios deberán, en todo caso, diseñarse de forma que permitan obtener las competencias necesarias para ejercer esa profesión”. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 121 Posteriormente se dictan: El Real Decreto, de 2 de julio, por el que se modifica el 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, y el Real Decreto 99/2011, de 28 de enero, por el que se regulan las enseñanzas oficiales de doctorado, establecen el marco normativo para la ordenación y verificación de enseñanzas oficiales. La ley establece que podrán realizar la evaluación de los planes de estudios la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA) y los órganos de evaluación que la Ley de las Comunidades Autónomas determinen y que cumplan con los criterios y estándares de calidad establecidos en el Espacio Europeo de Educación Superior mediante la superación de una evaluación externa que les permita ser miembros de pleno derecho de la Asociación Europea para el Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (European Association for Quality Assurance in Higher Education , ENQA) y estar inscritas en el Registro Europeo de Agencias de Calidad (EQAR). Todo ello de acuerdo con los protocolos de evaluación necesarios para la verificación y acreditación, que se han establecido conjuntamente, de acuerdo con estándares internacionales de calidad y conforme a lo dispuesto en los Reales Decretos anteriormente mencionados. Las universidades deben presentar un proyecto de título a verificación por parte del Consejo de Universidades y a autorización por parte de la Comunidad Autónoma. 4.1.1. Protocolo de evaluación para la verificación de títulos universitarios. Con el fin de conseguir el mayor consenso posible, el protocolo de evaluación para la verificación de títulos Universitarios se ha elaborado en el seno de la Red Española de Agencias de Calidad Universitaria (REACU) donde se en encuentran las agencias designadas por la administración para tal fin. Cada agencia lo aplicará a la hora de valorar las propuestas de títulos de Grado y Máster sobre las que deba emitir el correspondiente informe de evaluación previo a la verificación por parte del Consejo de Universidades. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 128 Identificar las respuestas psicosociales de las personas ante las diferentes situaciones de salud (en particular, la enfermedad y el sufrimiento), seleccionando las acciones adecuadas para proporcionar ayuda en las mismas. Establecer una relación empática y respetuosa con el paciente y familia, acorde con la situación de la persona, problema de salud y etapa de desarrollo. Utilizar estrategias y habilidades que permitan una comunicación efectiva con pacientes, familias y grupos sociales, así como la expresión de sus preocupaciones e intereses. Reconocer las situaciones de riesgo vital y saber ejecutar maniobras de soporte vital básico y avanzado. Conocer e identificar los problemas psicológicos y físicos derivados de la violencia de género para capacitar al estudiante en la prevención, la detección precoz, la asistencia, y la rehabilitación de las víctimas de esta forma de violencia Modulo De Ciencias de la Enfermería Nº de Créditos Europeos 60 Identificar, integrar y relacionar el concepto de salud y los cuidados, desde una perspectiva histórica, para comprender la evolución del cuidado de enfermería. Comprender desde una perspectiva ontológica y epistemológica, la evolución de los conceptos centrales que configuran la disciplina de enfermería, así como los modelos teóricos más relevantes, aplicando la metodología científica en el proceso de cuidar y desarrollando los planes de cuidados correspondientes. Aplicar el proceso de enfermería para proporcionar y garantizar el bienestar la calidad y seguridad a las personas atendidas. Conocer y aplicar los principios que sustentan los cuidados integrales de enfermería. Dirigir, evaluar y prestar los cuidados integrales de enfermería, al individuo, la familia y la comunidad. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 129 Capacidad para describir los fundamentos del nivel primario de salud y las actividades a desarrollar para proporcionar un cuidado integral de enfermería al individuo, la familia y la comunidad. Comprender la función y actividades y actitud cooperativa que el profesional ha de desarrollar en un equipo de Atención Primaria de Salud. Promover la participación de las personas, familia y grupos en su proceso de salud-enfermedad. Identificar los factores relacionados con la salud y los problemas del entorno, para atender a las personas en situaciones de salud y enfermedad como integrantes de una comunidad. Identificar y analizar la influencia de factores internos y externos en el nivel de salud de individuos y grupos. Aplicar los métodos y procedimientos necesarios en su ámbito para identificar los problemas de salud más relevantes en una comunidad. Analizar los datos estadísticos referidos a estudios poblacionales, identificando las posibles causas de problemas de salud. Educar, facilitar y apoyar la salud y el bienestar de los miembros de la comunidad, cuyas vidas están afectadas por problemas de salud, riesgo, sufrimiento, enfermedad, incapacidad o muerte. Conocer las alteraciones de salud del adulto, identificando las manifestaciones que aparecen en sus distintas fases. Identificar las necesidades de cuidado derivadas de los problemas de salud. Analizar los datos recogidos en la valoración, priorizar los problemas del paciente adulto, establecer y ejecutar el plan de cuidados y realizar su evaluación. Realizar las técnicas y procedimientos de cuidados de enfermería, estableciendo una relación terapéutica con los enfermos y familiares. Seleccionar las intervenciones encaminadas a tratar o prevenir los problemas derivados de las desviaciones de salud. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 130 Tener una actitud cooperativa con los diferentes miembros del equipo. Identificar las características de las mujeres en las diferentes etapas del ciclo reproductivo y en el climaterio y en las alteraciones que se pueden presentar proporcionando los cuidados necesarios en cada etapa. Aplicar cuidados generales durante el proceso de maternidad para facilitar la adaptación de las mujeres y los neonatos a las nuevas demandas y prevenir complicaciones. Conocer los aspectos específicos de los cuidados del neonato. Identificar las características de las diferentes etapas de la infancia y adolescencia y los factores que condicionan el patrón normal de crecimiento y desarrollo. Conocer los problemas de salud más frecuentes en la infancia e identificar sus manifestaciones. Analizar los datos de valoración del niño, identificando los problemas de enfermería y las complicaciones que pueden presentarse. Aplicar las técnicas que integran el cuidado de enfermería, estableciendo una relación terapéutica con los niños y sus cuidadores. Seleccionar las intervenciones dirigidas al niño sano y al enfermo, así como las derivadas de los métodos de diagnóstico y tratamiento. Ser capaz de proporcionar educación para la salud a los padres o cuidadores primarios. Comprender los cambios asociados al proceso de envejecer y su repercusión en la salud. Identificar las modificaciones estructurales, funcionales, psicológicas y de formas de vida asociadas al proceso de envejecer. Conocer los problemas de salud más frecuentes en las personas mayores. Seleccionar las intervenciones cuidadoras dirigidas a tratar o a prevenir los problemas de salud y su adaptación a la vida diaria mediante recursos de proximidad y apoyo a la persona anciana. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 131 Conocer el Sistema Sanitario Español. Identificar las características de la función directiva de los servicios de enfermería y la gestión de cuidados. Conocer y ser capaz de aplicar las técnicas de dirección de grupos. Conocer la legislación aplicable y el código ético y deontológico de la enfermería española, inspirado en el código europeo de ética y deontología de enfermería. Prestar cuidados, garantizando el derecho a la dignidad, privacidad, intimidad, confidencialidad y capacidad de decisión del paciente y familia. Individualizar el cuidado considerando la edad, el género, las diferencias culturales, el grupo étnico, las creencias y valores. Conocer los problemas de salud mental más relevantes en las diferentes etapas del ciclo vital, proporcionando cuidados integrales y eficaces, en el ámbito de la enfermería. Conocer los cuidados paliativos y control del dolor para prestar cuidados que alivien la situación de los enfermos avanzados y terminales Prácticas Tuteladas y Trabajo Fin de Grado 90 Prácticas preprofesionales, en forma de rotatorio clínico independiente y con una evaluación final de competencias, en los Centros de Salud, Hospitales y otros centros asistenciales que permitan incorporar los valores profesionales, competencias de comunicación asistencial, razonamiento clínico, gestión clínica y juicio crítico, integrando en la práctica profesional los conocimientos, habilidades y actitudes de la Enfermería, basados en principios y valores, asociados a las competencias descritas en los objetivos generales y en las materias que conforman el Título. Trabajo fin de grado: Materia transversal cuyo trabajo se realizará asociado a distintas materias. Las competencias recogidas en el Verifica de los Estudios de grado se retrotraen de los tres marcos que a continuación se detallan: CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 132 4.2.2. Competencias del Proyecto Tuning en el Grado en Enfermería Competencias Transversales a) Competencias instrumentales: Capacidad de análisis y síntesis; Capacidad de organizar y planificar; Conocimientos generales básicos; Conocimientos básicos de la profesión; Comunicación oral y escrita en la propia lengua; Conocimiento de una segunda lengua; Habilidades básicas de manejo del ordenador; Habilidades de gestión de la información (habilidad para buscar y analizar información proveniente de fuentes diversas); Resolución de problemas; Toma de decisiones Actividades. b) Competencias interpersonales Capacidad crítica y autocrítica; Trabajo en equipo; Habilidades interpersonales; Capacidad de trabajar en un equipo interdisciplinar; Capacidad para comunicarse con expertos de otras áreas Apreciación de la diversidad y multiculturalidad; Habilidad de trabajar en un contexto internacional; Compromiso ético c) Competencias sistémicas Capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica; Habilidades de investigación; Capacidad de aprender; Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones; Capacidad para generar nuevas ideas (creatividad); Liderazgo; Conocimiento de culturas y costumbres de otros países; Habilidad para trabajar de forma autónoma; Diseño y gestión de proyectos; Iniciativa y espíritu emprendedor; Preocupación por l calidad; Motivación de logro. 4.2.3. Competencias del RD: 1393/2007 en el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales. El Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales determinando, entre otras cosas, las normas para el diseño de los títulos de Grado. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 133 En definitiva, se dispuso que los planes de estudio de las titulaciones de Grado debieran tener 240 créditos. En estos créditos se incluía toda la formación teórica y práctica que el estudiante tenía que adquirir. El Real Decreto 99/2011, de 28 de enero, por el que se regulan las enseñanzas oficiales de doctorado establecía que con carácter general, para el acceso a un programa oficial de doctorado era necesario estar en posesión de los títulos universitarios oficiales españoles de Grado, o equivalente, y de Máster.(GOBIERNO, 2007) Competencias genéricas R.D. 1393/20071 1. Que los estudiantes hayan demostrado poseer y comprender conocimientos en un área de estudio que parte de la base de la educación secundaria general, y se suele encontrar a un nivel que, si bien se apoya en libros de texto avanzados, incluye también algunos aspectos que implican conocimientos procedentes de la vanguardia de su campo de estudio. 2. Que los estudiantes sepan aplicar sus conocimientos a su trabajo o vocación de una forma profesional y posean las competencias que suelen demostrarse por medio de la elaboración y defensa de argumentos y la resolución de problemas dentro de su área de estudio. 3. Que los estudiantes tengan la capacidad de reunir e interpretar datos relevantes (normalmente dentro de su área de estudio) para emitir juicios que incluyan una reflexión sobre temas relevantes de índole social, científica o ética. 4. Que los estudiantes puedan transmitir información, ideas, problemas y soluciones a un público tanto especializado como no especializado. 5. Que los estudiantes hayan desarrollado aquellas habilidades de aprendizaje necesarias para emprender estudios posteriores con un alto grado de autonomía 4.2.4 Competencias del Libro Blanco de Enfermería El Libro Blanco de Enfermería es el producto del trabajo llevado a cabo por un grupo de universidades, apoyada por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA).(De Grado, 2005.-b) CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 134 El Resultado de los diferentes “Libros Blancos” confeccionados son proyectos de reflexión y configuración de las nuevas titulaciones, sin carácter vinculante. En el Libro Blanco de Enfermería la competencia queda definida como ““Aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean. Esta definición de competencia proviene de la Ley de cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y clasifica las competencias correspondientes al título de Grado de Enfermería en: Treinta Competencias Genéricas transversales escogidas del proyecto Tuning (mencionados en el párrafo anterior), estableciendo posteriormente seis grupos de competencias específicas para Enfermería 36 GRUPO I: Competencias asociadas con valores profesionales y el papel de la Enfermera 1. Capacidad para trabajar en un contexto profesional, ético y de códigos reguladores y legales, reconociendo y respondiendo a dilemas y temas éticos morales en la práctica diaria. 2. Capacidad para trabajar de una manera holística, tolerante, sin enjuiciamientos, cuidadosa y sensible, asegurando que los derechos, creencias y deseos de los diferentes individuos o grupos no se vean comprometidos. 3. Capacidad para Educar, facilitar, apoyar y animar la salud, el bienestar y el confort de las poblaciones, comunidades, grupos e individuos cuyas vidas están afectadas por la mala salud, sufrimiento, enfermedad, incapacidad o la muerte. 4. Capacidad para reconocer los diversos roles, responsabilidades y funciones de una enfermera. 5. Capacidad para ajustar su papel con el objeto de responder efectivamente a las necesidades de la población o los pacientes. Cuando sea necesario y apropiado, ser capaz de desafiar los sistemas vigentes para cubrir las necesidades de la población y los pacientes. 6. Capacidad para aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje y desarrollo profesional, utilizando la evaluación como el medio para reflejar y mejorar su actuación y aumentar la calidad de los servicios prestados CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 135 GRUPO II: Competencias asociadas con la práctica enfermera y la toma de decisiones clínicas 1. Capacidad para emprender valoraciones exhaustivas y sistemáticas utilizando las herramientas y marcos adecuados para el paciente, teniendo en cuenta los factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales relevantes. 2. Capacidad para reconocer e interpretar signos normales o cambiantes de salud-mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona (valoración y diagnóstico). 3. Capacidad para responder a las necesidades del paciente planificando, prestando servicios y evaluando los programas individualizados más apropiados de atención junto al paciente, sus cuidadores y familias y otros trabajadores sanitarios o sociales 4. Capacidad para cuestionar, evaluar, interpretar y sintetizar críticamente un abanico de información y fuentes de datos que faciliten la elección del paciente. 5. Capacidad de hacer valer los juicios clínicos para asegurar que se alcanzan los estándares de calidad y que la práctica está basada en la evidencia GRUPO III: Competencias para utilizar adecuadamente un abanico de habilidades, intervenciones y actividades para proporcionar cuidados óptimos 1. Capacidad para mantener la dignidad, privacidad y confidencialidad del paciente (utilizando las habilidades...). 2. Capacidad para poner en práctica principios de salud y seguridad, incluidos la movilización y manejo del paciente, control de infecciones, primeros auxilios básicos y procedimientos de emergencia (utilizando las habilidades...). 3. Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias (utilizando las habilidades). 4. Capacidad para considerar los cuidados emocionales, físicos y personales, incluyendo satisfacer las necesidades de confort, nutrición e higiene personal y permitir el mantenimiento de las actividades cotidianas (utilizando las habilidades...). CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 136 5. Capacidad para responder a las necesidades personales durante el ciclo vital y las experiencias de salud o enfermedad. Por ej., dolor, elecciones vitales, invalidez o en el proceso de muerte inminente (utilizando las habilidades...). 6. Capacidad para informar, educar y supervisar a pacientes y cuidadores y sus familias (utilizando las habilidades...) GRUPO IV: Conocimiento y competencias cognitivas 1. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar teorías de enfermería y práctica enfermera. 2. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar ciencias básicas y de la vida. 3. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar ciencias sociales, del comportamiento y de la salud. 4. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar ética, legislación y humanidades. 5. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar tecnología e informática a los cuidados de salud. 6. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar política nacional e internacional. 7. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar resolución de problemas y toma de decisiones. 8. Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar principios de investigación e información. GRUPO V: Competencias interpersonales y de comunicación (incluidas las tecnologías para la comunicación). 1. Capacidad para una comunicación efectiva (incluyendo el uso de tecnologías): con pacientes, familias y grupos sociales, incluidos aquellos con dificultades de comunicación. 2. Capacidad para permitir que los pacientes y sus cuidadores expresen sus preocupaciones e intereses, y que puedan responder adecuadamente. Por ej., emocional, social, psicológica, espiritual o físicamente. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 137 3. Capacidad para representar adecuadamente la perspectiva del paciente y actuar para evitar abusos. 4. Capacidad para usar adecuadamente las habilidades de consejo (técnicas de comunicación para promover el bienestar del paciente). 5. Capacidad para identificar y tratar comportamientos desafiantes. 6. Capacidad para reconocer la ansiedad, el estrés y la depresión. 7. Capacidad para dar apoyo emocional e identificar cuándo son necesarios el consejo de un especialista u otras intervenciones. 8. Capacidad para informar, registrar, documentar y derivar cuidados utilizando tecnologías adecuadas. GRUPO VI: Competencias de liderazgo, gestión y trabajo en equipo 1. Capacidad para darse cuenta que el bienestar del paciente se alcanza a través de la combinación de recursos y acciones de los miembros del equipo socio-sanitario de cuidados. 2. Capacidad para dirigir y coordinar un equipo, delegando cuidados adecuadamente. 3. Capacidad para trabajar y comunicarse en colaboración y de forma efectiva con todo el personal de apoyo para priorizar y gestionar el tiempo eficientemente mientras se alcanzan los estándares de calidad. 4. Capacidad para valorar el riesgo y promocionar activamente el bienestar y seguridad de toda la gente del entorno de trabajo (incluida/os ella/os misma/os). 5. Utiliza críticamente las herramientas de evaluación y auditoria del cuidado según los estándares de calidad relevantes. 6. Dentro del contexto clínico, capacidad para educar, facilitar, supervisar y apoyar a los estudiantes de cuidados de salud y trabajadores sociosanitarios. 7. Es consciente de los principios de financiación de cuidados socio-sanitarios y usa los recursos eficientemente. La adecuación de los estudios de Grado Enfermería a las competencias profesionales que los alumnos deben de adquirir según el perfil profesional han originado la elaboración del Plan de Estudio recogido en el Verifica, por cada Universidad en CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 144 El plan de estudios del título de Grado se estructura en cinco módulos y cada uno está formado por materias (Tabla 2): Primer módulo: Formación Básica con 60 ECTS y las siguientes materias: Estructura y función del ser humano 24 Formación Básica Bioquímica, Nutrición y Farmacología. 12 Formación Básica Transculturalidad, Género y Salud Sexual. 12 Formación Básica Análisis de datos estadísticos, TICs en cuidados de salud 6 Formación Básica Ingles aplicado a Enfermería (English applied to Nursing) 6 Formación Básica Tabla 2: Materias Primer Modulo Formación Básica de Grado Enfermería Segundo módulo: Ciencias de la Enfermería con 60 ECTS y las siguientes materias (Tabla, 3) Bases teóricas y metodológicas de la enfermería 12 obligatoria Enfermería familiar y comunitaria 6 obligatoria Ética, Legislación y Administración Sanitaria 6 obligatoria Enfermería del adulto 18 obligatoria Enfermería de la infancia y adolescencia 6 obligatoria Enfermería de salud mental y psiquiátrica 6 obligatoria Enfermería Gerontogeriátrica 6 obligatoria Tabla 3: Materias Segundo Modulo Ciencias de la Enfermería Tercer módulo: Propias de la Universidad de Málaga con 24 ECTS y las siguientes materias (Tabla, 4) Cuidados críticos y paciente frágil 6 obligatoria Práctica de los cuidados basada en la evidencia 6 obligatoria Seguridad Clínica 6 obligatoria Salud Escolar 6 obligatoria Tabla 4: Materias Tercer Módulo Propias de la Universidad de Málaga. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 145 Cuarto módulo: Prácticas Tuteladas y trabajo Fin de Grado con 90 ECTS y las siguientes Materias: (Tabla, 5) Prácticum 84 obligatoria Trabajo fin de Grado 6 obligatoria Tabla 5: Materias Cuarto Módulo Practicas Tuteladas y Trabajo Fin de Grado. Quinto módulo: Optatividad con 6 ECTS a determinar por el/la estudiante. (Tabla, 6) Asignatura 6 optativa Actividades de representación, participativas, solidarias y de cooperación 6 optativa Tabla 6: Materias Quinto Módulo a elegir por estudiante. La organización temporal comprende 4 cursos con una estructura de ocho semestres. (Tablas, 7, 8, 9 y 10) Primer curso: Asignatura 1º semestre 2º semestre ECTS Anatomía 6 6 Fisiología 6 6 6 Fisiopatología 6 6 Ciencias psicosociales aplicadas a Enfermería 6 Análisis de datos estadísticos, TICs en cuidados de salud 6 6 Ingles aplicado a Enfermería (English applied to Nursing) 6 6 Dietética y Nutrición 6 6 Marco teórico y disciplinar de Enfermería 6 6 Metodología y cuidados enfermeros 6 6 Enfermería familiar y comunitaria 6 6 Total 30 30 60 Tabla 7: Distribución Asignaturas y Créditos de Primer Curso Grado Enfermería UMA. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 146 Segundo Curso Asignatura 3º semestre 4º semestre ECTS Cuidados transculturales 6 6 Farmacología 6 6 Género y salud sexual 6 6 Ética/Legislación y Administración sanitaria 6 6 Enfermería del Adulto I 6 6 Enfermería del Adulto II 6 6 Seguridad Clínica 6 6 Salud Escolar 6 6 Prácticum I 12 12 Total 30 30 60 Tabla 8: Distribución Asignaturas y Créditos de Segundo Curso de Grado Enfermería UMA. Tercer curso Asignatura 5º semestre 6º semestre ECTS Enfermería del Adulto III 6 6 Enfermería de la infancia y la adolescencia 6 6 Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica 3 3 6 Enfermería Gerontogeriátrica 6 6 Optativa 6 6 Prácticum II 15 15 Prácticum III 15 15 Total 30 30 60 Tabla 9: Distribución de Asignaturas y Créditos de Tercer Curso Grado Enfermería UMA. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 147 Cuarto Curso Asignatura 7º semestre 8º semestre ECTS Cuidados Críticos y paciente frágil 6 6 Práctica de los cuidados basada en la evidencia 6 6 Prácticum IV 12 12 Prácticum V 12 12 Prácticum VI 9 9 Prácticum VII 9 9 Trabajo fin de Grado 6 6 Total 30 30 60 Tabla 10: Distribución Asignaturas y Créditos de Cuarto Curso Grado de Enfermería UMA. El cambio de configuración en el plan general de estudio ha llevado a la incorporación y restructuración de asignaturas que no se contemplaba en el antiguo Plan de estudios de la Diplomatura de Enfermería. Las asignaturas de Cuidados Transculturales; Practica Enfermera Basada en la Evidencia; Cuidados Crítico y Paciente Frágil; El Trabajo Fin de Grado; Practicum V, VI VII; Género y Salud sexual; Se han incorporado al nuevo Marco de Enseñanza para cumplir las expectativas que se esperan en los nuevos profesionales. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 148 En la Tabla 11 se puede observar las asignaturas del antiguo y nuevo Plan de Estudios. Tabla 11: Adecuación de Asignaturas al Nuevo Plan de Estudios Grado Enfermería. CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 149 Las competencias Básicas, Generales, Transversales y Especificas de ambos Planes de Estudios son comunes y se ajustan a la Normativa y Marco académico especificado en párrafos anteriores. Competencias Básicas Las competencias Básicas de la titulación son las establecidas por Real Decreto 99/2011, de 28 de enero, por el que se regulan las enseñanzas oficiales de doctorado, donde se establece el marco normativo para la ordenación y verificación de enseñanzas oficiales.(Gobierno de España, 2011) (Anexo2) Competencias Generales Que corresponden a: - Incorporar el autoaprendizaje para continuar progresando, como instrumento de desarrollo, innovación y responsabilidad profesional a través de la formación continuada. - Contribuir al conocimiento y desarrollo de los derechos humanos, los principios democráticos, los principios de igualdad entre mujeres y hombres, de solidaridad, de protección medio ambiental, de accesibilidad universal y diseño para todos y de fomento de la cultura de la paz. - Tener la capacidad de reunir e interpretar datos relevantes en el ámbito de la Enfermería para emitir juicios que incluyan una reflexión sobre temas de índole social, científica o ética y transmitir información, ideas, problemas y soluciones a un público tanto especializado como no especializado. Competencias Transversales Las competencias transversales corresponden a las treinta Competencias Genéricas transversales escogidas del proyecto Tuning, mencionadas con anterioridad. (Anexo 2) Competencias Específicas Corresponden a las competencias recogidas en Libro Blanco de Enfermería apoyada por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA). (Anexo 3) La construcción de los estudios de Grado Enfermería para dar respuesta a las competencias de los perfiles profesionales que la sociedad demanda, ha supuesto la incorporación de asignaturas que con carácter transversal infieren una visión holística CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 150 y focalizada hacia los valores de equidad e igualdad en los contextos sociales donde prestaran sus conocimientos adquiridos las nuevas promociones de Enfermeras. La Asignatura de Género y Salud Sexual, Transculturalidad, Adulto I, II III entre otras suponen un paso cualitativo hacia una estructura social donde se pueda conjugar las enseñanzas de alteraciones en el proceso salud enfermedad de las personas y la aplicación de la categoría Genero para avanzar a situaciones optimas en la aplicación del cuidado profesionalizado. Entre las competencias que se evalúan y deben desarrollar a través del itinerario marcado y que justifican nuestro estudio de investigación nos encontramos con: Competencias Básicas y generales CG2 - Contribuir al conocimiento y desarrollo de los derechos humanos, los principios democráticos, los principios de igualdad entre mujeres y hombres, de solidaridad, de protección medio ambiental, de accesibilidad universal y diseño para todos y de fomento de la cultura de la paz. CG3 - Tener la capacidad de reunir e interpretar datos relevantes en el ámbito de la Enfermería para emitir juicios que incluyan una reflexión sobre temas de índole social, científica o ética y transmitir información, ideas, problemas y soluciones a un público tanto especializado como no especializado. CB1 - Que los estudiantes hayan demostrado poseer y comprender conocimientos en un área de estudio que parte de la base de la educación secundaria general, y se suele encontrar a un nivel que, si bien se apoya en libros de texto avanzados, incluye también algunos aspectos que implican conocimientos procedentes de la vanguardia de su campo de estudio CB2 - Que los estudiantes sepan aplicar sus conocimientos a su trabajo o vocación de una forma profesional y posean las competencias que suelen demostrarse por medio de la elaboración y defensa de argumentos y la resolución de problemas dentro de su área de estudio CAPÍTULO 4 NUEVO MARCO DE ENSEÑANZA GADO ENFERMERÍA 151 TRANSVERSALES CT1.3 - Capacidad de aprender. CT1.5 - Capacidad de crítica y autocrítica. CT1.7 - Capacidad de análisis y síntesis. CT1.8 - Capacidad para generar nuevas ideas (creatividad). CT1.15 - Compromiso ético. CT1.16 - Resolución de problemas. CT1.17 - Preocupación por la calidad. CT1.28 - Conocimientos generales básicos sobre el área de estudio. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS: CE2.19 - Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar ciencias básicas y de la vida. CE2.20 - Conocimiento relevante de y capacidad para aplicar ciencias sociales, del comportamiento y de la salud. CEOM3.17 - Conocer y relacionar género como un determinante de la salud. CEOM3.18 - Conocer y relacionar la influencia de la categoría de género en el proceso salud enfermedad. CEOM3.19 - Conocer e identificar los diferentes contextos culturales relacionados con los cuidados de salud. CAPÍTULO 5 MARCO EMPÍRICO III.SEGUNDA PARTE MARCO EMPIRICO CAPÍTULO 5. JUSTIFICACIÓN Los avances tecnológicos y científicos en el campo de la salud, han hecho posible que determinadas enfermedades y padecimientos, en la sociedad occidental, sobre todo las infecciosas y carenciales, hayan dejado de ser un importante problema de la Salud. En los primeros años del siglo XX, las condiciones higiénicas adecuadas, la riqueza y el bienestar material resguardaban a las clases socioeconómicas altas de las principales causas de muerte relacionadas con las infecciones (Rodríguez-Urbano, 2008). No ocurre lo mismo en entornos más desfavorecidos o infra desarrollados donde continúan teniendo, pese a la globalización, una importante área de influencia. Las demandas sociales hacen que muchas personas establezcan un ritmo de vida precipitada, mediatizados por su entorno y los requerimientos que se les exige en los lugares de trabajo, comunidad y hogar. El equilibrio corporal y emocional se encuentra en precario, fruto de una inadecuada alimentación, nula actividad física y estrés lo que ocasiona alteraciones funcionales, psíquicas y emocionales en las personas. Entre los sistemas más afectados se encuentra el sistema cardiovascular manifestándose con la aparición, de diversos tipos de enfermedades como: Hipertensión, Cardiopatías isquémicas, Accidentes cerebros vasculares, Insuficiencias cardiacas. En los países desarrollados las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) constituyen la causa de muerte más frecuente entre las mujeres (OMS, 2012).De forma que es evidente la falsedad absoluta de la aseveración de que las ECV son un problema fundamentalmente masculino. Sin embargo la gran mayoría de las mujeres y gran parte del colectivo de profesionales que trabajan en el campo de la salud continúan con la concepción del padecimiento/enfermedad construida con sesgo de género. Históricamente, gran parte de los estudios epidemiológicos han tenido como centro de este a una población casi exclusivamente masculina, estableciendo el patrón de estudio en un hombre de etnia blanca, con complexión fuerte, con una media de 35 años. Todas las generalidades realizadas a partir de este patrón han servido para enmascarar las desigualdades en salud. CAPÍTULO 13 BIBLIOGRAFÍA 256 Salas-Salvadó, J., Rubio, M. A., Barbany, M., Moreno, B., & de la SEEDO, G. C. (2007). Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Medicina clínica, 128(5), 184–196. Salud, O. P. de la. (2002). La salud en las Américas (Vol. 2). Pan American Health Org. Recuperado a partir de https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=TBeDH_JzAv0C&oi=fnd&pg=PA2&d q=Organizaci%C3%B3n+Panamericana+de+la+Salud+1998&ots=YzCpivyNW&sig=CdbsF91BVQ0_ozqME_nXfgmXexc Sánchez, M. A., Leiro, M. G. C., de Teresa Galván, E., Navarro, M. J., Alonso-Pulpón, L., García, J. M., & others. (2008). Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Revista Española de Cardiología, 61(10), 1041–1049. Sánchez, M. A., & others. (2004). 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